Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода у новорожденных

На правах рукописи

005048052

ХАНВЕРДИЕВ РУСТАМ АБДУЛМАДЖИДОВИЧ

ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.01.19 - ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 и /щ'В 2013

Москва-2012

005048052

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Разумовский Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Юрий Юрьевич

Заведующий кафедрой детской хирургии

Государственного бюджетного образовательного

учреждения дополнительного профессионального

образования "Российская медицинская

академия последипломного образования"

доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

Заведующий отделением урологии и нейроурологии

Федерального государственного бюджетного

учреждения "Московский научно-

исследовательский институт педиатрии и детской

хирургии Министерства здравоохранения

Российской Федерации"

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_ 2013 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «__»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Атрезия пищевода (АП) - порок развития с абсолютной летальностью при отсутствии хирургической коррекции. Принципом лечения этой патологии является одномоментное лигирование трахеопищеводного свища (ТПС) с наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза [Баиров Г.А., 1968; Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова И.П., 1988; Исаков Ю.Ф., 1993, Немилова Т.К., Баиров В.Г., Каган A.B., 2003]. К настоящему времени во многих центрах накоплен значительный опыт и достигнуты хорошие результаты в лечении этого порока [Красовская Т.В., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., 2003; Spitz L., 2006]. Так, в группе детей с массой тела более 1500 гр. и без пороков сердца выживаемость достигла 99% [Konkin D.E., O'Hali W.A., Webber Е.М., 2003].

Несмотря на успехи в лечении АП, одной из основных задач современной детской хирургии является снижение травматичности операции и сокращение сроков реабилитации за счет уменьшения интраоперационной травмы. С ростом числа излеченных пациентов увеличивается количество сообщений о неблагоприятных отдаленных осложнениях торакотомии, выполненной по поводу АП. Эти осложнения связаны с развитием деформаций грудной клетки и позвоночника [Chetcuti P., Myers N.A., Phelan P.D., 1989; Jaureguizar E., Vazquez J., Murcia J., 1985]. Развитие деформаций обусловлено пересечением нервных стволов и мышц во время операции, растяжением межреберных промежутков. Это приводит в последующем к атрофии мышц, синостозу ребер. Последнее обусловливает асимметрию грудной клетки, деформацию позвоночника, нарушение функции верхней конечности на стороне операции. В некоторых случаях после лечения АП возникают осложнения, требующие повторной операции. Рядом работ доказано, что повторные торакотомии значительно увеличивают частоту развития скелетно-мышечных деформаций [Mortell А.Е., Azizkhan R.G., 2009]. Кроме того, повторные операции после заднебоковой торакотомии значительно осложнены в связи с выраженным воспалительным процессом в средостении.

Стремление хирургов уменьшить негативные последствия заднебоковой торакотомии привели к появлению многочисленных модификаций доступа: торакотомия в «безмышечной зоне», торакотомия в подмышечной впадине [Spitz L., 2007]. Тем не менее, принципиальной особенностью любой торакотомии остается необходимость в пересечении анатомических структур грудной стенки и растяжении межреберных промежутков.

Поиск новых малотравматичных доступов для коррекции порока и неудовлетворенность в ряде случаев отдаленными результатами классического

метода предопределили развитие минимально инвазивных способов лечения АП.

Торакоскопический метод является закономерным продолжением в эволюции способов лечения АП, так как позволяет снизить до минимума интраоперационную травму и неблагоприятные последствия для скелетно-мышечного каркаса грудной клетки в отдаленном периоде. Число работ по использованию торакоскопического метода для лечения АП в мировой литературе ограничено небольшими сериями пациентов и отдельными наблюдениями [Вах К. М. A., Van der Zee D. С., 2002; Lobe Т.Е., Rothenberg S.S., Waldschmidt J., 1999; Mariano E. R., Chu L. F., Albanese С. T., 2005; Rothenberg S.S., 2004]. В отечественной литературе число таких работ крайне мало [Козлов Ю.А., Юрков П.С., Новожилов В.А., 2005]. Таким образом, отсутствие систематизированного опыта использования торакоскопического метода для лечения АП требует дальнейшего изучения этого метода, что и предопределило актуальность данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения детей с атрезией пищевода. Задачи исследования:

1. Разработать метод торакоскопической коррекции АП у новорожденных.

2. Проанализировать результаты лечения АП у детей, оперированных торакоскопическим методом.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения АП торакоскопическим и традиционным методом.

4. Обосновать преимущества торакоскопического метода коррекции атрезии пищевода.

Научная новизна:

1. На большом клиническом материале оценена практическая значимость торакоскопического метода в коррекции атрезии пищевода.

2. Произведена сравнительная оценка двух доступов для коррекции атрезии пищевода: заднебоковой торакотомии и торакоскопического метода. Охарактеризованы преимущества и недостатки каждого метода.

3. Детально разработана техника торакоскопической коррекции атрезии пищевода из чрезплеврального доступа.

4. Разработана техника торакоскопической операции из внеплеврального доступа.

5. Разработаны ранее не применяемые приемы для создания широкого анастомоза с минимальным натяжением и профилактики послеоперационных осложнений:

• протяженная мобилизация орального и аборального концов пищевода,

• создание анастомоза справа от непарной вены,

• пластика аборального отдела пищевода для увеличения диаметра анастомоза,

• тупая диссекция тканей с минимальным использованием монополярной коагуляции,

• сохранение непарной вены.

6. Доказана безопасность протяженной мобилизации дистального отдела пищевода.

7. Оценены результаты коррекции атрезии пищевода в двух группах детей. Практическая значимость:

1. Детально разработан и описан метод торакоскопической коррекции атрезии пищевода из двух доступов: чрезплеврального и внеплеврального.

2. Разработаны новые приемы мобилизации концов пищевода и создания широкого анастомоза с минимальным натяжением.

3. Подобраны оптимальные параметры давления и потока С02 для проведения торакоскопической коррекции атрезии пищевода.

4. Доказана безопасность протяженной мобилизации дистального отдела пищевода с целью создания анастомоза с минимальным натяжением.

5. Метод торакоскопической коррекции атрезии пищевода внедрен в практику лечения детей с атрезией пищевода в ДГКБ №13 им. Филатова Н.Ф., и в ДГКБ Святого Владимира г. Москва.

Положения выносимые на защиту:

1. Торакоскопический метод - безопасный метод коррекции атрезии пищевода у новорожденных детей.

2. Торакоскопический метод - эффективный метод коррекции атрезии пищевода у новорожденных детей.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении хирургии новорожденных, отделении торакальной хирургии ДГКБ №13 им.

H.Ф.Филатова; отделении торакальной хирургии ДГКБ Святого Владимира. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов.

Патент «Способ торакоскопической коррекции атрезии пищевода из внеплеврального доступа» № 2441604 приоритет от 28.09.2010. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

I. VIII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, октябрь 2009 г.

2. V Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. Москва, март 2010 г.

3. Московское общество торакальных хирургов. Москва, апрель 2010 г.

4. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Санкт-Петербург, ноябрь 2010 г.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в журналах, рецензируемых ВАК и 9 - в материалах различных конференций и симпозиумов.

Объем и структура работы. Диссертация выполнена на 87 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 13 таблицами, 2 диаграммами. Указатель литературы включает 27 отечественных и 60 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На базе ДГКБ №13 им. Филатова Н.Ф. с января 2004 по декабрь 2011 гг. всего оперировано 114 детей с атрезией пищевода.

Работа выполнена в период с 2008 по 2011 гг. За это время операции по поводу АП выполняли, в основном, торакоскопическим способом. В связи с этим мы выбрали для сравнения 4 ближайших года, когда детей с АП оперировали классическим способом, то есть 2004-2008 гг. За рассматриваемый период (2004-2011 гг.) мы не отмечаем существенных изменений в подходах к анестезиологическому пособию и методам интенсивной терапии. Единственным важным изменением в лечении детей с АП стало применение торакоскопии в качестве доступа для коррекции порока. В связи с этим мы считаем сравнительный анализ двух групп, разделенных во времени и по методу операции, достоверным.

Вид АП по классификации Gross (1953 г.), наличие сопутствующих пороков развития и вид операции по годам представлены в таблицах 1-3.

Таблица 1

Вид атрезии пищевода по классификации Gross

Показатель 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

А 1 2 0 0 2 2 1 1

Вид атрезии D 0 0 0 0 1 0 0 0

пищевода С 12 8 16 6 13 12 17 16

всего 13 10 16 6 16 14 18 17

Таблица 2

Частота сопутствующих пороков развития

Показатель 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Сопутствующие пороки развития N 4 7 8 2 6 6 4 9

% 31 70 50 30 38 43 30 53

Таблица 3

Характер оперативного вмешательства

Показатель 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Перевязка ТПС, 11 8 16 6 13 12 18 17

эзофагоэзофагоанастомоза

Эзофаго- и гастростома6 2 2 0 0 3 2 0 0

а - у одного ребенка выполнен только анастомоз (1-я операция не в ДГКБ №13)

б — выполнено в качестве первичной (при изолированной форме АП) или вторичной процедуры (после несостоятельности швов анастомоза).

Из таблицы 1 видно, что преобладают дети с АП тип С по классификации Gross, другие формы встречаются гораздо реже. Дети с сочетанными пороками развития ежегодно составляют в среднем 43% детей с АП.

С целью сравнительного анализа результатов лечения, все оперированные дети разделены на 2 группы: 1 группа — дети, оперированные с использованием торакоскопического доступа, и 2 группа - дети, оперированные с использованием заднебоковой торакотомии. Кроме того, детей в каждой группе разделили на 3 подгруппы в соответствии с предоперационным статусом по классификации Spitz, учитывающей массу тела ребенка и наличие сопутствующих пороков сердца.

Из анализа исключили 6 детей, которым выполнили эзофаго- и гастростомию и 2 детей, у которых торакоскопическая операция выполнена вторым этапом.

Характеристика детей первой группы. Первая группа детей, оперированных торакоскопическим методом, представлена 56 детьми: 33 мальчиками и 23 девочками, средний гестационный возраст на момент рождения составил 36,9±2,9 недель, средняя масса тела 2551±1398 гр. Дети в 1 группе оперированы в среднем на 2,1±1,7 сутки жизни. В 1 группе детей сочетанные пороки развития наблюдались у 24 (42,9%) детей (таблица 4). Частота синдромальной формы АП в 1 группе составила: 14 (25%) детей с VACTERL-ассоциацией, по одному ребенку (1,8%) с CHARGE-ассоциацией и окуло-аурикуло-вертебральным синдромом, 8 (14,3%) детей с множественными врожденными пороками развития (МПР). Таким образом, при анализе предоперационного статуса детей в 1 группе в соответствии с массой

5

тела и наличию сопутствующих пороков сердца, они были распределены на следующие группы по Spitz: I гр. - 35/56 детей (62,5%), II гр. - 18/56 детей (32%), III гр. - 3/56 детей (5,5%).

Таблица 4

Сочетанные пороки развития в первой группе

Порок развития N (%)

Дефект межпредсердной перегородки 13 (23,2)

Дефект межжелудочковой перегородки 10(17,9)

Агенезия/гипогенезия/дистопия почки 6 (10,7)

Атрезия ануса/свищевая форма атрезии ануса 5 (8,9)

Открытый артериальный проток 5 (8,9)

Лучевая косорукость/аплазия/гипоплазия 1 пальца 4(7,1)

Стеноз клапана легочной артерии/аорты 3 (5,4)

Пороки развития мочеточников 3 (5,4)

Добавочные/клиновидные позвонки 2 (3,6)

Кольцевидная поджелудочная железа 2 (3,6)

Гипоспадия 2 (3,6)

Паховая грыжа 2 (3,6)

Расщепление губы, твердого и мягкого неба 1 (1,8)

Мальротация, порок развития тонкой кишки 1 (1,8)

Фиксация конского хвоста спинного мозга (с-м Арнольда-Киари) 1 (1,8)

Синдром Дауна 1 (1,8)

Врожденная косолапость 1 (1,8)

При анализе данных о течении беременности и родов оказалось, что у матерей детей из 1 группы в 84% случаев отмечался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (АГА) и в 37% случаев - тяжелое течение родов, в том числе в 20% случаев родоразрешение кесаревым сечением. При этом 3 детей из первой группы были зачаты при помощи экстракорпорального оплодотворения и еще 2 - дети из двойни. Под отягощенным АГА подразумеваем: выкидыши в анамнезе, хроническую инфекцию женских половых путей, тяжелую общую инфекционную (туберкулез) или соматическую патологию, эндокринные заболевания, угрозу прерывания беременности и токсикоз в различные сроки беременности, многоводие. Под тяжелым течением родов понимаем: раннее излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, преждевременное отслоение плаценты,

слабость родовых сил и необходимость оперативного пособия в родах (эпизиотомия).

Характеристика детей второй группы.

Во 2 группу включили 46 детей, оперированных с применением заднебоковой торакотомии. Эту группу составили 23 мальчика и 23 девочки. Средний гестационный возраст на момент рождения составил 37,8±2,7 недель, средняя масса тела 2606±1277 гр. Дети 2 группы оперированы в среднем на 2,3±1,4 сутки. Сочетанные пороки развития во 2 группе наблюдались у 21 (45,7%) ребенка. Во 2 группе частота синдромальных форм АП оказалась следующей: 2 (4,3%) детей с VACTERL-ассоциацией, 19 (41,3%) детей с МПР (из них двое детей с синдромом Эдвардса) (таблица 5). При анализе предоперационного статуса детей во 2 группе в соответствии с классификацией по Spitz результаты оказались следующими: I гр. - 32/46 детей (69,6%), II гр. - 13/46 детей (28,3%), III гр. - 1/46 детей (2,2%).

Таблица 5

Сочетанные пороки развития во второй группе

Порок развития N (%)

Дефект межпредсердной перегородки 8 (17,4)

Дефект межжелудочковой перегородки 7 (15,2)

Агенезия/гипогенезия/дистопия почки 2 (4,3)

Открытый артериальный проток 2 (4,3)

Лучевая косорукость/аплазия/гипоплазия 1 пальца 2 (4,3)

Стеноз клапана легочной артерии/аорты 3 (6,5)

Гидронефроз 1 (2,2)

Крипторхизм 1 (2,2)

Добавочные/клиновидные позвонки 2 (4,3)

Кольцевидная поджелудочная железа 1 (2,2)

Атрезия/мембрана 12-перстной кишки 2 (4,3)

Гипоспадия 1 (2,2)

Расщепление губы, твердого и мягкого неба 1 (2,2)

Синдром Дауна 2 (4,3)

Синдром Эдвардса 2 (4,3)

Врожденная косолапость 1 (2,2)

Полиспления 1 (2,2)

Во 2 группе отягощенный АГА матерей выявлен в 62%, тяжелое течение родов - в 20%, родоразрешение кесаревым сечением - в 11%.

7

Сравнительная характеристика детей в двух группах.

Исходя из вышеизложенного, дети в обеих группах сравнимы по таким показателям, как гестационный возраст и возраст жизни, масса тела, количество сопутствующих пороков развития, что отражено в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика детей в обеих группах

х^едазатель Группа^~"\_ Масса тела (гр.) Гестационный возраст (нед.) Возраст (сут.) Сочетанные пороки N(%)

I группа 255Ш398 36,9±2,9 2,1±1,7 24 (42,9)

II группа 2606±1277 37,8±2,7 2,3±1,4 21 (45,7)

Однако такие показатели, как отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза у матерей детей с АП, тяжесть сопутствующих пороков развития в группах несколько отличаются. Так, как видно из таблицы 7 в 1 группе отягощенный АГА и тяжелое течение родов наблюдались в среднем на 15-20% чаще, чем во 2 группе. Эти данные свидетельствуют о том, что пренатальный период у детей в 1 группе протекал тяжелее, чем во 2 группе.

Таблица 7

Акушерско-гинекологический анамнез

Показатель Первая группа Вторая группа

Отягощенный АГА 84% 62%

Тяжелые роды 37% 20%

Кесарево сечение 20% 11%

Из таблиц 4 и 5 видно, что преобладающими сочетанными пороками развития у детей в обеих группах являются врожденные пороки сердца (ВИС) и крупных сосудов. В сумме эти пороки составили в 1 группе — 55,4% от всех сочетанных пороков развития, а во 2 группе - 43,4%, то есть чаще они наблюдались в 1 группе. Вторыми по частоте в 1 группе стали пороки развития мочевыделительной системы, которые составили 20%, а во 2 группе - пороки развития опорно-двигательного аппарата, составившие 13% от всех пороков развития в этой группе.

Наличие тяжелых пороков развития сердца и крупных сосудов является по классификации Spitz (1994 г.) важнейшим фактором (наряду с массой тела при рождении), определяющим выживаемость детей с АП. При практически равной средней массе тела при рождении в обеих группах наличие ВПС становится практически определяющим прогноз фактором. Как видно из таблиц, число детей с ВПС в 1 группе на 12% больше, чем во 2 группе, что изначально обуславливает более плохие прогнозы в 1 группе детей.

s

Подводя итог, дети из 1 группы в целом поступали в хирургический стационар в более тяжелом состоянии, чем дети во 2 группе, с наличием ВПС более чем в 50% случаев, что нашло отражение в распределении детей по группам согласно классификации Spitz (таблица 8).

Таблица 8

Распределение детей по классификации Spitz1

Группа Spitz I Spitz II Spitz III

N (%) N (%) N (%)

Первая 35 (62,5) 18 (32) 3 (5,5)

Вторая 32 (69,6) 13 (28,3) 1 (2,2)

1 - классификация Spitz:

Группа I - масса тела при рождении свыше 1500 г без больших пороков сердца. Группа II - масса тела при рождении менее 1500 г или большие пороки сердца. Группа III - масса тела при рождении менее 1500 г и большие пороки сердца.

Методы обследования.

Использовали одинаковые методы диагностики АП и послеоперационных осложнений в обеих группах детей. Методы исследования включали в себя:

• Общеклинические методы.

• Рентгенологические методы (обзорная рентгенография в двух проекция, рентгеноскопия, рентгеноконтрастные методы исследования).

• Ультразвуковые методы (УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭхоКГ.

• Эндоскопические методы (ФЭГДС, бронхоскопия).

Методика торакоскопической операции и послеоперационный период. Организация рабочего пространства. Положение ребенка на операционном столе на животе с приподнятым под углом 25-30 правым боком с небольшим валиком, подложенным под левый бок таким образом, чтобы максимально расширить межреберные промежутки с правой стороны. Головной конец операционного стола поднимается на 15-20 для того, чтобы правое легкое после создания карбокситоракса отошло от заднего средостения вперед и вниз. Оперирующий хирург становится справа от ребенка со стороны ног ребенка. Ассистент хирурга располагается справа от хирурга у головного конца операционного стола. Операционная сестра располагается также у ножного конца операционного стола. Анестезиолог находится у головного конца операционного стола. Монитор располагается слева от ребенка у головного конца операционного стола на уровне грудной клетки ребенка.

Таким образом, оперирующий хирург, операционное поле и монитор находятся на одной линии. Это создает оптимальные условия для манипуляций в средостении, так как зрительная ось хирурга, зона интереса и получаемое изображение находятся на одной прямой линии.

Оборудование и инструменты.

Использовали следующее оборудование для торакоскопических операций:

1. Стойка для эндоскопического оборудования передвижная.

2. Монитор 40" (1920x1200 пикселей) Wide View™ HD "Karl Storz" (Германия).

3. Видеокамера Image 1™ HD "Karl Storz".

4. Источник света и оптоволоконный кабель Xenon Nova «Karl Storz».

5. Электронный инсуффлятор с подогревом газа до 37°С «Karl Storz».

6. Аспиратор Duomat «Karl Storz».

7. Эктрокоагулятор монополярный «Valleylab» (США).

Инструменты для торакоскопической коррекции атрезии пищевода.

Инструмент Количество Диаметр Длина

Троакар 3 3,5 мм 5 см

Телескоп 30° 1 3 мм 14 см

Зажим 1 3 мм 20 см

Иглодержатель 1 2 мм 20 см

Аспиратор 1 3 мм 20 см

Монополярный коагулятор 1 3 мм 20 см

Чрезплевральный доступ. Установка троакаров. Первый троакар диаметром 3,5 мм устанавливали в 5 межреберье по задней подмышечной линии. Через этот троакар вводили телескоп 14 см диаметром 3 мм и с углом обзора 30°. Через этот троакар подавали в плевральную полость углекислый газ. После создания карбокситоракса в правой плевральной полости устанавливали остальные троакары. Второй троакар диаметром 3,5 мм устанавливали в 3 межреберье по задней подмышечной линии немного вентральнее первого троакара. Через этот троакар вводили иглодержатель диаметром 2 мм и монополярный коагулятор. Третий троакар устанавливали в 8 межреберье по задней подмышечной линии немного дорсальнее первого троакара. Через этот троакар вводили инструмент для левой руки. После установки всех троакаров переключали подачу С02 на

ю

дистальный троакар (необходимо для того, чтобы избежать запотевания линзы телескопа). В 3 случаях использовали четвертый инструмент - зажим диаметром 2 мм, который вводили без троакара путем прокола грудной стенки и использовали для удержания концов пищевода во время наложения анастомоза. Все троакары фиксировали к коже ребенка узловыми швами, которые проводили через специальную силиконовую манжету на троакаре. Это предотвращает движения троакара относительно грудной стенки во время манипуляций.

Искусственный карбокситоракс. Карбокситоракс создавали введением в правую плевральную полость углекислого газа под давлением 4-6 мм. рт. ст. с потом не более 1-5 л/мин. Падение сатурации требовало увеличения частоты дыхательных движений без уменьшения давления углекислого газа в плевральной полости. В течение непродолжительного периода времени происходила адаптация гемодинамики и респираторной системы ребенка к новым условиям функционирования и дальнейшее течение анестезии не осложнялось. Результатом карбокситоракса является коллабирование правого легкого. Положение ребенка на операционном столе и карбокситоракс способствуют тому, что правое легкое опускается под действием силы тяжести на переднюю грудную стенку. Таким образом, освобождается доступ к заднему средостению. Во время торакоскопической коррекции АП у нас не возникало необходимости в ретракции легкого. Конечным итогом является отличная визуализация средостения, чего невозможно достичь при открытой операции.

Методика операции. Последние 28 оперативных вмешательств выполнены по методике с модификациями, разработанными в клинике и описанными ниже. На экране монитора получали увеличенное изображение плевральной полости. Наиболее дорсальное положение занимает непарная вена с притоками. Хорошо визуализируется и правый блуждающий нерв, лежащий на трахее. Ориентиром для поиска трахеопищеводного свища является непарная вена. Мобилизацию орального и аборального отдела пищевода проводим при помощи зажимов и аспиратора с минимальным использованием монополярной коагуляции. Диссекцию трахеопищеводного свища производим, раздвигая ткани вокруг ТПС. Следует отметить, что в одном случае мы столкнулись в праворасположенной аортой, не диагностированной до операции. Последнее обстоятельство не повлияло на дальнейший ход операции и не потребовало смены стороны для доступа. Следующим этапом накладывали на трахеопищеводный свищ как можно ближе к задней стенке трахеи один узловой шов. Свищ пересекали ножницами в нескольких миллиметрах от первого шва.

Затем на заднюю стенку трахеи накладывали еще один дополнительный узловой шов для полной герметизации. Оральный отдел пищевода визуализировали в верхнем отделе средостения при помощи катетера №12СН, установленного в оральном отделе пищевода. При помощи катетера анестезиолог низводил оральный конец пищевода максимально вниз. С помощью зажимов, путем тупой диссекции и раздвигания окружающих тканей, на катетере производили отделение орального отдела пищевода от трахеи и по окружности до верхней апертуры грудной клетки. После мобилизации орального отдела пищевода оценивали натяжение в зоне формируемого анастомоза, сводя концы пищевода вместе при помощи инструментов. При значительном натяжении проводили протяженную мобилизацию аборального отдела пищевода на необходимую длину вплоть до диафрагмы с целью максимального снижения натяжение в зоне будущего анастомоза. После мобилизации аборального отдела пищевода вновь оценивали натяжение в зоне анастомоза. Затем вскрывали оральный отдел пищевода ножницами, отсекая его слепой конец. В случае значительного несоответствия диаметров орального и аборального отделов пищевода производили продольный разрез длиной 2-3 мм на аборальном конце пищевода для увеличения его диаметра. Следующим этапом формировали анастомоз справа от вены. Первый шов проводили через середину задней стенки орального конца пищевода снаружи внутрь, затем через середину задней стенки аборального конца изнутри наружу, узел затягивали снаружи линии анастомоза. Мы использовали экстракорпоральную методику затягивания шва. Этот способ не требует значительного пространства в плевральной полости, так как сам узел формируется снаружи. В качестве шовного материала использовали монофиламентную рассасывающуюся нить PDS II 5/0. Сразу после затягивания первого шва анестезиолог удалял толстый зонд и вводил в пищевод через зону анастомоза и далее в желудок тонкий назогастральный зонд №6СН. В дальнейшем анастомоз формировали на зонде. Оставшиеся швы проводили подобно первому. Всего накладывали 6-10 швов в зависимости от диаметра анастомоза. По окончании формирования анастомоза через отверстие нижнего троакара вводили силиконовый дренаж, который подводили непосредственно к зоне анастомоза. После удаления троакаров анестезиолог раздувал коллабированное легкое. Кожу в области введения троакаров стягивали пластырем.

Один ребенок оперирован из внеплеврального доступа. Предоперационная подготовка, включая организацию рабочего пространства и проведение анестезиологического пособия аналогичны описанным выше. Отличия

заключаются в технике установки троакаров и этапе создания свободного пространства за париетальной плеврой.

Внеплевральный доступ. Установка троакаров. Первый троакар с тупым стилетом диаметром 3,5 мм устанавливали в 5 межреберье по средней подмышечной линии под углом лопатки. При этом способе необходимо не повредить париетальную плевру, что является особенностью этого доступа. С помощью троакара «вслепую» производили отделение париетальной плевры по окружности. Затем в созданное минимальное пространство за париетальной плеврой вводили телескоп. Дальнейшее отделение париетальной плевры производили с помощью телескопа под визуальным контролем и инсуффляцией СО2 во внеплевральное пространство. Таким образом, разделяли ткани с помощью механической диссекции и инсуффляции газа. Второй и третий троакары (диаметром 3,5 мм) для рабочих инструментов устанавливали под контролем зрения таким образом, чтобы их концы попали в созданное свободное пространство за париетальной плеврой. Второй троакар устанавливали в 3 межреберье, примерно посередине расстояния между задней подмышечной линией и лопаточной линией. Третий троакар устанавливали в 7 межреберье также на середине расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями. Все троакары подшивали к коже за силиконовые манжеты на троакарах. Дальнейшую мобилизацию париетальной плевры продолжали с использованием рабочих инструментов в направлении средостения. При этом для поиска трахеопищеводного свища ориентировались на непарную вену. Дальнейшие этапы мобилизации ТПС и наложения анастомоза производили так же, как это описано выше. Искусственный карбокситоракс. В случае внеплеврального доступа СОг не попадает в плевральную полость и полного коллабирования легкого на стороне операции не возникает. При внеплевральном доступе также использовали давление газа 4-6 мм. рт. ст. и поток газа не более 1-5 л/мин. Результатом медленного введения углекислого газа и мобилизации париетальной плевры является постепенное оттеснение последней в сторону плевральной полости. При этом происходит естественная ретракция легкого от средостения без необходимости его полного коллабирования. Преимущества внеплеврального доступа в данном случае мы видим в более благоприятных условиях для проведения респираторной поддержки из-за отсутствия полного коллабирования легкого. Немаловажным фактором является исключение возможности развития пневмоторакса и плеврита при несостоятельности швов анастомоза в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период.

Основные принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде:

1) ИВЛ с управляемым давлением,

2) кардиотоническая терапия,

3) инфузионная терапия с парентеральным питанием,

4) охранительный режим,

5) медикаментозная терапия,

6) ранняя диагностика осложнений.

Тактика лечения осложнений послеоперационного периода.

Большие недренирующиеся затеки при несостоятельности швов анастомоза требовали оперативного лечения: выполняли торакотомию или торакоскопию и ушивали дефект швов анастомоза.. В случае небольшого затека дренирование правой плевральной полости и наложение двойной гастростомы для кормления и декомпрессии желудка в большинстве случаев было достаточным. В обоих случаях проводили антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с препаратами, воздействующими на анаэробную флору, парентеральное питание.

Во всех случаях реканализации ТПС выполняли торакоскопическую операцию с ликвидацией реканализации ТПС и восстановлением непрерывности пищевода, накладывали гастростому.

Всем детям с установленным диагнозом стеноза пищевода выполняли бужирование пищевода по струне-проводнику под интубационным наркозом. Бужирование выполняли под прикрытием антирефлюксной терапии. Целью данной процедуры является достижение возрастного диаметра пищевода за минимальное число бужирований при максимальной безопасности манипуляции. Мы применяем полые остроконечные силиконовые бужи фирмы Cook, за один сеанс бужирования проводим от 1 до 3 бужей возрастающего диаметра в зависимости от степени стеноза пищевода. По достижению возрастного диаметра пищевода в случае необходимости продолжали прямое бужирование тупоконечными бужами.

Всем детям проводим антирефлюксную терапию в послеоперационном периоде. В ее состав входят антисекреторные препараты и прокинетики. Антирефлюксную терапию проводили на протяжении 3 месяцев с последующей оценкой функции нижнего пищеводного сфинктера на основании ФЭГДС и рентгеноскопии пищевода и желудка с контрастным веществом. Выраженная положительная динамика в виде отсутствия признаков воспаления пищевода и клинической картины ЖПР на фоне антирефлюксной терапии являлась

показанием для продления консервативной терапии. Неэффективность медикаментозной терапии, выраженные клинические проявления ЖПР, воспалительный процесс в пищеводе по данным ФЭГДС являлись показанием для оперативной коррекции ЖПР. Выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену с созданием свободной манжетки. В ряде случаев, при наличии грубых функциональных нарушений при кормлении, фундопликацию по Ниссену дополняли гастростомией.

Клинически значимой трахеомаляцией считаем западение хрящевой части трахеи с перекрытием >50% просвета трахеи по данным фибротрахеоскопии. Оперативное лечение трахеомаляции выполняли при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности. Выполняли торакоскопическую аортопексию с подшиванием дуги аорты к грудине нерассасывающимися швами. В случае неэффективности аортопексии выполняли трахеостомию.

Результаты лечения и анализ.

Критериями оценки результатов лечения в обеих группах являлось:

1) процент детей, которым удалось сохранить собственный пищевод,

2) количество интра- и послеоперационных осложнений,

3) продолжительность госпитализации в отделении реанимации,

4) продолжительность ИВЛ,

5) продолжительность общей госпитализации,

6) летальность в послеоперационном периоде,

7) выживаемость по классификации Spitz.

Сравнительный анализ результатов лечения. В 1 группе детей выполнить анастомоз торакоскопическим методом удалось у 52/56 (93%) детей. Среди вылеченных детей в 1 группе у 48/50 (96%) детей удалось сохранить собственный пищевод, у 2 детей выполнена колоэзофагопластика.

Во 2 группе выполнить анастомоз удалось у 43/46 (94%). У 2 детей в послеоперационном периоде выполнена эзофаго- и гастростомия в связи с несостоятельностью швов анастомоза и реканализацией ТПС. Среди излеченных детей во 2 группе собственный пищевод удалось сохранить у 36/36 (100%) детей.

Сравнительные данные выживаемости в зависимости от предоперационного статуса детей по классификации Spitz приведены в таблице 9.

Таблица 9

Выживаемость детей с атрезией пищевода

Группы Spitz I N (%) Spitz II N (%) Spitz III N (%)

Первая группа 35 (100) 14 (78) 1(33)

Вторая группа 27 (84) 9(69) 0(0)

Общая выживаемость в 1 группе составила 89%, тогда как во 2 группе - 78%, то есть на 11% выше в первой группе.

Послеоперационные осложнения со стороны эзофагоэзофагоанастомоза развились у 32/56 (57%) детей первой группы и у 29/46 (63%) детей второй группы. Частота послеоперационных осложнений в первой и второй группах, а также летальность представлены в таблице 10.

Таблица 10

Частота послеоперационных осложнений и летальность

Показатель Первая группа N (%) Вторая группа N (%)

Несостоятельность швов 6(11) 6(13)

Стеноз анастомоза 18(32) 5(11)

Реканализация ТПС 2(4) 3(7)

ЖПР 20 (36) 22 (48)

Трахеомаляция 4(7) 2(4)

Другие1 5(9) 2(4)

Летальность 6(11) 10 (22)

1 - осложнения, непосредственно не связанные с наложением эзофагоэзофагоанастомоза.

Большое количество стенозов анастомоза в первой группе детей приходятся в основном на первую половину оперированных нами детей, когда мы осваивали данный метод.

При сравнении таких показателей, как продолжительность операции, средние сроки ИВ Л, пребывания в ОРИТ, госпитализации (таблица 11) оказалось, что эти показатели практически не отличаются в двух группах.

Таблица 11

Длительность послеоперационного периода

Показатель Первая группа Вторая группа

ИВЛ (сутки) 9,5±2,7 8,7±2,1

ОРИТ (сутки) 12,7±2,2 11,2±2,7

Госпитализация (сутки) 34,4±3,7 24±2,5

При одинаковой продолжительности ИВЛ и госпитализации в ОРИТ, торакоскопическая методика позволила снизить общее количество послеоперационных осложнений на 6%, а летальность в 2 раза по сравнению с традиционной методикой. Необходимо заметить значительный рост выживаемости детей с АП при использовании торакоскопической методики (11%), особенно в группе маловесных детей с сочетанными пороками развития. Хочется отметить, что внедренная нами методика протяженной мобилизации аборального отдела с его пластикой для создания широкого анастомоза с минимальным натяжением позволила снизить количество послеоперационных осложнений на 22% по сравнению с методом, применявшимся в начале освоения методики.

Таким образом, торакоскопический метод позволяет безопасно и эффективно проводить коррекцию атрезии пищевода у всех новорожденных детей, несмотря на предоперационный статус.

Выводы.

1. Разработанный метод позволяет производить коррекцию АП торакоскопическим способом у всех детей независимо от их предоперационного статуса по классификации Spitz. Установлено, что мобилизация аборального отдела пищевода не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений. Протяженная мобилизация концов пищевода позволила сократить число стенозов анастомоза на 28%. Сохранение непарной вены и создание анастомоза справа от нее позволили уменьшить частоту реканализации ТПС на 3%. Во всех случаях возможно выполнение основных этапов торакоскопической пластики пищевода без использования электрокоагуляции, что сыграло позитивную роль в снижении процента осложнений.

2. В первой группе детей применение торакоскопической методики позволило уменьшить летальность до 11%, частоту несостоятельности анастомоза до 11%, частоту реканализации ТПС до 4%, частоту патологического ЖПР до 36%.

3. Сравнительный анализ результатов лечения АП с использованием торакотомии и торакоскопии указывает на очевидные преимущества последнего метода. В частности, применение торакоскопического метода позволило увеличить выживаемость детей на 16% в I группе, на 9% во II группе и на 33% в III группе, уменьшить общее количество осложнений в основной группе на 6%.

4. Торакоскопический метод коррекции АП полностью исключает вероятность развития скелетно-мышечных нарушений в отдаленном периоде. Данный метод

с учетом предложенных модификаций позволил в 2 раза уменьшить летальность, сохранить собственный пищевод в 96% случаев.

Практические рекомендации.

1. Для точного установления анатомической формы атрезии пищевода перед операцией желательно всем детям выполнять трахеоскопию.

2. Использовать для торакоскопической коррекции атрезии пищевода у детей 3 троакара диаметром 3,5 мм. Давление СОг в плевральной полости устанавливать на уровне 4-6 Hg, поток не более 1-5 л/мин.

3. Для создания широкого анастомоза необходимо производить рассечение аборального отдела вдоль на 2-3 мм.

4. Для создания анастомоза с минимальным натяжением необходимо мобилизовать как оральный, так и аборальный отдел пищевода на необходимую длину.

5. Мобилизацию отделов пищевода производить с минимальным применением монополярной коагуляции.

6. Для профилактики реканализации трахеопищеводного свища анастомоз накладывать справа от непарной вены, если анастомоз находится на уровне вены.

7. При несостоятельности швов анастомоза с отсутствием дренирования затека в пищевод необходимо выполнить торакоскопию или торакотомию, восстановить швы анастомоза, выполнить гастростомию, дренировать плевральную полость.

8. При реканализации трахеопищеводного свища необходимо выполнить торакоскопию или торакотомию, разделить трахеопищеводный свищ, дренировать плевральную полость.

9. При развитии стеноза анастомоза выполнять бужирование пищевода под наркозом по струне-проводнику до достижения возрастного диаметра пищевода, затем продолжать «прямое» бужирование с использованием антирефлюксной терапии до стихания воспалительных явлений в области анастомоза. При неэффективности бужирования и консервативной терапии выполнить гастрофундопликацию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ханвердиев P.A. Атрезия пищевода: малоинвазивные технологии. / P.A. Ханвердиев, А.Ю. Разумовский // Детская хирургия. - 2009. - № 6 - С. 41-44.

2. Ханвердиев P.A. Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода: первый опыт. / А.Ю. Разумовский, P.A. Ханвердиев, A.B. Гераськин и др. // Детская хирургия. - 2010. - № 3 - С.4-8.

3. Ханвердиев P.A. Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода у новорожденных: первый опыт в России. 1 А.Ю. Разумовский, P.A. Ханвердиев, Н.В. Голоденко и др. // Хирургия. - 2010. - №7- С. 60-64.

4. Ханвердиев P.A. Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода и трахеопищеводного свища из внеплеврального доступа. / А.Ю. Разумовский, О.Г. Мокрушина, P.A. Ханвердиев // Детская хирургия. - 2011. - № 2 - С. 4-6.

5. Ханвердиев P.A. Непосредственные результаты торакоскопической коррекции атрезии пищевода у новорожденных. / А.Ю. Разумовский, P.A. Ханвердиев. // Детская хирургия. - 2011.— № 4- С. 4-9.

6. Ханвердиев P.A. Сравнительный анализ лечения новорожденных с атрезией пищевода после пластики открытым и эндоскопическим способами. / А.Ю. Разумовский, P.A. Ханвердиев, О.Г. Мокрушина и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № 1- С. 40-48.

Список сокращений:

АГА - акушерско-гинекологический анамнез

ВПС - врожденный порок сердца

ЖПР - желудочно-пищеводный рефлюкс

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МПР - множественные пороки развития

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭхоКГ - эхокардиография

Заказ № 20-П/12/2012 Подписано в печать 06.12.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

-хЧ "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru ; е-таП:info@cfr.ru