Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Объективизация оценки тяжести течения острого панкреатита

Б ОД МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

МАЙ Г"") МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЕННОСТИ РФ 11 'московский МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

ИНСТИТУТ

На прапах рукописи

МАМИС1БАЛОВ ШАЛВА ИСАКОВИЧ

УДК 616. 37-002-089-037

ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ . ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - "Хирургия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995 г.

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

В.А.Пенин

доктор медицинских наук, профессор С.И.Емельянов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кубышкпн доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы народов

Защита состоится 995г.. в " часов

на заседании Специализированного Ученого Совета Д.084.08.03

при Московском медицинском стоматологическом институте /Москва, Ю3473, ул.Делегатская, д. 20/1/. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института /Москва, ул. Вучетича, д.9а/. Автореферат разослан 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор мед. наук, профессор

И.В.Ярема

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Острый панкреатит известен в клинической практике как заболевание, в отношении которого часто приходится принимать сложные и ответственные лечебно-тактические решения, основанные большей частью на врачебной интуиции и умозрительной оценке полиорганиых проявлений этого заболевания.

Бурное совершенствование методов диагностики острого панкреатита за последние 10-15 лет позволило использовать в клинической практике четкие диагностические критерии при суждении о масштабах поражения поджелудочной железы и окружающих ее тканей, распространенности ферментативного перитонита. Одновременно, совместными усилиями ученых различных специальностей разработаны и апробированы в клинике новейшие эффективные детоксикационные средства, ингибиторы экзосекреции поджелудочной железы, антиферментные препараты [С.И.Емельянов, 1991; Н.Л.Матвеев, 1991; Г.Н.Писарсвский, 1991; В.А.Борисова, 1992).

Следствием всех этих усилий и последовавших за ними нововв-дений в клиническую нанкреатологию было значительное снижение летальности при панкреонекрозе при одновременном сужении показаний к масштабным оперативным вмешательствам.

Однако, по мере накопления клинического опыта по применению новейших диагностических и лечебных средств при остром панкреатите, все более четко стала видна основная причина неблагоприятных исходов этого заболевания - функциональная недостаточность жизненно важных органов [В.И.Ковальчук, 1982; В.А.Кубышкин, В.Ю.Скоропад, 1989; Г.П.Титова, 1989; Glaser G., Ranson J.H.C., 1988; Sanfey Н., Bilkley G.B., 1992].

Наибольшую сложность для клинического осмысления представляют собой больные, у которых выраженные нарушения функции жизненно важных органон при остром панкреатите наступают на фоне средневыраженнои эндогенной интоксикации при мелкоочаговом панкреонекрозе. Причинами этого могут быть как преморбидные хронические поражения жизненно важных органов, так и врожденные осо-бенности антиферментных и антиоксидаптных систем защиты клеток паренхиматозных органов и миокарда.

В связи с этим, нами было предпринято экспертно-статистическое исследование ретроспективной выборки больных острым панкреатитом, направленное на уточнение зависимостей уровней эндогенной интоксикации и выраженности синдрома полиорганной недостаточности в различные периоды заболевания, а также на определение вариатов сочетания функциональной недостаточности двух

или более жизненно важных органов с учетом их преморбидных хронических изменений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Установить клинические критерии оценки тяжести течения острого панкреатита, основанные на возможных сочетаниях уровней эндогенной интоксикации и выраженности синдрома полиорганной недостаточности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выделить различные по выраженности и проявлениям варианты респираторного синдрома, нарушений центральной гемодинамики и биоэлектрической активности сердца, почечного и ренального синдромов при остром панкреатите.

2. Изучить клинико-сгатистическую взаимосвязь различных синдромов органной недостаточности при остром панкреатите.

3. -Установить варианты зависимости выраженности функциональных нарушений жизненно важных органов и уровней эндогенной интоксикации при остром панкреатите.

4. Дополнить традиционную шкалу тяжести течения острого панкреатита (легкая, средняя, тяжелая) оценками выраженности эндогенной интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые, при исследовании связи между выраженностью полиорганной недостаточности л уровнем эндогенной интоксикации при остром панкреатите доказана и описана их нелинейная зависимость.

Впервые, с помощью методов классификационной статистики получены числовые выражения функциональных нарушений легких, сердца, печени и почек в различные периоды острого панкреатита.

Впервые, предложены клинические критерии оценки тяжести течения острого панкреатита, основанные на возможных сочетаниях уровней эндогенной интоксикации и выраженности синдрома полиорганной недостаточности. При этом, наибольшие уточнения внесены именно в определение т.н. "средней" степени тяжести течения острого панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты проведенного исследования позволяют во многом уточнить и конкретизировать шкалу тяжести острого панкреатита, градации которой учитывают как уровень эндогенной интоксикации, так и выраженность синдрома полиорганной недостаточности.

Предлагаемая шкала тяжести течения острого панкреатита позволяет уменьшить число диагностических ошибок и в значительной степени объективизирует определение объема и иитенсипности дс-токсикационпой, органоиоддерживающей и органопротектной терапии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе хирургических отделений городской клинической больницы N 33 им. проф. А.А.Остроумова г.Москвы.

Основные полодения работы доложены на межкафедральной конференции хирургических кафедр ММСИ 15 марта 1995 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация представляет собой ретроспективное клиническое исследование, основанное на анализе течения полиорганной недостаточности у 90 больных острым панкреатитом. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, 6 выводов, практических рекомеп-даций и указателя литературы. Работа содержит 154 страницы машинописного текста, 21 таблицу, 14 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 108 отечественных и 107 зарубежных исследователей.

Все вычислительные эксперименты, включая постановку статистических задач и статистическую интепритацшо полученных результатов, выполнены в научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ ММСИ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБУЧАЮЩЕЙ ВЫБОРКИ

Данные составившие обучающую выборку были получены по материалам историй болезни 90 больных лечившихся по поводу острого панкреатита в городской клинической больницы N 33 им. проф. A.A. Остроумова г.Москвы в период с 1989 по 1994 гг.

В 30 случаях матералы отобранных историй болезни были дополнены материалами аутопсий.

Определяющим требованием к объектам выборки было обязательное развитие у больного острым панкреатитом функциональной недостаточности одного или нескольких жизненно важных органов той или иной степени выраженности. Суждение об этом мы основывали на общепринятых показателях деятельности сердечно-сосудистой и легочной систем, функции печени и почек.

Кроме того, для выживших больных, необходимым условием включения данного случая острого панкреатита в обучающую выбор-

icy, было наличие достаточного убедительного суждения о масштабах и выраженности поражения поджелудочной железы, полученного при лапароскопическом или интраоперационном осмотре и подтвержденного такими методами исследования, как компьютерная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопическая ретроградная панк-реатохолан гиография.

Распространенность панкреонекротического процесса в 41 (51, 1 %) случаях была расценена как диффузно-мелкоочаговая форма, в 27 ( 30,0 %) наблюдениях деструктивный процесс характеризовался как крупноочаговый и у 17 (18,9 %) наступило субтотальное поражение поджелудочной железы.

Проведеное компелезылексное лечение включало в себя обезболивающую, спазмолитическую, инфузионно-трансфузиопную, плазмозамещающую, антибактериальную терапию. В лечении ряда больных использовались методы экстракорпоральной детоксикапии (гемосорбция). В 56 (62,1 %) наблюдениях и комплекс лечения были включены ингибиторы протеаз. Хирургическое лечение было проведено 56 (62,1 %) больным. У 21 (23,3 %) больных диагностическая лапароскопия заканчивалась дренированием брюшной полости с последующим перитонеальным диализом растворами антисептиков и ингибиторов протеаз.

Летальный исход у 10 больных наступил в первые 7 суток заболевания, 20 больных умерли в более поздние сроки.

Причиной летальных исходов 8 (8,9 %) больных в первые 3-7 суток от начала заболевания была полиорганная недостаточность. 14 (15,5 %) больные погибли в поздние сроки заболевания вследствие интоксикации, связанной с гнойно-септическими осложнениями, сочетающимися с сердечно-сосудистой, легочной, печеночной и/или почечной недостаточностью.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПОИСКА КЛАССИФИКАЦИОННЫХ ГРУПП В ПРОСТРАНСТВАХ ПРИЗНАКОВ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ.

Клинические случаи острого панкреатита, составившие в наших исследованиях обучающую выборку, были разбиты на группы, в каждую из которых вошли объекты выборки схожие по проявлениям недостаточности того или иного жизненно важного органа в определенный период заболевания.

Объединение в группы близких друг к другу объектов выборки осуществлялось на основе классификацинного вычисления их меры сходства между собой.

Для определения меры сходства различных случаен острого панкреатита но нескольким признакам заболевания (составляющим той или синдром полиорганной недостаточности) складывали разницы между величинами признаков, а результат сложения делили на число признаков, участвующих в сравнении данных больных.

Для статистического учета экспертной значимости каждого отдельного признака органной недостаточности и численного выражения его влияния на величину сходства различных случаев заболевания использовались коэффициенты весомости признаков.

После определения попарного сходства объектов обучающей выборки использовали вычислительные классификационные процедуры, направленные на объединение наиболее схожих между собой случаев острого панкреатита в одну группу (кластер).

Кластеризация выборки заканчивалась тогда, когда сумма образовавшихся кластеров и оставшихся свободными объектов уменьшалась до заданного экспертом числа.

Затем в каждом из признаковых пространств были вычислены координаты центров тяжести полученных кластеров.

Центр тяжести кластера вычислялся как набор средних значений выраженности признаков у объектов данного кластера, т.е. представлял собой гипотетический объект, признаковое выражение которого являлось совокупной характеристикой признакового выражения объектов выборки, составляющих данный кластер.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛАССИФИКАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ.

Анализ классификационных распределений, полученных для 1-3 суток острого панкреатита свидетельствует о том, что 2/3 больных панкреонекрозом ко 2-3 суткам заболевания не имеют сколько-нибудь выраженной дыхательной недостаточности. В другой группе больных (13,3 %) к этому периоду заболевания отмечаются признаки уже начинающейся дыхательной недостаточности, связаной с высоким уровнем интоксикации, обуславливающим наибольшее в обучающей выборке изменения центральной гемодинамики и биоэлектрической активности сердца. Больные отнесенные к 3-му кластеру представляли собой группу с рано развившейся легочной недостаточностью с дыхательным ацидозом и общей гипоксией.

К 4-6 суткам течения панкреонекроза как и в начальном периоде заболевания выраженность нарушения функции внешнего дыхания не

s

Pua N 1 . Варианты газового состава крови в 4—В сутки панкреонекроэа

оэ

70 60

В 50

Ц40

3 за

33 10 о

имеет прямолинейной связи с уровнем эндогенной интоксикации (так больные отнесенные к 3-ему кластеру имели при крайне выраженной интоксикации нормальное р02), а зависит прежде всего от выражен-ности преморбидиых изменений дыхательной системы связанных с обструктивными нарушениями легочной вентиляции (Рис. N 1).

К 7-10 суткам острого панкреатита для части обучающей выборки (исключая больных отнесенных в данный временной срез к 1-ому кластеру) была получена парадоксальная обратная зависимость между уровнем эндогенной интоксикации и выраженностью респираторного синдрома. Тем не менее привычные закономерности проявились на этом временной срезе в прямых связях между выраженностью интоксикации и мерой функционального страдания других жизнен-новажных органов, а также между выраженностью респираторного синдрома с одной стороны и выраженностью хронической дыхательной недостаточности с другой стороны.

По сравнению с 11-13 сутками острого панкреатита к 13-15 суткам заболевания происходит некоторое уменьшение частоты встречаемости и выраженности респираторного синдрома, если говорить в целом о всей анализируемой выборке больных панкреонекрозом: образовалась две группы больных у которых показатели функции дыхания были нормальными, с 10 до 3,3 % уменьшилось число случаев субкомпенсировапной дыхательной недостаточности. При этом перестала существовать прямая зависимость между уровнем эндогенной.

1 кл. Я кл. 3 кл. 4 кл.

идатрш гпгдндш кластеров

рссе

рое

Рис. N 2. Варианты артериального давления в 4—6 сутки панкреонекроэа

12 3 4

цантфш штандиг к/тстяроа

Систол. АД

Диастол. АД лейхти шщ, Усредлие мод/

интоксикации и выраженностью респираторного синдрома, но в большинстве случаев сохранилась связь нарушения функции легких с выраженностью сердечной и почечной недостаточностями.

Изменения ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ.

В период 1-3 суток острого панкреатита ответом на выраженную эндогенную интоксикацию может быть как гипертонический (с увеличением пульсового давления) так и гипотонический (с нормальным пульсовым давлением) тип реакции центрального сосудистого русла. При отсутствии статистически достоверной разницы между высокими уровнями эндотоксикоза, при гипертензионном типе реакции, гораздо чаще встречаются случаи крайне выраженной тахикардии сочетающейся с токсическим повреждения миокарда, проявляющихся в одних случаях его распространенной ишемией, а в других выраженными нарушения биоэлектрической активности сердца. Все же крайне высокий эндотоксикоз (СМ - 1,65 у.е.) вызывает в начальном периоде панкреонекроэа выраженную гипертонию.

По сравнению с 1-ым временным срезом, к 4-6 суткам панкреонекроэа варианты влияния эндогенной интоксикации на центральную гемодинамику остались те же. По прежнему, высокий уровень эндотоксикоза может привести как к гипотонии, так и к гипертензии. Однако, случаев гипотонии отмечается меньше на 20 %, а сама она становится более выраженной (Рис. N2).

Случаи панкреонекроза, для которых состояние центральной гемодинамики, несмотря на эндотоксикоз средней степени выраженности, можно считать наиболее благоприятным, характеризуются к 7-9 суткам заболевания умеренно выраженной гипотонией и невыраженными изменениями биоэлектрической активности сердца.

Напротив, настораживающим в отношении неблагоприятного исхода напкреонекроза в данный период острого панкреатита следует считать появление высокого пульсового давления на фоне премор-бидных сердечных заболеваний, несмотря на то, что степень эндогенной интоксикации у таких больных мало отличалась от таковой характерной для больных 1-ой классификационной группы.

Классификационное распределение выборки в период 10-12 суток острого панкреатита свидетельсвует, что анализируемые параметры гемодинамики не имеют статистически достоверного признакового различия при крайне разном уровне эндогенного эндотоксикоза. В то же время всего этого нельзя сказать о больных второй классификационной группы, у которых имеется выраженная тахикардия сочетающаяся с настораживающей гипотонией, особенно на фоне частых в этой группе хронических заболеваний сердечной мышцы. Но при этих гемодинамических изменениях уровень эндогенной интоксикации невысок.

Из схемы классификационного распределения выборки к периоду 13-15 суток острого панкреатита видно, что и в этом периоде течения панкреонекроза не прослеживается зависимости между выраженностью тахикардии, величинами систолического, диастолического и пульсового давления с одной стороны и величиной эндогенной интоксикации с другой стороны. Наиболее выраженные признаки сердечно-сосудистой недостаточности были присущи к 13-15 суткам панкреонекроза больным, имевшим относительно невысокую степень эндотоксикоза на фоне выраженных изменений сердечно-сосудистой системы.

БИОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СЕРДЦА.

В 1-3 сутки выраженность эндотоксикоза не оказывает прямого влияния на выраженность ЭКГ отклонений. При отсутствии или невыраженности преморбидных изменений миокарда, лишь в малом числе случаев высокий уровень эндотоксикоза в ранний период панкреонекроза может повлечь за собой одновременные нарушения биоэлектрической активности сердца.

В отличие от 1-го временного среза, к 4-6 суткам острого панкреатита мера выраженности ЭКГ изменений была связана с проявлением эндотоксикоза.

В период 7-9 суток острого панкреатита ни прямой, ни обратной связи между выраженностью ЭКГ изменений и эндотоксикозом получено не было.

Напротив, в 10-12 сутки панкреонекроза существует прямолинейная зависимость между уровнем эндогенной интоксикации с одной стороны и мерой нарушения биоэлектрической активности сердца и распространенность ишемии миокарда с другой стороны. В то же время, достаточно высокий уровень эндотоксикоза (ЛИИ - 4,6 у.е., СМ - 0,9 у.е..) у больных с умерено выраженными хроническими изменениями миокарда не только не приводит к угрожающей жизни острой сердечной недостаточности, но вызывает даже несколько меньшие по своей выраженности ЭКГ отклонения, чем у больных с таким же уровенем эндотоксикоза, но с нормальной до возникновения панкреонекроза электрокардиограммой.

Классификационные структуры 5-ого временного срезе в целом напоминали таковые полученные на 4-ом временном срезе, однако имели ряд особенностей.

ПЕЧЕНОЧНЫЙ СИНДРОМ.

Классификационное разделение выборки в период 1-3 суток острого панкреатита указывало на трудно различимые с экспертной точки зрения изменения выбранных биохимических показателей крови в ответ на начало развития панкреонекроза. Все же одну из классификационных совокупностей можно было определить как группу больных с начальными признаками печеночного цитолитического синдрома.

К 4-6 суткам острого панкреатита была отмечена (как и для выраженности других органных синдромов в некоторые периоды панкреонекроза) возникновение парадоксальной зависимости между степенью эндотоксикоза и степенью нарушения функции печени. Лишь 10 % больных к 4-6 суткам течения панкреонекроза имели привычно объяснимое сочетание признаков - высокий уровень эндогенной интоксикации с одновременной полиорганной недостаточностью - пече-ночно-почечной и кардиальной.

По сравнению со 2-ым временным срезом к 7-9 суткам можно было видеть в целом экспертно очевидные статистические зависимости: наиболее высокий уровень эндогенной интоксикации сочетался здесь с наиболее выраженным печеночным синдромом при одновременном нарушении функции почек. Одновременно с этим, относительно высокий эндотоксикоз у половины больных выборки не привел к значимому изменению биохимических показателей составляющих печеночный синдром (Рис. N3), а в 20 % случаев

Pua N 3. Варианты выраженности печеночного с—¡чн. в 7—9 сутки панкреонекроэа

2 Y1 1S 1Д IЛ 12 X

адн оа tu 02

ai-ад лш-txai си-ьз лии-1л сн-зд лии-оце

тантры шдигягттуг кластеров

Ч

3X1 г

133 100 so о

ДлДЗ/ДаМГ

еоопиггалпру Г/УУ ДлДТ

ЕШ Шф

явился причиной возникновения умеренно выраженной паренхиматозной желтухи.

В период 13-15 суток острого панкреатита в отношении функции печени была получена была получена редка в других признаковыхпространствах прямая зависимость меры органного страдания с уровнем эндогенной интоксикации и мерой нарушения функции другого жизненоважного органа - почек. Причем если о одной полученной классификационной группе можно сказать, что перед нами признаковое выражение острой ПЕЧЕНОЧНО-почечной недостаточности, в то время как больные попавшие в другую классификационную группу страдали острой ПОЧЕЧНО-печеночной недостаточностью.

РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.

В 1-3 суток острого панкреатита относительно невысокой уроепь эндогенной интоксикации практически не влияет на почечную функцию если она была полностью сохранена до начала основного заболевания и приводит к развитию компенсированных острых нарушений этой функции если основному заболеванию предшествовали отосительно невыраженные хронические изменения почек.

В то же время, выраженный эндогенный токсикоз уже на 2-3 сутки развития панкреонекроэа приводил к нарушению фильтрационной способности почек и резкому снижению диуреза даже при отсутствии преморбидных изменения почечной функции. Если же таковые были

достаточно выраженными и в начальном периоде панкреонекроза сочетаются с эндотоксикозом даже среднего уровня, остро возникшие нарушения функции почек сразу становятся близкими к декомпенсации этой функции.

К 4-6 суткам острого панкреатита было отмечено сглаживание признакового различия между больными имеющими относительно наименьшее отклонения почечной функции и больными у которых эти отклонения проявились в относительной наибольшей степени (в проти-воположенность увеличения аналогичной признаковой разницы к 4-6 суткам панкреонекроза для респираторного синдрома). Как и на предыдущем временном срезе, здесь была выявлена прямая зависимость между уровнем мочевины и креатинина с одной стороны и уровнем АлАТ и ЩФ с другой стороны (Табл. N 1).

Таблица N 1. Связь классификационных типов ренального синдрома и активности АлАТ и ЩФ крови в 4-6 сутки панкреонекроза.

АлАТ (нмоль/с*л) ЩФ (нмоль/с*л)

Наименее выраженный ренальный синдром (1-ый кластер) 74 195,5

Средне выраженный ренальный синдром (2-ой кластер) 102 271

Выраженный ренальный синдром (3-ий кластер) 142 253

В период от 7 до 9 суток течения панкреонекроза как и на 2- ом временном срезе у большинства (73 %) больных не было признакового выражения острой почечной недостаточности, несмотря на наличие у них эндогенной интоксикации средней степени выражен- ности, а у некоторых из них и преморбидных заболеваний почек. Высокий уровень эндогенной интоксикации, даже при отсутствии хронических нарушений почечной функции приводит к возникновению выраженной почечной недостаточности, которая у 6,6 % больных сочетается с острыми нарушения функции печени, часто превосходя-щими ее по своей мере близости к декомпенсации органной функции. Наиболее угрожающим жизни больного состоянии функции почек является ее признаковое выражение близкое к центру тяжести 4-ого кластера полученного на этом временном срезе и возникающее

РисЛЧ 4. Связь выраженности реналъного синдрома, и эшттоксикоэа в 13—15 суггьОП

практически вне зависимости от наличия или отсутствия преморбидиых изменений почечной функции, а связанное с крайне высоким уровнем эндогенной интоксикации.

Классификационное распределение полученное в 10-12 сутки острого панкреатита, по своей структуре похоже на результаты кластеризации выборки на предыдущем временной срезе. Его особенностями являются некоторое уменьшение числа больных не имеющих признаков острой почечной недостаточности (с 70 % до 60 %), а также троекратное увеличение (с 10 % до 30 %) страдающих острой почечной недостаточностью сочетающейся с достаточно выраженной печеночной недостаточностью.

В период 13-15 острого панкреатита только одна из полученных классификационных групп не могла быть уложена в почти прямолинейную зависимость, (выраженности печеночно-почечной недостаточности от выраженности эндотоксикоза) которой подчинились почти 97 % случаев панкреонекроза в этом временном срезе. В эту классификационную группу вошли больные с резким нарушением концентрационной способности почек, сочетающимся с признаками острой печеночной недостаточности при относительно невысоком уровне эндогенного эндотоксикоза (Рис. N 4).

ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ.

В первые трое суток заболевания зависимость выраженности описанных синдромов от уровня эндогенной интоксикации оказалась

достаточно сложной. Для большинства из них (респираторный, гемо-динамический, электрокардиографический) ожидаемая связь с эндотоксикозом проявилась лишь крайней его выраженности. Нарушения печепочно-почечной функции при нарастании уровня эндогенной интоксикации проявились в изменения величин отдельных составляющих данные синдромы (соотношения непрямого и прямого билирубина, суточный диурез). При этом наименьшие нарушения органной функции или даже их отсутствие наблюдалось как при легкой степени эндогенной интоксикации так и при средней, а в ряде случаев тяжелой (по не наибольшей) степени эндотоксикоза.

К 4-6 суткам острого панкреатита по сравнению с 1-3 сутками заболевания зависимость выраженности респираторного синдрома от уровня эндогенной интоксикации практически не изменилась, для гемодинамического синдрома эта зависимость не проявилась, а для электрокардиографического, печеночного и ренального синдромов она стала более прямолинейной, но пока еще не для всех признаков составляющих эти синдромы (Табл. N 2).

Таблица N 2. Зависимость уровней мочевины и креатинина от степени эндогенной интоксикации в 4-6 сутки острого панкреатита.

Кластер степень выраженности эндотоксикоза мочевина (мкмоль/л) креатинин (мкмоль/л)

1-й 1-ая 8,8 163

2-й 2-ая 6,5 151

3-й 3-ая 12,7 198,5

4-й 4-ая 12,7 170,3

К 7-9 суткам острого панкреатита прямая завимость от степени эндоксикоза была характерна далеко не для всех признаков составляющих тот или иной органный синдром, за исключением ренального синдрома. Мера отклонения от нормальных величин большинства признаков описывающих фунциональные способности жизненно важных органов была минимальной при 1-ой степени эндотоксикоза и максимальной при его 4-ой степени, в то время как 2-ая и 3-я степени эндогенной интоксикации чаще всего вызывали приблизительно одинаковые функциональные изменения, мера выраженности которых была ближе либо к органным изменениям отмечавшимся при легком эндотоксикозе, либо, что было отмечено

реже, к функциональным изменениям вызванным крайне тяжелом эцдотоксикозом (Табл. N 3).

Таблица N 3. Связь степеней эндотоксикоза и мер нарушения сердечной проводимости и возбудимости в 7-9 сутки острого панкреатита.

Степень эндотоксикоза

1-ая 2-ая 3-я 4-ая

Нарушения проводимости внутрижс-лудочковой то же, что при 1-ой на 20 % чаще чем при 2-ой но пучкам Гиса у 25 %

Нарушения ритма короткие пароксизмы у 87 % длительные пароксизмы у 40 % то же, что при 2-ой длительные пароксизмы у 50 %

На 5-ом временном срезе (13-15 сутки заболевания) респираторный синдром обнаружил свое минимальное изменение при легкой и средней степени эндотоксикоза, а также выраженную дыхательную недостаточность при эндотоксикозе тяжелой и крайне тяжелой степени, без промежуточных (умеренных) значений нарушения дыхательной функции. Для электрокардиографического и ренального синдромов была обнаружена аналогичная зависимость их выраженности от уровня эндогенной интоксикации - значения составляющих близкие к нормальным при легкой и средней степенях и значения указывающие на субкомпенсацию органной функции при тяжелой и крайне тяжелой степенях эндогенной интоксикации. Выраженность ренального синдрома прямолинейно зависела от выраженности эндотоксикоза для всех показателей, исключая содержание белка в моче. Подобной прямолинейной связи не было обнаружена ни в одном временном срезе и ни для одного другого синдрома.

Подводя итог выше приведенным экспертно-статистическим закономерностям мы пришли к выводу о целесообразности суждения о степени тяжести панкреонекроза на основе анализа сочетания уровня эндогенной иноксикации и выраженности функциональной недостаточности жизненно важных органов. Такие сочетания могут быть следующим образом связаны с традиционными градациями степени тяжести заболевания, такими как "легкая", "средняя", "тяжелая":

ЛЕГКАЯ степень тяжести течения панкреонекроза может означать только единственное сочетание:

I.эндогенная интоксикация легкой или средней степени при отсутствии функциональной недостаточности жизмсноважных органов.

СРЕДНЯЯ степень тяжести течения панкреонекроза включает достаточно широкий набор сочетаний степеней эндогенной интоксикации и органной недостаточности, которые приведены ниже в порядке нарастания тяжести течения панкреонекроза:

II.эндогенная интоксикация ЛЕГКОЙ степени при недостаточности \j2 органов;

III.эндогенная интоксикация СРЕДНЕЙ степени при недостаточности U2 органов;

IV.эндогенная интоксикация ТЯЖЕЛОЙ степени при недостаточности U2 органов.

V.эндогенная интоксикация СРЕДНЕЙ степени при полиорганной недостаточности 3-4 органов;

К ТЯЖЕЛОЙ степени тяжести течения панкреонекроза приводят такие неблагоприятные сочетания как:

VI.эндогенная интоксикация КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ степени при недостаточности U2 органов.

VII.эндогенная интоксикация ТЯЖЕЛОЙ степени при полиорганной недостаточности 3^4 органов.

VIII.эндогенная интоксикация КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ степени при полиорганной недостаточности органов.

В этом случае градаций степени тяжести течения панкреонек- роза становится 8, причем наиболее разнородной при этом является именно "средняя" степень тяжести течения панкреонекроза в се традиционном понимании.

ЭКСПЕРТНО-КЛАССИФИКАЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

Проверка корректности классификационного распознавания тяжести течения острого панкреатита проведена нами у 18 больных, лечившихся по поводу этого заболевания в хирургических отделениях 33 городской клинической больницы N 33 г.Москвы им.проф. А.А.Остроумова за период с 1993 по 1994 г. У 5 из них наступил летальный исход заболевания.

У выживших больных этой группы острый панкреатит протекал с явлениями иолиогранной недостаточности той или иной степени выраженности. Из выживших больных у 3 к 10-15 суткам заболевания развились гнойно-некротические осложнения мелкоочагового (2 случая) и крупноочагового характера (1 случай).

Для классификационного распознавания синдрома полиорганной недостаточности, последовательно от 1 до 15 суток от возникновения

острого панкреатита, а также для получения обосно-ванных предположений его дальнейшего развития, сравнивались величины признаков функционального напряжения того или иного паренхиматозного органа, зарегистрированных у данного больного со значениями координат центров тяжести соответствующих кластеров, полученных при кластеризации ретроспективной выборки.

Если параметры диагностируемого больного, описывающие изменение функции легких, сердца, печени или почек, оказывались в соответствующем признаковом пространстве ближе к центрам тяжести кластеров, являвшихся признаковым выражением не выраженного или достаточно компенсированого функционального напряжения органа, дальнейшее течение острого панкреатита всецело зависило от выраженности имеющегося в данный момент времени эндогенной интоксикации.

При эндотоксикозе средней степени выраженности применялась активно-выжидательная тактика, заклющающая в прменении органо поддерживающих медикаментозных средств в сочетании с интенсивной детоксикационной терапией.

Если же не выраженный синдром полиорганной недостаточности или даже функциональное напряжение одного из жизненно важных органов сочетались с выраженным эндотоксикозом, у таких больных возникали показания к проведению ранних лапароскопических дренирующих оперативных вмешательств.

При относительно не высоком уровне эндогенной интоксикации, сочетающимся с средне выраженным синдромом полиорганной детостаточности, после исключения показаний к проведению оперативного лечения, применялась максимально интенсивная органно протектная терапия в сочетании с неспецифическими методами детоксикации.

Наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении была была идентификация диагностируемого больного, как ближайшего по своим функциональным параметрам к центрам тяжести кластеров, представляющим собой признаковое выражение функциональной органной недостаточности близкой к декомпенсации и высокого уровня эндогенной интоксикации. Это указывало на практически трудно обратимые функциональные изменения данного органа, оказывающимися в дальнейшем одной из основных причин летального исхода острого панкреатита.

Приведенные выше диагностические и прогпостичские выводы, основанные на распознавании параметров диагностируемого больного с типичными признаковыми выражениями случаев острого панкреатита, полученными в результате классификации обучающей выборки,

наглядно показывают преимущества подобных экспертно-статических моделей острого панкреатита над бальными и формульно-функциональпыми диагностико-прогностическими системами.

Именно исследование классификационных распределений объектов обучающей выборки в пространствах признаков, описывающих наступающее при остром панкреатите изменение функциональной активности жизненно важных органов и учет имеющегося при этом уронвя эндогенной интоксикации, позволяет более полноценно сформулировать такие понятия, как "тяжесть течения" острого панкреатита, например, по 8 четким и объективным градациям, вместо обобщенных и малоконкретных традиционных 3-х степеней тяжести течения заболевания (легкая, средняя, тяжелая).

ВЫВОДЫ.

1. В период от 1 до 15 суток течения острого панкреатита выраженность функциональной недостаточности легких, сердца, печени и почек имеет прямую зависимость от уровня эндогенной интоксикации лить при ее минимальной и максимальной выраженности. В других случаях выраженность синдрома полиорганой недостаточнос-ти в большей степени зависит от выраженности преморбидных изменений жизненоважных органов.

2. Выраженность РЕСПИРАТОРНОГО синдрома к 7-10 суткам острого панкреатита не имеет прямой зависимости от уровня эндогенной интоксикации и лишь к 13-15 суткам заболевания прямо связа с выраженностью сердечной и почечной недостаточностями.

3. В ответ на высокий уровень эндогенной интоксикации изменения ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ в период от 1 до 9 суток острого панкреатита принимают как гипо- (чаще в 1-3 сутки) так и гипер- тонический (чаще в 7-9 сутки) характер, а в период заболевания от 10 до 15 суток завимость величины артериального давления и частоты сердечных сокращений от выраженности эндотоксикоза утрачивается.

4. Нарушения БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА мало зависят от уровня эндогенной интоксикации в 1-3 и 7-9 сутки острого панкреатита, а в период от 10 до 15 суток заболевания высокий уровень эндогенной интоксикации у больных с умеренно выраженными хроническими изменениями миокарда приводит к меньшим ЭКГ отклонениям, чем аналогичная эндогенная интоксикация у больных с отсутствием преморбидных изменений сердечной мышцы.

5. Выраженность ПЕЧЕНОЧНОГО и РЕНАЛЬНОГО синдромов в большинстве временных срезов имеет близкую к прямой зависимость от уровня эндогенной интоксикации, причем эта зависимость начинает

проявлятся раньше для печеночного синдрома, а группы больных имеющих иеченочно-почечную или почечно-печеночную недостаточность выявляются лишь к начиная с 10-12 суток острого панкреатита.

6. Тяжесть течения острого панкреатита может быть оценена как вариант сочетания определенного уровня эндогенной интоксикации с опреденной выраженностью синдрома полиорганной недостаточности, причем высокий уровень эндогенной интоксикации еще не означает выраженных функциональных нарушений жизненно важных органов, а относительно не высокая эндогенная интоксикация может сочетаться с субкомпенсированными формами органной недостаточ-ности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наиболее сложной для клинической оценки является т.н. "средняя" степень тяжести течения острого панкреатита. Это состояния должно рассматриватся как определенный ограниченный набор сочетаний различных уровней эндогенной интоксикации и органной недостаточности.

2. Т.н. "тяжелая" степень тяжести течения острого панкреатита может возникать и при относительно не выраженной эндогенной интоксикации если при этом имеется субкомпенсированная функциональная недостаточность 2-х и более жизненно важных органов.

3. Наболее неблагоприятным течением острого панкретита следует считать сочетание функциональной недостаточности двух и более жизненно важных органов при любой степени эндогенной интоксикации и сохранение этих функциональных нарушений к 12-15 суткам заболевания. При этом такие факторы как ранние органные нарушения (1-3 сутки) и выраженные функциональные изменения в период от 4-9 суток острого панкреатита могут отмечатся при любом исходе заболевания.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мамиствалов Ш.И., Арчвадзе Б.К. Комплексное лечение острого панкреатита. Методические рекомендации. Тбилиси, 1992 г., 10 с.

2. Емельянов С.И., Панфилов С.А., Рыбаков Г.С., Мамиствалов Ш.И. Экспертное-статистиеское прогнозирование течения острого панкреатита (обзор литературы) // Хирургия, 1994 (принято в печать).

Подписано в печать 19.04.95. Объем 1,0. Заказ 1203 Тир. 75. Тип. ХОЗУ МВД РФ