Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Выбор терапии при лечении больных сердечной недостаточностью синоприлом, комбинациями синоприла в обзиданом и синоприла с дигоксином

г I о и«

з с НОЯ 1999

На правах рукописи

БАРТОШ Федор Леонидович

ВЫБОР ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ СИНОПРИЛОМ, КОМБИНАЦИЯМИ СИНОПРИЛА С ОБЗИДАНОМ И СИНОПРИЛА СДИГОКСИНОМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1999

Работа выполнена в Пензенском институте усовершенствования врачей

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор H.A. Мазур

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П.Я. Довгалевский Кандидат медицинских наук, доцент В.Ю. Ушаков

Ведущее учреждение: Самарский государственный

в_часов на заседании диссертационного совета К 084. 37.04

(г. Саратов, Театральная пл., 5)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»

1999 г.

Автореферат разослан «_»

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

к.м.н. Н.Е. Бабиченко

Актуальность проблемы

Сердечная недостаточность является одним из основных осложнений патологии сердечно-сосудистой системы, а также ряда заболеваний других органов и систем. Прогноз при этих заболеваниях определяется, как правило, наличием сердечной недостаточности и ее выраженностью (Ю.Н. Беленков, 1993). По мнению ряда авторов хроническая застойная сердечная недостаточность является наиболее частой причиной не только предвиденной но и внезапной смерти (Н.А. Мазур, 1993) вследствие нарушения ритма и проводимости. Кроме того, несмотря на внедрение современных методов лечения, до сих пор остается высоким процент летальности и повторных госпитализаций

У больных с начала развития хронической сердечной недостаточности одновременно действуют различные механизмы компенсации как гемодинамические, так и нейрогуморальные, что определяет ведение больных, которое, по мнению В.Ю. Мареева (1995), включает в себя инотропную стимуляцию сердца (сердечные гликозиды), объемную разгрузку (диуретики), гемодинамическую разгрузку (вазодиля-таторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента), нейро-гормональную разгрузку (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, В-блокаторы).

Как для лечения больных застойной сердечной недостаточностью, так и для ее профилактики, широкое применение нашли ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Ю.Н. Беленков, 1994; В.Ю. Мареев, 1995; А.Н. Окороков, 1996; Е.А. Amsterdam, 1989;), среди которых особое внимание уделяется препаратам пролонгированного действия.

Синоприл (действующее вещество - лизиноприл), как и все ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывает дозозависи-мый эффект. С этих позиций изучение гемодинамической активности синоприла у больных сердечной недостаточностью, при которой лечение начинают с минимальных доз, явилось весьма актуальной задачей.

Блокаторы бета-адренергических рецепторов получают все большее распространение для лечения больных сердечной недостаточностью. При этом учитывается их влияние на различные компенсаторные механизмы, в том числе и на размеры сердца через механизм Франка-Старлинга. Последний реализует свои возможности при увеличении размеров сердца до определенных пределов. Поэтому было очень важной задачей выяснить как действуют бета-блокаторы в зависимости от исходных размеров сердца. Особенно это касается комбинированного использования бета-блокаторов и ингибиторов АПФ, по-

скольку первые, по данным (В. Марата, Е. АглЬгоБют, А. Вгагш « а1 1973), могут повышать общее периферическое сопротивление и увеличивать размеры сердца, а вторые на эти параметры оказывают противоположное действие.

Широко распространено мнение, что сердечные гликозиды у больных с выраженной кардиомегалией быстро дают гликозидную интоксикацию, которая резко обостряет течение сердечной недостаточности. Кроме того, в настоящее время довольно широко дискутируется вопрос о целесообразности их использования у больных с синусовым ритмом. Наконец практически нет данных о зависимости влияния комбинации ингибиторов АПФ с гликозидами на показатели гемодинамики у больных сердечной недостаточностью от исходных морфометрических данных.

Таким образом, большая распространенность сердечной недостаточности часто возникающая предвиденная и внезапная смерть, высокий процент инвалидизации, обусловленной нарушением кровообращения, нерешенные вопросы лечения делают эту проблему весьма актуальной.

Цель работы

Повысить эффективность лечения больных сердечной недостаточностью путем оптимизации выбора лекарственных препаратов в зависимости от состояния морфометрических показателей.

Задачи исследования

1. Установить продолжительность гемодинамического эффекта синоприла у больных сердечной недостаточностью

2. Оценить гемодинамическую эффективность синоприла в зависимости от исходных морфометрических показателей.

3. Определить влияние комбинации синоприла с обзиданом на гемодинамическую эффективность в зависимости от величины исходных морфометрических показателей.

4. Изучить эффективность комбинации синоприла с дигоксином в зависимости от величины исходных морфометрических показателей.

5. Сравнить гемодинамическую эффективность комбинаций синоприла с обзиданом и синоприла с дигоксином у больных с одинаковыми величинами морфометрических показателей.

Научная новизна результатов исследования

Новизна исследования состоит в установлении продолжительности гемодинамического эффекта синоприла. Показано, что его эффективность наступает не ранее трех часов после приема и продолжается не более восемнадцати часов в остром лекарственном тесте. Выявлена

зависимость эффективности синоприла от исходного состояния кли-никоморфометрических показателей. При этом показано, что у больных с КТИ более 50% эффективность синоприла значительно больше, чем при меньших значениях КТИ.

Доказано, что у больных с КТИ до 50% комбинация синоприла с обзиданом оказывает положительное влияние на показатели гемодинамики в остром лекарственном тесте, тогда как при КТИ большем чем 60% эффект не только положительный, но имеет тенденцию к отрицательному действию.

Установлены различия в гемодинамической эффективности комбинации синоприла с дигоксином в зависимости от исходных размеров КТИ. У больных с КТИ большем, чем 60% действие комбинации на гемодинамику было более эффективным, по сравнению с больными, у которых КТИ меньше.

Обнаружено, что у больных сердечной недостаточностью комбинации синоприла с обзиданом и синоприла с дигоксином вызывают различную гемодинамическую реакцию в подгруппах с одинаковыми размерами сердца, что и определяет выбор комбинации для длительной терапии.

Практическая ценность работы состоит:

1. Выявлено, что гемодинамическая эффективность определенной дозы синоприла индивидуальна у каждого больного и может быть установлена в остром лекарственном тесте.

2. Установлено, что эффекты синоприла на показатели гемодинамики зависят от величины кардиоторакального индекса.

3. Определена группа больных сердечной недостаточностью в зависимости от величины кардиоторакального индекса и размеров левого предсердия, которым назначение комбинации синоприла с обзиданом является оптимальным.

4. Даны рекомендации по отбору больных, для лечения комбинацией синоприла с дигоксином, в зависимости от исходных морфомет-рических показателей.

Положения выносимые на защиту

1. Гемодинамический эффект синоприла зависит от состояния морфометрических показателей сердца.

2. Выбор дозы и кратность приема синоприла может быть установлена в остром лекарственном тесте.

3. Исходные размеры сердца определяют выбор комбинации синоприла с обзиданом или синоприла с дигоксином.

Внедрение в практику

Методики определения групп больных, которым показана та или иная комбинация препаратов, внедрены в лечебную практику областной больницы им. H.H. Бурденко, лечебные учреждения управления внутренних дел Пензенской области. Результаты исследований включены в учебный процесс кафедры терапии - 2 Пензенского института усовершенствования врачей.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации подготовлено 12 печатных работ, из них опубликовано десять, две — в центральных изданиях. Основные результаты доложены, на научно-практической конференции, посвященной двадцатилетию Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 1997); на научных чтениях, посвященных памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 1998), третьем международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1998).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования.

Для определения передне-заднего размера левого предсердия (ЛП) и фракции выброса (ФВ%), которая расчитывается по формуле «ФВ%= ударный объем \ конечно-диастолический объем» нами использованы ультразвуковые аппараты «Sonos-100 CF» фирмы «Hewlett Packard» (США) и «Sim 5000 D Plus» фирмы «Рос-Биомедика» (Россия-Италия).

С целью определения параметров гемодинамики нами использовался реограф Р4-02 с ленточными электродами. Регистрацию реопле-тизмограммы (РПГ) осуществляли через аналого-цифровой преобразователь на компьютер с последующей обработкой кривых с помощью комплекса компьютерной диагностики состояния кровообращения «Версия 3.1, 1995 г.» (АО «Медсервис», г. Пенза). Рассчитывались следующие показатели: ударный объем (УО) минутный объем (МОК общее периферическое сопротивление (ОПС), среднее гемодинамиче-ское давление (СГД), число сердечных сокращений (ЧСС).

Параллельно проводилось ультразвуковое исследование сердца для определения исходных размеров левого предсердия, фракции выброса, как в исходе, так и в динамике.

Для определения размеров сердца, нами расчитывался кардиото-ракальный индекс (КТИ), который используется при определении степени кардиомегалии (В.Н. Дзяк, 1979; H.A. Афанасьев, А.Н. Афа-

насьев, 1983; И.Е. Чазова и соавт., 1998; Н.М. Мухарлямов, 1990; К. Чаггерджи. 1996). КТИ определяли по рентгенограммам органов грудной клетки в передней проекции как отношение горизонтального поперечника сердца к ширине груди на уровне правого купола диафрагмы выраженное в процентах.

В зависимости от исходных размеров сердца, определяемых по кардиоторакальному индексу, все исследуемые были разделены на подгруппы: до 50% (30 человек), 50%-60% (33 человека) и более 60% (18 человек). У всех пациентов была сердечная недостаточность той или иной степени выраженности.

Общая хара(сгеристнка больных

Для достижения поставленной цели всего было обследовано 147 человек, 193 — случая. У ряда больных проводили оценку изменений гемодинамики под влиянием не только синоприла, но и под влиянием его комбинаций с обзиданом или дигоксином, что и привело к увеличению числа случаев по сравнению с числом обследованных больных. Возраст мужчин (55 человек) колебался в пределах от 21 года до 72 лет, в среднем составил 52,5 года; женщины (92 человека) были в возрасте от 37 до 78 лет, в среднем — 58,3 года. Среди этиологических факторов причин сердечной недостаточности у обследованных больных наибольший удельный вес занимает ишемическая болезнь сердца в различных ее вариантах (125 человек; 83%). На втором месте — постмиокардитический кардиосклероз (18 человек; 14%). Наименьшее число больных было с дилатационной кардиомиопатией (4 человека; 3%).

У всех обследованных была та или иная стадия сердечной недостаточности, диагностика которых осуществлялась на основании общепринятых критериев по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Кроме того, наличие сердечной недостаточности и ее выраженности подтверждалось данными ультразвукового исследования сердца.

Влияние синоприла на гемодинамику изучено у 81 больного (первая группа больных). Возраст обследованных колебался в пределах от 27 до 57 лет. Мужчин среди них было 32, женщин — 49 человека. С целью выявления продолжительности действия синоприла было обследовано 27 человек, у которых проводился в острый лекарственный тест до приема и через 1, 3, 6 и 18 часов после приема препарата. Доза синоприла зависела от исходной величины систолического артериального давления (САД). При САД меньшем или равном 110 мм.рт.ст. доза синоприла составила 5 мг; при САД большем, чем 110 мм.рт.ст., но меньшем или равном 130 мм.рт.ст. - 10 мг.; при САД

большем 130 мм.рт.ст., но меньшем, чем 150 мм.рт.ст. - 15 мг. В среднем она составила 12,5 мг.

Действие комбинации синоприла с обзиданом изучено у 59 больных. Среди них мужчин было 21 человек, женщин — 38 человек. Возраст больных колебался в пределах от 31 до 67 лет.

Исследование проводилось в исходном состоянии и на фоне максимума действия препаратов. Для достижения чего в начале регистрировали исходную реоплетизмограмму а затем давали синоприл в дозе от 5 до 15 мг и через 4,5 часа после приема синоприла давали обзидан в дозе 20-40 мг. Повторную регистрацию параметров гемодинамики осуществляли через 1,5 часа после приема обзидана.

Дозы препаратов признавались эффективными при снижении артериального давления и числа сердечных сокращений (на 10% от исходного уровня) и для статистического анализа показателей гемодинамики брались только эти больные.

Действие комбинации синоприла с дигоксином на гемодинамику оценено у 53 больных (12 мужчин и 41 женщин). Возраст больных колебался в пределах от 21 до 63 лет.

Исследование проводили в исходном состоянии и на фоне максимума действия препаратов. Для достижения чего давали синоприл в дозе от 5 до 15 мг и через 4,5 часа после регистрации исходной реоп-летизмограммы внутривенно вводили дигоксин в стандартной дозе 0,25мг. Повторную регистрацию параметров гемодинамики осуществляли через 1,5 часа после введения дигоксина. Доза синоприла зависела от исходной величины систолического артериального давления.

ВЛИЯНИЕ СИНОПРИЛА НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Выраженность и продолжительность изменений гемодинамики у больных сердечной недостаточностью под влиянием синоприла отражены в таблице № 1. Как видно из таблицы синоприл вызывал существенное снижение среднего гемодинамического давления через 3 и 6 часов на 12,5 мм.рт.ст. (р<0,001) и 14,5 мм.рт.ст. (р<0,001).

Через час после приема синоприла СГД практически не изменилось, а через 18 часов - вернулось к исходному состоянию.

Особого внимания заслуживают выявленные изменения ударного объема.

Таблица № 1

Изменение показателей гемодинамики под влиянием синоприла через 1, 3, б и 18 часов (М+т)

Показатели Исход Через 1 час Через 3 часа Через 6 часов Через 18 часов

СГД (мм.рт.ст.) 98,5+2,25 99,3+2,14 86+2,08*** 84+1,21 *♦*(**) 96+2,30

ЧСС (удЛмин.) 80+3,01 82+3,12 78,5+6,33 74+1,51 79+3,10

УО (мл.) 56+4,62 54+3,12 58,5+2,57 61+2,97 57+5,02

МО (л\мин.) 4,48+0,35 4,43+0,22 4,59+0,25 4,51±0,25 4,50+0,21

ОПС (дин\с\см'5) 2416+175 2143+186 1814+96** 1658+104*** 2297+125

ФВ (%) 35+2,41 36+2,62 42+2,24* 45,3+2,38** 34+2,87

Примечания: * р<0,05 по сравнению с исходом;

** р<0,01 по сравнению с исходом; *** р<0,001 по сравнению с исходом; (**) р<0,05 по сравнению показателей между шестью и тремя часами соответственно.

В исходе УО составил 56+4,62, через 3 часа - 58+2,57, а через 6 часов - 61+2,97 (р>0,1). Как видно, из представленной таблицы, наметилась только тенденция к увеличению УО через 3 и 6 часов после приема синоприла.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что несмотря на отсутствие достоверных изменений ударного объема фракция выброса под влиянием синоприла увеличилась через 3 часа на 7% (р<0,05) и через 6 часов на 10% (р<0,01).

Увеличение фракции выброса, как известно, считается существенным показателем, характеризующим улучшение сократительной способности миокарда.

Общее периферическое сопротивление — интегральный показатель, отражающий нагрузку на сердце. ОПС уменьшалось через один, три и шесть часов. Однако достоверные изменения были только через 3 и 6 часов на 602 дин/сек/см (р<0,01) и 758 дин/сек/см (р<0,001) соответственно. Указанные изменения общего периферического сопротивления свидетельствуют о достаточной гемодинамической эффективности синоприла. Однако продолжительность его гемодинамиче-ского ответа, по крайней мере в использовавшихся дозах, менее 18 часов. Таким образом, синоприл приводит к достаточно выраженной гемодинамической разгрузке, для поддержания которой необходим его двукратный прием в течение суток.

По данным литературы имеется определенная корреляционная зависимость между размерами сердца и выраженностью сердечной недостаточности. Поэтому логично предположить, что гемодинамиче-ская эффективность синоприла должна зависеть от многих факторов, в том числе и от размеров сердца. Полученные результаты подтверждают данное предположение (смотри таблицу № 2).

Таблица № 2

Величина и направленность изменений гемодинамики под

влиянием синоприла через 3 и 6 часов у больных с различной величиной кардиоторакального индекса (М+т)

Показатели КТИ < 50% 50%<КТИ<60% КТИ >60%

Время (час) 3 6 3 6 3 6

СГД (мм.рт.ст.) -11* -12* -13* -17*** -12** -13**

ЧСС (уд\мин) -4 -6* +2 -2 -4 -2

УО (мл) +3 +6 +9 +8 -4 +3

МО (л\мин) -0,03 -0,005 +0,9 +0,59 -0,56 +0,15

ОПС (дин/с/см'5) -160 -280 -699* -772** -1024* -1281**

ФВ (%) +7 +15** +6* +7* +8* +9*

Примечания: * р<0,05 по сравнению с исходом;

** р<0,01 по сравнению с исходом; *** р<0,001 по сравнению с исходом.

Так, у больных с кардиоторакальным индексом до 50% достоверно изменилась среднее гемодинамическое давление через три и шесть часов и фракция выброса через шесть часов, у обследованных с КТИ от 50% до 60% достоверно уменьшилось среднее гемодинамическое давление и общее периферическое сопротивление, фракция выброса достоверно увеличилась через три и шесть часов. И у больных с кардиоторакальным индексом 60% и более обращает на себя внимание значительно более существенное снижение СГД и ОПС, чем в двух предыдущих группах.

Таким образом, отмечается зависимость гемодинамического эффекта синоприла у больных сердечной недостаточностью от исходной величины размеров сердца. Наиболее оптимальный эффект при умеренной кардиомегалии.

ВЛИЯНИЕ КОМБИНАЦИИ СИНОПРИЛА С ОБЗИДАНОМ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Как известно, у больных сердечной недостаточностью повышается активность симпатоадреналовой системы. При этом происходит увеличение как силы, так и числа сердечных сокращений, что рассматривается в качестве компенсаторных механизмов. Однако следует отметить, что поддержание должного минутного объема крови за счет тахикардии энергетически не выгодно.

Изменения параметров центральной и периферической гемодинамики под влиянием комбинация синоприла с обзиданом представлены в таблице № 3.

Таблица № 3

Изменения показателей гемодинамики под влиянием синоприла с обзиданом у больных сердечной недостаточностью (М±ш)

Показатели Исход На фоне приема

СГД (мм.рт.ст.) 100+1,74 87±1,70***

ЧСС (уд\мин) 82+2,14 69,6± 1,76***

УО (мл) 47,5+2,9 53±2,9

МО (л\мин) 3,85+0,2 3,62+0,18

ОПС (дин/с/см-5) 2476+234 1920+216

ФВ (%) 35+2,06 36+2,54

Примечание: *** р<0,001 по сравнению с исходом.

Как и следовало ожидать, на прием препаратов получена положительная реакция, как среднего гемодинамического давления, так и числа сердечных сокращений.

Так, среднее гемодинамическое давление снизилось на 13 мм.рт.ст.(р<0,001), а число сердечных сокращений уменьшилось на 13 ударов (р<0,001), в минуту. Ударный объем, как видно из таблицы, в целом по группе увеличился на 5,5 мл, хотя статистически это и не достоверно, но, по крайней мере, не отмечается его снижения, что в соответствии с литературными данными, наблюдается у больных после приема обзидана.

Изменения минутного объема крови соответствовали колебаниям ударного объема и числа сердечных сокращений.

Выявлена благоприятная реакция периферического сопротивления на комбинацию синоприла с обзиданом, что отразилось в его снижении на 556 дин/с/см"5 (р<0,1).

Реакция на комбинацию синоприла с обзиданом, несколько отличается в динамике, у больных сердечной недостаточностью с различной величиной кардиоторакального индекса. Представляет определенный интерес сопоставление величины и направленности изменений показателей гемодинамики под влиянием вышеуказанных препаратов (таблица № 4) у больных с различной величиной КТИ. При анализе приведенных в таблице параметров обращает на себя внимание тот факт, что степень уменьшения среднего гемодинамического давления и числа сердечных сокращений во всех группах была практически одинаковой. Различия появляются в динамике величин ударного и минутного объемов крови, общего периферического сопротивления и фракции выброса. У больных первой подгруппы ударнЬш объем достоверно вырос на 14 мл, у больных второй подгруппы отмечается только тенденция к увеличению ударного объема, в отличие от первой подгруппы; тогда как в третьей подгруппе больных ударный объем вообще не изменился.

Минутный объем крови у больных первой и второй подгрупп не изменился, а в третьей подгруппе отмечено его достоверное снижение на 0,68 л\мин, так как при уменьшении числа сердечных сокращений не произошло увеличения ударного объема.

Таблица №4

Величина и направленность изменений гемодинамики под влиянием синоприла с обзиданом у больных сердечной недостаточностью с различной величиной КТИ.

Показатели КТИ <50% 50%<КТИ<60% КТИ >60%

СГД (мм.рт.ст.) -10*** -9* -11***

ЧСС (уд\ мин) -13* -11* -14*

УО (мл) +14* +8 -1,5

МО (л\мин) +0,1 +0,01 -0,68***

ОПС (дин/с/см"5) -692* -494* -181

ФВ (%) +4 +4 -4

Примечания: * р<0,05 по сравнению с исходом;

*** р<0,001 по сравнению с исходом.

Общее периферическое сопротивление у больных с КТИ<50% уменьшилось на 692 дин\сек\см. (р<0,05). у больных второй подгруппы — снизилось на 494 дин\сек\см (р<0,05), а у больных с КТИ>60% — не изменилось.

Более слабая гемодинамическая разгрузка у больных с КТИ>60%, чем в первых двух подгруппах, отражается и различием в динамике фракции выброса. У больных первой и второй подгруппы она имела тенденцию к увеличению, а в третьей - к уменьшению.

Считается, что размеры левого предсердия, так же как и величина кардиоторакального индекса в какой-то мере отражают наличие и выраженность сердечной недостаточности. В связи с этим, нами предпринята попытка оценить выраженность гемодинамического эффекта комбинации синоприла с обзиданом в зависимости от исходной величины левого предсердия.

Колебания параметров гемодинамики под влиянием комбинации синоприла с обзиданом у больных сердечной недостаточностью с пе-реднезадним размером левого предсердия менее 45 мм., представлены в таблице № 5.

Таблица № 5

Изменения параметров гемодинамики под влиянием синоприла с обзиданом в группе больных сердечной недостаточностью и исходным размером левого предсердия менее 45 мм. (М+т)

Показатели Исход На фоне приема

СГД (мм.рт.ст.) 96+2,67 84+1,9**

ЧСС (уд\мин) 83+3,7 71+2,4**

УО (мл) 51+4,01 64+3*

МО (л\мин) 4,28±0,23 4,51 ±0,29

ОПС (дин/с/см'5) 2224+192 1492+132**

ФВ (%) 40+2,51 43+3,21

Примечание: * р<0,05 по сравнению с исходом;

**р<0,01 по сравнению с исходом.

Как из нее видно, у этой категории больных достоверно снижалось среднее гемодинамическое давление с 102 мм.рт.ст. до 84 мм.рт.ст. (р<0,01). Уменьшение числа сердечных сокращений происходило с 83 до 71, которое также достигло достоверных величин (р<0,01). Ударный объем имел тенденцию к увеличению с 51 до 59 мл. Изменения минутного объема крови соответствовали колебаниям ударного объема и числа сердечных сокращений. Общее периферическое сопротивление уменьшалось на 778 дин/с/см'5, однако различия не достигли достоверных величин. Фракция выброса возрастала на 6%, но не достоверно.

Гемодинамическая реакция на прием синоприла с обзиданом, у больных сердечной недостаточностью с переднезадним размером левого предсердия 45 мм. и более, отображена в таблице № 6.

Таблица № 6

Изменения параметров гемодинамики под влиянием синоприла с обзиданом в группе больных сердечной недостаточностью и исходным размером левого предсердия 45 мм и более (М+т)

Показатели Исход На фоне приема

СГД (мм.рт.ст.) 98±2,75 90+2,5*** •

ЧСС (уд\мин) 89±3,25 75±2,5**

УО (мл) 46+5,50 46+3,12

МО (л\мин) 4,09±0,37 3,45+1,9

ОПС (дин/с/см'5) 2318+197 2348±125

ФВ (%) 30+2,22 25+3,41

Примечания: * р<0,05 по сравнению с исходом;

** р<0,01 по сравнению с исходом; *** р<0,001 по сравнению с исходом/

У этой категории больных не получено каких-либо отличий в реакции гемодинамики, от больных с переднезадним размером левого предсердия до 45 мм. Так, достоверно снижалось среднее гемодина-мическое давление на 8 мм.рт.ст. ( р<0,001) и число сердечных сокращений на 14 ударов в минуту (р<0,01).

Статистически значимых изменений других параметров гемодинамики также не получено. Реакция ударного объема была разнонаправленной. Так, у шестерых больных отмечено его снижение, которое в среднем составило 12 мл.; в девяти случаях УО вырос в среднем на 7 мл. и в остальных — практически не менялся. В целом по группе величина ударного объема осталась прежней. Реакция минутного объема крови в целом имела тенденцию к снижению, но различия не достигли достоверных величин. Случаев увеличения минутного объема крови было всего два в среднем — на 1,14 л\мин. Общее периферическое сопротивление в целом по группе снизилось на 356 дин/с/см"5. Фракция выброса уменьшалась с 32,5%±2,22 до 29+3,41%.

Подводя итоги анализа изменений гемодинамики у больных сердечной недостаточностью под влиянием комбинации синоприла с обзиданом необходимо отметать, что сочетанное применение названных препаратов позволило нивелировать отрицательное действие обзидана на некоторые показатели центральной и периферической гемодина-

мики. Кроме того, выявлены весьма существенные различия в действии комбинации синоприла с обзиданом у больных с различной величиной кардиоторакального индекса, что позволяет дифференцировано подходить к лечению больных сердечной недостаточностью в зависимости от исходных размеров сердца.

Учитывая различия в реакции показателей центральной и периферической гемодинамики у больных с различной величиной кардиоторакального индекса особо следует отметить, что дозы препаратов во всех подфуппах были в одинаковы и составили для синоприла 10 мг, для обзидана 30 мг.

ВЛИЯНИЕ КОМБИНАЦИИ СИНОПРИЛА С ДИГОКСИНОМ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

У больных получавших синоприл в комбинации с дигоксином (таблица № 7), в целом по группе выявлены достаточно выраженные изменения параметров центральной и периферической гемодинамики.

Таблица № 7

Изменения показателей гемодинамики под влиянием синоприла с дигоксином у больных сердечной недостаточностью (М+т)

Показатели Исход На фоне приема

СГД (мм.рт.ст.) 98,6+2,93 84+2,1***

ЧСС (уд\мин) 82+2,65 73±1,83***

УО (мл) 51±3,78 60+3,42

МО (л\мин) 4,18+0,32 4,38+0,34

ОПС (дин/с/см"5) 2460+168 1677+159**

ФВ (%) 34+2,52 42±2,10*

Примечания: * р<0,05 по сравнению с исходом;

** р<0,01 по сравнению с исходом; *** р<0,001 по сравнению с исходом.

Как видно из приведенных данных происходило достоверное урежение ритма на 9 сокращений в минуту, что соответствует известному механизму действия дигоксина. Реакция среднего гемодинами-ческого давления также была закономерной и его снижение составило 14,6 мм.рт.ст. (р<0,001). Ударный объем увеличился на 9 мл., а минутный объем крови — на 0,2 л\мин.Обращает на себя внимание и достоверное снижение общего периферического сопротивления на

783 дин/с/см"3 (р<0,01), обусловившее снижение артериального давления.

Полученные результаты изменений показателей гемодинамики под влиянием комбинации синоприла с дигоксином, у больных с различной величиной кардиоторакального индекса, выявили некоторые различия в их динамике у больных с различными размерами сердца. Это нашло отражение в таблице № 8.

Таблица № 8

Величина и направленность изменений гемодинамики под влиянием синоприла с дигоксином с различной величиной КТИ.

Показатели КТИ < 50% 50%<КТИ<60% КТИ >60%

СГД (мм.рт.ст.) -12* -18* -15*

ЧСС (уд\мин) -9* -9* -10*

УО (мл) +4 +7 +18,5***

МО (л\мин) -0,25 +0,12 +1,14*

ОПС (дин/с/см"5) -537* -803** -1315***

ФВ (%) 0 4.9*** + 12*

Примечания: * р<0,05 по сравнению с исходом;

** р<0,01 по сравнению с исходом; *** р<0,001 по сравнению с исходом.

Как видно из приведенной таблицы, во всех трех подгруппах больных получены достоверное снижение среднего гемодинамическо-го давления и числа сердечных сокращений, однако степень их снижения у больных КТИ>60% была более выраженной. Отличия появляются в динамике УО, МОК, ОПС и ФВ%. Ударный объем крови не изменялся у больных с КТИ до 50% (1 подгруппа), несколько увеличивался у больных с КТИ от 50% до 60% (2 подгруппа), и достоверно вырос у больных с кардиоторакальным индексом 60% и более (3 подгруппа). Динамика минутного объема крови носила так же противоположный характер, если в первой подгруппе он снижался на 0,25 л\мин., во второй подгруппе практически не изменялся, то в третьей — увеличивался на 1,14 л\мин (р<0,01). Общее периферическое сопротивление у больных с КТИ до 50%, уменьшалось на 537 дин/с/см'5 (р<0,05), у больных с КТИ от 50% до 60%. — уменьшалось на 803 дин/с/см"5 (р<0,01) и у больных с КТИ>60% — снижалось на 1315 дин/с/см'5 (р<0,001). Фракция выброса не изменилась у больных первой подгруппы и достоверно выросла у больных второй и третьей подгрупп.

Таким образом, комбинация синоприла с дигоксином оказалась наиболее гемодинамически эффективной у больных с большими размерами сердца.

Одним из показателей выраженности сердечной недостаточности является величина левого предсердия. Зависимость изменений гемодинамики под влиянием синоприла представлены в таблице № 9.

Таблица № 9

Изменения показателей гемодинамики под влиянием синоприла с дигоксином у больных сердечной недостаточностью в зависимости от исходного размера левого предсердия.

Показатели Лп<45 Лп >45

Исход На фоне приема Исход На фоне приема

СГД (мм.рт.ст.) 98 ±4, 01 84 ±2,53** 99 ±2,37 86,5+1,89*

ЧСС (уд\мин) 84+3,71 72±2,74* 87±1,83 77±1,01***

УО (мл) 55 ±2,63 60± 3,70 43,5+2,61 52,5±2,73*

МО (л\мин) 4,62±0,70 4,3±0,42 3,78+0,14 4,04±0,23

ОПС (дин/с/см"5) 1994+182 1589+184 2578+196 1607±100***

ФВ (%) 43±2,34 51+2,76* 37+3,01 50+2,12**

Примечание: * р<0,05 по сравнению с исходом;

**р<0,01 по сравнению с исходом; *** р<0,001 по сравнению с исходом.

Как из нее видно у больных с меньшими размерами левого предсердия, до 45 мм. ( первая подгруппа) величина снижения СГД была достоверной и составила 14 мм.рт.ст. (р<0, 01), у больных с большим левым предсердием 45 мм. и более (вторая группа ), снижение было так же достоверным, на 12,5 мм.рт.ст. (р<0,05. У обследованных обеих групп число сердечных сокращений снижалось на 12 и 10 ударов в минуту соответственно.

Ударный объем крови практически не менялся у больных первой группы, тогда как во второй группе получено достоверное увеличение в среднем на 9 мл. и только в двух случаях отмечалось его снижение на 11 мл. и 4 мл..

Величина МОК у больных с передне-задним размером левого предсердия до 45 мм. несколько уменьшилась на 0,32 л\мин. Во второй группе минутный объем крови немного вырос на 0.26 л\мин. Общее периферическое сопротивление у больных с меньшим размером ЛП снижалось на 405 дин\сек\см . В другой группе уменьшение ОПС

составило 971 дин\сек\см (р<0,001). Особо следует подчеркнуть, что дозы дигоксина и синоприла во всех подгруппах были одинаковы.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЙСТВИЯ

СИНОПРИЛА, СИНОПРИЛА С ОБЗИДАНОМ И СИНОПРИЛА С ДИГОКСИНОМ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Из предыдущего материала видно, что получена зависимость действия препаратов от морфометрических показателей сердца. Поэтому, определенный интерес представляет, сопоставление гемодина-мических эффектов препаратов у больных сердечной недостаточностью с одинаковыми размерами сердца.

При использовании одного синоприла у больных сердечной недостаточностью отмечается вполне закономерная реакция, и выраженность этих изменений растет по мере увеличения кардиоторакаль-ного индекса, до определенных величин.

Под действием комбинаций синоприла с обзиданом и синоприла с дигоксином среднее гемодинамическое давление достоверно снижалось у всех больных, однако степень снижения была большей при использовании синоприла с дигоксином. Уменьшение числа сердечных сокращений, также достигало достоверных величин, независимо от величины кардиоторакального индекса.

Обращает на себя внимание, разная динамика ударного и минутного объемов крови, общего периферического сопротивления и фракции выброса, при использовании вышеназванных комбинаций у больных с одинаковыми морфометрическими показателями сердца.

Так, у больных с величиной кардиоторакального индекса до 50% синоприл с обзиданом вызывал более выраженные изменения гемодинамики, чем комбинация синоприла с дигоксином. Тогда как, у больных с величиной КТИ 60% и более первая комбинация ухудшала показатели гемодинамики ( минутный объем крови снижался на 0,68 л\мин, при неизменной величине общего периферического сопротивления), а комбинация синоприла с дигоксином вызывала достоверное улучшение всех остальных показателей гемодинамики.

У больных с кардиоторакальным индексом от 50% до 60% гемо-динамический ответ на синоприл, синоприл с обзиданом и синоприл с дигоксином был примерно одинаковыми.

ВЫВОДЫ

1. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента пролонгированного действия синоприл у больных сердечной недостаточностью оказывает существенную гемодинамическую разгрузку путем снижения среднего гемодинамического давления, общего периферического сопротивления и увеличения фракции выброса продолжительностью не более восемнадцати часов.

2. Выраженность гемодинамического эффекта синоприла у больных сердечной недостаточностью зависит от исходной величины размеров сердца. Наиболее оптимальный эффект при умеренной кардиомега-лии.

3. Комбинированная терапия синоприлом и обзиданом вызывает более выраженный гемодинамнческий эффект, чем монотерапия синоприлом и ее эффективность зависит от исходных размеров сердца. У больных с кардиоторакальным индексом до 50% синоприл с обзиданом вызывает достоверное снижение среднего гемодинамического давления, — общего периферического сопротивления и увеличение ударного объема, тогда как в подгруппе больных с кардиоторакальным индексом 60% и более наблюдалось уменьшение минутного объема крови, а общее периферическое сопротивление не изменялось.

4. Комбинация синоприла с дигоксином вызывает более выраженный гемодинамнческий эффект, чем монотерапия синоприлом и ее эффективность зависит от исходных размеров сердца. У больных с кардиоторакальным индексом до 50% достоверно снижалось среднее гемодинамическое давление, число сердечных сокращений и общее периферическое сопротивление. В подгруппе больных кардиоторакальным индексом от 50% до 60% дополнительно выросла фракция выброса, а у больных с кардиоторакальным индексом 60% и более улучшались практически все показатели гемодинамики.

5. У больных сердечной недостаточностью комбинации синоприла с обзиданом и синоприла с дигоксином вызывают различную гемодинамическую реакцию в подгруппах больных с одинаковыми размерами сердца. В подгруппе больных с кардиоторакальным индексом до 50% синоприл с обзиданом вызывает более выраженные изменения, чем синоприл с дигоксином. В подгруппе больных с кардиоторакальным индексом 60% и более синоприл с дигоксином вызывает улучшение показателей, а синоприл с обзиданом даже некоторое ухудшение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для поддержания гемодинамического эффекта синоприла у больных сердечной недостаточностью необходим его двукратный прием в течение суток.

2. С целью гемодинамической разгрузки у больных сердечной недостаточностью синоприл может применяться у больных с кардиото-ракальным индексом более 50%.

3. В группе больных с кардиоторакальным индексом до 60% с целью гемодинамической разгрузки следует применять комбинацию синоприла с обзиданом, тогда как у больных с кардиоторакальным индексом 60% и более с этой целью лучше использовать комбинацию синоприла с дигоксином.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние синоприла и его комбинаций с дигоксином и обзиданом на гемодинамику у больных сердечной недостаточностью \\ Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Пензенского государственного института усовершенствования врачей. - Пенза, 1997,- С. 30-31 (соавт. Л.Ф. Бартош, С.С. Дурманов, Л.А. Косарева, С.А. Долгова).

2. Способ определения оптимальной дозы сердечных гликозидов у больных мерцательной аритмией \\ Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Пензенского государственного института усовершенствования врачей. - Пенза, 1997. — С. 30-31 (соавт. Л.Ф. Бартош, С.С. Дурманов, Л.А. Косарева, С.А. Долгова).

3. Изменения центральной гемодинамики у больных с мерцательной аритмией после проведения электроимпульсной терапии \\ Третий международный славянский конгресс по электростимуляции и электрофизиологии сердца: Матер, науч. конф.- Санкт-Петербург, 1998.- С. 10 ( соавт. Л.Ф. Бартош, С.С. Дурманов, Л.А. Косарева, С.А. Долгова, Н.П. Умнов, Н.М. Новичкова, В.А. Долгов ).

4. Влияние синоприла и его комбинаций с дигоксином и обзиданом на гемодинамику у больных тахисистолической формой мерцательной аритмии \\ Третий международный славянский конгресс по электростимуляции и электрофизиологии сердца: Матер, науч. конф,-Санкт-Петербург, 1998.- С. 53 (соавт. Л.Ф. Бартош, С.С. Дурманов, Л.А. Косарева, С.А. Долгова).

5. Зависимость гемодинамических эффектов синоприла от стадии сердечной недостаточности и исходных размеров сердца \\ 11-е научные чтения памяти академика H.H. Бурденко: Матер, науч. конф. - Пенза, 1998.- С. 248-249 ( соавт. Л.Ф. Бартош).

6. Проблемы комбинированной терапии сердечной недостаточности в семейной практике \\ 11-е научные чтения памяти академика H.H. Бурденко: Матер, науч. конф. - Пенза, 1998.- С. 251-252 (соавт. Л.Ф. Бартош, Н.В. Макарова).

7. Клиникоморфометрические сопоставления у больных с сердечной недостаточностью \\ 11-е научные чтения памяти академика H.H. Бурденко: Матер, науч. конф. - Пенза, 1998.- С. 271 -272 (соавт. Л.Ф. Бартош).

8. Зависимость выраженности и продолжительности гемодинамиче-ского эффекта синоприла от морфометрических показателей сердца \\ Прогрессивные технологии в медицине: Материалы второй международной научно-практической. - Пенза, 1999.- С. 29 -30 (соавт. Л.Ф. Бартош).

9. Влияние синоприла с обзиданом на показатели гемодинамики у больных сердечной недостаточностью \\ Прогрессивные технологии в медицине: Материалы второй международной научно-практической. - Пенза, 1999.- С. 30 -31.

10. Влияние синоприла с дигоксином на показатели гемодинамики у больных сердечной недостаточностью \\ Прогрессивные технологии в медицине: Материалы второй международной научно-практической. - Пенза, 1999.- С. 32.