Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией с применением метода лазерного облучения

На правах рукописи

УЛЬЯНОВ Александр Викторович

ПРОФИЛАКТИКА РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АМПУТАЦИИ БЕДРА У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ

14.01.17 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005538717

г 1 ноя 2013

Смоленск-2013

005538717

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор БЕЛЬКОВ Андрей Викторович Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор БОРСУКОВ Алексей Васильевич Официальные оппоненты:

Афанасьев Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ

Никуленков Сергей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «18» декабря 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г.Смоленск, ул.Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность проблемы раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией нижних конечностей определяется высокой и, несмотря на успехи реконструктивной сосудистой хирургии, неуклонно растущей частотой проведения данных операций во всем мире.

Ежегодно в России производится свыше 30 тысяч подобных операций, причем отмечается достоверное снижение среднего возраста больных подвергшихся ампутациям нижней конечности при острой и хронической артериальной ишемии (Игнатьев И.М., 2008).

Следует отметить, что развитие антибиотикотерапии и антибиотике профилактики не решило всех проблем послеоперационных раневых осложнений. Так, по данным различных авторов, от 23,1% до 41,8% ампутаций протекает с развитием различных форм раневых осложнений (Барбараш Л.С. и др., 2010). Это обусловлено не только ростом антибиотикорезистентности современной микрофлоры, но и характерными расстройствами микроциркуляции в области раны у оперированных пациентов, а также частотой и тяжестью сопутствующей патологии.

Раневые осложнения увеличивают послеоперационную летальность, составляющую от 10,2% до 40,8%, сроки госпитализации, являются причиной высокой частоты последующих некрэктомий и реампутаций (от 13,7% до 22,0%). Последнее, в свою очередь, приводит к ухудшению функциональных качеств культи и снижению возможности протезирования, увеличивая тем самым затраты на лечение и реабилитацию больных (Гавриленко А.В. и др., 2010).

Таким образом, поиск новых путей решения проблемы послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра выводит на первый план профилактические меры воздействия, стимулирующие компенсаторные возможности макроорганизма, а также усиливающие его резистентность к развитию послеоперационных раневых инфекций. В настоящее время интерес представляют такие методы местного лечебного воздействия на раневой процесс, как: ультразвук, магнитное поле, обработка пульсирующей струей раствора антисептика, вакуум-терапия, электростимуляция, лазерное облучение.

Лазерное облучение широко используется для лечения гнойных хирургических инфекций, в особенности патологий связанных с нарушением репаративных функций. Однако, возможности лазерного облучения с использованием различных режимов и методик воздействия на ампутационную культю бедра на фоне артериальной ишемии нижних конечностей недостаточно изучены и требуют дальнейших исследований.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов лечения при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией путем использования лазерного облучения.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее значимые факторы прогноза развития послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра у больных с острой и хронической артериальной ишемией нижних конечностей.

2. Разработать алгоритм ультразвукового исследования, как метода оценки течения раневого процесса при ампутации бедра у больных острой и хронической ишемией нижних конечностей.

3. Изучить влияние лазерного облучения на структуру послеоперационных осложнений и причин летальности при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией нижних конечностей.

4. Оценить возможности применения лазерного облучения в целях профилактики послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией нижних конечностей.

5. Выявить наиболее эффективные параметры и методы лазерного облучения культи бедра, направленные на профилактику развития послеоперационных раневых осложнений.

Научная новизна исследования

- впервые доказано, что на фоне использования низкоинтенсивного лазерного облучения происходит уменьшение выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных при ампутации бедра;

- впервые установлено, что под воздействием низкоинтенсивного лазерного облучения культи бедра у больных отмечается значимое повышение уровня оксигенации мягких тканей в области послеоперационной раны;

впервые определено, что при ультразвуковом исследовании послеоперационной раны культи бедра диагностически значимыми критериями развития раневых осложнений являются: снижение уровня эхогенности мягких тканей, а также наличие подапоневротических анэхогенных жидкостных образований;

- установлено отсутствие значимого изменения микробиологического спектра возбудителей раневой инфекции при ампутации бедра у больных на фоне использования лазерного облучения в сравнении с группой контроля;

- впервые доказано, что при использовании низкоинтенсивного лазерного облучения послеоперационной раны культи бедра отмечается снижения

частоты и тяжести развития синдрома системного воспалительного ответа;

- впервые рассчитан показатель отаосительного риска для всех основных факторов прогноза развития послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией нижних конечностей.

Практическая значимость исследования

- использование лазерного облучения в послеоперационном периоде снижает частоту развития раневых осложнений с 31,03% до 12,12%, послеоперационную летальность с 27,58% до 18,18%, сокращает послеоперационный период с 15,62±5,96 суток до 11,07±4,58 суток;

- применение лазерного облучения послеоперационной раны культи бедра с контактным контралатералышм расположением излучателей, частотой импульсов 30 ООО Гц и плотностью мощности 27 мВт/см2 наиболее эффективно снижает частоту развития послеоперационных раневых осложнений;

применение стандартизированного алгоритма ультразвукового исследования области послеоперационной раны культи бедра позволяет в наиболее ранние сроки выявить наличие послеоперационных раневых осложнений.

Основные положения выносимые на защиту

1. Низкоинтенсивное лазерное облучение послеоперационной раны культи бедра является эффективным методом профилактики раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией нижних конечностей.

2. Наиболее эффективным методом лазерного облучения при проведении профилактики развития раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией является контактное контралатеральное облучение с частотой 30 ООО Гц и плотностью мощности 27 мВт/см2.

3. Объективный контроль за течением послеоперационного раневого процесса с использованием УЗИ послеоперационной раны позволяет в ранние сроки выявить наличие послеопсрациотшых раневых осложнений в области культи бедра.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в работу 1-ой ГКБ г. Смоленск.

Основные положения работы излагаются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами кафедры факультетской хирургии СГМА.

Апробация работы

Результаты работы доложены на заседаниях кафедр факультетской

хирургии и общей хирургии СГМА, на заседании ученого совета СГМА, на заседаниях проблемной комиссии по хирургии СГМА, работа представлена на областном конкурсе молодых ученых.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК - 6.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы включающего 220 источников, в том числе 131 отечественных и 89 иностранных. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование вошли 378 больных, которым была выполнена ампутация бедра по поводу острой и хронической артериальной ишемии нижних конечностей. Все больные находились на лечении в ОГБУЗ «Городская Клиническая Больница №1» г. Смоленск.

Исследование включало ретроспективную и проспективную части. Ретроспективную часть исследования составили 254 клинических наблюдения, использованных в целях изучения эпидемиологии критической ишемии нижних конечностей и выявления факторов прогноза развития послеоперационных раневых осложнений. Проспективную часть исследования составили 124 клинических наблюдения, направленных на изучение эффективности использования лазерного облучения в целях профилактики раневых осложнений при ампутации бедра, а также оценки и мониторинга течения раневого процесса. Возраст больных составил от 29 до 85 лет (в среднем - 61,4 ± 10,5 года). Из 378 больных мужчин - 329, женщин - 49. Соотношение полов 6,7:1,0.

Показанием к ампутации явилась острая и хроническая артериальная ишемия нижних конечностей в стадии декомпенсации при неэффективности или невозможности проведения реконструктивных операций. Острая артериальная недостаточность (тромбоз и тромбоэмболия сосудов нижних конечностей) имела место у 12,16% (46 больных), хроническая артериальная недостаточность (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей в 3-4 стадии) в 87,84% (332 больных) клинических наблюдений.

Характерной особенностью данной категории больных следует считать высокий процент наличия одной и более сопутствующих соматических

патологий. Так, более 76,96% больных имели одну и более сочетанных патологий, из которых наиболее часто выявлялись: ИБС - 66,93%, артериальная гипертензия - 45,76%, болезни легочной системы - 31,74%, сосудистая патология нервной системы (ОНМК, инсульты) - 21,69%, патология желудочно-кишечного тракта - 14,02%, патология мочевыделительной системы - 6,87%, ожирение - 5,55%, сахарный диабет - 4,49%.

Всем больным была выполнена ампутация нижней конечности на уровне бедра: в 41,79% клинических наблюдениях (158 больных) ампутация на уровне верхней трети, в 53,17% (201 больных) ампутация на уровне средней трети и в 5,02% (19 больных) ампутация на уровне нижней трети бедра. Выбор уровня ампутации зависел от уровня артериальной окклюзии (определялся с помощью ангиографии и ультразвуковой допплерографии), а также жизнеспособности тканей на уровне ампутации.

С целью снижения частоты послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра у больных с критической артериальной ишемией нами использовался метод лазерного облучения культи бедра. Применялся аппарат лазерного облучения «Улей 2КМ», производство Калужского Медико-Технического Лазерного Центра (КМТЛЦ), Россия. Используемые параметры лазерного облучения включали: длину волны 0,890 мкм, режим излучения импульсный. Облучение осуществлялось ежедневно на протяжении 10 суток. Длительность одной процедуры составила 4 мин.

В первой группе (31 больной) использовалось лазерное излучение с частотой следования импульсов 8 000 Гц и плотностью мощности 7 мВт/см2. Во второй группе (31 больной) использовалось излучение с частотой 30 000 Гц и плотностью мощности 27 мВт/см2. В обеих группах в течение сеанса облучения излучатели равномерно перемещались вдоль послеоперационного шва на расстоянии 2-3 см от поверхности раны (дистантный метод). В третьей группе (33 больных) излучатели устанавливались стационарно на медиальную и латеральную поверхности культи бедра в 2 см от угла раны (контактный метод). Вектор излучения направлялся параллельно плоскости раны. Используемые параметры облучения в третьей группе: частота излучения 30 000 Гц, плотность мощности излучения 27 мВт/см2. Контрольную группу (4-я группа) составили 29 больных (табл. 1).

Таблица 1

Разделения больных по группам в соответствии с используемыми параметрами лазерного облучения _

Ретроспектив ная часть Проспективная часть: 124 больных

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

254 больных 31 больных 31 больных 33 больных 29 больных

нет облучения 8 тыс. Гц- дистантный метод 30 тыс. Гц- дистантный метод 30 тыс. Гц- контакгный метод нет облучения

Таким образом, представлялось возможным провести сравнительную оценку эффективности применения различных частотных характеристик лазерного излучения, а также определить более выгодное расположение излучателей во время сеанса облучения. Схема дистанционного и контактного контралатерального расположения излучателей показана на рисунке 1.

1- лазерный излучатель; 2 - линия кожного шва; 3 - зона ушитой раневой поверхности; 4 — мягкие ткани культи бедра; 5 - дистальный фрагмент бедренной кости.

Рис. 1. Схема расположения излучателей во время сеанса лазерного облучения послеоперационной культи бедра

Для оценки общего состояния больного, а также мониторинга течения послеоперационного раневого процесса нами использовались следующие методики:

1. Измерение пульса, частоты дыхательных движений, артериального давления и системной температуры тела;

2. Оценка выраженности воспалительных изменений в области послеоперационной раны: оценка болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы; бальная оценка выраженности гиперемии краев раны и количества раневого отделяемого; измерение диаметра культа бедра в области послеоперационной раны;

3. Клинико-лабораторные методы, включающие:

a) Общий анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, СОЭ);

b) Биохимический анализ крови (уровень глюкозы, белка, мочевины, креатшшна);

c) Анализ свертывающей системы крови (длительность кровотечения, время свертывания крови, протромбиновый индекс);

4. Ангиография и ультразвуковая допплерография (до операции и, по показаниям, в послеоперационном периоде);

5. Ультразвуковое исследование тканей культи бедра в области послеоперационной раны;

6. Транскутанная р02-метрия в области раны;

8

7. Микробиологическое исследование раневого отделяемого;

8. Гистологическое исследование сосудов и мягких тканей нижней конечности.

Результаты исследования и их обсуждение

Основным результатом применения лазерного облучения культи бедра явилось снижение числа послеоперационных раневых осложнений в основных клинических группах по сравнению с контрольной группой. Кроме того, уменьшилось число реампутаций, снизилась послеоперационная летальность, сократилась продолжительность послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2

Основные результаты применения лазерного облучения %, (п)

Клинический показатель Группа

1-я (п=31) 2-я (п=31) 3-я (п=33) 4-я (п=29)

Частота раневых осложнений 19,3 (6) 16,1 (5) 12,1 (4) 31,0(9)

- нагноение раны 12,9 (4) 9,6(3) 9,0 (3) 10,3 (3)

- шпемический некроз краев раны 3,2(1) 3,2(1) 0,0 (0) 10,3 (3)

- другие осложнения 3,2(1) 3,2 (1) 3,0 (1) 10,3 (3)

Частота реампутаций 3,2 (1) 3,2 (1) 0,0 (0) 10,3 (3)

Летальность 22,5 (7) 19,3 (6) 18,1 (6) 27,5 (8)

Послеоперационный период (сутки) 13,5±4,3 12,9±3,8 11,0±4,5 15,6±5,9

Анализируя структуру послеоперационных раневых осложнений, можно отметить более значимое снижение частоты ишемических некрозов мягких тканей культи бедра в основных клинических группах по сравнению с группой контроля. Данный факт, по нашему мнению, объясняется основными биологическими эффектами лазерного облучения - усилением репаративных процессов и оксигенации в зоне облученных тканей культи бедра.

Общий показатель числа раневых осложнений при использовании лазерного облучения в качестве меры профилактики послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра у больных артериальной ишемией нижних конечностей составил 16,66% (15 больных из 95), в то время как у остальной группы больных, включенных в исследование, этот показатель был равен 26,50% (75 больных из 283), (р<0,05).

Следует указать на значимость снижения числа производимых реампутаций в основных клинических группах по сравнению с группой контроля. Этот результат - следствие не только снижения числа раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде, но и значительного улучшения уровня оксигенации мягких тканей в области послеоперационной раны культи бедра.

В структуре послеоперационной летальности основное место занимают следующие патологии: острая сердечная недостаточность (51,85%), сепсис (11,11%), тромбоэмболия легочной артерии (11,11%), мезентериальный тромбоз (11,11%).

Сравнительной оценки и анализу подверглись основные проявления воспалительного процесса в области мягких тканей послеоперационной раны. С помощью бальной системы в послеоперационном периоде оценивались: выраженность гиперемии краев раны, объем раневого отделяемого. Выраженность воспалительного отека мягких тканей оценивалась путем измерения диаметра культи бедра в 2 см от краев раны. Выраженность болевого синдрома оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы оценки боли в баллах от 0 до 10.

Суммарный результат воздействия лазерного облучения на основные проявления воспалительного процесса в области послеоперационной раны зафиксированный на 3-й, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода представлен на рисунках 2-4.

| ' Болевой синдром шия Гиперемия »■■Экссудат Отек культи

Рис. 2. Результаты оценки раневого процесса на 3-й сутки послеоперационного периода

Отличия, выявляемые на 3-й сутки послеоперационного периода, становятся наиболее существенными на 7-е и 10-е сутки.

10

3 Болевой синдром

■ Гиперемия

■ Экссудат ■Отек культи

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 3. Результаты оценки раневого послеоперационного периода

процесса на 7-е сутки

Наиболее выраженный эффект по сравнению с группой контроля имелся в 3-й клинической группе.

3 Болевой синдром и Гиперемия ■ Экссудат ■Отек культи

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 4. Результаты оценки раневого процесса на 10-е сутки послеоперационного периода

Важным результатом применения лазерного облучения следует считать снижение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, что отражено в результатах тестирования больных при помощи визуально-аналоговой шкалы оценки боли. Статистически значимый эффект отмечен уже с 3-их суток послеоперационного периода, наибольшая разница показателей отмечена на 5-7 сутки послеоперационного периода. Так, на 3-й сутки

11

послеоперационного периода средний бал в 1 группе составил 5,1±1,2; во 2 группе - 5,0±1,1; в 3 группе - 5,0±1,1; в группе контроля - 5,6±1,2. Наибольшие отличия регистрировались на 7-е сутки послеоперационного периода, когда средний бал в 1 группе составил 2,5±0,5; во 2 группе - 2,1±0,3; в 3 группе -1,7±0,3; в группе контроля - 3,8±0,9.

Кроме того, снижение выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде оценивалось длительностью использования наркотических и ненаркотическиха анальгетиков, а также объемом вводимых лекарственных средств.

Так, необходимость приема наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде составила: в 1 группе - 4,5±1,2 суток, во 2 группе -4,2±0,9 суток, в 3 группе - 3,8±0,7 суток, в группе контроля - 5,5±1,3. Объем вводимого препарата (раствор промедола 1%) составил: 1 группа - 13,3±3,2 мл; 2 группа -11,8±3,3 мл; 3 группа - 8,6±4,5 мл; группа контроля - 16,1±3,7 мл. Во всех группах отличия имели статистическую значимость р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Необходимость приема ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде составила: в 1 группе - 7,8±3,1 суток, во 2 группе -7,3±2,4 суток, в 3 группе - 6,3±1,9 суток, в группе контроля - 9,0±2,1. Объем вводимого препарата (раствор анальгина 50%) составил: 1 группа - 27,8±5,3 мл; 2 группа - 22,4±7,4 мл; 3 группа - 17,3±5,9 мл; группа контроля - 33,6±6,2 мл. В всех группах отличия имели статистическую значимость р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Таким образом, можно заключить, что использование лазерного облучения в значимой степени нивелирует выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией нижних конечностей. Это подтверждено сокращением длительности использования наркотических и ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, а также объема вводимых препаратов.

Влияние лазерного облучения на уровень оксигенации тканей в области послеоперационной раны оцепивали с помощью прибора - оксигенометр «Калошей ТСМ-2» (Дания). р02-метрия проводилась до операции, а также в послеоперационном периоде на 3-й и 7-е сутки. Под воздействием лазерного облучения отмечалось значимое повышение р02 в области послеоперационной раны. Эффект, достигнутый в первые часы после облучения, сохранялся в дальнейшем, что видно при сравнении показателей полученных на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода. Наиболее выраженный эффект наблюдался в 3-й и 2-ой группах. Статистически достоверная разница отмечена во всех трех основных группах по сравнению с группой контроля (табл. 3).

Исследовалась микрофлора раневого отделяемого у больных при ампутации бедра. Видовой состав микрофлоры раневого отделяемого у больных с инфицированной раной культи бедра в 25-40% (в среднем у 30 %) представлен микробными ассоциациями. Наиболее часто при развитии раневой

инфекции выделялись следующие микроорганизмы: Pseudomonas aureginosa (38,0%), S. aureus (22,0%), Proteus vulgaris (20,0%). Не выявлено статистически значимых различий в видовом составе микрофлоры во всех исследованных группах.

Таблица 3

Результаты чрезкожной оксигенометрии в области послеоперационной раны у больных при ампутации бедра, мм. рт. ст., М ± т_

Сутки п/о периода Группа

1-я 2-я 3-я 4-я

До операции 43,5±5,6 41,3±3,6 41,8±3,6 44,1 ±3,4

3-й сутки ДоЛО 46,4±5,5 47,3±4,7 52,2±4,3 46,9±4,7

Через 2 часа 54,8±6,9* 58,2±5,4* 59,9±5,1*

7-е сутки ДоЛО 55,2±6,3* 59,8±5,9* 62,4±5,0* 45,9±4,1

Через 2 часа 59,9±7,2* 63,3±6,3* 65,5±6,2*

* р < 0,05 при сравнении с контрольной группой

С целью объективизации контроля за течением послеоперационного раневого процесса применялось УЗИ культи бедра. Наряду с известными преимуществами: доступностью, простотой использования,

воспроизводимостью и отсутствием лучевой нагрузки - этот метод позволял на раннем этапе выявлять раневые осложнения и проводить своевременную корректировку лечебной тактики у больных с ампутацией бедра. УЗИ проводили на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода. Для уменьшения доли субъективных ошибок и возможности компьютерной обработки данных применялся способ анализа ультразвукового изображения с учетом стандартизированных признаков (Борсуков A.B., 2001). Выраженность того или иного признака оценивали в баллах. При ультрасонографии определяли наличие очаговых изменений в ране, их размер, локализацию и структуру. УЗИ позволяло также оценить эхогенность, звукопроводимость тканей, деформацию слоев в зоне послеоперационной раны.

При сравнительном анализе исследований, проведенных на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода, отмечено уменьшение количества подапоневротических очаговых жидкостных образований. Так, в 1-ой группе количество выявляемых образований уменьшилось с 20,00% до 6,66%, во 2 группе - с 21,42% до 0,00%, в 3 группе - с 12,50% до 0,00%, в контрольной группе - с 23,07% до 15,38%. Во всех случаях это были единичные подапоневротические анэхогенные образования однородной эхострукгуры. Размеры их колебались от 2,12 до 3,73 см. В большинстве случаев это были серомы, которые самостоятельно опорожнялись во время перевязок в период с

13

3-й по 7-е сутки послеоперационного периода.

Результаты исследования показали, что под действием лазерного облучения отмечалась выраженная тенденция к уменьшению числа и размеров очаговых жидкостных образований. К 7-м суткам послеоперационного периода это отмечено у 87,50% больных, которым осуществлялась процедура послеоперационного лазерного облучения культи бедра.

Уменьшение воспалительных явлений в области послеоперационной раны под воздействием облучения подтверждено изменениями степени эхогенности мягких тканей. И, если на 3-й сутки послеоперационного периода разница в показателях была незначительной, то на 7-е сутки отмечен выраженный положительный эффект, заключающийся в нормализации эхогенности тканей в области послеоперационной раны (табл. 4).

Таблица 4

Динамика изменений эхогенности тканей в области послеоперационной раны по данным ультразвукового исследования (баллы), М ± т_

Сутки Группа

1-я 2-я 3-я 4-я

3-й сутки 3,66±0,12 3,35±0,13 3,18±0,10 3,53±0,14

7-е сутки 1,93±0,15* 2,21±0,11* 1,12±0,08* 2,76±0,20

* р < 0,05 при сравнении с контрольной группой

Таким образом, в группах с применением лазерного облучения отмечено меньшее количество жидкостных образований в области послеоперационной раны, отмечен прогресс в их нивелировании под воздействием лазерного облучения. Это связано с улучшением микроциркуляции и процессов регенерации в области послеоперационной раны под воздействием облучения. Также у данной категории больных были более динамичными явления нормализации уровня эхогенности мягких тканей по сравнению с группой контроля, что указывает на значительное снижение воспалительных изменений в области послеоперационной раны на фоне использования лазерного облучения.

Наличие тяжелой ишемии, предгангрены и гангрены в предоперационном периоде, большой массив мягких тканей, вовлеченных в воспалительный раневой процесс при ампутации бедра в послеоперационном периоде, в 15,134,4% обуславливали развитие синдрома системного воспалительного ответа. Диагностика синдрома осуществлялась в соответствии с критериями принятыми на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины в 1992 г. Критериями синдрома являются:

- гипертермия выше 38,0 С, или снижение температуры ниже 36,0 С;

- тахикардия свыше 90 в минуту;

- тахипноэ свыше 20 в минуту;

- лейкоцитоз крови свыше 12 тыс. в 1 мм3, или лейкопения ниже 4 тыс. в 1 мм3, или палочкоядерный сдвиг формулы крови более чем на 10%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что синдром системного воспалительного ответа в основных группах развивался значительно реже по сравнению с контрольной труппой (табл. 5).

Таблица 5

Доля больных с синдромом системного воспалительного ответа, тяжесть и длительность синдрома %, (абс.)_

Показатель Группа

1-я 2-я 3-я 4-я

Имелись клинические проявления до операции 6,4 (2) 3,2 (1) 3,0 (1) 3,4 (1)

Имелись клинические проявления после эперации 25,8 (8) 22,5 (7) 15,1 (5) 34,4 (10)

- легкая 16,1 (5) 12,9 (4) 9,0 (3) 17,2 (5)

- средняя 6,4(2) 9,6(3) 6,0(2) 10,3 (3)

- тяжелая 3,2(1) 0,0 (0) 0,0 (0) 6,8 (2)

Длительность синдрома, сутки 3,4±0,2 2,9±0,1* 2,1±0,1* 4,1±0,3

* р < 0,05 при сравнении с контрольной группой

Кроме того, значительно уменьшилось число тяжелых и среднетяжелых форм синдрома. Данных эффект можно связать как с уменьшением воспалительных изменений в области послеоперационной раны, а также числа послеоперационных раневых осложнений. Кроме того, следует учитывать и общесистемное воздействие лазерного облучения на организм.

С целью выявления факторов риска, способствующих развитию раневых осложнений, были выделены и проанализированы следующие показатели: возраст, пол больных, место проживания (городская или сельская местность), характер основной патологии (острая или хроническая артериальная ишемия нижних конечностей), длительность заболевания, стадия заболевания, уровень артериальной окклюзии, уровень ампутации, сопутствующая патология, антибиотикопрофилакгика, курение, наличие избыточной массы тела и ожирения.

Влияние статистически значимых (р<0,05) факторов на прогноз развития раневых осложнений оценивали с помощью относительного риска (Ш1) по формуле КЛ = а/Ь, где а - процент раневых осложнений при наличии фактора

15

риска, Ь — процент раневых осложнений при отсутствии фактора риска.

Статистически достоверными факторами риска развития послеоперационных раневых осложнений (р<0,05) при ампутации бедра у больных с острой и хронической артериальной ишемией являлись: старческий возраст больного (Ы1=1,55); длительность периода декомпенсации хронической артериальной ишемии нижней конечности более 2 недель (1111=1,67); развитие IV стадии ишемии нижней конечности (1111=1,58); высокий уровень артериальной окклюзии (М1=1,41); ампутация на уровне верхней трети бедра (ДЯ=1,52); несоответствие уровня артериальной окклюзии и уровня произведенной ампутации бедра (Ш1=2,08); отказ от проведения антибисггикопрофилактики (ТЖ=1,77); наличие таких сопутствующих заболеваний как: сахарный диабет (1111=2,07) и хроническая почечная недостаточность (Ш1=1,88); курение (Ш1=1,41); избыточная масса тела и ожирение (1111=2,15).

Таким образом, учет факторов риска на предоперационном этапе, а также использование лазерного облучение в послеоперационном периоде таились важными составляющими в профилактике раневых осложнений при ампутации бедра у больных с артериальной ишемией нижних конечностей.

Выводы

1. Статистически достоверными факторами риска развития послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра у больных с острой и хронической артериальной ишемией являлись: старческий возраст больного; длительность периода декомпенсации хронической артериальной ишемии нижней конечности более 2 недель; развитие IV стадии ишемии нижней конечности; высокий уровень артериальной окклюзии; ампутация на уровне верхней трети бедра; несоответствие уровня артериальной окклюзии и уровня произведенной ампутации бедра; отказ от проведения аншбиотикопрофилактики; наличие таких сопутствующих заболеваний как: сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность; курение; избыточная масса тела и ожирение.

2. Разработанный алгоритм ультрасонографических исследований, основанный на выявлении очаговых жидкостных образований и оценке эхогенности мягких тканей культи бедра, позволил объективизировать течете раневого процесса при ампутации бедра у больных острой и хронической ишемией нижних конечностей, а также в ранние сроки (3-7 сутки) выявить наличие послеоперационных раневых осложнений в 23,07% клинических наблюдений.

3. Ведущими в структуре послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра у больных с острой и хронической артериальной ишемией нижних конечностей явились: нагноение послеоперационной раны (10,48%) и ишемический некроз мягких тканей культи бедра (4,03%).

4. Применение низкоинтенсивного лазерного облучения в

послеоперационном периоде у больных с острой и хронической артериальной ишемией нижних конечностей позволило статистически достоверно снизить частоту послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра с 26,50% до 16,66%.

5. Из изученных методов лазерного облучения культи бедра в раннем послеоперационном периоде наиболее эффективным явился контактный метод с частотой импульсов 30 ООО Гц, плотностью мощности 27 мВт/см2 и контралатеральным расположением излучателей в углах раны.

Практические рекомендации

- в целях профилактики развития ранних послеоперационных раневых осложнений при ампутации бедра у больных с артериальной ишемией нижних конечностей рекомендовано использование контактного метода лазерного облучения раны культи бедра в режиме 30 ООО Гц, плотностью мощности 27 мВт/см2, с экспозицией 4 минуты и контралатеральным расположением излучателей в углах раны;

- для повышения объективизации течения раневого процесса в раннем послеоперационном периоде целесообразно использование ультразвукового исследования культи бедра с применением разработанного алгоритма, основанного на выявлении очаговых жидкостных образований и оценке эхогенности мягких тканей культи бедра;

- рекомендовано у больных с острой и хронической артериальной ишемией при ампутации бедра учитывать наличие факторов риска развития послеоперационных раневых осложнений в целях оптимизации диагностической и лечебной тактики.

Список научных работ по теме диссертации

1. Бельков, A.B. Структура возбудителей послеоперационной раневой инфекции у больных с критической ишемией нижних конечностей, подвергшихся ампутации бедра / A.B. Бельков, C.B. Кирюшснкова, A.B. Ульянов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2007. - № 2. - Приложение 1. - С. 13.

2. Бельков, A.B. Эффективность антибиотикопрофилактаки у больных с критической ишемией нижних конечностей, подвергшихся ампутации бедра / A.B. Бельков, A.B. Ульянов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - № 2. Приложение 1. - С. 13.

3. Ульянов, A.B. Применение низкоинтенсивного лазерного облучения в целях профилактики раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). - 2013. - №1. - (http://www.medtsu.tula.ru/ VNMT/Bulletin/E2013-1/00.html).

4. Ульянов, A.B. Прогностические факторы развития послеоперационной

раневой инфекции у больных с критической ишемией нижних конечностей, подвергшихся ампутации бедра // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - № 2. Приложение 1. - С. 40.

5. Ульянов, A.B. Профилактика раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией методом лазерного облучения II Альманах клинической медицины. - 2013. № 28 — С. 5357.

6. Ульянов, A.B. Профилактика раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией с использованием метода лазерного облучения // Конкурс молодых ученых: Сборник материалов. - Смоленск: Универсум, 2007. - С. 120.

7. Ульянов, A.B. Профилактика осложнений при ампутации бедра у больных с критической ишемией методом лазерного облучения // Врач-аспирант. -2013. №2.1 (57)-С. 151-155.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 31.10.2013 г. Заказ № 7075/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70