Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Малые ампутации и некрэктомии стопы у больных хронической ишемией конечности при IV стадии облитерирующего атеросклероза

На правах рукописи

ЧЕРНОВАЛОВ ДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

МАЛЫЕ АМПУТАЦИИ И НЕКРЭКТОМИИ СТОПЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ IV СТАДИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

14.01.17-Хирургия 14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013 005533536

Самара 2013

005533536

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научпый руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Вачёв Алексей Николаевич Официальные оппопепты:

Галкин Рудольф Александрович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней №1.

Игнатьев Игорь Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, государственное автономное убеждение здравоохранения «Межрегиональный клинико-диагностический центр» г. Казань, заведующий отделением сосудистой хирургии.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

сд

Защита состоится « 41 2013 г. в Л_ часов

па заседании диссертационного совета Д.208.085.01 при государственном бюджетном образовательном учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерша здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « »____2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В настоящее время количество больных с критической ишемией нижних конечностей варьирует и составляет в разных странах и регионах не менее 50 -100 на 100 тыс. населения в год [Национальные рекомендации РФ, 2010]. Наиболее частой причиной развития критической ишемии нижних конечностей является облитерирующий атеросклероз [Покровский A.B., 2004; Затевахин И.И., 2005; Игнатьев И.М., 2008; Мс. Cann A.B. et al., 2009; Parr В.М. et al., 2009; Olin J.W. et al., 2010; Gardner A.W. et al., 2010].

У 42-67% пациентов с критической ишемией нижних конечностей развиваются некротические изменения дистальных отделов стопы, что соответствует IV степени ишемии. Данная патология занимает второе место среди всех причин нетравматической ампутации нижней конечности, уступая лишь сосудистым осложнениям при сахарном диабете. Всего на долю облитерирующего атеросклероза нижних конечностей приходится не менее 10% в структуре стойкой инвалидизации населения[Nehler M.R., 2004].

Частота больших ампутаций при IV степени ишемии колеблется от 37% до 53% и за последние годы не имеет существенной тенденции к снижению [Покровский A.B., 2004; Галкин P.A., 2006; Гавриленко A.B., 2010; Beard Y.D., 2009].

Сосудистая реконструкция сегодня признана методом выбора лечения больных с данной патологией. Посредством реконструктивной операции, возможно не только значительно снизить уровень ампутации, но у многих больных полностью сохранить конечность [Ратнер Г.Л., 1998; Покровский A.B., 2010; Затевахин И.И., 2010; Вачев А.Н., 2012].

У 29,7-42,5% этих больных сохраняется необходимость в проведении санирующего вмешательства на стопе уже после устранения ишемии конечности [Липатова И.О. и соавт., 2003; De Graaf J.C. et al., 2003]. Большинство авторов отмечают, что выполнение некрэктомии до коррекции артериального кровотока бесперспективно, так как подобные вмешательства ведут лишь к расширению зоны деструкции. Поэтому санирующие

вмешательства на стопе принято выполнять сразу после сосудистого этапа операции [Латонов В.В., 2005; Кикоин Г.С. и соавт., 2012]. При этом хорошо известно, что ампутация или некрэктомия выполненная тот час после артериальной реконструкции может осложниться прогрессированием зоны деструкции и увеличением числа инфекционных раневых осложнений [Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1998; Латонов В.В., 2005; гекэтап Б. е1 а1., 1999]. Выполнение отсроченных малых ампутаций на фоне восстановления тканевого кровотока после сосудистой реконструкции лишено этих недостатков. Но дело в том, что сроки стабилизации микроциркупяции после успешной реконструкции магистральных артерий сегодня еще не определены, а значит не определены оптимальные временные критерии выполнения малых ампутаций и некрэктомий после успешной сосудистой реконструкции [Вырвыхвост А.В. и соавтр., 1999; Мясник Б.Н. и соавтр., 2002].

Таким образом, следует констатировать, что сегодня отсутствуют чёткие критерии выбора времени и объема некрэктомии у больных с IV стадией облитерирующего атеросклероза после успешной реваскуляризации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов хирургического лечения больных с IV стадией облитерирующего атеросклероза нижних конечностей посредством определения оптимального времени выполнения малых ампутаций и некрэктомий после успешной реваскуляризации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить временные критерии восстановления регионарного и тканевого кровотока стопы после реконструктивной сосудистой операции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

2. Определить оптимальное время выполнения малых ампутаций (не1фэктомий) после успешных сосудистых реконструктивных операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

3. Обосновать возможность выполнения малых ампутаций (некрэктомий) с первичным закрытием раневого дефекта после успешных | сосудистых реконструкций.

4. Изучить влияние выработанной тактики на качество жизни больных после операции с позиции доказательной медицины.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые выявлены параллели между временем, прошедшим от момента успешной реваскуляризации конечности при хронической критической ишемии, и временем восстановления регионарного и тканевого кровотока на уровне стопы.

На основании полученных данных четко обоснованы временные критерии и объем выполнения малых ампутаций и некрэктомий после успешной реваскуляризации конечности у больных с хронической критической ишемией.

Впервые разработано устройство, позволяющее минимально травмируя надкостницу и окружающие ткани, выполнить обработку опила кости при малой ампутации и первично закрыть раневой дефект (Патент РФ № 121723 от 10.11.2012г.).

Показано, что выполнение отсроченных малых ампутаций и некрэктомий после успешной реваскуляризации конечности при IV стадии облитерирующего атеросклероза существенно улучшает качество жизни этих больных в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выполнение отсроченной малой ампутации Или некрэктомии у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после успешной реваскуляризации приводит к сокращению времени заживления раны на стопе на 43,8%, что позволяет значительно улучшить качество жизни этих больных.

Посредством разработанного устройства для обработки опила кости стало возможно выполнение малых ампутаций на уровне стопы с минимальной травмой окружающих мягких тканей. Это привело к снижению такого осложнения, как прогрессирование зоны некроза после выполненной малой ампутации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Предложенный в работе подход к лечению больных с некрозом дистальных отделов нижних конечностей при атеросклерозе внедрен в

практику отделения сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Клиник Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на 22-й (XXVI) Международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); 47-й межрегиональной научно-практической конференции медицинских работников «Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ По результатам проведенного исследования опубликовано 22 печатных работы, из них 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получен 1 Патент РФ на полезную модель (№ 121723 от 10.11.2012г).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 322 источника, в том числе 205 отечественных источников и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 27 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оценка эффективности реваскуляризации нижней конечности у больных с развившейся хронической критической ишемией при атеросклерозе.

2. Целесообразность выполнения отсроченной некрэктомии после успешной реваскуляризации конечности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на результатах лечения 163 больных с облитерирующим атеросклерозом при развившихся у них некротических изменений дистальных отделов стопы, что соответствовало IV степени ишемии. Всем этим больным в период с 2006 по 2011 годы, в отделении сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Клиник СамГМУ, была выполнена успешная сосудистая реконструкция артерий нижних конечностей. Наличие у них хронической критической ишемии нижних конечностей устанавливалось в соответствии с Европейским соглашением по критической ишемии (Берлин, 1991).

Критерии включения больных в исследование:

- облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;

- наличие критической ишемии нижних конечностей до операции;

- наличие коагуляционного некроза на стопе до операции;

- успешно выполненная реваскуляризация нижней конечности;

- отсутствие рецидива критической ишемии в течение 12 месяцев после

реваскуляризации.

В соответствии с Европейским соглашением по критической ишемии от 1991 года, успешной следует считать такую сосудистую реконструкцию, после которой купируется боль в нижней конечности в покое, и значение лодыжечно-плечевого индекса увеличивается более 0,4.

Среди 163 пациентов мужчин было 147 (90,1%), женщин 16 (9,9%). Соотношение 9,18:1. Средний возраст больных составил 64,28±9,69 лет.

Все больные были курильщики со стажем курения >10 лет. У всех этих больных отмечался высокий удельный вес сосудистых факторов риска и атеросклеротических поражений других артериальных бассейнов. Распределение пациентов по наличию у них сопутствующей патологии представлено в таблице 1.

Таблица 1

Сопутствующая патология_

Сопутствующая патология* Число больных

Абс. %

Артериальная гипертецзия 109 66,9

ИБС 148 90,8

ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда 32 19,6

Церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия 30 18,4

ОНМК в анамнезе 16 9,8

Хронический бронхит курильщика 163 100

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе 15 9,2

* - все больные имели от 2 до 5 сопутствующих заболеваний.

У всех больных, вошедших в исследование, был коагуляционный некроз дистальных отделов нижних конечностей. Распространенность ишемического повреждения тканей нижних конечностей варьировала от поверхностных язв до некрозов дистальной части стопы.

В зависимости от уровня поражения артериального русла нижних конечностей и состояния путей оттока больным выполняли различные реконструктивные операции на магистральных артериях.

Реконструкция аорто-подвздошного сегмента была выполнена 63 (38,6%) больным. Из них бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (протезирование) выполнено 52 (82,5%) пациентам, одностороннее аорто-бедренное шунтирование - 3 (4,8%), гибридная операция (стентирование подвздошной артерии и реконструкция глубокой артерии бедра) - 7 (11,1%), перекрестноое бедренно-бедренное шунтирование -1 (1,6%).

Реконструкция сосудов ниже паховой связки была выполнена 100 (61,4%) больным. Из них бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной - у 51 (51%), бедренно-подколенное шунтирование веной in situ - у 13 (13%), реконструкция глубокой артерии бедра-у 36 (36%) пациентов.

Характер и количество выполненных реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика выполненных реконструктивных операций на сосудах

Виды операций Количество

Реконструкция аорто-подвздошного сегмента 63 (38,6%)

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (протезирование) 52(31,9%)

Одностороннее аорто-бедреппое шунтирование 3 (1,8%)

Гибридпая операция 7 (4,3%)

Перекрестноое бедрепно-бедренное шунтирование 1 (0,6%)

Реконструкция бедренно-подколеппого сегмента 100 (61,4%)

Бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной 51 (31,3%)

Бедрепно-подколенное шунтирование веной in situ 13 (8,0%)

Реконструкция глубокой артерия бедра 36 (22,1%)

Всего 163 (100%)

В различные сроки после сосудистой реконструкции 123 (75,5%) больным были выполнены малые ампутации и некрэктомии дистальных отделов нижних конечностей. 40 пациентам, которым некрэктомию планировалось выполнить в отсроченном порядке, этого делать вообще не потребовалось в связи с самостоятельным отхождением некроза или эпителизацией некротического дефекта.

Распределение больных по группам Разделение больных на группы было проведено в зависимости от времени выполнения малых ампутаций (некрэктомий) после реваскуляризации нижней конечности.

Первую группу (сравнения) составили 70 больных, которым тот час после завершения реконструктивного этапа операции была выполнена малая ампутация (некрэктомия).

Вторую группу (основную) составили 93 больных, которым малая ампутация (некрэктомия) выполнялась отсрочено, в срок от 4 до 37 суток после сосудистой реконструкции или в итоге, вообще не потребовалась.

Для оценки однородности выделенных групп больных было произведено их сопоставление по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, уровню поражения артерий нижней конечности, характеру выполненной сосудистой реконструкции.

Сравнительная характеристика групп больных представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика сравниваемых групп пациентов _

Группа сравнения (п=70) Основная группа (п=93) Р

Мужчины 63 (90%) 84 (90,3%) 0,945

Женщины 7(10%) 9 (9,7%) 0,945

Средний возраст 63,37±8,43 64,83±9,15 0,894

Артериальная гипертензия 48(68,6%) 61 (65,6%) 0,689

ИБС в том числе ИМ 65 (92,9%) 13 (18,6%) 83 (89,2%) 19 (20,4%) 0,430 0,767

Церебральный атеросклероз 11/(15,7%) 19/(20,4%) 0,442

ОНМК 5/(7,1%) 11/(11,8%) 0,320

ХОБЛ 31 (44,3%) 56 (60,2%) 0,044

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 5 (7,1%) 10 (10,8%) 0,430

Лодыжечно-плечевой индекс 0,22±0,01 0,23±0,01 0,925

Реконс. аорто-подвздошпого сегмента 25 (35,7%) 38(40,9%) 0,521

Реконс. бедрепно-подколенного сегмента 45 (64,3%) 55(59,1%) 0,307

Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между различными грушами признавались достоверными при вероятности безошибочного прогноза Р=95,0% и более (р<0,05). Для сравнения значений количественных признаков (учитывая, что распределение отличалось от нормального) применялись непараметрические критерии Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Для сравнения качественных признаков применяли проверку нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий этих величин при помощи двустороннего варианта точного критерия Фишера.

Для объективизации оценки отдалённых результатов были использованы показатели, предусмотренные доказательной медициной (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Закономерности изменения регионарного и тканевого кровотока после успешной реваскуляризации

Было установлено, что после успешно выполненной сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей восстановление регионарного кровотока в дистальных отделах конечности происходит постепенно. Так, оказалось, что из всех 163 больных в первые сутки после восстановления магистрального кровотока в ишемизированной нижней конечности значение ЛПИ достигало своего максимума и переставало в последующем увеличиваться только у 36 (22,1%) больных. Кроме того, было отмечено, что после реконструкции различных артериальных сегментов ЛПИ восстанавливался не одинаково. Так, при поражении аорто-подвздошного сегмента время восстановления составило 4,19±0,331 суток, а при поражении бедренно-подколенного сегмента 6,07±0,404 суток. Разница времени восстановления ЛПИ в зависимости от уровня поражения артериального сегмента оказалась статистически значима (р<0,001).

У 42 больных проводили оценку чрескожного напряжения кислорода в тканях стопы. Оказалось, что абсолютно у всех исследуемых больных чрескожное напряжение кислорода (ТсР02) в тканях стопы после восстановления кровотока в нижней конечности продолжало увеличиваться в течение 2-х недель и более после операции. Так, к 7 суткам после восстановления кровотока максимальное значение чрескожного напряжения кислорода в тканях стопы было зарегистрировано у 12 (28,6%) больных, к 10 суткам - у 19 (45,2%) больных, к 15 суткам - у 11 (26,2%).

В работе была проведена оценка зависимости времени восстановления ТсР02 от времени восстановления ЛПИ. Было установлено, что у больных, у которых восстановление ЛПИ происходило к 1-3 суткам после сосудистой реконструкции, ТсР02 продолжало увеличиваться в более поздние сроки, в среднем до 8,61 ± 0,432 суток. У больных с максимальным ЛПИ на 5-7 сутки после реваскуляризации ТсР02 продолжало расти вплоть до 11,35 ± 1,118

суток. У больных с максимальным ЛПИ к 10 суткам после восстановления кровотока среднее время восстановления ТсР02 составило 13,75±0,81 суток.

В итоге оказалось, что среднее время восстановления регионарного магистрального кровотока (по данным ЛПИ) у исследуемых больных составило 5,34±0,287 суток, а среднее время восстановления ТсР02, то есть среднее время восстановления тканевого кровотока, составило 10,45±0,477 суток. При этом явления критической ишемии были купированы в первые сутки у всех больных, а значение ТсР02 >40 мм рт.ст. у них было зафиксировано лишь к 7 суткам после реваскуляризации. На основании этого был сделан промежуточный вывод о том, что восстановление регионарного и тканевого кровотока в дистальных отделах нижних конечностей после успешной сосудистой реконструкции у больных с хронической критической ишемией происходит постепенно. Из этого следует, что какая-либо хирургическая агрессия на дистальных отделах стопы целесообразна только в отсроченном порядке, после восстановления регионарного и тканевого кровотока.

Закономерность заживления раны на стопе после успешной реваскуляризации нижних конечностей у больных с IV стадией

облитернрующего атеросклероза Больным первой группы (сравнения) были выполнены 18 (25,7%) малых ампутаций и 52 (74,3%) некрэктомии. В структуре малых ампутаций было 11 (15,7%) ампутаций одного или двух пальцев с первичным закрытием раневого дефекта, 6 (8,6%) ампутаций одного или двух пальцев без закрытия раневого дефекта, 1 (1,4%) трансметатарзальная ампутация без закрытия раневого дефекта. Все малые ампутации и некрэктомии больным этой группы выполнялись тот час после завершения реконструктивного этапа операции.

Основным отличием больных второй (основной) группы было то, что им малую ампутацию на стопе выполняли отсрочено. Больным второй группы были выполнены 12 (12,9%) малых ампутаций и.41 (44,1%) некрэктомия. В структуре малых ампутаций было 8 (8,5%) ампутаций одного или двух пальцев с первичным закрытием раневого дефекта, 2 (2,2%) ампутации одного пальца без закрытия раневого дефекта, 2 (2,2%) трансметатарзальные ампутации, 1

(1,1%) с первичным закрытием раневого дефекта и 1 (1,1%) без закрытия раневого дефекта. Все малые ампутации и некрэктомии выполнялись в срок от 4 до 37 суток после реваскуляризации. 40 больным этой группы вообще не потребовалось ни малой ампутации, ни некрэктомии. Основными критериями времени выполнения малой ампутации у больных основной группы были такие, как купирование боли покоя, стабилизация показателя ЛПИ и повышение значения чрескожного напряжения кислорода.

У 11 пациентов из обеих групп при выполнении малой ампутации была применена разработанная фреза для обработки опила трубчатой кости (Патент РФ № 121723 от 10.11.2012).

Описание фрезы

Фреза для обработки опила трубчатой кости содержит рабочую головку 1 с режущими кромками 2 и хвостовик 3 с накатками для фиксации 4 (рис 1.). Для обработки опила трубчатой кости, фрезу использовали следующим образом. Хвостовик фрезы 3 надежно фиксировали в патроне вращающего устройства (дрель медицинская) при помощи накаток 4 исключающих прокручивание. После включения вращающего устройства головкой фрезы 1 производили обработку опила трубчатой кости по всей ее окружности. Выполнение устройства из биологически и химически инертного материала позволяет проводить его многократную антисептическую обработку и использование.

В первой группе (сравнения) 12 (17,1%) больным в Рис; 1 Схема фрезы раннем послеоперационном периоде потребовалось повторное вмешательство на стопе. Из них 5 (45,4%) пациентам после ампутации одного или двух пальцев с первичным закрытием раневого дефекта, 2 (33,3%%) пациентам после ампутации одного пальца без закрытия раневого дефекта, 5 (9,6%) пациентам после некрэктомии. Всем им была выполнена некрэктомия. Ни у одного из этих 12 (17,1%) пациентов рецидива критической ишемии не было, боли в покое были купированы, у всех ЛПИ после операции был >0,4.

Во второй группе (основной) ни одному больному повторное выполнение некрэктомии или малой ампутации не потребовалось.

Исходы малых ампутаций и некрэктомии у больных сравниваемых групп представлены в таблице 4.

Таблица 4

Исходы малых ампутаций и некрэктомий у больных сравниваемых групп

Виды ампутаций I группа (п=70) П группа (п=93)

Всего Потребовалась повторная пекрэктомня Всего Потребовалась повторная некрэктомия

Малая ампутация с первичным закрытием раны 11 (15,7%) 5 (45,4%) 8 (8,5%) -

Малая ампутация без закрытия раневого дефекта 6 (8,6%) 2 (33,3%) 2 (2,2%) -

Трансметатарзальная ампутация 1 (1,4%) - 2 (2,2%) -

Некрэктомия 52 (74,3%) 5 (9,6%) 41 (44,1%) -

Всего 70 (100%) 12 (17,1%) 53 (57%) -

Разница в необходимости выполнения повторных некрэктомий оказалась статистически значимой (р=0,001).

Время заживления раны на стопе у больных обеих групп определяли по факту полного закрытия раневого дефекта. При констатации первичного закрытия раневого дефекта на стопе после малой ампутации время заживления раны у больного на стопе считали с момента снятия швов с послеоперационной раны.

В первой группе (сравнения) у больных, которым выполнялась малая ампутация с первичным закрытием раневого дефекта, среднее время заживления раны на стопе составило 59,54±3,24 суток. При этом больных, которым потребовалась повторная некрэктомия оказалось 17,1%. У них среднее время заживления раны на стопе составило 114±5,78 суток. После малой ампутации без закрытия раневого дефекта у больных группы контроля среднее время заживления раны на стопе составило 128,33±6,12 суток. У 1 больного, которому была выполнена трансметатарзальная ампутация без закрытия раневого дефекта, рана на стопе зажила через 210 суток. Среднее время заживления раны на стопе после некрэктомии у больных I группы составило 107,98±4,56 суток.

Во второй группе (основной) после малой ампутации с первичным закрытием раневого дефекта у всех больных рана на стопе зажила первичным

натяжением. Время заживления составило 14 суток. После малой ампутации без закрытия раневого дефекта среднее время заживления раны на стопе составило 50±2,74 суток. У 1 больного, которому выполнена трансметатарзальная ампутация с закрытием раневого дефекта, рана на стопе зажила на 20-е сутки, а у больного после трансметатарзальной ампутации без закрытия раневого дефекта через 140 суток. Среднее время заживления раны на стопе у больных основной группы после некрэктомии составило 71,09±4,33 суток.

Среднее время заживления раны на стопе у больных обеих групп представлено на рисунке 2.

250

200

Время

150

заживлении раны на стопе

(сутки) "О

50 0

Малая Малая Гране- Некрактомил

ампутация с ампутация бкмататараальная (р<0,05) первичным закрытия раны ампутация закрытием рамы (р<0,001) (р*0,(Ю1} (EX0.001J

Виды малых ампутаций

¡SI группа НII группа

Рис. 2. Среднее время заживления раны на стопе у больных обеих групп Таким образом, была установлена прямая зависимость срока заживления раны на стопе от времени, когда после реваскуляризации выполнялась малая ампутация. Кроме того, было установлено, что выполнение малой ампутации с первичным закрытием раневого дефекта в отсроченном порядке сокращает среднее время заживления раны на стопе на 75,7% (р<0,001). Отсроченная малая ампутация без закрытия раневого дефекта сокращает среднее время заживления раны на стопе на 61,1% (р<0,001). Выполненная в отсроченном порядке трансметатарзальная ампутация сокращает среднее время заживления раны на 60,8% (р<0,001). При этом становится возможным выполнение трансметатарзальной ампутации с первичным закрытием раневого дефекта. Отсроченное выполнение некрэктомии сокращает время заживления раны на

34% (р<0,05). Внедрение такой хирургической тактики позволило у 40 (43%) больных вообще избежать малой ампутации и некрэктомии. Время заживления раны на стопе у этих больных составило 59,17±2,3 6 суток.

В работе была оценена зависимость времени заживления раны на стопе от уровня поражения артериального сегмента. У больных первой группы (сравнения) при реконструкции аорто-подвздошного сегмента (п-25) среднее время заживления раны на стопе составило 100,40±5,20 суток, при реконструкции бедренно-подколенного сегмента (п-45) среднее время заживления раны на стопе составило 104,44±7,06 суток. Различие оказалось статистически незначимым (р=0,14). У больных второй группы (основной) при реконструкции аорто-подвздошного сегмента (п-38) среднее время заживления раны на стопе составило 64,92±4,89 суток, при реконструкции бедренно-подколенного сегмента (п-55) среднее время заживления раны на стопе составило 58,10±4,47 суток. Различие оказалось статистически незначимым (р=0,55).

Для объективизации оценки полученных результатов были использованы показатели, предусмотренные доказательной медициной:

- повышение относительной пользы в результате применения тактики отсроченного выполнения малой ампутации и некрэктомии после сосудистой реконструкции составило 83,3%;

- повышение абсолютной пользы 18%;

- повышение относительного риска возникновения необходимости повторной некрэктомии при одномоментной с сосудистой реконструкцией малой ампутации и некрэктомии составило 57,6%;

- повышение абсолютного риска 34%.

Таким образом, были установлены закономерности восстановления регионарного и тканевого кровотоков после успешной реваскуляризации у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после успешной реваскуляризации. Эти закономерности таковы, что восстановление регионарного кровотока зависит от уровня выполненной реконструкции магистральных артерий. Оказалось, что чем выше уровень реконструкции, тем

быстрее происходит восстановление магистрального кровотока на уровне стопы. Восстановление же тканевого кровотока происходит вне зависимости от характера и объема выполненной сосудистой реконструкции, а зависит только от адекватности восстановления регионарного кровотока. При этом тканевой и регионарный кровотоки восстанавливаются у этих больных постепенно. Следовательно, выполнение малых ампутаций и некрэктомий у этих больных следует проводить отсрочено.

Безопасность оставлепия коагуляционного некроза на стопе после успешной реваскуляризации Для выяснения того, насколько опасно для больного оставление некротической ткани на стопе после успешной реваскуляризации конечности при критической ишемии, была произведена оценка уровня эндогенной интоксикации по уровню лейкоцитарного индекса интоксикации, а так же оценивалось количество и характер местных послеоперационных осложнений.

Среднее значение лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с коагуляционным некрозом дистальных отделов нижней конечности при хронической критической ишемии до сосудистой реконструкции составило 0,735 ± 0,063 (норма <1,5), что свидетельствовало об отсутствии эндогенной интоксикации у этих больных.

В первой группе (сравнения) лейкоцитарный индекс интоксикации в дооперационном периоде составил 0,80 ±0,13 (норма <1,5), а после успешной сосудистой реконструкции он увеличился до 1,43 ± 0,23 (норма <1,5). Тем не менее, это указывает на отсутствие значимой эндогенной интоксикации у больных, которым некротизированные ткани дистальных отделов нижней конечности были удалены тотчас после выполнения сосудистой реконструкции.

Во второй 1руппе (основной) среднее значение лейкоцитарного индекса интоксикации в дооперационном периоде составило 0,70 ± 0,06 (норма <1,5), после успешной сосудистой реконструкции 1,11 ± 0,14 (норма <1,5). Этот факт подтверждает то, что если после успешной реконструкции оставить участки

коагуляционного некроза, то значимого увеличения интоксикации не наблюдается.

Статистически значимой разницы по показателю лейкоцитарного индекса интоксикации у больных обеих групп до реваскуляризации (р=0,45) и после неё (р=0,23) не выявлено.

В работе была оценена частота встречаемости таких послеоперационных осложнений, как краевой некроз кожи послеоперационной раны, целлюлит послеоперационной раны и заживление раны вторичным натяжением, инфильтрат послеоперационной раны, лимфорея, нагноение синтетического сосудистого протеза.

Наиболее грозного инфекционного осложнения, такого как инфицирование и нагноение синтетического протеза не было ни у одного больного.

Всего местные послеоперационные осложнения развились у 43 (26,4%) больных. Из них у 19 (27,1%) больных первой группы (сравнения) и 24 (25,8%) больных второй группы (основная). Разница частоты возникновения местных послеоперационных осложнений у больных обеих групп оказалась статистически незначима. Сравнение местных послеоперационных осложнений у больных обеих групп приведено в таблице 5.

■ Таблица 5

Местные послеоперационные осложнения у больных обеих групп

Местные послеоперационные осложнения I группа (сравнения) (п=70) II группа (основная) (п=93) Р

Абс. % Абс. %

Краевой некроз кожи послеоперационной раны 12 17,1 9 9,7 0,159

Целлюлит послеоперационной раны с вторичным заживлением 9 12,8 9 9,7 0,521

Инфильтрат послеоперационной раны 3 4,3 2 2,1 0,434

Лимфорея 11 15,7 12 12,9 0,610

Таким образом, оставление коагуляционного некроза дистальных отделов нижних конечностей при хронической критической ишемии после успешной

реваскуляризации не приводит к развитию эндогенной интоксикации и к увеличению местных послеоперационных осложнений.

Качество жизни пациентов после успешной реваскуляризации нижней конечности в зависимости от времени выполнения малой

ампутации (некрэктомии) Была проведена оценка качества жизни больных, у которых прошло 12 месяцев после успешной сосудистой реконструкции. Всего качество жизни было оценено у 100 больных обеих групп, из них 36 больным первой группы (сравнения) и 64 больным второй группы (основной). Качество жизни оценивали по 8 шкалам, используя неспецифический опросник Short Form Medical Outcomes Study (SF-36) (Ware J.E. et al., 2000). Анкетирование больных проводили до операции, через 3 и 12 месяцев после успешной сосудистой реконструкции.

Было отмечено, что у больных с некротическими изменениями на стопе при хронической критической ишемии качество жизни в обеих группах оказалось по всем восьми шкалам значительно ниже среднего показателя в общей популяции.

Сравнительные данные о качестве жизни больных обеих групп за весь период наблюдения представлены в таблице 6.

Оказалось, что уже через 3 месяца после успешной сосудистой реконструкции качество жизни больных второй (основной) группы статистически достоверно лучше по всем 8 шкалам, чем качество жизни больных первой (сравнения) группы. И связано это было именно с тем, что к этому времени (3 месяца после реваскуляризации) у больных второй группы (основной) заживление раны на стопе после отсроченных малых ампутаций уже произошло, а у больных первой группы (сравнения) на стопе сохранялись хронические язвы после малых ампутаций и некрэктомий, хотя критическая ишемия нижней конечности была купирована. Так, у 80 (86,02%) больных второй группы (основной) к 3 месяцам некротические дефекты дистальных отделов нижней конечности эпителизировались. А у больных первой группы (сравнения) эпителизация была фиксирована только у 33 (47,14%) человек.

Таблица 6

Качество жизни больных обеих групп за весь период наблюдения

Показатель качества жизни До операции Через 3 месяца Через 12 месяцев

I группа (сравнения) II группа (основная) Р I группа (сравнения) П группа (основная) Р I группа (сравнения) II группа (основная) Р

Шкала физическое функционирование (РГ) 13,89±6,337 13,91±4,917 0,988 27,22±3,863 38,75±4,714 <0,001 40,14±8,741 41,72±4,293 0,228

Шкала ролевое физическое функционирование (КР) 10,42± 16,229 10,94±13,270 0,862 22,92± 19,249 37,89±12,593 <0,001 42,3б±14,417 40,23±12,294 0,437

Шкала боли (ВР) 8,5±8,9б2 8,03±6,878 0,770 25,56±7,105 38,48±9,270 <0,001 38,78±10,747 39,3 8±9,493 0,774

Шкала общее состояние здоровья (ОН) 24,86*6,379 24,38±5,739 0,697 35,75±6,652 42,63± 10,091 <0,001 40,94±6,774 40,33±10,653 0,755

Шкала жизнеспособности (VI) 25,28±10,620 25,7±10,191 0,844 32,64±6,707 39,53±9,666 <0,001 39,44±9,470 41,25±10,541 0,396

Шкала социальное функционирование (ЭР) 24,75±11,092 24,62±9Д14 0,949 33,02±14,548 40,62±16,517 0,023 41,05±15,893 42,38±18,582 0,719

Шкала ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ) 26,67±19,209 26,41±20,736 0,951 36,99±10,61б 43,18±17,490 0,056 45,31±16,228 44,74±15,941 0,865

Шкала психологическое здоровье (МН) 28,78±6,940 28,13±6,130 0,627 39,89±5,279 47,06±8,515 <0,001 47,11±9,374 46,19±7,124 0,581

Выводы

1. Восстановление регионарного и тканевого кровотока в дистальных отделах нижних конечностей после успешной сосудистой реконструкции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей происходит постепенно. После реконструкции аорто-подвздошного сегмента регионарный кровоток восстанавливается к 4,19±0,331 суткам, после реконструкции бедренно-подколенного сегмента к 6,07±0,404 суткам. Тканевой кровоток у этих больных восстанавливается позже регионарного и происходит это в среднем к 10,45±0,477 суткам после реваскуляризации.

2. Малую ампутацию или некрэктомию больным с коагуляционным некрозом дистальных отделов нижней конечности при атеросклерозе после успешной сосудистой реконструкции целесообразнее выполнять в отсроченном порядке, не ранее 7-10 суток, после того, как произойдет восстановление регионарного и тканевого кровотока на стопе. Повышение относительной пользы от подобной тактики составило 83,3%, повышение абсолютной пользы 18%.

3. При тактике отсроченного выполнения малой ампутации становится возможным выполнение первичного закрытия раневого дефекта. При этом необходимо максимально щадить от дополнительной травмы окружающие мягкие ткани, в том числе используя разработанную фрезу для обработки опила трубчатой кости. Такая тактика сокращает время заживления раны на стопе на 43,8%.

4. У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей некрэктомии и малые ампутации, выполненные в отсроченном порядке после успешной реваскуляризации, сопровождаются статистически значимым улучшением всех показателей качества жизни в срок наблюдения 3 месяца, по сравнению с тактикой одномоментной сосудистой реконструкции и малой ампутации.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния регионарного кровотока в дистальных отделах нижней конечности до и после реваскуляризации необходимо определение ЛПИ. Для оценки тканевого кровотока возможно определение чрескожного напряжения кислорода в тканях стопы, что необходимо производить у основания 3-го пальца стопы. Данные измерения следует проводить не менее, 7-ми суток после операции.

2. Пациентам с коагуляциоиным некрозом дистальных отделов нижней конечности при атеросклерозе целесообразнее выполнение малой ампутации и некрэктомии в отсроченном порядке. Даже тем больным, у которых в первые сутки после сосудистой реконструкции отмечается появление дистальной пульсации на артериях стопы, малую ампутацию и некрэктомию необходимо выполнять не ранее 7 суток. Всем остальным больным после сосудистой реконструкции малую ампутацию целесообразно выполнять не ранее 10 суток

после реваскуляризации.

3. После успешной сосудистой реконструкции при отсроченной малой ампутации целесообразно первичное закрытие раневого дефекта. Это возможно при условии деликатного обращения с тканями стопы и применении предлагаемой фрезы для обработки опила трубчатой кости (Патент РФ № 121723 от 10.11.2012г.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Черновалов Д.А. Хирургическая тактика у больных с критической ишемией конечности при отсутствии путей оттока, начиная с уровня глубокой артерии бедра / М.С. Михайлов, H.H. Серафимович, Б.С. Осипов, A.B. Новожилов, Д.А. Черновалов // Сборник научно-практических работ «Ратнеровские чтения - 2005».- Самара, 2005.- С.128-130. 2 Черновалов Д.А. Аутотрансплантация большого сальника на нижнюю конеяность при критической ишемии / А.Н. Вачёв, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, Д.А. Черновалов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «(Материалы XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов»,- Москва, 2006 - Том 7, №5.- С.98.

3. Черновалов Д.А. Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на конечность при критической ишемии / А.Н. Вачёв, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, Д.А. Черновалов // Сборник научно-практических работ «Ратнеровские чтения 2007».-

Самара, 2Ö07 - С.98-102.

4. Черновалов Д.А. Сочетанные вмешательства у пациентов при поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенных сегментов / А.Н. Вачёв, В.В. Сухоруков, М.С.

Михайлов, O.B. Дмитриев, A.B. Новожилов, B.C. Осипов, ДА. Черновалов // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).- 2009,- Том 15, №2- С.70-71.

5. Черновалов Д.А. Оптимизация метода формирования дистальных анастомозов при операции бифуркационном аорто-бедренном шунтировании / А.Н. Вачёв, A.B. Новожилов, М.С. Михайлов, О.В. Дмитриев, Д.А. Черновалов // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).- 2009.- Том 15, №2 - С.73.

6. Черновалов Д.А. Ампутации на уровне стопы при критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического происхождения / АН. Вачёв, A.B. Новожилов, М.С. Михайлов, О.В. Дмитриев, Д.А. Черновалов // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).-2009,- Том 15, №2.-С.75.

7. Черновалов Д.А. Гибридные операции у больных атеросклерозом нижних конечностей при развившейся критической ишемии / А.Н. Вачёв, В.В. Сухоруков, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, О.В. Дмитриев, Б.С. Осипов, ДА. Черновалов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов»,- Москва, 2009,- Том 10, №6.- С.112.

8. Черновалов Д.А. Вид анестезии и риск развития кардиальных осложнений при выполнении операций на аорто-подвздошном сегменте / А.Н. Вачёв, Ю.В. Щукин, Л.А. Серафимович, М.С. Михайлов, A.B. Германов, A.B. Новожилов, О.В. Дмитриев, Д.А. Черновалов, Е.А. Суркова, И.В. Новокшенова II Бюллетень НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН «Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов»,-Москва, 2009,- Том 10, №6.- С.138.

9. Черновалов Д.А. Малые ампутации при критической ишемии нижних конечностей / А.Н. Вачёв, Д.А. Черновалов, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).- 2010,- Том 16, №4.- С.59-60.

10. Черновалов ДА. Трансплантация большого сальника на нижнюю конечность у больных с хронической критической ишемией / А.Н. Вачёв, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, Д.А. Черновалов // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии,- Санкт-Петербург, 2010,- С.133-134.

11. Черновалов ДА. Гибридные операции у больных атеросклерозом нижних конечностей при развившейся критаческлй ишемии / А.Н. Вачёв, Ю.В. Щукин, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, Б.С. Осипов, Е.А. Суркова, И.В. Новокшенова, В.В. Сухоруков, Д.А. Черновалов, A.B. Кругомов // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).- 2010,-Том 16, №4 - С.61-62.

12. Черновалов Д.А. Артериализация вен голени и стопы у больных с хронической критической ишемией конечности / М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, В.Ю. Ридель, ДА. Черновалов // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).- 2010.- Том 16, №4.-С.262-263.

13. Черновалов ДА. Эффективность гибридных операций у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента тип D по TASC / А.Н. Вачёв, В.В. Сухоруков, М.С. Михайлов, A.B. Кругомов, A.B. Новожилов, О.В. Дмитриев, Б.С. Осипов, Д.А. Черновалов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов»,-Москва, 2010,- Том 11, №6,- С.94.

14. Черновалов Д.А. Трансплантация большого сальника на нижнюю конечность у больных с критической ишемией при отсутствии путей артериального оттока па голени / М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, Д.А. Черновалов // Сборник научно-практических работ «Ратнеровские чтения -2011»,- Самара, 2011С. 109-111.

15. Черновалов Д.А. Хирургические аспекты трансплантации большого сальника на нижнюю конечность у больных облнтерирующим тромбангннтом / А.Н. Вачёв, М.С, Михайлов, A.B. Новожилов, Д.А. Черновалов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Ппрогова,- 2011.- №12.-С.19-22.

16. Черновалов ДА. Сроки выполнения малых ампутаций при критической ишемии нижних копечностей / А.Н. Вачёв, ДА. Черновалов, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, В.Ю.

Ридель // Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры общей хирургии Северо-Зпадного государтсвенного медицинского университета имени И.И. Мечникова «Актуальные вопросы сердечо-сосудистой хирургии»,- Санкт-Петербург, 2011- С.91-92.

17. Черповалов Д.А. О сроках выполнения малых ампутаций при хронической критической ишемии нижних конечностей после успешной сосудистой реконструкции / А.Н. Вачёв, Д.А. Черновалов, М.С. Михайлов // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2012.- Том 18, №2.- С.131-137.

18. Черновалов Д.А. Трансплантация большого сальника на сосудистой ножке на нижнюю конечность у больных с облитерирукяцем тромбанпштом / М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, Д.А. Черновалов // Материалы 47-ой межрегиональной научно-практической конференции медицинских работников «Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке»,-Ульяновск, 2012.-С.843-845.

19. Черновалов Д.А. Оптимизация сроков выполнения малых ампутаций у больных с критической ишемией при атеросклерозе / А.Н. Вачёв, Д.А. Черновалов, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, Е.В. Фролова, Д.Р. Сахипов, Н.В. Морковских // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).- 2012.- Том 18, №2,- С.56.

20. Черновалов Д.А. Отдаленные результаты операции трансплантации большого сальника на сосудистой ножке у больных с облитерирующим тромбангиитом / М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, Д.А. Черновалов // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).-2012,- Том 18, №2,- С.277-278.

21. Черновалов Д.А. Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца / А.Н. Вачёв, М.С. Михайлов, В.В. Сухорукое, Е.А. Суркова, А.Д. Гуреев, A.B. Кругомов, Д.А. Черновалов Д.А. // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2013.-№1.- С.73-76.

22. Черновалов Д.А. Сроки восстановления регионарного кровотока после успешной сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей / Д.А. Черновалов / Аспирантский вестник Поволжья.- 2013.- №1-2.- С.134-136.

Авторские свидетельства, патенты

Фреза для обработки опила трубчатой кости // Патент РФ на полезную модель №

121723 (по заявке № 2012121288), приоритет от 23.05.2012 г.; зарегистрировано в

Государственном реестре полезных моделей РФ 10.11.2012 г.; Автор: Черновалов Д.А.

Опубликовано 10.112 012 г. Бюллетень №31.

Подписано в печать 14.06.2013 г.

Заказ №1488. Тираж 100 экз. Объем 1 усл. ал. Формат 60x80/16 Бумага офсетная. Печать оперативная.

Огаечатано в тшкнрафии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б»