Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких у новорожденных детей с хирургической патологией

На правах рукописи

БЕРЕЖНАЯ МАРИНА ЮРЬЕВНА

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОСЦИЛЛЯТОРНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.37 - анестезиология - реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2009

003480407

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Степаненко Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Цыпин Леонид Ефимович Лекманов Андрей Устинович

Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Защита состоится «.........»........................... 2009 года в...........часов на

заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, Москва, Петровка 25, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан «..........»............................2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Решетняк В.И.

Актуальность темы

Несмотря на прогресс в хирургии и интенсивной терапии новорожденных, результаты лечения детей с врожденными пороками развития не всегда утешительны. Послеоперационный период у новорожденных детей с врожденной и приобретенной хирургической патологией занимает очень важное место наряду с самим хирургическим лечением. Неотъемлемой частью послеоперационного периода является респираторная терапия, в частности искусственная и вспомогательная вентиляция легких.

Традиционно используемая у новорожденных детей механическая вентиляция легких с управляемым давлением не всегда позволяет обеспечить приемлемый газообмен без использования агрессивных параметров ИВЛ и, соответственно, угрозы повреждения легочной ткани.

В настоящее время возможности аппаратов искусственной и вспомогательной вентиляции легких представлены очень широким спектром режимов и методов. (Альес В.Ф., Острейков И.Ф., Штатнов М.Н., 1996 г.). Но вопрос о выборе режима вентиляции, отвечающего современным требованиям, во многом остается открытым. Большинство работ направлены на поиск и оптимизацию традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) у новорожденных с легочной патологией. (Цыпин Л. Е., Гребенников В. А., Рябкова М. Г., Щукин В. В., 2003 г.)

Немного встречается исследований проведения ИВЛ и ВВЛ у младенцев с врожденными или приобретенными хирургическими заболеваниями.

В современной зарубежной и отечественной литературе широко обсуждаются возможности применения ИВЛ с перемежающимся положительным давлением (Intermittent positive pressure ventilation - IPPV), традиционная искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (PEEP), искусственная вентиляция легких с управляемым давлением (Pressure controlled ventilation - PCV). Основными режимами

вспомогательной вентиляции легких, описываемые в литературе, являются A/CMV, SIMV, вспомогательная вентиляция легких с поддержкой давлением (pressure support ventilation - PSV), пропорциональная вспомогательная вентиляция легких (proportional assist ventilation - PAV). ( Wally Carlo, MD et ail, 2003 r.)

Одной из современных разработок респираторной терапии новорожденных является высокочастотная осцилляторная вентиляция легких. Метод вентиляции легких, известный с конца 60-х годов, в последнее время вновь представляет интерес для использования в неонатальной практике, в том числе и у детей с хирургической патологией. Вновь возникший интерес к высокочастотной осцилляторной ИВЛ, связан с тем, что при данном режиме ИВЛ используются дыхательные объемы равные или меньшие анатомически мертвого пространства и, как следствие, уменьшается повреждающее воздействие на паренхиму легких, о чем свидетельствуют данные отечественных и зарубежных авторов, (Мостовой А.В., 2003 г., Nicholas Evans, 2005 г.)

Использование ВЧО ИВЛ для лечения дыхательной недостаточности у новорожденных может улучшать газообмен без угрозы развития вентилятор-зависимого повреждения легких. Это, в свою очередь, способствует снижению риска развития хронических заболеваний легких у новорожденных. Применение ВЧО ИВЛ может быть альтернативным методом при лечении тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных.

Все увеличивающийся интерес к клиническому применению ВЧО ИВЛ стал основанием для проведения данной работы.

Цель исследования Улучшить результаты лечения дыхательной недостаточности у новорожденных детей с хирургической патологией с использованием метода высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких.

Задачи исследования

1. Определить показания к использованию высокочастотной осцилляторной ИВЛ у детей с хирургической патологией в периоперационный период.

2. Разработать последовательность управления параметрами ■ высокочастотной осцилляторной ИВЛ у новорожденных детей с

хирургическими заболеваниями.

3. Провести клиническую оценку эффективности высокочастотной осцилляторной ИВЛ на основании показателей газообмена и механических свойств легких у новорожденных детей с хирургической патологией.

4. Сравнить результаты использования высокочастотной осцилляторной ИВЛ и традиционной ИВЛ с ограничением по давлению (РСУ) у новорожденных детей в периоперационный период.

5. Определить возможные осложнения и способы их предотвращения при проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

Научная новизна исследования Изучен спектр респираторных расстройств у новорожденных, оперированных с различной хирургической патологией, а также механизм формирования вентилятор-ассоциированного повреждения легочной ткани при использовании «агрессивных» параметров традиционной ИВЛ.

Определены показания к переходу от традиционных режимов ИВЛ к использованию ВЧО ИВЛ.

Предложена последовательность подбора начальных параметров ВЧО ИВЛ в зависимости от исходного состояния газообмена, основной хирургической патологии, сопутствующей патологии респираторной системы новорожденного, а также дальнейшего управления параметрами ВЧО ИВЛ. Впервые предложен алгоритм подбора параметров вентиляции при сочетанном использовании традиционных режимов и ВЧО ИВЛ.

Доказаны преимущества использования методики ВЧО ИВЛ в улучшении газообмена при невозможности обеспечения приемлемого газообмена традиционными режимами ИВЛ, или их использование грозит развитием тяжелого вентилятор-ассоциированного повреждения легочной ткани.

Практическая значимость работы

Анализ результатов проведенного исследования позволил обосновать возможность использования ВЧО ИВЛ у новорожденных с различной хирургической патологией в тех случаях, когда использование традиционных режимов ИВЛ не обеспечивает приемлемого газообмена. Предложена последовательность подбора параметров ВЧО ИВЛ у новорожденных в зависимости от хирургической патологии, сопутствующей патологии дыхательной системы. Доказаны преимущества ВЧО ИВЛ перед использованием «агрессивных параметров» традиционной ИВЛ в достижении приемлемого газообмена и, прежде всего, приемлемой оксигенации.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика изменений механических свойств легких и газообмена у новорожденных с хирургической патологией и сопутствующей дыхательной недостаточностью зависит от используемого режима и параметров ИВЛ.

2. Использование высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких способно заметно быстрее корригировать нарушения газообмена, прежде всего, оксигенации, сводя к минимуму развитие вентилятор- ассоциированных осложнений со стороны легочной ткани.

3. Показания к переходу от традиционных режимов ИВЛ к высокочастотной осцилляторной ИВЛ, подбор начальных параметров, управление параметрами высокочастотной ИВЛ, в зависимости от механических свойств легких и показателей газообмена.

Реализация результатов исследования н апробация материалов

диссертации

Полученные выводы и практические рекомендации используются в работе отделения реанимации ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова. Апробация материалов диссертации состоялась на заседании кафедры хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО РГМУ.

Личный вклад автора Участие автора выразилось в определении идеи работы, планировании диссертации, проведении основной доли практической работы по осуществлению респираторной поддержки с использованием как традиционных режимов ИВЛ, так и ВЧО ИВЛ у новорожденных, вошедших в данное исследование, выполнении других лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных результатов. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 96 источников, в том числе 70 иностранных.

Содержание работы Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач изучено 54 истории болезни новорожденных, оперированных с различной хирургической патологией в период с 2005 по 2008 г.г. на базе детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова, НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Новорожденные, вошедшие в исследование, были разделены на две группы.

1 группа - 35 детей, которым использовалась ИВЛ в режиме РСУ.

2 группа - 19 детей, которым на разных этапах лечения использовалась ВЧО ИВЛ.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от хирургической патологии

Наименование хирургической патологии Количество Количество

больных в 1-й группе больных во 2-й группе Всего

Атрезия пищевода. 7 1 я

Трахеопищеводный свищ

Дуоденальная непроходимость 1 1 2

Атрезия хоан. РДС 1 1

новорожденных

Врожденная диафрагмальная 15 И 26

грыжа

Врожденный двухсторонний 1 1

гидроторакс

Изолированный заворот тонкой кишки. Низкая 4 1 5

кишечная непроходимость

Омфалоцеле 1 - 1

Стеноз трахеи. Полные 1 2 з

хрящевые кольца

Гастрошизис - 1 1

Перфорация кишки. Каловый 6 6

перитонит

ВСЕГО 35 19 54

Таблица 2

Распределение больных по полу, массе тела и гестационному возрасту (М±ш)

1 группа 2 группа Всего

Показатель М±ш М±ш

Количество больных 35 19 54

Пол:

Мальчики 19 10 29

Девочки 16 9 27

Масса тела при поступлении, г 2428±567 2985±457

Гестационный возраст, недель 36±0,51 38±0.43

Критерием включения являлись новорожденные с хирургической патологией, которым в периоперационном периоде требовалось проведение продленной

ИВЛ. При распределении детей по массе тела, гестационному возрасту группы были сопоставимы.

Оценка клинического и лабораторного статуса новорожденных проводилось по общепринятым методикам.

Мониторинг витальных функций и Sp02 осуществлялись непрерывно с помощью многофункциональных мониторов.

Исследование газового состава крови проводилось по микрометоду Аструпа на газоанализаторе ABL500 фирмы «Radiometer», (Дания). Оценка механических свойств легких осуществлялась по показателям комплайнса и резистентности легочной ткани.

Для оценки состояния легочной ткани рассчитывали индекс повреждения легких (ИПЛ).

ИПЛ = Fi02xPnnK / Ра02хЮ. Оценка оксигенации проводилась по показателям индекса оксигенации и алвеолярно - артериальный градиент по кислороду: 10= MAP х (Fi02 х 100) /Ра02) - индекс оксигенации

D(A-a)02= (713 х Fi02 - РаС02) - Ра02 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду.

Оценка вентиляции легких осуществлялась по РаС02. Для больных второй группы, помимо указанных параметров, оценивали газовый транспортный коэффициент DC02 = VTHf2 х f, осцилляторныи объем-VTHf.

Для оценки и сравнения динамики показателей механических свойств легких и газообмена, вне зависимости от вида использованной ИВЛ, регистрацию исходных показателей проводили через час после начала вентиляции с заданными параметрами. В дальнейшем оценка всех исследуемых параметров проводилась каждые 6 часов в рамках основного времени проводимого исследования (48 часов), а также через 20 - 30 минут после изменения параметров вентиляции.

Достоверность результатов клинических исследований оценивали при помощи параметрического критерия Стьюдента. Для стандартизации результатов статистической оценки, критические значения для всех исследованных параметров выбирались на уровне значимости 5% (р<0,05), являющиеся общепринятыми при оценке медико-биологического исследования (Реброва О.Ю., 2003 г.).

Результаты исследования и их обсуждение В ходе работы мы проанализировали 54 истории болезни новорожденных детей с врожденной и приобретенной хирургической патологией. Все новорожденные доставлены в хирургический стационар в тяжелом - 29 (53,7%), очень тяжелом - 19 (35,1%) и крайне тяжелом состоянии - 6 (11,2%). Основная хирургическая патология сочеталась у большинства детей с патологическими состояниями, характерными для раннего неонатального периода: недоношенность, внутриутробная гипотрофия, внутриутробная инфекция, РДС новорожденных, перинатальное поражение ЦНС. При поступлении в клинику всем детям проводилась оценка уровня сознания, общей и очаговой неврологической симптоматики (рефлексы, различные виды чувствительности, характер мышечного тонуса, состояние большого родничка); оценка состояния функции внешнего дыхания (частота дыхания, его ритмичность и глубина, аускультативные характеристики, рентгенологическая картина органов грудной клетки), частота сердечных сокращений и характеристика пульса и сердечных тонов, почасовой диурез и другие клинические показатели.

У 25 (46,3%) детей имелись множественные врожденные пороки развития. 29 (53,7%) новорожденных имели изолированные пороки развития. Все больные в исследуемых группах были оперированы по поводу различной хирургической патологии. Виды оперативного вмешательства представлены в таблице 3.

Таблица 3

Оперативные вмешательства, выполненные у новорожденных в обеих

группах

Название оперативного вмешательства Количество Операций

Наложение эзофаго-эзофаго анастомоза. Перевязка трахеопищеводного свища. 8

Коррекция дуоденальной непроходимости 2

Пластика купола диафрагмы 23

Дренирование плевральных полостей 1

Наложение межкишечных анастомозов 6

Выведение кишечной стомы. Санация и дренирование брюшной полости 6

Пластика передней брюшной стенки 2

Резекция трахеи. Трахеопластика 3

Итого 54

Динамика показателей механических свойств легких и газообмена у новорожденных первой группы В течение всего периода проведения искусственной вентиляции легких у больных первой группы использовались традиционные режимы ИВЛ и ВИВЛ. На начальном этапе лечения у 16 (45,7%) детей первой группы ИВЛ соответствовала понятию нормовентиляции, у 19 (54,3%) - приемлемый газообмен обеспечивался только при использовании вентиляции с параметрами, превышающими среднефизиологические. Таким образом, больные первой группы были условно разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 16 (45,7%) детей, не имевшие изначально признаков дыхательных расстройств (подгруппа А). Основные параметры вентиляции на старте ИВЛ, динамика изменений параметров ИВЛ, показатели газообмена у них соответствовали физиологическим нормам. Во вторую -19 (54,2%) новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью (подгруппа В). Так, 11 (57,8%) детей подгруппы В были оперированы по поводу врожденной диафрагмальной грыжи и у большинства из них

интраоперационно была выявлена в разной степени выраженная гипоплазия легкого на стороне грыжи, а 8 (42,2%) детей имели сопутствующие заболевания легких (РДС новорожденных, врожденная пневмония).

Для проведения сравнительного анализа эффективности вентиляции в двух различных режимах отобрали детей подгруппы В первой группы и новорожденных второй группы. Критерием отбора послужила идентичность хирургической патологии и степень выраженности дыхательной недостаточности.

У большинства детей подгруппы В 16 (84,2%), к окончанию первых суток проведения ИВЛ динамика величин РаСЬ, РаССЬ, механических свойств легких и расчетных показателей эффективности вентиляции свидетельствовали о невозможности обеспечить газообмен без использования жестких параметров вентиляции, и попытки даже незначительного уменьшения инспираторного давления, частоты аппаратных вдохов и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси приводили к ухудшению газообмена и, прежде всего, к развитию выраженной гипоксемии.

Через 48 часов ИВЛ складывалась следующая картина: 4 (21%) детей были переведены на вспомогательную вентиляцию легких, однако частота принудительных вдохов оставалась достаточно высокой и составляла в среднем 32,8±4,2 в минуту. Этим же больным удалось снизить пиковое давление вдоха и MAP в среднем на 15%. Концентрация кислорода в дыхательной смеси не превышала у них 0,5. Еще у 3(15,7%) новорожденных была достигнута нормовентиляция. У этих новорожденных отмечалась тенденция к улучшению механических свойств легких, снижался ИПЛ (в среднем до 2,0±0,1 против 3,5±0,8 исходного), индекс оксигенации (к окончанию вторых суток ИВЛ - 11,4±0,6).

У 12 (63,2%) детей подгруппы В (8 детей с врожденной диафрагмальной грыжей, 4 детей с перфорациями кишечника различной локализации с

развитием перитонита) к окончанию вторых суток ИВЛ оставалась малоэффективной, несмотря на использование жестких параметров вентиляции и использование гипероксической дыхательной смеси (пятерым из них проводилась ИВЛ с использованием Fi02 1,0). Таким образом, проводимая вентиляция легких у этих детей была малоэффективной и в ранний послеоперационный период обеспечивала минимально допустимый газообмен с использованием гипероксической дыхательной смеси в течение длительного времени, что опасно из-за развития респираторных и церебральных осложнений, развития синдрома утечки воздуха.

Показания к переводу детей на ВЧО ИВЛ и стартовые параметры ВЧО ИВЛ у детей второй группы Во вторую исследовательскую группу включены 19 пациентов, которым на разных этапах периоперационного периода использовалась ВЧО ИВЛ. Все пациенты второй группы перед переводом на ВЧО ИВЛ, находились на принудительной ИВЛ в режиме IMV с ограничением по давлению (PCV). Однако даже использование агрессивных параметров ИВЛ не обеспечивало у этих детей приемлемого газообмена. В проведенном исследовании общим для всех детей показанием к переводу на ВЧО ИВЛ явилась невозможность обеспечить нормальный газообмен, и прежде всего приемлемую оксигенацию с использованием традиционных режимов вентиляции, или для его обеспечения требовались параметры ИВЛ, угрожающие развитием осложнений (таких как синдром утечки воздуха, баротравма).

При установке начальных параметров ВЧО ИВЛ при использовании аппарата «Sensor Medics-3100»(CIIIA) придерживались общепринятых методик. Стартовое значение основного параметра ВЧО ИВЛ, среднего давления в дыхательных путях (Paw) устанавливали равным или на 2-4 см вод ст выше, чем при предшествующей традиционной ИВЛ. Помимо MAP, при использовании аппарата «Babylog 8000 plus» также устанавливалась амплитуда колебаний. Уровень амплитуды колебаний подбирался таким

образом, чтобы обеспечить достаточную вибрацию грудной клетки и на старте ВЧО ИВЛ приближался у большинства больных к 100%. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси всегда устанавливалась равной FiC>2 при предшествующей ИВЛ в режиме IMV. Устанавливаемая частота осцилляций зависела от массы тела новорожденного. Для детей с массой тела 2,5-3,5 кг использовали частоту 9-10 Герц, а для пациентов с массой тела менее 2,5 кг - 10-12 Герц. Время вдоха при проведении ВЧО ИВЛ всегда устанавливалось равным 0,33 секунды. При установке стартовых параметров ВЧО ИВЛ, стремились обеспечить дыхательный объем из расчета 2 мл/кг.

После перевода больного на ВЧО ИВЛ эффективность вентиляции оценивали по наличию достаточной вибрации грудной клетки, показателям пульсоксиметрии (Sp02), показателям гемодинамики, отсутствию выраженного сопротивления больного аппарату ИВЛ.

У 3 (15,7%) больных второй группы отмечали ухудшение оксигенации при первой оценке газового состава крови, что потребовало увеличения Fi02 на 0,1-0,2, либо увеличения MAP на 1 см вод ст., если изначально концентрация кислорода составляла 1,0, что может быть связано с периодом адаптации.

Динамика показателей механических свойств легких и газообмена у новорожденных второй группы

Таблица 4

Динамика параметров ВЧО ИВЛ во второй группе больных

II группа Параметры ВЧО ИВЛ

Fi02 M±m MAP (см вод ст) М±т Амплитуда колебаний (%) М±т Fr(Hz) М±т Tin (сек) М±т

Исходные 0,8±0,2 13,2±2,8 90±10 9±2 0,33

6 часов 0,7±0,2 13,2±1,7 90±5 9±2 0,33

12 часов 0,65±0,16 12,2±2,6 87±5 9±2 0,33

24 часа 0,6±0,1* 11,8±1,9** 85±7 9±2 0,33

48 часов 0,55±0,15 * 11,7±2,1** 86±5 9±2 0,33

Таблица 5

Динамика основных показателей газообмена и расчетных показателей вентиляции во второй группе больных

Показатели II группа больных

Исходные М±ш 6 часов М±ш 12 часов М±ш 24 часа М±т 48 часов М±т

РаОг, мм рт ст 51,4±7,6 55,6±8,2 56,7±6,6 62,9±7,6 64,4±7,8

РаСОг, мм рт ст 52,3±12,7 48,2±4,5 47,1±7,3 48,0±6,4 47,6±7,5

ИПЛ, (ус.ед.) 5,6±1,2 - - - 2,8±1,9*

10 (ус.ед.) 20,4±0,6 18,6±1.4 16,6±1,2 14,9±0,4* 12,6±0,7*

0(А-а)02 мм рт ст 406,7±12,6 391,1±12,4 387,7±10,2 378,2±11,7* 304,4±11,3 *

БаОг, % 82,6±3,3 88,5±4,9 89,4±4,2 91,8±2,5 90,8±4,3*

Растяжимость, мл/см вод ст 0,57±0,08 0,68±0,14 0,77±0,05 0,84±0,21 0,96±0,15

Сопротивление, см.вод.ст./л*с"' 189,7±27,6 189,8±26,4 176,7±24,9 169,4±19,2 164,8±23,4

бсо2 123,7±8,4 109,6±7,8 187,5±18,6 143,8±6,7 123,7^11,8

Примечание: *- р < 0,05, **- р< 0,2 по сравнению с исходными данными.

При проведении ВЧО ИВЛ отмечалось улучшение вентиляции и газообмена, снижение индекса оксигенации, альвеолярно-артериального градиента по кислороду и легочного сопротивления. Положительная динамика показателей параметров вентиляции, газообмена, механических свойств легких во второй группе больных становилась заметной через 6 часов от начала использования ВЧО ИВЛ. Прежде всего, была установлена отчетливая тенденция к улучшению оксигенации, что заметно и по снижению показателей, свидетельствующих об эффективности оксигенирующей способности легких. Так, к окончанию первых суток использования ВЧО ИВЛ, у 9 (47,3%) новорожденных РЮ2 не превышал

0,6. При этом уровень Ра02 превышал исходные значения на 35-40%.

Не менее важной и сложной задачей при проведении ВЧО ИВЛ, после поддержания оксигенации, было достижение приемлемых значений РаС02. Главные параметры, подвергшиеся изменению, deltaP («Sensor Medics-3100»), MAP и амплитуда колебаний («Babylog 8000 plus»). Уменьшение частоты осцилляций использовалось реже, и не более чем на 1 Hz. Не исключено, что снижение эффективности вентиляции могло быть обусловлено усилением бронхиальной секреции после начала ВЧО ИВЛ.

Сравнительная оценка показателей механических свойств легких и газообмена у новорожденных детей с применением традиционной ИВЛ и

ВЧО ИВЛ

Для проведения сравнительного анализа эффективности вентиляции в двух различных режимах отобрали детей подгруппы В первой группы и новорожденных второй группы (табл. 6).

Таблица б

Исходные показатели газообмена и параметры дыхания в обеих группах

Показатели Группы больных

I (подгруппа В) М±ш II М±т Р

РаОг, мм рт ст 55,1±7,6 51,4±6,9 <0,5

РаС02, мм рт ст 42,5±9,07 52,3±12,7 <0,1

MAP, см вод ст 13,4±2,2 13,2±2,8

ИПЛ (ус.ед.) 3,5±0,8 5,6±1,2 <0,05

10 (ус.ед.) 19,4±1,6 20,4±0,6 -

D(A-a)02) мм рт ст 402,7±16,9 406,7±12,6 -

Sa02, % 93,6±0,6 82,6±3,3 <0,05

Растяжимость, мл/см вод ст 0,60±0,08 0,57±0,8 -

Сопротивление, См вод ст./л*с"' 184,9±6,6 189,7±7,6

В период наблюдения проводилась оценка параметров ИВЛ, состояния газообмена, функции дыхания, расчетных показателей эффективности ИВЛ.

Одной из основных задач при проведении ИВЛ является обеспечение приемлемой оксигенации с использованием минимально возможной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. У всех новорожденных в обеих группах на начальном этапе проведения ИВЛ использовалась гипероксическая дыхательная смесь (РЮ2>0,6).

У больных подгруппы В первой группы через 48 часов ИВЛ РЮ2 снижено незначительно, с 0,8±0,1 до 0,7±0,15. У больных, которым использовали ВЧО ИВЛ, уже через 6 часов от начата РЮ2 снижено на 10% от исходных значений, а через 24 часа удалось снизить РЮ2 до значений < 0,6. Через 48 часов ВЧО ИВЛ концентрация кислорода в дыхательной смеси у больных второй группы составляла 0,55±0,15, т.е. уменьшена вдвое по сравнению с начальными значениями (рис. 1).

Рис. 1 Динамика РЮ2.

Соответственно, выявлено более динамичное снижение расчетных | показателей, свидетельствующих об оксигенирующей способности легочной ткани. У больных второй группы снижение ИО отмечено уже через 6 часов (в среднем на 9%) от начала использования ВЧО ИВЛ, тогда как у детей

первой группы тенденция к снижению наблюдалась лишь через 12 часов от начала ИВЛ в режиме 1МУ с РС. Через 48 часов респираторной терапии снижение ИО у больных второй группы составило 38,2% против 23,7% у больных первой группы. Значения альвеолярно-артериального градиента по кислороду у больных второй группы также имели тенденцию к снижению, особенно в период времени с 24 до 48 часов ВЧО ИВЛ, когда при использовании более низких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси, показатели РаОз приближались к нормальным значениям, что свидетельствовало об уменьшении степени шунтирования венозной крови. У пациентов первой группы этот показатель имел высокие значения в течение всего периода проведения ИВЛ.

Начальные показатели РаО? у новорожденных детей второй группы имели более низкие значения. Но уже через 6 часов ВЧО ИВЛ отмечали рост парциального давления кислорода в крови до приемлемых значений. В дальнейшем в течение всего периода проведения ИВЛ уровень Ра02 достоверно превышал значения этого показателя у больных первой группы (р<0,05), (рис 2).

70 ■

60 ■

50 ■

гм 40 • о

го

о- 30 ■ 20 • 10 ■ 0 ■

—♦—подгруппа В первой группы вторая группа

6 12 24 время,часы

48

Рис 2. Динамика РаО?.

Как указывалось выше, у детей второй группы удавалось снизить РЮ2 до

безопасных значений, у них снижались расчетные показатели оксигенирующей способности легочной ткани: индекс оксигенации, альвеолярно-артериальный градиент по кислороду. Несмотря на допустимые значения Ра02 у детей первой группы для их достижения в течение всего периода наблюдения использовалась гипероксическая дыхательная смесь.

Рассматривая отчетливый положительный эффект от использования ВЧО ИВЛ для улучшения оксигенации у большинства детей второй группы, необходимо отметить, что, у 4(21%) из них не удалось улучшить газовый состав крови, несмотря на использование ВЧО ИВЛ с гипероксической газовой смесью (РЮ2 1,0). Тем не менее, даже у этих детей в первые несколько часов ВЧО ИВЛ (2-4 часа) отмечали рост показателей Ра02 в среднем на 10-15% (Ра02 48,7±2,6 против 42,5± 3,8 мм рт ст исходных значений). У этих детей не наблюдали снижения значений индекса оксигенации (изначально ИО: 20,4±0,3) в течение всего периода проведения ВЧО ИВЛ. Большинство исследователей считают, что показатель ИО перед началом ВЧО ИВЛ > 20, не уменьшающийся хотя бы на 10-15% в течение первых 6 часов ВЧОВЛ, может быть предиктором высокой смертности. Необходимо отметить, что общее состояние этих новорожденных расценивалось как крайней степени тяжести за счет дыхательной недостаточности, тяжелых гемодинамических нарушений, грубых изменений кислотно-щелочного состояния. Использование у них ВЧО ИВЛ проводилось по стратегии «спасения». Все 4 детей умерли в разные сроки послеоперационного периода.

При сравнении динамики значений парциального напряжения углекислого газа во время проведения ИВЛ в обеих группах больных, обращает внимание то, что у большинства больных второй группы во время проведения ВЧО ИВЛ, отмечена тенденция к гиперкапнии. Если значения РаС02 не превышали 65 мм рт ст, считали гиперкапнию допустимой. У 3 (15,7%) детей второй группы не удавалось достичь устойчивого уровня

РаС02 при приемлемом уровне оксигенации, сохранялась тенденция к выраженной гиперкапнии, превышающей 70 мм рт. ст. У этих больных использовалась комбинация ВЧО ИВЛ и традиционных режимов ИВЛ: к высокочастотным осцилляциям добавляли от 5 до 20 дыхательных циклов вентиляции в режиме 1МУ. При этом удавалось достичь приемлемого уровня РаС02 уже через 1-3 часа комбинации ВЧО ИВЛ с традиционной вентиляцией. В целом считали эффективность ВЧО ИВЛ достаточной для обеспечения приемлемой элиминации углекислого газа.

Иначе складывалась картина у больных первой группы. Несмотря на удовлетворительные средние значения РаСО? во время проведения ИВЛ, на начальных этапах у большинства больных наблюдалась тенденция к гипокапнии. Тогда как в более поздние сроки использования ИВЛ с «жесткими» параметрами, отмечали снижение не только оксигенирующей способности легочной ткани, но и ухудшение элиминации углекислого газа. Применение чрезмерно высокого давления в дыхательных путях приводит не к желаемому эффекту увеличения объема эффективно вентилируемой легочной ткани, а лишь к перераздуванию относительно здоровых участков, их баро- и волюмотравме и неизбежному сдавлению соседних ацинусов, что в дальнейшем приводит к прогрессивному ухудшению газообмена, развитию синдрома утечки воздуха и, в том числе пневмотораксу. Так, у троих детей первой группы использование агрессивных параметров вентиляции осложнилось развитием пневмоторакса. У детей второй группы развития подобных осложнений не наблюдали (рис 3).

—♦—подгруппа В

первой группы -и—вторая группа

1 6 12 24 48

время, часы

Рис. 3 Динамика РаСОг-

Изменения механических свойств в обеих группах не были значительными и не имели достоверной разницы у пациентов двух групп. Динамический комплайнс легких на начальных этапах ИВЛ был значительно снижен у пациентов обеих групп, что обусловлено тяжелым повреждением легочной ткани. Некоторая положительная динамика этого показателя выявлена в обеих группах. Но через 48 часов ИВЛ комплайнс легких оставался низким у всех новорожденных. Тем не менее, в группе детей, где использовалась ВЧО ИВЛ, положительная динамика растяжимости системы легкие - грудная клетка более отчетлива. При использовании ВЧО ИВЛ увеличивается количество вентилируемых альвеол, при этом соответственно увеличивается и растяжимость легочной ткани. Рост динамического комплайнса во второй группе больных с 0,57±0,08 мл/см вод ст до 0,96±0,15 мл/см вод ст, составил практически 45% от исходных значений. В первой группе больных повышение комплайнса происходило медленнее, рост этого показателя не превысил 30% через 48 часов ИВЛ от исходных значений. Первоначальные значения резистентности дыхательных путей в обеих группах больных были одинаково высокими. После 6 часов проведения ВЧО ИВЛ во второй группе больных отмечалось

некоторое повышение аэродинамического сопротивления по сравнению с начальными значениями, что могло быть связано с усилением бронхиальной секреции. К окончанию вторых суток ИВЛ у пациентов обеих групп отмечено снижение сопротивления дыхательных путей, но этот показатель оставался достаточно высоким. При этом у пациентов второй группы снижение составило 13,2%, а у детей первой группы 8,1%.

Оценку индекса повреждения легких у детей второй группы проводили до перевода на ВЧО ИВЛ и сразу после возобновления традиционных режимов вентиляции. Его поведение интересно: снижение ИПЛ у детей второй группы с 5,6±1,2 ус.ед. до 2,8±1,9 ус.ед., что составило практически 50%. У детей подгруппы В первой группы снижение ИПЛ в течение 48 часов ИВЛ составило лишь 20%, 2,8±0,9 ус.ед. против 3,5±0,8 ус.ед.

Выводы

1. У новорожденных детей с хирургической патологией высокочастотную осцилляторную ИВЛ следует применять при невозможности обеспечения приемлемого газообмена с использованием традиционных режимов ИВЛ, или при угрозе развития баротравмы легких.

2. Последовательность управления параметрами высокочастотной осцилляторной ИВЛ зависит от массы тела ребенка, хирургической и сопутствующей легочной патологии, исходных показателей газообмена и механических свойств легких и направлена на обеспечение приемлемого газообмена с использованием концентрации кислорода во вдыхаемой смеси менее 60% и среднего давления в дыхательных путях менее 12 см вод ст.

3. Применение высокочастотной осцилляторной ИВЛ существенно улучшает оксигевацию, как основной показатель эффективности вентиляции, о чем свидетельствует снижение ИЮг на 10% уже через 6 часов от начала БЮг снижено на 10% от исходных значений, а через 24

часа удалось снизить Fi02 до значений < 0,6, т.е. до безопасных значений.

4. При проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ у новорожденных детей с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности в периоперационном периоде улучшается эффективность вентиляции и газообмена в меньшие сроки по сравнению с ИВЛ в режиме с управляемым давлением, что прежде всего связано с более быстрым снижением Fi02 и ростом Ра02 у детей второй группы (р<0,05).

5. При использовании для лечения дыхательной недостаточности высокочастотной осцилляторной ИВЛ не было отмечено осложнений, связанных с развитием синдрома утечки воздуха.

Практические рекомендации

1. Применение традиционной ИВЛ с использованием «агрессивных» параметров вентиляции приводит к развитию вентилятор-ассоциированных повреждений легочной ткани. ВЧО ИВЛ является альтернативой для лечения тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями.

2. Начальные параметры ВЧО ИВЛ следует устанавливать, ориентируясь на параметры предшествующей традиционной вентиляции:

• MAP при отсутствии клинических проявлений развившегося синдрома утечки воздуха устанавливают равным или на 1-2 см вод. ст. выше, чем MAP при предшествующей традиционной ИВЛ. В случае уже развившегося СУВ, MAP устанавливают равным или на 1-2 см вод. ст. ниже.

• Fi02 на старте ВЧО ИВЛ всегда устанавливают такой же, как при предшествующей ИВЛ.

• Частота осцилляций зависит от веса ребенка. Для детей с

массой тела от 2 до 4 кг используют частоту 10 Герц. Для

детей с массой тела менее 2 кг возможно использование

частоты 11-12 Герц. Частота менее 7 Герц опасна из-за угрозы 23

развития «воздушных ловушек».

• Амплитуда колебаний на аппарате «Babylog 8000 plus» подбирается соответствующей уровням, обеспечивающим достаточную вибрацию грудной клетки. На старте ВЧО ИВЛ амплитуда устанавливается равной 100%.

• Время вдоха всегда устанавливается равным 0,33 секунды.

• После установки начальных параметров ВЧО ИВЛ, дыхательный объем должен соответствовать расчету 2-2,5 мл/кг (отражается на дисплее монитора).

3. Коррекция параметров ВЧО ИВЛ осуществляется исхода из клинической картины и показателей газового состава крови. Первостепенной задачей является снижение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Следующим шагом является снижение MAP до значений на 2-4 ниже исходных. Частота осцилляций, амплитуда и время вдоха могут оставаться неизменными в течение всего времени использования ВЧО ИВЛ.

4. При повышении РаС02 выше допустимых значений (более 55 мм рт ст) целесообразно снижение частоты осцилляций на 1-2 Герц, а амплитуда устанавливается максимальной 100%. При гиперкапнии более 65 мм рт ст во время проведении ВЧО ИВЛ возможно комбинировать этот режим с принудительной вентиляцией в режиме IMV с PC (от 3-4 до 15-20 дыхательных циклов в минуту) на аппарате «Babylog 8000 plus».

5. Возобновление традиционной вентиляции легких может быть осуществлено после снижения Fi02 до значений менее 0,6 и снижении MAP до значений менее исходных на 2-4 см вод ст, улучшении рентгенологической картины. Обычно осуществляется перевод на принудительную вентиляцию в режиме IMV с PC. Дальнейший перевод на вспомогательную пациент-трштерную вентиляцию осуществляется по общепринятым методикам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации «Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких у новорожденных детей с хирургической патологией»

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на выездном конгрессе анестезиологов - реаниматологов г. Голицыно, апрель 2007г.;

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 1 в центральной печати:

1. Афуков И.И., Бережная М.Ю., Степаненко С.М., Беляева И.Д., Михельсон В.А. Респираторная терапия у детей с хирургической патологией.// Сборник научных трудов СПбГПМА «Вестник педиатрической академии», посвященный 85-летию Г.А. Баирова. С.-Пб. 2007.- С.78-80.

2. Бережная М.Ю., Афуков И.И., Степаненко С.М., Беляева И.Д., Михельсон В.А. Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких у новорожденных детей с хирургической патологией.// Ж. Анестезиология и реаниматология . 2008-№1.- С.63-66.

3. Бережная М.Ю., Афуков И.И., Степаненко С.М., Беляева И.Д., Михельсон В.А. Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких у новорожденных детей с хирургической патологией.// Материалы четвертого российского конгресса педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии. Москва, сентябрь 2007 г., М. 2007,- С.154-155.

Список основных сокращений и условных обозначений

ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ВДГ - врожденная диафрагмальная грыжа

ВЧО ИВЛ - высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

РДС - респираторный дистресс - синдром

CMV - Controlled mechanical ventilation

Comp - растяжимость системы легкие - грудная клетка

D(A-a)02 - альвеолярно - артериальный градиент по кислороду

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемом газе

ИО - индекс оксигенации

MAP - среднее давление в дыхательных путях

PCV - Pressure controlled ventilation

PEEP - Positive end - expiratory pressure

Pin - пиковое давление вдоха

Ра02 - напряжение кислорода в артериализированной крови РаС02 - напряжение углекислого газа в артериализированной крови PSV - Pressure support ventilation R - частота принудительных вдохов Res - сопротивление дыхательных путей Tin - время вдоха

Заказ № 524. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Несмотря на прогресс в хирургии и интенсивной терапии новорожденных, результаты лечения детей с врожденными пороками развития не всегда утешительны. Послеоперационный период у таких детей занимает очень важное место наряду с самим хирургическим лечением. Сопутствующие заболевания легких у новорожденных с хирургической патологией ухудшают адаптацию ребенка к внеутробной жизни, снижают его сопротивляемость инфекции и нередко приводят к развитию критических состояний, при которых функционирование различных органов и систем уже не может восстанавливаться самостоятельно, а требует частичного или полного замещения.

Именно поэтому, неотъемлемой частью послеоперационного периода является респираторная терапия, в частности искусственная и вспомогательная вентиляция легких.

Традиционно используемая у новорожденных детей механическая вентиляция легких с управляемым давлением не всегда позволяет обеспечить приемлемый газообмен без использования агрессивных параметров ИВЛ и, соответственно, угрозы повреждения легочной ткани.

В настоящее время возможности аппаратов искусственной и вспомогательной вентиляции легких представлены очень широким спектром режимов и методов. (Альес В.Ф., Острейков И.Ф., Штатнов М.Н., 1996 г.). Но вопрос о выборе режима вентиляции, отвечающего современным требованиям (достижение и поддержание приемлемого газообмена с оказанием минимального повреждающего действия на легкие и гемодинамику, создание комфортных условий для пациента, использование "щадящих" параметров вентиляции) во многом остается открытым. Большинство работ направлены на поиск и оптимизацию искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) у новорожденных с легочной патологией (респираторным дистресс-синдромом

РДС), аспирационным синдромом, синдромом утечки воздуха, пневмонией различного генеза), не имеющих хирургическую патологию. (Цыпин Л. Е., Гребенников В. А., Рябкова М. Г., Щукин В. В., 2003 г.)

Немного встречается исследований ИВЛ и ВВЛ у младенцев с врожденными или приобретенными хирургическими заболеваниями, у которых хирургическая патология очень часто сочетается с другой неонатальной патологией или вызывает патологические изменения со стороны легких. Например, у новорожденных с диафрагмальной грыжей имеется гипоплазия легкого на стороне поражения, а также смещение средостения, которое сдавливает противоположное легкое. При атрезии пищевода возникает аспирационная пневмония, а если есть нижний трахеопищеводный свищ, то происходит массивный заброс желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. Основными причинами смерти при врожденных пороках (диафрагмальная грыжа, гастрошизис, атрезия пищевода) считают синдром «утечки воздуха» при «жестких» режимах ИВЛ (т. е. интерстициальную эмфизему легких, ипси- и контралатеральный пневмоторакс), особенно у зрелых детей, гипоплазию легких, синдром персистирующего фетального кровообращения (ПФК) на фоне персистирующей легочной гипертензии (ПЛГ), двустороннюю пневмонию на фоне внутриутробной инфекции и аспирационного синдрома.

В современной зарубежной и отечественной литературе широко обсуждаются возможности применения ИВЛ с перемежающимся положительным давлением (Intermittent positive pressure ventilation - IPPV), традиционная искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (PEEP), искусственная вентиляция легких с управляемым давлением (Pressure controlled ventilation - PCV). Основными режимами вспомогательной вентиляции легких, описываемые в литературе, являются A/CMV, SIMV, вспомогательная вентиляция легких с поддержкой давлением (pressure support ventilation - PSV), пропорциональная вспомогательная вентиляция легких (proportional assist ventilation - PAV). ( Wally Carlo, MD et all, 2003 r.)

Одной из современных разработок респираторной терапии новорожденных является высокочастотная осцилляторная вентиляция легких. Метод вентиляции легких, известный с конца 60-х годов, в последнее время вновь представляет интерес для использования в неонатальной практике, в том числе и у детей с хирургической патологией. Вновь возникший интерес к высокочастотной осцилляторной ИВЛ, связан с тем, что при данном режиме ИВЛ используются дыхательные объемы равные или меньшие анатомически мертвого пространства и, как следствие, уменьшается повреждающее воздействие на паренхиму легких, о чем свидетельствуют данные отечественных и зарубежных авторов, (Мостовой А.В., 2003 г., Nicholas Evans, 2005 г.)

Использование ВЧО ИВЛ для лечения дыхательной недостаточности у новорожденных может улучшать газообмен без угрозы развития вентилятор-зависимого повреждения легких. Это, в свою очередь, способствует снижению риска развития хронических заболеваний легких у новорожденных. Применение ВЧО ИВЛ может быть альтернативным методом при лечении тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных.

Все увеличивающийся интерес к клиническому применению ВЧО ИВЛ стал основанием для проведения данной работы.

Цель исследования Улучшить результаты лечения дыхательной недостаточности у новорожденных детей с хирургической патологией с использованием метода высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких.

Задачи исследования

1. Определить показания к использованию высокочастотной осцилляторной ИВЛ у детей с хирургической патологией в периоперационный период.

2. Разработать последовательность управления параметрами высокочастотной осцилляторной ИВЛ у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями.

3. Провести клиническую оценку эффективности высокочастотной осцилляторной ИВЛ на основании показателей газообмена и механических свойств легких у новорожденных детей с хирургической патологией.

4. Сравнить результаты использования высокочастотной осцилляторной ИВЛ и традиционной ИВЛ с ограничением по давлению (PCV) у новорожденных детей в периоперационный период.

5. Определить возможные осложнения и способы их предотвращения при проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

Научная новизна исследования Изучен спектр респираторных расстройств у новорожденных, оперированных с различной хирургической патологией, а также механизм формирования вентилятор-ассоциированного повреждения легочной ткани при использовании «агрессивных» параметров традиционной ИВЛ.

Определены показания к переходу от традиционных режимов ИВЛ к использованию ВЧО ИВЛ.

Предложена последовательность подбора начальных параметров ВЧО ИВЛ в зависимости от исходного состояния газообмена, основной хирургической патологии, сопутствующей патологии респираторной системы новорожденного, а также дальнейшего управления параметрами ВЧО ИВЛ. Впервые предложен алгоритм подбора параметров вентиляции при сочетанном использовании традиционных режимов и ВЧО ИВЛ.

Доказаны преимущества использования методики ВЧО ИВЛ в улучшении газообмена при невозможности обеспечения приемлемого газообмена традиционными режимами ИВЛ, или их использование грозит развитием тяжелого вентилятор-ассоциированного повреждения легочной ткани.

Практическая значимость работы

Анализ результатов проведенного исследования позволил обосновать возможность использования ВЧО ИВЛ у новорожденных с различной хирургической патологией в тех случаях, когда использование традиционных режимов ИВЛ не обеспечивает приемлемого газообмена. Предложена последовательность подбора параметров ВЧО ИВЛ у новорожденных в зависимости от хирургической патологии, сопутствующей патологии дыхательной системы. Доказаны преимущества ВЧО ИВЛ перед использованием «агрессивных параметров» традиционной ИВЛ в достижении приемлемого газообмена и, прежде всего, приемлемой оксигенации.

Выводы

1. У новорожденных детей с хирургической патологией высокочастотную осцилляторную ИВЛ следует применять при невозможности обеспечения приемлемого газообмена с использованием традиционных режимов ИВЛ, или при угрозе развития баротравмы легких.

2. Последовательность управления параметрами высокочастотной осцилляторной ИВЛ зависит от массы тела ребенка, хирургической и сопутствующей легочной патологии, исходных показателей газообмена и механических свойств легких и направлена на обеспечение приемлемого газообмена с использованием концентрации кислорода во вдыхаемой смеси менее 60% и среднего давления в дыхательных путях менее 12 см вод ст.

3. Применение высокочастотной осцилляторной ИВЛ существенно улучшает оксигенацию, как основной показатель эффективности вентиляции, о чем свидетельствует снижение Fi02 на 10%) уже через 6 часов от начала Fi02 снижено на 10% от исходных значений, а через 24 часа удалось снизить Fi02 до значений < 0,6, т.е. до безопасных значений.

4. При проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ у новорожденных детей с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности в периоперационном периоде улучшается эффективность вентиляции и газообмена в меньшие сроки по сравнению с ИВЛ в режиме с

118 управляемым давлением, что прежде всего связано с более быстрым снижением Fi02 и ростом Ра02 у детей второй группы (р<0,05).

5. При использовании для лечения дыхательной недостаточности высокочастотной осцилляторной ИВЛ не было отмечено осложнений, связанных с развитием синдрома утечки воздуха.

Практические рекомендации

1. Применение традиционной ИВЛ с использованием «агрессивных» параметров вентиляции приводит к развитию вентилятор-ассоциированных повреждений легочной ткани. ВЧО ИВЛ является альтернативой для лечения тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями.

2. Начальные параметры ВЧО ИВЛ следует устанавливать, ориентируясь на параметры предшествующей традиционной вентиляции:

• MAP при отсутствии клинических проявлений развившегося синдрома утечки воздуха устанавливают равным или на 1 -2 см вод. ст. выше, чем MAP при предшествующей традиционной ИВЛ. В случае уже развившегося СУВ, MAP устанавливают равным или на 1-2 см вод. ст. ниже.

• Fi02 на старте ВЧО ИВЛ всегда устанавливают такой же, как при предшествующей ИВЛ.

• Частота осцилляций зависит от веса ребенка. Для детей с массой тела от 2 до 4 кг используют частоту 10 Герц. Для детей с массой тела менее 2 кг возможно использование частоты 11-12 Герц. Частота менее 7 Герц опасна из-за угрозы развития «воздушных ловушек».

• Амплитуда колебаний на аппарате «Babylog 8000 plus» подбирается соответствующей уровням, обеспечивающим достаточную вибрацию грудной клетки. На старте ВЧО ИВЛ амплитуда устанавливается равной 100%.

• Время вдоха всегда устанавливается равным 0,33 секунды.

• После установки начальных параметров ВЧО ИВЛ, дыхательный объем должен соответствовать расчету 2-2,5 мл/кг (отражается на дисплее монитора).

3. Коррекция параметров ВЧО ИВЛ осуществляется исходя из клинической картины и показателей газового состава крови. Первостепенной задачей является снижение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Следующим шагом является снижение MAP до значений на 2-4 ниже исходных. Частота осцилляций, амплитуда и время вдоха могут оставаться неизменными в течение всего времени использования ВЧО ИВЛ.

4. При повышении РаСОг выше допустимых значений (более 55 мм рт ст) целесообразно снижение частоты осцилляций на 1-2 Герц, а амплитуда устанавливается максимальной 100%. При гиперкапнии более 65 мм рт ст во время проведении ВЧО ИВЛ возможно комбинировать этот режим с принудительной вентиляцией в режиме IMV с PC (от 3-4 до 15-20 дыхательных циклов в минуту) на аппарате «Babylog 8000 plus».

5. Возобновление традиционной вентиляции легких может быть осуществлено после снижения Fi02 до значений менее 0,6 и снижении MAP до значений менее исходных на 2-4 см вод ст, улучшении рентгенологической картины. Обычно осуществляется перевод на принудительную вентиляцию в режиме IMV с PC. Дальнейший перевод на вспомогательную пациент-триггерную вентиляцию осуществляется по общепринятым методикам.