Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности комбинированной медикаментозной терапии в восстановлении синусового ритма у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий в условиях поликлиники

те од

„ „-МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ^зда 7 РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РЫСКИНД Владимир Адамович

ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ . МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ СИНУСОВОГО РИТМА

У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ И ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте и Новосибирском Областном кардиологическом диспансере

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор 3. Г. Бондарева.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А. Д. Куимов, доктор медицинских наук, профессор В. А. Шульман.

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования (Москва).

Защита диссертации состоится " Л&"- 1997 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 084.52.01 в" Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИМИ.

Автореферат разослан "_ /¿Г» 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.А.Шпагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Последние годы характеризуются увеличением числа больных с нарушениями сердечного ритма. Фибрилляция предсердий встречается в 0,4% взрослой популяции, а у лиц в возрасте 60 лет и старше отмечается уже в 2—4% случаев (Н. Kulbertus, 1982). Частота появления новых случаев ФП составляет 55 на 10000 жителей в год (Н. Kunishige, М. Otaki, 1972).

Известно, что возникновение хронической формы ФП осложняет течение многих заболеваний, способствует появлению или усилению сердечной декомпенсации, лишает больных трудоспособности или значительно ее ограничивает, является непосредственной причиной острых цереброваскулярных и коронарных катастроф, внезапной смерти. (Е. И. Чазов, В. М. Боголюбов, 1972; И. JI. Томов, 1979; В. М. Боголюбов, А. Н. Казюлин 1980; А. А. Обухова, 1985; И. П. За-мотаев и соавт., 1990; Benchimot et al., 1965; S. Bellet, 1971; L. Chaix et al., 1986; B. Dabbizi et ab, 1988). 25—30% больных с ИБС осложнившихся хронической ФП погибают в ближайшие 2—3 года, при митральном пороке сердца с хронической ФП смертность за такой период составляет 10% (А. А. Обухова, 1986).

Восстановление синусового ритма (ВСР) у больных с постоянной формой ФП (ТП) осуществляется, главным образом, в стационарах, что связано, в основном, с риском тромбоэмболических осложнений (В. И. Маколкин, А. В. Недоступ, 1984). В доступной литературе мы не встретили работ по ВСР у больных с постоянной формой ФП, ТП в условиях поликлиники.

Основными методами кардиоверсии ФП (ТП) остаются хинидино-терапия и электроимпульсное лечение (Н. А. Мазур, 1984; А. В. Недоступ, А. JI. Сыркин, 1990; В. Л. Дощицин, 1993).

Целесообразность медикаментозной кардиоверсии (МК) в пожилом и старческом возрасте не всеми авторами признается (JI. Томов, Ил. Томов, 1979; Т. Страссер, 1988), хотя не вызывает сомнения лучший прогноз жизни и трудовой деятельности у пожилых и стариков с сохраненным синусовым ритмом.

Вышеизложенное диктует необходимость изучения возможностей медикаментозной терапии в ВСР при пароксизмальной и постоянной формах ФП и ТП в условиях поликлиники у больных различных возрастных групп, включая пожилых и стариков.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы было оптимизировать лечение пароксизмальной и постоянной форм ФП (ТП) в условиях поликлиники.

В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие задачи:

1. Обосновать возможность медикаментозной кардиоверсии (МК) у больных с постоянной формой (свыше 6 недель) ФП, ТП в амбулаторных условиях.

2. Показать возможности купирования пароксизмальной и постоянной форм ФП, ТП у больных среднего, пожилого и старческого возраста дизопирамидом и комбинациями кордарона с дизопирамидом, хинидином и дигоксином.

3. Оценить эффективность превентивной терапии кордароном у больных с пароксизмами ФП (ТП) и у больных с постоянной формой ФП (ТП) после МК.

Научная новизна. Показана возможность и безопасность МК постоянной формы фибрилляции и трепетания предсердий в условиях поликлиники у больных с давностью ФП (ТП) от шести недель до двух лет. Продемонстрирована роль комбинаций кордарона с дизопирамидом, хинидином и дигоксином в восстановлении синусового ритма у больных с ФП (ТП) на амбулаторном этапе. Доказана возможность проведения в амбулаторных условиях купирования затянувшихся пароксизмов ФП, ТП (более 2-х недель), неосложнен-ных нарушениями гемодинамики и острой левожелудочковой недостаточностью, а также МК постоянной формы ФП, ТП у больных различных возрастных групп, включая лиц старческого возраста.

Практическая значимость. Результаты, полученные в этом исследовании, обосновывают возможность использования на амбулаторном этапе монотерапии дизопирамидом, а также комбинаций кордарона с дизопирамидом, хинидином и дигоксином с цельк купирования пароксизмов ФП (ТП), не сопровождающихся ге-модинамическими расстройствами и острой левожелудочковой недо статочностью, и МК постоянной формы ФП (ТП) у больные различных возрастных групп, в том числе у стариков.

Разработанная тактика пероральной МК проста и доступн; кардиологам на этапе поликлиники, а также больным для самостоя тельного купирования вышеуказанных пароксизмов в домашних ус ловиях. Превентивная терапия пароксизмов ФП (ТП) при помощ] кордарона позволяет длительно сохранять синусовый ритм у боль ных после МК.. . ..

Положения, выносимые на защиту:

К Медикаментозная кардиоверсия постоянной формы ФП. (ТП) воз можна при клинико-электрокардиографиче^ком контроле кажды два—три дня в амбулаторных условиях у больньрс различны возрастных групп, включая лиц старческого возраста.

2. Монотерапия дизопирамидом <300—600 мг/сутки) и комбинация дизопирамида (300—600 мг/сутки) с кордароном (600 мг/сутки) в течение одних—пяти суток эффективна для купирования пароксизмов ФП (ТП), не сопровождающихся ге-модинамическими расстройствами и острой левожелудочковой недостаточностью в условиях поликлиники.

3. Комбинированная терапия кордароном (400—600 мг/сутки) с дизопирамидом (300—600 мг/сутки) или с хинидином (400— 800 мг/сутки) в течение двух—семи суток, а также кордарона (400—600 мг/сутки) с дигоксином (0,25—0,5 мг/сутки) в течение двух—трех недель эффективна для ВСР у больных с постоянной формой ФП(ТП).

4. Превентивная терапия пароксизмов ФП (ТП) кордароном позволяет длительно удерживать синусовый ритм после МК у пациентов всех возрастных групп с величиной левого предсердия, не превышающей 4,8—5,0 см.

Внедрение в практику. Результаты исследования нашли применении в работе Областного кардиологического диспансера, центральных районных больниц Новосибирской области и поликлиник города Новосибирска. Данная методика МК постоянной формы ФП (ТП) обсуждается с врачами — курсантами на циклах по аритмологии на кафедре неотложной терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института.

Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неотложной терапии и кафедры внутренних болезней лечебного факультета НГМИ 13.01.1995. Материалы диссертационной работы доложены на Областной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Новосибирска (1993), доклад занял первое место на кардиологической секции; на третьей Всероссийской кардиологической конференции (Санкт-Петербург, 1993); симпозиуме по актуальным проблемам реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями ("Красноярское Загорье", 1994). Опубликовано пять работ в тезисах конференций, в том числе на 1-ми 2-м Международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, (Санкт-Петербург, 1993, 1995). Получено решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение от 14.09.95 г. по заявке N93015382/14/014322/ "Способ лечения кардиалгий и торакалгий".

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 11 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести

глав собственных результатов, их обсуждения, выводов и указателя литературы. Список использованной литературы включает 123 отечественных и 132 иностранных источника.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 180 больных, в том числе 108 мужчин и 72 женщины в возрасте от 18 до 84 лет (ср. возраст 61 ±1,1), обратившихся на консультацию в Областной кардиологический диспансер по поводу ФП (ТП) в период с 1987—1995 г. Среди них 116 больных страдали ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе 90 — стенокардией напряжения I—III функционального класса и 18 — постинфарктным кардиосклерозом. У 26 больных имел место аритмический вариант ИБС, у семи — ревматический митральный стеноз, у 17 диагностирована этаноловая миокардиодистрофия, у одного пациента — дилятационная, у двух — гипертрофическая кардиомиопатия, у девяти — вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия, у двух — гипертоническая болезнь, у трех — тиреотоксикоз, у одиннадцати — постмиокардитический кардиосклероз и у одиннадцати наблюдались идиопатические нарушения ритма.

Недостаточность кровообращения по классификации Н. Д. Стра-жеско—В. X. Василенко (1935) имела место у 128 больных, в том числе 1 стадия у 77, НА — у 39, ПБ — у 12 больных.

Все больные были разделены на две группы: опытную (1), включающую 141 больного, и группу сравнения — контрольную (11), которую составили 39 человек. В первую группу вошли 33 человека с пароксизмальной формой ФП, ТП (до 6 недель, гр. 1А); 61 больной с постоянной формой ФП, ТП (от 6 недель до 4 лет, гр. 1Б); 47 с частыми пароксизмами ФП, ТП (гр. В).

Вторая группа (контрольная) в количестве 39 человек включала больных с постоянной формой ФП, ТП. Больные опытной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, полу, нозологиям и стадии сердечной недостаточности. В 1А группу вошли больные с продолжительностью пароксизмов от суток до шести недель (в среднем 9,5 дней), не сопровождающихся острой левожелудочковой или тотальной сердечной декомпенсацией, коронарной недостаточностью, снижением артериального давления с частотой сердечных сокращений, не превышающей 130 в одну минуту, при отсутствии изменений на ЭКГ, т. е. только те случаи, когда состояние больных позволяло проводить пероральную, купирующую пароксизмы ФП

(ТП) терапию, в домашних условиях при соответствующем клинико-ЭКГ контроле.

Клиническое обследование больных включало: физикальные методы, запись ЭКГ на электрокардиографах 6NEK-4, Bioset-6000, одноканальном Cardimax-326 (Fucuda) в динамике, при восстановлении синусового ритма два—три раза в неделю, в период подбора превентивной терапии один раз в 7—14 дней, в последующий период (при стабилизации гемодинамики) — через четыре—восемь недель. Особое внимание при анализе ЭКГ в период МК уделялось длительности интервалов PQ, QT и продолжительности QRS. Эктопическая активность исключалась при трехминутной записи ЭКГ и холтеров-ском мониторировании (ХМ) ЭКГ. ХМ проводилось в период превентивной терапии на аппарате "Лента МТ" и системе фирмы "Siemens".

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование сердца с помощью сканера "Combison 320-5" в двухмерном и одномерном режимах. С целью верификации диагноза в межприступном периоде проводили велоэргометрию (ВЭ "Ритм") и тест чреспищеводной электростимуляции левого предсердия (ТЧПЭС). ТЧПЭС выполняли на аппарате "Восток" по стандартной методике (Р. С. Новицкас, Э. Д. Римша, 1967), в том числе при подозрении на наличие синдрома слабости синусового узла (В. А. Шульман и соавт., 1987; А. А. Киркутис и соавт., 1990). Кроме инструментального, больным проводилось лабораторное обследование, включающее общий анализы крови, мочи, биохимические тесты, а также определение уровня гормонов, при необходимости, консультация эндокринолога.

Тактика лечения больных с пароксизмальной формой ФП и ТП заключалась в купировании пароксизмов с помощью перорального назначения дизопирамида (ритмилен, норпасе, палпитин) однократно в дозе 200—300 мг, а затем при отсутствии эффекта (через 1,5— 2 часа) лечение продолжали в суточной дозе 300—600 мг в течение одних—пяти суток (I этап). В случае не эффективности монотерапии дизопирамидом назначали комбинацию дизопирамида (300— 600 мг/сутки) с кордароном (600—800 мг/сутки) или хинидина (400—600 мг) с кордароном (600 мг) в течение двух—пяти суток (II этап), при этом каждые два—три дня осуществляли ЭКГ-контроль за продолжительностью интервала QT.

При затянувшихся пароксизмах ФП, ТП (длительностью 12—14 дней), не сопровождающихся расстройствами гемодинамики и сердечной декомпенсацией, купирование обычно начинали со второго этапа. При не эффективности медикаментов этих больных направ-тяли в стационар для ЭИТ (III). Больным с ТП, при не эф-

фективности медикаментозного купирования, на амбулаторном этапе, применяли сверхчастую ЧПЭС.

После ВСР назначали превентивную терапию кордароном (600 мг/сутки) с постепенным снижением суточной дозы до 200—300 мг в течение трех—шести месяцев, в дальнейшем необходимость в поддерживающей терапии кордароном определяли индивидуально при тщательном ЭКГ-контроле за электрической систолой желудочков, а также появлением возможных побочных действий препарата со стороны легких, кожи и центральной нервной системы.

При МК постоянной формы Фп (ТП) использовались комбинации ААП: дизопирамида (300—600 мг/сутки) с кордароном (600 мг/сутки или хинидина (400—800 мг/сутки) с кордароном (600 мг/сутки) в течение двух—семи суток (I этап) при постоянном ЭКГ-контроле за интервалом QT. При отсутствии эффекта применяли комбинацию кордарона (600 мг/сутки) с дигоксином (0,25—

0.5.мг/сутки (в течение двух—трех недель (II этап). При ВСР назначали превентивную терапию кордароном на длительное время. Если синусовый ритм таким образом восстановить не удавалось, этих больных направляли в стационар для проведения ЭИТ (III этап) или продолжали лечение дигоксином с бетаадреноблокаторами группы пропранолола в индивидуально подобранных дозах с целью поддерживающей терапии (анаприлин или обзидан 80—120 мг/сутки).

При решении вопроса о МК учитывались противопоказания к ее проведению:

1. Брадисистолическая форма ФП, ТП.

2. Синдром Фредерика.

3. Кардиомегалия у больных с ИБС, пороками сердца, диля-тационной кардиомиопатией; аневризма левого желудочка (КДР левого желудочка при 2-х мерной эхокардиографии >6,5 см, размер левого предсердия >4,8—5,0 см).

4. Выраженная недостаточность кровообращения (IIB—III ст пс классификации Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко).

5. Наличие активного воспалительного процесса в миокарде (ревмокардит, вирусный миокардит).

6. Неустраненный тиреотоксикоз.

7. Выраженный митральный стеноз (IV—V стадии по классификацш А. Н. Бакулева, Е. А. Дамир, 1955).

8. Малый (6 мес.) срок с момента проведения хирургической кор рекции порока.

9. Повторные тромбоэмболии в анамнезе.

10. Выраженные проявления атеросклероза церебральных сосудов (вестибуляторные расстройства, инсульт в анамнезе).

11. Тяжелое течение СССУ (синкопальные эпизоды, эквиваленты МЭС в связи с чрезмерной синусовой брадикардией, частые пароксизмы ФП, ТП при рефрактерности к медикаментозной' превентивной терапии).

12. Наличие в анамнезе частых пароксизмов ФП, ТП, рефракторных к антиаритмической терапии (обязательно оценивался эффект предшествующего лечения кордароном или непереносимость препаратов для противорецидивного лечения.

13. Большая (более 4-х лет) давность аритмии.

14. Гипертоническая болезнь III ст.

15. ИБС, стенокардия напряжения (фк III—IV).

Возраст больного мы не считали противопоказанием для МК. Кроме ААП, все больные получали аспаркам или панангин, аспирин или дипиридамол, по показаниям — антиангинальные, гипотензивные и метаболические средства.

Больные контрольной группы (п - 39) получали лечение комбинациями дигоксина в суточной дозе 0,25—0,5 мг с анапршшном (обзиданом) 40—120 мг/сутки и дигоксина 0,25— 0,375 мг с верапамилом 120—240 мг/сутки.

Полученные данные обрабатывались методом статистического анализа. Вычислялась средняя величина (М), среднее квадратичное отклонение (б) и ошибка средней арифметической (га). Статистическая значимость разницы между средними арифметическими оценивалась по критерию Стьюдента для попарно связанных вариант и по критерию значимости методом х2. Разница считалась достоверной при Р< 0,05, т. е. доверительная вероятность была не менее 95%. Обработка полученных данных проводилась на микрокалькуляторе "Электроника МК-61" и на ЭВМ IBM PC/AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При купировании пароксизмов ФП(ТП) эффективность составила 100% (33 из 33), при этом результативность медикаментозного ВСР оказалась равной 93,9%, у 31 из 33 больных (таблица-1).

Как видно из таблицы, монотерапия дизопирамидом была эффективной в 85% (у 17 из 20). Наши данные согласуются с результатами P. Lumora и соавт. (1977), которые ВСР при пероральном применении дизопйрамида в 61,5%. По мнению В. Singh и соавт. (1980), мерцательная аритмия (МА), длящаяся более 7 дней, как правило не устраняется этим препаратом. Мы рассмотрели эффективность дизопирамида в купировании пароксизмов ФП, ТП в

Эффективность антиаритмических препаратов в восстановлении синусового ритма у больных пароксизмальной формой ФП, ТП

Препараты Количество больных %

А* в

Дизопирамид 20 17 85

Дизопирамид и кордарон 12 10 83,3

Хинидин и кордарон 3 3

чпэс 2 2

эит 1 1

Общее количество

больных 33 33 100

Примечание: * А — количество больных, получавших лечение; В — количество больных с ВСР.

зависимости от продолжительности пароксизма. Из семи больных с пароксизмами ФП, ТП длительностью от семи суток до четырех недель ВСР было достигнуто у четверых. Купирование пароксизма ФП при однократном приеме 200—300 мг дизопирамида произошло у девяти больных через 30 минут — 3 часа (в среднем 127,5 мин) и у восьми из десяти больных при лечении от одних до пяти суток в среднем через 2,4+1,0 суток.

Мы применяли комбинацию дизопирамида (300—600 мг/сутки) с кордароном (600—800 мг/сутки) в течение одного — пяти дней (в среднем 3,5 + 0,8 суток). ВСР произошло в среднем через 2,4—0,5 суток. Эффективность этой комбинации составила 83,3% у 10 из 12 больных). У трех больных было достигнуто ВСР с затяжными пароксизмами ФП комбинацией хинидина с кордароном.

В частности, кордарон (600—800 мг/сутки) с хинидином (400 мг/сутки) восстановил синусовый ритм за двое — пять суток (в среднем через 3,3±0,3 суток) у двух больных давностью пароксизмов ФП/ТП десять суток и у одного — давностью три недели, а длительность лечения хинидином с кордароном составила от одних до семи суток (в среднем 4,0±1,0 суток).

МК проводилась у 61 больного с постоянной формой (от 6 недель до 4-х лет) ФП, ТП. Среди них было 33 больных с ФП и 28 с ТП (таблица 2).

Общее число случаев терапии больше фактического количества больных, так как одни и те же больные в процессе лечения получали разные комбинации препаратов.

Таблица 2

Восстановление синусового ритма у больных с постоянной формой ФП (ТП) в зависимости от медикаментозной терапии

и нозологической формы

Нозологические формы

Препараты ИБС Эгаколовая мяокардио-дистрофия Постмио-кардический кардиосклероз гкмп Ревматический митральный порок Вегетативно-дисгормо-нальная миокардио-дистрофия Идио-петические нарушения ритма Всего больных

А в А в А в А в А в А в А в А в

Дизопирамид и кордарон 26 18 5 1 7 4 1 0 2 1 2 0 43 55.8% 24

Хинидин и кордарон 7 4 2 1 1 1 2 1 1 0 13 53,8% 7

Дигоксин (целанид) и кордарон 7 4 2 1 1 1 1 1 2 0 13 53,8% 7

Дизопирамид 2 0 2 1 1 0 1 0 6 1

эит 1 1 1 1

чпэс 2 1 1 1 3 2

Общее число случаев терапии 44 613% 27 13 46,1% 6 10 60% 6 3 1 2 1 2 1 5 0

Эффективность МК составила 63,9% (у 39 из 61), а эффективность ВСР 68,8% (у 42 из 61).

Лечение комбинацией дизопирамида с кордароном получало 43 человека, хинидина с кордароном — 13 человек, дигоксина с кордароном — 13 чел. Эффективность комбинации дизопирамида с кордароном составила 55,8%, у 24 из 43 больных восстановился синусовый ритм. Эффективность хинидина с кордароном и дигоксина с кордароном была одинаковой — 53,8% (у 7 из 13). Комбинация кордарона с дизопирамидом недостоверно превышает по эффективности комбинации кордарона с хинидином и кордарона с дишксином, хотя следует отметить, что в двух случаях не эффективного лечения дизопирамидом с кордароном синусовый ритм удалось восстановить после назначения вместо дизопирамида хинидина. В среднем ВСР при лечении комбинацией дизопирамида с кордароном происходило через 3,7±0,8 суток, хинидина с кордароном — через 4,0±0,3 суток, дигоксина с кордароном — через 17,6±0,2 суток.

В доступной литературе мы не встретили данных по МК с помощью перорального приема комбинаций дизопирамида с кордароном. В работах по лечению постоянной и пароксизмальной форм ФП (ТП) с помощью дизопирамида и кордарона эти препараты применялись для превентивного лечения пароксизмов (М. С. Куша-ковский, Р. А. Узилевская, 1985), парентерально и в сочетании парентерально и перорально (Э. О. Гимрих и соавт., 1988). Однако широкое использование комбинаций этих препаратов сдерживает опасность возникновения желудочковых нарушений ритма, в силу того, что препараты I и III классов увеличивают продолжительность интервала QT (Marcus F., 1983; Nguyen Rh. et al., 1986 и др.). По мнению этих авторов, при сочетании ААП IA и III классов необходимо контролировать динамику интервала QT и корригированного QT (QT кор.). Поэтому в процессе МК комбинациями кордарона с хинидином и с дизопирамидом мы тщательно анализировали динамику ЭКГ-показателей, а также оценивали изменение величины систолического показателя (СП) до лечения и после ВСР.

По нашим данным, при лечении комбинацией кордарона с дизопирамидом интервал QT удлинялся на 13,2% от исходного, что соответствовало максимальному антиаритмическому действию, a QT кор. уменьшался на 4,5%, его исходное, значение составило в среднем 0,45±0,05 сек и 0,43±0,03 сек при ВСР. При лечении комбинацией кордарона и хинидина QT удлинялся на 19,4% и составлял в среднем 0,43±0,08 сек против 0,36±0,29 сек от исходного

уровня. QT кор. не изменялся и составлял в среднем 0,45±0,03 сек. против 0,45±0,04 сек. соответственно.

Таким образом, полученные нами данные согласуются с результатами других авторов, считающих допустимым увеличение интервала QT на 10—15% (Аднан Абдала, Н. А. Мазур, 1988; Harris L. et al., 1983 и др.). В то же время, среднее значение QT кор. при лечении ААП незначительно превышало 0,44 сек., что является безопасным в плане возникновения желудочковых аритмий (F. Marcus, 1983).

СП снизился при ВСР на 16,4% от исходного и составил в среднем 42,1 ±2,1%, что является ЭКГ-признаком, свидетельствующим об увеличении сократительной способности миокарда левого желудочка, что полностью совпадало с клинической картиной в динамике.

Осложнений при ВСР, в том числе тромбоэмболий, аритмогенно-го эффекта препаратов, в нашем исследовании отмечено не было.

Рассмотрены побочные действия медикаментов у 94 больных с постоянной и пароксизмальной формой ФП (ТП) в процессе МК. Побочные действия констатированы у 31 человека (33%) и распределялись следующим образом: диспепсические расстройства выявлены у семи (7,4%), аллергическая реакция по типу крапивницы — у одного, (1%), сердцебиение — у семи (7,4%), диплопия — у четырех (4,2%), головокружение — у пяти (5,3%), дизурические расстройства у семи человек (7,4%). Описанные симптомы были преходящими и проходили после отмены препаратов или уменьшения их дозы.

Анализ эффективности МК в зависимости от возраста, нозологических форм, давности ФП (ТП), размеров левого предсердия, показал различие только по одному признаку — давности ФП (ТП) (Р<0,05). Так, давность ФП (ТП) в группе с восстановленным :инусовым ритмом была от 6 недель до 2-х лет и в среднем равня-тасъ 0,7±0,1 года.

В группе с не восстановленным синусовым ритмом продолжитель-тасть этого периода равнялась 6 неделям и четырем годам и составила в среднем 2,2±0,22 года, что позволяет сделать вывод о 1еобходимости проведения своевременной кардиоверсии, так как это гожет иметь решающее значение в ВСР.

Как уже отмечалось, мы не считали старческий возраст (75—89 1ет) противопоказанием к МК. В группе с пароксизмальной формой 1>П, ТП (IA) было 18 больных пожилого и старческого возраста. Из [их пациентов в возрасте от 60 до 74 лет (в среднем 67,7±0,3) — ринадцать, а стариков, возраст которых был от 75 до 86 лет (в

среднем 78,7±5,5) — пять. Подход к купированию пароксизмов ФП (ТП) у пожилых и стариков осуществлялся по вышеуказанной схеме, но дозы дизопирамида были уменьшены в 1,5—2 раза по сравнению с используемыми у лиц молодого и среднего возраста. Семь пациентов принимали комбинацию кордарона (600 мг/ сутки) с дизопирамидом (300—400 мг/сутки) в течение одного — пяти дней, двое получали комбинацию кордарона (600 мг) с хинидином (400 мг) пять дней. У семи больных, получавших кордарон и дизопирамид, синусовый ритм восстановился через двое — трое суток (в среднем через 2,2±0,8), у двух этот эффект был достигнут комбинацией кордарона с хинидином через 3,2±0,5 суток. Пять старых пациентов принимали кордарон (600 мг/сутки) с дизопирамидом (300 мг/сутки) в течение одного — пяти (в среднем 2,0±0,4) дней, в результате чего у всех восстановился синусовый ритм в среднем через 2,2±0,8 суток.

В группе больных с постоянной формой ФП (ТП) было 27 пожилых пациентов (средний возраст 65,7±2,5) и четыре старческого возраста (от 75 до 84 лет, средний возраст 79,0±1,0). Результаты их лечения приведены в таблице 3,

Как видно из таблицы 3, комбинация кордарона с дизопирамидом оказалась эффективной у 12 из 17 больных (70,5%) и у четырех из четырех больных пожилого и старческого возраста соответственно.

Таблица 3

Эффективность медикаментозного лечения больных с постоянной формой ФП, ТП в пожилом и старческом возрасте

Медикаменты Возраст

60 -74 лет 75-84 лет

А В % Р %

Кордарон и дизопирамид 17 12 70,5% 4 4

Кордарон и хинидин 6 2 — —

Кордарон и дигоксин 4 4 — —

В процессе восстановления синусового ритма осложнений, в том числе тромбоэмболий, тромбозов мозговых артерий, нами не наблюдалось, хотя антикоагулянгы не применялись, а только дезагреганты (аспирин, курантил). По данным литературы непрямые антикоагулянты назначаются перед электрической кардиоверсией, хотя и в этом вопросе подходы различны (А. В. Недоступ, А. Л. Сыркин, 1990). Мы считаем возможным при МК антикоагулянты в поликлинике не применять, если МК не будет проводиться больным

с абсолютным и относительными противопоказаниями, такими, как выраженная дисциркуляторная энцефалопатия, тяжелое течение сахарного диабета и повторными тромбоэмболиями в анамнезе, фле-ботромбозом.

После ВСР все больные принимали превентивно кордарон в суточной дозе 400—200 мг с двухдневным перерывом в неделю, длительно, в течение от одного до пяти лет (в среднем 2,5±0,3 года). В этой группе было семь человек (31,8%) в возрасте 70 лет и старше. Период наблюдения составил от одного до шести лет (в среднем 3,6±0,6). Синусовый ритм сохранялся один год у 95,4% больных (у 21 из 22). В группе лиц, наблюдавшихся от одного года до шести лет, синусовый ритм сохранялся в течение двух лет у 75% больных (у 12 из 16), трех лет — у 45,4% (у пяти из одиннадцати), у двух стариков синусовой ритм сохранялся шесть лет после МК.

Таким образом, нами показана эффективность ВСР и возможность его длительного сохранения у пожилых и стариков после МК в ходе проспективного наблюдения. Наши данные согласуются с мнением О. В. Коркушко (1980); L. Chaix и соавт. (1986), считающими целесообразной МК у пожилых и старых больных, и противоречат данным Г. Страссера (1988), который полагает, что попытки нормализовать ритм у пожилых редко дают положительные результаты.

Мы изучали результативность превентивной терапии пароксизмов ФП, ТП. 75 больным с восстановленным синусовым ритмом (IA, 1Б гр) на амбулаторном этапе проводилась превентивная терапия кор-дароном в суточной дозе от 200 до 600 мг.

В случае возникновения пароксизма ФП (ТП) рекомендовалось самостоятельно купирование его дизопирамидом (300—600 мг в сутки) или комбинацией этого препарата с кордароном (600 мг). Кроме этой категории больных, превентативную терапию получали пациенты с частыми пароксизмами ФП, ТП (IB гр) в количестве 47 человек.

Таким образом, профилактическое лечение проводилось 122 больным. Мы оценивали эффективность кордарона в предупреждении пароксизмов ФП (ТП) на протяжении от шести месяцев до пяти лет (в ср. 2,6±0,2 года). У 79% больных IB группы пароксизмы возникали чаще одного раза в месяц, у 11% больных — через 3—4, а у 10% — через 6 месяцев. Больные начинали прием кордарона в суточной дозе 600 мг в три приема. Поддерживающая доза этого препарата равнялась 200 мг при устойчивом синусовом ритме, через каждые пять дней приема пациенты делали двухдневный перерыв. Длительность наблюдения за больными 1А,В групп в количестве 80

Эффективность превентивной терапии кордароном

Группы больных Длительность син. ритма

1 мес. до 3 мес. 3-6 мес. Ь мес. 1 год 1-2 г 2—3 л 6 лет Всего б=х

С пост, формой ФП (ТП) после МК «Б гр) 2 5,5% 7 19.4% 13 36,1% 6 16.6% 6 16,6 2 5,5% 36

С пароксизмами ФП, ТП (IA.B) 17 21,3% 9 11.2% 12 15% 20 25% 20 25% 1 1"2% 1 1.2% 80

человек составила от 6 месяцев до 6 лет (в ср. 2,1 ±0,4 года). За это время пароксизмы прекратились у 22 больных (27,5%), у 20 пациентов (25%) они возникали не чаще одного раза в году. Еще у 12 (15%) больных пароксизмы аритмии повторялись не чаще двух — трех раз в году. Следовательно, хороший результат от лечения получен в 67,4%. В целом, в течение нескольких лет кордарон обеспечивал предупреждение или урежение пароксизмов у 78,6% больных. У 17 (21,3%) больных эффекта от проводимой терапии не было. У трех больных (3,7%) за период наблюдения установилась постоянная форма ФП, причем у двух из них был ревматический митральный стеноз, а у одной — тиреотоксикоз.

У больных с постоянной формой ФП, ТП после МК (п - 36) для стабилизации синусового ритма длительно применялся кордарон (400—200 мг). Период лечения кордароном составил от трех месяцев до пяти лет (в ср. 1,5±0,2 года), а время наблюдения за больными составляло от 6 месяцев до 6 лет (в ср. 2,3±0,5 года). Синусовый ритм от одного до трех месяцев сохранялся у двух человек (5,5%), от трех до шести — у семи (19,4%), от шести до двенадцати месяцев — у 13 (36,1%), от одного года до двух лет — у шести (16,6%), два — три года — у шести больных (16,6%) и шесть лет — у двух (5,5%). У шести больных длительность сохранения синусового ритма проследить не удалось.

Таким образом, один год и более сохранялся синусовый ритм у 29 больных (80,5%), при этом 6 месяцев стабильной синусовый ритм (без пароксизмов) удерживался у 73,3% больных после МК. За период наблюдения от шести месяцев до шести лет (в среднем 2,3±0,5 года) синусовый ритм сохранялся у 58,3% больных. Наши данные согласуются с результатами A. Santos и соавт. (1979) и- Р. Blaveils (1993), которые получали подобные результаты после эф-

фективной кардиоверсии при лечении кордароном в течение года у 72% и 80% больных соответственно.

При длительном применении кордарона побочные явления выявлены у 7,7% больных. Серьезных осложнений, таких как гепатит, фиброзирующий альвеолит, мы не наблюдали.

Мы анализировали катамнез больных опытной группы и контрольной (группы сравнения). За период наблюдения (от 6 мес. до 6 лет), в опытной группе (п - 141) умерло семь человек (4,9%), из них три пациента в возрасте 82—85 лет. Причиной смерти явились инсульт — у двух, прогрессирующая сердечная недостаточность — у трех и злокачественные новообразования — у двух больных. У трех больных была постоянная форма МА.

В контрольной группе умерло пять больных (12,8%), из них четверо от инсульта и один от прогрессирующей сердечной декомпенсации. Смертность в контрольной группе была достоверно выше, чем в опытной (Р<0,05). Из опытной группы у 13 больных (9,2%) установилась постоянная форма ФП, ТП. Улучшение, выражающееся в сохранении синусового ритма, урежении числа пароксизмов (не менее, чем в 2—3 раза), улучшении самочувствия и показателей гемодинамики наблюдались у 112 больных (79,4%) опытной группы, без изменений у 19 (13,4%), ухудшение у 10 (7,0%) пациентов (таблица 5).

Таблица 5

Результаты лечения больных в опытной и контрольных группах

Группа Результат терапии

Улучшение Ухудшение Без изменений Всего больных

Опытная группа 112 (79,4%) 10 (7,0%) 19 (13,4%) 141

Контрольная группа 18 (46,1%) 11 (28,2%) 10 (25,6%) 39

Как видно из приведенной таблицы 5 результат лечения в опытной группе был выше, чем в контрольной (Р<0,05).

Учитывая то, что в опытной группе были не только пациенты с синусовым ритмом, но и с постоянной формой ФП (ТП), мы сравнили катемнез больных с синусовым ритмом отдельно (таблица 6).

Результаты лечения больных с постоянной формой ФП (ТП) в сравнении с больными со стабильным синусовым ритмом

Группы больных Результат терапии

Улучшение Ухудшение Без изменений Умерло от сердечно-сосуд. заболеваний Всего больных

С синусовым ритмом 90 (82,5%) 17 (15,5%) 2 (1,8%) 109

С постоянной формой ФП (ТП) 29 (40,8%) 14 (19,7%) 20 (28,1%) 8 (11,2%) 71

Как видно из таблицы 6 результативность лечения больных с синусовым ритмом достоверно превышала больных с постоянной формой ФП (ТП), смертность в этих группах также существенно отличалась (1,8% против 11,2% соответственно).

ВЫВОДЫ

1. Медикаментозная кардиоверсия у больных с постоянной формой ФП, ТП возможна и безопасна в условиях поликлиники при клинико-ЭКГ контроле каждые два — три дня.

2. Монотерапия дизопирамидом (300—600 мг) в течение одних — трех суток и комбинация дизопирамида (300—600 мг/сутки) с кордароном (600 мг) сутки в течение двух — пяти суток эффективна для купирования пароксизмов ФП, ТП, неосложненных гемодинамическими расстройствами и острой левожелудочковой недостаточностью при клинико-ЭКГ контроле каждые два—три дня (интервалы (^Т, (^Б).

3. Комбинация кордарона (600 мг / сутки) с дизопирамидом (300— 600 мг/сутки) или с хинидином (400—800 мг/сутки) в течение двух — семи суток восстанавливает синусовый ритм в 55,8% и 53,8% соответственно, а комбинация кордарона (400—600 мг/сутки) с дигоксином (0,25—0,5 мг/сутки) в течение двух — трех недель эффективна в 53,8% у больных с постоянной формой ФП, ТП. Общая эффективность МК составляет 63,9% (у 39 из 61 больных).

4. У стариков -с пароксизмами и постоянной формой ФП, ТП МК возможна и эффективна комбинацией кордарона (400—600 мг/сутки) с дизопирамидом (300—400 мг/сутки) в течение двух — семи дней.

5. Превентативная терапия кордароном (200—600 мг/сутки) эффективна у больных с частыми пароксизмами ФП, ТП в 78,7% случаев, в том числе после МК у больных с постоянной формой ФП, ТП в 80% за период наблюдения один год. При наблюдении за пациентами от шести месяцев до шести лет (в ср. в течение 2,3 + 0,5 лет) синусовый ритм сохраняется в 58,3% у больных с величиной левого предсердия (по данным УЗИ), не превышающей 4,8—5,0 см.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При пароксизмах ФП. ТП, не сопровождающихся острой левоже-лудочковой недостаточностью, гипотонией, с ЧСС не более 120— 130 в минуту, возможно купирование их в амбулаторных условиях с помощью пероралъного назначения ААП при клинико-ЭКГ контроле каждые два—три дня.

2. Монотерапия дизопирамидом в дозе 300—600 мг/сутки и комбинация дизопирамида (300—600 мг/сутки)с кордароном (600 мг/сутки) в течение одних — пяти суток может применяться в лечении вышеуказанных пароксизмов ФП, ТП.

3. Для восстановления синусового ритма при постоянной форме ФП, ТП давностью от шести недель до двух лет эффективна комбинация дизопирамида (300—600 мг/сутки) с кордароном (600 мг/сутки) или хинидина (400—800 мг/сутки) с кордароном (600 мг/сутки) в течение двух — семи суток, а также кор-дарона (400—600 мг/сутки) с дигоксином (0,25—0,5 мг/сутки) в течение двух — трех недель.

4. Для предупреждения пароксизмов ФП, ТП, в том числе после МК молено применять корда рон в течение длительного времени (от одного до пяти лет) без появления побочных действий этого препарата.

5. У старых пациентов с пароксизмами и постоянной формой ФП, ТП МК возможна и эффективна при терапии комбинаций корда-рона с дизопирамидом в течение двух — семи дней при тщательном клинико-ЭКГ контроле и использовании доз препаратов в два раза меньших, чем при лечении лиц молодого и среднего возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыскинд В. А. Опыт восстановления синусового ритма у больных с постоянной формой мерцательной аритмии в условиях поликлиники/1-й Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Тез. докл. Санкт-Петербург. 3—6 февраля 1993 г.—С. 115.

2 Рыскинд В. А. Опыт амбулаторного лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии в пожилом и старческом возрасте. /"Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний"—Тез. докл.—Новосибирск, 28 мая 1993 г.—С. 42.

3. Рыскинд В. А. Опыт лечения аритмий аллапинином в поликлинике. / Всероссийская научная конференция кардиологов.— Тез. докл.—Санкт-Петербург, 23—25 ноября 1993 г.—С. 163.

4. Рыскинд В. А., Бондарева 3. Г. Лечение и реабилитация больных с постоянной и пароксизмальной формой мерцания — трепетания предсердий в условиях поликлиники./Симпозиум "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями". Тез. докл. "Красноярское Загорье", 18— 20 мая 1994 г.—С. 91.

5. Рыскинд В. А., Бондарева 3. Г. Подходы к медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной и постоянной формы фибрилляции и трепетания предсердий в условиях поликлиники/2-ой международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Тез. докл. Санкт-Петербург 2—4 февраля 1995 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААП — антиаритмические препараты

ВСР — восстановление синусового ритма

МА — мерцательная аритмия

МК — медикаментозная кардиоверсия

ТП — трепетание предсердий

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФП — фибрилляция предсердий

ЧСС — число сердечных сокращений

ЧПЭС — чреспищеводная электростимуляция

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭКГ — электрокардиограмма

Формат 60х841/1й. Зак. №64. Тир. 100. Бумага писчая.

Типография СО РАМН. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9. 1996 г.