Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогноз острого панкреатита на основе интегральной оценки эндотоксикоза

На правах рукописи

J i

Алимхажиев Айнды Салманович

ПРОГНОЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА НА ОСНОВЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ЭНДОТОКСИКОЗА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации па сонскание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005 г.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Куликовский Владимир Федорович кандидат медицинских наук

Кузнецов Виктор Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится ¿ ty октября 2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 394000, Россия, г.Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан ¿У сентября 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

jOrpyKOB М.А.

Актуальность проблемы. Острый панкреатит является одним из наиболее сложных и малопрогнозируемых заболеваний в абдоминальной хирургии [В.КГостищев и соавт., 1997; В.А.Кубышкин, 1986; ГЛ. Ратнер и соавт., 2000; Baker С.С., Huynh T., 1995; Berger D., Beger H.G., 1991]. Комплекс проблем, касающихся данной тематики, составили основу программы IX Всероссийского съезда хирургов [г. Волгоград, 2000].

В последние годы наблюдается неуклонное возрастание частоты острого панкреатита, который стал занимать третье место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости. При этом, несмотря на прогресс методов и средств интенсивной терапии, не наблюдается существенного улучшения результатов лечения, особенно деструктивных форм заболевания. Летальность при различных формах панкреонекроза достигает 40—83% [Alien 1. M., Estes I. T., Mansberger A. R., 1960; Atkins R. C., Scott D. F. et al., 1976; Parneix M., 1977].

Трудности ранней диагностики острого панкреатита и его осложнений, низкая информативность большинства общеклинических симптомов заболевания, часто возникающие не корригируемые расстройства гомеостаза и нарушение функции ведущих органов и систем обусловливают существование широкого диапазона направлений лечебной тактики. Кроме того, отсутствие четких критериев тяжести течения заболевания, помимо его морфологической характеристики, затрудняет оценку лечебной эффективности различных методов и объективное обоснование их использования.

Неудовлетворительные результаты комплексной терапии деструктивных форм панкреатита возродили в последние десятилетия интерес клиницистов к активной хирургической тактике [Alexandra J. H., Guvrrieri M. T., 1981; Autio V., Junsela E., Lauslahti K. et al., 1979].

Но в свете определения показаний к хирургическому вмешательству при панкреонекрозе наиболее частой и неолр^^лцщио цхдаякя I формула «неэффективности консервативной терапии»| 'o^j^igjg^ j

Вопросы точной диагностики панкреонекроза и его осложнений, поиск объективных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе.

В основе патогенеза острого панкреатита лежит эндотоксикоз, обусловленной как продуктами распада тканей, так и ферментативной интоксикацией. Большую проблему представляет диагностика заболевания и своевременное определение перехода одной стадии течения в другую. Не в последнюю очередь это связано с отсутствием методик точной и качественной оценки эндотоксикоза. В этой ситуации нередко принимается запоздалое решение о выполнении операции, либо операция производится преждевременно, когда не исчерпаны ресурсы консервативного лечения.

Остается спорным вопрос о прогностическом значении состояния центральной гемодинамики, системы микроциркуляции и органов естественной детоксикации организма. Отсутствуют четко выработанные критерии, по которым следует проводить либо консервативное комплексное лечение острого панкреатита, либо оказать оперативное пособие.

Изложенное свидетельствует об актуальности поиска новых более точных критериев оценки эндотоксикоза, изучения их диагностического и прогностического значения.

Цель исследования: Улучшение прогноза течения острого панкреатита на основе интегральной оценки эндотоксикоза.

Задачи исследования:

- изучить изменения показателей центральной гемодинамики у больных с острым панкреатитом методом интегральной реографии тела человека и оценить их прогностическое значение;

- изучить изменения показателей капиллярного кровотока у больных с острым панкреатитом методом лазерной допплеровской флоуметрии и оценить

их прогностическое значение;

- изучить динамику количественных изменений низкомолекулярных пептидов и других традиционных лабораторных тестов эндотоксикоза у больных с острым панкреатитом и оценить их прогностическое значение;

- определить динамику интегральной оценки эндотоксикоза по изученным критериям и их прогностическое значение.

Новизна исследования: впервые показатели центральной гемодинамики и капиллярного кровотока, изученные неинвазивными методами, а также биохимические показатели эндотоксикоза использованы в интегральной форме в комплексной оценке эндотоксикоза у больных острым панкреатитом.

Впервые выявлена роль и значение некоторых показателей центральной гемодинамики, капиллярного кровотока и биомеханических критериев в прогнозе течения острого панкреатита.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. Комплекс лабораторных параметров, дополненный показателями состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции адекватно отражает выраженность эндотоксикоза при остром панкреатите и имеет прогностическое значение.

2. Ударный объем сердца и коэффициент интегральной тоничности отражают влияние эндотоксикоза на состояние центральной гемодинамики и позволяют более точно прогнозировать течение острого панкреатита.

3. Показатели микроциркуляции, определенные методом лазерной допплеровскоЙ флруметрии отражают системные изменения капиллярного кровотока при остром панкреатите и имеет прогностическое значение.

Практическая значимость.

Предложенный комплексный подход к прогностической оценке отражает не только выраженность эндотоксикоза, но и тяжесть общего состояния больных при остром панкреатите.

Выявленные параметры эндотоксикоза, определяющие неблагоприятный прогноз, характеризуют наиболее тяжелые варианты течения острого панкреатита нередко с развитием инфекционно-токсического шока и синдрома полиорганной недостаточности.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых «Воронежской государственной медицинской академии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»(апрель 2002г.), клинических конференциях врачей МУЗ ГКБ № 9 (смп) г. Воронежа (2002 - 2003гг.), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургии детского возраста и факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им Н. Н. Бурденко (март 2004г.). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы (из них 2 в центральной печати).

Содержание работы.

Клинические наблюдения и методы исследования.

Материалом для исследования послужили клинические наблюдения за 55 больными с острым панкреатитом, находившимся на лечении в двух хирургических и реанимационном отделениях МУЗ «Воронежская городская клиническая больница №9 (скорой медицинской помощи)» в период с 2000 по 2003 годы.

Предметом исследования явились клинические, лабораторные и аппаратные данные о больных с острым панкреатитом, характеризующие изменение выраженности синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), а также общего состояния, в ходе проводимого комплексного лечения. С целью

показать универсальный характер интегральной оценки эндотоксикоза при прогнозе течения острого панкреатита специального отбора больных по этиологическому фактору не производилось, учитывая сходство ответных реакций организма на интоксикацию при панкреатитах различного происхождения.

Анализировались следующие признаки: пол, возраст, длительность заболевания до поступления в стационар, состояние сознания, состояния кожных покровов, температура тела, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений (ЧДЦ) в 1 минуту. Учитывались наиболее важные клинические признаки, характеризующие состояние органов брюшной полости: наличие вздутия живота, напряжения брюшной стенки, перитонеальных симптомов, перистальтических шумов при аускультации живота, наличие рвоты, наличие или задержка стула.

Среди лабораторных показателей сравнивались: клинические и биохимические анализы крови (глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, АлАт, АсАт), произведенные по общепринятым методикам. Среднемолекулярные пептиды (СМП) плазмы крови определяли по методике Н.И. Габриэлян, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по Я.Я. Кальф-Калифу.

Дополнительно к вышеперечисленным критериям оценки интоксикационного синдрома проведено исследование состояния центральной гемодинами -ки (ЦТ) методом интегральной реографии тела по М. И. Тищенко с помощью компьютерной программы «Реонит» и определение показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом ЛАКК- 01.

Для динамической оценки параметров центральной гемодинамики использована интегрированная информационно-диагностическая система « Реонит » (ДНК, лтд, г. Тверь, Россия). Данная система позволяет проводить оценку функционирования сердечно-сосудистой системы человека путем автоматизированной обработки и анализа информации, получаемой при проведении интегральной реографии тела человека по методике М. И.

Тгаценко, 1971, с помощью персонального компьютера. Одним из существенных достоинств метода является возможность использования его у пациентов, находящихся на ИВЛ. А его мобильность и отсутствие потребности в катетеризации магистральных сосудов позволяет проводить быстрый и качественный мониторинг показателей ЦТ по мере необходимости (таблица 1).

Таблица 1

Определяемые параметры центральной гемодинамики

Показатель Нормальное значение Единицы измерения

Ударный объем (У О) 55-90 мл

Коэффициент интегральной тоничности (КИТ) 70-80 %

Особое внимание, разделяя мнение Ерюхина И. А. с соавт. (1983) и Волкова Ю. Н. с соавт. (1989г), мы уделяли динамическому изменению коэффициента интегральной тоничности (КИТ), как расчетной величины, отражающей упругое сопротивление артериального ложа кровотоку в период каждого сердечного цикла. Системные тонические состояния сосудистой стенки приведены в таблице 2.

Таблица 2

Системные тонические состояния сосудистой стенки _( по Волкову Ю.Н. и соавт., 1989) _

Состояние Значение КИТ

Коллаптоидное состояние сосудистой стенки < 65 %

Гипотония, преколлаптоидное состояние 65-70 %

Состояние нормы 70-80 %

Склонность к гипертензии, централизации кровообращения 80-85 %

Предельная централизация кровообращения > 85 %

Для исследования состояния системы микроциркуляции при панкреатите использован аппарат ЛАКК-01, серийно изготовляемый НПП «Лазма» (г. Москва). Принцип действия ЛАКК-01 основан на эффекте Допплера.

Основными преимуществами метода является возможность проводить регистрацию изменений показателей микроциркуляции без непосредственного контакта с тканями в процессе исследования, так как известно, что капиллярный кровоток изменяется при механическом воздействии (Якушин М.А. и соавт., 2002).

В данном исследовании особый интерес представляло динамическое изменение капиллярного кровотока при панкреатите, как отражение способности системы микроциркуляции изменяться в комплексе с перестройкой других систем организма под влиянием прогрессирования или убывания эндотоксикоза.

С помощью аппарата ЛАКК-01 было проведено исследование показателей капиллярного кровотока методом ЛДФ в коже I пальца кисти у больных при остром панкреатите. Исследование проводили в утренние часы. В положении больного лежа на спине в течение 3-х минут регистрировали показатели микроциркуляции на I пальце кисти. Выбор стороны тела, на наш взгляд, не имел существенного значения, так как развивающийся при остром панкреатите эндотоксикоз обусловливал однородные системные нарушения капиллярного кровотока. Затем, для лучшей характеристики изменений, происходящих в системе микроциркуляции в автоматическом режиме проводилось Фурье-преобразование, в результате которого мы получали частотный спектр исходного сигнала. В автоматическом режиме ЭВМ вычисляет значения следующих параметров:

М - среднее значение показателя микроциркуляции, СКО - среднеквадратичное отклонение величины микроциркуляции, Ку - коэффициент вариации, Ку=(СКО/М)*ЮО%. Далее вводятся параметры,характеризующие частотный спектр: Б» - частота вазомоций, которой соответствует максимальная амплитуда вазомоций А» в диапазоне частот 4-12 колеб./мин.

Ay - максимальная амплитуда гармоники колебания в диапазоне частот вазомоторных колебаний 4-12 колеб./мин.

СТ - сосудистый тонус;

CT = AV»FV

ЭМ - эффективность микроциркуляции;

ЭМ = Av / Ас, где Ас - максимальная амплитуда гармоники колебания в диапазоне сердечных колебаний 50-90 колеб./мин.

Результаты клинических, лабораторных и аппаратных наблюдений сравнивались у двух групп больных в зависимости от тактики лечения больных с успешным консервативным лечением (не оперированных - 1 группа, 35 пациентов) и больных с оперативным лечением (оперированных - 2 группа, 20 пациентов). Оценка изменяющихся признаков эндотоксикоза проводилась на 1-2-е и 3-4-е сутки с момента поступления в стационар. Выбор сроков исследования определялся необходимостью наиболее раннего прогноза клинического течения заболевания. Продолжительность заболевания до поступления в стационар составила 5,6+/-1,3 суток у больных 1 группы и 6,3+/-1,6 суток - 2 группы.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Pentium III-500, с помощью пакетов программ Excel 97, SSPS и Statistica for Windows. Полученные данные по 7 показателям, определяющим выраженность эндотоксикоза на двух этапах в группах больных с различным исходом заболевания подвергнуты предварительной статистической обработке с вычислением среднего значения (М) и доверительного интервала (ДИ). Уровень надежности при расчетах установлен 95%.

Для определения степени вероятностной связи между двумя случайными величинами применен корреляционный анализ. Данный метод позволил определить факторы, оказывающие наиболее существенное влияние на результирующий признак, обнаружить заранее неизвестные связи между переменными. Для проверки гипотезы о сходстве средних значений различных параметров, определяющих выраженность эндотоксикоза и используемых для прогнозирования течения острого панкреатита использован

ю

дисперсионный анализ.

Результаты собственных исследований.

Предварительное сравнение результатов традиционных показателей, отражающих степень эндотоксикоза или влияющих на нее у больных с острым панкреатитом, как клинических: пол, возраст, состояние сознания, состояние кожных покровов, температура тела, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений в минуту, наличие вздутия живота, напряжения брюшной стенки, перитонеальных симптомов, перистальтических шумов при аускультации живота, рвоты, нарушения стула, так и лабораторных: общий анализ крови с развернутой формулой и мочи, глюкоза, мочевина, билирубин, Асат, Алат, общй белок крови, амилаза крови и мочи, гематокрит, этаноловый и протамин-сульфатный тесты, фибриноген - Б и фибриноген весовой, среднемолекулярные пептиды, показало что их изменения и динамика этих изменений в ранние сроки заболевания весьма монотонны, статистически мало значимы и не могут послужить достаточным основанием для прогноза течения заболевания.

Приводим результаты изучения некоторых лабораторных критериев, а также состояния центральной гемодинамики методом интегральной реографии тела по М.И.Тищенко и определения некоторых показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у неоперированных больных (п=35) и оперированных больных (п=20), в 1-2 и 3-4 сутки развития заболевания (все больные были прооперированы на 5 - 14 сутки заболевания). Сроки исследования определялись необходимостью более раннего прогноза и результатами предварительного анализа, показавшими, что эти сроки являются оптимальными. Анализу подвергались, как истинные значения параметров, так и их динамика в течение первых 4 суток.

Количественные изменения Асат и Алат имеют существенное значение в определении степени эндотоксикоза. Изучение прогностического

м

значения индекса Асат/Алат, отражающего соотношение этих ферментов, показало, что оно достаточно велико, и превышает таковое при раздельном изучении этих ферментов. (Рис. 1 и 2.)

Рис.1. Рис.2

Изменения индексов АсАт/АлАт в ранние сроки заболевания.

На рисунках отражены количественные различия - у оперированных больных, они существенно выше. Различны и изменения динамики: у неоперированных больных индекс падает, а у оперированных - растет.

Исследование средне-молекулярных пептидов различной длины волны показало их существенную роль в оценке степени эндотоксикоза, однако наиболее значимым в отношении прогноза заболевания оказалась их сумма. (Рис. 3 и 4.)

i

5_з_р «мв.1.т вме э т

рща

Рис.3. Рис.4.

Динамика суммы средне-молекулярных пептидов в ранние сроки заболевания. На рисунках отражены существенные количественные и качественные изменения суммы показателей СМП: у неоперированных больных этот

показатель существенно ниже и имеет тенденцию к снижению, а у оперированных - к росту.

Изучение центральной гемодинамики у больных острым панкреатитом привело к следующим результатам. Наиболее существенными оказались приведенные ниже показатели.

Изменения показателей отражающих ударный объем сердца (УОС, мл) приведены в рисунках 5 и 6.

I I I ■

ио_з_р ио.1_т ио_з_т

{ *

ио 1 * ио_з.р Ш.1.Т ио.з.т

Г»Рии1 ■РЩГ"'

Рис.5.

Рис.6.

Рис.5 и 6. Динамика отражающая ударный объем сердца в

ранние сроки

Как представлено на рисунках 5 и 6 ударный объем сердца у неоперированных больных существенно выше, чем у оперированных, однако у больных обеих групп отмечается умеренно выраженная тенденция к росту.

Близкими к показателям отражающим УОС оказались показатели, отражающие минутный объем крови (МОК), что представлено в рис. 7 и 8.

Ж_1_Р МСЖЗР МСЖ1 I мок_1_т

Рис.7.

Рис.8.

Динамика отражающая минутный объем крови в ранние сроки заболевания

Большого внимания заслуживают динамические изменения коэффициента интегральной тоничности (КИТ) - расчетной величины, отражающей упругое сопротивление артериального ложа кровотоку в период каждого сердечного цикла. (Рис. 9 и 10.)

во. оооо 90.0000

«.ОООО

10 ОООО

I *

* *

|*р»1 Ртг I

Рис.9.

Рис.10.

Динамика коэффициента интегральной тоничности в ранние сроки заболевания Выявлены существенные различия КИТ у неоперированных и

оперированных, как по величине, так и по тенденции: рост - у первых и

падение - у вторых.

Изучение показателей капиллярного кровотока на основе

исследования параметров, характеризующих частотный спектр привело к

следующим результатам. Так сосудистый тонус капилляров (СТ) у

неоперированных больных имеет значения близкие к норме в первые сутки с

умеренной тенденцией к увеличению на 3 сутки, а у оперированных больных

существенно более высокий тонус в первые сутки с резким падением к 3

суткам. (Рис.11 и 12.)

ашо о«по

I

Г *

кечи |

Рис. 11 и 12. Изменения, отражающие тонус капилляров в ранние сроки заболевания.

Исследование эффективности микроциркуляции (ЭМ) дало следующие результаты. У неоперированных больных в 1 сутки показатель эффективности близкий к таковому у здорового человека, к 3 суткам возрастает более чем в 2 раза, что свидетельствует о реализации резервных возможностей организма. У оперированных больных эффективность микроциркуляции в первые сутки достигает максимума и существенно снижается к 3 суткам. (Рис. 13 и 14).

Рис. 13. Рис.14.

Динамика эффективности микроциркуляции в ранние сроки заболевания

Следует отметить схожесть изменений этих двух показателей - это не

удивительно с учетом роли тонуса капилляров в обеспечении эффективности микроциркуляции.

Таким образом, существенные различия результатов, отмеченных выше показателей, как по цифровым показателям, так и по динамике процесса произошедших в первые 4 дня заболевания позволяют утвердительно ответить на вопрос о возможности прогноза течения острого панкреатита.

Непараметрические методы.

Результаты количественно относительно небольшого исследования (55) заставили нас применить непараметрические критерии статистического анализа, в частности тест Колмогорова - Смирнова, который указал на достоверность полученных результатов. Однако недостоверными (р > 0,1) оказались полученные показатели ЫМ, и-3, 1М5-3, СР-З (таблица 3).

Результаты оценки критерия Колмогорова - Смирнова.

Kolmogorov-Smlrnov Test

MAX NEG DIFFERENC МАХ РОБ P.LEVEL MEANT MEANn STD.DEV. T STD.DEV. П VALID NT VALID Nn

Kolmogorov-Smirnov Test (o6iuaH_~1.sta)

LF_1 -0,066667 0,173333 p^ 10 21,9667 20,24000 4,1062 6,28676 30 25

ALAT_1 0,000000 0,813333 p < .001 319,9667 96,60000 187,3924 82,20858 30 25

ACAT_1 0,000000 0,766667 p < .001 427,0333 59,80000 268,7948 46,96896 30 25

IND_1 -0,493333 0,066667 p < .005 1,1503 1,66480 0,7623 0,39539 30 25

SMG1 0,000000 0,933333 p < .001 2,2894 1,43820 0,2875 0,24346 30 25

UO_1 -0,826667 0,000000 p < .001 32,1003 51,06280 11,8633 4,15539 30 25

MOK_1 -0,466667 0,000000 p < .01 50,7133 71,75520 17,3675 17,81928 30 25

KIT_1 -0,853333 0,033333 p < .001 55,6050 68,67840 9,3749 3,09752 30 25

LF_3 0,01333333 0,166666672 p> 10 23,0333328 21,320002 3,3268325 5,7930994 30 25

ALAT_3 0 0,800000012 p < .001 335,000031 64,720001 183,71097 19,44762 30 25

ACAT_3 0 0,866666675 p < .001 373,233337 57,759995 224,62224 19,218655 30 25

IND_3 0,18666667 0 P'- '0 1,08566654 1,2756 0,5907662 0,6413338 30 25

SMG_3 0 0,926666677 p < .001 2,6200366 1,2401881 0,5566821 0,3527865 30 25

UO_3 0,88666666 0,033333335 p < .001 36,989666 59,0956 26,208488 6,9496636 30 25

MOK_3 0,60000002 0,06666667 p < .001 63,0973434 87,870384 61,624554 27,339842 30 25

KIT_3 0,81999999 0,033333335 p < .001 54,9366608 70,947617 12,011938 2,8380215 30 25

b_1 0,013333 0,553333 p < .001 2,1230 1,29640 1,0437 0,53923 30 25

C_1 0,000000 0,666667 p < .001 1,8007 0,51840 1,2782 0,21979 30 25

HF_1 0,000000 0,526667 p < 005 0,9630 0,41920 0,5856 0,22015 30 25

CF_1 0,000000 0,660000 p < .001 0,4017 0,20480 0,2287 0,09197 30 25

b_3 0,033333 0,693333 p<.001 1,5500 0,87680 0,5524 0,22037 30 25

C_3 0,000000 0,413333 p < .025 1,0680 0,75640 0,4322 0,22398 30 25

HF_3 0,000000 0,506667 p < .005 0,8220 0,52480 0,4087 0,23566 30 25

CF_3 0,080000 0,200000 0,4683 0,37760 0,2917 0,17259 30 25

Аналогичные результаты получены и при применении статстического критерия Манна - Уитни. Недостоверными (высокий Р-уровень) оказались те же показатели ЫМ, ЬБ-3,1Ж)-3, СР-З (таблица 4).

Результаты оценки критерия Манна - Уитни.

1*АМК зимт RANK эимп и z P_LEVEL Z_ADJUST P_LEVEL VALID NT VALID Nn

Mann-Whitney U Test (o6uian_Tecr.sta)

LF_1 892,500 647,500 322,5000 0,88741 ü374858 0,89018 0,373371 30 25

ALAT_1 1148,000 392,000 67,0000 5,20615 0,000000 5,21481 0,000000 30 25

ACATjl 1156,000 384,000 59,0000 5,34137 0,000000 5,34543 0,000000 30 25

IND_1 675,000 865,000 210,0000 -2,78901 0,005287 -2,79117 0,005252 30 25

SMG 1 1211,000 329,000 4,0000 6,27104 0,000000 6,27104 0,000000 30 25

UO_1 503,000 1037,000 38,0000 -5,69634 0,000000 -5,69665 0,000000 30 25

MOKjl 626,000 914,000 161,0000 -3,61726 0,000298 -3,61733 0,000298 30 25

KIT_1 506,500 1033,500 41,5000 -5,63718 0,000000 -5,63759 0,000000 30 25

LF_3 882 658 333 0,70993 3.1231E-08 0,71284139 0,4759491 30 25

ALAT_3 1167,5 372,5 47,5 5,53576 5,54939032 2.889E-08 30 25

ACAT_3 1202,5 337,5 12,5 6,127368 9,0385E-10 6,13279104 8.736E-10 30 25

IND_3_T 774 766 309 -1,1156 -1,116369 0,2642726 30 25

SMG_3 1182 358 33 5,780855 7,5011E-09 5,78085518 7,501 E-09 30 25

UO_3 504 1036 39 -5,67944 1,3631E-08 -5,6798463 1.36E-08 30 25

MOK_3 590 950 125 -4,22577 2.3878E-05 -4,2257714 2.388E-05 30 25

KIT 3 515 1025 50 -5,4935 3.9704E-08 -5,4940972 3.957E-08 30 25

b_1 1033,000 507,000 182,0000 3,26230 0,001105 3,26336 0,001101 30 25

C_1 1125,000 415,000 90,0000 4,81738 0,000001 4,81894 0,000001 30 25

HF_1 1088,500 451,500 126,5000 4,20042 0,000027 4,20375 0,000026 30 25

CF_1 1057,500 482,500 157,5000 3,67642 0,000237 3,68027 0,000233 30 25

b_3 1113,000 427,000 102,0000 4,61454 0,000004 4,61637 0,000004 30 25

С 3 997,500 542,500 217,5000 2,66224 0,007763 2,66291 0,007747 30 25

HF_3 1015,000 525,000 200,0000 2,95804 0,003096 2,95953 0,003081 30 25

CF 3 898,500 641,500 316,5000 0,98883 0 322747 U Miltl 0,98958 0,322380 30 25

Общая корреляция отмеченных показателей свидетельствует об их достоверности при р < 0,05.

Таким образом, как при непараметрическом, так и при параметрическом исследованиях изученные показатели, характеризующие изменения центральной гемодинамики, (ударный объем сердца (УОС), минутный объем крови (МОК), коэффициент интегральной тоничности (КИТ),), капиллярного

кровотока, (тонус капилляров (СТ), эффективность микроциркуляции (ЭМ)), а также изменения традиционных показателей интоксикации (АСАТ/АЛАТ и среднемолекулярных пептидов (СМП)), оказались достоверными и наиболее информативными в первые 4 суток заболевания.

Существенным фактором является незначительная инвазивность проведенных иследований, только при исследовании традиционных тестов АСАТ/АЛАТ и среднемолекулярных пептидов (СМП) применяются внутривенные пункции. Достаточно информативным при прогнозе острого панкреатита является и применение исследования только центральной гемодинамики и капиллярного кровотока, в полностью не инвазивном варианте.

выводы

1. Ударный объем сердца (УОС) у неоперированных больнных с острым панкреатитом существенно и достоверно выше, чем у оперированных, однако у больных в обеих группах отмечается умеренная тенденция к росту этого параметра. Минутный объем кровообращения (МОК) оказался достоверно близок к показателям отражающим ударный объем сердца. Изменения коэффициента интегральной тоничносги (КИТ), существенно и достоверно ниже у оперированных больных. Отмеченные изменения указанных показателей обладают значительными прогностическими возможностями.э

2.

3. Сосудистый тонус (СТ) капилляров у неоперированных больных с острым панкреатитом существенно ниже чем у оперированных. У первых имеет тенденцию к умеренному повышению, у вторых к резкому снижению показателей. Эффективность микроциркуляции (ЭМ) у неоперированных больных к третьим суткам ворастает более чем в 2 раза, а у оперированных резко и достоверно снижается. Отмеченные изменения приведенных показателей являются достоверными факторами прогноза.

4. Индекс АСАТ/АЛАТ у неоперированных больных с острым панкреатитом падает, а у оперированных возрастает. При этом на 4 день он существенно и достоверно ниже у оперированных больных. Уровень средне-молекулярных пептидов (СМП) у неоперированных больных существенно ниже и имеет тенденцию к снижению, у оперированных -к росту. Выявленные изменения обладают существенными прогностическими возможностями.

5. Таким образом, выявленные критерии эндотоксикоза при остром панкреатите, отражающие существенные изменения центральной гемодинамики (УОС, МОК, КИТ), микроциркуляции (СМ, ЭМ), а также некоторые традиционные показатели эндотоксикоза (АСАТ/АЛАТ,

СМП) позволяют существенно улучшить прогноз острого панкреатита.

Практические рекомендации

1. Прогноз клинического течения у больных с острым панкреатитом должен быть определен в первые - четвертые сутки от начала заболевания. В противном случае значение прогноза реально не повлияет на тактику и лечение этого заболевания.

2. Прогноз должен быть определен в наиболее краткие сроки и наименее инвазивными методами. Для этого наиболее целесообразно применение аппаратных электрофизиологических методов.

3. Методы прогноза должны действовать в условиях интенсивной терапии больных с острым панкреатитом, что является существенной проблемой при большинстве способов прогноза.

4. Отмеченным выше требованиям удовлетворяет предложенная нами методика прогноза острого панкреатита, включающая интегральную оценку эндотоксикоза на основе анализа показателей центральной гемодинамики каппилярного кровотока, и некоторых традиционных методов оценки эндотоксикоза.

5. Наиболее достоверными являются показатели центральной гемодинамики (ударный объем сердца, минутный объем кровообращения и коэффициент интегральной тоничности), микроциркуляции крови (сосудистый тонус и эффективность микроциркуляции), а также некоторые показатели отражающие эндотоксикоз (АСАТ/АЛАТ и средне-молекулярные пептиды).

6. Возможен вариант полностью инвазивного исследования, включающий исследования центральной гемодинамики и капиллярного кровотока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменение маркеров эндотоксикоза и некоторых показателей центральноной гемодинамики у больных с распространенным перитонитом /

А.А.Купцов, О.А.Шлыков, А.С.Алимхажиев и др. //Современная медицина: проблемы и перспективы. Сборник научных трудов.-Воронеж, 2002.-С.71-72.

2. К вопросу об оценке тяжести общего состояния / А.А.Купцов, Е.Н.Любых, Ю.В.Некрасов. А.С.Алимхажиев // Всероссийская конференция хирургов. Новые технологии в абдоминальной хирургии. Сборник трудов конференции - Тюмень, 2003. - С. 104-105.

3. Интегральная оценка эндотоксикоза при остром панкреатите / Алимхажиев A.C. // Инновационные технологии в медицине. Сборник научных статей. - Воронеж, 2005. С. 25-26.

4. Прогноз течения эндотоксикоза при остром панкреатите /Алимхажиев A.C. // Прикладные информационные аспекты медицины. Научно-практический журнал, Т. 8, № 1 - 2. Воронеж, 2005. - С. 57-62.

Подписано в печать 23.09.2005. Заказ 321. Тираж 100 экз. Печать цифровая. Бумага офсетная. Отпечатано в ООО РИФ «Кварта». Юр. адрес: 394077, Воронеж, ул. Генерала Лизюкова, д.16. (0732) 75-55-44.

ли 7 1 7 i

РНБ Русский фонд

2006-4 14939

Актуальность проблемы. Острый панкреатит является одним из наиболее сложных и мало прогнозируемых заболеваний в абдоминальной хирургии [В.К.Гостищев и соавт., 1997; В.А.Кубышкин, 1986; Г.Л. Ратнер и соавт., 2000; Baker С.С., Huynh Т., 1995; Berger D., Beger H.G., 1991]. Комплекс проблем, касающихся данной тематики, составил основу программы IX Всероссийского съезда хирургов [г. Волгоград, 2000].

В последние годы наблюдается неуклонное возрастание частоты острого панкреатита, который стал занимать третье место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости. При этом, несмотря на прогресс методов, и средств интенсивной терапии, не наблюдается существенного улучшения результатов лечения, особенно деструктивных форм заболевания. Летальность при различных формах панкреонекроза достигает 40—83% [Alien 1. М., Estes I. Т., Mansberger A. R., 1960; Atkins R. С., Scott D. F. et al., 1976; Parneix M., 1977].

Трудности ранней диагностики острого панкреатита и его осложнений, низкая информативность большинства общеклинических симптомов заболевания, часто возникающие не корригируемые расстройства гомеостаза и нарушение функции ведущих органов и систем обусловливают существование широкого диапазона направлений лечебной тактики. Кроме того, отсутствие четких критериев тяжести течения заболевания, помимо его морфологической характеристики, затрудняет оценку лечебной эффективности различных методов и объективное обоснование их использования.

Неудовлетворительные результаты комплексной терапии деструктивных форм панкреатита возродили в оследине десятилетия интерес клиницистов к активной хирургической тактике [Alexandra J. Н., Guvrrieri М. Т., 1981; Autio V., Junsela Е., Lauslahti К. et al., 1979].

Но в свете определения показаний к хирургическому вмешательству при панкреонекрозе наиболее частой и неопределенной остается формула неэффективности консервативной терапии».

Вопросы точной диагностики панкреонекроза и его осложнений, поиск объективных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе.

В основе патогенеза острого панкреатита лежит эндотоксикоз, обусловленной как продуктами распада тканей, так и ферментативной интоксикацией. Большую проблему представляет диагностика заболевания и своевременное определение перехода одной стадии течения в другую. Не в последнюю очередь это связано с отсутствием методик точной и качественной оценки эндотоксикоза. В этой ситуации нередко принимается запоздалое решение о выполнении операции, либо операция производится преждевременно, когда не исчерпаны ресурсы консервативного лечения.

Остается спорным вопрос о прогностическом значении состояния центральной гемодинамики, системы микроциркуляции и органов естественной детоксикации организма. Отсутствуют четко выработанные критерии, по которым следует проводить либо консервативное комплексное лечение острого панкреатита, либо оказать оперативное пособие.

Изложенное свидетельствует об актуальности поиска новых более точных критериев оценки эндотоксикоза, изучения их диагностического и прогностического значения.

Цель исследования: Улучшение прогноза течения острого панкреатита на основе интегральной оценки эндотоксикоза.

Задачи исследования:

- изучить изменения показателей центральной гемодинамики у больных с острым панкреатитом методом интегральной реографии тела человека и оценить их прогностическое значение;

- изучить изменения показателей капиллярного кровотока у больных с острым панкреатитом методом лазерной допплеровской флоуметрии и оценить их прогностическое значение;

- изучить динамику количественных изменений низкомолекулярных пептидов и некоторых других традиционных лабораторных тестов эндотоксикоза у больных с острым панкреатитом и оценить их прогностическое значение;

- определить роль интегральной оценки эндотоксикоза по изученным критериям и их прогностическое значение.

Новизна исследования. Впервые показатели центральной гемодинамики и капиллярного кровотока, изученные неинвазивными методами, а также некоторые биохимические показатели эндотоксикоза использованы в интегральной форме в комплексной оценке эндотоксикоза у больных острым панкреатитом.

Впервые выявлена роль и значение некоторых показателей центральной гемодинамики, капиллярного кровотока и некоторых тестов эндотоксикоза в прогнозе течения острого панкреатита.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. Комплекс лабораторных параметров, дополненный показателями состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции адекватно отражает выраженность эндотоксикоза при остром панкреатите и имеет прогностическое значение.

2. Ударный объем сердца и коэффициент интегральной тоничности отражают влияние эндотоксикоза на состояние центральной гемодинамики и позволяют более точно прогнозировать течение острого панкреатита.

3. Показатели микроциркуляции, определенные методом лазерной допплеровской флоуметрии, отражают системные изменения капиллярного кровотока при остром панкреатите и имеют прогностическое значение.

Практическая значимость.

Предложенный комплексный подход к прогностической оценке отражает не только выраженность эндотоксикоза, но и тяжесть общего состояния больных при остром панкреатите.

Выявленные параметры эндотоксикоза, определяющие неблагоприятный прогноз, характеризуют наиболее тяжелые варианты течения острого панкреатита нередко с развитием инфекционно-токсического шока и синдрома полиорганной недостаточности.

Реализация результатов работы.

Предложенный подход к прогностической оценке эндотоксикоза при остром панкреатите используется в работе I и II хирургических и реанимационного отделений МУЗ ГКБ №9 (смп) г. Воронежа.

Материалы работы включены в учебный процесс кафедры факультетской хирургииВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 83 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованных работ, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 14 рисунками.Список литературы содержит 160 источников, в том числе 104 отечественных и 56 иностранных.

выводы

1. Ударный объем сердца (УОС) у неоперированных больнных с острым панкреатитом существенно и достоверно выше, чем у оперированных, однако у больных в обеих группах отмечается умеренная тенденция к росту этого параметра. Минутный объем кровообращения (МОК) оказался достоверно близок к показателям отражающим ударный объем сердца. Изменения коэффициента интегральной тоничности (КИТ), существенно и достоверно ниже у оперированных больных. Отмеченные изменения указанных показателей обладают значительными прогностическими возможностями.

2. Сосудистый тонус (СТ) капилляров у неоперированных больных с острым панкреатитом существенно ниже чем у оперированных. У первых имеет тенденцию к умеренному повышению, у вторых к резкому снижению показателей. Эффективность микроциркуляции (ЭМ) у неоперированных больных к третьим суткам ворастает более чем в 2 раза, а у оперированных резко и достоверно снижается. Отмеченные изменения приведенных показателей являются достоверными факторами прогноза.

3. Индекс ACAT/AJIAT у неоперированных больных с острым панкреатитом падает, а у оперированных возрастает. При этом на 4 день он существенно и достоверно ниже у оперированных больных. Уровень средне-молекулярных пептидов (СМП) у неоперированных больных существенно ниже и имеет тенденцию к снижению, у оперированных - к росту. Выявленные изменения обладают существенными прогностическими возможностями.

4. Таким образом, выявленные критерии эндотоксикоза при остром панкреатите, отражающие существенные изменения центральной гемодинамики (УОС, МОК, КИТ), микроциркуляции (СМ, ЭМ), а также некоторые традиционные показатели эндотоксикоза (АСАТ/АЛАТ, СМП) позволяют существенно улучшить прогноз острого панкреатита.

Практические рекомендации

1. Прогноз клинического течения у больных с острым панкреатитом должен быть определен в первые - четвертые сутки от начала заболевания. В противном случае значение прогноза реально не повлияет на тактику и лечение этого заболевания.

2. Прогноз должен быть определен в наиболее краткие сроки и наименее инвазивными методами. Для этого наиболее целесообразно применение аппаратных электрофизиологических методов.

3. Методы прогноза должны действовать в условиях интенсивной терапии больных с острым панкреатитом, что является существенной проблемой при большинстве способов прогноза.

4. Отмеченным выше требованиям удовлетворяет предложенная нами методика прогноза острого панкреатита, включающая интегральную оценку эндотоксикоза на основе анализа показателей центральной гемодинамики каппилярного кровотока, и некоторых традиционных методов оценки эндотоксикоза.

5. Наиболее достоверными являются показатели центральной гемодинамики (ударный объем сердца, минутный объем кровообращения и коэффициент интегральной тоничности), микроциркуляции крови (сосудистый тонус и эффективность микроциркуляции), а также некоторые показатели отражающие эндотоксикоз (АСАТ/АЛАТ и средне-молекулярные пептиды).

6. Возможен вариант полностью неинвазивного исследования, включающий исследования центральной гемодинамики и капиллярного кровотока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменение маркеров эндотоксикоза и некоторых показателей центральноной гемодинамики у больных с распространенным перитонитом / А.А.Купцов, О.А.Шлыков, А.С.Алимхажиев и др. //Современная медицина: проблемы и перспективы. Сборник научных трудов.-Воронеж, 2002.-С.71-72.

2. К вопросу об оценке тяжести общего состояния / А.А.Купцов, Е.Н.Любых, Ю.В.Некрасов. А.С.Алимхажиев // Всероссийская конференция хирургов. Новые технологии в абдоминальной хирургии. Сборник трудов конференции - Тюмень, 2003. - С. 104-105.

3. Интегральная оценка эндотоксикоза при остром панкреатите / Алимхажиев А.С. // Инновационные технологии в медицине. Сборник научных статей. - Воронеж, 2005. С. 25-26.

4. Прогноз течения эндотоксикоза при остром панкреатите /Алимхажиев А.С. // Прикладные информационные аспекты медицины. Научно-практический журнал, Т. 8, № 1 - 2. Воронеж, 2005. - С. 57-62.