Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов

Калмыков Еган Леонидович

АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АПР ¿он

Душанбе - 2011

4843724

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель:

член-корр. АМН РТ, Лауреат Государственной премии им. Абуали ибни Сино, доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджан Джураевич

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Раззоков A.A. д.м.н., профессор Ахмедов С.М.

Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится « ¿3 v>c(rtp£jj? 2011г. в/^

. 03 пр

на заседании дис-

сертационного совета К 734. 005. 03 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан » и&

2011

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Умарова С.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на развитие ангиохирургии, разработку и появление новых методов консервативного и оперативного лечения, частота ампутаций при хрошгческой критической ишемии нижних конечностей не имеет тенденции к снижению и выполняется у 25% больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов (Г.К. Золоев, 2004; Stone Р.А. et al., 2001; Wrobel J.S. et al., 2003). По данным большинства авторов, основной причиной ампутаций нижних конечностей являются тромбоолитерирующие заболевания сосудов (Белов Ю.В. и соавт., 1997; Гаибов А.Д, и соавт., 2001; Eskelinen Е. et al., 2006). Согласно сведениям TASC II (2007), критическая ишемия нижних конечностей развивается до 250-500 случаях в год на 1 миллион населения, а частота ампутаций за последние 25 лет не уменьшается (Риффель А.В. и соавт,, 2006; Савельев B.C., и соавт., 2010; Johannesson A. et. al., 2009).

По сводным данным ряда авторов, летальность в периоперационном периоде после ампутаций колеблется от 15 до 43,7%, а в некоторых возрастных категориях превышает 50% (Санин В.В., 2001; Барбараш JI.C. и соавт., 2010; TASC II. 2007). Высокий процент смертности обусловлен гнойно-септическими и сердечно-сосудистыми осложнениями, возникающими после ампутаций. Данный факт, по мнению ряда авторов, обусловлен нестандарти-зированными показаниями к ампутации, и нерациональным выбором ее уровня. Высокие ампутащш нижних конечностей при критической ишемии сопровождаются резким сокращением продолжительности и ухудшением качества жизни пациентов, что влечет за собой большую социальную нагрузку и увеличивает экономические затраты на реабилитацию пациентов (Бурлева Е.П., 2002; Cheng S.W.K et al., 2000)

В связи с этим, исследование различных аспектов данной проблемы представляет большую медицинскую и социальную значимость. Разработка показаний к ампутации до сих пор является предметом дискуссии (Абышов Н.С, и соавт., 2005; Гавриленко А.В. и соавт., 2009; Abou-Zamzam A.M. et al., 2003). Большинство авторов при критической ишемии выполняют высокие ампутации, с целью уменьшить риск инфекционных осложнений (Закирджаев Э.Д. 2007; Aulivola В. et al., 2004; Bates В. et al., 2006). Вместе с тем, низкие ампутащш обусловливают большое число послеоперационных осложнений. Данный факт связан с трудностью определения уровня ампутации (Колесов Н.А и соавт., 1987; Шор Н.А., 1994; Чернов В.Н. и соавт., 2009; Кузнецов А.Г., 2010). Одним из наиболее важных моментов проблемы является профилактика и возможность лечения гнойно-септических осложнений со стороны культи. В существующих работах до настоящего времени детально не изучены качество и продолжительность жизни пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей. В различных работах приведены разрозненные данные о продолжительности и качестве жизни в зависимости от уровня ампутации и времени ее выполнения (Санин В.В., 2001; Степанов Н.Г., 2004; Deneuville М. et al., 2006).

В связи с этим, изучение вышеизложенных аспектов ампутаций нижних конечностей представляет актуальную проблем}' в хирургии в целом.

Цель исследования - улучшение результатов ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов сопровождающихся критической ишемией.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и уровень ампутаций, выполняемых при облитерирую-щем атеросклерозе и эндартериите.

2. На основании клинических данных, инвазивных и неинвазивных методов исследования кровотока определить показания и разработать критерии для выбора уровня ампутации при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите.

3. Определить эффективные способы и технику ампутации нижних конечностей на разных уровнях при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, изучить характер послеоперационных специфических осложнений.

4. Изучить качество жизни и выживаемость больных после ампутаций нижних конечностей, выполненных на различных уровнях.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан на достаточном клиническом материале определена частота ампутаций при тромбооблн-терирующих заболеваниях нижних конечностей из расчета на 100 тысяч населения. На основании изучения степени нарушения кровообращения методом допплерографии и дуплексного ангиосканирования, а так же при помощи электромиостимуляции и дооперационной биопени мышечной ткани ишеми-зированной конечности установлен должный уровень ампутации при тром-бооблитерирующих заболеваниях сосудов, сопровождающихся критической ишемией. Изучены качество жизни и пятилетняя выживаемость больных, перенесших ампутации нижних конечностей, в зависимости от сроков и уровня их проведения.

Практическая значимость. Своевременное установление и обоснование показаний к ампутации позволяет избегать напрасных, трудоемких реконструктивных операций на сосудах и производить ампутации конечностей по первичным показаниям. Это уменьшает частоту послеоперационных осложнений, материальные расходы и длительность пребывания больных в стационаре.

Научно обоснованный подход к выбору уровня ампутации с применением функциональных и гистологических методов исследования способствует значительному уменьшению частоты послеоперационных ишемических, гнойно-некротических осложнений и реампутаций, улучшению качества жизни пациентов, перенесших ампутацию.

Основные положения выпоспмые на защиту: 1. Ампутации нижних конечностей при диффузных вариантах поражений периферических артерий, сопровождающихся критической ишемией, ос-

таются единственным способом спасения жизни больных и выполняются у 23,1% пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов.

2. Выбор уровня ампутации должен быть обоснован результатами доплеро-графического изучения кровотока с определением регионарного систолического давления и гистологического исследования мышц шпемизиро-ваной конечности.

3. Паллиативные и реконструктивно-восстановительные сосудистые операции, выполненные по показаниям, позволяют снизить частоту и уровень ампутации конечности при критической ишемии.

4. Абсолютными показаниями к ампутации конечностей являются наличие влажной гангрены, некупирующийся тяжелый болевой синдром при бесперспективности проведеши реконструктивных сосудистых операций, ишемическая контрактура конечности и прогрессирование ишемии после неэффективной реваскуляризирующей операции.

5. Целесообразными с позиции протезирования нижней конечности являются ампутации по метод}' Burgess и двулоскутный кожно-фасцио-миопластнческий способ на уровне голени. Ампутации на уровне средней и нижней трети бедра целесообразно выполнять двулоскутным кож-но-фасцио-миопластическим способом.

6. Качество жизни больных, перенесших вторичные ампутации на уровне стопы или голени, значительно лучше по сравнению с пациентами, которым выполнена первичная ампутация бедра.

7. Ампутация конечности на уровне морфологически доказанной жизнеспособно]'! мышечной ткани позволяет уменьшить частоту послеоперационных ишемических и гнойно-некротических осложнений в области культи, уменьшая необходимость реампутации.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых с международным участием (Душанбе, 2006, 2007), I съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Бишкек-Чолион-Ата, 2007), II съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол №4 от 23.12.2010 года).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 статьи, в том числе одна статья в журнале, рецензируемом ВАК Российской Федерации.

Личный вклад автора в получении результатов. Самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и статистическая обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в курации больных, в проведении реваскуляризирующих операций и ампутаций. Отдаленные результаты изучены автором при личном визите к пациентам на дом.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе методы определения уровня ампутации и профилактики послеоперационных

осложнений внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ, отделения гнойной хирургии ГКБ №3 города Душанбе.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 147 страницах компьютерного текста (Times New Roman шрифт 14, интервал 1,5) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 125 источников литературы на русском языке и 85 публикаций на иностранных языках. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала. Работа основана на изу чении результатов обследования и хирургического лечения 106 пациентов, которым выполнены ампутации на различных уровнях в период с 2000 по 2009 гг. в отделении сосудистой хирургии Республиканского научного центра грудной сердечно-сосудистой хирургии (РНЦСС и ГХ) МЗ РТ (г. Душанбе). Для изучения частоты усечения нижних конечностей дополнительно включены сведения о 32 пациентах, перенесших ампутацию нижней конечности по поводу хронических облитерирующих заболеваний сосудов, в других лечебных учреждениях.

Средний возраст больных (и=106) равнялся 59,9±6 годам. Мужчин было 75 (70,7%), женщин - 31 (29,3%). Облитерирующий атеросклероз, как этиологический фактор, диагностирован у 91 (85,8%) больного, тромбангиит - у 15 (14,2%). У всех больных отмечалось множественное и диффузное поражение артерий нижних конечностей, при этом у 83 (78,3%) пациентов отмечено наличие сопутствующих заболеваний. У 106 больных при поступлении отмечалась III-IV степень ишемии по классификации Fönten - A.B. Покровского. Трансфеморальные ампутации выполнены у 63 (59,4%) больных, транстибиальные - в 23 (21,6%) случаев и ампутации на уровне стопы в 20 (18,8%) наблюдений, реампутации произведены у 6 (5,6%) пациентов.

Комплексное обследование больных включало изучение жалоб, анамнеза, местного статуса, лабораторные и биохимические исследования (развернутый общий анализ крови, биохимию крови: сахар крови, мочевину, креатинин, общий белок, а также общий и биохимический анализ мочи). Также дополнительно производили электрокардиографию, эхокардио-графию, рентгенографию органов грудной клетки.

Для изучения регионарной гемодинамики ишемизированной конечности использовалась ангиография (п=24), допплерография (п=106), дуплексное ангиосканирование (п=35). С целью изучения степени распространенности уровня некроза и жизнеспособности мышечной ткани у 35 больных производили дооперационную биопсию мышц с различных уровней ишемизированной конечности. Доплерографическое исследование выполняли на аппарате «Вингмед СД-100» фирмы «Медата» (Швеция). Оценка регионарной гемоди-

намики проводилась по данным изучения линейной скорости кровотока и регионарного систолического давления на различных участках ишемизирован-ной конечности по методике R.W. Ware и C.J. Laenger. Дуплексное ангиоска-нирование проводилось в отделении функциональной диагностики РНЦСС и ГХ на ультразвуковом аппарате PHILIPS SD 800 (США) с использованием В-режима, импульсного допплеровского режима, режимов с цветовым допле-ровским картированием скорости кровотока. Артериографическое исследование выполнялось на ангиографической системе «Infinix СС» фирмы Toshiba (Япония), снабженной двухпроекционным сериографом в отделении рентгено-эндоваскулярной хирургии РНЦСС и ГХ.

С целью определения макроскопических признаков жизнеспособности мышечной ткани наш1 применялась электростимуляция ишемизированных мышц (п=25) двумя электродами от электрокардиостимулятора внешнего - 1 (ЭКСВ-1). Исследование выполнялось при первичном ревизионном разрезе на голени.

Для изучения жизнеспособности мышечной ткани с целью выбора уровня ампутации (и=35) и прогнозирования вероятных осложнений, нами выполнялась биопсия мышц ишемизированной конечности за сутки до операции, из миниразрезов, под местной анестезией на уровне средней трети стопы по медиальному ее краю, а так же из передней, задней и латеральной групп мышц голени в области ее нткней, средней и верхней трети, а так же медиальной группы мышц нижней трети бедра. Дополнительно биопсийный материал брали с уровня визуального некроза тканей, границы демаркационной линии. Размер биопсийного материала составлял 0,6-0,8 см. Гистологическое исследование материала проводилось в патоморфологической лаборатории государственного учреждения «Онкологический научный центр» Министерства здравоохранеши Республики Таджикистан.

С целью изучения результатов ампутаций нижних конечностей нами разработана классификация, позволяющая определить сроки выполнения усечения по первичным и вторичным показаниям, которая поможет судить об эффективности лечения пациентов и сопоставить эффективность их лечения, качество жизни, продолжительность периода жизни без повторной ампутации в четких временных промежутках.

Терминология первичной и вторичной ампутации является общепринятой. Последующее разделение из приведенной классификации соответствует следующим критериям:

- Ранняя первичная ампутация - это первичная ампутация, выполненная в течении 24 часов с момента поступления пациента, без предшествующих операций на сосудах. Поздняя первичная - первичная ампутация, выполненная спустя 24 часа после поступления в стационар, без предшествующих операций на сосудах. Ранняя вторичная ампутация - усечение конечности после неудачной попытки реваскуляризации, при этом ампутация проводится в стационаре без выписки больного. Отсроченная вторичная

ампутация - усечение конечности, выполненное в сроки до б месяцев после выполнения реваскуляризирующей операции. Поздняя вторичная ампутация - ампутация, которая выполнена в сроки более 6 месяцев после проведения реваскуляризирующей операции. В случаях, когда после первичной или вторичной ампутации нижних конечностей выполнялась реампутация, пациенты относились в группу первичной реампутации. Повторная реампутация - последующая реампутация, которая выполнена после первичной реампутации в любые сроки.

Статистическую обработку проводили с использованием программы "STATISTICA 7.0" (Copyright, StatSoft, Inc. 1984-2004, USA), на персональном компьютере, с вычислением средних величин и стандартной ошибки.

Результаты собственного исследования

Период с 2000 по 2009 годы в отделении сосудистой хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии (РНЦСС и ГХ) находились на лечении 458 пациентов с критической ишемией нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов, при этом ампутации конечностей выполнены у 106 (23,1%) больных. Вместе с тем, изучение частоты усечений нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов в городе Душанбе показало (дополнительно включены сведения о 32 больных которым были выполнены ампутации нижних конечностей при ХКИНК в других лечебных учреждениях г. Душанбе), что частота ампутаций нижних конечностей возросла с 1,4 на 100 тыс. до 2,2 на 100 тыс. населения в период с 2000 по 2009 годы и за последние 5 лет не имеет тенденции к снижению. При этом основной патологией, вызывающей рост заболеваемости окллюзио иными поражениями артерий, приводящей к ампутации нижних конечностей, являлся атеросклероз.

Показаниями к ампутации нижних конечностей явились: прогрессирующая влажная гангрена, сепсис; некупирующийся тяжелый болевой синдром при бесперспективности выполнения реконструктивной сосудистой операции по данным ультразвуковых методов исследования и ангиографии (тотальное и распространенное поражение периферических сосудов с отсутствием дистального русла); наличие ишемической контрактуры конечности с язвенно-некротическим поражением стопы, сопровождающейся болевым синдромом; прогрессирование ишемии после выполнения прямой реваскуляризацпи, поясничной симпатэктомии и/или консервативной терапии, подтвержденное морфологическими исследованиями мышц ишемизированной конечности.

Всем 106 пациентам, перенесшим ампутацию нижних конечностей, при поступлении проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение кровообращения конечности, основных показателей гомеостаза, гемодинамики и функции жизненно-важных органов. Первичных ампутаций было 65, вторичных - 41, из них первичных усечений конечности на уровне бедра - 47, трастибиальных -13, на уровне стопы - 12. Вторичных ампутаций на уровне бедра было 16, трастибиальных -10, на уровне стопы - 8.

В зависимости от критериев выбора уровня усечения конечности, были сформированы 2 клинические группы: в I группе пациентов (п=71) уровень ампутации выбирался на основе изучения кровообращения в конечности по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) (с определением регионарного систолического давления (РСД) на уровне ампутации) и ангиографии, а также совокупности клинических признаков ишемии и тяжести состояния пациентов; во II группе пациентов (п=35) для выбора уровня ампутации наряду с учетом совокупности клинических признаков, изучалось состояние кровообращения в ишемизированной конечности по данным УЗДС и УЗДГ, а так же исследовано состояние жизнеспособности мышечной ткани при помощи дооперационной биопсии на различных уровнях.

В первой группе (71 пациент) первичные ампутации выполнены у 51 больного, вторичные - у 20 пациентов. При этом на уровне стопы первичное усечение конечности выполнено в 8 наблюдениях, на уровне голени в 7 случаях и трасфеморальные ампутации выполнены у 36 больных. Из 20 больных, которым были выполнены вторичные ампу тации, 4 пациентам усечение конечности выполнено на уровне голени, 4 на уровне стопы и 12 на уровне бедра.

У 44 больных выполнены поздние первичные ампутации. В 24 случаях дополнительно использовалась ангиография. При этом в 16 наблюдениях поздняя первичная ампутация конечности проводилась на уровне бедра, в 4 на уровне голени и в 4 наблюдениях на уровне стопы.

У пациентов которым дополнительно использовалось ангиографиче-кое исследование кровообращения ишемизированной конечности показаниями к поздней первичной ампутации на уровне нижней или средней трети бедра явились множественные стенозы аорто-подвздошного сегмента и окклюзия поверхностной бедренной артерии и артерий голени, некроз тканей стопы с отсутствием регистрации РСД на артериях стопы и голени или РСД на подколенной артерии (ПА) не превышавшем 34±0,56 мм.рт.ст. В 4 наблюдениях ампутация выполнялась в верхней трети бедра, что было обусловлено окклюзионно-стенотическим поражением подвздошно-бедренного сегмента и окклюзией бедренно-подколенного сегмента, а так же неудовлетворительными коллатеральными связями между системой внутренней подвздошной артерии и глубокой артерией бедра. При этом в 4 случаях при выполнении двулоскутной кожно-фасциопластической ампутации выполнялась профун-допластика, после чего производилась ампутация конечности. Такая тактика была направлена на улучшение кровоснабжения культи.

В 4 наблюдениях поздняя первичная ампутация выполнена на уровне верхней трети (п=2) и средней трети голени (и=2). Показаниями к ампутации на уровне голени явились некроз стопы до ее средней трети, множественные стенозы поверхностной бедренной артерии (ПБА) и наружной подвздошной артерией (НПА), а так же окклюзия задней болыпеберцовой артерии (ЗББА) (п=2). В двух наблюдениях ампутации в верхней трети голени выполнялись

при среднем показателе РСД на подколенной артерии 41±0,28 мм.рт.ст., в остальных двух наблюдениях РСД на ПА было равно 54±0.28 мм.рт.ст, на ЗББА РСД достигало 42±0,28 мм.рт.ст. В первых двух наблюдениях после ампутации по Burgess возник некроз культи голени, что потребовало выполнения реампутации.

В 4 наблюдениях поздние первичные ампутации были выполнены на уровне стопы по методу Шопара (п=2) и в двух наблюдениях - трансметатар-зальное усечение стопы. Показаниями к данной ампутации явились некротические изменения пальцев стопы, контрастирование задней большеберцовой артерии голени до нижней трети голени, удовлетворительно развитая коллатеральная сеть голени и голеностопного сустава. По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) скорость кровотока по задней большеберцовой артерии голени достигала 23,75±0,25 см/сек, РСД на ПА составляла 58,75±0,33 мм.рт.ст., а РСД на ЗББА - менее 40 мм.рт.ст. В двух наблюдениях после трансметатарзальной ампутации стопы развился некроз культи, что потребовало выполнить реампутацию на более высоком уровне.

В 20 остальных наблюдениях уровень поздней первичной ампутации выбирался на основании клинической симптоматики и изучения данных УЗДГ. Основным показанием к проведению ампутации по Календеру (п=3) и фасциомиопластической ампутации на уровне нижней трети бедра (п=10) явились некроз стопы окклюзия ПБА и отсутствие кровотока по артериям голени, РСД на артериях голени не регистрировалось, а на уровне ПА РСД было ниже 25 мм.рт.ст или же оно не регистрировалось. Следует отметить, что выполнение ампутаций на уровне нижней трети бедра было возможным у пациентов при отсутствии окклюзионно-стенотического поражения аорто-подвздошного артериального сегмента, с удовлетворительными параметрами кровотока по этим сосудам. Основное значение при усечении в пределах нижней трети бедра придавалось степени развития глубокой артерии бедра (ГАБ), что позволяло достичь первичного заживления культи.

Поздние первичные ампутации на уровне голени выполнены в 3 наблюдениях после 10 - дневного курса в/в инфузий Вазапростана. В 4 наблюдениях были выполнены ампутация по Шопару, критериями к проведению усечения конечности на данном уровне явился некроз пальцев стопы, при этом РСД на подколенной артерии достигало 60±0,32 мм.рт.ст. Следует отметить что обязательным условием к проведению ампутации в пределах сустава Шопара явилась проходимость a.tibialis posterior, с уровнем РСД на ней 50,25±0,33 мм.рт.ст.

Вместе с тем, в 16 наблюдениях у больных, которым планировалась высокая ампутация, до операции применялся Вазапростан. При этом, ампутации на уровне бедра были выполнены в 62,5% (п=10) наблюдений, в остальных 37,5% (и=6) на уровне верхней и средней трети голени.

В 7 наблюдениях пациентам с распространенной влажной гангреной или же массивным некрозом мягких тканей стопы и голени, общим тяжелым

состоянием, проводилась кратковременная предоперационная подготовка, после чего по жизненным показаниям выполнялась ранняя первичная ампутация на уровне средней трети бедра двулоскутным кожнофасциопластиче-ским способом, при этом РСД на подколенной и артериях голени не определялось. Выбор формирования культи двулоскутным кожно-фасциопластическнм методом был обусловлен наличием окклюзионно-стенотического поражения подвздошно-бедренного сегмента, распространенностью влажной гангрены, что не позволяло наложить шов на мышцы бедра на фоне тяжелого септического состояния.

В 23 (32,3%) наблюдениях усечение конечности проводилось под общим обезболиванием, а в остальных случаях - под спинномозговой анестезией. Следует отметить, что при данном виде обезболивания в послеоперационном периоде больной не нуждается в длительном пребывании в отделении реанимации. Кроме того не угнетается функция дыхания, что является очень важной особенностью в сохранении дренажной функции бронхиального дерева.

При ампутации на уровне средней и нижней трети бедра в 10 наблюдениях форм1гровали два кожно-фасциально-мышечных лоскута.

В 20 наблюдениях усечение конечности выполнялось после проведения реконструктивной операции или ПС. Из mix 12 пациентам ампутации произведены на уровне бедра, 4 больным - на уровне голени и еще 4 - на уровне стопы. В 2 наблюдениях оперированные сосуды (шунты) функционировали, а декомпенсация кровообращения была связана с наличием дополнительного дистального блока на уровне голени. После поясничной симпатэк-томии в 4 случаях выполнялась ранняя вторичная ампутация на 6-14 сутки после операции, в 2 случаях - отсроченная вторичная ампутация конечности, в 4 наблюдениях выполнена поздняя вторичная ампутация.

После проведения поясничной симпатэктомии (ПСЭ), в большинстве случаев на стопе формировалась демаркационная линия некроза и умеренное увеличение РСД на ЗББА до 51 alm.pt.ct, что позволило выполнить раннюю вторичную ампутацию на уровне сустава Шопара (п=2), при этом в обоих слу чаях ампутационная рана зажила вторичным натяжением, так как уровень усечения соответствовал клинически выраженным признакам воспаления тканей на уровне ампутации. Двум пациентам, после ПСЭ, выполнена ранняя вторичная ампутация нижней конечности по Burgess, при этом РСД на ПА составляло 55,5±0,14 мм.рт.ст. Отсроченные вторичные ампутации на уровне средней трети голени после ПСЭ выполнены в 2 наблюдениях двулоскутным кожно-фасциопластическим способом. Показаниями к их проведению являлись некроз стопы с величиной РСД на ПА 55 мм.рт.ст., а так же ЛСК на ЗББА в верхней трети голени, достигающей 24 см/сек. В 3 наблюдениях поздние вторичные ампутации после ПСЭ выполнены на границе средней и нижней трети бедра кожно-фасциомиопластическим способом.

В 4 наблюдениях поздние вторичные алшутации после ПСЭ выполнены на границе средней и нижней трети бедра кожно-фасциомиопластическим способом (при этом основным условием к использованию данного метода усечения конечности явилась хорошая проходимость аорто-подвздошного сегмента с удовлетворительно развитой системой ГАБ). Основным показанием к их проведению явилась декомпенсация кровообращения конечности к распространение некроза со стопы на голень. РСД на подколенной артерии не превышало 20 мм.рт.ст., а на артериях голени и стопы не регистрировалось.

В 8 случаях ранняя (п=4) и поздняя (п=4) вторичная ампутация конечности была выполнена на уровне бедра после различных шунтирующих операций. В 4 наблюдениях ранняя вторичная ампутация бедра в средней трети выполнялась после неудачной попытки одновременного аорто-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования. В этих случаях изначально РСД на подколенной артерии составляло 27,75±0,25 ммрт.ст. Поздние вторичные ампутации выполнены из-за тромбоза шунтов и возникновения дистального блока, а так же прогрессирования окклюзионно-стенотического процесса в аорто-подвздошном сегменте (п=4), что вызвало усугубление ишемии конечности. В данных наблюдениях ампутации выполнены на уровне средней трети бедра (двулоскутным кожно-фасциопластическим способом), что обусловлено перераспределением и изменением потоков крови по коллатеральному руслу аорто-подвздошно-бедренного сегмента, а так же снижением РСД на ПА до 30±0,48 мм.рт.ст., некрозом стопы с распространением на голень. В двух наблюдениях выполнена отсроченная вторичная ампутация пальцев стопы после аутовенозного бедрено-берцового шунтирования, при этом РСД на ЗББА после операции повысилось с 32±0,28 до 77±0,28 мм.рт.ст., что позволило достичь компенсации кровообращения стопы и выполнить ампутацию пальца, однако из-за прогрессирования ишемии стопы через 12 суток в одном случае выполнена реампутация по Шопару.

У всех пациентов первой группы при выполнении высоких ампутаций окончательное решение о выборе уровня ампутации проводили во время операции при проведении пробного разреза в верхней трети голени и ревизии подколенной артерии и мышц голени.

Во вторую группу вошли 35 больных. В данной группе пациентов первичные ампутации выполнены в 21 случае, вторичные в 14 наблюдениях. При этом трансфеморальные усечения нижней конечности произведены в 15 случаях, транстибиальные - у 12 пациентов и алшутации на уровне стопы - у 8 больных.

Поздняя первичная ампутация на уровне нижней трети бедра (и=11) (в 8 случаях выполнена двулоскутная кожно-фасциомиопластическая и в 3 наблюдениях двулоскутная кожно-фасциопластическая ампутация), выполнялась у пациентов с множественным поражением артериального русла и окк-люзиями артерий голени. У этих больных отмечалась окклюзия ПБА, однако

с хорошо развитой системой ГАБ, а так же имелась доказанная жизнеспособность мышечной ткани в нижней трети бедра и некробиотическое поражение мышц голени. У всех пациентов, которым выполнялось усечение конечности на уровне нижней трети бедра, РСД на подколенной артерии не превышало 32 мм.рт.ст, а в ряде случаев не определялось.

В 6 наблюдениях выполнена ампутация по Burgess. По данным пато-гистологаческого исследования биоптатов мышц стопы, голени и бедра у 5 пациентов были отмечены некробиотические изменения мышц стопы по типу коагуляционного некроза, распространяющегося до нижней трети голени. В средней трети голени отмечался отек миоцитов с наличием очагов мелко-глыбчатого зернистого распада. На уровне верхней трети голени наблюдался невыраженный отек миоцитов и очаги склероза. Лишь в одном наблюдении у пациента с окклюзионно-стеностическим поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента были отмечены отек миоцитов, лейкоцитарная инфильтрация и очаги разволокнения миоцитов на уровне верхней трети голени. В данных наблюдениях уровень РСД на подколенной артерии достигал 57,6±0,61 мм.рт.ст., при этом ЗББА по данным ультразвукового дуплексного сканирования была окклюзирована в средней трети (и=5), по передней боль-шеберцовой артерии (ПББА) кровоток не регистрировался (п=6), лишь в одном наблюдении РСД на ПА равнялось 45 мм.рт.ст. с окклюзией ЗББА и ПББА.

У 4 пациентов из 21, которым были выполнены поздние первичные ампутации, усечение конечности выполнялось на уровне стопы: в трех наблюдениях по методу Шопара и в одном - экзартикуляцця пальца. Основными критериями для выбора уровня ампутации на уровне стопы явились некроз пальцев стопы, наличие демаркационной линии некроза в области нижней трети стопы (после курса консервативной терапии Вазапростаном), а так же проходимость ЗББА со средней скоростью кровотока до 22 см/сек. и средним показателем на ЗББА РСД 47±0,55 мм.рт.ст., на ПА 65,25±0,56 мм.р.ст. При этом у всех пациентов отмечались множественные стенозы ПБА со скоростью кровотока по ней не более 22 см/сек. Передняя большеберцовая артерия была окклюзированна во всех случаях. Следует отметить, что при биопсии мышц с уровня стопы по проекции линии Шопара мышцы оказывались жизнеспособными, при этом во всех наблюдениях отмечен отек миоцитов, не выражены очаги воспалительной инфильтрации и склероз.

Следует отметить, что пациентам данной группы нами производилась электромиостимуляция (ЭМС) на уровне усечения конечности и при проведении пробного разреза на уровне голени аппаратом ЭКСВ-1. Следует отметить, что в 4 наблюдениях при выполнении ЭМС аппаратом ЭКСВ-1 на уровне верхней трети голени было получено удовлетворительное сокращения мышц. Однако данные гистологической обработки мышц с уровня, где получено сокращение мышц, констатировали признаки их очагового некробиоти-

ческого поражения. Данный результат мы связываем с распространением электрического импульса по близлежащим нервным волокнам и вовлечением в процесс сокращения жизнеспособных участков миофибрилл.

Из 14 пациентов, перенесших вторичные ампутации конечности, у 9 она выполнялась после различных шунтирующих операций.

Основным показанием к ранней вторичной ампутации бедра являлись морфологически доказанные некротические изменения мышц голени и окклюзия артерий голени, при этом РСД на ПА было ниже 35 мм.рт.ст. или не определялось, шунт не функционировал, артерии голени были окклюзирова-ны. Ампутации голени выполнены при показателях РСД на подколенной артерии не менее 58±0,56 мм.рт.ст., при этом во всех случаях, когда РСД на ПА превышало 55 мм.рт.ст., а ГАБ была развита удовлетворительно с диаметром у устья не менее 0,4 см, отмечались морфологически доказанные признаки жизнеспособности мышечной ткани с участками склероза и редкими очагами воспалительной инфильтрации на уровне верхней трети голени. В 1 наблюдении усечение конечности на уровне голени выполнено после аорто-бедренного шунтирования. Данная операция с включением в кровоток ГБА позволила увеличить РСД на подколенной артерии с 43 мм.рт.ст. до 68 мм.рт.ст.

В 3 наблюдениях выполнены ранние вторичные ампутации конечности на уровне стопы по Шопару у больных после ПСЭ, в связи с ограничением некротического процесса в пределах стопы и увеличением РСД на ЗББА с 44,67±0,88 мм.рт.ст. до 53±0,39 мм.рт.ст. и на ПА до 60±0,33 мм.рт.ст.; в одном случае поздняя вторичная трасметатарзальная ампутация, выполненная при показателях РСД на ЗББА в 40 мм.рт.ст., при некрозе пальцев стопы. Следует отметить, что при проведении патоморфологического исследования биоптатов отмечена морфологически доказанная жизнеспособная мышечная ткань с уровня средней трети стопы и нижней трети голени, что позволяло ограничить уровень ампутации пределами сустава Шопара. Во всех этих случаях раны зажили первичным натяжением.

В одном наблюдении поздняя вторичная ампутация выполнялась на уровне средней трети голени из-за некротического поражения стопы двулос-кутным кожно-фасциомиопластическим способом. РСД на ПА в данном случае составляло 55 мм.рт.ст., а на ЗББА - 45 мм.рт.ст, при этом диаметр ГБА составлял 0,4 см.

Первичное заживление культи отмечено в 84 наблюдениях. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 30 пациентов; специфические - у 20, неспецифические - у 10.

Наибольшее число гнойно-некротических осложнений со стороны культи развивались при сочетании окклюзионно-стенотического поражения подвздошно-бедренного сегмента с поражением общей и глубокой артерии бедра. Дополнительными предикторами в развитии данных осложнений явились: анемия, лейкопения, гипопротеинемия, а так же гиперкоагуляция. У па-

циентов, у которых возникло нагноение раны, во всех случаях было отмечено наличие трех вышеуказанных изменений показателей крови.

Основными методами ампутаций на уровне бедра явились: двулоскутный кожно-фасцио-мпопластический способ, двулоскутный кожно-фасцнопластическнй и ампутация по Каллендеру; на уровне голени: двулоскутный кожно-фасциопластический, двулоскутный кожно-фасцио-миопластнческий и ампутация по Burgess; на уровне стопы: ампутация по Шопару, трансметатарзальное усечение стопы, ампутация пальцев.

При ампутации на границе средней и нижней трети бедра мы придерживались методики формирования двух кожно-фасциально-мышечных лоскутов, что позволяло сформировать не только полноценную культю для последующего протезирования, но и способствовало профилактике развития острого венозного тромбоза, так как при данной методике сохраняется сократимость мышц антагонистов бедра, которые, формируя элемент мышечно-венозной помпы, улучшают венозный отток из культи. Следует отметить, что предпочтение к ампутации по Каллендеру отдавалось лишь у больных пожилого возраста и при тяжелом соматическом состоянии, так как реабилитация в плане протезирования была оценена как минимальная. Вместе с тем, ампутация по Каллендеру, на наш взгляд, является менее травматичной и менее продолжительной ампутацией, и ее проведение у соматически тяжелых и ослабленных больных является оправданной. Двулоскутная кожно-фасциопластическая ампутация главным образом, выполнялась при окклюзи-онно-стенотическом поражение аорто-подвздошно-бсдренного сегмента с минимальными возможностями коллатерального кровообращения. При выполнении ампу тации на уровне средней или верхней трети голени оптимальными считали двулоскутные кожно-фасциомиопластические способы и ампутацию по Burgess с формированием переднего кожнофасциального и заднего кожно-мышечного лоскута, что позволяло укрыть опил костей голени.

В первой группе (п=71) пациентов некроз культи возник в 5 наблюдениях (после поздней первичной ампутации на уровне стопы - 3 случая). Два случая реампутации были связаны с гангреной культи после поздней первичной ампутации по Burgess. В 5 случаях были выполнены реампутации: на уровне стопы - 1, голени - 2, бедра - 2.

В двух случаях при некрозе культи голени по Burgess была выполнена реампутация на уровне средней трети бедра. Следует отметить, что ампутация голени выполнялась при показателях РСД на ПА равной 41±0,28 мм.рт.ст, и неудовлетворительно развитой ГАБ. Показатели РСД на ПА не превышающий 41±0,28 мм.рт.ст, и недостаточное развитие коллатеральных перетоков, являются явно недостаточными для выполнения ампутации нижней конечности на уровне голени. При этом так же в двух наблюдениях выполнены реампутации после поздних первичных трасметатарзальных усечений стопы (п=2) и отсроченной вторичной ампутации пальца, что было обусловлено недооценкой регионарной гемодинамики и коллатерального русла.

Во второй группе пациентов некроза культи не отмечено ни в одном наблюдении.

Нагноений культи было у 11 больных, в 9 наблюдениях у пациентов первой группы и у 2 больных второй группы. В 8 наблюдениях основными причинами развития нагноения раны являлись дополнительные факторы риска. Для лечений данных осложнений наблюдениях использовались консервативные меры и лишь в одном случае выполнена реампутация культи бедра.

Флеботромбоз глубоких вен культи бедра диагностирован у 4 пациентов после поздней первичной ампутации. У двух пациентов возникла ТЭЛА, в одном случае повлекшая летальный исход. Во всех наблюдениях диагноз был верифицирован с помощью ультразвукового дуплексного сканирование глубоких вен.

Из неспецифических осложнений (п=10) наиболее частыми в раннем послеоперационным периоде являлись инфаркт миокарда (п=3) и пневмония (п=3).

Летальных случаев после ампутаций было б (5,12%). Основными причинами летальных исходов явились: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии. В большинстве случаев все осложнения, повлекшие летальный исход, пришлись на пациентов, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра.

Изучение отдаленных результатов проведено у 48 пациентов в сроки до 5 лет, из них у 26 больных с ампутацией на уровне бедра, 12 на уровне голени и 10 пациентов на уровне стопы. Наибольшее число летальных исходов у пациентов, которым выполнены ампутации нижних конечностей на различных уровнях, отмечено в первые 2 года после проведения операции и на 4-5 год, при этом летальность выше в группе пациентов после трансфемо-ральных ампутаций. При изучении причин смерти пациентов (по данным свидетельств о смерти), мы выяснили, что ведущими причинами летального исхода являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, инсульт, в одном наблюдении причиной летального исхода явилось онкологическое заболевание. При сопоставлении уровня ампутации и продолжительности жизни, было отмечено, что 80% (и=12) летальных исходов в первые три года после усечения конечности имели место у больных с ампутацией бедра. При сравнении частоты летальных исходов в первые два года после трансфемораль-ных усечений конечности у больных, перенесших раннюю вторичную ампутацию, показатель летальности был выше в 1,5 раза по сравнению с больными, перенесшими раннюю или позднюю первичную ампутацию, а также с пациентами, которым были выполнены отсроченные и поздние вторичные ампутации конечности.

При проведении анкетирования, по опроснику В.В. Савина, в первый год после операции 78,7% пациентов перенесших ампутацию нижней конечности на уровне голени или стопы, указали на хорошее и удовлетворительное качество жизни. На неудовлетворительное качество жизни указали, главным образом, пациенты, перенесшие ампутации бедра.

Следует отметить, что всего 14 (58,3%) из 26 пациентов, кому были выполнены ампутации на уровне бедра, могли передвигаться по дому, остальные были прикованы к постели. Прежде всего, это объяснялось возрастом больных, расположением квартиры на верхних этажах, а так же сложностью передвижения на костылях. В 4 наблюдениях у больных с трасфемо-ральной ампутацией, которым производилось протезирование конечности, пациенты не пользовались протезами из-за сложности их освоения и неудобства, при этом два пациента испытывали сложности в адаптации, еще в двух наблюдеших больные не могли использовать протез более 1 часа. У 11 пациентов из после транстибиальной ампутации протезирование конечности позволяло передвигаться не только по улице, но и продолжить (п=8) основную работу.

В группе пациентов, получавших консервативную терапию согласно рекомендациям сосудистого хирурга и кардиолога, количество сердечнососудистых осложнений и связанных с ними летальных исходов в сроки до 5 лет было в 1,5 раза меньше, по сравнению с больными, не получавшими консервативную терапию.

В отдаленном периоде в 5 наблюдениях отмечена порочная культя после ампутации на уровне нижней трети бедра двулоскутным кожно-фасциопластическпм способом (п=3) и по методу Каллендера (п=2). После ампутаций на уровне голени не было отмечено формирования порочной культи. Фантомно-болевой синдром наблюдался у 14 (53,8%) пациентов, перенесших трансфеморальную, и у 3 (25%) больных после транстибиальной ампутации.

В 9 (64,2%) случаях пациенты с ампутацией бедра после проведения кожно-фасцио-миопластической ампутации не испытывали проблем с использованием протеза, в остальных же случаях больные испытывали неприятные ощущения при активном пользовании протезом. Использование протеза после ампу тации на уровне голени, было легче у пациентов с усечением голени по Burgess и после выполнения двулоскутной кожно-фасцио-миопластической ампутации, чем у больных после двулоскутной кожно-фасциопластической ампутации.

ВЫВОДЫ:

1. Частота ампутаций при облитерирующих заболеваниях периферических сосудов составляет 23,1%. Чаще всего она выполняется при критической ишемии, обусловленной диффузными и множественными поражениями сосудов, и осуществляется на уровне бедра (63%) и голени (27%).

2. Показаниями к ампутации нижних конечностей являются: наличие влажной гангрены, некупирующийся болевой синдром при бесперспективности выполнения восстановительных операций, неэффективность реконструктивной операции и консервативного лечения облитерирующих заболеваний сосудов.

3. Ампутация на уровне голени является обоснованной при регионарном систолическом давлении на подколенной артерии равном 55 мм.рт.ст., а на уровне бедра - при РСД менее 40 мм.рт.ст., при наличии морфологически подтвервденного некротического поражения мышц.

4. Наиболее целесообразным, с позиции последующего протезирования, является выполнение ампутации по методу Burgess на уровне голени и дву-лоскутного кожно-фасцио-миопластического способа на уровне бедра.

5. Послеоперационные специфические раневые осложнения (некроз, нагноение культи) чаще всего возникали после ампутации, выполненной без учета характера сосудистого поражения и морфологического исследования мышц (25,3%).

6. В группе пациентов, перенесших ампутации на уровне бедра, качество жизни (по В.В. Савину) хуже, чем у больных, перенесших ампутащш на уровне стопы или голени, где хорошее качество жизни отмечается в 94% и 72% наблюдений соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных с тяжелыми сопутствующими патологиями целесообразно выполнение ампутации конечности с применением спинномозговой анестезии.

2. Предварительное консервативное лечение с применением антибактериальной терапии, внутриартериальных инфузий и реваскуляризирующих операций позволяет значительно снизить уровень ампутации и уменьшить частоту послеоперационных специфических осложнений.

3. Локализация и распространенность язвенно-некротического процесса являются недостаточными критериями для выбора уровня ампутации. Последняя должна быть обоснована изучением регионарного кровотока ультразвуковой допплерографией, дуплексным сканированием и гистологическим исследованием мышц ишемизированной конечности.

4. При ампутации конечности на уровне голени целесообразной считается техника операции по Burgess, на уровне бедра - двулоскутная кожно-фасцио-миопластическая ампутация.

5. Для улучшения качества жизни больных и возможности протезирования наиболее приемлемой является ампутация конечности на уровне голени.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Калмыков Е.Л. Роль ангиографии при хирургическом лечении больных с критической iпиемией нижних конечностей, обусловленной облитери-рующим атеросклерозом / Е.Л. Калмыков // Материалы конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (с международным участием) «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи». -Душанбе. - 2006. - С. 162-163.

2. Калмыков Е.Л. Ампутации и реампутации нижних конечностей у больных с критической ишемией / Е.Л. Калмыков // Материалы конференции

молодых ученых и студентов ТГМУ (с международным участием) «Современные аспекты общественного здравоохранения». - Душанбе. - 2007. -С. 270-271.

3. Калмыков E.JI. Зависимость длительности пребывания пациентов с критической ишемией нижних конечностей в хирургическом стационаре от уровня первичной ампутации конечностей / Е.Л. Калмыков // Материалы конференции молодых ученных и студентов с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения». - Душанбе. -

2007. С. 272-273.

4. Ганбов А.Д. Показания и выбор уровня ампутации нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе. / А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков // Материалы II городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости». - Душанбе. - 2007. С. 145-146.

5. Гаибов А.Д. Ампутации нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе / А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. X ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва. - 2007. - Том 8. - №3. - С. 72.

6. Гаибов А.Д. Ампутации у больных с критической ишемией на фоне об-литерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. / А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков // Медицина Кыргызстана. Приложение. - 2007. - №4. - С. 62-64.

7. Гаибов А.Д. Результаты ампутаций нижних конечностей при терминальной ишемии, обусловленной тромбооблитерируюхщши заболеваниями сосудов нижних конечностей / А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. - 2008. - №1. - С. 128-132.

8. Калмыков Е.Л. Качество жизни и пятилетняя выживаемость пациентов перенесших ампутации нижних конечностей по поводу критической ишемии. /Е.Л. Калмыков, А.Д. Гаибов, А.Н. Камолов //Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. - 2008. - №2. - С. 146-148.

9. Гаибов А.Д. Консервативное лечение критической ишемии у больных с неоперабельными поражениями периферических сосудов. / А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков. // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. -

2008. - Том 14. -№3. - С. 58-59.

10. Гаибов А.Д. Ампутации нижних конечностей при нх хронической критической ишемии / АД. Ганбов, Е.Л. Калмыков, А.Н. Камолов II Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - Том 2. - №2. -С. 40-46.

11. Гаибов А.Д. Отдаленные результаты ампутаций нижних конечностей у больных с критической ишемией / А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков // Бюлле-

тень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. XII ежегодная сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. - Москва. - 2009. - Том 10. - №3. - С. 91.

12. Гаибов А.Д. Прогнозирование исходов ампутаций нижних конечностей при критической ишемии / А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков, А.Н. Камолов // Вестник Авиценны. Приложение. - 2009. - №3. - С. 42-44.

Список сокращений

ГАБ глубокая бедренная артерия

ЗББА задняя большеберцовая артерия

НПА наружная подвздошная артерия

ОБА общая бедренная артерия

ПА подколенная артерия

ПБА поверхностная бедренная артерия

ПББА передняя большеберцовая артерия

РНЦССиГХ Республиканский научный центр сердечно-сосудистой

и грудной хирургии

РСД регионарное систолическое давление

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование

ХУЛОСА

АМПУТАТСИЯИ АНДОМХЩГ ПОЁН ХДНГОМИ БЕМОРИИ ОБЛ11ТЕРАТСПЯКУНДАИ РАГХ.ОИ ХУНГУЗАР

Рисолаи номзадн (14.01.26 - чаррохин дил ва рагхои хунгузар)

Тахли;ги 106 бемор ба чой оварда шудааст, ки бинобар ишемияи кри-тикии музмин ба онхо ампутатсияи андомхои поен ичро карда шудааст.

Дар шахри Душанбе аз соли 2000 то 2010 басомади ампутатсия хангоми ишемияи критики аз 100 хазор а холи 1,4 - 2,4 фоизро ташкил медихад. Вобаста аз нишондодхо, ки бо истифодабарии онхо сатхи ичроиши ампутатсия интихоб карда шудааст, хамаи беморон ба 2 гурух таксим карда шуданд. Дар гурухи якум сатхи ичроиши ампутатсия аз руи нишондодхои допплерографияи ултрасадой бо ченкунии фишори регио-налии систоликй ва дар гурухи дуюм илова бар он биопсияи мушакхо бо муайян намудани кобилияти хаётии онхо дар сатхи буриши пой интихоб карда шуд. Муайян гардид, ки басомади ампутатсия дар сатхи рон дар гурухи дуюм нисбат ба гурухи якум то 24,8 фоиз кам шудааст ва ампутатсия дар сатхи сок, ва панчди пой дар гурухи дуюм нисбат ба сатхи бурит дар гурухи якум то 18,6 фоиз ва 6 фоиз мутаносибан зиёд гардида-аст.

Оризхои спетсификии пас аз чаррохй дар 20 (18,8%) маврид ба кайд шрифта шудаанд. Аз онхо дар 18 (25%) маврид оризхо дар гурухи якум дида шудаанд ва дар ин асио 5 реампутатсия ба чой оварда шудааст.

Фавти 6 бемор (5,6%) мушохида карда шудааст.

Дар мархилаи дурдасти пас аз чаррохй сифати хаётии бемороне, ки ба онхо ампутатсия дар сатхи рон ичро карда шудааст бад буда, дар бемороне, ки ба онхо ампутатсияи сатхи папча ва соки пой ба чой оврада шудааст, сифати хаётй дар 94% ва 72% мутаносибан хуб мебошад.

Мнкдори сахифахо -147. Фехрнст -12. Расмхо - 42. Адабиёт - 210.

Summary

Amputations of the lower extremities in obliterating vascular diseases

Kalmikov E.L. Candidate dissertation (14.01.26 -cardio-vascular surgery)

The study included 106 patients with amputations of lower limbs with chronic critical ischemia. The frequency of amputations caused by chronic critical ischemia in Dushanbe from 2000 to 2010 amounted to 1,4-2,4 per 100 thousand people. Depending on the criteria of the selection of the level of amputation, all patients were divided into 2 groups. In the first group, the level of amputation was chosen according to clinical Doppler ultrasound to measure mount of local systolic pressure, in the second group we additionally used preoperative biopsy of muscle tissue with the aim to determine the viability of the muscle at the level of amputation of the limb. Noted that the frequency of amputation hmb at the hip in the second group decreased by 24,8% compared with the first group, amputation at the level of the leg and foot also increased in the second group within 18,6% and 6% respectively compared with the level of amputations the first group of patients. Specific postoperative complications were noted in 20 (18.8%) cases. Of these, 18 (25%) complications occurred in the first group, while reamputations were required in 5 cases. Fatal cases reported in 5.6% cases. In the long term quality of life in patients who had undergone amputation at the thigh than in patients who had undergone amputation at the level of the foot or lower leg, where the good quality of life observed in 94% and 72% of cases, respectively.

Pages -147, tables -12, illustrations - 42, literature - 210.

Сдано в набор 18.03.2011. Подписано к печати 19.03.2011. Формат 60x84 V)6. Усл.п.л. 1,5. Гарнитура Times New Roman. Тираж 100 экз.

^И^Г опа

к

on(Н ГКШ'Ч ПЯЙНГЫа»»

КОНТРАСТ

Отпечатано ООО «Контраст» г. Душанбе, ул. Дехлави, 24

Актуальность. Несмотря на развитие ангиохирургии, разработку и появление новых методов консервативного и оперативного лечения, частота ампутаций при хронической критической ишемии нижних конечностей не имеет тенденции к снижению и выполняется у 25% больных с облитерирующими заболеваниями сосудов (Г.К. Золоев, 2004; Stone Р.А. et al., 2001; Wrobel J.S. et al., 2003). По данным большинства авторов, основной причиной ампутаций нижних конечностей являются тромбоолитерирующие заболевания сосудов (Белов Ю.В. и соавт., 1997; Гаибов А.Д., и соавт., 2001; Eskelinen Е. et al., 2006). Согласно сведениям TASC II (2007), критическая ишемия нижних конечностей развивается до 250-500 случаях в год на 1 миллион населения, а частота ампутаций за последние 25 лет не уменьшается (Риффель А.В. и соавт., 2006; Савельев B.C., и соавт., 2010; Johannesson A. et. al., 2009).

По сводным данным ряда авторов, летальность в периоперационном периоде после ампутаций колеблется от 15 до 43,7%, а в некоторых возрастных категориях превышает 50% (Санин В.В., 2001; Барбараш JI.C. и соавт., 2010; TASC II, 2007). Высокий процент смертности обусловлен гнойно-септическими и сердечно-сосудистыми осложнениями, возникающими после ампутаций. Данный факт, по мнению ряда авторов,

-------обусловленнестандартизированными показаниями^ к ампутации, и нерациональным выбором ее уровня. Высокие ампутации нижних конечностей при критической ишемии сопровождаются резким сокращением продолжительности и ухудшением качества жизни пациентов, что влечет за собой большую социальную нагрузку и увеличивает экономические затраты на реабилитацию пациентов (Бурлева Е.П., 2002; Cheng S.W.K et al., 2000)

В связи с этим, исследование различных аспектов данной проблемы представляет большую медицинскую и социальную значимость. Разработка показаний к ампутации до сих пор является предметом дискуссии (Абышов

Н.С. и соавт., 2005; Гавриленко А.В. и соавт., 2009; Abou-Zamzam A.M. et al., 4

2003). Большинство авторов при критической ишемии выполняют высокие ампутации, с целью уменьшить риск инфекционных осложнений (Закирджаев Э.Д. 2007; Aulivola В. et al., 2004; Bates В. et al., 2006). Вместе с тем, низкие ампутации обусловливают большое число послеоперационных осложнений. Данный факт связан с трудностью определения уровня ампутации (Колесов Н.А и соавт., 1987; Шор Н.А., 1994; Чернов В.Н. и соавт., 2009; Кузнецов А.Г., 2010). Одним из наиболее важных моментов проблемы является профилактика и возможность лечения гнойно-септических осложнений со стороны культи. В существующих работах до настоящего времени детально не изучены качество и продолжительность жизни пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей. В различных работах приведены разрозненные данные о продолжительности и качестве жизни в зависимости от уровня ампутации и времени ее выполнения (Санин В.В., 2001; Степанов Н.Г., 2004; Deneuville М. et al., 2006).

В связи с этим, изучение вышеизложенных аспектов ампутаций нижних конечностей представляет актуальную проблему в хирургии в целом.

Цель исследования - улучшение результатов ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов сопровождающихся критической ишемией.

Задачи исследования:

----- Л.-Изучитьчастотуиуровень ампутаций,выполняемых при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите.

2. На основании клинических данных, инвазивных и неинвазивных методов исследования кровотока определить показания и разработать критерии для выбора уровня ампутации при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите.

3. Определить эффективные способы и технику ампутации нижних конечностей на разных уровнях при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, изучить характер послеоперационных специфических осложнений.

4. Изучить качество жизни и выживаемость больных после ампутаций нижних конечностей, выполненных на различных уровнях.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан на достаточном клиническом материале определена частота ампутаций при тромбооблитерирующих заболеваниях нижних конечностей из расчета на 100 тысяч населения. На основании изучения степени нарушения кровообращения методом допплерографии и дуплексного ангиосканирования, а так же при помощи электромиостимуляции и дооперационной биопсии мышечной ткани ишемизированной конечности установлен должный уровень ампутации при тромбооблитерирующих заболеваниях сосудов, сопровождающихся критической ишемией. Изучены качество жизни и пятилетняя выживаемость больных, перенесших ампутации нижних конечностей, в зависимости от сроков и уровня их проведения.

Практическая значимость. Своевременное установление и обоснование показаний к ампутации позволяет избегать напрасных, трудоемких реконструктивных операций на сосудах и производить ампутации конечностей по первичным показаниям. Это уменьшает частоту послеоперационных осложнений, материальные расходы и длительность пребывания больных в стационаре.

Научно обоснованный подход к выбору уровня ампутации с — -применением, функциональных, и^ гжгологических методов исследования способствует значительному уменьшению частоты послеоперационных ишемических, гнойно-некротических осложнений и реампутаций, улучшению качества жизни пациентов, перенесших ампутацию.

Основные положения выносимые на защиту: 1. Ампутации нижних конечностей при диффузных вариантах поражений периферических артерий, сопровождающихся критической ишемией, остаются единственным способом спасения жизни больных и выполняются у 23,1% пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов.

2. Выбор уровня ампутации должен быть обоснован результатами доплерографического изучения кровотока с определением регионарного систолического давления и гистологического исследования мышц ишемизированой конечности.

3. Паллиативные и реконструктивно-восстановительные сосудистые операции, выполненные по показаниям, позволяют снизить частоту и уровень ампутации конечности при критической ишемии.

4. Абсолютными показаниями к ампутации конечностей являются наличие влажной гангрены, некупирующийся тяжелый болевой синдром при бесперспективности проведения реконструктивных сосудистых операций, ишемическая контрактура конечности и прогрессирование ишемии после неэффективной реваскуляризирующей операции.

5. Целесообразными с позиции протезирования нижней конечности являются ампутации по методу Burgess и двулоскутный кожно-фасцио-миопластический способ на уровне голени. Ампутации на уровне средней и нижней трети бедра целесообразно выполнять двулоскутным кожно-фасцио-миопластическим способом.

6. Качество жизни больных, перенесших вторичные ампутации на уровне стопы или голени, значительно лучше по сравнению с пациентами, которым выполнена первичная ампутация бедра.

7. Ампутация конечностинауровнеморфологически доказанной жизнеспособной мышечной ткани позволяет уменьшить частоту послеоперационных ишемических и гнойно-некротических осложнений в области культи, уменьшая необходимость реампутации.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых с международным участием (Душанбе, 2006, 2007), I съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Бишкек-Чолпон-Ата, 2007), II съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол №4 от 23.12.2010 года).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 статьи, в том числе одна статья в журнале, рецензируемом ВАК Российской Федерации.

Личный вклад автора в получении результатов. Самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и статистическая обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в курации больных, в проведении реваскуляризирующих операций и ампутаций. Отдаленные результаты изучены автором при личном визите к пациентам на дом.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе методы определения уровня ампутации и профилактики послеоперационных осложнений внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ, отделения гнойной хирургии ГКБ №3 города Душанбе.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 147 страницах компьютерного текста (Times New Roman шрифт 14, интервал 1,5) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 125 источников литературы на русском языке и 85 публикаций на иностранных языках. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 10 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Частота ампутаций при облитерирующих заболеваниях периферических сосудов составляет 23,1%. Чаще всего она выполняется при критической ишемии, обусловленной диффузными и множественными поражениями сосудов, и осуществляется на уровне бедра (63%) и голени (27%).

2. Показаниями к ампутации нижних конечностей являются: наличие влажной гангрены, некупирующийся болевой синдром при бесперспективности выполнения восстановительных операций, неэффективность реконструктивной операции и консервативного лечения облитерирующих заболеваний сосудов.

3. Ампутация на уровне голени является обоснованной при регионарном систолическом давлении на подколенной артерии равном 55 мм.рт.ст., а на уровне бедра - при РСД менее 40 мм.рт.ст., при наличии морфологически подтвержденного некротического поражения мышц.

4. Наиболее целесообразным, с позиции последующего протезирования, является выполнение ампутации по методу Burgess на уровне голени и двулоскутного кожно-фасцио-миопластического способа на уровне бедра.

5. Послеоперационные специфические раневые осложнения (некроз, нагноение культи) чаще всего возникали после ампутации, выполненной без учета характера сосудистого поражения и морфологического исследования мышц (25,3%).

6. В группе пациентов, перенесших ампутации на уровне бедра, качество жизни (по В.В. Савину) хуже, чем у больных, перенесших ампутации на уровне стопы или голени, где хорошее качество жизни отмечается в 90% и 75% наблюдений соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных с тяжелыми сопутствующими патологиями целесообразно выполнение ампутации конечности с применением спинномозговой анестезии.

2. Предварительное консервативное лечение с применением антибактериальной терапии, внутриартериальных инфузий и реваскуляризирующих операций позволяет значительно снизить уровень ампутации и уменьшить частоту послеоперационных специфических осложнений.

3. Локализация и распространенность язвенно-некротического процесса являются недостаточными критериями для выбора уровня ампутации. Последняя должна быть обоснована изучением регионарного кровотока ультразвуковой допплерографией, дуплексным сканированием и гистологическим исследованием мышц ишемизированной конечности.

4. При ампутации конечности на уровне голени целесообразной считается техника операции по Burgess, на уровне бедра — двулоскутная кожно-фасцио-миопластическая ампутация.

5. Для улучшения качества жизни больных и возможности протезирования наиболее приемлемой является ампутация конечности на уровне голени.