Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение ишемической гангрены нижних конечностей

На правах рукописи

Фомин Андрей Аполлонович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

1 7 окт 2013

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2013

005535047

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Ми нистерсгва здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Васильевич. Официальные оппоненты:

Дуданов Иван Петрович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профес сионального образования "Петрозаводский государственный университет" Министерств образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой общей и факультетско хирургии;

Ключевский Вячеслав Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, государственно бюджетное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Яро славская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Россий ской Федерации, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирур гии с курсом ИПДО.

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени A.B. Виш невского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «¿^CSteZZtiJtP » 2013 г. в « на заседании диссертационного

совета Д 208.119.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 2. Ь <Z/-C-VZ£iJi^J » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Последние десятилетия XX и начало XXI веков охарактеризовались значительным ростом заболеваемости и распространенности сердечнососудистой патологии. Среди этих нозологий атеросклероз и сахарный диабет заняли лидирующую позицию. Нарастающая окклюзия магистрального кровотока приводит к развитию критической ишемии, что и является основной причиной 70-90% ампутаций нижних конечностей в мирное время (Г.К. Золоев, 2012, Р. ВаЫх, 2010). Несмотря на достигнутые успехи в ангиологии и ангиохирургии в настоящее время частота ампутаций при ише-мической гангрене неуклонно возрастает (С. Р1егге1:, 2011, Т. \Villenberg, 2010). В Ярославской области с 2010 по 2012 годы эти показатели выросли на 13,5% и составляют 55 на 100000 населения. К сожалению, при критической ишемии в сочетании с гангреной хирургами в 92% случаев выполняется ампутация конечности на уровне бедра (Г.К. Золоев, 2010). Однако эта операция очень травматичная и сопровождается большой послеоперационной летальностью и низким уровнем социальной реабилитации (В.Л. Леме-нев, 2012). Вместе с тем очевидно, что ампутация на уровне голени менее травматична, при этом сохраняется коленный сустав, что повышает опоро-способность и функциональность культи (В.А. Митиш, 2013). Однако до настоящего времени не до конца разработаны показания, протоколы предоперационной подготовки, техника операции и ведение послеоперационного периода при транстибиальной ампутации по поводу ишемической гангрены нижних конечностей

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с ишемической гангреной нижних конечностей разработкой и внедрением ампутации на уровне верхней трети голени.

Задачи

1. Разработать протокол предоперационной подготовки больных с ишемической гангреной нижних конечностей.

2. Апробировать лазерную допплеровскую визуализацию (LDI) для оценки микроциркуляции и жизнеспособности тканей у больных с критической ишемией и гангреной нижних конечностей.

3. Выработать критерии выбора уровня ампутации конечности в верхней трети голени и методику оценки жизнеспособности культи голени в раннем послеоперационном периоде, создав прогностическую таблицу заживления культи голени.

4. Усовершенствовать технику выполнения ампутации в верхней трети голени при ишемической гангрене нижних конечностей.

5. Проанализировать результаты лечения и оценить качество жизни пациентов после ампутации голени по предложенным принципам.

Научная новизна

Впервые выработан протокол мероприятий, включающий в себя коррекцию сопутствующей патологии и микроциркуляторных нарушений, адресную лимфотропную антибиотикотерапию, вакуум-терапию, продленную перидуральную анестезию в качестве предоперационной подготовки больных с ишемической гангреной нижних конечностей.

Впервые для оценки микроциркуляторных нарушений у данной категории больных, выборе уровня ампутации, интраоперационной оценки жизнеспособности оперируемой ткани и оценки жизнеспособности культи в послеоперационном периоде применен метод лазерной допплеровской визуализации (LDI).

Впервые создана прогностическая таблица заживления культи на основе данных лазерной допплеровской визуализации и оценки кровотока по нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость.

Предложена новая методика обработки торца опила кости с использованием фрезевого устройства нашей конструкции.

Впервые для коррекции микроциркуляторных расстройств в пред- и послеоперационном периодах применен метод вакуум-терапии с динамической коррекцией показателей перфузии кровотока (управляемая микроциркуляция).

Практическая значимость

1. Разработанный протокол предоперационной подготовки, включающий в себя коррекцию сопутствующей патологии и микроциркуляторных нарушений, адресную лимфотропную антибиотикотерапию, вакуум-терапию, продленную перидуральную анестезию позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с ишемической гангреной, перенесших ампутацию голени.

2. Применение лазерной допплеровской визуализации в комплексном протоколе прогностической оценки позволило адекватно выбрать уровень ампутации конечности при ишемической гангрене, при необходимости решить вопрос о вмешательстве на сосудах для улучшения кровоснабжения зоны предполагаемой ампутации и, соответственно, для создания условий заживления культи. LDI также является высокоинформативным методом интраоперационной оценки жизнеспособности мышц и методом оценки эффективности проводимого консервативного лечения.

3. Осуществление выбора уровня ампутации на основании предложенной нами прогностической таблицы позволило уменьшить число трансфеморальных ампутаций и достоверно увеличить заживление культи голени первичным натяжением.

4. Предложенные приемы хирургической техники - широкий латеральный доступ, иссечение камбаловидной мышцы и мышц передней группы от точек прикрепления, фибулэктомия, оригинальная обработка опила кости и фасциомиопластическое формирование культи позволили выполнить ампутацию голени у большинства больных с ишемической гангреной.

5. Оперативные вмешательства, направленные на улучшение кровотока: профундопластика, бедренно-подколенная реконструкция, эндоваску-лярная балонная дилятация, поясничная симпатэктомия с реваскуляризи-рующей остеотрепанацией у большинства больных позволили выполнить ампутацию голени с удовлетворительными и хорошими результатами.

6. Отмечено значительное улучшение качества жизни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных с ишемической гангреной после ампутации голени.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный и внедренный в практику протокол предоперационной подготовки повысил выживаемость пациентов после ампутации голени и увеличил возможность первичного заживления культи в послеоперационном периоде.

2. Методика лазерной допплеровской визуализации (LDI) может быть использована для оценки микроциркуляторного русла и жизнеспособности тканей в пред-, интра- и послеоперационном периоде у больных с ишеми-ческой гангреной нижних конечностей.

3. Усовершенствованная техника ампутации на уровне верхней трети голени привела к снижению послеоперационной летальности.

4. Предложенные варианты реваскуляризирующих операций на сосудах ишемизированной конечности позволили осуществить ампутации на уровне верхней трети голени, что повысило выживаемость и качество жизни больных после операции.

Внедрение результатов работы Предложенный протокол предоперационной подготовки, техника выполнения ампутации в верхней трети голени при ишемической гангрене и ведение послеоперационного периода используются в отделениях хирургии: ГБУЗ Ярославской областной клинической больницы (150062 г. Ярославль, ул. Яковлевская, д.7), ГБУЗ ЯО больницы №10 (150024 г. Ярославль, ул. Гагарина, д.12), ГБУЗ Костромской областной больницы (156013, проспект Мира, д. 114) и в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии и хирургии ИПДО ЯГМА, патент на изобретение № 2452415 от 17 февраля 2011 года и патент на полезную модель №108280 от 17 февраля 2011 года.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации апробированы и доложены на XXVIII Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных», Новосибирск 2013; на IX Международной конференции «Микроциркуляция и гемореология» Ярославль, 2013; на XX Международной конференции EWNA (Международная Ассоциация по лечению ран), Вена 2012; на XXI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград 2011; на XX Международной конференции «Нерешенные вопро-

сы сосудистой хирургии», Москва, 2010; на заседании Совета по делам инвалидов при Председателе Совета Федерации, 2010; на Всероссийском Форуме «Пироговская хирургическая неделя» 2010; заседаниях Ярославского областного общества хирургов в 2010, 2011, 2012, 2013; на заседаниях Ярославского ангиоклуба 2012, 2013.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 статей в журналах, определенных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 161 источник, из них 81 отечественный и 80 иностранных. Текст иллюстрирован 73 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов ампутаций голени в верхней трети у 79 больных, лечившихся в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ЯО больница №7 (главный врач Е.И Дементьева) в период с 2006 по 2011 годы. Из них мужчин 55, женщин-24, средний возраст 71±5,9 лет. У 45 пациентов причиной декомпенсации периферического кровотока была артериальная окклюзия, у 34 - диабетическая ангиопатия.

Учитывая пожилой и старческий возраст больных, интенсивность боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) - H.H. Яхно (2009).

Для исследования макрогемодинамики применялась ультразвуковая допплерометрия с измерениями индексов регионального систолического давления (ИРСД) и лодыжечного-плечевого индекса (ЛПИ), а также ультразвуковое дуплексное сканирование.

Микроциркуляторные нарушения изучали с помощью лазерной доп-плеровской визуализации (LDI) с расчетом перфузионных единиц (п.е.).

Для оценки качества жизни наших больных применяли опросник MOS SF-36, рекомендованный в Европе для стандартизации КЖ у больных с КИНК (Г.К. Абалмасов, 2004).

Предоперационная подготовка больных

Обязательным компонентом предоперационной подготовки являлась коррекция сопутствующей патологии. Она выявлена у 100 % пациентов, при этом у 71 % имелось два заболевания, у 48,7 % - три нозологии. При этом 93 % больных страдали гипертонической болезнью; 76,4 % - хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, 56,1 % - хронической об-структивной болезнью легких, 43 % - сахарным диабетом, у 24,8 % в анамнезе имелось острое нарушение мозгового кровообращения и у 21,3 % -различные формы деменции на фоне генерализованного атеросклероза сосудов головного мозга.

Выраженный болевой синдром, свойственный ишемизированным тканям при гангрене, заставил нас искать пути наиболее рациональных методов обезболивания у больных с ишемической гангреной нижних конечностей в пред- и послеоперационном периодах. Проведенные сравнительные исследования по использованию наркотических аналгетиков и продленной перидуральной анестезии показали явное преимущество последней в снижении боли и уменьшении микроциркуляторных нарушений. Периду-ральная анестезия у больных в пред- и послеоперационном периоде блокирует афферентную болевую импульсацию, при этом достоверно уменьшается выраженность болевого синдрома, а уровень микроциркуляции в пораженной конечности возрастает в 1,9 раза. Это способствует купированию перифокальных отеков и нормализации обменных процессов.

Перидуральная анестезия имеет и прогностическое значение - улучшение перфузии изменяет цвет кожных покровов из синюшного на бледно-розовый лишь там, где присутствует адекватный кровоток, тем самым предопределяя зону целесообразной ампутации. Проведение продленной перидуральной анестезии в сочетании с LDI-мониторингом также служило хорошим прогностическим тестом при постановке показаний к выполнению поясничной симпатэктомии.

Одним из основных факторов, сдерживающих выполнение транстиби-альной ампутации при КИНК с гангреной дистальных отделов, является

высокий процент послеоперационных нагноений культи с последующей реампутацией на более высоком уровне (Г.К. Золоев, 2004).

Проведенные исследования по применению адресной лимфотропной антибиотикотерапии для профилактики нагноения культи голени в послеоперационном периоде у больных с артериальной и диабетической ишеми-ческой гангреной показали ее высокую эффективность перед традиционной антибиотикопрофилактикой. Она позволяет купировать отек и ликвидировать воспаление, что в конечном итоге значительно сократило предоперационный период и уменьшило в 4 раза процент послеоперационных нагноений культи голени (табл. 1, 2).

Таблица 1

Результат применения предоперационной, адресной лимфотропной терапии

у больных с артериальной ишемической гангреной

Исследуемые параметры С применением адресной лимфотропной терапии Без применения адресной лимфотропной терапии

Количество дней предоперационной подготовки (дни) 9,2±1,5 р<0,05 13,6±1,8 р<0,05

Окружность голени в средней трети (см) 24, Ш,5 р<0,05 30±2,7 р<0,05

Уже в XIX в. была определена ключевая роль локального и регионарного кровообращения, лимфоциркуляции, форменных элементов крови в механизмах лечебного действия вакуум-терапии при различных общих и местных расстройствах мягких тканей. Вакуумный метод использовали для оценки резистентности капиллярных сосудов кожи. Значительный вклад в разработку патогенеза и динамики патофизиологических изменений в гнойной ране при вакуум-терапии внесли ярославские профессора Ю.А. Давыдов и А.Б. Ларичев. Их монография «Вакуум-терапия и раневой процесс» (Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, 1995), пожалуй, единственный в отечественной литературе совместный с учеными США научный труд, где в полном объеме раскрыта патофизиология раневого процесса и даны рекомендации и способы применения вакуум-терапии.

Таблица 2

Результат применения предоперационной, адресной лимфотропной терапии у больных с диабетической ишемической гангреной

Исследуемые параметры С применением адресной лимфотропной терапии Без применения адресной лимфотропной терапии

Количество дней предоперационной подготовки (дни) 11,4±1,5 р<0,05 15,6±1,2 р<0,05

Окружность голени в средней трети (см) 21,1±3,7 р<0,05 28±2,4 р<0,05

Местное лечение трофических нарушений осуществляли вакуум-терапией с дозированием отрицательного давления от 0,05 до 0,125 атм., которая позволяла удалять токсическую межклеточную жидкость. Это обеспечивало купирование отека конечности. Применение вакуум-терапии в лечении гнойных ран позволило получить ощутимый эффект, проявляющийся либо полным заживлением, либо значительным уменьшением площади раневого дефекта вследствие активизации репаративных процессов. Ценность данного метода и в том, что он экономически не затратен, не имеет противопоказаний и может быть доступен широкому кругу пользователей, в том числе и врачей общехирургического профиля.

Мы разработали простую и доступную методику вакуум-терапии для нижней конечности с использованием индустриальных средств. Она заключается в следующем. На раневую поверхность накладывается стерильная марлевая повязка. Поверх ее укладывается памперс, гигроскопичной поверхностью к коже, предупреждая опрелость и ее мацерацию. Между памперсом и стерильной повязкой помещается силиконовый мочевой катетер №3 по подошвенной части стопы с переходом на заднюю часть нижней трети голени. Такая укладка улучшает отток раневого отделяемого в горизонтальном положении больного. Поверх памперса одевается мешок из тонкого полиэтилена для сбора медицинских отходов. В верхней трети голени он фиксируется к кожным покровам клеящейся медицинской пленкой. Свободный конец катетера выводится через прокол в нижнем углу пакета, герметизируется витками пластыря и подсоединяется к отсосу. Сравни-

тельный анализ использования поролона и памперса проведен в группах больных сахарным диабетом с гнойными ранами в фазу выраженной экссудации. По всем параметрам предпочтительнее оказалось применение памперса. Обладая одинаковой всасывательной способностью, под памперсом не преют и не мацерируются кожные покровы, себестоимость памперса в 2 раза дешевле, чем поролона (рис.1).

Рис.1. Вакуум-терапия голени.

Оценку макрогемодинамики осуществляли с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования с определением ИРСД и ультразвуковой допплерографии с расчетом ЛПИ. На основании вышеперечисленных методов исследования у 34,5 % больных выявлена окклюзия подвздошной артерии (ПА), бедренной артерии (БА) - у 41,7 %, в 52,5 % случаев диагностировали окклюзию артерий голени. Чаще всего поражения артерий голени выявляли у больных с сахарным диабетом, причем поражение ЗББА и ПББА обнаружено в 67,1 % случаев. У всех больных индекс регионального систолического давления был < 0,3.

Исследование микроциркуляции проводили на аппарате Еаэу-ЬО! компании «АІМАОО» (Швейцария) в демонстрационной версии. С целью получения более объективной информации о компенсаторных возможностях тканевого кровотока проводили постишемическую пробу. Интраопе-рационная 1Л)1-информация позволила принять решение об удалении либо сохранении мышечного массива голени пострадавшего от ишемии и выбрать уровень предполагаемой ампутации.

Предоперационное планирование уровня ампутации производили после заполнения предложенной нами таблицы, где критериями оценки являлись: визуальная оценка состояния тканей, допплеровская оценка проходимости магистральных артерий и состояние перфузии тканей на основании

показателей лазерной допплеровской визуализации. Каждому значению присваивался свой балл и по их сумме рассчитывалась вероятность заживления культи после операции. Прогноз заживления культи первичным натяжением считался при 25-33 суммарных баллах, удовлетворительным -при 19-24 баллах, сомнительным - при 10-18 баллах и неблагоприятным -при менее чем 10 баллах. При сомнительном прогнозе заживление всегда происходит вторичным натяжением. При сумме баллов менее 22-х предпринимали попытку хирургической коррекции кровотока.

Ампутацию голени выполнили у 79 больных (82 конечности). Из них у 44 пациентов критическая ишемия развилась в результате атеросклероза или облитерирующего эндартериита, у 25 причиной послужила ангиопати-ческая форма синдрома диабетической стопы, у 10 обе причины сочетались. В результате использования прогностической таблицы по планируемому уровню ампутации и прогнозу заживления культи его удалось получить у 69,6 % больных.

Выбор границы формирования переднего лоскута (отступя 10-12 см от щели коленного сустава) не случаен. Именно на этом уровне заканчивается точка прикрепления собственной связки надколенника. Сохранение этой связки способствует ранним активным движениям в культе оперированной конечности. Также на этом уровне располагается метафиз болыпеберцовой кости, и она здесь имеет не трубчатое, а губчатое строение. И последнее -площадь опила торца кости на уровне метафиза в 2-4 раза больше площади её диафизарного опила. Это позволяет осуществить опороспособность культи на ее торец, что значительно облегчает протезирование культи. Продолжение разреза с латеральной стороны выше на 1 см головки малоберцовой кости открывает хороший доступ к ревизии и обработке ствола общего малоберцового нерва. Алкоголизация и его перевязка рассасывающейся нитью после пересечения предотвращает развитие в послеоперационном периоде фантомных болей и гематом.

По данным литературы (С.Ф. Годунов, 1967, В.А. Митиш, 1997), удаление малоберцовой кости при ампутации голени в верхней трети при критической ишемии и гангрене нежелательно. Наши данные не подтверждают это. Мы убедились в том, что фибулэктомия освобождает из плотных фас-циальных влагалищ мышечные группы, улучшая их трофику, и повышает микроциркуляцию в 1,5 раза в сравнении с контрольной группой. Кроме то-

го, латеральный край неудаленной малоберцовой кости, отклоняясь кнаружи, приводит к образованию внутреннего пролежня, требующего в последующем реампутации (рис.2, 3).

Рис.2. Вид голени до операции Рис.3. Вид культи после

операции

Мы предложили новый способ обработки торца опила болыпеберцо-вой кости, сконструировали инструмент для его осуществления (патент на изобретение № 2452415 от 17 февраля 2011 года и патент на полезную модель №108280 от 17 февраля 2011 года). Он легко выполним, экономичен и предотвращает нежелательные последствия ранее предложенных способов (кровотечение и истечение костного мозга из полости трубчатой и губчатой кости, сводит до минимума образование послеоперационных остеофитов). Фреза для обработки торца опила кости представлена на рис.4, 5, 6.

При ампутации голени в верхней трети при критической ишемии и гангрене в обязательном порядке производим удаление камбаловидной мышцы. Это предупреждает образование булавовидной культи, которая значительно ухудшает последующее протезирование и повышает процент несостоятельности культи из-за плохого её кровоснабжения. Тщательная перевязка перфорантных вен предотвращает постампутационные острые тромбофлебиты ветвей малой подкожной вены. При формировании заднего лоскута необходимо алкоголизировать, пересечь и перевязать медиальный

кожный нерв икры. Невыполнение этого этапа приводит к развитию послеоперационных фантомных болей.

Рис.4. Вид фрезы. Рис.5. Обработка кости. Рис.6. После обработки.

Для дренирования послеоперационной культи мы используем Т-образный резиновый выпускник, позволяющий дренировать переднее и заднее пространство культи от скопления крови.

В ближайшем послеоперационном периоде проводим раннюю активизацию больных (активные движения в коленном суставе, раннее вставание, хождение на костылях). Иммобилизацию культи не осуществляем. Выполненные исследования микроциркуляции культи при иммобилизации задней гипсовой лонгетой показали ухудшение ее перфузии на 18 %.

Первичную ампутацию голени в верхней трети при критической ишемии и гангрене производили при проходимости глубокой артерии бедра не менее 50%. При более высокой степени стеноза у 5 больных выполняли профундопластику, при этом всегда старались включить в кровоток нисходящую ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Индекс регионального систолического давления в этой артерии в предложенной нами точке более 0,5 указывает на возможность первичного заживления культи в 93 % случаев. При значении ИРСД от 0,5 до 0,37 - в 58,7% , а при ИРСД ниже 0,37 первичное заживление имело место лишь в 21,8 % случаев. На предложенный нами прогностический тест заживления культи голени при ампутации её в верхней трети с определением степени проходимости нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость, подана заявка на изобретение (№ 2013113087 от 22.03.2013).

Принято считать, что культя голени при ампутации по поводу ишеми-ческой гангрены стопы несостоятельна в 40-60% случаев (Г.К. Золоев,

2013). Мы получили противоположный результат. Заживление первичным натяжением культи голени после ампутации в нашей модификации наступило в 1,5 раза чаще, чем после ампутации на уровне голени по традиционной методике. Это достигнуто использованием разработанного протокола и техникой выполнения ампутации с применением специального конусного фрезевого устройства для обработки торца опила кости.

Малая травматичность оперативного пособия при ампутации голени, эффективность борьбы с болью при применении продленной перидураль-ной анестезии способствовали ранней активизации больных. Они охотно вставали на костыли или передвигались, опираясь культей на сиденье стула на 3 сутки после операции. Отсутствие определенных навыков и недооценка тяжести состояния привели к падению на оперированную культю с формированием внутренней гематомы у 15 (18,9 %) из 79 оперированных. У 10 пациентов из 79 (12,6 %) это привело к развитию некроза культи (в результате травмы на фоне недостаточного кровоснабжения) с последующим выполнением реампутации на уровне голени у четырех больных, на уровне щели коленного сустава - у четырех и у двух - на уровне нижней трети бедра.

В группе больных после традиционной ампутации на уровне голени развитие послеоперационных гематом мы связываем с погрешностями в проведении интраоперационного гемостаза на фоне антикоагулянтной терапии.

Прослеживая судьбу оперированных пациентов (п=59), мы установили, что в первой группе через 4 месяца пользовались постоянным протезом 18,3% больных, через 6 месяцев - 23,5 % (р<0,05). В группе сравнения (п=20) через 6 месяцев лишь 30 % пациентов постоянно ходили на костылях, и ни один из них не использовал протез; через 9 месяцев лишь 10 % пациентов из них применяли постоянно протез. Трехлетняя выживаемость составила 73,1% в первой группе и лишь 24 % в группе сравнения.

Получив первые обнадеживающие результаты, мы стали активнее прибегать к выполнению ампутации на уровне верхней трети голени при ишемической гангрене нижних конечностей.

В раннем послеоперационном периоде для профилактики нагноений и достижения первичного заживления постампутационной культи применяли предложенный нами «метод управляемой микроциркуляции». Сущность

его заключается в том, что во время проведения сеанса вакуум-терапии, через сформированное прозрачное окно в повязке, производится динамическое измерение микроциркуляции кожи культи с помощью лазерной доп-плеровской визуализации. Полученные показатели перфузии корригируются лекарственными препаратами или изменением уровня отрицательного давления. Применение этого метода «управляемой микроциркуляции» позволило добиться первичного заживления культи голени при ампутации в первой группе в 69,6 % случаев, а в группе сравнения - лишь в 42,9 %. На предложенный метод также подана заявка на изобретение (№ 2013113089 от 22.03.2013).

Подготовка к протезированию завершается по достижении полного заживления культи, при отсутствии свищей, порочных рубцов и болезненных неврином, отечности и болезненности тканей культи, при полном объеме движений в суставах усеченной конечности. Зажившая культя - обязательное условие при выписке из стационара. После полного заживления культи больного переводим в стационар протезно-ортопедического предприятия для протезирования. Следует подчеркнуть, что медико-социальная реабилитация больных, подвергшихся ампутации конечностей, представляет собой единый процесс, важнейшее место в котором занимают правильное выполнение ампутации и создание полноценной культи. От того, насколько функциональной будет культя конечности, зависит не только качество протезирования, но и отдаленный результат социально-трудовой реабилитации больных.

При сравнении показателей качества жизни (КЖ) по опроснику MOS SF-36 людей без проявлений ишемической гангрены нижних конечностей и гангрены с группами пациентов с ее проявлениями определялись значимые различия почти во всех шкалах опросника. Физическое функционирование у больных с ишемической гангреной значительно ниже (25,7±7,5), чем в группе относительно здоровых (78,1±9,8), а ролевое функционирование в 3,2 раза меньше, чем в группе относительно здоровых (62,0±7,6 против 18,7±12,3). Через год произошло улучшение показателей качества жизни по всем основным параметрам. Так, физическое функционирование увеличилось с 25,7±7,5 до 49,1±3,1, а ролевое функционирование увеличилось более чем в 2 раза - с 18,7±12,3 до 38,2±6,6. Интенсивность болевых ощущений, наоборот, уменьшилась в 1,7 раза. Это обусловлено тем, что сохране-

ниє коленного сустава помогает пациентам активно включаться в социальную жизнь. Через год после операции 18 человек ходили на протезе без дополнительной опоры или с одной палкой, с помощью костылей - 25 пациентов. 15 больных с тяжелой сопутствующей патологией передвигались по дому с помощью опоры коленным суставом на поверхность табуретки или стула, но передвигаясь по дому, они могли обслуживать себя самостоятельно.

Приведенные результаты научного исследования позволяют рекомендовать ампутацию голени в верхней трети при ишемической гангрене, по разработанному нами протоколу, для применения во всех хирургических стационарах.

Динамика частоты сохранных ампутаций в клинике за 2006-2011 годы в нашем отделении

В 2006, 2007 и 2008 гг. при облитерирующем атеросклерозе из 124 больных ампутации на уровне бедра выполнены - у 95 (76,6 %), на уровне верхней трети голени - у 5 (4 %), на уровне стопы - у 24 (19,3 %). В 2009, 2010, 2011 гг. из 153 ампутации бедра - у 37 (24,1%), голени - у 37 (24,1 %), стопы у - 79 (51,6 %) (рис.7).

В 2006, 2007, 2008 гг. при сахарном диабете из 79 пациентов выполнено 12 ампутаций на уровне бедра (15,1 %), 14 - на уровне верхней трети голени (17,7 %), и 53 - на уровне стопы (67 %). В 2009, 2010, 2011 гг. из 134 пациентов у 9 на уровне бедра (6,7 %), у 26 - на уровне верхней трети голени (19,4 %) и у 96 на уровне стопы (71,6 %) (рис.8).

2006 2007 2008 2009 2010 2011

■ Бедро ■ Голень □ Стопа

Рис.7. Количество ампутаций и их уровень при атеросклерозе.

2006 2007 2008 2009 2010 2011

■Бедро в Голень в Стопа

Рис.8. Количество ампутаций и их уровень при диабетической ангиопатии-.

Увеличение числа ампутаций на уровне стопы и верхней трети голени за последние три года (2009-2011 гг.) связано с выработкой и выполнением протокола предоперационной подготовки больных, коррекцией микроцир-куляторных нарушений с помощью лазерной допплеровской визуализации на уровне предполагаемой ампутации, улучшением техники малых ампутаций.

Выводы

1. Предложенный протокол предоперационной подготовки, включающий в себя снятие патологической болевой импульсации, адресную лимфотропную антибиотикотерапию, улучшение микроциркуляции и реологии крови, а также вакуум-терапию, способствует успешному выполнению ампутации голени в верхней трети у пациентов с ишемической гангреной.

2. Интраоперационный LDI контроль жизнеспособности оперируемых тканей позволяет максимально корректно осуществлять их иссечение, что обеспечило снижение числа вторичных заживлений культи на 72,8 %.

3. Использование лазерной допплеровской визуализации (LDI) привело к созданию прогностической балльной таблицы возможного неослож-ненного заживления культи после операции. Применение последней способствовало первичному заживлению культи голени в 69,6 % случаев.

4. Разработанные приемы хирургической техники - широкий доступ, иссечение камбаловидной мышцы и мышц передней группы от точек прикрепления, выполнение реваскуляризирующих операций - способствовали выполнению успешной ампутации на уровне голени у 80 % больных с ишемической гангреной, снижению послеоперационной летальности на 30%, уменьшению процента несостоятельности культи на 45 % и сокращению вдвое количества гнойно-воспалительных осложнений и реампутаций.

5. Использование нового метода обработки опила кости фрезевым инструментом нашей конструкции исключает кровотечение из костномозгового канала, снижает возможность образования гематом в зоне опила кости и гнойно-воспалительных осложнений, а также число рентген-позитивных остеофитов.

6. Выполнение ампутации голени в верхней трети при ишемической гангрене по предложенному протоколу через год приводит к улучшению показателей качества жизни по всем основным параметрам. Сохранение коленного сустава помогает пациентам активно включаться в социальную жизнь.

Практические рекомендации

1. Создание в лимфатической системе оптимальной концентрации лекарственных препаратов улучшает регуляцию барьерных и антитоксических функций лимфатической системы, позволяет осуществлять детоксика-цию на внеклеточном и клеточном уровнях, способствует подведению лекарственных препаратов к патологическому очагу, в связи с чем отмечается высокий терапевтический эффект, и снижение побочных действий лекарственных препаратов.

2. Применение метода лазерной допплеровской визуалиации в предоперационном периоде позволяет оценить степень и уровень нарушения микроциркуляторного русла тканей конечности. Полученные данные необходимы для выбора уровня ампутации и прогноза заживления культи. Использование метода LDI позволило добиться заживления культи голени при ампутации по поводу критической ишемии и гангрены в 69,6 % случаев. Интраоперационное использование метода LDI позволяет выявлять нежизнеспособные ткани, что значительно повышает качество оперативного вмешательства и приводит к снижению заживления вторичным натяжением на 72,8%.

3. Применение метода вакуум-терапии в лечении гнойных ран позволяет получить ощутимый эффект, проявляющийся либо полным заживлением, либо значительным уменьшением площади раневого дефекта вследствие активизации репаративных процессов. Ценность разработанной нами методики вакуум-терапии в том, что она экономически незатратна, не имеет противопоказаний и может быть доступна широкому кругу общехирургических стационаров.

4. Ампутацию голени при ишемической гангрене в верхней трети рекомендуем выполнять по предложенному нами протоколу - высокий латеральный разрез, резекция передней группы мышц голени, удаление малоберцовой кости и камбаловидной мышцы, перепиливание болыпеберцовой кости на расстоянии 10-12 см ниже щели коленного сустава, обработка косого опила болыпеберцовой кости фрезевым устройством нашей конструкции, формирование культи по фасциомиопластическому типу и дренирование раны Т-образным дренажом. Применение вышеописанного протокола позволило добиться первичного заживления культи в 69,6 % случаев и снижения гнойных осложнений в культе в 4 раза. В ближайшем послеопе-

рационном периоде использование задней гипсовой лонгеты нежелательно, так как отсутствие активных движений в культе в раннем послеоперационном периоде приводит к ухудшению ее трофики, что способствует удлинению сроков ее заживления.

5. Первичную ампутацию голени в верхней трети при ишемической гангрене следует производить при проходимости глубокой артерии бедра не менее 50%. При более высокой степени окклюзии необходимо выполнять профундопластику, при этом всегда нужно стараться включить в кровоток нисходящую ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Индекс регионального систолического давления в этой артерии в предложенной нами точке более 0,5 определяет возможность первичного заживления культи в 93 % случаев, при значении ИРСД от 0,5 до 0,37 - в 58,7 %, а при ИРСД ниже 0,37 - лишь в 21,8 % случаев. •

6. Профилактика послеоперационных гематом культи состоит в тщательном интраоперационном гемостазе, пломбировке торца опила кости стружкой при обработке фрезевым устройством и адекватном дренировании. Для улучшения микроциркуляторных нарушений и снятия послеоперационного отека культи показано применение вакуум-терапии культи в режиме - 0,125 атм. При этом параметры микроциркуляторных нарушений в режиме реального времени желательно оценивать с помощью лазерной допплеровской визуализации по типу «управляемой микроциркуляции» (заявка на изобретение №2013113089 от 22.03.2013). Для ускорения восстановительного периода в отделении, где выполняются ампутации, желательно организовать консультативный прием ортопеда-протезиста, который совместно с лечащим врачом определяет сроки и способ протезирования ампутационной культи.

7. Медико-социальная реабилитация больных, подвергшихся ампутации конечностей, представляет собой единый процесс, важное место в котором занимают правильное выполнение ампутации и создание полноценной культи. От того, насколько функциональной будет культя конечности, зависит не только качество протезирования, но и отдаленный результат социально-трудовой реабилитации больных.

8. Данные проведенного научного исследования свидетельствуют о необходимости создания специализированного центра по лечению трофических нарушений нижних конечностей различной этиологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фомин A.A., Майнугин C.B., Неусыпин В.В., Новожилов В.М., Каз-мирук H.A.. Принципы лечения больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей // Материалы форума «Пироговская хирургическая неделя»,- СПб. - 2010.- С. 777.

2. Фомин A.A., Майнугин C.B., Плюта A.B., Новожилов В.М., Неусыпин В.В., Трифоненко А.Е.. Особенности хирургической техники ампутации голени у больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей и синдрома диабетической стопы // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» — Саранск. - 2010.- С. 255-256.

3. Фомин A.A., Неусыпин В.В., Новожилов В.М., Казмирук H.A., Майнугин C.B., Красавин В.А., Плюта A.B.. Возможность применения ре-васкуляризирующих операций с целью снижения уровня ампутации у больных с хроническими заболеваниями артерий нижних конечностей // Материалы 22-й международной конференции РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии». - Москва. - 2010. - С. 368.

4. Фомин A.A., Майнугин C.B., Новожилов В.М., Неусыпин В.В., Казмирук H.A.. Особенности ампутации голени у больных с хроническими окклюзионными заболеваниями нижних конечностей и синдромом диабетической стопы // Материалы форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб. - 2010.- С. 798.

5. Фомин A.A., Неусыпин В.В., Новожилов В.М., Казмирук H.A., Майнугин C.B., Красавин В.А., Плюта A.B.. Принципы выполнения ампутации голени у больных с хроническими окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей и синдромом диабетической стопы // Материалы 22-й международной конференции РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии». - Москва. - 2010. - С. 369.

6. Фомин A.A., Неусыпин В.В., Новожилов В.М., Казмирук H.A., Майнугин C.B., Красавин В.А., Плюта A.B.. Возможность применения ре-васкуляризирующих операций с целью снижения уровня ампутации у больных с хроническими заболеваниями артерий нижних конечностей //

Материалы 22-й международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии». Москва. - 2010. - С. 368.

7. Абалмасов Г.К., Красавин В.А., Смирнов Г.В., Кротова E.H., Красавин Г.В., Михайленко Е.В., Фомин A.A.. Качество жизни пациентов после операций на аорте и подвздошных артериях, выполненных из мини-доступа // Анналы хирургии. - 2011. - Т.45.- С. 111-115.

8. Фомин A.A., Красавин В.А., Майнугин C.B., Новожилов В.М., Не-усыпин В.В.. Ампутация голени как метод выбора у больных с гангреной конечности атеросклеротического и диабетического генеза // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград. - 2011. - С. 365.

9. Фомин A.A., Новожилов В.М., Майнугин C.B., Неусыпин В.В., Зайцев С.А., Плюснина Г.М.. Полезно ли удаление малоберцовой кости при ампутации голени у больных с критической ишемией низкних конечностей // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград. 2011. -С. 366.

10. Фомин A.A., Красавин В.А., Майнугин C.B., Новожилов В.М., Неусыпин В.В.. Устройство для обработки торца опила кости при формировании ампутационной культи // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград. - 2011. - С. 3656.

11. Красавин В.А., Данилин Е.И., Смирнов Г.В., Михайленко Е.В., Кротова E.H., Красавин Г.В., Фомин A.A., Подкованова Е.А., Аверин C.B.. Ультразвуковая дезоблитерация аорты и подвздошных артерий с использованием забрюшинного мини-доступа // Хирург - 2012. - №7.-С.52-59.

12. Красавин В.А., Смирнов Г.В., Фомин A.A., Кротова E.H., Красавин Г.В., Михайленко Е.В.. Качество жизни пациентов после операций на аорте и подвздошных артериях, выполненных из мини-доступа // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - №1. -С.104-109.

13. Майнугин C.B., Фомин A.A., Красавин В.А., Красавин В.Г., Аверин C.B., Каменский С.Ю., Худояров Т.А.. Первый опыт использования технологии лазерной допплеровской визуализации при выборе уровня ампутации нижней конечности у больных с критической ишемией // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2012. - №3. - С. 66-74.

14. Фомин A.A., Майнугин C.B., Красавин В.А., Казмирук H.A., Каменский С.Ю., Худояров Т.А. Лазерная допплеровская визуализация в практике отделения гнойной хирургии // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2012. - №4. - С.50-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей ПА - подвздошная артерия БА - бедренная артерия ПкА - подколенная

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ИРСД - индекс регионарного систолического давления

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ППА - продленная перидуральная анестезия

КЖ - качество жизни

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

LDI - лазерная, допплеровская визуализация

ПС - поясничная симпатэктомия

Подписано в печать 24.09.2013 г. Печ. л. 1. Заказ 1097. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.