Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нереконструктивные хирургические методы лечения хронической критической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

Смирнов Олег Анатольевич

НЕРЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре хирургических болезней №1, в отделении хирургии сосудов, на базе ГКБ СМП, МУКБ №14.

Научный руководитель - Академик РАИН, доктор медицинских наук, профессор Макарова Нина Петровна

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор, лауреат государственной премии Кохан Евгений Павлович

кандидат медицинских наук, доцент, главных хирург министерства здравоохранения Свердловской области Чернядьев Сергей Александрович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства задравоохранения Российской Федерации» (г. Челябинск)ю

Защита состоится « ЛхР » 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.102.01. при ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации», по адресу: г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор В.А.Руднов.

Актуальность проблемы. Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей у 2% - 3% лиц старше 40 лет (Покровский А.В. и др. 1999), у 5 - 7% пожилых (Перминов Н.К., Бутковский A.M., 1985; Покровский А.В. и др. 1999), приводящих к развитию критической ишемии, диктует необходимость совершенствования лечения данной категории больных (Покровский А.В., 1999; Haimovici H., 1996; Puchmayer V., 1996). По статистике Европейских документов (Berlin, 1989; Rudesheim, 1991) критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500 - 1000 пациентов на один миллион населения в год. (Fagrell В., 1992), или у 1% пациентов старше 55 лет, страдающих 03 (Покровский А.В. и др., 1999). Частота «больших» ампутаций достигает 8,8 - 29,9% (В.И.Коваленко и др., 1998; И.О. Миланов и др., 1999). Высока летальность в этой группе больных -25 -30% (Robinson, 1980).

Многоэтажные поражения артерий являются основной причиной развития хронической критической ишемии. Единственным методом спасения конечности является хирургический (Гамбарин Б.Л. , 1982; Покровский А.В. и др., 1996; Haimovici Н„ 1996; Кохан Е.П., 1997; Кохан Е.П. 1999; Пинчук О.В., 1998). Реконструкция одного пораженного сегмента часто не дает положительных результатов, рецидив критической ишемии в оперированной конечности достигает 30% в течение года, что требует повторной реваскуляризации или ампутации конечности (Затевахин И.И. и др., 1995; Макарова Н.П., 1987; Покровский А.В. и др., 1996; 1999). Высокий уровень летальности и инвалидизация пациентов придают проблеме лечения тяжелой ишемии конечностей вызванной 03 большую социальную значимость (Луценко СМ., и соавт., 1979; Леменев В.Л. и соавт. 1989; Андриевский И.А., 1994).

Оценка эффективности нереконструктивных вмешательств в этих стадиях во многом противоречива. (Зусманович Ф.Н., 1996; Гулевский Б.А.,

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

1984; 1974; Lee B. J. et al., 1979). Четко не определены формы критической ишемии нижних конечностей, показания к нереконструктивным операциям при различных формах критической ишемии, а так же их различным сочетаниям.

Цель исследования. - улучшить результаты лечения путем оптимизаций выбора нереконструктивной операции у больных с критической ишемией.

При выполнении работы поставлены следующие задачи:

1) внедрить доступный, информативный диагностический комплекс для оценки тяжести ишемии нижней конечности;

2) изучить особенности изменений региональной гемодинамики нижних конечностей, микроциркуляции в зависимости от стадии хронической ишемии;

3) уточнить формы критической ишемии;

4) разработать тактический алгоритм применения нереконструктивных оперативных вмешательств и их сочетаний;

5) изучить возможности прогнозирования неудачных исходов нереконструктивных операций при критической ишемии на основе анализа результатов функциональных исследований;

6) внедрить в практику малоинвазивный эндоскопический доступ к поясничному симпатическому стволу;

7) освоить и внедрить химическую невротомию поясничного симпатического ствола с помощью эндоскопического доступа.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1) Тяжесть ишемических расстройств при хронической критической ишемии обусловлена изменениями параметров удельного периферического кровотока, сдвигами в системе микроциркуляции, приводящими к развитию критической ишемии тканей конечности.

2) Комплекс исследований периферической гемодинамики, микроциркуляции, жизнеспособности тканей методом БЭМРТ служит объективным критерием степени ишемического повреждения тканей при выборе метода оперативного лечения.

3) Данные ангиографии, РВГ, РПГ, капилляроскопии, БЭМРТ дают объективные прогностические критерии исхода паллиативных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей и определяют необходимость реабилитационных мероприятий.

Научная новизна работы:

1) Выделены формы клинического течения ХКИНК.

2) Разработан и внедрен тактический алгоритм применения нереконструктивных оперативных вмешательств у больных в зависимости от формы ХКИНК.

3) Дана комплексная сравнительная оценка применения нереконструктивных операций и их сочетаний у пациентов с хронической критической ишемией;

4) Впервые при критической ишемии нижних конечностей применена химическая (фенольная) невротомия поясничного ствола через эндоскопический доступ.

Практическая значимость работы.

1) Разработаны показания к нереконструктивным операциям и их сочетанию при хронической критической ишемии нижних конечностей на основе учета результатов исследования периферической гемодинамики, микроциркуляции, биоэлектромагнитной реактивности тканей. Предложенный комплекс исследований может быть применен в практических учреждениях, занимающихся лечением сосудистых больных и не имеющих сложной, дорогостоящей аппаратуры.

2) Уточнена хирургическая тактика при хронической критической ишемии нижних конечностей, вызванной облитерирующими заболеваниями, в частности выбор вида или характера оперативного вмешательства.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации представлены на 50-й, 51-й, 52-й и 53-й научных конференциях студентов и молодых ученых Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 1997, 1998, 1999, и 2000 гг.), заседаниях Ассоциации хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области (1997,1998, 1999гг), на заседании Екатеринбургского ангиок-луба в августе 2002 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации выполнено и опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана машинописным шрифтом на 152 страницах. Содержит введение, литературный обзор, три главы основного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком, 26 таблицами. Список литературы содержит 257 источников, 109 иностранных и 148 отечественных. Краткое содержание работы приведено ниже.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана

на анализе работы Свердловского областного сосудистого центра, кафедры хирургических болезней № 1, Уральской государственной медицинской академии за период с 1995 по 2003 год. Изучены истории болезней 238 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в связи с облитерирующими заболеваниями. Среди наблюдаемых больных основной и контрольной групп преобладали мужчины — 219 человек (92,3%) и

69 (90,7%) , женщин было 19 (7,7%) и 7 (9,3%) соответственно. Средний возраст больных составил 53,3 +/• 5,6 лет и 52,1 ± 2.3 года.

Для клинической характеристики исследуемой группы больных в работе мы использовали классификацию стадий облитерирующих заболеваний, разработанную акад. Покровским А.В. (97, 98).

По тяжести недостаточности периферического кровообращения к III стадии заболевания отнесено в основной группе 153 (64,5 %) больных, к IV стадии - 85 (35,5%). . В контрольной группе к Ш стадии отнесены 54 (70,9%), IU ст. ишемии имели 22 (29,1%) человека.

Анализируя собственный материал, мы убедились в разнообразии клинических проявлений хронической критической ишемии конечностей, вызванной облитерирующими заболеваниями. В связи с этим представляется целесообразным выделить формы критической ишемии (Рисунок 1):

1. Болевая форма - постоянные боли покоя в конечности, требую -щие применения обезболивающих препаратов у 94 (39,5%) пациентов.

2. Отечная форма - постоянные боли в конечности сопровождаются отеком стопы или стопы и голени («отек положения») в 59 (24,8%) случаях.

3. Язвенная форма - поверхностные некрозы пальцев стопы или с переходом на стопу у 55 (23,1%) больных.

4. Гангренозная форма - некрозы пальцев стопы или с переходом на стопу с вовлечением в процесс сухожильных или костных анатомических образований у 30 (12,6%) оперированных.

Наряду с общеклиническими исследованиями для оценки состояния кровоснабжения конечности применяли функциональные методы исследования периферического кровообращения. Для оценки жизнеспособности тканей применяли метод определения биоэлектромагнитной реактивности тканей.

в

Методы исследования нами разделены на следующие группы:

I. Методы, отражающие состояние магистрального и коллатерального кровеносного русла конечности и изменения параметров периферической гемодинамики (ультразвуковое исследование, электроплетизмография, аортоартериография).

II. Методы позволяющие судить о состоянии микроциркуляции (телевизионная капилляроскопия).

Ш. Биоэлектромагнитная реактивность тканей - способ, определения степени жизнеспособности тканей конечности.

В обследовании 213 (89,5%) больных применялась аортография или артериография. У всех больных отмечено многоэтажное поражение магистральных сосудов, что исключило возможность выполнения рекон-структивно-восстановительных операций. Проксимальный уровень окк-люзионного поражения брюшного отдела аорты выявлен в 8 случаях (3,4%), на уровне подвздошно-бедренного сегмента выявленного у 18 больных (7,6%), в бедренно-подколенном артериальном сегменте - у 160 (67,2%) пациентов. Поражение берцового сегмента, диагностировано у 52 (21,8%) больных. Блок артериального русла на двух уровнях выявлен в 54, 8% случаев; на трех уровнях окклюзионное поражение выявлено в 39, 5% случаев, а в остальных 5,7% случаев установлено диффузное поражение артериального русла.

Географическое исследование (Таблица 1) выполнено 187 раз у 126 больных с использованием 4-х канального реографа РГ 4-01 и регистрирующим устройством «ЭЛКАР 4». Исследование проводилось на конечности в стадии критической ишемии и на контрлатеральной конечности. Выявлено, что суммарное кровенаполнение конечностей в стадии критической ишемии в дистальных отделах резко снижается, составляя не более 10% от уровня нормальных показателей. Сопоставление величины РИ на стороне конечности, не имеющей критической ишемии и имеющей крити-

ческую ишемию, выявило их существенное различие. Подобного отличия у пациентов с различными формами критической ишемии не обнаружили.

Ультразвуковое исследование (Таблица 1) проводилось с помощью ультразвуковой доплеровской диагностической системы РОУД-Д-01 (С.-Петербург). Осуществляли измерение регионарного систолического давления (РСД), для идентификации показателей РСД использован индекс регионарного систолического давления (ИРСД). Расчетная формула: ИРСД= РСД/РСДI • 100%

Где РСД ■- значение исследуемого систолического давления,

РСД| - систолическое давление в области бифуркации плечевой артерии непораженной конечности.

Затем рассчитывали средние величины РСД и ИРСД для каждого уровня конечности.

Анализ ультразвукового исследования указывает, что при хронических облитерирующих заболеваниях существенно изменяется величина артериального давления на разных участках конечности. В стадии критической ишемии величины РСД и ИРСД достоверно уменьшаются, отличаясь от средних аналогичных величин в стадии перемежающейся хромоты. Так при критической ишемии величины РСД у лодыжки составил 47,9 % от нормы, ИРСД -44,9%. Выполнено 498 исследований у 238 больных.

Сегментарная тетраполярная реоплетизмография. Определяли периферический объем крови исследуемого сегмента конечности (ПОК) в мл/мин и удельный периферический объем крови этого же сегмента (ПККуд.) в мл/мин/100 гр. ткани. Анализ результатов измерения величин удельного периферического кровотока выявил достоверные различия средних величин ПККуд. в стадии перемежающейся хромоты и в стадии критической ишемии, а так же при 3 и 4 ст. показал, что удельный периферический кровоток наиболее точно среди всех гемодинамических параметров может характеризовать степень нарушения периферического кро-

вообращения конечности. Проведено 167 исследований у 93 пациентов. Определение производили по методике, предложенной сотрудниками республиканского центра по лечению острых отравлений (Е.А.Лужников и соавт., 1978). (Таблица 1).

Регистрация индекса биоэлектромагнитной реактивности тканей (БЭМР). При исследовании конечностей в стадии критической ишемии выявлены определенные варианты изменения индекса БЭМР: равномерное диффузное снижение показателей БЭМР или очаговость в поглощении электромагнитного излучения, однако чаще наблюдался резкий отрицательный скачок показателей в зоне нежизнеспособных тканей. При этом индексы БЭМР тканей достоверно различны в разных стадиях заболевания. По разработанной шкале пределы компенсации колеблются от 1,1 до 0,65, субкомпенсации - от 0,64 до 0,35; декомпенсации от 0,34 до 0,25; показатель ниже 0,25 указывает на деструкцию тканей. (Таблица 2).

Методика статистической обработки материала.

1. Полученный в результате клинических и функциональных исследований материал подвергнут статистическому анализу в соответствии с правилами вариационной статистики.

Вычисляли средние арифметические показатели (М), среднюю ошибку средней арифметической показатели среднего квадратическо-го отклонения (5), критерий значимости Стьюдента (I), и величину степени вероятности. Значения р принимались достоверными в пределах 0,05; 0,01; 0,001. Это означало, что с вероятностью не менее 0,95; 0,99 и 0,999 расхождения между средними величинами достоверны.

2. Полученные результаты были обработаны так же по специальным программам, предназначенным для обработки медико-биологической информации.

Таблица 1. Гемодинамические показатели больных с критической ишемией.

Гемодинамические Уровень ис- II Б стадия 111 стадия IV стадия Pi Р2 Рз

показатели следования

РИ (ед.) Бедро 0,25 ± 0,02 0,16 ± 0,03 0,16 ± 0,02 0,01 0,01

Голень 0,23 ± 0,02 0,13 ± 0,02 0,12 ± 0,03 0,001 0,001

Стопа 0,21 ± 0,03 0,10 ± 0,02 0,10 ± 0,02 0,001 0,001

Палец 0,29 ± 0,07 0,08 ± 0,01 0,07 ± 0,02 0,001 0,001

ПКК уд. Бедро 2,45 ± 0,16 1,81 ± 0,06 1,81 ± 0,21 0,01 0,05

мл/мин/100г ткани Голень 1,80 ± 0,15 0,91 ± 0,08 0,53 ± 0,09 0,001 0,001 0.01

Стопа 1,21 ± 0,15 0,33 ± 0,05 0,12 ± 0,02 0,001 0,001 0,01

РСД мм рт. ст. ЗББА (у мед. лодыжки) 95,1 ± 10,1 60,7 ± 7,5 52,1 ± 10,8 0,05 0,05

ИРСД в % ЗББА (у мед. лодыжки) 65,4+ 10.1 45,15 ± 5,5 39,6 ± 6,05 0.05 0.01

Pi - степень вероятности различий между стадиями ишемии IIБ и III Р2 - степень вероятности различий между стадиями ишемии И Б и IV Рз - степень вероятности различий между стадиями ишемии III и IV

В таблицу внесены лишь достоверные степени вероятности различий признаков,

Таблица 2. БЭМР тканей у больных с различными стадиями хронической ишемии нижних конечностей.

Уровень исследования Стадия ишемии Pi Р2 Рз

II Б III IV

Бедро 0,67 ± 0,012 0.59+ 0,02 0,45 ± 0,02 0,001 0,001

Голень 0,54 ± 0,03 0,43+0,01 0,33 ± 0,01 0,001 0,001 0,01

Стопа 0.52 ± 0.03 0,38 + 0.01 0,26 ± 0,008 0,001 0,001 0,01

Палец 0,47 ± 0,02 0,30 ± 0,02 0,24 ± 0,005 0,001 0,001 0,05

Pi - степень вероятности различий между стадиями ишемии И Б и III Р2 - степень вероятности различий между стадиями ишемии IIБ и IV Р} - степень вероятности различий между стадиями ишемии III и IV

Таблица 3. Связь фиксированных признаков (БЭМР, ППК уд., капилляроскопии) со стадией хронической ишемии нижних конечностей.

Признак Интервал Стадия II Б (количество) Стадия хронической критической ишемии % Р

ПКК уд (мл/мин/100 гр. тк.) 0,5 и ниже 12 93 89,6% 0,055

Индекс БЭМР 0,4 и ниже 11 90 90,2% 0,05

Капилляроскопия

Внутрисосудистый стаз, наличие агрегатов Есть 7 60 89,6% 0,014

р - доверительный интервал частоты,

Достоверность связи между различными признаками оценивалось по критерию Хз. Связь считалась достоверной при его значениях 85% и выше, то есть от 0,85 до 1,0.

При анализе клинического материала мы предприняли попытку выявить связь между отдельными фиксированными признаками и наличием критической ишемии (Таблица 3). Кроме того, для признаков отыскивались такие интервалы их значений, при попадании в которые положительные или отрицательные результаты операций встречались с частотой не ниже заданной. Выделение признаков достоверно связанных со стадией ишемии и результатами операций послужило основанием для их прогнозирования. Отличий результатов в основной и контрольной группе не было.

Результаты собственного исследования:

С целью улучшения результатов лечения пациентов разработан и применен лечебно-тактический алгоритм (Рисунок 2):

1) ПС - у 65 больных (27,4%) - при наличии позиционного отека, некротических изменений, при невозможности применять пролонгированную внутриартериальную терапию;

2) ПС в сочетании с РОТ- 69 операций (29%): при отсутствии кол-ликвационных некрозов и отека положения.

3) РОТ в 66 случаях (27,8%): при отсутствии позиционного отека и колликвационных некрозов, кроме того: при невозможности выполнения поясничной симпатзктомии или когда поясничная симпатэктомия выполнялась ранее, но была недостаточно эффективной.

4) ПС в сочетании ДВАКТ у 38 пациентов (15,8%): в случае наличия гнойно-некротического очага и позиционного отека.

Критерии оценки непосредственных результатов выполненных операций:

Рисунок 2. Тактический алгоритм лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей

• «хороший» -увеличение дистанции безболевой ходьбы, прекращение болей покоя, эпителизация трофических язв

• «удовлетворительный» -увеличение дистанции безболевой ходьбы в пределах одной стадии, отсутствие потребности в наркотических анальгетиках, ампутации и экзартикуляции в пределах стопы с сохранением опорной функции конечности.

• «неудовлетворительный» -ампутации конечности на уровне голени и бедра.

1-ую группа (ПС) (Таблица 4) составили 65 (27,4%) пациентов. У 8 (13,1%) больных проксимальный уровень окклюзионного поражения выявлен в аорто-подвздошном сегменте, в бедренно-подколенном — у 42 (65,5%), на уровне артерий голени в 15 (23,4%) случаях. У 54 (83,5%) выявлен облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит - в 11 (16,5%) случаях. В 16 случаях (24,6%) выявлена IV ст. ишемического поражения, и у 49 (75,4%) больных выявлена Ш ст. ишемии.

Выполнено 9 (13,8%) высоких ампутаций. «Малые» ампутации

выполнены (в сроки от 5 до 10 дней) после первой операции у 13 (19,4%) пациентов. РИ у больных с неудовлетворительными исходами при обследовании в дооперационном периоде не превышал 0,063+/- 0,008. На недостаточный резерв коллатерального артериального русла указывает так же ИРСД — исходный уровень, которого у пациентов, перенесших впоследствии высокую ампутацию, не превысил

В 69 (29%) случаях ПС сочеталась с РОТ (Таблица 5). Преобладали пациенты с окклюзионным поражением бедренно-подколенного

сегмента - в 47 (68,8%) случаев, пациенты с окклюзионным процессом в аорто-бедренном и голенном сегменте разделились поровну, что составило по 11 (15,6%) больных соответственно. Ш ст. ишемии нижних конечностей выявлена в 51(73,9%) случае и у 18 (26,1%) больных определена

Таблица 4. Сравнительная оценка результатов выполненной симпатэктомии у пациентов с III и Ш ст. ишемии нижних конечностей (по А.В.Покровскому).

Стадия ишемии Количество больных Нозологичекая форма ИРСД (%) Г1КК Мл/мин/100 гр.тк. РИ Уровень окклюзии ампутаци»

ОА ОЭ Исход ная Контроль Исхо дная Кон-трол ь исхо дная Контроль АБ С БПС БС малые боль шие

III 49 (75,4%) 44 (67,7%) 5 (7,7%) 44,2± 10,1 54,5 ± 10,2 0,640 ± 0,24 1,24 ± 0,325 0.1+ 0,05 0,16 ± 0,07 5 (7,7 %) 36 (55,4 %) 9 03, 8%) 0 6 (9,2 %)

Ш 16 (24,6%) 10 (15,4%) 6 (9,2%) 35,5 ± 10,5 54,1 ± 20,1 0,575 + 0,25 1,04 ± 0,32 0,08 ±0,0 3 0,1 ± 0,02 3 (4,6 %) 6 (9,2 %) 6 (9,2 %) 13 (81, 2%) 3 (18,8 %)

Всего 65 (100%) 54 (83,5%) И (16,5 %) 8 (13, 1%) 42 (65,5 %) 15 (23, 4%) 13 (19, 4%) 9 (13,8 %)

Таблица 5. Сравнительная оценка результатов выполненной поясничной симпатэктомии в сочетании с реваскуляри-зирующей остеотрепанацией у пациентов с III и Ш ст. ишемии нижних конечностей ( по А.В.Покровскому).

Стадия ишемии Количество больных Нозологическая форма ИРСД % ПКК Мл/мин/100 гр.тк. РИ Уровень окклюзии ампутации

ОА ОЭ Исход ная Контроль Исход ная Кон-трол ь Исхо дная Кон-трол ь АБС БПС БС малые боль шие

III 51 (73,9%) 51 (73,9%) 0 34,5± 12,5 44,6 ± 10,1 0,567 ±0,32 1,02 ± 0,375 0,31 ± 0,05 0,46 ± 0,07 10 (19,6 %) 37 (72,5 %) 4 (7,9 %) 0 П (21,6 %)

Ш 18 (26,1%) 13 (18,8%) 5 (7,3%) 33,3 ± 9,75 44,8 ± 12,1 0,455 + 0,275 1,23 ± 0,255 0,15 ± 0,03 0,25 ± 0,05 1 (5,6 %) 10 (55,6 %) 7 (38, 8%) 17 (94,4 %) 1 (5,6 %)

Всего 69 (100%) 64 (92,7%) 5 (7,3%) 11 (15,6 %) 47 (68,8 %) 11 (15, 6%) 17 (25,8 %) 12 (17,2 %)

IV стадия ишемии. Положительный результат получен в 55 (82,8%) случаев, при этом 17 (25,8%) пациентов выполнена экзартикуляция пальца, у 11 (17,2%) пациентов эффекта от произведенного оперативного вмешательства не было, что потребовало выполнения высоких ампутаций. У больных, которым потребовалось выполнить высокую ампутацию, прироста показателей не отмечено, исходно ПКК не превышал мл/мин/100 г ткани; РИ был достаточно высок, что вероятно связано с имеющимся отеком стопы.

РОТ выполнена 66 (27,8%) пациентам третьей группы (Таблица 6). В данной группе у 54 (80,8%) больных выявлен ОА, ОЭ выявлен в 12 (19,2%) случаях. По степени ишемии: Ш ст. - 53 больных (80,3%), IV ст. - 13 пациентов (19,7%). Проксимальный уровень окклюзионного поражения в аорто-бедренном сегменте выявлен у 7(10,6%) пациентов, в 46 (69,7%) случаях наблюдалась окклюзия бедренно-подколенного сегмента, и у 13 (19,7%) окклюзионный процесс был локализован на уровне голени.

Непосредственный положительный результат был достигнут у 57 (86,1%) больных, в 5 (7,6%) случаях выполнены экзартикуляции пальца стопы, с последующим заживлением в 4 случаях операционной раны и сохранением опорной функции конечности. Выполнено 9 высоких ампутаций (13,9%). У пациентов перенесших ампутацию прироста показателей функциональных исследований не наблюдалось.

38 (15.8%) пациентам выполнена ПС в сочетании с катетеризацией ветви подвздошной артерии для пролонгированной внутри-артериальной терапии. (Таблица 7). У всех выявлена IV ст. ишемии конечности. В предоперационном периоде так же проведено комплексное исследование артериального русла конечности. У пациентов впоследствии перенесших «большую» ампутацию конечности исходные показатели РИ не превысили 0,067 ± 0,03; ПКК уд. не превышал 0,237 ±0,1-5 мл/мин/100 гр. Тк.; ИРСД не превышал 25,5 ± 11.2%. Из 38 больных у 11 (28,6%) по

Таблица 6. Сравнительная оценка результатов выполненной реваскуляризирующей остеотрепанацией у пациентов с III и Ш ст. ишемии нижних конечностей ( по А.В.Покровскому).

Стадия ишемии Количество больных Нозологическая форма ИРСД (%) ПКК (мл/мин/100 гр. Тк.) РИ Уровень окклюзии ампутации

ОА ОЭ Исхо дная Контроль Исхо дная Кон-трол ь Исход пая Кон тро ль АБС БПС БС малые боль шие

III 53 (80,3%) 46 (69,7%) 7 (10,6%) 36,6 ± 2,22 52,8 ± 9,52 0, 56 ± 0,32 1,23 ± 0,37 0,15 ± 0,05 0,47 ± 0,1 6 (11,3 %) 38 (71,7 %) 9(17 %) 0 5 (9,4 %)

Ш 13 (19,7%) 8 (12,1%) 5 (7,6%) 0,3 ± од 0,44 ± 0,1 0,45 ± 0,275 1,02 ± 0,25 0,15 ± 0,1 0,25 ± 0,05 1 (7,7 %) 8 (61,5 %) 4 (30,8 %) 5 (38,5 %) 4 ' (30,8 %)

Всего 66 (100%) 54 (80,8%) 12 (19,2%) 7 (10,6 %) 46 (69,7 %) 13 (19,7 %) 5 (7,6 %) 9 (13,9 %)

Таблица 7. Сравнительная оценка результатов выполненной поясничной симпатэктомии в сочетании с длительной внутриартериальной терапий у пациентов с III и Ш ст. ишемии нижних конечностей ( по А.В.Покровскому).

Стадия ишемии Количество больных Нозологическая форма ИРСД % 1 ГЖКуд. Мл/мин/100 гр.тк. РИ Уровень окклюзии Ампутации

ОА ОЭ Исхо дная Кон-трол ь Исход ная Кон-трол ь исхо дная Кон-трол ь А БС БПС БС Малые Боль шие

III 0 0 0 0 0 0 0 0

Ш 38 (100%) 29 (75,8%) 9 (24,2%) 33,3 ± 10,5 44,6 ± 20,1 0,455 ± 0,275 1,23 ± 0,255 0,15 ± 0,03 0,25 ± 0,05 0 25 (66,5 %) 13 (33, 5%) 27 (71,4 %) 11 (28,6 %)

Всего 38 (100%) 29 (75,8%) 9 (24,2%) 0 25 (66,5 %) 11 (33, 5%) 27 (71,4 %) 11 (28,6 %)

требовалось выполнить ампутацию конечности. Во всех остальных случаях малые ампутации. В целом, в исследуемой группе, наибольшее количество пациентов имели проксимальный уровень окклюзии в бедренно-подколенном сегменте 160 (67,3%), в 26 (10,9%) случаях - проксимальный уровень окклюзионного поражения локализовался в аорто-бедренном артериальном сегменте, дистальные поражения выявлены у 52 (21,8%) больных. Выполнена 41 высокая ампутация, что составило 17,2%, еще в 62 (26,1%)случаях выполнены «малые» ампутации, что позволило сохранить опорную функцию конечности. У 135 (56,7%) больных в результате оперативных вмешательств и комплексной консервативной терапии удалось полностью купировать критическую ишемию и сохранить конечность. Из 26 больных с атеросклеротическими поражениями аорто-бедренного сегмента у 13 (50%) выполнены ампутации нижней конечности на уровне бедра. При этом необходимо отметить, что у пациентов с IV ст. ишемии паллиативные вмешательства оказались неэффективными, пациентам выполнены высокие ампутации. Отчетливо видна связь между стадией хронической ишемии нижней конечности и результатом проведенного оперативного лечения. У 19 (22,4%) пациентов при ГО ст. ишемии потребовалась «большая» ампутация вследствие прогрессирования некротического процесса, еще у 62 (75,6%) выполнены ампутации в пределах стопы, и лишь в 4 (4,7%) случаях удалось добиться полного заживления трофических язв. При болях покоя в результате прогрессирования хронического ишемического поражения конечности ампутация потребовалась у значительно меньшего количества пациентов — 22 (14,4%). Летальность составила 0,4%.

Результаты лечения больных контрольной группы.

В группу вошли 76 пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне ХОЗАНК. Средний возраст пациентов составил Окклюзионный процесс на уровне аортобедренного

сегмента выявлен у 11 (14,5%) пациентов, проксимальный уровень поражения в бедренноподколенном сегменте локализовался в 47 (61,8%) случаях, у 18 (23,7%) больных выявлено поражение на уровне берцовых артерий. Ишемии 111 ст. встретилась в 54 (70,8%), а Ш ст. в 22 (29,1%) наблюдениях. В этой группе выполнена 61 (80,2%) поясничная симпатэкто-мии, еще в 15 (19,8%) случаях последняя сочеталась с катетеризацией ветви наружной подвздошной артерии. Купировать проявления критической ишемии удалось у 39 (51,3%) больного, в 14 (18,4%) случаях выполнены малые ампутации, с последующим заживлением послеоперационной раны. У 23 (30,3%) эффекта от выполненной нереконструктивной операции не было, выполнены «большие ампутации. При проведении функциональных исследований выявлено, что у пациентов, перенесших «большую» ампутацию РИ не превышал 0,13 ± 0,05, ИРСД составил 27,5% ± 8,7%,

уровень удельного периферического кровотока не превышал (Таблица 8). Летальность составила 1,3%.

При сравнении данных функциональных методов исследования с исходами нереконструктивных оперативных вмешательств выявлена взаимосвязь результатов операции с параметрами ультразвукового исследования сосудов, реовазографии и капилляроскопии. При значениях РИ менее 0,1 в 85,5% случаев нереконструктивные операции оказались неэффективными. При удельном периферическом кровотоке менее 0,3 мл/мин/100 гр. Тк. В 88,5% получен неудовлетворительный результат.Исход данных оперативных вмешательств зависел так же от изменений ИРСД. При ИРСД меньшем 25, 5% в 78,4% случаев эффекта от проведенного оперативного вмешательства не было. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при показателях РИ 0,1 и менее, ПКК уд. 0,3 мл/мин/100 гр. тк. И менее и ИРСД 25,5% и менее коллатеральное русло несостоятельно, и прогнозировать, что в 85,5%, 88,5% и 78,4% случаев

Таблица 8. Сравнительная оценка результатов пациентов с III и IU ст. ишемии нижних конечностей в контрольной группе (по А.В.Покровскому).

Стадия Количе- Нозологичес- ИРСД ПККуд. РИ Уровень окклю- Ампутации

ишемии ство кая форма % Мл/мин/100 зии

больных гр .тк.

ОА ОЭ Исход Кон- Ис- Кон- ис- Кон- АБС БПС БС Ма- Боль

ная троль ход- троль ход- трол лые шие

ная ная ь

III 54 50 4 35,2 45 0,675 1,02 0,17 0,31 7 22 5 0 15

(70,8%) (65,8 (5,3%) ± ± ± ± ± ± 28,9 (6, (19,7

%) 12,3 10,4 0,223 0,355 0,07 0,1 8,1% % 6% ) %)

IU 22 14 8 33,3 + 44,6 0,455 1,23± 0,15 0,25 4 25 13 14 8

(29,2%) (18,4 (10,5 10,5 + + 0,255 ± ± (32,9 (17 (71,4 (8,9

%) %) 20,1 0,275 0,03 0,05 6,4% %) ,1 %) %)

%)

Всего 76(100%) 64 12 11 47 18 14 23

(84,2 (15,8 (14,5 (61,8 (23 (18,4 (30,3

%) %) %) %) ,7 %) %)

соответственно нереконструктивные оперативные вмешательства будут неэффективны.

Таблица 4.9. Исходы нереконструктивных операций.

Группа Регресс ишемии «Малые» ампутации «Большие» ампутации Всего Больных

Основная 137(56,1%) 62(26,1%) 41 (17,8%)* 238(100%)

Контрольная 39 (51,1%) 14(18,4%) 23 (30,5%)* 76(100%)

* разница достоверна р <0,05

Отдаленные результаты. Анализ результатов проведен в каждой группе у больных, которые ранее подвергались нереконструктивным оперативным вмешательствам по поводу хронической критической ишемии. Выполнено всего 16 (14,9%) высоких ампутаций, при этом с увеличением срока наблюдения увеличивается количество ампутаций (Таблица 9).

Результаты лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей доказывают, что при невозможности выполнения реконструктивно-восстановительных операций наиболее разумной альтернативой ампутации при критической ишемии является применение паллиативных операций или их комбинаций.

Таблица 10. Отдаленные результаты оперативного лечения в за-

висимости от выполненного оперативного вмешательства.

Вид опе- Количе- Срок наблюдения (от 1 до 5 лет).

рации ство

Наблю- Количество ампутаций

дении 1 2 3 4 5 Всего

РОТ 36(33,1%) 1(2,8%) - 1(2,8%) 1(2,8%) 2(5,6%) 5(13,8%)

ПС 23(21,1%) - - 2(8,7%) 2(8,7%) - 4(17,4%)

ПС+РОТ 29(26,6%) 1(3,4%) 1(3,4%) - - 2(6,9%) 4(13,8%)

ПС+в/а 21(19,2%) - - - 1(4,8%) 2(9,5%) 3(14,3%)

Всего 109 2(1,8%) 1(0,9%) 3(2,7%) 4(3,7%) 6(5,5%) 16

Абс(%) (100%) (14,7%)

ВЫВОДЫ.

1. Комплекс функциональных методов исследования в сочетании с аортографией — объективный комплекс исследования жизнеспособности конечности при хронической критической ишемии, позволяющий решать вопросы выбора тактики при лечении больных с ХКИНК.

2. Стадия критической ишемии отличается от стадии перемежаю -щейся хромоты достоверным снижением удельного периферического кровотока, явлениями внутрисосудистых нарушений в микроциркулятор-ном русле. Исследование биоэлектромагнитной реактивности тканей является неинвазивным способом определения жизнеспособности тканей конечности, достоверно характеризуя стадию хронической критической ишемии.

3. Стадии критической ишемии целесообразно разделить на формы. Все они характеризуются «многоэтажными» поражениями облитери-

рующим процессом магистральных артерий, значительной недостаточностью коллатерального русла, а так же нарушениями микроциркуляции.

4.Разработанный тактический алгоритм лечения пациентов с ХКИНК позволяет рационально применять изолированные нереконструктивные оперативные вмешательства и их сочетания.

5. Успех нереконструктивных операций у больных с критической ишемией возможен при удовлетворительных функциональных резервах коллатеральной сети (РИ > 0,1; ИРСД > 25,5%), и отсутствии микроагрегатов и стаза в капиллярном русле. При РИ< 0,1 и ИРСД < 25,5%, нарушении капиллярного кровотока паллиативные операции не оказывают влияния на судьбы конечности.

6. Нереконструктивные операции у больных с критической ишемией являются альтернативой первичной ампутации. Выполненные с учетом индивидуальных функционально клинических показателей позволяют сохранить опороспособность конечности в 82,8% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обследование больного с хронической критической ишемией конечностей при облитерирующих заболеваниях должно быть комплексным, включать в себя: ангиографию, ультразвукового исследования, капилляроскопии, определяющих вид необходимого оперативного вмешательства. Дополнение этих данных реовазографией дает данные о целесообразности применения паллиативных операций: поясничной симпатэк-томии, РОТ, катетеризации ветви наружной подвздошной артерии и их сочетаний.

При выборе уровня ампутации необходимо дополнить комплекс исследовании реоплетизмографией, определением БЭМР тканей.

2. Первичная ампутация производится при невозможности эффективного улучшения коллатерального кровообращения, при обширной

влажной гангрене конечности, сопровождающейся интоксикацией, а так же при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

3. После паллиативной операции экономную ампутацию целесообразно выполнять в сроки от 5 до 10 суток. При неэффективности паллиативной операции требуется ежедневное динамическое наблюдение и обследование конечности для решения вопроса об ее жизнеспособности и выполнения своевременной ампутации.

4. При сочетании болей покоя с отеком конечности показано выполнение изолированной поясничной симпатэктомии, при сочетании болей и влажного некроза пальцев стопы наиболее рационально дополнять последнюю длительными внутриартериальными инфузиями. При наличии отграниченных поверхностных некрозов эффективно сочетание поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации. Изолированную РОТ целесообразно выполнять при болях в покое без отека положения, или при наличии поверхностных отграниченных некрозах при невозможности выполнить или при ранее выполненной поясничной симпатэктомии.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Бурлева Е.П., Смирнов О.А Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999.-Т.5.-№1.-С. 17-22.

2. Бурлева Е.П., Смирнов О.А., Андреева О.А. Поясничная симпатэкто-мия при хронической ишемии конечности (в эксперименте) // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Сб. науч. трудов. -Санкт-Петербург. - 1997.-С. 111.

3. Бурлева Е.П., Смирнов О.А., Любимова И.К., Салимянов А.Д. Ацетил-холиновый тест в прогнозировании эффекта поясничной симпатэкто-

мии. // Актуальные вопросы современной мед. науки и здравоохранения. Мат. 52-й науч. Конф. Молодых у ченых и студентов. Екатеринбург.-! 997. - С. 29 - 30.

4. Бурлева Е.П., Смирнов ОА, Тренин Д.С., Зыкова С.Н., Шлыкова А.Б. Влияние аллопуринола на выживание и показатели фагоцитоза в условиях экспериментальной ишемии конечности // Intern. J. immunorheabili-tation.-1998. - №8.-Р. 158.

5. Бурлева Е.П., Смирнов ОА, Харлова Э.И. Роль поясничной симпатэк-томии при критической ишемии (в эксперименте)// Актуальные вопросы современной мед. науки и здравоохранения. Мат. 52-й науч. Конф. Молодых у ченых и студентов. Екатеринбург. - 1997. — С. 30 - 31.

6. Макарова Н.П., Лобут ОА, Козлов И.В., Смирнов О.А. Эффективность паллиативных оперативных вмешательств у больных с критической ишемией нижних конечностей // Сб. тез. Докладов и сообщений 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М. - 1998. -С.143.

7. Макарова Н.П., Смирнов О.А. Паллиативные оперативные вмешательства в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей // В сб. «Вопросы неотложной медицинской помощи». Тез. К юб. Конф. Посв. 60-летию ГКБ СМП. - Екатеринбург. -1999. - С. 82 - 84.

8. Смирнов О.А. Вазапростан в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей // В сб. «Вопросы неотложной медицинской помощи». Тез. К юб. Конф. Посв. 60-летию ГКБ СМП. - Екатеринбург. -1999.-С. 104-105.

9. Смирнов О.А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении окк-люзионных поражений артерий нижних конечностей // Актуальные вопросы современной мед. науки и здравоохранения. Мат. 51-й науч. Конф. Молодых у ченых и студентов. Екатеринбург. - 1996. - С. 191 -193.

Ю.Смирнов О.А. Нереконструктивные методы хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей. // Здравоохранение Урала. — 2003.-№7.-С. 19-21.

Список сокращений.

03 Облитерирующие заболевания

РВО Реконструктивно-восстановительные операции

ПС Поясничная симпатэктомия

РОТ реваскуляризирующая остеотрепанация

ДВАКТ Длительная внутриартериальноя катетерная терапия

1* - 6 3 5 ♦!