Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор тактики лечения больных с острым панкреатитом, основанный на определении степени выраженности эндотоксикоза

004609050

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

БОЙКО АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ, ОСНОВАННЫЙ НА ОПРЕДЕЛЕНИИ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭНДОТОКСИКОЗА

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 СЕН 2010

Краснодар - 2010

004609050

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Чернов Виктор Николаевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Лаврешин Петр Михайлович;

доктор медицинских наук профессор Гуменюк Сергей Евгениевич.

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « 2010 г. в 10.00 на заседа-

нии диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан « ) Ц» 0-5^7 2010 г.

сЗ

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Острый панкреатит (ОП) относится к числу наиболее частых нозологических форм среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита [Н.А.Ивачева и соавт., 2005]. В 15-20% наблюдений развитие ОП носит тяжелый деструктивный характер [И.А.Мизиев и соавт.,2003]. В 40%-70% случаев происходит инфицирование очагов деструкции у больных с панкреонекрозом [Н.А. Яицкий и соавт.,2003; H.G. Beger et al., 1997]. На фоне возникших гнойных осложнений летальность в 2-3 раза выше, чем при стерильном панкреонекрозе и составляет 70%-85% . Эти данные согласуются с одной из основных проблем в неотложной панкреатологии - отсутствием однозначных клинико-лабораторных и инструментальных критериев, позволяющих объективно дифференцировать абактериальный (стерильный) и инфицированный характер заболевания с одной стороны, распространенную и ограниченную форму некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки - с другой [Ю.А. Нестеренко с соавт.,2004; B.C. Савельев с соавт., 2008]. По современным представлениям оценить эффективность проводимого лечения позволяет использование объективных критериев оценки тяжести состояния больного не однократно, а в динамике [О.Е.Бобров, 2000]. Поэтому, выбор оптимальной тактики, а именно консервативного или хирургического способа лечения, должен быть обоснован изменением объективных показателей шкал интегральной оценки состояния пациента [П.В.Попов, 2003].

Но на сегодняшний день ранняя диагностика и прогноз деструктивных форм ОП остаются актуальной и нерешенной проблемой экстренной хирургии [А.А.Бескосный с соавт.,2003; I. D.Norton et al., 2001].

Дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз на основании клинических проявлений чрезвычайно трудно. По совремей-

ным требованиям инфицирование панкреатического некроза должно быть доказано не только клинико-лабораторными, но по возможности и инструментальными методами [В.С.Земсков с соавт.,1999; Н.О.Ве§ег й а1., 2000]. Многообразие используемых лабораторных и инструментальных методов свидетельствует о том, что ни один из них в полной мере не удовлетворяет запросам клиницистов и не является идеальным маркером ранней диагностики панкреонекроза и прогноза течения заболевания [Э.И.Гальперин с соавт.,2000].

Дальнейшая разработка проблемы дифференциальной диагностики и гнойных осложнений панкреонекроза не только имеет научное значение, но и является практической необходимостью. В этом направлении целесообразно изучение и разработка способов дифференциальной диагностики инфицированное™ панкреонекроза и его гнойных осложнений, и как следствие усовершенствования техники хирургических вмешательств. Поиск ответов на эти вопросы и стал причиной данного исследования.

Учитывая выше изложенное, целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных ОП путем дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики, основанного на комплексной оценке состояния больного, степени выраженности ЭТ, прогнозирования морфологической формы панкреонекроза и вероятности его инфицированности, сроков от начала заболевания, этиологии ОП, использования малотравматичных оперативных вмешательств.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОП основанный на комплексной оценке состояния больного.

2. Определить значениие степени выраженности ЭТ, морфологической формы панкреонекроза, сроков от начала заболевания, этиологии ОП

в вероятности его инфицированности.

3. Определить возможности и перспективы использования малотравматичных оперативных вмешательств при ОП.

4. Исследовать зависимость уровня миоглобина сыворотки крови от морфологической формы панкреонекроза и его инфицированности и определить его прогностическую значимость.

Новизна результатов исследования определена следующими положениями:

1. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОП, учитывающий этиологию ОП, морфологическую форму панкреонекроза, вероятность его инфицированности, сроки от момента заболевания, степень выраженности ЭТ, определяемого при поступлении и в динамике болезни.

2. Впервые определена прогностическая значимость уровня миоглобина сыворотки крови для определения морфологической формы панкреонекроза и вероятности его инфицирования.

Теоретическая значимость исследования. Совокупность полученных результатов позволила углубить и систематизировать современные представлния о комплексном патогенетически направленном лечении больных с острым деструктивым панкреатитом. Результаты используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Выбор лечебной тактики, метода, сроков и этапности оперативного вмешательства у больных ОП на основании разработанного алгоритма позволяют уменьшить количество осложнений на 22,9 %, послеоперационную летальность на 9,3%, общую летальность на 7,3%.

Объем и структура диссертации. Работа написана на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4-х глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов (заключение), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 243 источников, из них 147 отечественных и 96 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу диссертационного исследования составили результаты наблюдения, комплексного обследования и лечения 321 больного с ОП, находившихся на стационарном лечении в клинике общей хирургии РостГ-МУ на базе хирургического отделения МЛПУЗ ГБ № 1 им. Н.А.Семашко в период с 2000г. по 2008г. Все больные были разделены на две группы. I группу (контрольную) составили 158 больных, у которых выбор метода лечения, сроков выполнения оперативного пособия основывался на клинических данных, без учета степени выраженности ЭТ при поступлении. У этой группы больных степень ЭТ при поступлении оценивалась ретроспективно для проведения сравнительного анализа. II (исследуемую) группу составили 163 больных с ОП, у которых выбор метода лечения, сроков и метода проведения операции основывался на оценке степени выраженности ЭТ, которую определяли при поступлении и в динамике заболевания на основе критериев, разработанных в клинике общей хирургии РостГМУ (Чернов В.Н. и др., 1999) и представленых в таблице 1.

Миоглобин в сыворотке крови определяли в реакции пассивной ге-магтлютинации на микропластинах с помощью наборов "Диагностикум эритроцитарный для выявления миоглобина, иммуноглобулиновый сухой" (НИИ эпидемиологии и микробиологии, Нижний Новгород) по Ротт Г.И. и соавт. (1989), Словентатор В.Ю. и соавт. (1990). Для повышения точности учета реакции пассивной гемагглютинации использовали разработанную в

клинике методику осмотра микропластин с нанесенными реагентами в рассеянном проходящем свете (Бабиев В.Ф., Таранов И.И., 1991).

Таблица 1

Определение степени тяжести эндогенной интоксикации

Показатели Степень тяжести эндотоксикоза

I II III

ЧСС в I мин <110 110-120 >120

ЧДД в 1 мин <24 24-48 >28

Диурез, мл/кг-ч >0,7 0,7-0,5 <0,5

Церебральные нарушения Легкое оглушение, эйфория Заторможенность, кратковременная потеря сознания Глубокое оглушение, интоксикационный делирий

Перистальтика кишечника Вялая, стимуляция эффективна Парез, стимуляция мало эффективна Стойкий парез, стимуляция не эффективна

ЛИИ, расч. ед. <4,0 4,0-6,0 >6,0

Миоглобин, нг/мл <512 512-1024 >1024

Мочевина, ммоль/л <10,0 10,0-13,0 >13,0

Примечания: ЧСС - частота сердечных сокращений; ЧДД - частота ды-

хательных движений; ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации.

Лечение больных ОП начиналось с консервативной терапии, которая

была направлена на ликвидацию следующих патогенетических моментов:

1. Купирование боли, снятие спазма сфинктера Одди, декомпрессия желудка. Больным II группы с некротическим панкреатитом и выраженным парезом кишечника выполнялась эндоскопическая назоеюнальная интубация кишечника.

2. Подавление секреции ПЖ, создание ее функционального покоя, нейтрализация ее ферментов, снижение кислотности желудочного секрета.

3. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, электролитного и других видов нарушений гомеостаза, детоксикаци-онная терапия.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

Характер оперативных пособий больным с ОП был разнообразным и зависел от этиологии и формы ОП. Больным с билиарной этиологией ОП выполнялись операции направленные на ликвидацию гипертензии в би-лиопанкреатическом тракте (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопическая холедохолитоэкстракция, эндоскопическое назобилиар-ное дренирование, холецистостомия) и операции направленные на ликвидацию источника камнеобразования (лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа с дренированием желчных протоков или без него). У больных с некротическими формами ОП и ферментативным перитонитом выполнялась лапароскопическая и открытая санация и дренирование брюшинной полости и сальниковой сумки. У больных с инфицированным панкреонекрозом выполнялась широкая лапаротомия секве-стрнекрэктомия, дренирование забрюшинного пространства, сальниковой сумки и брюшинной полости. У больных с некротическими формами ОП и выраженным парезом кишечника оперативное пособие дополнялось тотальной интраоперационной назоинтестинальной интубацией тонкой кишки (НИИ) для проведения энтеральной детоксикации и реканализацией пупочной вены с ее канюлированием для проведения внутрипортальной инфузионной терапией (внутрипортальная гемодилюция) из расчета 35-40 мл/кг массы больного в сутки с обязательным контролем центрального венозного давления (ЦВД) и трансумбиликальным введением корригирующих и противомикробных препаратов.

Перед выполнением оперативного пособия, больным проводилась интенсивная предоперационная подготовка. Характер предоперационной подготовки в значительной степени зависел от распространенности гнойных осложнений, степени ЭТ, нарушения водного, электролитного и белкового обменов. Инфузионно-трансфузионная терапия рассчитывалась для

каждого пациента с учетом гемодинамических показателей, почасового диуреза, клинико-лабораторных показателей.

В послеоперационном периоде больные с некротическим формами ОП находились в реанимационном отделении, где им проводилась интенсивная терапия, направленная на поддержку и стабилизацию основных жизненных функций организма. Раннее энтералыюе зондовое питание проводили с первых суток после операции.

Статистические исследования выполнены в программе «Statistica 6.0 for Windows» корпирации «StatSoft» (США). Вычисляли в каждом числовом ряду среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (т), среднеквадратичное отклонение. Достоверность различия средних величин проверяли по доверительным интервалам и критерию Стью-дента с вычислением величины t. При изучении корреляционного анализа использовали критерий Пирсона и Спирмена (С.Гланц, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных I группы, программа лечения которых не учитывала степень тяжести ЭТ при поступлении и в динамике заболевания, сроки от момента заболевания отмечается большое количество послеоперационных осложнений (48,1%), высокие показатели послеоперационной (26,6%) и общей летальности (19,6%).

Анализ причин неудовлетворительных исходов заболевания и большого количества послеоперационных осложнений показал, из 48 операций в объеме лапаротомии, дренирования сальниковой сумки и брюшной полости, выполненных в первые 2-е суток от момента поступления у больных, срок заболевания которых не превышал 6 суток, раневые осложнения отмечены у 40 больных (83,3%). Эти операции, с одной стороны, преследуют диагностическую цель, оправдывая стремление хирурга исключить другую острую хирургическую патологию при наличии у больного сим-

птомов дооперационного распространенного перитонита. Поэтому улучшение результатов лечения больных с ОП напрямую связано с качеством дооперационной диагностики. С другой стороны, направленностью и обоснованностью этих операций является борьба с дооперационным перитонитом путем санации брюшинной полости и профилактика транслокации микрофлоры кишечника во внутренние среды организма, а, следовательно, профилактика инфицирования участков некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, что достигается выполнением тотальной назоинтестинальной интубации с декомпрессией кишечника, его лаважем и энтеросорбцией в послеоперационном периоде. Негативной стороной этого вида оперативных вмешательств, выполненных в ранние сроки от начала заболевания, является невозможность удаления патологического очага из организма, поскольку в эти сроки еще не произошло секвестрации некротизированных участков. Неизбежное разрушение тканевых барьеров, сама операционная травма лишь усугубляет степень тяжести ЭТ больных, что приводит к развитию ряда органных и системных нарушений, у части больных заканчивающихся летальным исходом. Вторым негативным моментом этих операций является возможность инфицирования первично асептических участков некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки как во время самого оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде при длительном стоянии дренажей в брюшной полости. Из 30 больных 1 группы с первично асептическим некрозом поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки инфицирование участков некроза после лапаротомных вмешательств отмечено у 18 больных (60%). У подавляющего большинства этих больных, для адекватного дренирования сформировавшихся гнойников и удаления секвестров, пришлось выполнять релапаротомию, что неизбежно отразилось на результатах лечения больных I группы, поскольку повторные операции, выполненные на фоне гнойно-септических осложнений у боль-

ных с обширными инфицированными некрозами приводили к летальному исходу.

Анализ микробиололгических исследований выявил определенную взаимосвязь между частотой первично инфицированного панкреонекроза, его морфоллгической формой и сроками от момента заболевания. Эти данные представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, у больных примерно в одинаковой степени выявлялись жировые и геморрагические формы панкреонекроза - 44,8 и 55,2% соответственно. Более частое инфицирование при геморрагическом панкреонекрозе можно объяснить более обширным поражением забрю-шинной клетчатки и, как следствием этого, более выраженный и раньше развивающийся парез кишечника с последующим развитием энтеральной недостаточности и массивной транслокацией кишечной микрофлоры в среды и ткани организма. Степень ЭТ в данной ситуации указывает на обширность поражения ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки и вероятность инфицирования очагов некроза.

Кроме того, анализ сроков выполнения релапаротомий по поводу развития гнойно-септических интраабдоминальных осложнений у больных I группы показал, что средний срок выполнения повторных операций составил 22±3,6 суток от момента заболевания. Показания к выполнению повторных операций ставились на основании клинических симптомов (фиб-рильная температура, нарастание лейкоцитоза, появление перитониальных симтомов и пальпируемого инфильтрата) и инструментальных обследований (жидкостные образования при УЗ исследовании и КТ), во многом зависели от субъективной оценки состояния больного врачом. Во время оперативных вмешательств у большинства больных обнаруживались гнойники большого объема или обширное поражение забрюшинной клетчатки с формированием параколитических гнойных затеков. Таким образом, у большинства больных сроки повторных операций были необоснованно за-

держаны, что приводило к развитию обширных интраабдоминальных гнойных осложнений и развитию у таких больных абдоминального сепсиса, что ухудшало показатели лечения в данной группе.

Таблица 2

Инфицированность очагов панкреонекроза в зависимости от морфологической формы и сроков от момента заболевания у больных I группы

Сроки Форма некротического Инфицированность очагов панкрео-

от момента панкреатита, абс., (Р±ш) некроза и перитонеального экссудата, абс., (Р±т)

заболе-

вания до опера- ЖН ГН ЖН ГН Всего

ции, сут.

II степень тяжести ЭТ

1-3 6 (50,0) 6 (50,0) - 1 (16,7) 1 (8,3)

4-6 5 (45,5) 6 (54,5) 1 (20,0) 3 (50,0) 4(36,4)

7 и более 6(46,2) 7 (53,8) 3 (50,0) 5(71,4) 8(61,5)

Всего 17 (47,2) 19 (52,8) 4 (23,6) 9(47,4) 13(36,1)

III степень тяжести ЭТ

1-3 3 (42,9) 4 (57,1) - 2 (50,0) 2 (28,6)

4-6 3 (42,9) 4(57,1) 2 (66,6) 3 (75,0) 5(71,4)

7 и более 3 (37,5) 5 (62,5) 3 (100) 5 (100) 8 (100)

Всего 9 (40,9) 13(59,1) 5 (55,5) 10 (76,9) 15 (68,2)

Итог

1-3 9 10 3 3

(47,4±16,6) (52,6±15,8) (30,0±26,5) (15,8±21,1)

4-6 8 (44,4±17,6) 10 (55,6±15,7) 3 (37,5±28,0) 6 (60,0±20,0) 9 (50,0±16,7)

7 и бо- 9 12 6 10 16

лее (42,3±16,5) (57,7±14,3) (66,6±19,3) (83,3±11,8) (76,2±10,6)

Всего 26 (44,8±9,8) 32 (55,2±8,8) 9 (34,6±15,8) 19 (5 9,4± 11,3) 28 (48,3±9,4)

ЖН - преимущественно жировой некроз, ГН - преимущественно гемор-

рагическии некроз

Из 26 выполненных в 1 группе релапаротомий с дренированием гной-

ных полостей в 16 случаях (61,5%) сроки выполнения оперативного вмешательства были значительно задержаны. Ретроспективный анализ дина-

мики показателей ЭТ у этих больных выявил нарастание симптомов ЭТ уже на 10-14 сутки от момента заболевания, что по нашему мнению является объективным показателем развития интраабдоминальных гнойно-септических осложнений, позволяющим своевременно решить вопрос о необходимости повторной операции. Эти данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза у больных I группы (Н-Ш степень эндотоксикоза при поступлении)

Показатели Контроль, норма, (п=20) Поступление (п=46) 10-14 сутки от момента заболевания

Гнойно-септические осложнения (п=26) Благоприятный исход (п=20)

ЧСС, мин"1 74,9±2,4 110,2±2,7 118,4±3,1 88,6±2,4

ЧДЦ, мин'1 16,4±1,5 23,5±1,2 29,3±1,1 21,5±1,2

Диурез, мл/кг .ч. 1,0±0,1 0,5±0,1 0,6±0,1 1,2±0,1*

Церебральные нарушения, % Нет 59 71,1 5,4*

Перистальтика, % Активная 57 12,1 98,1*

ЛИИ. расч.ед. 1,5±0,5 5,8±0,2 4,4±0,3 1,8±0,5*

Миоглобин сыворотки крови, нг/мл. 34,8±2,8 166,3±31,5 487,3±11,7 191,4±15,2*

Мочевина сыворотки крови, ммоль/л. 5,3±0,4 10,2±0,7 12,3±1,2 6,9±0,3*

Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л. 57,2±2,1 123,8±7,2 139,4±8,8 61,7±3,5*

* - достоверность различий по сравнению с гнойно-септическими осложнениями (р<0,001)

Из таблицы 3 видно, что у больных с гнойно-септическими осложнениями на 10-14 сутки от момента заболевания большинство показателей ЭТ достоверно отличаются от аналогичных у больных с благоприятным течением заболевания, что позволяет использовать динамическую оценку степени тяжести ЭТ для своевременной диагностики развивающихся гнойно-септических осложнений.

Кроме этого, анализ изменений такого показателя ЭТ как миоглобин сыворотки крови, у больных I группы с некротическим панкреатитом в зависимости от морфологической формы некроза, сроков от момента заболевания и инфицированности некроза позволил использовать его для прогнозирования формы некроза и инфицированности очагов некроза. Для этого у пациентов с некротическим панкреатитом до операции определяли уровень миоглобина сыворотки крови при поступлении и в динамике заболевания: на 1-3-и и 7-10-е сутки от начала заболевания. При повышении уровня миоглобина сыворотки крови в 1-3 сутки от начала заболевания от 95 до 128 нг/мл диагностируют острый преимущественно жировой панкре-онекроз, при уровне миоглобина сыворотки крови более 128 нг/мл диагностируют острый преимущественно геморрагический панкреонекроз, а при повышении уровня миоглобина сыворотки крови на 7-10-е сутки от начала заболевания более 256 нг/мл диагностируют инфицированный панкреонекроз. Эти данные представлены в таблице 4.

Верификация формы панкреонекроза проводилась на основании визуального осмотра органов брюшной полости при лапароскопии, лапаро-томии, гистологического исследования пораженных тканей. Верификация инфицированности панкреонекроза проводилась на основании бактериологического исследования перитонеального экссудата, участков брюшины и ткани поджелудочной железы, полученных интраоперационно во время лапароскопии или лапаротомии.

Таблица 4

Изменение показателей миоглобина сыворотки крови у больных I группы в зависимости от морфологической формы некротического панкреатита и инфицированное™ очагов панкреонекроза

Миоглобин сыворотки крови, нг/мл, М±ш

Форма некроза (1-3 сутки от момента заболевания) Преимущественно жировой (п=9) 88,9±6,3

Преимущественно геморрагический (п=7) 224,0±14,9*

Инфицированность некроза (7-10 сутки от момента заболевания) Неинфицированный (п=5) 184,0±22,6

Инфицированный (п=16) 424,4±28,0*

* - достоверность различий (р<0,001)

Из таблицы 4 видно, что у больных с геморрагическим панкреонек-розом в первые 3 суток от момента заболевания уровень сывороточного миоглобина статистически достоверно отличается от аналогичных показателей у больных с жировым панкреонекрозом, что связано с объемом поражения тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. При инфицировании очагов панкреонекроза на 7-10 сутки от момента заболевания уровень сывороточного миоглобина статистически достоверно отличается от аналогичных показателей при стерильном панкреонекрозе. В отличие от других показателей ЭТ уровень сывороточного миоглобина наиболее достоверно отражает изменения в ткани поджелудочной железы, тогда как другие показатели отражают лишь общую системную реакцию организма на наличие очага воспаления и не коррелируют с морфологической формой панкреонекроза и его ннфицированностью.

Анализ результатов лечения больных 1 группы позволил разработать принципы лечения больных ОП с учетом степени тяжести ЭТ при поступлении и в динамике болезни, сроков от момента заболевания, прогнозиро-

вания морфологической формы некротического панкреатита и возможной инфицированности очагов панкреонекроза, этиологии ОП.

Основными принципами, которые легли в алгоритм лечебной тактики у больных II группы стали следующие положения:

- определение больным степени тяжести ЭТ при поступлении и в динамике болезни, как объективного показателя эффективности проводимого лечения и показателя развития гнойно-септических осложнений;

- определение морфологической формы панкреонекроза (жировой, геморрагический) у больных, поступающих в первые 3 суток от момента заболевания, путем исследования уровня сывороточного миоглобина, поскольку вероятность инфицирования очагов некроза при разных морфологических формах различна, что определяет необходимость хирургического вмешательства;

- определение инфицированности очагов некроза путем определения уровня сывороточного миоглобина на 7-10 день от начала заболевания для выполнения своевременных оперативных пособий при развитии интрааб-доминальных гнойных осложнений;

- учет сроков от момента заболевания, т.е. периодов течения некротического панкреатита в выборе лечебной и хирургической тактики;

- широкое использование малотравматичных оперативных пособий для лечения ОП на всех этапах патогенеза (лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, эндоскопическая назоеюнальная интубация, вскрытие гнойных полостей и затеков из мини-доступа, пункционное дренирование гнойных полостей под контролем УЗ);

- учет этиологии ОП (билиарный, алиментарный) для определения необходимости вмешательств на большом дуоденальном соске и этапности выполнения оперативных пособий при билиарном ОП.

Определение у больных И группы степени ЭТ при поступлении и в динамике заболевания, определение морфологической формы панкреонек-роза и прогнозирование вероятности его инфицирования позволило более строго ставить показания к консервативной терапии, контролировать ее эффективность, своевременно выявлять интраабдоминальные гнойные осложнения, шире использовать возможности малоинвазивных хирургических методов лечения (диагностическая и санационная лапароскопия, дренирование гнойников под контролем УЗИ и из мини-доступа). Распределение больных исследуемых групп с некротическими формами ОП по методу лечения и частоте дренирующих операций при развитии интраабдоми-нальных гнойных осложнений представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных исследуемых групп с некротическими формами ОП по методу лечения и частоте дренирующих операций при разви-

тии интраабдоминальных гнойных осложнений

Метод лечения 1Г] руппа Иг руппа

Количество больных, абс., (Р±т) Количество дренирующих повторных операций, абс., (Р±т) Количество больных, абс., (Р±ш) Количество дренирующих повторных операций, абс., (Р±т)

Консервативно 12 (17,1±10,9) 3 (25,0±25,0) 17 (25,4±10,6) 2 (11,8±22,8)

Малоинвазивно 6 (8,6±11,4) 2 (33,3±33,3) 29 (43,3±9,2) 12 (41,4±14,2)

Лапаротомия 52 (74,3±6,1) 21 (40,4±10,7) 21 (31,3±10,1) 7 (33,3±17,8)

Всего 70 (100) 26 (37,1±9,5) 67(100) 21 (31,3±10,1)

Как видно из таблицы 5, во II группе превалируют консервативные и малоинвазивные методы оперативного лечения некротических форм ОП (68,7%), тогда как в I группе большинство составляет травматичная широкая лапаротомия (74,3%). Такое соотношение стало возможным благодаря прогнозированию вероятности инфицирования панкреонекроза во II ис-

следуемой группе и учету сроков от момента заболевания. Лапаротомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства у больных II группы выполнялась при вероятности инфицирования очагов панкреонекроза более 50% с учетом сроков от момента заболевания и определения морфологической формы панкреонекроза по уровню миоглобина сыворотки крови. Это привело к уменьшению числа повторных операций при развитии гнойных интраабдоминальных осложнений с 40,4% до 33,3% при первично выполненной лапаротомии, поскольку уменьшилась частота инфицирования стерильного некроза при необоснованно выполненной лапаротмии.

Благодаря широкому использованию малоинвазивных оперативных вмешательств, у больных II группы значительно уменьшилось количество нагноительных осложнений со стороны послеоперационной раны (с 22,6% до 8,0%), эвентраций кишечника (с 7,6% до 4,3%), системных осложнений (острая почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность и др.). Отказ от травматичных попыток эндоскопической холедохолитоэкс-тракции привел к отсутствию прогрессирования ОП при его билиарных формах. Определение морфологической формы панкреонекроза по уровню миоглобина сыворотки крови и прогнозирование вероятности инфицирования очагов панкреонекроза (сроки от момента заболевания и морфологическая форма панкреонекроза) позволили выбрать оптимальную лечебную тактику (консервативная терапия с динамической оценкой ее эффективности по показателям ЭТ, малоинвазивные санационные операции) привело к уменьшению количества интраабдоминальных гнойных осложнений и отсутствию инфицирования очагов стерильного панкреонекроза. Своевременная диагностика и оперативное лечение интраабдоминальных гнойных осложнений (динамическая оценка показателей ЭТ) привели к уменьшению случаев абдоминального сепсиса и системных осложнений. В общем, использование предложенных принципов лечения привело к статистически

достоверному (р<0,001) уменьшению осложнений (на 22,9%) у больных II группы по сравнению с I группой. Оперативная активность, послеоперационная и общая летальность у больных исследуемых групп в зависимости от степени тяжести ЭТ представлена на рисунке 3,

Как видно из рисунка 3, во II группе отмечено незначительное снижение оперативной активности за счет дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики, основанной на прогнозирования вероятности очагов панкреонекроза и, следовательно, приводящей к уменьшению количества «ненужных» лапаротомий.

50

100

150

200

250

54,5

1 группа .....И 34,2 Д 28.91

69,6

ЭТ I ст. ЭТ II ст. ЭТ III ст. Всего

-Г 1 69 1 3" 26,61

I

рЁ:|45,8 у И группа

1 76,7} Я 24,2 : 18,6

....... 5 87,5 ] ...... 1 ¡42,9 50И

1 60,1 1 ш 12,3 |

ЕЗ Оперативная активность

■ Послеоперационная летальность

■ Общая летальность

Рис. 3. Оперативная активность, послеоперационная и общая летальность у больных исследуемых групп в зависимости от степени тяжести ЭТ,%

Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОП, основанный на комплексной оценке со-

стояния больного, степени выраженности ЭТ при поступлении и в динамике заболевания (объективная оценка эффективности проводимой терапии, позволяющая своевременно диагносцировать развитие осложнений и уменьшить время до выполнения повторной операции при развитии гнойных осложнений в фазе секвестрации), прогнозирование морфологической формы панкреонекроза и вероятности его инфицированности (степень ЭТ при поступлении, уровень миоглобина сыворотки крови, сроки от начала заболевания), этиологии ОП, этапность выполнения оперативных пособий при билиарных формах ОП, включающий широкое использования малотравматичных оперативных вмешательств (диагностическая и санационная лапароскопия, дренирование гнойников из мини-доступа и под контролем УЗИ), позволил снизить послеоперационную летальность на 9,3%, общую летальность на 7,3%.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОП основанный на комплексной оценке состояния больного, степени выраженности ЭТ, прогнозирование морфологической формы панкреонекроза и вероятности его инфицированности, сроков от начала заболевания, этиологии ОП, включающий использования малотравматичных оперативных вмешательств позволяет уменьшить количество осложнений на 22,9%, послеоперационную летальность на 9,3%, общую летальность на 7,3%.

2.Частота инфицированности очагов панкреонекроза зависит от сроков от начала заболевания (1-3 сутки, 4-6 сутки, более 7 суток) и морфологической формы некроза (жировой, геморрагический), что должно учитываться при выборе лечебной тактики и метода оперативного пособия.

3. Исследование уровня миоглобина сыворотки крови у больных ОП позволяет статистически достоверно до операции определить морфологи-

ческую форму панкреонекроза (жировой, геморрагический) и вероятность его инфицированности, что определяет лечебную и хирургическую тактику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко А. А., Ливадняя Е. Современный подход к лечению острого панкреатита // Материалы 61-ой научной конференции молодых ученых - Ростов-на-Дону,2007 - С.126.

2. Бойко А. А., Данчук Ю.И. К вопросу выбора тактики лечения больных с острым панкреатитом// Материалы 62 - ой научной конференции молодых ученых -Ростов-на-Дону,2008.-С.1Ю.

3. Бойко А. А., Ермакова Ю.И. Новые аспекты лечения больных с острым панкреатитом// Материалы 63 - ей научной конференции молодых ученых - Ростов-на-Дону,2009 - С. 117.

4. Бойко A.A. Определение уровня миоглобина для прогнозирования тяжести течения и улучшения лечения больных с острым панкреатитом. // Вестник хирургической гастроэнтерологии . - 2007.- №3,- С.51.

5. Бойко A.A. К вопросу выбора тактики лечения больных с острым панкреатитом // Материалы научной конференции, посвященной 20-летию кафедра общей хирургии РостГМУ 1988-2008. - Ростов-на-Дону, 2008.-С. 79-81.

6. Бойко А. А. Тактика лечения больных с острым панкреатитом в зависимости от степени эндотоксикоза и уровня миоглобина сыворотки крови // Материалы II конгресса врачей ЮФО с международным участием: Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально-значимых заболеваний в гастроэнтерологии (27 — 28 марта 2009г.). - Ростов-на-Дону,2009. - С. 161.-163.

7. Чернов В. Н., Бойко А. А. Тактика лечения больных с острым панкреатитом в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009.- Т.2,№4,-С.272-276.

8. Бойко А. А. Современная тактика лечения больных с острым панкреатитом в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза и уровня многлобина сыворотки крови // Материалы 73-ей итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием имени профессора В. Ф. Войно- Ясенецкого, посвященной 100-летию со дня рождения академика JI. В. Киренского (21-24 апреля 2009г.).- Красноярск,2009. - С.95-97.

9. * Чернов В. Н., Бойко А. А. Лечение некротического панкреатита// Кубанский научный медицинский вестник.-2009.- №9(114).- С.147-152.

10. Бойко А. А. Новые аспекты лечения больных с острым панкреатитом с учетом выраженности степени эндотоксикоза// II Всероссийская конференция гастроэнтерологов с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения» VIII конференция гастроэнтерологов южного федерального округа. - Есетуки,2009,-С.116-118.

* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий (Бюллетень ВАК, 2007).

Отпечатано в ОАО «Кубанское полиграфическое объединение»

353730, ст. Каневская, ул. Черноморская, 21. Тел./факс (861-64) 4-00-79.

Заказ № 102037. Тираж 100 экз.

Актуальность темы. Проблема острого панкреатита (ОП) относится к числу наиболее частых нозологических форм среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита [2; 13; 18; 24; 25; 59]. В 15-20% наблюдений развитие ОП носит тяжелый деструктивный характер [2]. В 40%-70% случаев происходит инфицирование очагов деструкции у больных с панкреонекрозом [77; 90; 163]. На фоне возникших гнойных осложнений летальность в 2-3 раза выше, чем при стерильном панкреонекрозе и составляет 70%-85% . Эти данные согласуются с одной из основных проблем в неотложной панкреатологии - отсутствием однозначных клинико-лабораторных и инструментальных критериев, позволяющих объективно дифференцировать абактериальный (стерильный) и инфицированный характер заболевания с одной стороны, распространенную и ограниченную форму некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки - с другой [89; 90; 104].

Современные технологии лечения больных ОП предполагают сочетание комплексной терапии и хирургического метода лечения [67; 189; 211]. По обобщенным статистическим данным оперативное лечение показано в 5 - 10 % случаев ОП [80; 219].

По современным представлениям оценить эффективность проводимого лечения позволяет использование объективных критериев оценки тяжести состояния больного не однократно, а в динамике [11; 177]. Поэтому, выбор оптимальной тактики, а именно консервативного или хирургического способа лечения, должен быть обоснован изменением объективных показателей шкал интегральной оценки состояния пациента [56; 205].

На сегодняшний день ранняя диагностика и прогноз деструктивных форм ОП остаются актуальной и нерешенной проблемой экстренной хирургии [10; 50; 109; 216].

Дифференцировать стерильный и инфицированный некроз на основании клинических проявлений чрезвычайно трудно. По современным требованиям инфицирование панкреатического некроза должно быть доказано не только клинико-лабораторными, но по возможности и инструментальными методами [56; 164]. Многообразие используемых лабораторных и инструментальных методов свидетельствует о том, что ни один из них в полной мере не удовлетворяет запросам клиницистов и не является идеальным маркером ранней диагностики панкреонекроза и прогноза течения заболевания [10; 29].

Дальнейшая разработка проблемы дифференциальной диагностики и гнойных осложнений панкреонекроза не только имеет научное значение, но и является практической необходимостью. В этом направлении целесообразно изучение и разработка способов дифференциальной диагностики инфицированности панкреонекроза и его гнойных осложнений, и как следствие усовершенствования техники хирургических вмешательств.

Цель работы. Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных ОП путем дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики, основанного на комплексной оценке состояния больного, степени выраженности ЭТ, прогнозирования морфологической формы панкреонекроза и вероятности его инфицированности, сроков от начала заболевания, этиологии ОП, использования малотравматичных оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОП основанный на комплексной оценке состояния больного.

2. Определить значениие степени выраженности ЭТ, морфологической формы панкреонекроза, сроков от начала заболевания, этиологии ОП в вероятности его инфицированности.

3. Определить возможности и перспективы использования малотравматичных оперативных вмешательств при ОП.

4. Исследовать зависимость уровня миоглобина сыворотки крови от морфологической формы панкреонекроза и его инфицированности и определить его прогностическую значимость.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сроки и метод оперативного лечения при ОП определяются этиологией ОП, морфологической формой панкреонекроза, его инфицирован-ностью, сроками от момента заболевания и степенью выраженности ЭТ, определяемого при поступлении и в динамике болезни.

2. Определение степени выраженности ЭТ при поступлении и в динамике заболевания является объективным критерием эффективности проводимого лечения и позволяет своевременно диагностировать развитие ин-траабдоминальных гнойно-септических осложнений.

3. Миоглобин сыворотки крови является маркером тканевой деструкции и позволяет прогнозировать морфологическую форму панкреонекроза (жировой, геморрагический) и инфицированность очагов некроза.

Научная новизна работы

1. Разработан новый алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОП, учитывающий этиологию ОП, морфологическую форму панкреонекроза, вероятность его инфицированности, сроки от момента заболевания, степень выраженности ЭТ, определяемого при поступлении и в динамике болезни.

2. Впервые определена прогностическая значимость уровня миоглобина сыворотки крови для определения морфологической формы панкреонекроза и вероятности его инфицирования

Теоретическая значимость исследования. Совокупность полученных результатов позволила углубить и систематизировать современные представления о кмплексном патогенетически направленном лечении больных с острым деструктивным панкреатитом. Результаты используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Выбор лечебной тактики, метода, сроков и этапности оперативного вмешательства у больных ОП на основании разработанного алгоритма позволяют уменьшить количество осложнений на 22,3 %, послеоперационную летальность на 9,3%, общую летальность на 7,3%.

Сведения о практическом использовании результатов исследования. На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. Приложение 2), используемые для ранней диагностики форм острого панкреатита на кафедре общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ) и хирургического отделения МЛПУЗ ГБ №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону. По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ (см. приложение 1).

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из них в центральной печати. Основные материалы диссертации доложены на 61-й (2007 г.) 62-й (2008 г) 63-й(2009) научных конференциях студентов и молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, на II Конгрессе врачей ЮФО с международным участием (Ростов-на-Дону, 27-28 марта 2009 г.)

Объем и структура диссертации. Работа написана на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4-х глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов (заключение), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 243 источников, из них 147 отечественных и 96 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 16 рисунками.

выводы

1. Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОП основанный на комплексной оценке состояния больного, степени выраженности ЭТ, прогнозирование морфологической формы панкреонекроза и вероятности его инфицированности, сроков от начала заболевания, этиологии ОП, включающий использования малотравматичных оперативных вмешательств позволяет уменьшить количество осложнений на 22,9%, послеоперационную летальность на 9,3%, общую летальность на 7,3%.

2. Частота инфицированности очагов панкреонекроза зависит от сроков от начала заболевания (1-3 сутки, 4-6 сутки, более 7 суток) и морфологической формы некроза (жировой, геморрагический), что должно учитываться при выборе лечебной тактики и метода оперативного пособия.

3. Исследование уровня миоглобина сыворотки крови у больных ОП позволяет статистически достоверно до операции определить морфологическую форму панкреонекроза (жировой, геморрагический) и вероятность его инфицированности, что определяет лечебную и хирургическую тактику.