Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка нефропротекторной эффективности и показателей гемодинамики у больных тяжелой артериальной гипертонией при лечении синоприлом и козааром

На правах рукописи

Р Г Б ОД

СИСИНА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА 2 7 ОКТ 1о93

УДК 616.61:616.12-008.331.1:615.224

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕФРОПРОТЕКТОРНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИНОПРИЛОМ И КОЗААРОМ.

(14. 00.05 - внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов, 1999

Работа выполнена на курсе нефрологии кафедры терапии -2 (зав. - д.м.н., доцент Бартош Л.Ф.) Пензенского государственного института усовершенствования врачей

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор П.С. Мальков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Р. Грицннгер

доктор медицинских наук, профессор М.М. Кириллов

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится " _" 1999 года в

на заседании диссертационного совета Д 084.37.01 в Саратовском государственном медицинском университете (Театральная площадь, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " -У " __] 999 ГОда.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Юданоьа

Р ШОЪО-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акчуальноеп» темы. Артериальная гипертония (АГ) по исследованиям многих авторов, включая данные Комитета экспертов 1ЮЗ (Д.Е. Пармес, 1994), являася одним из самых распространенных хронических ненпфекционпых заболевания среди взрослого населения (Р.Г. Оганов, 1997). По данным Г.С. Жуковского и соавт. (1997) в России АГ болеет каждый пятый мужчина и каждая пятая женщина (соответственно 22,3 и 21,8%). Данные Комитета экспертов ВОЗ тоже свидетельствуют, что каждый пятый житель нашей планеты страдает этим заболеванием, что представляет серьезную угрозу здоровью общества в целом (Бюллетень ВОЗ, 1997, 71: 503-517). И может быть важна не сама частота лого заболевания, а поражения жизненно-важных органов - мишеней (головной мозг, сердце, почки), что и определяет преждевременную смертность и шшалидиза-цию населения. Надо подчеркнуть, что число умерших от самой гипертонии невелико по сравнению с ее распространенностью (И.К; Шхвацабая, 19S2). В то же время, риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ неуклонно нарастает как с увеличением уровня систолического, так и диастолического давления (.1. Slamler et al., 1993). По данным тех же авторов, повышение систолического' давления на 10 .мм рт.ст. выше исходного уровня ассоциируемся с увеличением риска почечных осложнений в 1,65 раза.

Доля смертности от сердечно-сосудистых поражений в общей смерпюсш населения составляет 53,5%, при этом 48,5% обусловлено ИБС(ишемнчсскон болезнью сердца) и 35,2% - цереброваскулярными осложнениями (ГГ. Ара-бидзе, Гр.Г. Арабидзе, 1997). Таким образом, основную опасность представляйi не столько сама АГ, сколько тесно связанные с нею атеросклеротические поражения коронарных и церебральных сосудов (Е.И. Чазов, B.C. Волкова и др., 1989) и несколько реже почек (A.W. Cowley, R.J. Roman, 1986; B.Waeber el al., 1986). Возможно, это объясняется тем, что при мягкой и умеренной гипертонии выраженное повреждение почек выявляется гораздо реже других сердечно-сосудистых осложнений (W.H. Birkenhager, P.W. De Leeuw. 1992). Хотя поражения почек при АГ занимают'важное место. Тяжелые и злокачественные формы гипертонии часто ведут к почечной недоста точности. Так, по исследованиям S.J. Rosansky (1990) в. США она является причиной почечной недостаточности в 15-20% случаев, (а среди американских негров - в 33%). Почечная недостаточность, как правило, является следствием' фибриноидногп некроза мелких почечных-зртерий. Хотя в последние годы поражения почек при АГ связывают с развитием внутриклубочковой гипертензни и гиперфилы рации, чю, в свою очередь, часто проявляется протеинурней. Эффективное снижение арте-риатьного давления приводит к уменьшению протеинурии и снижению риска смерти от сердечно-сосудистых и других осложнений (L М. Rullope. 1993)

Таким образом, приведенные данные свидетельств) ют о высоком удельном весе АГ, о тяжелых поражениях жизненно-важных органон при ней. bk.ho-

чая и почки, - все это определяет актуальность проблемы, проблемы АГ в целом.

Говоря о вторичной почечной АГ, надо подчеркнуть, что она усугубляет течение любого заболевания почек. Недаром F..M. 'Гареев называл АГ "почечным ядом", обладающим повреждающим действием на почки. АГ ведет к развитию внутрпклубочковой гипертензии, гиперфнльтрации и дисфункции медуллярного крозотоха в почках (H.A. Мухин и соавт., 1997). Своевременная коррекция внутрипочечной гипертензии - один из шансов затормозить прогрессировать нефропатий.

В м^'.ре предложено огромное количество антигипертензивных средств, разных по эффективности и наличию побочных явлений и осложнений. В то же время, пока не получено идеального препарата, поэтому коррекция системного и снутрипочечного артериального давления часто представляет трудную задачу для врача, особенно при тяжелой и очень тяжелой гипертонии. Надо заметить, не все антигипертензивные препараты способны коррегировать внутриклубоч-ковую гипертонию, что особенно важно при выборе средств лечения с нефроло-гической направленностью, как при системной, так гломерулярной гипертонии.

Использование в последние годы ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента (ИАПФ), несомненно, сыграло положительную роль в лечении АГ. Однако эта группа препаратов изучена и продолжает изучаться в основном при мягкой и умеренной АГ. Единичные публикации есть в отношении тяжелой гипертонии, и совсем группа ИАПФ'не исследована'при очень тяжелой стадии первичной и вторичной АГ. Это касается и другой антигипертензивной группы средств - антагонистов рецепторов АТ-1 и АТ-2 (ангиотензин-1 и ангиотензип-2). Клинический опыт применения последней группы препаратов только начал накапливаться. Поэтому необходимы дальнейшие исследования этих средств, чтобы дать более тщательную оценку их влияния на различные органы, и в первую очередь на почки, ибо последние рассматриваются одним из основных критериев в выборе лекарственных препаратов для больных гипертонической болезнью (ГБ) (Е Е. Гогин, 1997).

Таким образом, трудность выбора лекарственных препаратов при тяжелой и очень тяжелой гипертонии, с учетом коррекции системного и внутрипочечно-го дазления, является вторым фактором, определяющим высокую актуальность выбранной проблемы.

Исходя из вышеизложенного, а также учитывая чрезвычайную важность коррекции тяжелой и очень тяжелой АГ в предупреждении и лечении почечных поражений мы определили ряд задач в исследовании ИАПФ и блокаторов АТ-1 и АТ-2.

Псль исследовании. Изучить нефропротекторную эффективность и некоторые показатели гемодинамики у больных тяжелой и очень тяжелой первичной и вторичной АГ при лечении синоприлом. козааром и их сочетанием

Для решения поставленной цели мы определили выполнение следлюшич

задач:

1. Изучить нефропротекторную активность и некоторые показатели гемодинамики у больных тяжелой и очень тяжелой первичной и вторичной АГ при курсовом лечении синоприлом;

2. Исследовать и дать сравнительную оценку нефропротекторной н анти-гипергензивной активности козаара у больных тяжелой и очень тяжелой первичной и вторичной АГ при курсовом лечении препаратом;

3. Оценить нефропротекторную и антигипертензивную эффективность комбинированной терапии (синоприл + козаар) у больных тяжелой и очень тяжелой первичной и вторичной АГ при курсовом лечении препаратами;

4. Определить, в сравнении с другими методами, место и ценность пробы Ромео в определении функциональной способности почек и контроля гломеру-лярной гипертензии у наблюдаемых больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синоприл, при курсовом лечении в дозе 40 мг/сут., обладает заметным нефропротекторным свойством и умеренной антигипертензивной способностью при ГБ тяжелой стадии и при вторичной гипертонии, обусловленной ХПН. При ГБ очень тяжелой стадии, при вторичной гипертонии, вызванной ХГН, нефропротекторным эффект препарата не проявляется, а антигипертензивная активность низкая.

2. Сравнительная оценка синоприла и козаара не выявила существенного различия в нефропротекторной и антигипертензивной активности этих двух препаратов. Тем не менее, нефропротекторная способность козаара несколько превалировал над синоприлом, а антигипертензивный эффект, напротив, незначительно превосходил у синоприла. Несколько лучший нефропротекторный эффект козаара объясняем большим влиянием препарата на диаметр приносящих и выносящих артериол клубочков.

3. Комбинированная терапия синоприлом и козааром имеет заметное преимущество перед монотерапией этими препаратами как в нефропротекторной, так и в антигипертензивной активности у больных первичной и вторичной АГ. •

4. Пказатели активная гломерулярная поверхность и показатель тубуляр-HOI о диуреза пробы Ромео также отражают состояние функционального резерва почек у больных АГ, как и скорость клубочковой фильтрации при стимуляции белком. Указанные показатели пробы Ромео могут быть использованы как в определении функциональнойспособности почек, вообще, так и в контроле гломе-рулярной гипертензии.

Научная иовюна исследований. Впервые изучено при моно- и комбинированной терапии нефропротекторное и антигипертензивное свойство двух препаратов синоприл и козаар у различных групп больных первичной и вторич-' ной тяжелой и очень тяжелой стадией АГ. Дана сравнительная оценка нефропротекторной и антигипертензивной активности этих двух средств в зависимо-

сти от стадии АГ и от нозологии при вторичной гипертонии. Впервые исследована и определена возможность использования показателей пробы Ромео в оценке функционального резерва почек, у пациентов тяжелой и очень тяжелой первичной и вторичной АГ, а также в контроле гломерулярной гипергензии у этих больных.

Практическая ценность работы. Показана незначительная нефропротек-торная активность и умеренный антигипертензивпый эффект синоприла и ко-заара при ГБ тяжелой стадии (ГБ-3) и вторичной гипертонии, вызванной хроническим пиелонефритом( ХПН). При ГБ очень тяжелой стадии (ГБ-4) и вторичной гипертонии обусловленной хроническим гломерулонефритом ( ХГН), пи один из названных препаратов не проявляет нефропротектсрной активности, а апгигипертензивная способность низкая, что необходимо учитывать при составлении схемы лечения таких больных. Комбинированная терапия сииопри-лом и козааром, блокируя ренин - ашиогензин - альдостероновую систему на разных уровнях, имеет преимущества перед монотерапией этими препаратам!! Сочеганное использование этих средств в большей мере проявляет нефропро-текторную и антигипертензивную активность препаратов. Комбинированная крайня снноприлом и козааром может использоваться уже на первой ступени лечения ГБ-4 и нефрогенной гипертонии (НГ), вызванной ХГН.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию научного медицинского общества терапевтов (г.Пенза, 1996 [■ ), на Vil институтской научно-практической конференции, посвященной 20-легию Пензенского государственного института усовершенствования врачей (г.lleina, 1997 г.), на XXXIII научно-практическом конференции врачей Ульяновской области ([".Ульяновск, 1998 г); на научно-практической конференции "111 Захарышскмс чтения" (г.Пенза, 1998 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ.

Мнедрсиия. Результант исследований внедрены в лечебную практик) пефрологического 0|делеиия городской больницы им Г.А. Захарьин.., проба Ромео внедрена в лабораторную практику Каменского территориального медицинского объединения и кафедры клинической лабораторной диагностики Пен-энского micTiiiyra усовершенствования врачей и в учебный процесс этой же кафедры.

Объем и CTpvKiypa работы. Диссертация (пложена на 225 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследований, трех глав собственных данных исследований, (аключение, выводы, практические рекомендации, акты внедрении и \к;пл1ель нмер.шрм. Работа иллюстрирована 24 [¡шлицами. 28 рисунками и 4 выписка ми in историй болезни о клинических наблюдениях Список лшера1>ры ьк.но-час! S3 01ечеси\еш1ых и 165 зарубежных источников

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

Обследованием охвачено 223 больных и 25 здоровых лиц. Возраст больных колебался от 23 до 68 лет, (средний возраст составил 44,3±5 9,5 лет). В числе обследованных пациентов 108 было мужчин и 115 женщин. Среди здоровых лиц было 12 мужчин и 13 женщин в возрасте от 22 до 66 лет (средний возраст 45,0±8 11,3 лет).

Среди наблюдаемых пациентоз 223 человека обследованы в исходном периоде, т.е. з первые 3-7 дней после поступления в отделение (в 37 случаях ис-следопэния проведены гмбулаторно). Период в 3-7 дней необходим был для отмены лечебных препаратов, которые получали многие больные. В 204 случаях наблюдения и исследования проведены в отдаленном периоде - через 3 месяца после начала лечения.

В числе обследованных - 72 человека были с гипертонической болезнью или так называемой зссеяциальной гипертонией. В 71 случае исследования проведены у больных хроническим гломсрулонефритом и кефрогеннсй гипертонией и 80 пациентоз наблюдались с хроническим пиелонефритом и вторичной гипертонией. Перечисленные три группы больных поделены нами по тяжести артериальной гипертсмки: тяжелая - 3-я стадия (119 человек) и очень тяжелая 4-ая стадия (104 наблюдения).

В основу стадий АГ мы взяли классификацию, опубликованную в 1993 году Объединенным национальным комитетом США по выявлению, оценке и лечению высокого хрозяного давления. Классификация привлекает тем, что в ней сделаны акценты на степени повышения уровней АД, включая нормальные. Выделение четырех стадий АГ по уровню систолического и диастолического АД представляется нам наиболее рациональным з наших исследованиях для оценки кефропротекторного и антигипертензивкого свойства изучаемых препаратов - сикоприла и козаара.

Среди обследованных пациентов, с учетом тяжести АГ и нозологии, нами выделено шесть групп больных, которые лечились сикоприлом (98 человек), козааром (65 наблюдений) и сочетанием этих препаратов - 60 человех.

Градация больных на шесть групп позволила нам прозгсти анализ полученных результатов в зависимости от нозологии и тяжести АГ. Помимо этого, мы сравнивали полученные данные лечения в зависимости от назначенного препарата и их сочетания.

Изучая нефропротехторное и антигипертензивное свойство препаратов у больных с тяжелой и очень тяжелой АГ, мы старались не включать в программу исследования больных с инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью, нарушением мозгового кровообращения и почечной недостаточностью; Тем не менее, у всех больных отмечалось поражение в той или иной степени органов-мишеней Так, гипертрофия левого желудочка выявлена по данным

ЭКГ и эхокардиографии в 97,4% случаев, ретинопатия, отек и кровоизлияния в сетчатку - у 90,8% больных. У 17 пациентов был перенесенный инфаркт, а у 5 -нарушение мозгового кровообращения различной тяжести. Гипертрофия левого желудочка в 7 случаях сопровождалась приступами стенокардии. Признаки коронарной недостаточности зарегистрированы в 91,0% случаев.

Следует подчеркнуть, что наблюдаемые больные подвергнуты целенаправленному обследованию трижды:

1. Исходный период - в первые 3-7 дней наблюдения, реже на следующий день, если больные не получали гипотензивных препаратов;

2. В конце курса - через 4-5 недель терапии;

3. Отдаленный период - через 12 недель лечения используемыми препаратами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При. установлении клинического диагноза у наблюдаемых больных трудностей, как правило, не испытывали, поскольку большинство из них неоднократно обследовались и лечились в стационарах города. Лишь в 3% случаев при ГБ, в 4,5% при ХГН и в 5% при ХПН больные.были как впервые выявленные, что потребовало использовать более широкую схему обследования, включая клинические, лабораторные, рентгенологические, радиологические, иммунологические, бактериологические и морфологические методы.

В схему лабораторного обследования входили как рутинные методы (общий анализ крови и мочи, проба Зимницкого, определение азотистых шлаков крови, холестерина, белковых фракций, пробы на выявление скрытой лейкоциту рии, степень бактериурии и др.), так и целенаправленные, предусматривающие изучение нефропротекторного и антигипертензивного свойства синоприла и козаара.

Целенаправленное изучение функций почек, а следовательно, и нефро-иротекторное свойство препаратов, проводилось по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определяемой клиренсом эндогенного креатшнша и полученное значение приводили к стандартной поверхности тела (1,73м2). Креати-нин сыворотки и мочи оценивали клиническим методом ДаАГе на анализаторе "Колориметр фотоэлектрический концентрационный (КФК-2МП; Россия)", Для определения резервной способности почек всем больным и здоровым лицам проводилась проба с острой пероральной нагрузкой белком. Максимальный уровень СКФ, достигаемый в условиях стимуляции белком или другим веществом (допамин, аминокислоты), определяют как состояние гиперфильтрации, а рашос1ь между максимальной (стимулированной) и исходной С'К'Ф - как почечный функциональный резерв (ПФР). Понятия ПФР и гиперфильтрании тесно спя ишы чем ниже ПФР, тем ближе работа печек к состоянию гиперфидырации (В Д Рогов и соавт, 1990). Гиперфильтрация, по данным многие исследований

способствует развитию гломерулосклероза и ускоряет прогрессирование заболеваний почек. Поэтому клиническое значение определения ПФР состоит и возможности диагностировать состояние гиперфильграции, а также оценить эффективность лечения, направленного на ее устранение.

У здоровых людей нагрузка белком вызывает повышение уровня СКФ в широких пределах: от 10-20% до 60% и более (по разным авторам). Прирост СКФ связывают с включением в работу ке функционировавших ранее ("молчащих") нефронов. Отсутствие повышения уровня фильтрации з отзет на стимуляцию является косвенным свидетельством того, что все имеющиеся нефрозы выполняют максимальную функциональную нагрузку и, следовательно, резерва фильтрации нет (H.A. Мухин и соавт., 1990).

Техника определения резерва фильтрации описана выше приведенными авторами - H.A. Мухин и соазт. (1990), В.А. Рогоз и соавт. (1990).

Для определения ПФР у больных использовали шкалу, приводимую В.А. Роговым и соавт. (1990): повышение СКФ при стимуляции белком оолее чем на 10% - ПФР сохранен; повышение СКФ на 5-10% - ПФР снижен; повышение СКФ при белковой нагрузке с 5% - ПФР отсутствует.

В последние годы подмечено и проведены исследования по определению способности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента снижать про-те'инурию. Исходя из этого, мы у всех больных с заболеваниями почек и НГ определяли суточную протеинурию рутинным методом с сульфосалицилово« кислотой на фотоэлектроколориметре (ФЭК), а у больных ГБ - альбуминурию. Для определения последней использовали гетерогенный твердофазный конкурентный метод иммуноферментного анализа.

Для целенаправленного изучения функционального состояния почек у здоровых лиц и наблюдаемых больных мы использовали пробу Ром.ео, предложенную автором еще в 1939 году и которая мало известная нашим клиницистам и сотрудникам лабораторий.

Сам автор (F. Romeo et al., 1955) и ряд других исследователей положительно отзываются о пробе, как методе определения раздельного функивсягль-ного состояния клубочкозого и канэльцевого аппарата почек (П. Джорддесху я £. Пэунеску, 1963). В тоже время проба подкупает простотой выполнения и дешевизной, что имеет-значение в наше время.

По пробе Ромео можно вычислить четыре показателя:

!. Активная гломерулярная поверхность (АГП)

2. Тубулярная способность очищения мочевины (ТСОМ)

3. Показатель тубулярного диуреза (ПТД)

4. Почечный показатель (ПП)

Исследование гемодинамики было второй задачей нашей работы, поскольку почечная гемодинамика зависит от системной. Из показателей гемодинамики мы взяли те, которые непосредственно влияют на почечный кровоток, на гломеручрное давление. Поэтому у наблюдаемых больных измерялся уро

пень систолического, диастолического и среднего динамического артериального давления (САД, ДАД, СДД).

Частоту сердечных сокращений (ЧСС уд. в мин.) определяли путем под счета за 60 секунд, при аускультации сердца.

ОПСС вычисляли по формуле:

_ Р„, -1332 , _5 R = -(дин ■ сек)см

где 1332 - фактор перевода миллиметров ртутного столба в дины на см2;

Рт - среднее динамическое давление;

V - величина секундного объема крови (см'/сек).

Величину секундного объема крови (см3/сек) высчитывали по показателям кардиогемодинамики, определенным при ультразвуковом исследовании сердца. Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате "Dynamic imayging" (Germany).

Целенаправленно фиксированные измерения показателей гемодинамики проводили трижды: в исходном периоде, в конце месячного курса лечения и в отдаленном периоде (через 12 недель терапии).

Снижение показателей гемодинамики, в процессе лечения больных, примерно на 5-11% от исходного уровня, расценивали условно как низкий эффект; при снижении примерно на 12-20% - умеренный и на .21-30% - выраженный. 11екоторые показатели снижались более чем на 30% от исходного уровня и это впечатляло как хороший эффект, хотя и с долей условности.

Полученный цифровой материал проведенных исследований обработан методом вариационной статистики (И.А. Ойвин, I960). Разность средних величин считалась достоверной, если вероятность ошибки (р) равнялась или была меньше 0,05. При р<0,2 или 0,1 часто расценивали и использовали термины "незначительный", "умеренный".

Полученные данные обследования и лечения больных проанализированы по нозологическим группам пациентов. По тяжести АГ и в зависимости от применяемой терапии.

Результаты обследования больных с 3-ей стадией ГБ, принимавших сино-ирил в дозе 20-40 мг/сут, показали наличие у них достоверно-значимой гинер-фильтрации и альбуминурии в исходном периоде наблюдения, что подтверждалось повышением уровня скорости клубочковой фильтрации и показателей пробы Ромео - активной гломерулярной поверхности (АГП) и показателя тубу-лярного диуреза (ПТД)

В процессе курсовой моногерагши синоприлом почечная гемодинамика, а слс.кшак'лыю и функциональное сосюяння почек, улучшалась. о чем свиде-1СЛ1.С1ВОВХЮ доеюнерно-значимое увеличение уровня ПФР.АГП и ПТД при на-I ру (ке белком

Уровень альбуминурии, напротив, снижался. Особенно после 3-х месячного лечения (р<0,05 по отношению к исходному урезню). Улучшение еочйч-1юй гемодинамики и повышение резерва функций почек происходило на фоне снижения.показателей гемодинамики. Так, систолическое артериальное давление уменьшилось в конце курса лечения на 16,5%, а в отдаленном периоде наблюдения - на 20%. Диастолическое артериальное давление соответственно ймело снижение на 11,5 и 14,7%, а среднее динамическое давление - на 14,3 и 17,1%. Еще большее уменьшение, по сравнению с исходным, имело общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС): на 33,9% в конце месячного курса лечения и 40,3% - в отдаленном периоде. При цифровом рыргженнп показателей гемодинамики все они имели достоверно-значимые сдвига как з хонце курса лечения, так и в отдаленном периоде по отношению к исходному уровню.

На основании полученных данных можно заключать, что синоприл, в дозе 40 мг/сут. обладает заметным нефрояротектсрным сзойстзом и умеренной ан-тигипертензивной способностью при ГБ тяжелой стадии. АнтигипертекзигкыЧ эффект больше проявлялся в отношении САД.

Среди причин недостаточного анткгипертеизивного эффекта сжепрята можно отметить наличие альтернативного механизма хскзертарсзаягл гугхо тензина.(химазный путь), а также с возможным ткакезьш образованием гаяко-тензина-2 (РЖЬеешу, 1997) или захватом его тюошш из щкзмы. Обсггдсгэ-ние больных с очень тяжелой (4-ая стадия) ГБ показало достоверно ~-иг."-та:ое снижение у них СКФ, ПФР, АГП и ПТД з исходном периоде кэб^-одек--?-. /альбуминурия, напротив, была примерно в 10 раз выше, чем у контрольной группы. Лечение синоприлом, в дозе до 40 м/сут., не вызвало подожггелгзчо-'значимой динамики в почечных показателях. ПФР практически отсутствовал з исходном периоде и он не увеличился в процессе терапии пациентов. Процент прироста АГП и ПТД при нагрузке белком был низок, а в ряде сдучаез отрицательный. Суточная альбуминурия даже в отдаленном периоде наблюдения че имела достоверного снижения по отношению к исходному уровню.

Аятигипертензивный эффект синоприлг у этой группы больных был выражен слабее. Хотя показатели гемодинамики, в цифровом зкргженкх, достоверно снижались в процессе терапии больных, но процент уменьшения кх уровня был ниже, чем прч 3-ей стадии ГБ. Так, САД снизилось лишь на 14,5% в конце курса лечения и на 19,2% в отдаленном периоде; ДАД соответственно яа 9,2 и на 13,7%. СДД уменьшилось на 11,4% в конце месячной терапии и яа 16,9% в отдаленном периоде. ОПСС тоже не имело такого снижения по сравнению с пациентами 3-ей стадии гипертонии: в конце курса терапии оно уменьшилось лишь на 17,5%, а в отдаленном периоде - на 13,6%.

Таким образом, антигипертензивная способность синоприла при 4-оЯ; стадии ГБ слабее, а нефропротекторный эффект препарата вообще не проявлял- • ся, что подтверждалось отсутствием положительно-значимой динамики в СКФ, ПФР, АГП, ПТД и суточной атьбуминурии.

Надо добавить, что наличие и активность химаза-зависимого механизма образования ангиотензина-2 может возрастать при ишемических кардиопатиях (Е Е. Гогин, 1997), что, возможно, объясняет слабый антигипертензивный эффект синоприла у наблюдаемых больных 4-ой стадией ГБ.

Исследования, проведенные больным с 3-ей стадией вторичной АГ, вызванной ХГН, выявили сниженный (достоверно значимый) уровень СКФ, АГГ1 и ГГГД в исходном периоде наблюдения. Стимуляция белком не выявляла резерва фильтрации, не повышала функциональную способность почек, что свидетельствовало о том, что почки функционируют на возможном для них пределе. В процессе лечения основного заболезания (с использованием патогенетических средств) и вторичной гипертонии клиническое состояние больных улучшалось, достоверно снижался уровень суточной протеинурии. Однахо, резерв функций почек не восстанавливался, а значит, и почечная гемодинамика, при назначении синоприла 30-40 мг/сутки, не улучшалась.

На показатели гемодинамики синоприл проявлял эффект, как препарат с низким антипшертензивным свойством. В процессе лечения больных хотя и выявлялась достоверно значимая динамика в показателях артериального давления (АД) и ОПСС, процент снижения этих показателей был низок. САД снизилось лишь на 10,4% в конце курса лечения и на 11,7% - в отдаленном периода; ДАД соответственно на 7,2 и 12,5%, а СДД - на 8,7 и 12,5%. ОПСС тоже имело незначительное уменьшение его уровня: 11,8 и 14,3% соответственно двум периодам исследования.

Таким образом, при ХГН - 3-ей стадии НГ, синоприл не проявлял нефро-нротекторной активности, а снижение экскреции белка почками можно объяснить патогенетическим лечением основного заболевания. Антигнпертензивное действие препарата у этой группы больных слабое.

Влияние синоприла на почечные показатели и вторичную АГ изучено у больных ХПН и 3-ей стадией гипертонии. Резюмируя результаты исследовании функционального состояния почек у этой группы пациентов, необходимо подчеркнуть, что ПФР у них был вполне сохранным в исходном периоде наблюдения Об этом свидетельствовало повышение уровня СКФ, АГГ1 и ПТД при на-фузке белком. Причем процент увеличения этих трех показателей при стимуляции белком примерно был на одном уровне, что подтверждает наше мнение о во.можносш иснольюваиия АГП н ПТД пробы Ромео в определении резерва функциональной способности почек. С другой стороны, надо отмстить, что ре-(ерн функциональной лея [елышетн ночек при ХПН, несмотря на одинаковую С1СНСН1. АГ, сохраняется значительно дольше, чем при ХГН. Лечение больных синоирилом, а )акжс антибактериальными ирепарашмн, несколько повышало хронень ПФР. включая ДГП и ПТД Суточная ирокчшурпя достоверно снижалась кпк и конце курса .течения (р<0,05). так и в о|даленном периоде (р <1.02 )

Реллыагы исследовании гемодинамики покапли, чю I иперюннчоским сширох! при ХПН про1скас] мягче, чем при ХГН ХЬнкосп, течения пшерт-

нии выражалась как в среднем урозне АД в исходном периоде наблюдения, так и в процессе терапии пациентоз. Процент снижения САД у этой группы больных составил 10,4 в конце месячного лечения и 21,2 - в отдаленном периоде. У больных ХГН этот показатель равнялся соответственно 10,4 и 11,7%. ДАД при ХГ1Н снизилось на 13,0 и 19,2%, а при ХГН лишь на 7,2 и 12,5%. Уменьшение уровня СДД было на 11,1 и 19,2% и при пиелонефрите и ка 8,7 и 12,5% при гломерулонефрите. Более выраженное различие проявлялось в уровне СПСС у этих двух групп больных. Так, при ХПН ОПСС уменьшилось ка 24,3% в конце курса лечения и на 44,2% - в отдаленном периоде наблюдения. У больных ХГН этот показатель снизился соответственно лишь на 11,8 и 14,3%.

Акцентируя еще раз Внимание на данных обследования, следует отметить, чго у больных ХПН и 3-ей стадией НГ функция почек в исходном периоде характеризовалась вполне сохранным функциональным резервом. Терапия пациентов синоприлом и антибактериальными препаратами незиачительго повышала ПФР и достоверно снижала уровень суточной протеинурии. АГ яри ХПН протекала мягче, а антигипертензивный эффект синопркла был зыраже.чг-глм.

Лечение и наблюдение проведены у группы больных ХГН и ¿-ой стадией НГ. В исходном периоде наблюдения у них отмечалось достозерное снижение уровня СКФ, АГП и ПТД. ПФР отсутствовал. В процессе терапгш больных з показателях функционального состояния почек значимых -сдзигоа не заявлялось. Положительная достоверная динамика отмечалась лишь в суточной экскреции белка почками, что скорее можно связать с патогенетической терапией гломерулонефрита, чем с влиянием синоприла на гемодингмику почек. Почечные показатели (кроме протеинурии), как в исходном периоде, так и в процессе терапии больных, находились примерно на одном уровне, и это свидетельствовало о предельном функциональном уровне почек. Синоппил з дозе 40 иг/супсц не проявлю." нефропротекторной способности даже в отдаленном периоде лечения.

Гемодинамика у этой же группы больных характеризовалась наиболее высокими ее показателями в исходном периоде исследования. Сииоприл з дозе 40 мг/сутки проявлял умеренный антигипертензивный эффе^, который больше был выражен в отдаленном периоде наблюдения. САД в конце курса терапии уменьшилось на 9,8%,,а в отдаленном периоде на 19,3%. ДАД имело снижение соответственно на 10,4 и 21,5%, а СДД - на 10,5 и 21,5%. ОПСС уменьшилось на 13,8% при месячном лечении и на 21,9% - в отдаленном периоде наблюдения.

В числе обследованных больных, леченных синоприлом, было 17 пациентов ХПН и 4-ой стадией вторичной гипертонии. Функциональная способность ночек в исходном периоде у этой группы обследованных была снижена. После кчрсового лечения антибактериальными препаратами и синоприлом в дозе до 40 \п сугки, ПФР повьшгтся примерно на 10% и он из отметки "сниженный" переходил в '-тметку "сохранный", это подтверждалось увеличением уроэня

СЖФ, АГП и ПТД после нагрузки белком. В отдаленном периоде наблюдения ПФР находился в отметке "сохранный", но его уровень был значительно ниже данных здоровых лиц. Это подтверждает ограниченную (можно сказать, слабую) нефропротекторную способность синоприла при 4-ой стадии НГ, обусловленной ХПН.

Антигипертензийное действие препарата у этой группы пациентов было более выраженным, чем у лиц с ХГН и аналогичной стадией НГ. Так, при ХПН САД снизилось на 16,6 и 23,7% соответственно в конце курса лечения и в отдаленном периоде. ДАД уменьшилось в эти же периоды исследования на 21,2 и 26,1%, а СДД - на 18,7 и 24,6%. ОПСС стало ниже на 16,7% в конце месячной терапии и на 27,5% - в отдаленном периоде наблюдения.

Таким образом, антигипертекзивное действие синоприла больше проявлялось при вторичной АГ, обусловленной ХПН.

У 65 больных (в отдаленном периоде у 61) с первичной и вторичной АГ изучено нефропротекторное свойство и антигипертензивный эффект козаара (лозартан калия). Резюмируя результаты проведенных исследований, надо отметить, что козаар, в дозе 50-100 мг/сутки, проявлял умеренное нефропротекторное действие, снижая состояние гиперфильтрации, у пациентов с 3-ей стадией ГБ. Функциональный резерв почек препарат повышай примерно на 9-10% в процессе терапии больных. Улучшение почечных показателей происходило на фоне снижения уровня системного АД и ОПСС. Однако антигипертензивный эффект козаара у этой группы больных был низким. Процент снижения САД составил лишь 11,3 в конце курса терапии и 20,0 - в отдаленном периоде А уровень ДАД и СДД имел снижение еще меньше: 5,1 и 12,1% для ДАД и 7,9 и 15,7% для СДД соответственно двум периодам исследования. Уменьшение уровня ОПСС было более выраженным: на 24,5% в конце курса терапии и 34,1% - в отдаленном периоде.

Сравнивая нефропротекторное и антигипертекзивное свойства козаара л синоприла при ГБ-3, мы не обнаружили значительного различия в действии препаратов. Тем не менее, нефропротекторная активность несколько выше была у козаара,,а антигипертензивная - у синоприла.

Различный нефропротекторный эффект препаратов объясняем большим влиянием козаара на почечный кровоток, регуляцией диаметра приносящих и выносящих артериол клубочков.

Констатируя результаты исследований у больных с ГБ 4-ой стадии, надо подчеркнуть, что функциональное состояние почек у них в исходном периоде несколько было снижено, а стимуляция белком не повышала резерва филмра-ции. ПФР отсутствовал (был с отрицательным знаком). В конце месячной терапии козааром, в дозе 50-100 мг/сутки, почечные показатели несколько повысились: ПФР из отрицательного переходил в положительный, хотя он был на шиком уровне (в отметке "отсутствует"). Лишь экскреция альбумина почками дос-

юверно уменьшалась как в конце курса лечения, так и в отдаленном периоде (р<0,05 и 0,01 соответственно двум периодам исследования).

О отдаленном периоде наблюдения почечные показатели повышались как до нагрузки, так и после нагрузки белком, что прослеживалось по увеличению уровня СКФ, АГП и ПТД. Резерв функций почек повышался на 5,5-6,5% и этот показатель из отметки "отсутствует" переходил в отметку "сниженный",

Антигипертензивное действие козаара при ГБ-4 было слабым. Уменьшение уровня показателей гемодинамики в конце месячной терапии составило лишь 8,6-10,4%. Достоверно значимое снижение показателей выявлялось только в отдаленном периоде - на 12,5-16,5% от исходного уровня. Результата исследований не дают нам оснований считать козаар как препарат с хорошим ан-тигипертензивным действием при ГБ-4.

В целом, в отношении больных ГБ-4, можно сказать, что козаар обладает низким нефропротекторным и умеренным антигипертензивным действием, которое развивается через 12 недель терапии. Антигипертензивное действие козаара в отдаленном периоде приближается по эффективности к синоприлу. Однако нефропротекторная активность хозаара заметно выше, чем у сгиоприла. Особенно это наблюдается в отдаленном периоде лечения (р<0,005 для всех почечных показателей).

При почечной гипертонии 3-ей стадии, вызванной ХГН, нефропротехтор-ное действие козаара, при месячной терапии, было нйзким. Резерв функций почек, будучи в исходном периоде на уровне 2,84-4,80% (в отметке "отсутствует"), несколько' увеличился и был практически в отметке "сниженный". В отделенном периоде наблюдения резерв функций достоверно повысился по сргзнекию с исходным, хотя и оставался значительно ниже контрольного урозня. Тем не менее, препарат проявлял, через 12 недель терапии, заметную нефропротектор-ную активность, чего не отмечалось при лечении синоприлом аналогичной группы больных.

Невысокая активность козаара выявлялась в отношении снижения уровня АД. Показатели АД уменьшались на 10,1-11,7% в конце курса лечения и на 14,0-14,6% - в отдаленном периоде. Уровень ОПСС снижался на 18,0-22,0%.

Сравнивая антигипертензивный эффект козаара и синоприла яри ХГН-3, надо подчеркнуть, что оба препарата обладают низкой способностью снижать АД и ОПСС. Различие в снижении АД синоприлом и козааром составляет ?сего в 2,0-3,0%, а ОПСС - в 5,0-6,0%. Это дает нам основание сделать вывод, что оба препарата в виде монотерапии обладают примерно одинаковой антигипертен-зивной активностью.

При ХПН с 3-ей стадией НГ функциональное состояние почек в исходном периоде характеризовалось сохранным функциональным резервом, хотя последний был значительно ниже данных контрольной группы (р<0,02 и <0,001). ' Месячная терапия этих пациентов не вызвала существенного повышения показателен ре !срва функций почек Лишь в отдаленном периоде проявлялся уме-

репный кефропротееторный эффект козаара и уровень почечных показателей достоверно увеличивался (р<0,05 для всех показателей, кроме протеинурии) по сравнению с данными исходного периода.

Сравнивая нефропротекторный эффект козаара и синоприла у больных с хроническим пиелонефритом и нефрогенной гипертонией 3-ей стадии(ХПН-З), мы не обнаружили существенного различия в действии препаратов. Оба препарата проявляли примерно одинаковую умеренную нефропротекторную активность.

Антигипертензивное действие синоприла и козаара тоже не имело существенного различия. Снижение показателей АД составляло при терапии сино-ирилок 10,4-13,0% в конце месячной терапии и 19,2-21,2% - в отдаленном периоде. Для козаара зти цифры соответственно равнялись 13,8-16,8% и 18,719,8%. Несколько большая разница отмечалась в снижении уровня ОПСС: 24,3 и 44,2% для синоприла и 21,0 и 29,3% для козаара. Таким образо.л, можно сказать, что оба препарата проявляли умеренный антигипертензивный эффект. И силоприл, и козаар лучше проявляли антигипертензивное действие при НГ, вы-ззанней ХПН. Нефропротекторная и антигипертензивная эффективность кааза-ра изучена нами при 4-ой стадии НГ обусловленной ХГН и ХПН.. Функциональные почечные показатели у пациентов ХГН достоверно были ниже нормального урозня (Р<0,02 к 0,001). После месячного лечения ситуация в функциональном состоянии почек практически не изменилась. Увеличение урозня показателей, при стимуляции белком, не превышала 5%, что свидетельствовало об отсутствии резерва функций почек в конце курса терапии. Козаар не проявил нефро.чротекторной активности и в отдаленном периоде лечения. Показатели резерва функций почек остались на уровне исходного периода. Лишь суточная прогеи,чурия достоверно уменьшилась (Р<0,05) в отдаленном периоде наблюдения, чго скорее связано было с патогенетическим лечением заболевания.

Исследование гемодинамики подтвердило низкую антигипертензивную способность козаара у этих больных. Особенно это наглядно в конце месячной терапия, где показатели гемодинамики снизились лишь 7,2 - 8,2%. В отдаленном периоде лечения процент снижения показателей был несколько выше 9,814,4.

Сравнивая нефропротекторную способность козаара и синоприла, у этой категория больных, не обнаружено сколько-либо значимых различий. Оба препарата не проявили нефропротекторной активности при ХГН-4. Значительного различия не выявлено и при оценке антигипертензивного действия синоприла и козаара. Тем не менее, судя по проценту снижения показателей гемодинамики, некоторое предпочтение надо отдать синоприлу.

Функциональное состояние почек у больных ХПН и 4-ой стадией НГ не имело достоверно-значимых различий с данными контрольной группы Лишь ПФР и процент прироста АГП и ПТД при нагрузке белком были значше.тмю ниже нормального уровня (Р<0,001 для всех показателен). После месячною ле-

чеиия все три показателя достоверно подняли уровень (Р^(),01 и <0,001). Дальнейшее лечение не изменило почечные показатели и в отдаленном периоде они остались на уровне предыдущего периода, кроме суточной экерекции белка почками, которая значительно уменьшилась (Р<0,05).

Результаты исследований говорят о том, что козаар, как и синоприл, исчерпал нефропротекторную способность в течение первого месяца терапии, поэтому почечные показатели остались на прежнем уровней в отдаленном периоде наблюдения. И козаар и синоприл нефропротекторное действие больше проявляли при ХПН и это действие было выражено примерно в равной степени

При ХПН козаар проявлял и более выраженное амтигипертен зивпос леи- . ствие. Показатели гемодинамики в конце курса терапии, снизились на 12,0 -°19,1%, а в отдаленном периоде - на 18,0-24,9%. Выраженный антит ипертепзив-ный эффект препарата обуславливал и большую нефропротекторную способность у больных ХПН.

Касаясь сравнительной оценки антигнпергензмвного свойства козаара и синоприла, значительных различий в действии препаратов не установлено Лишь в снижении уровня ДАД синопрйл проявлял большую активность.

Итак, прдводя итоги сравнительной оценки нефроиротекторной и анмнн-пертензивной активности козаара и синоприла, надо отметить, что однозначно-то преимущества нет ни у козаара, ни у синоприла. При ГБ 3-4 лучше выявляли нефропротекторное свойство козаара, но он несколько уступает синопрплу в антигипертензивной активности. При ХГН -3 нефропротекторная активное 1ь козаара заметно выше, а способность снижать показатели гемодинамики примерно равна синоприлу. При ХГН-4 оба препарата не проявили никакой исфро-протекторной способности и низкую способность снижать показатели АД.

При ХПН 3-4 и козаар, и синоприл примерно в рапной степени улучшили почечные показатели и снижали показатели гемодинамики Оба препарата развивали выраженную нефропротекторную и антшинертензипную акпинюси. больше при ХПН, чем при ХГН.

Изучение нефропротекторного и антигштертензивного свойства синоприла и козаара проведено нами в виде комбинированной терапии у аналогичных (> групп больных. Дозы препаратов оставались прежними. 30-10 чг/сутки сиио-прили 50-100 мг/сутки козаар.

При ГБ 3-ей стадии функция почек, будучи-в исходном периоде в состоянии гиперфильтрации, при комбинированной терапии улучшилось Функциональный резерв почек был сниженным в период поступления больных и попытался как в конце месячного курса лечения, так и в отдаленном периоде Функциональный потенциал почек из отметки "сниженный" переходил н отметку "сохранный".

Сочеганное применение синоприла с козааром лучше выявляло и ашши-иертенчинное их действие Пропет,г снижения показателей темодинамики был нише при комбинированном лечении препаратами, чем и виде мопок-р^пии

Лучший эффект комбинированной терапии мы объясняем блокированием ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на разных уровнях на уровне ангиотензинпревращающего фермента синоприлом и на уровне рецепторов АТ-1 и АТ-2 - козааром.

У больных с 4-ой стадией ГБ функция почек в исходном периоде была сниженной, функциональный резерв их отсутствовал. Сочетанный прием сино-прила и козаара повышал функциональный потенциал почек в конце месячной терапии более чем на 8% и ПФР из отметки "отсутствует" перемещался в отметку "сниженный", что наблюдалось при монотерапии зтими препаратами. При сравнении результатов монотерапии и комбинированного приема препаратов, почетные показатели значительно были ниже при раздельном использовании синоприла и козаара как в конце курса лечения, так и в отдаленном периоде (во всех случаях Р<0,05 и <0,001).

В отдаленном периоде наблюдения функциональный потенциал почек увеличивался примерно до 9%и это говорило, с одной стороны, о стабильном . ПФР в отметке "сниженный", а с другой, - об ограниченном нефропротектор-ном действии и комбинированного приема препаратов при ГБ-4.

Антигипертензивный эффект сочетанной терапии у этой группы пациентов был заметно ниже, чем при 3-ей стадии болезни. Однако процент снижения показателей гемодинамики, при комбинированном лечении этими препаратами, был выше по сравнению с данными монотерапии у аналогичных групп больных.

При ХГН и тяжелой стадии НГ в исходном периоде наблюдения отмечалось снижение уровня СКФ, АГП и ПТД ( Р<0,02 и <0,01). Стимуляция белком повышала уровень этих показателей лишь на 2-3%, что свидетельствовало об отсутствии резерва функций почек у этой группы пациентов. Несмотря на снижение функциональной способности почек, оставшиеся нефроны у них тоже находились в состоянии гиперфильтрации, поскольку они не увеличивали объем фильтрации при нагрузке белком.

Комбинированная терапия синоприлом и козааром, а также патогене жче-скне препараты, несколько повышали уровень почечных показателей, функциональный потенциал их вырос на 6-7% и ПФР из отметки "отсутствует" поднялся до отметки "сниженный". Однако дальнейшее лечение не вызвало существенных сдвигов ни в почечных показателях, ни в функциональном резерве почек. Это подтверждает то, что почки исчерпали возможность к повышению их функционального потенциала уже к концу месячной терапии. Комбинированная терапия исчерпала нефропротекторную активность к концу курса лечения. В тоже время, сочетанное применение препаратов проявлялось большей нефропротекторной способностью, чем использование их в монотерапии. Комплексное назначение синоприла и козаара вызвало лучший антигипертензивный .»ффект \ этой группы больных.

У пациентов ХПН и тяжелой стадией НГ функциональное состояние почек в исходном периоде было более сохранным, чем у лиц с ХГН. Функциональный резерв почек при ХГН отсутствовал, а при ХПН он был сохранным. После лечения комплексной терапии функциональный потенциал почек увеличился на 15-17%, хотя в отдаленном периоде лечения он остался фактически иа уровне предыдущего периода исследования. Нефропротекторное действие со-четанного использования синоприла и козаара было примерно одинаковым при сравнении с данными монотерапии этими препаратами. В тоже время, антиги-пертензивный эффект при комбинированном лечении, был выше,чем результаты монотерапии.

При ХГН и 4-ой стадии НГ функция почек у больных была наиболее сниженной (Р<0,05 и <0,001 по отношению к показателям контрольной группы). Функциональный резерв почек отсутствовал. Курс месячной комбинированной терапии незначительно повысил уровень почечных показателей и увеличил функциональный резерв на 5-6%.Функциональный потенциал почек из отметки "отсутствует" перешел в положение "сниженный". Однако более длительное лечение больных (до 3-х месяцев) не вызывало дальнейшего повышения по' чечных показателей и их функциональный резерв. Лишь суточная экскреция белка почками существенно снизилась (Р<0,05). Тем не менее, несмотря на ограниченный нефропротекторный эффект комбинированного приема еиноирнла и козаара, использование этих препаратов в виде монотерапин, проявилось более низком нефропротекторной активностью.

Антигипертензивное действие сочетанного применения препаратов, » конце курса лечения можно оценить как низкое. В отдаленном периоде терапии это действие было умеренным. Процент снижения показателей гемодинамики был несколько выше при комбинации препаратов, чем при использовании их в виде монотерапии.

• Фу|у<циональная способность почек у пациентов с ХПН с 4-ой стадией НГ была более сохранной, чем при ХГН и той же стадией гипертонии. Функциональный резерв почек при ХПН был выше, он находился в отметке "сниженный", в то время как при ХГН он отсутствовал.

Курсовое лечение в течение месяца, с использованием комбинаций синоприла, козаара и антибактериальных препаратов, незначительно изменило уровень почечных показателей и почти в 2 раза увеличило функциональный потенциал ночек. Функциональный резерв их из отметки "сниженный" поднялся ;ю отметки "сохранный". Одновременно уменьшилась экскреция белка мочками

В отдаленном периоде наблюдения существенного повышения уровня почечных показателей, так же как и функционального резерва почек, не отмечалось

При сравнении нефропротекторной активности комбинированною приема преплран'» с данными монотерапии активность была выше при сочеганном лечении В тоже время., антигипертензивный эффект, судя по процент. снижения

пока ¡л гелей гемодинамики, и данных случаях немного был выше при ионотерапии синонршюм, в друшх - при комбинации препаратов. При монолеченмм козааром анпнипергензивиая активность его несколько уступала сочеганной юрашш Важно подчеркнуть, что при ХИН антигипертензивная активность при комбинации препаратов была значительно выше, чем при ХГН. Это положение под1верждалось и отмечено нами при монотерапии зшми препаратами анало-щчных групп больных.

Таблица 1.

СРАВНИТ ЕЛМ 1ЫЕ ДАННЫЕ НЕФРОПРОТЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ СИНОПРИЛА, КОЗААРА И ИХ СОЧЕТАНИЯ (М±М)____

!лболс- Показатели Синонрил Синоприл+Козаар Козаар иания В конце Отдаленный В конце Отдаленный В конце Отдалемный курса период курса период курса период

11ФР% 7.92+0,59" 8,45±0.62*" 11,40+0,93 14,80+1,12 9,30±1,02 10,78+1,23'

1 1.-0 ! ЛП1% 6,90+0,52"" 6,60±0,54"' 10,9-10,64 14,50+1,26 9,05±0,73 12,20+0,71

; птд% 6.80+0.57" 6,50+0,71'" 11.32+1,06 13,62+1,22 10,30±0,94 12,00±0,53

| ПФ1>0о 3,30+0.27*" 2,00+0,31"' 6,64±0,38 8,90+0,71 3,52±0,40'" 6,44±0,49'"

1 1.-4 [ ДГП°о 2.73+0.19"' -4.30l0.3l'" 7,07+0,36 9,06+0,74 3,67±0,42*" 5,25±0,4б"

! нгл°о 5.00±0.4б" -4,10±0,27*" 6,85+0,72 8.81+0,91 4,06+0,51" 6,62±0,43*

| 11Ф1>°Ь -2,07±0,34"' 2,61±0,19"' 7,00+0,46 6,60±0,70 5,10±0,62* 7,24±1,03

XI 11-1 ; ЛП1°0 3.30±0.25"' -5,43±0,62"' 6.34±0,54 5,46±0,51 5,30+0,54 7,04±0.68

1 птд% 5.02±0,48" -6,2010.57"' 7.00±0,71 5,78±0.42 4,91 ±0.53* 7,4410,39"

1 ПФР'1,, 18,10±2,00 17,8013,41 17,10+1.43 16,36+1,38 13,90+1,08 15,51+0,98

XI111-3 ! ЛГП°о | 14.66+1,23 15,07+2.21 15,88+1.24 15,54+1,32 12.88+1,10 14,88+1,51

! 11 ГД'\> | 15.20+2.00 14,90+1,71 [ 17.24+1,44 16,80±1.09 11.89+1,08" 14,5411,03

' ПФР",. | 4.40±0.43* 3.08±0,39*" 1 5,88+0,47 6,30±0,39 4,88+0,51 3,68+0,18"'

XI 11-4 : ЛГИ",, ! 4.30±0.46* 3.4210.29" 6,19±0.70 5,50±0,48 4,43±0.36* 2,96+0,14*"

11 ГД"« ! 2.96±0.32" 1 3.60±0,42" ! 5.48+0.61 6.07±0.45 4.25±0,27 3,92+0,17'"

; ПФР",, ! IO.20iO.SO" ! 9.83±1,02" ! 14,28±1.06 15,00+1,33 13,70+1.07 12.36±1.29

XI111-1 ' ЛМ1"„ ; 4.3010.91 * : 10.30±1.04*" ! 12.43il.05 14.28i0.91 1 11.63+1.08 13,38+1.12

ПТД",, . 9.54±0.93" 9.88+1.06" ! 12.7310,94 \ 15,53+1.04 I 12.28+0,43 11,21+0,83**

Примечание 1 \| II и ИГД ланы пропои прироста после белковой на!ру:ки.

Г (не 1 ючками обо ;нлчена лостопорность ра яичии :р) при сравнении ре!\ льтатов лечения синопрнлсм и к.'.мром к л.ишмм п\ ^оче.'аиня

Таблица 2.

Сравнительные данные антигипертензивнои активности синоприла, козаара и их сочетания (в % от М)

Заболе- Пока- Синоприл Синоприл + Козаар Козаар

вания затели В кон- Отда- В кон- Отда- В кон- Отда-

це ленный це ленный це ленный

■ курса период курса период курса период

САД 16,5"' 20,0'" 22,0'" 23,8*" 11,3" 20,0"'

ГБ-3 ДАД 11,5" 14,7" 14,2' 16,0" 5,1 12Д1 '

сдд 14,3*" 17,1'" 17,6' 19,4" 7,9 15,7*"

опсс 33,9'" 40,3'" 35,0"' 42,0"' 24,5"* 34,1"'

САД 14,5" 19,2" 15,8' 21,0" 10,4 16,5*

ГБ-4 ДАД 9,2 13,7 12,7 16,4* 9,1 13,0

СДД 11,4" 16,9"' 14,2" 18,6" 9,7 14,7*

опсс 17,5' 13,6' 18,8'" 20,2"' 8,6 12,5*

САД 10,4' 11,7" 13,2" 15,7" 10,1' 14,0"

ХГН-3 ДАД 7,2 12,5" 12,5 16,0* 11,7 14,6*

сдд 8,7' 12,5" 12,8' 15,8" и,о' 14,3* .

ОПСС 11,8* 14,3" 21,4'" 23,7"" 18,0'" 22,0*"

САД 10,4" 21,2"' 16,6" 22,0" 16,8" 19,8"

ХГШ-3 ДАД 13,0" 19,2"" 15,8 21,3* 13,8' 18,7"

СДД 11,1" 19,2"' 16,2" 21,7" 15,1" 19,2*"

ОПСС 24,3"' 44,2"' 26,2"' 31,0*" 21,0"* 29,3'"

САД 9,8' 19,3"' 11,7 20,0" 8,2 14,4'

ХГН-4 ДАД 10,4 21,5" 11,3 19,4' 7,6 13.3*

СДД 10,5' 21,5'" 13,5 19,7* 7,9 13,8*

ОПСС 13,8* 21,9'" 15,5"" 22,0'" 7,2'" 9,8"*

САД 16,6'" 23,7'" 18,4" 25,5'" 14,7*" 21,4*"

ХПН-4 ДАД 21.2"' 26,1'" 17,6' 24,4" 12,0 18,0"

СДД 18,7'" 24,6'" 18,0" 24.9"' 13,3" 24,9""

ОПСС 16,7" 27,5'" 19,6" 29,0'" 19,1*" 20,3"'

Примечание: обозначенные звездочками достоверность различий (р) относится к цифровым значениям показателей гемодинамики в сравнении с данными исходного периода

ВЫВОДЫ

1. Курсовое лечение синоприлом больных с тяжелой артериальной гипертонией при гипертонической болезни и хроническом пиелонефрите выявило заметное нефропротехторное свойство препарата и умеренный антигипертензианый эффект. У больнчх хроническим гломерулонефритом с тяжелой артериальной гипертонией синоприл не проявил нефропротекторной активности, а аптиги-пертензивное действие было слабым,

В группах больных с очень тяжелой гипертонией при гипертонической болезни, хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите, после лечения, почечный функциональный резерв не восстанавливался, что означает отсутствие нефропротекторного действия у синоприла в указанных группах. Антигипертензивный эффект у этих больных был низким.

2. Назначение больным с тяжелой гипертонией козаара при гипертонической болезни выявило умеренное нефропротекторное действие и слабый антигипертензивный эффект. В группах больных с тяжелой почечной гипертонией, при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите нефропротекторное действие козаара было умеренным и проявилось лишь в отдаленном периоде. Антигипертензивный эффект был низким.

Оценивая действие козаара у больных с очень тяжелой артериальной гипертонией при гипертонической болезни, можно сказать, что препарат обладает низким нефропротекторным и низким антигипертензивным действием.

У больных со вторичной нефрогенной очень тяжелой артериальной гипертонией при хроническом гломерулонефрите козаар не проявил нефропротекторной активности, а антигипертензивный эффект был низким.

Курсовое лечение козааром больных с хроническим пиелонефритом и гипертонией 4-ой стадии выявило умеренное антигипертензивное действие и умеренную нефропротекторную способность.

Давая сравнительную оценку нефропротекторной и антигипергензивной активности хозаара и синоприла надо отметить, что козаар в большей мере обладает нефропротекторным действием, а синоприл при гипертонической болезни -3-4-ой стадии проявил более активное антигипертензивное действие. Однозначного преимущества нет ни у синоприла, ни у козаара.

3. Сочетанное применение синоприла и козаара повышает нефропрогекторное действие препаратов и усиливает антигипертензивный эффект почти у всех наблюдаемых больных. Причем, нефропротекторная и антитинертенкшная активность ссчетанного лечения препаратами больше проявляется при гипертонической болелш 3-ей стадии и вторичной тнперюнии, вызванной хроническим пиелонефритом

4. Оценивая место н ценность пробы Ромео в определении функциональной способности почек необходимо отметить, что показатели: активная гломеру-лярная поверхность, почечный тубулярный диурез, наравне со скоростью клу-бочковой фильтрации, можно использовать в изучении функциональной способности почек, а, главное, - в определении их функционального резерва при стимуляции белком. В тоже время, показатели пробы Ромео отличаются большей стабильностью, в меньшей мере зависят от экстраренальных причин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гипертонической болезни 3-ей стадии базисной (или начальной) терапией могут быть препараты группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензин-1 и гнгио-тензнн-2 поскольку они обладают заметным нефропротекторным свойством и умеренным антигипертензивным эффектом.

2. При очень тяжелой гипертонической болезни, при хроническом гломе-рулонефрите с 3-4-ой стадией вторичной гипертонии, рекомендуется лечение начинать с комбинированной терапии (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента+ блокаторы рецепторов ангиотензин-1 и ангиотензин 2-), а при ее неэффективности, в схему лечения включать препараты других групп (Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.).

3. При вторичной гипертонии 3-ей стадии вызванной хроническим пиелонефритом, лечение можно начать с монотерапии препаратами ИАПФ или бло-каторами рецепторов ангиотензин-1 и ангиотензин-2. При недостаточной эффективности монотерапии перейти на комбинированное лечение этими препаратами.

5. При вторичной гипертонии 4-ой стадии, вызванной хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, лечение рационально начинать с комбинации препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецептороз ангиотензин-1 и ангиотен-зин-2, поскольку нефропротекторная активность и антигипертекзивный эффект, при сочетанном лечении, выше, чем при монотерапии.

ВНЕДРЕНИЯ

По материалам диссертации сделано четыре внедрения: в лечебную и ла бораюрную практику, в учебный процесс кафедры клинической лабораторной диагностики Пензенского института усовершенствования врачей (внедрспп > подтверждены актами внедрения)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сисина O.11.

Некоторые современные взгляды на лечение нефрогенной гипертонии. Сборник тезисов научных докладов областной научной конференции .посвященной 40—легню Пензенского областного научного общества терапевтов. - г. Пенза, 1997 г. стр. 224.

2. Снсина О.Н.

Некоторые современные взгляды на патогенез и лечение артериальной гипертонии. Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ - г.Москва, 1997., стр. 219

3. Мальков П.С., Сисина О.Н.

Пути реабилитации больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией. Международная конференция по вопросам медицинского и социального обслуживания пожилого и старческого возраста, посвященная 20-летию Ульяновской комплексной программы "Забота". Сборник статей и тезисов - г. Ульяновск, 1997гстр. 120- 121.

4. Сиснна О.Н., Хомичук Е.А.

Частота артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста и современные подходы к лечению. Международная конференция по вопросам медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческою возраста, посвященная 20-летию Ульяновской комплексной программы "Забота". Сборник статей и тезисов - г.Ульяновск, 1997 г., стр. 124-125.

5. Сисина О.Н., Мальков П.С.

Некоторые современные подходы к лечению артериальной гипертонии. Актуальные проблемы физической медицины. Сборник1 научных трудон, посвященных юбилею кафедры физической медицины ФПОВ ИГМА. - г.Иваново, 1997 г., стр. 123-125.

6. Мальков П.С., Сисина О.Н.

Системная и гломерулярная гипертония как факторы прогрессировать заболеваний почек. Актуальные вопросы диагностики, лечения к реабилитации больных. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Пензенского государственного института усовершенсюо-вания врачей - г.Пенза; 1997 г., стр. 154-156. 2. Сисина О.Н.

Изменения кардио- и гемодинамики у больных тяжелой артериальном гипертонией при лечении синоприлом. Актуальные вопросы ;niai иосгики, лечения и реабилитации больных. Тезисы докладов научно-практическом конференции, посвященной 20-летию Пензенского государственного института усовершенствования врачей - г. Пенза, 1997 г., стр. 221-223.

7.4

8. Сисина О.Н., Баулина Н.И., Усанова С.А., Советова Л.А.

Лозартан калия в лечении тяжелой артериальной гипертонии. Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Пензенского государственного института усовершенствования врачей - г.Пенза, 1997 г., стр. 224-226.

9. Сисина О.Н.

Сравнительная оценка гипотензивного эффекта синоприла и лозартана калия при лечении больных тяжелой артериальной гипертонией. Клиническая фармакология-практическому здравоохранению Тезисы докладов межвузовской научно-практической конференции, посвященной 10 - летаю кафедры клинической фармакологии СГМУ - г. Саратов, 1998 г., стр. 49.

10. Мальков П.С., Сисина О.Н.

Выбор медикаментозной терапии при гломерулярной артериальной гипертонии. Клиническая фармакология - практическому здравоохранению. Тезисы докладов межвузовской научно-практической конференции, посвященной 10. летию кафедры клинической фармакологии СГМУ - г.Саратов, 1998 г., стр. 50

11. Мальков П.С., Сисина О.Н.

Коррехция системной и внутриклубочковой артериальной гипертонии как путь к реабилитации почечных больных. III -Захарьинские чтения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию ЦГБ имени Г.А.Захарьина - г.Пенза, 1998 г., стр.42-43

12. Татарченко И.П., Сисина О.Н., Фукс Л.Н., Нестерова Т.А.

Изменения кардио- и гемодинамики у больных тяжелой артериальной гипертонией, при лечении метиоприлом. Ш-Захарьинские чтения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию ЦГБ имени Г.А.Захарьина - г.Пенза, 1998 г., стр. 70-71.

13. Мальков П.С., Сисина О.Н.

Нефрогеннах артериальная гипертония: пути оптимизации медикаментозной терапии.Современные вопросы практической медицины. Тезисы ХХХШ научно - практической конференции врачей Ульяновской области - г. Ульяновск, 1998 г., стр. 537-539.

14. Сисина О.Н.

Сравнительная оценка антигипертензивнсго действия синоприла и козаара. Прогрессивные технологии в медицине. Тезисы доклада. II Международная конференция - г. Пенза, 1999 г.

15.-Сисина О.Н.

Сравнительная оценка нефропротекторной эффективности синоприла и козаара у больных с тяжелой артериальной гипертонией. Прогрессивные технологии в медицине. Тезисы доклада. II Международная конференция. - г. Пегоа, 1999 г.

16. СисинаОН.

Проба Ромео в оценке функционального резерва почек. Прогрессннные технологии в медицине. 7'езисы доклада. И Междунарошая конференция. -г.Пенза, 1999 г.