Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи

ФОМЕНКО Алексей Алексеевич

I

I

ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1 14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь- 2005 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской

академии

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор

Выродов Калинник Севостьянович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Восканян Юрий Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

седании диссертационного совета К-084.61.01 при Ставропольской государственной медицинской академии ( 355017, г.Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета К-084.61.01, кандидат

доктор медицинских наук, профессор Савченко Юрий Павлович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита состоится «_»

2005 г. в часов на за-

медицинских наук, доцент

ВД. Перхурова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

РВИ- разница величин импеданса

КИНК- критическая ишемия нижних конечностей

ОССН- острая сердечно- сосудистая недостаточность

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ПОН- полиорганная недостаточность

ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии

ХАН- хроническая артериальная недостаточность

рос. И' ».< АЯ

БИЬЛ.' Г^А

СЛ'.е'еръ.'?* 3 __

Актуальность исследования. Одной из проблем, с которыми сталкиваются хирурги в своей практике, является лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. Последняя развивается в 15-33% случаев обли-терирующих заболеваний артерий нижних конечностей [Weitz J.I.et all., 1996].

Несмотря на достижения современной ангиологии и ангиохирургии, при КИНК, из-за облитерации дистального артериального русла высокая ампутация конечности в 15-30% случаев является единственной операцией, избавляющей пациента от тяжелых страданий [М.И. Лыткин и др., 1983; B.L. Jonson et al., 1995; M. Luther et al., 1996]. Клинические исследования, проведенные в ведущих сосудистых центрах за последние 10 лет, не показали какого-либо уменьшения числа высоких ампутаций конечностей и не продемонстрировали предполагаемой обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций [Е.П. Бурлева, 1999; S.R. Tunis, 1991].

Очевидно, что ампутация на уровне бедра приводит больного к тяжелой инвалидности. Лишь 26,9-30,3% больных после подобной операции пользуются протезом, тогда как после ампутации на уровне голени протезом могут пользоваться 55,8-69,4% больных [В. Л. Леменев и др., 1989; Е.П. Ко-хан и др., 2001]. Полная же реабилитация пациентов достигается в 50% случаев после ампутации нижней конечности ниже коленного сустава и лишь в 25% случаев - после ампутаций на уровне бедра [М.Д. Князев и др., 1984; В.Л. Леменев и др., 1996].

Достаточно высоким остается процент летальных исходов при ампутациях конечностей, причем периоперационная летальность при ампутациях на уровне бедра по данным различных авторов, составляет от 15 до 45%[В.С. Савельев и др., 1997], а периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава всего 3,4-10% [Е.П. Кохан и др., 2001; J.A. Dormandy et al., 1988].

Вместе с тем, первичные ампутации, выполненные дистальнее коленного сустава у больных с IV стадией ХАН, сопровождаются максимальным количеством послеоперационных осложнений и реампутаций - в 55,6% случаев [Д.Н. Афонин и др., 1998], в то время как реампутации после ампутаций на уровне средней 1/3 бедра выполняются всего лишь в 12% случаев [А.Г. Нурмагомедов 1997].

Таким образом, вопрос о выборе уровня ампутации у больных с КИНК остается дискутабельным и спорным до настоящего времени. Выполнение ампутаций ниже коленного сустава сдерживается угрозой возникновения ишемической гангрены культи, а ампутация на уровне бедра сопровождается высокой летальностью и глубокой инвалидизацией в связи с ограниченным использованием протеза. Необходим отказ от стандартной ампутации на уровне бедра и индивидуальный подход к выбору оптимального уровня ампутации у больных с КИНК [М.С. Михайлов и др., 1998].

Для правильного выбора уровня ампутации и, чтобы в дальнейшем избежать реампутации, необходимо знать состояние мышечной ткани остающейся культи. В настоящее время для определения состояния мышечной ткани используется много методов: макроскопическая оценка мышц; радиоизотопная сцинтиграфия конечности; термография;; капиллярофотометрия; лазерная флуорометрия; импедансная реоплетизмография; полярография; пункционная биопсия мышц; определение ответной сократительной реакции мышц на электрическое возбуждение; гистологическое изучение препаратов.

В клинической практике при лечении больных с КИНК не всегда возможно использование существующих методов диагностики некроза мышц, четко и быстро определить жизнеспособность тканей. Лабораторные методы диагностики только косвенно подтверждают наличие некротизированных тканей [Л.И. Винницкий и др., 1995; Я. БтеП е1 а1., 1994]. Инструментальные методы требуют дорогостоящего оборудования, длительны во времени и не всегда информативны. Поэтому в большинстве случаев хирурги выбирают стандартный уровень ампутации - верхняя треть бедра. Все это диктует необходимость разработки новых методов, позволяющих своевременно и достоверно определять жизнеспособность мышц, наличие и протяженность зон некроза.

Для определения изменений в мышечной ткани рядом авторов предлагается перспективный биоимпедансный метод (В.И. Бабинков и соавт., 1996; К.С. Выродов, Д.В. Рогачевский, 2000). Однако данный метод не применялся для определения жизнеспособности мышечной ткани при выборе уровня ампутации при КИНК.

Высокая частота декомпенсированных форм ишемии конечностей на фоне артериальной недостаточности с развитием гангрены, высокая послеоперационная летальность и последующее низкое качество жизни больных после выполнения стандартных ампутаций, отсутствие доступных и информативных экспресс-методов определения жизнеспособности ишемизирован-ных тканей и единой лечебной тактики с целью уменьшения частоты высоких ампутаций у больных с КИНК побудили нас выполнить данную работу..

В своей работе мы изучили изменения показателей РВИ в мышечной ткани при КИНК, определили критерии жизнеспособности мышц, внедрили данный метод в клинику для выбора оптимального уровня ампутации у больных с терминальной стадией ишемии нижних конечностей.

Цель исследования - на основании клинической картины, дополнительных методов иследования и даных измерения величины РВИ обосновать и разработать комплексный метод лечения больных с терминальной ишемией нижних конечностей, позволяющий снизить уровень ампутации конечности и улучшить результаты лечения у пациентов с данной патологией.

Основные задачи исследования:

1. Провести анализ причин неудовлетворительных результатов высоких ампутаций нижних конечностей и определить возможности снижения их уровня у больных с КИНК.

2. Определить критерии РВИ как показателя жизнеспособности мышечной ткани при КИНК на основе сравнительного анализа величин РВИ и данных гистологического исследования мышечной ткани.

3. На основе выработанных критериев РВИ разработать методику определения уровня ампутации при КИНК.

4. Изучить чувствительность и специфичность показателя РВИ в диагностике состояния жизнеспособности мягких тканей.

5. Провести сравнительный анализ летальности, частоты местных осложнений и вероятности реампутации в группах больных с использованием РВИ и эмпирическим выбором уровня ампутации.

Научная новизна. Впервые произведен сравнительный анализ гистологических и импедансометрических изменений в мышечной ткани при КИНК и определены значения РВИ, характеризующие жизнеспособность мягких тканей. Впервые для выбора уровня ампутации у больных с КИНК в клинической практике разработан новый метод определения ее уровня на основе использования электрофизиологического (импедансометрического) метода определения жизнеспособности мышц на уровне предполагаемого усечения конечности. Впервые произведена оценка специфичности и чувствительности показателя РВИ в оценке жизнеспособности мышечной ткани при выборе уровня ампутации нижних конечностей. Предложенный комплекс лечебно- диагностических мероприятий у больных с критической ишемией нижних конечностей позволил повысить эффективность хирурги-ческого лечения этих больных.

Практическая значимость. Научно обоснованный и успешно апробированный в клинической практике новый метод выбора оптимального уровня ампутаций нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей позволил в 58,4% случаев снизить уровень ампутации конечности, причем в 36,7% случаев с сохранением коленного сустава; уменьшил летальность в группе больных с ампутациями с 42,0% до 28,3%. Примененный в клинической практике диагностики и лечения больных с критической ишемией нижних конечностей импедансометрический метод определения состояния мышечной ткани для выбора оптимального уровня ампутации нижних конечностей дал возможность значительно улучшить результаты ллечения пациентов с данной патологией. Метод прост, удобен и отличается высокой чувствительностью и специфичностью, не требует больших материально- технических затрат.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика электрофизиологического исследования мышечной ткани при терминальной ишемии нижних конечностей дает воз-

можность точно диагностировать некробиотические изменения в ишими-зированных тканях и обосновать оптимальный уровень ампутации конечности.

2. Комплексный метод лечения больных с терминальной ишемией нижних конечностей с использованием биоимпедансного метода определения жизнеспособности ишемизированных тканей, позволяет снизить уровень ампутации конечности и улучшить результаты лечения у пациентов с данной патологией.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования, посвященного разработке нового метода комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей используются в практике работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница» №4, №3, отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Ставрополя, в учебном процессе кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета с курсом урологии, хирургии факультета последипломного образования, сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано в центральной и региональной печати 9 научных работ, получено три патента РФ на изобретения.

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены: на республиканской научно- практической конференции Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2000г.), на VI ежегодной Неделе Медицины Ставрополья (Ставрополь 2002г.), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященой 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, 2003 г.), на X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СГМА (Ставрополь 2002г.), на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета с курсом урологии, хирургических болезней №1, сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий факультета последипломного образования, хирургических болезней факультета последипломного образования, общей хирургии, хирургических болезней №2 Ставропольской государственной медицинской академии (2004 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 160 источников, из которых 94 отечественных и 66 иностранных. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 45 рисунками. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках федераль-

ной отраслевой научно- исследовательской программы №31 «Хирургия». Номер государственной регистрации 01200411963.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для выполнения поставленных в работе задач использовались биоим-педансные, морфологические, клинико- инструментальные, хирургические и математические методы исследования.

Биоимпедансные методы. Нами предложен метод определения жизнеспособности мышечной ткани при КИНК, сущность которого в определении разницы величин импеданса (РВИ) на частотах 5 кГц и 200 кГц при прохождении тока через исследуюмую ткань. Импеданс живой ткани состоит из омического и емкостного сопротивлений. В мертвой ткани емкостная составляющая будет отсутствовать, так как в этой ткани разрушены мембраны -"живые конденсаторы", импеданс будет состоять только из омического сопротивления.

Определив величину емкостной составляющей импеданса можно определить состояние (жизнеспособность) ткани. Величина импеданса зависит не только от состояния ткани, но и от частоты тока. Причем эта зависимость обратная. Емкостная составляющая импеданса с увеличением частоты тока уменьшается, стремясь к нулю, и на частотах более 100 кГц практически отсутствует, значит, и величина импеданса будет уменьшаться, стремясь к величине омического сопротивления. Если измерять импеданс живой ткани на разных частотах, то величина импеданса будет различна. В некротизирован-ной ткани емкостная составляющая будет отсутствовать, а импеданс будет равен омическому сопротивлению, и на разных частотах импеданс будет одинаковый. Таким образом, измерив, импеданс на разных частотах, можно определить его емкостную составляющую.

С целью определить вклад емкостной составляющей сопротивления клеток и тканей в импеданс мы использовали частоты 5 и 200 кГц, так как на частоте ниже 1 кГц импеданс в основном обязан поляризации электродов, поэтому токи меньшей частоты не используются. На частоте более 100 кГц емкостная составляющая практически равна нулю, поэтому величина импеданса будет на частотах более 100 кГц мало отличаться. Учитывая, что помещенный внутрь ткани, как в электролит, электрод становится объектом поляризации, которая мешает измерению, а также, учитывая, что на электроде накапливается пленка электролита, как только последний помещается в ткань, и что эти два феномена мешают измерению, мы решили использовать малые электроды. Использовали биполярный игольчатый электрод.

Для осуществления данного метода нами предложено устройство собственного изготовления, состоящее из основного блока, биполярного игольчатого электрода, педалей управления. Схема устройства приведена на рис.№1.

Рис. 1. Схема прибора для электрофизиологического определения жизнеспособности мышечной ткани у больных с критической ишемией нижних конечностей.

Морфометрические методы. Взятые для гистологического исследования кусочки ишемизированных мышц сразу же фиксировали в 10% нейтральном формалине и после парафиновой проводки готовили срезы толщиной 10-12 мкм. Использовали окраски гематоксилином и эозином и пикро-фуксином по Ван Гизону. Затем проводили светомикроскопирование препаратов.

Характеристика клинических групп. На первом этапе работы произведены исследования у 20 пациентов с КИНК на почве облитерирующего поражения артерий нижних конечностей, которым были выставлены показания к выполнению ампутации на уровне средней трети бедра. У данных пациентов непосредственно перед выполнением ампутации производилось определение величины РВИ на трех уровнях (средняя треть голени, верхняя треть голени и нижняя треть бедра). Измерения выполнялись из небольших разрезов (длиной до 2 см). Определяли РВИ мышц и брали кусочки исследуемой мышечной ткани для гистологического изучения.. В последующем проводили сравнительный анализ полученных данных гистологического исследования взятых для анализа кусочков мышц и показателя РВИ, измеренного в этих участках мышц. Проведя данный сравнительный анализ, были определены показатели РВИ, характерные для неизмененной, ишемизированной и некротизированной мышечной ткани.

В клинической части работы представлен материал по диагностике, лечению и ближайшим результатам лечения 110 больных, поступивших в клинику хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии за период с 1995 по 2003 года с клинической картиной КИНК. Этим пациентам были выставлены показания к выполнению ампутации. Все больные были разделены на две группы: основную (60 человек) и контрольную (50 человек). В основную группу вошли пациенты, поступившие в клинику в период с 2000 по 2003 года. Пациентам данной группы применялась разработанная нами методика выбора уровня ампутации при КИНК, используя определение РВИ. Контрольную группу составили пациенты, поступившие в клинику в период с 1995 по 1999 года, у них для определения уровня ампутации использовали общепринятые критерии.

При проведении ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом кровотока, дуплексного сканирования и контрастных ангиографий с применением запатентованных методик (патенты на изобретение №№ 2191038, 2166909) у абсолютно всех больных было выявлено отсутствие кровотока по магистральным артериям нижних конечностей. Протяженность окклюзий во всех случаях была таковой, что выполнить реконструктивную операцию на артериях технически не представлялось возможным

Выполнена сравнительная оценка результатов лечения больных в основной и контрольной группах. Критериями сравнительной оценки явились: летальность, развитие системных осложнений (острая сердечно-сосудистая

недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии и полиорганная недостаточность), частота нагноения ампутационной культи, процент реампутаций, конечный уровень ампутации.

Хирургические методы лечения. У больных всех исследуемых групп применялись одинаковые способы выполнения операций, одинаковые способы обезболивания (все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов). Различия в выполнении ампутаций заключались лишь в различных уровнях их проведения. Ампутация на уровне бедра в зависимости от результатов определения разницы величин импеданса выполнялась на уровнях: 1) граница верхней и средней трети, 2) средняя треть, 3) нижняя треть бедра. Операции выполнялись миофасциальным способом. Ампутации голени выполнялись на границе верхней и средней трети миофасциальным способом с резекцией камболовидной мышцы. Оперативные вмешательства заканчивали обязательным дренированем культи по Ре-дону (постоянная активная аспирация) и гипсовой иммобилизацией.

Математические методы. Статистическая обработка полученных да-ных проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (о), и ошибки средней величины (т), корреляционным анализом и построением гистограмм. Оценка достоверности различий количественных признаков результатов исследований проводилась нами с помощью критериев Манна-Уитни, качественных признаков- с помощью критерия согласия (х2) и точным методом Фишера [Е.В. Гублер, 1978; В.В. Власов, 2001; S.A. Glantz, 1999]..

При обработке результатов исследования сопоставляли данные, полученные в контрольной и основной группах. Использовался персональный компьютер Pentium-III с пакетом статистических программ, широко применяемых в медицинской практике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Электрофизиологические и патоморфологические изменения в мышечной ткани при КИНК. При анализе и сравнении результатов гистологического исследования мышечных биоптатов ишемизированных конечностей с электрофизиологическими показаниями наблюдается следующее:

1. при РВИ > 25% - некроза нет, ткань живая.

2. при РВИ = 20-25% появление выраженных дистрофических изменений в мышечной ткани

3.при РВИ = 11-25% - мелкие очаги некроза, в основном отмечается некробиоз, фрагментация волокон, дистрофические изменения ткани, плазмолиз, коагуляция плазмы, плазморексис, вакуольная дистрофия, в основном живая ткань, в некоторых препаратах некроза нет.

4. при РВИ = 1-10% - есть крупные очаги некроза, много участков выраженного некробиоза, фрагментация волокон, островки живой ткани.

5. при РВИ - 0% - сплошь выраженный некроз и кровоизлияния, в некоторых препаратах есть участки некробиоза.

Из выше приведенного вытекает, что при РВИ > 25% ткань жизнеспособная, а при РВИ < 10% ткань некротизированная. При показаниях РВИ 1025% четко судить о состоянии ткани затруднительно. Однако надо учитывать, что при данных показаниях имеют место участки некробиоза и выраженной дистрофии, причиной которых являются нарушения кровоснабжения тканей, которые во время ампутации не ликвидируются. Поэтому, можно предположить, что дистрофические и некротические изменения, пусть даже и не прогрессируя, могут создать неблагоприятные условия для заживления культи, и с большой вероятностью возможно развитие гнойно-некротические осложнений в тканях культи. Исходя из всего выше указанного, можно предположить, что для определения состояния мышц при выборе уровня ампутации можно использовать биоимпедансный метод, а критическим показанием РВИ считать величину равную 25%. Если РВИ более 25% - мышцы жизнеспособны, имеющиеся в них изменения можно охарактеризовать как дистрофические. При данной величине РВИ можно прогнозировать, что культя заживет первичным натяжением.

Выбор уровня ампутации и ближайшие результаты лечения после ампутации у больных с КИНК. Критерием жизнеспособности мышц для оптимизации уровня ампутации явилась величина показателя РВИ, превышающая 25%.

Сущность нового подхода к выбору уровня ампутации конечности состояла в следующем: больным, которым выставлялись показания к выполнению ампутации, производились на операционном столе измерения РВИ на трех уровнях (граница средней и верхней трети голени, нижняя треть и средняя треть бедра). Оценив результаты измерения РВИ, врач-хирург принимал решение о выборе уровня ампутации. Выбор производился между тремя уровнями: средняя треть бедра, нижняя треть бедра и на уровне голени. В случае РВИ более 25% мышцы данной области признавались жизнеспособными, их состояние оценивалось допустимым для выполнения ампутации на данном уровне.

Показания к ампутации у больных с КИНК ставились на основании общеклинических и инструментальных методов исследования.

Анализ статистических данных, представленных в табл. 1, показывает, что в основной и контрольной группах состав больных был однороден по полу и возрасту, срокам поступления в стационар, тяжести патологии. Пациентов трудоспособного возраста было 23 человека (20,9%), что составило пятую часть поступивших больных. У трех наблюдаемых нами пациентов причиной развития КИНК явился облитерирующий эндартериит, у остальных - этиологическим фактором стало атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. Длительность заболевания у пациентов была различной и колебалась в пределах от 3 до 25 лет, составляя в среднем 11,3+3,2 года. Ни

один из наблюдаемых нами пациентов в анамнезе не перенес реконструктивной (шунтирующей или протезирующей) операции на магистральных сосудах нижних конечностей.

Для определения тяжести общего состояния пациентов мы использовали шкалу SAPS. У больных обеих групп проводилась идентичная консервативная терапия, идентичные методы обезболивания при выполнении хирургического вмешательства, операции выполнялись по стандартной методике.

Таблица 1

Сравнительная характеристика двух групп больных по полу,

Группа Пол Возраст (годы) SAPS (баллы)

м ж ¿40 41-50 51-60 61-70 2:70 <3 3-6 ¿6

Контроль- абс. число 45 5 0 2 11 24 13 27 18 5

ная % 90,0 10,0 0 4,0 22,0 48,0 26,0 54,0 36,0 10,0

Основная абс. число 54 6 1 2 9 32 16 31 24 5

% 90,0 10,0 1,7 3,3 15,0 53,3 26,7 52,0 40,0 8,0

Из 60 больных основной группы, у которых для выбора уровня ампутации мы использовали методику измерения РВИ, у 22 было принято решение о выполнении ампутации на уровне голени, что составило 36,7%. У этих пациентов РВИ находился в пределах от 25% до 33%, в среднем 28±2%. У 38 пациентов основной группы (63,3%) величина РВИ на голени оказалась ниже критических цифр (менее 25%), в среднем 15±4%. В связи с чем, у этих больных отказались от выполнения ампутации ниже щели коленного сустава. Данным пациентам было проведено исследование РВИ в нижней трети бедра. У 13 из них (21,7%) в нижней трети бедра величина РВИ оказалась выше 25%, этим пациентам была выполнена ампутация на уровне нижней трети бедра. У 25 пациентов (41,6%) величина РВИ как на голени, так и в нижней трети бедра была менее 25%, в среднем на голени 15±3%, в нижней трети бедра 16±4%. Этим больным было принято решение о выполнении ампутации на уровне средней трети бедра. Но перед выполнением ампутации также была определена величина РВИ на данном уровне. Только у 10 пациентов величина РВИ была выше критического значения 25%. У 15 пациентов величина РВИ была менее 25%. Поэтому у этих пациентов мы в дальнейшем прогнозировали развитие гнойно-некротических процессов в культе и проводили лечение в соответствии с возможностью данных осложнений.

Таким образом, руководствуясь данными определения РВИ, в 58,4% случаев мы выполнили пациентам ампутацию на более низком уровне, причем в 36,7% случаев с сохранением коленного сустава (рис. 2).

■ голень 21, 7%

■ нижняя треть бедра

□ средняя треть бедра

Рис. 2. Распределение уровня ампутации у больных с КИНК.

Основываясь на данных измерения РВИ (всего было выполнено 123 измерения у 60 больных основной группы), клинических исходах лечения пациентов (нагноение, реампутация), а также данных гистологического исследования, нами были определены чувствительность и специфичность показателя РВИ для определения жизнеспособности мышечной ткани при выборе уровня ампутации при КИНК. Чувствительность составила- 92,4%, специфичность- 88,6%.

Для изучения результатов лечения больных нами было произведено сравнение полученных результатов в основной группе с результатами, полученными в контрольной группе больных. Сравнительный анализ был произведен по следующим критериям: летальность и ее причины, частота гнойно-воспалительных осложнений в культе, частота выполнения реампутации.

Во всех случаях в основной группе больных выполнено сравнение показателя РВИ с заключением гистологического исследования тканей, взятых из мест измерения.

Таблица 2

Результаты выполнения ампутации в двух группах больных

по показателю «летальность»__

Группа Уровень ампутации Число Летальность

больных абс. %

Голень 22 2 9,1

Основная Нижняя треть бедра 13 2 15,4

Средняя треть бедра 25 13 52,0

Всего 60 17 28,3*

Голень 11 6 54,5

Контрольная Нижняя треть бедра 19 5 26,3

Средняя треть бедра 20 10 50,0

Всего 50 21 42,0*

*-р<0,05

Общая летальность в основной группе больных по сравнению с контрольной снизилась с 42,0% до 28,3% (табл. 2). Причем это снижение достоверно (р<0,05).

Анализ причин летальности по группам представлен в табл. 3.

Основными системными осложнениями, вызвавшими неблагоприятный исход, явилось развитие острой сердечно- сосудистой недостаточности, а также прогрессирование полиорганной недостаточности. Статистически достоверного различия в преобладании какого- либо из системных осложнений в основной и контрольной группах не обнаружено.

Таблица 3

Сравнительный анализ причин летальных исходов по группам больных

Группа Уровень ампутации Причина смерти

ОССН ОНМК пон ТЭЛА

абс. абс. абс. абс.

Контрольная Голень - 1 5 -

Нижняя треть бедра 2 1 1 1

Средняя треть бедра 8 - 2 -

Всего 10 2 8 1

Основная Голень - - 2 -

Нижняя треть бедра 1 - - 1

Средняя треть бедра 10 1 2 -

Всего 11 1 4 1

ВСЕГО 21 3 12 2

При сравнении общей частоты нагноений культи в контрольной и основной группах выявлено, что с достоверностью более 95% (р<0,05) в основной группе больньпс после ампутации на уровне голени частота гнойно- септических осложнений уменьшилась по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе больных с 54,5% до 9,1% (см. табл. 4)

Это оказало влияние и на снижение частоты выполнения реампутаций. Частота выполнения реампутаций снизилась с 30,0% в контрольной груше больных до 5,7% в основной. Это снижение статистически достоверно (см. табл. 5).

Таблица 4

Частота гнойных осложнений у больных после ампутаций

Группа Уровень ампутации Число больных Частота нагноения

абс. %

Основная Голень 22 2 9,1*

Нижняя треть бедра 13 3 23,1

Средняя треть бедра 25 16 64,0

Всего 60 21 35,0

Контрольная Голень 11 6 54,5*

Нижняя треть бедра 19 7 36,8

Средняя треть бедра 20 11 55,0

Всего 50 24 48,0

*-р<0,05

Таблица 5

Сравнительная характеристика по количеству реампутаций_

Группа Уровень первичной ампутации Число больных Число реампутаций абс.(%)

Основная Голень 22 2 (9,1%)

Нижняя треть бедра 13 0

Всего 35 2 (5,7%)*

Контрольная Голень 11 5 (45,4%)

Нижняя треть бедра 19 4 (21,1%)

Всего 30 9 (30%)*

* - р<0,05

Таким образом, используя разработанный нами электрофизиологический метод определения жизнеспособности тканей при КИНК, мы смогли снизить уровень ампутации у 58,4% пациентов, причем в 36,7% случаев с сохранением коленного сустава. При этом нам удалось снизить и уровень летальности с 42,0% до 28,3%.

ВЫВОДЫ:

1. Стандартные ампутации нижних конечностей, для определения уровня которых используются общепринятые критерии, сопряжены с высокой частотой развития местных, гнойно- септических осложнений-48%, ысо-ким уровнем системных осложнении и летальности- 42% и низким уровнем реабилитации пациентов.

2. Показателем жизнеспособности мышечной ткани, критерием выбора уровня ампутации с дальнейшим благополучным заживлением культи может являться показатель РВИ, величиной более 23%.

3. Использование показателя РВИ для выбора уровня ампутации у больных с КИНК в 58,4% случаев позволило снизить уровень ампутации, причем в 36,7% случаев с сохранением коленного сустава. В 84,8% «низких» ампутаций культя зажила первичным натяжением.

4. Определены чувствительность и специфичность показателя РВИ как критерия выбора уровня ампутации при КИНК. Чувствительность составила 92,4%, специфичность -88,6 %.

5. Снижение уровня ампутации и уменьшение в связи с этим частоты системных осложнений у больных с КИНК позволило значительно улучшить результаты лечения данной группы пациентов за счет снижения летальности с 42,0% до 28,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для выбора уровня ампутации у больных с КИНК необходим индивидуальный и дифференцированный подход, позволяющий снизить летальность и в значительном количестве случаев при ампутации сохранить коленный сустав, что приводит к лучшей реабилитации пациентов с ампутированными конечностями.

2. Для выбора уровня ампутации необходимо определять состояние мышц в зоне предполагаемого усечения конечности, что позволит выбрать наиболее оптимальный уровень ампутации у данного пациента.

3. Для определения состояния мышечной ткани при КИНК с целью объективного определения наиболее оптимального уровня ампутации возможно использование импедансометрического метода, суть которого состоит в определении показателя РВИ на частотах 5 кГц и 200 кГц.

4. Критерием допустимого состояния мышечной ткани в зоне предполагаемого уровня ампутации, позволяющего культе зажить первичным натяжением, является величина РВИ > 25%. Показатель РВИ определяется через небольшие разрезы кожи (до 2 см) на предполагаемом уровне ампутации. Сначала на уровне средней трети голени.

- если величина РВИ более 25%, то ампутация выполняется на этом уровне миофасциальным способом с резекцией камболовидной мышцы.

- если РВИ < 25% на уровне голени, то через небольшие разрезы кожи измеряется величина на уровне н/3 бедра. При этом ,если показатель РВИ более 25%, то выполняется стандартная ампутация бедра на этом уровне

- если и в нижней трети бедра РВИ < 25%, тогда ампутация выполняется на уровне с/3 бедра. При этом РВИ также измеряется для прогнозирования гнойно-воспалительных процессов в культе: при его низких значениях проводится лечение в соответствии с возможным развитием септических осложнений: антибактериальная терапия широкого спектра действия, лаваж культи антисептиками и ее активное дренирование, физиолечение в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Хирургическое лечение критической ишемиии нижних конечностей // Тез. Докл. Всерос. Конф. Хирургов.- Кисловодск, 1996.- С.95-96. (соавт. А.З. Вафин, Ю.Э. Восканян, A.B. Вырвыхвост, А.Д. Величко, В.Н. Коленсников).

2. Одномоментные аорто-бедренное и бедренно-дистальное шунтирования при многоэтажных атеросклеротических поражениях у больных с критической ишемией нижних конечностей // Тез. Докл. Всерос. Нач.-практич. Конф. Хирургов «Актуал. Вопр. Хирургии поджелудочной железы и брюш.

« Аорты».- Пятигорск, 1999. С. 103-104. ( соавт. Ю.Э. Восканян, A.B. Вырвы-

' хвост).

3. Отдаленные результаты хирургического лечения поздних окклюзий аорто-бедренных трансплантатов у больных с рецидивом критической ишемии нижних конечностей //Ангиология и сосуд. Хирургия,- 2000.-№4.- С.81-85. (соавт. Ю.Э. Восканян, A.B. Вырвыхвост, Ю.П. Таций, О.И. Черкашина, В.В. Михайленко, О.Г. Кузнецов, В.Н. Колесников, Ф.А. Малышева, P.A. Чемурзи-ев, A.A. Узденова).

4. МР-ангиография в диагностике рецидивов критической ишемии нижних конечностей после артериальных реконструкций // Ангиология и сосуд. Хирургия. 2000,- №3 (Приложение).- С.30-31. (соавт. Ю.Э. Восканян, A.B. Вырвыхвост, К.Ю. Калугин, О.Г. Кузнецов, В.Н. Колесников, Ф.А. Малышева).

5. Местные факторы риска поздних реокклюзий бедренно- подколенно-тибиальных шунтов у больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2000,-№3 (прилож.). стр. 31-32. (соавт. Ю.Э. Восканян, A.B. Вырвыхвост, Ю.П. Таций, В.Н. Колесников, Ф.А. Малышева, P.A. Чемурзиев).

6. Дистальное шунтирование у больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосуд. Хирургия.2000,- №3 (Приложение).-Стр.34-35. (соавт. Ю.Э. Восканян, A.B. Вырвыхвост, Ю.П. Таций, В.Н. Колесников, Ф.А. Малышева, С.А. Айдабулова).

7. Магниторезонансная ангиография в диагностике окклюзионных поражений артерий подколенно- берцового сегмента // Ангиология и сосуд. Хирургия,- 2001.-№1. -С. 19-26. (соавт. Ю.Э. Восканян, А.З. Вафин, A.B. Вы* рвыхвост, Ю.П. Таций, О.И. Черкашина, В.В. Михайленко, О.Г. Кузнецов,

К.Ю Калугин, В.Н. Колесников, Ф.А. Малышева, P.A. Чемурзиев).

8. Факторы влияющие на отдаленную проходимость дистальных шунтов у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей //Вестник хирургии,- 2002.- №3,- С.24-26. (соавт. Ю.Э. Восканян, A.B. Вырвыхвост, А.З. Вафин, О.Г. Кузнецов, К.Ю. Калугин, В.Н. Колесников)

9. Гемодинамические возможности глубокой артерии бедра и реваску-ляризация нижних конечностей у больных с многоэтажными атеросклероти-

ческими поражениями // Тезисы докладов 6 Итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 1998.- С. 127-129.

(соавт. В.Н. Колесников, С. А. Айбадулова).

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Способ формирования артериовенозной фистулы при берцовом и плантарном шунтировании / патент № 2167610 от 27.05.2002. (в соавторстве).

2. Способ визуализации артерий нижних конечностей методом магнитно- резонансной ангиографии / патент № 2166909 от 20.05.2001. (в соавторстве)

3. Способ ангиографического контрастирования артерий нижних конечностей. / патент №2191038 от20.10.2002.(в соавторстве).

f

«

ФОМЕНКО Алексей Алексеевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор18..01.05. Подписано в печать 19.01.05. Формат 60x84 '/,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,! Уч.-изд. л. 1,7. Заказ 1700. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

РНБ Русский фонд

200^4 47193

22

'-J3

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Одной из проблем, с которыми сталкиваются хирурги в своей практике, является лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. Несмотря на достижения современной ангиологии и ангиохирургии, при КИНК, из-за облитерации дистального артериального русла высокая ампутация конечности в 15-30% случаев является единственной операцией, избавляющей пациента от тяжелых страданий [60, 77, 124, 132, 156]. Исследования M.Lepantalo et S.Matzke [129] свидетельствуют что, если реконструктивная операция не выполняется в течение 1 года от момента установления диагноза КИНК, то ампутация конечности производится до 46% больным.

Очевидно, что ампутация на уровне бедра приводит больного к тяжелой инвалидности. Лишь 26,9-30,3% больных после подобной операции пользуются протезом, тогда как после ампутации на уровне голени протезом могут пользоваться 55,8-69,4% больных [52, 56, 59]. Аналогичные данные приводит и Мс Wliinnie D.L.[136], показывающий, что менее 1/3 пациентов после высоких ампутаций способны адекватно передвигаться на протезах. Полная же реабилитация пациентов достигается в 50% случаев после ампутации нижней конечности ниже коленного сустава и лишь в 25% случаев - после ампутаций на уровне бедра [45,55].

Достаточно высоким остается процент летальных исходов при ампутациях конечностей, причем периоперационная летальность при ампутациях на уровне бедра по данным различных авторов, составляет в среднем 15-20% [81], а периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава всего 3,4-10% [52, 108].

Из всего выше приведенного следует, что снижение уровня ампутации является наиболее выгодным для пациента при условии, что культя заживет и будет пригодной для протезирования. Безусловно, при этом ка5 чество жизни ампутированных больных будет несоизмеримо более высоким.

Вместе с тем, первичные ампутации, выполненные дистальнее коленного сустава у больных с IV стадиен ХАН, сопровождаются максимальным количеством послеоперационных осложнений и реампутации - в 55,6% случаев [7], в то время как реампутации после ампутаций на уровне средней 1/3 бедра выполняются всего лишь в 12% случаев [69].

Для снижения уровня ампутации путем улучшения кровообращения тканей широко применяются гипсрбарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция [13]. Предлагаются различные методики ампутации голени у больных с КИНК, позволяющие отказаться от выполнения высокой ампутации на уровне бедра и сохранить функциональный коленный сустав. По данным Н.Ф. Дрюк [30] реваскуляризирую-щая остеотрепанация берцовых костей одномоментно в сочетании с ауто-гемэкстравазацией мягких тканей голени позволяют в большинстве случаев выполнять экономные ампутации и лишь у 35% больных требуются ампутации на уровне бедра. Одним из достаточно эффективных способов снижения уровня ампутаций нижних конечностей у больных с КИНК при невозможности выполнения прямой реваскуляризирующей операции является операция - поясничная симпатэктомия [51].

Таким образом, вопрос о выборе уровня ампутации у больных с КИНК остается дискутабельным и спорным до настоящего времени. Выполнение ампутаций ниже коленного сустава сдерживается угрозой возникновения ишемической гангрены культа, а ампутация на уровне бедра сопровождается высокой летальностью и глубокой инвалидизацией в связи с ограниченным использованием протеза.

Ряд авторов считает, что, по возможности, необходимо стремиться выполнить ампутацию как можно ниже для последующей двигательной реабилитации больных. Последняя зависит от многих факторов, среди которых важнейшими являются уровень усечения конечности и функцио6 налыюс состояние культи [2, 3, 101, 150]. В связи с этим сохранение жизнеспособности и функции длинного сегмента усеченной конечности имеет важное медико-социальное значение [64].

Для правильного выбора уровня ампутации и, чтобы в дальнейшем избежать реампутации, необходимо знать состояние мышечной ткани остающейся культи. Обычно к реампутации на уровне бедра после ампутации ниже щели коленного сустава приводят такие осложнения, как некроз мягких тканей и нагноение операционной раны. Последние развиваются вследствие нежизнеспособности мышц на уровне ампутации, причина которой чаще всего - недостаточное кровоснабжение культи [94]. В настоящее время для определения состояния мышечной ткани используется много методов: макроскопическая оценка мышц; радиоизотопная сцинтнгра-фия конечности; термография; определение в крови креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, уровня миоглобина; ка-пиллярофотометрия; лазерная флуорометрия; импедансная рсоплетизмо-графия; полярография; пункционная биопсия мышц; определение ответной сократительной реакции мышц на электрическое возбуждение; гистологическое изучение препаратов; определение изменения импеданса мышечной ткани [8, 22] и др. Достаточно информативным из доступных широкому кругу лечебно-профилактических учреждений методом является импедан-сометрический.

Исходя из приведенных выше литературных данных, для улучшения результатов лечения больных с КИНК (снижения уровня послеоперационной летальности и улучшения качества жизни пациентов после ампутаций) необходимо снижать уровень ампутации. Но обязательным условием достижения данных результатов должно быть уменьшение количества послеоперационных осложнений и количества выполняемых реампутаций. Для этого необходимо наличие чувствительного и специфичного критерия определения состояния тканей ишемизированной конечности.

В своей работе мы изучили изменения показателей РВИ в мышечной ткани при КИНК, определили критерии жизнеспособности мышц, внедрили данный метод в клинику для выбора оптимального уровня ампутации у больных с терминальной стадией ишемии нижних конечностей. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования явилось - на основании клинической картины, дополнительных методов иследования и даных измерения величины РВИ обосновать и разработать комплексный метод лечения больных с терминальной ишемией нижних конечностей, позволяющий снизить уровень ампутации конечности и улучшить результаты лечения у пациентов с данной патологией.

Исходя из этой основной цели, поставлены следующие задачи;

1. Провести анализ причин неудовлетворительных результатов высоких ампутаций нижних конечностей и определить возможности снижения их уровня у больных с КИНК.

2. Определить критерии РВИ как показателя жизнеспособности мышечной ткани при КИНК на основе сравнительного анализа величин РВИ и данных гистологического исследования мышечной ткани.

3. На основе выработанных критериев РВИ разработать методику определения уровня ампутации при КИНК.

4. Изучить чувствительность и специфичность показателя РВИ в диагностике состояния жизнеспособности мягких тканей.

5. Провести сравнительный анализ летальности, частоты местных осложнений и вероятности реампутации в группах больных с использованием РВИ и эмпирическим выбором уровня ампутации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые произведен сравнительный анализ гистологических и импсдансометрических изменений в мышечной ткани при КИНК и определены значения РВИ, характеризующие жизнеспособность мягких 8 тканей. Впервые для выбора уровня ампутации у больных с КИНК в клинической практике разработан новый метод определения ее уровня на основе использования электрофизиологического (импедансометрического) метода определения жизнеспособности мышц на уровне предполагаемого усечения конечности. Так же впервые произведена оценка специфичности и чувствительности показателя РВИ в оценке жизнеспособности мышечной ткани при выборе уровня ампутации нижних конечностей. Предложенный комплекс лечебно- диагностических мероприятий у больных с критической ишемией нижних конечностей позволил повысить эффективность хирургического лечения этих больных. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Научно обоснованный и успешно апробированный в клинической практике новый метод выбора оптимального уровня ампутаций нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей позволил в 58,4% случаев снизить уровень ампутации конечности, причем в 36,7% случаев с сохранением коленного сустава; уменьшил летальность в группе больных с ампутациями с 42,0% до 28,3%. Примененный в клинической практике диагностики и лечения больных с критической ишемией нижних конечностей импедансометрический метод определения состояния мышечной ткани для выбора оптимального уровня ампутации нижних конечностей дал возможность значительно улучшить результаты Х^Длечения пациентов с данной патологией. Метод прост, удобен и отличается высокой чувствительностью и специфичностью, не требует больших материально- технических затрат.

Материалы данного диссертационного исследования рекомендуется использовать в практической работе врачей хирургического профиля, занятых лечением больных с критической ишемией нижних конечностей.

ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Итоговые результаты диссертационного исследования, посвященного разработке нового метода комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей используются в практике работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница» №4, №3, отделения сердечно- сосудистой хирургии ГУЗ «Краевая клиническая больница» г.Ставрополя, в учебном процессе кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета с курсом урологии, хирургии факультета последипломного образования, сердечнососудистой хирургии и высоких хирургических технологий факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

ВЫВОДЫ:

1. Стандартные ампутации нижних конечностей, для определения уровня которых используются общепринятые критерии, сопряжены с высокой частотой развития местных, гнойно- септических осложнений-48%, высоким уровнем системных осложнении и летальности- 42% и низким уровнем реабилитации пациентов. ,

2. Показателем жизнеспособности мышечной ткани, критерием выбора уровня ампутации с дальнейшим благополучным заживлением культи может являться показатель РВИ, величиной более 25%.

3. Использование показателя РВИ для выбора уровня ампутации у больных с КИНК в 58,4% случаев позволило снизить уровень ампутации, причем в 36,7% случаев с сохранением коленного сустава. В 84,8% «низких» ампутаций культя зажила первичным натяжением.

4. Определены чувствительность и специфичность показателя РВИ как критерия выбора уровня ампутации при КИНК. Чувствительность составила 92,4%, специфичность -88,6 %.

5. Снижение уровня ампутации и уменьшение в связи с этим частоты системных осложнений у больных с КИНК позволило значительно улучшить результаты лечения данной группы пациентов за счет снижения летальности с 42,0% до 28,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Для выбора уровня ампутации у больных с КИНК необходим индивидуальный и дифференцированный подход, позволяющий снизить летальность и в значительном количестве случаев при ампутации сохранить коленный сустав, что приводит к лучшей реабилитации пациентов с ампутированными конечностями.

Для выбора уровня ампутации необходимо определять состояние мышц в зоне предполагаемого усечения конечности, что позволит выбрать наиболее оптимальный уровень ампутации у данного пациента. Для определения состояния мышечной ткани при КИНК с целью объективного определения наиболее оптимального уровня ампутации возможно использование импедансометрического метода, суть которого состоит в определении показателя РВИ на частотах 5 кГц и 200 кГц.

Критерием допустимого состояния мышечной ткани в зоне предполагаемого уровня ампутации, позволяющего культе зажить первичным натяжением, является величина РВИ > 25%. Показатель РВИ определяется через небольшие разрезы кожи (до 2 см) на предполагаемом уровне ампутации. Сначала на уровне средней трети голени. Если величина РВИ более 25%, то ампутация выполняется на этом уровне миофасциальным способом с резекцией камболовидиой мышцы. Если РВИ < 25% на уровне голени, то через небольшие разрезы кожи измеряется величина на уровне н/З бедра. При этом ,если показатель

РВИ более 25%, то выполняется стандартная ампутация бедра на этом / уровне. Если и в нижней трети бедра РВИ < 25%, тогда ампутация выполняется на уровне с/3 бедра. При этом РВИ также измеряется для прогнозирования гнойно-воспалительных процессов в культе: при его низких значениях проводится лечение в соответствии с возможным развитием септических осложнений: антибактериальная терапия

112 широкого спектра действия, лаваж культи антисептиками и ее активное дренирование, физиолечение в раннем послеоперационном периоде.