Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных хроническим легочным сердцем



На правах рукописи

ПОГОНЧЕНКОВА Ирэна Владимировна УДК 616.248-036.12: (616.12 + 616.24)-008.64-085.355

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ

14.00.05—„ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" 14.00.06—„КАРДИОЛОГИЯ"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1999

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Заслуженный деятель науки РФ Доктор медицинских наук, профессор В. С. Задионченко

доктор медицинских наук, профессор Б. Я. Барт доктор медицинских наук, профессор А. Л. Верткин

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Зацшта состоится « . 999 года

в -/уЗ часов на заседании диссертационного ¡совета Д 084.08.01. в Московском медицинском стоматологическом институте (103433, г. Москва, ул. Долгоруковская д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва, ул. Вучетича д. 10-а)

Автореферат разослан -з^гу» . 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор Л. Л. Кириченко

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

р///0. 03 - 3, о

ОЬЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛКОТЫ /\ кi л а.чыIос I ь темы:

Среди актуальных медико-социальных проблем важное место занимает проблема хронического легочного сердца (ХЛС) (Буторов И.В., Матковский С К. 1988., Малеев Н.Р. 1990., Яковлев В.А., Куренкова И Г. 1996). ХЛС [яжелое осложнение, которое определяет клинику и течение ХОЗЛ, приводит к ранней инвалидизации и является причиной летальных исходов (Сильвестров В.П. 1991). Эффективность лечения во многом зависит от своевременной постановки диагноза, однако распознавание начальных проявлений ХЛС, когда оно сохраняет потенциальную обратимость, встречает немалые трудности (Волкова Л И., Штейнгардт Ю.Н. 1992). Между тем лечение сформировавшегося ХЛС представляет собой сложную, порой малоперспективную задачу. Присоединение сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз заболевания ввиду рефрактериости к проводимой терапии (Мареев B.IO. 1992).

По сей лень, недостаточно ясны и мало изучены многие аспекты патогенеза ХЛС при хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ) (Wiedemann ПР., Mattliay R.A. 1990). Освещаются отдельные вопросы патофизиологии ХЛС, а полученные результаты противоречивы и трудносопоставимы. Не прослеживается эволюция нарушений гемодинамики на этапах ХЛС в зависимости от различных клинико-функциональных особенностей течения ХОЗЛ.

Широко известна эффективность ИАПФ при системной артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Однако нет убедительных данных об эффективности применения ИАПФ при легочной гипертонии (ЛГ) и ХЛС у больных ХОЗЛ. Таким образом, социальная значимость ХЛС, трудности его диагностики и лечения обусловливают внимание исследователей к данной проблеме.

Целью исследования явилось выявление особенностей течения легочно-сердечной недостаточности (ЛСН) в зависимости от функционального

состояния бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы на различных этапах формирования ХЛС и оценка эффективности влияния ИАПФ на клиническое течение заболевания, центральную и периферическую гемодинамику, реологию крови у больных ХОЗЛ. Задачи исследования:

1) Изучить гемодинамику правых и левых отделов сердца, показатели ФВД, газовый состав и реологические свойства крови и их соотношение на различных этапах формирования ХЛС.

2) Изучить влияние ИАПФ на центральную и периферическую гемодинамику (давление в легочной артерии, фазовые и скоростные показатели, ЧСС, среднее АД, вариабельность АД), на показатели ФВД, газового состава и реологию крови у больных ХЛС.

3) Дать сравнительную оценку эффективности ИАПФ.

4) Выработать практические рекомендации к применению ИАПФ в зависимости от клинико-функциональных вариантов течения ХЛС, показания и их противопоказания.

Научная новизна исследования. Впервые дано комплексное описание особенностей течения ЛСН в зависимости от степени функциональных изменений бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем на различных этапах формирования ХЛС. Выявлена взаимосвязь между нарушениями показателей гемодинамики, реологии, газового состава крови и тяжестью течения ХЛС. Изучено влияние капотена, синоприла и престариума на клиническую картину, показатели внутрисердечной, легочной и периферической гемодинамики, реологию и газовый состав крови в процессе курсового лечения и проведена сравнительная оценка эффективности их применения. Обоснован дифференцированный подход к назначению ИАПФ в комплексном лечении больным ХОЗЛ, что позволяет достичь раннего улучшения клинической картины больных ХЛС и сократить сроки пребывания в стационаре. Наряду с этим не отмечено отрицательное влияние ИАПФ на показатели ФВД, реологию крови и уровень парциального давления кислорода в крови.

Практическая значимость работы. Полученные данные комплексного исследования позволяют оцепить клиническую эффективность ИАПФ в лечении ХЛС различной степени тяжести у больных ХОЗЛ, оптимизировать подбор препарата, его дозировку и кратность приема, оценить побочные действия. Предложены критерии оценки клинической эффективности терапии ИАПФ.

Внедрение н практику.

Применение цветной компьютерной термографии, суточного мониторирования ЛД одновременно с ЭКГ в составе комплексного обследования больных и применение ИАПФ влечении легочной гипертонии и хронического легочного сердца у больных ХОЗЛ используются в практической деятельности в ГКБ №11, а также в научной и практической работе кафедры внутренних болезней №5 ММСИ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном мссдании кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней, кафедры внутренних болезней №1 и кафедры внутренних болезней №5 Московского государственного медико-стоматологического университета и отдела гранулематозных болезней легких Центрального научно исследовательского института туберкулеза РАМН 02 июня 1999г. Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 работ. Основные положения диссертации представлены на секции неотложной терапии Московского городского общества терапевтов (Москва, 1997), V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998), научно-практических конференциях молодых ученых ММСИ (Москва, 1997, 1998). Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 107 отечественных и 108 иностранных источников. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 17 рисунками.

Материал и методы исследования.

Обследовано 128 пациентов страдающих ХОЗЛ. В зависимости от клинико-функционального состояния бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы, наличия стабильной ЛГ, этапа формирования ХЛС и тяжести его течения, больные были разделены на группы: I группа - больные ХОЗЛ с Л Г без ХЛС, НА группа - больные компенсированным ХЛС с нормальным уровнем АД, ПБ группа - больные компенсированным ХЛС с артериальной гипертонией (АГ) и III группа - пациенты декомпенсированным ХЛС. В таблице №1 представлено количественное распределение по полу, возрасту и длительности течения заболевания. В исследование не включали больных с эндокринными заболеваниями и нарушениями функции почек, а также пациентов со стойкой гипотензией.

Таблица 1.

Распределение больных по группам.______

I группа II группа III

Количество больных п=30 IIA группа п=35 ПБ группа п=21 группа п=42

муж 17 23 12 30

жен 13 12 9 12

Средний возраст (лет) 54,1+11,5 58,2±6,4 60,8+8,4 61,3±8,5

Длительность ХОЗЛ (лет) 8,9±2,4 10,1+3,4 10,9+3,7 12,5+2,3

Средний срок госпитализации 23,3±3,0 25,1+4,1 23,6±5,3 25,6+6,8

Диагноз был подтверждён данными клинико-инструментального и лабораторного комплексного обследования проводимого до начала лечения, на 10-14 день и в конце курса терапии. Исследование ФВД проводилось на бодиплетизмографе волюметрического типа «Master Lab» компании «Erich Jaeger» (Германия). Газовый состав крови исследовали микрометодом Аструпа с помощью аппаратов ABL-1 и ABL-2 компании «Radiometer» (Дания). Эходопплеркардиография (ЭхоКГ) осуществлялась на универсальном эхокардиографе «Sigma 44» компании Kontron Inst. (Франция) с использованием общепринятых методик. Реологические свойства крови определяли на ротационном вискозиметре АКР-2. Суточное мониторирование

Г)

, (С'МЛД) с одновременной регистрацией ЭКГ проводили с использованием угагивного регистратора Cardio Tens, MEDITEX (Венгрия). Цветная ншотерная термография (ЦКТ) выполнялась на тепловизоре AGA 782 рмы AGEMA (Швеция). Статистическую обработку результатов проводили "о дом вариационной и корреляционной статистики с использованием шькмерной программы Excel 7.

Лечение больных ХОЗЛ и ХЛС проводилось в соответствии с медико-номическими стандартами курсом 21-28 дней. Терапию ИАПФ начинали в шчальной терапевтической дозе с возможным ее увеличением до днетерапевтичсской. У больных, страдающих АГ, дозу препарата личивали на 'Л от исходной при сохранение на 10-14 день лечения значений днего систолического АД (СрДАД) выше или равных 90 мм рт. ст., либо женин среднего диастолического (СрДАД) менее чем па 10% от исходной ичипы.

29 больных 3-4 раза в день получали капотен в дозе 12,5 мг с ледующим ее увеличением до 50 мг/сут. 36 больных однократно в сутки нимали синоприл в дозе 2,5 - 10 мг/сут при исходно-нормальных азагелях СМАД и 10-20 мг/сут - при АГ. 34 больных однократно получали стариум в дозе 2-4 мг/сут, а при наличии АГ дозу увеличивали до 8 мг/сут. 1трольную группу составили 30 больных, не получавших ИАПФ.

Для оценки клинической эффективности проводившейся терапии были няты три градации: хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная. ультаты исследования и их обсуждение.

бенностн ФВД, гемодинамики, реологии и газового состава крови у ьных ХОЗЛ на различных этапах формирования ХЛС.

Результаты наших исследований свидетельствуют о прогрессирующем синении функции внешнего дыхания и газового состава крови в процессе мирования ХЛС. Так, у больных ХОЗЛ с ЛГ до формирования ХЛС имеет го умеренно выраженная бронхообструкция, с относительно небольшими /шениями вентиляционной способности легких, при умеренной

гипоксемии, без рестриктивных нарушений. При формировании ХЛС, как в стадии компенсации, так особенно при декомпенсации, резко снижается жизненная емкость легких, нарастают нарушения бронхиальной проходимости и развиваются рестриктивные изменений, что связано с длительностью течения легочного заболевания и более выраженными изменениями бронхо-легочного аппарата. Наличие выраженной легочной недостаточности у больных декомпенсированным ХЛС подтверждают изменения газового состава крови: гипоксемия и гиперкапния (Рис.1), отсутствующая у больных на ранних этапах формирования ХЛС.

У всех обследованных больных отмечено постепенное повышение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) и снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по мере формирования ХЛС и развития его декомпенсации (Рис. 2). Нарушение диастолической функции правого желудочка (ПЖ) было отмечено у больных компенсированным ХЛС с сопутствующей АГ, и еще в большей степени у больных декомпенсированным ХЛС (Рис.3). Аналогичным образом изменена систолическая функция левого желудочка (ЛЖ). Систолическая функция ПЖ менялась незначительно практически у всех обследованных больных (Рис.4). Более значимые изменения систолической функции обоих желудочков при декомпенсации ХЛС можнс объяснить развитием дистрофических изменений его миокарда на фоне существующей гипоксии у больных ХОЗЛ.

Из выше сказанного следует, что нарушения гемодинамики, ведущие ь формированию ХЛС, развиваются поэтапно. Важным условием формирована ХЛС является стабильная ЛГ, которая приводит к нарушению диастолическо! функции ПЖ, а в дальнейшем и его систолической функции.

Реологические свойства крови на начальном этапе формирования ХЛС еще не изменены. С прогрессированием заболевания и формировать компенсированного ХЛС отмечается тенденция к повышению уровня вязкост!

Показатели газового состава кров» у больных ХОЗЛ и ХЛС

20 '

10 : О

¡группа II группа III группа

—О—PaOZ -0— РаС02

Рисунок №2.

СрДЛА и ФВ ЛЖ у больных ХОЗЛ и ХЛС

(группа ПА группа 1П> группа Шгруппа

—О—СрДЛА -&-ФВЛЖ

Рисунок J4i

Систолическая функции правого и левого желудочков у больных X03J1 и

хлс

0,4 0,35 •i 0,3 S 0,25 0,2 0,15

П 1Л

I группа НА группа НБ группа III группа —О—RVET -0—LVET

азмы, а при декомпенсации XJIC отмечается существенное нарастание декса агрегации эритроцитов и снижается индекс деформируемости итроцитов (Рис.5). Безусловно, эти изменения не могут не усугубить еющиеся нарушения кислородно-транспортной функции крови, что еще лыпе усиливает гипоксию.

При проведении СМАД в начале исследования нами отмечено, что у гти больных имеется прямая связь между бронхообструкцией и подъемами 1. На начальных этапах заболевания эти повышения носят транзиторный эактер, но в дальнейшем, становятся стабильными (Рис.6). На фоне ительной хронической гипоксии развивается нарушение регуляции зудистого тонуса, возрастает энергетический дефицит миокарда, страдает его кратительная функция, что приводит к развитию и прогрессированито вентрикулярной сердечной недостаточности и обуславливает развитие потопии у больных декомпенсированным XJIC.

Различия между уровнем СрСАД и СрДАД у лиц с транзиторной АГ в I /ппе и АГ во ПБ группе составили - 38% (р<0,001) и 8,3% соответственно, щественно различались и индексы нагрузки давлением(индекс времени (ИВ), деке площади (ИП), которые были повышены более значительно у лиц II Б /ппы (р<0,05). Так, ИВСАД был выше на 32,1%, ИВДАД - на 42,8%. ИПСАД л выше на 28%, а ИПДАД - на 24,9%.

У больных X03JI преобладающим (53,3%) является тип суточного эфиля АД «поп-dippers», а физиологический тип СПАД сохранен только у Уо больных («dippers»). При формировании компенсированного XJ1C еньшается число пациентов с данными типами СПАД за счет увеличения иьных с типом «over-dippers» - при сохранении нормального уровня гериального давления и «night- peakers» - при наличии АГ. При развитии компенсации XJIC, возрастает число лиц с типом СПАД «over-dippers» и Злюдается тенденция к артериальной гипотонии при повышении жабельности АД (Рис.7).

Показатели реологии крови у больных ХОЗЛ и ХЛС

I группа ПА группа НБ группа III группа

—Ф— Вя з ко с 11. плазмы —В—11АЭ —¿г-ИДЭ

_(С II.)_(о '.И сл)_

Рисунок №6.

Показатели АД и ЧСС у больных ХОЗЛ и ХЛС

-ф-СрСАД —СрДАД -А-ЧСС

_(мм рт.ст )_(уд. В мин )

Типы СПАД у больных ХОЗЛ и ХЛС

IV группа

ПБ группа 5%

24% —^ с-1 ^ 'м."—

Шгруппа

5'/. 19'/.

га сНрреге и МопкНрреге □ №еМ-р1-акег8 □ ОуемИрряч

Рисунок №8.

25 20 15 10 5 0

Вариабельность артериального давления у больных ХОЗЛ и ХЛС

19

16

14*--

I группа ПА группа 1Ш группа 111 группа

—О—В АР САД -Ш-ВАРДАД

(мм рт СТ.)

Наиболее важным из анализируемых показателей СМЛД являете: вариабельность АД. По мере прогрессировал ия ХЛС повышаете вариабельность систолического и диастолического АД, что по нашему мнении подтверждает наличие серьезных нарушений функционирования сердечно сосудистой системы (Рис.8)

У больных ХЛС, помимо признаков перегрузки правых отделов сердца выявлены различные нарушения сердечного ритма и смещения сегмента БТ зависимости от степени выраженности бронхиальной обструкции и тяжесп ХЛС (Таблица №2). При формировании компенсированного ХЛС существент возрастает частота регистрации депрессии сегмента БТ - в 19,6% случаен Тотальная ишемия миокарда составляет 2,8 мВ/час. При декомпенсации ХЛС депрессия сегмента БТ регистрируется еще чаще - в 35,7% случаеп Повышается и интегральный показатель ишемии миокарда, который составляе 4,6 мВ/час (р< 0,01). Указанные изменения сегмента БТ не сопровождаютс появлением стенокардитических болей, то есть имеют место эпизод! бессимптомной ишемии миокарда.

Таблица №2

Нарушения сердечного ритма и смещения сегмента БТ у больных ХОЗЛ п ХЛС.

Изменения ЭКГ I группа п=30 II группа п=56 III группа п=42

Абс % Абс % Абс %

Желудочковая экстрасистолия 1 6,7 11 19,6 20 47,6

Суправентрикулярная экстрасистолия 8 53,3 41 73,2 42 100

Пробежки наджелудочковой тахикардии 2. 13,3 12 21,4 14 33,3

Пароксизмальная мерцательная аритмия - - 1 1,8 3 7,1

Количество больных с депрессией сегмента БТ - - 11 19,6 15 35,7

Тотальная ишемия миокарда за сутки (мВ/мин) - - 2,8+0,1 4,6+0,2

1 !о данным термографии у всех больных, страдающих обострением хронического бронхита, в проекции крупных бронхов регистрируется гипертермия, а при эмфиземе легких, в проекции грудной клетки отмечается монотонная гипотермия. У пациентов компенсированным ХЛС, помимо указанных изменений, наблюдаются нарушения периферического кровообращения конечностей, которые регистрируются на термограммах в пиле «1срмальной ампутации» кистей рук и стоп на различных уровнях. У больных декомпенсированным ХЛС, наблюдается гипертермия, выходящая за пределы нормы, в проекции печени и ладоней, свидетельствующая о венозном гюлпокровии.

I? результате анализа корреляционных связей у больных ХОЗЛ становшся ясно, что наиболее важное значение, на всех этапах формировании ХЛС, играют изменения газового состава и реологических свойств крови, на фоне которых повышается давление в легочной артерии. Это подтверждает наличие обратной средней степени тесноты корреляционной связи между снижение Ра02 и повышением СрДЛА (р< 0,05), между снижением Ра02 и повышением вязкости крови (р< 0,05). Кроме того, существует прямая сильная взаимосвязь между реологическими нарушениями крови и уровнем СрДЛА (р< ),05). Снижение степени тесноты этих связей при декомпенсированном ХЛС указывает на формирование стойких необратимых изменений бронхо-тегочного аппарата и нарушение нейрогуморального ответа на гипоксию. Наряду с гипоксией, повышение вязкости крови способствует формированию тегочной гипертонии, а в дальнейшем и ХЛС, на что указывает наличие паимосвязей не только между вязкостью крови и СрДЛА, но и между ювышением вязкости крови и нарушением диастолической и систолической функции обоих желудочков.

Динамика ФВД, гемодинамики, реологии крови у больных ХОЗЛ и ХЛС под влиянием лечения ИАПФ.

В нашем исследовании подтверждается высокая терапевтическая |ффективность ИАПФ (Таблица №3).

Таблица №3.

Клиническая эффективность терапии у больных ХОЗЛ и ХЛС (в %).

Вид лечения Группы контроль п=29 каптоприл п=29 синоприл п=36 престариум п=34

Хорошая клиническая эффективность

I группа 50 75 100 85,7

II группа 60 60 68,4 76,5

III группа 9,1 27,3 30 30

Удовлетворительная клиническая эффективность

I группа 50 25 - 14,3

II группа 40 40 31,6 23,5

III группа 63,6 54,5 60 60

Неудовлетворительная клиническая эффективность

I группа - - - -

II группа - - - -

III группа 27,3 18,2 10 10

Клиническое улучшение было достигнуто в одинаковые сроки у всех

больных без ХЛС и компенсированным ХЛС. В группе больных без ХЛС наилучшая клиническая эффективность отмечена при приеме синоприла, у больных компенсированным ХЛС - при приеме престариума. У пациентов декомпенсированным ХЛС клиническое улучшение отмечено в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой. Наименьшая клиническая эффективность наблюдалась при проведении стандартной тераии. При сравнении эффективности ИАПФ различия были невелеки. Однако, неудоволетворительные результаты лечения наблюдались в меньшем числе случаев у больных, принимавших престариум и синоприл.

На фоне терапии ИАПФ достигнуты положительные изменения показателей ФВД и газового состава крови, которые достоверно не отличались от контрольной группы. Следовательно, ИАПФ не обладают самостоятельным бронходилатирующим эффектом, на показатели ФВД они оказывают опосредованное действие, за счет умеренного снижения давления в легочной артерии и улучшения вентиляционно-перфузионных соотношений альвеолярного аппарата.

If.

У больных ХОЗЛ 6es XJ 1С достоверных различий показателей утрисердечной и легочной гемодинамики на фоне лечения ИЛПФ и в нтрольной группе получено не было. У всех больных отмечалось снижение вления в легочной артерии, которое не приводило к ухудшению газового става крови. У лиц с исходно более высокими значениями СрДЛА оно ижалось в большей степени.

У больных компенсированным ХЛС без АГ достоверное снижение >ДЛА достигнуто при приеме престариума (28,2%). В контрольной группе |ДЛА снизилось на 17,1%, при приеме капотена - 14,9%, сииоприла - 21,5% исходных величин. Достоверное улучшение диастолической функции ПЖ мечено при лечении всеми изучаемыми ИАПФ. Соотношение E/A гличилось на 26,1%, 40,1% и 39,8% - соответственно, приблизившись к рмальным значениям. Снижение RVET было более выражено при лечении сстариумом (21,4%), однако не являлось достоверным.

У больных компенсированным ХЛС с АГ отмечено снижение СрДЛА при иеме синоприла - на 21,3% и престариума - 20,1%. Достоверно улучшилась ктолическая функция ПЖ и ЛЖ. Так, соотношение пиков E/A ПЖ :дичилось па 45,5% при приеме синоприла, и на - 43,6% при лечении .'стариумом. Соотношение пиков E/A ЛЖ увеличилось на 18,9% и 24,2% -ггветственно. Отмечено достоверное улучшение систолической функции и С. LVET уменьшилось на 17,1% у больных, принимавших синоприл, и на 6% - у больных принимавших престариум. Отмечена более высокая }>ективность пролонгированных ИАПФ синоприла и престариума у больных шенсированным ХЛС с АГ, по сравнению с больными без АГ.

У больные декомпенсированным ХЛС, когда изначально имеются чимые нарушения внутрисердечной и легочной гемодинамики применение ПФ более значимо улучшает показатели, отражающие состояние ютолической функции ПЖ. Наиболее эффективным является престариум.

Так, соотношение пиков VE/VA ПЖ в контрольной группе увеличилось 25%, при лечении капотеном - на 28%, синоприлом -на 33% и престариумом

-на 38,9%. Позитивное влияние на диастолическую и систолическую функци левого желудочка более выражено на фоне лечения престариумом.

ИАПФ в комплексной терапии XJIC не ухудшали показатели реолоп крови, напротив, прослеживалась тенденция к их улучшению, особеш выраженная при декомпенсированном ХЛС.

При проведении СМЛД нами отмечено, что у больных ХОЗЛ без ХЛ ИАПФ в минимальной терапевтической дозе не вызывали гипотонию, о чс свидетельствуют нормальные значения СрСАД и СрДАД Отмечено снижет повышенной вариабельности АД. На фоне терапии синоприлом у 33,4 больных тип СПАД стал соответствовать «dippers».

У больных компенсированным ХЛС без АГ на фоне стандартнс терапии снижение СрСАД и СрДАД было незначительным и составило 2,9% 3,1% соответственно, вариабельность САД (ВАРСАД) повысилась на 39,6%, вариабельность ДАД (ВАРДАД) - на 38,2% и стала превышать верхню границу нормы. При применении капотена СрСАД снизилось на 6,4%, СрДАД - на 4,4%. ВАРСАД уменьшилась на 2,7%,а ВАРДАД - на 3,2° оставаясь нормальной. На фоне лечения синоприлом СрСАД снизилось на 10° СрДАД - на 4,8%. Вариабельность САД уменьшилась на 17,2% (p<0,0f ВАРДАД - на 19,6% (р<0,05), сохраняя нормальные значения. При применен! престариума снижение СрСАД составило 10%, а СрДАД - 3,7%. ВАРСА уменьшилась на 18,2% (р<0,05), а ВАРДАД - на 24,1% (р<0,05). ИАГ1 оказывают положительное влияние на типы СПАД у больных ХОЗЛ. На фо: их приема увеличивается число больных с типом СПАД -"dippers уменьшилось число больных с нефизиологическими профилями АД. контрольной группе эти изменения были значительно менее выражены.

У больных компенсированным ХЛС с АГ в ходе лечения синоприлом престариумом отмечено достоверное снижение СрСАД на 13,3% и 15,i соответственно (р<0,05). СрДАД нормализовалось, снизившись на 7,0% п лечении синоприлом и на 9,6% при лечении престариумом. ВАРСАД снизилг при лечении синоприлом на 41,7% (р<0,05), а при лечении престариумом

36,7% (p<0,05). Изменения ВАРДАД были недостоверными. ВЛРДЛД на фоне лечения синоприлом уменьшилась на 34,8% и при лечении прсстариумом на 31,1%. Достоверно изменялись индексы нагрузки давлением. Так при лечении синоприлом ИВСАД и ИВДАД снизились на 53,7%, а при лечении прсстариумом на 50,6% и 56,7% соответственно. ИПСАД и ИПДЛД при лечении синоприлом снизились на 67,5% и 40,3%, а при лечении престариумом -на 63,1% и 44,1% соответственно. Снижение вариабельности и индексов нагрузки АД свидетельствует об уменьшении риска развития поражения органов мишеней.

Положительно ИАПФ влияют на типы СПАД у больных декомпенсированным ХЛС. На фоне лечения капотеном, синоприлом и престариумом увеличилось число больных с типом профиля АД «dippers» на 9,2%, 33,3% и 33,4% соответственно. В контрольной группе осталось прежним. Уменьшилось число больных с типом СПАД «over-dippers» в контрольной группе на 20,0%, в группе капотена на 18,2%, синоприла -на 44,5%, престариума па 33,3%. Типы СПАД "Night-peakers" на фоне приема капотена и трестариума более не регистрировались.

Уменьшение вариабельности АД было достигнуто при лечении у всех тациеитов, но только при применении ИАПФ изменения эти были достоверными.

На фоне нормализации СПАД у больных ХЛС уменьшилось число 1ациентов с эпизодами ишемии миокарда: в контрольной группе на 25%, при фименении капотена на 60%, престариума - на 77,8%, в группе больных финимавших синоприл депрессия сегмента ST не регистрировалась. 1нтегральный параметр тотальной ишемии миокарда уменьшился в юнтролыгой группе на 15,2%, при лечении капотеном - на 78,3%, фестариумом - на 87,5%.

ИАПФ более эффективно влияют на состояние миокарда левого селудочка, улучшая показатели ЭКГ у больных ХЛС. Необходимо одчеркнуть, что и при уменьшении степени вентиляционной недостаточности

Рисунок №9.

Динамика корреляционных связей Ра02 в процессе лечения ИАПФ.

(группа о.8 ПА группа

ВАРДАД(-) ■

ОПСС(-)

Вязкость КровиГ-)

ВАРДАД(-)

ОПСС(-)

ОБС(-)

СрДЛА(-)

□ до лечения | после лечения |

ЦБ группа

ОБС(-)

•СрДЛА(-)

ВАРДАД(-)

ОПСС(-)

ОБС(-)

СрДЛА(-)

СИ(+)

СИ(+)

0.8

*СИ(+)

Вязкость крови(-)

В АРДАД(-)'

III группа

■ ОПСС(-)

СрДАД(-)

Динамика корреляционных связей СрДЛА в поцессе лечения ИАПФ.

ОБС(-) 1 i

СрДАД(+)

Вязкость крови(+)

ОБС(-) 1 ,

Вязкость крови(+)

СрДАДМ

НА группа

• LVET(+)

VE/VA ЛЖ(-) группа

VE/VA ПЖ(-)

СИ(-)

LVET(-t-)

СИ(-)

легочной гипертонии, улучшении газового состава крови пол влиянием ;чения происходило снижение и частоты регистрируемых сердечных аритмий.

Нами отмечено уменьшение гипертермии в проекции крупных бронхов на пне сохраняющейся монотонной гипотермии в проекции грудной клетки у )льных ХОЗЛ в процессе лечения. При компенсированном ХЛС значения :евого температурного градиента верхних конечностей нормализовались на )не приема ИЛПФ, а в контрольной группе только уменьшились. У лиц с компенсированным ХЛС уменьшилась гипертермия в проекции печени и допей до 0,5<А1<1,0°С. Наибольшее число таких больных (85,7%) отмечено в уппе больных принимавших ИАПФ, по сравнению с контрольной группой ]%).

На фоне терапии ИАПФ отмечено уменьшение тесноты выявленных рреляционных связей (Рис. № 9).

Таким образом, включение ИАПФ в комплексную терапию больных )ЗЛ с ЛГ и ХЛС, приводит к положительным изменениям внутрисердечной, точной и периферической гемодинамики, не усиливает гипоксию и не рушает реологические свойства крови. Капотен, синоприл и престариум эошо переносятся больными, не вызывая неблагоприятных влияний на -анизм. У больных легочной гипертонией целесообразно назначение ИАПФ ке в начальной стадии заболевания. С целью снижения давления в легочной ерии и профилактики сосудистого и внутрисердечного ремоделирования ¡можно применение препаратов группы ИАПФ различных групп и солений. При формировании ХЛС оправданным можно считать применение хлонгированных форм, так как именно они нормализуют суточный профиль и оказывают более выраженное положительное действие на [столическую и систолическую функцию обоих желудочков. Наличие двух ей выведения делает синоприл препаратом выбора у больных омпенсированным ХЛС с тяжелой ЛСН.

ВЫВОДЫ

1) Нарушения гемодинамики, ФВ/Д, газового состава и реологии крови, ведущих к формированию XJIC, развиваются поэтапно. Одним из ведущих факторов является стабильная легочная гипертония, которая приводит к нарушению диастолической функции правого желудочка, а в дальнейшем и его систолической функции. На всех этапах формирования XJIC имеется тесная взаимосвязь правых и левых его отделов, легочной вентиляции, газового состава и реологии крови, функциональное состояние которых отражает стадию и является диагностическим критерием ХЛС.

2) У больных ХОЗЛ установлена тесная корреляция между уровнем гипоксии и СрДЛА, вязкостью крови, СрСАД и его вариабельностью. По мере формирования ХЛС, особенно при развитии его декомпенсации, усиливается взаимосвязь между вязкостью крови и СрДЛА, диастолической и систолической функциями обоих желудочков. Под влиянием лечения ИАПФ эти связи ослабевают.

3) У больных ХОЗЛ преобладающим (53,3%) является тип суточного профиля АД «поп-dippers», а физиологический тип СПАД сохранен только у 40% больных («dippers»). При формировании компенсированного ХЛС уменьшается число пациентов с данными типами СПАД за счет увеличения больных с типом «over-dippers» - при сохранении нормального уровня артериального давления и «night- peakers» - при наличии АГ. При развитии декомпенсации ХЛС, возрастает число лиц с типом СПАД «over-dippers» и наблюдается тенденция к артериальной гипотонии при повышении вариабельности АД.

4) При наличии сопутствующей АГ у больных ХОЗЛ, наблюдается более раннее нарушение диастолической функции ЛЖ с последующим развитием нарушений и его систолической функции без усиления легочной гипертонии.

5) По данным суточного мониторирования ЭКГ выявлены различные нарушения сердечного ритма и смещения сегмента ST, частота возникновения

оторых прогрессивно увеличивается по мере формирования ХЛС и при его екомпенсации желудочковая экстрасистолия регистрируется у 47,6%, ароксизмы мерцательной аритмии имеют место у 7,1% больных, пробежки аджелудочковой тахикардии -у 33,3%, суправентрикулярная экстрасистолия -100% пациентов. Ишемия миокарда у больных ХЛС носит бессимптомный арактер и отмечается у 19,6% больных компенсированным и у 35,7% -скомпенсированным ХЛС, увеличивается интегральный показатель ишемии иокарда.

6) Наряду с положительным влиянием на показатели центральной, гриферической гемодинамики, суточный профиль артериального давления, АПФ не оказывают отрицательного влияния на ФВД, газовый состав и :ологию крови, хорошо переносятся больными.

7). Нормализация показателей внутрисердечной, легочной и :риферической гемодинамики, СПАД на фоне приема ИАПФ у больных ЭЗЛ позволяет замедлить формирование ХЛС. У больных легочной пертонией до формирования ХЛС целесообразно назначать ИАПФ короткого длительного действия. При компенсированном ХЛС - пролонгированного йствия с учетом их влияния на СПАД, а при декомпенсированном ХЛС едпочтительнее применение лизиноприла, что обусловлено наличием двух тей выведения лекарства.

Практические рекомендации:

У больных ХОЗЛ с целью ранней диагностики гемодинамических эушений, а также для рационального применения лекарственных препаратов щенки проводимого лечения, в комплексном обследовании больных должны [роко применяться: допплеркардиографическое исследование и определение шогических свойств крови, оценка функции внешнего дыхания и газового :тава крови, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, :тная компьютерная термография.

Для коррекции показателей гемодинамики у больных ХОЗЛ на всех пах формирования ХЛС, в их комплексное лечение целесообразно включать

ИАПФ в минимальной терапевтической дозе, с возможным последующим i увеличением до среднетерапевтической, под контролем гемодинамики, 41 способствует значительному клиническому улучшению, сокращает cpoi. госпитализации. Каптоприл (Капотен) - в начальной дозе 12,5 мг, последующим увеличением до 50 мг/сут, с кратностью приема 3-4 раза в леи Лизиноприл (Синоприл) - в дозе 2,5 - 10 мг/сут. у больных с исходи« нормальными показателями АД и 10-20 мг/сут. - у больных с АГ. Кратное приема - однократно в сутки. Периндоприл (Престариум) - в дозе 2-4 мг./сут, при наличии АГ, с последующим увеличением дозы до 8 мг однократно сутки.

3. У больных компенсированным ХЛС целесообразно назначать ИАП4 короткого и длительного, а при декомпенсированном легочном сердце -пролонгированного действия с учетом их влияния на СПАД.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Роль цветной компьютерной термографии в диагностике и оцеп результатов лечения заболеваний легких. // Сб. тезисов докладов Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996 С.913. Соавторы: B.C. Задионченко, A.A. Свиридов.

2. Влияние лизиноприла на системное артериальное давление безболевую ишемию миокарда у больных с легочно-сердечж недостаточностью. // Реабилитация больных с сердечно-сосудистыл заболеваниями. Москва, 1997,- С.62. Соавторы: B.C. Задионченко, А. Свиридов, В.Ю. Гайдук.

3. Возможности цветной компьютерной термографии в диагности хронического легочного сердца. // Сб. тезисов докладов 7 Национально конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1997. С.713. Соавторы: В. Задионченко, A.A. Свиридов, В.Ю. Гайдук, Е.А. Нетова.

4. Особенности компьютерной термографии в диагностике остр! пневмоний у лиц пожилого возраста. // Тезисы 7 Национального конгресса

лезням органов дыхания. Москва, 1997,- С.195. Соавторы: B.C. Задионченко, А. Свиридов, В.Ю. Гайдук, Е.А. Нетова.

5. Дифференцированный подход к лечению нарушений сердечного тма у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. // Сб. ¡исов докладов 1 Всероссийской национальной ассамблеи кардиологов, ратов, 1998.-С.37. Соавторы: Задионченко B.C., Свиридов A.A., Гринева З.О.

6. Нарушения ритма сердца у больных хроническими обструктивными Золеваниями легких.// Сб. тезисов докладов XX Итоговой межвузовской /чной конференции молодых ученых. Москва, 1998.-С.24. Соавторы: инева 3.0.

7. Гемодинамические эффекты синоприла при лечении больных зническим легочным сердцем. // Сб. тезисов докладов V Российского тонального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 1998. - С.188. авторы: B.C. Задионченко, A.A. Свиридов.

8. Холтеровское мониторирование ЭКГ у больных хроническим очным сердцем. // Сб. тезисов докладов 8 Национального конгресса по >езням органов дыхания. Москва, 1998.-С.223. Соавторы: A.A. Свиридов, Г. Задионченко, Н.В. Кузьмичева.

9. Особенности профиля АД и ЭКГ у больных хроническими труктивными заболеваниями легких по данным суточного итерирования.// Сб. тезисов докладов 8 Национального конгресса по [езням органов дыхания. Москва, 1998. - С.446. Соавторы: A.A. Свиридов,

Задионченко, 3.0. Гринева.

10. Клиническая эффективность периндоприла при лечении больных ническим легочным сердцем. // Сб. тезисов докладов VI Российского ионального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 1999. -С. 147 [вторы: 3.0. Гринева, A.B. Манцурова, B.C. Задионченко, A.A. Свиридов.