Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор тактики лечения больных с камнями мочеточника единственной почки

На правах рукописи

ЗЕДАН ФАЕЗ ФАУАЗ

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КАМНЯМИ МОЧЕТОЧНИКА ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре урологии Санкт-

Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Горелов Сергей Игоревич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аль-Шукри Сальман Хасунович доктор медицинских наук, профессор Шпиленя Евгений Семенович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад.И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского Государственного университета им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.О. Мясникова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. В настоящее время больные МКБ составляют от 30 до 40% среди пациентов урологических стационаров, и, несмотря на развитие и совершенствование новых методов диагностики, лечения и профилактики заболевания, отсутствует тенденция к уменьшению их числа (Тиктинский О.Л. и соавт., 1996; Ненашева Н.П., 1998; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2003). МКБ является причиной глубоких и необратимых изменений в почках, что, в конечном итоге, приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН). Обращает на себя внимание высокая летальность (15-30%) и частота рецидивирования камней (28-56%) (Люлко А.А. и соавт., 1989; Джавад-заде СМ., 1997; Ramsay J.W.A. et al., 1985; Scholtze K., Wettlaufer J., Oldani G., 1985; Rane A. et al., 2000). Из всех больных с МКБ на камни мочеточника приходится более 50%, причем последние годы наблюдается рост числа пациентов с камнями мочеточника при единственной почке, которые составляют 2 - 6% от общего числа больных, страдающих МКБ (Джавад-заде СМ., 1997; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2000; Люлко А.В., Бачурин А.В.,1992; Gault M.H., Chaf L., 2000). Эти больные представляют собой наиболее тяжелую группу, что связано с высоким риском развития обтурационной анурии, гнойно-септических осложнений и почечной недостаточности (Стрельников А.И. и соавт., 2003; Drach G. W. et al., 1992; Cass A.S., 1994).

Для лечения уретеролитиаза используются инвазивные и неинвазивные методы, выбор которых зависит от структуры, размера, локализации камня, длительности его нахождения на одном месте, активности воспалительного процесса, а также опыта хирурга (Бачурин А.В., 1989; Быковский Я.А., 1992; Sturtevant В., 1996; Wollin T.A., 1999). Последние годы в лечении больных МКБ широко используются дистанционная и контактная литотрипсия, как альтернатива открытым операциям, однако, до настоящего времени остается немало вопросов, требующих дальнейшего разрешения. (Дзеранов Н.К., 2001; Бешлиев ДА. и соавт., 2003; Казаченко А.В. и соавт., 2003; Яненко Э.К. и соавт., 2003). Дискутируется применение дистанционной и контактной литотрипсии у больных уретеролитиазом при единственной почке, лечебная тактика при обтурационной анурии, остром пиелонефрите и преимущества различных способов дренирования почки.

Учитывая разный подход к лечению уретеролитиаза при единственной почке, внедрение новых технологий при лечении МКБ,

проблема выбора тактики и метода терапии этих больных является актуальной.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных уретеролитиазом при единственной почке за счет обоснования и применения современных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с камнями мочеточника единственной почки.

2. Изучить результаты дистанционной литотрипсии у больных с камнями мочеточника единственной почки.

3. Провести анализ результатов контактной литотрипсии при камнях мочеточника единственной почки.

4. Определить показания к оперативному лечению больных с камнями мочеточника при единственной почке.

5. Разработать алгоритм лечебной тактики при камнях мочеточника у больных с единственной почкой.

Научная новизна работы: На большом клиническом материале показана роль дистанционной и контактной литотрипсии у больных с камнями мочеточника единственной почки. Определены показания и преимущества различных способов дренирования полостной системы единственной почки в зависимости от выбранного метода лечения. Разработан алгоритм обследования и лечения больных уретеролитиазом в зависимости от локализации, размера и рентгенинтенсивности камня, активности воспалительного процесса и функционального состояния единственной почки

Практическая значимость работы: Показаны пути повышения эффективности лечения и снижения частоты осложнений у больных уретеролитиазом при единственной почке. Определены оптимальные способы дренирования ЧЛС единственной почки в зависимости от рентгенинтенсивности конкремента. На основании изучения результатов лечения больных с камнями мочеточника при единственной почке показано влияние локализации камня, его размеров, рентгенинтенсивности и активности воспалительного процесса на выбор лечебной тактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с камнями мочеточника размером менее 5 мм, отсутствии нарушения уродинамики ВМП и активного воспалительного процесса единственной почки возможно консервативное лечение.

2. При локализации конкремента в верхней и нижней трети мочеточника у больных с единственной почкой методом выбора является ДЛТ.

3.- При локализации камня в средней трети мочеточника у больных с единственной почкой показана контактная литотрипсия.

-54. Хирургическое лечение уретеролитиаза при единственной почке показано при необходимости реконструктивно-пластических вмешательств на мочеточнике и у больных с гнойным обтурационным пиелонефритом.

5. Выбор способа лечения больных с камнями мочеточника при единственной почке определяется локализацией, размером конкремента, его рентгенинтенсивностью и активностью воспалительного процесса.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-петербургской

государственной педиатрической медицинской академии (государственный регистрационный номер 01200313396).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемно-экспертного совета по хирургии и кафедры урологии СПбГПМА и представлены на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С. П. Федорова (2003, Санкт-Петербург), Первой Международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 120-летию научной деятельности П. И. Дьяконова «Хирургические науки в России: история, современность и перспективы» (2003, Орел), конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» (2003, Москва), X Европейском симпозиуме по уролитиазу (2003, Стамбул, Турция).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений ЦМСЧ-122 МЗ РФ, городской многопрофильной больницы № 2 и городской больницы № 26 г. Санкт-Петербурга. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры урологии СПбГПМА и СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 264 источника (132 отечественных и 132 иностранных). Работа изложена на ИЗ страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицы и 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Представленная работа основана на анализе результатов обследования и лечения 104 больных с камнями мочеточника единственной почки. Возраст больных колебался от 17 до 84 лет. В экстренном порядке госпитализировано 93 (89,4%) пациента. Основным поводом для экстренной госпитализации явилась почечная

колика, сопровождавшаяся обтурационной олигоанурией и/или

острым пиелонефритом.

Всем больным проведено комплексное клиническое, лабораторное и лучевое обследование. По показаниям выполнялось инструментальное обследование (уретроцистоскопия с катетеризацией мочеточника и ретроградной уретеропиелографией). Для оценки функционального состояния почки у больных, госпитализированных в экстренном порядке, исследовался уровень креатинина и мочевины сыворотки крови. При плановой госпитализации функциональное состояние почки оценивалось по результатам радиоизотопных исследований (радиоизотопная ренография и реносцинтиграфия) и пробе Реберга-Тареева, которая выполнялась после восстановления оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. С целью определения характеристик плотности камня и для прогнозирования эффективности ДЛТ 15 больным уретеролитиазом была проведена компьютерная томография.

По размерам камня больные распределились следующим образом: до 5 мм - 28 (26,9%), от 5 до 9 мм - 50 (48,1%), 10 мм и более - 26 (25%) пациентов. Среди обследованных больных камни верхней трети диагностированы у 26 (25%) пациентов, камни средней трети - у 15 (14,4%), камни нижней трети - у 63 (60.6%) больных. Рентгенпозитивнные конкременты выявлены - у 62 (59,6%) больных, рентгеннегативные - у 42 (40,4%).

Основной задачей при лечении больных уретеролитиазом единственной почки является максимально быстрое восстановление оттока мочи, лечение воспалительного процесса и почечной недостаточности. Дренирование полостной системы единственной почки выполнено у 93 (87.5%) обследованных больных. По способу дренирования больные были распределены на три группы. Первую группу составили 21 (22.5%) больной, которым выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). Во вторую группу вошли 45 (48.3%) больных, которым внутреннее дренирование полостной системы единственной почки выполнено мочеточниковым катетером-стентом. Применялись стены разных размеров, однако чаще использовались стенты № 6 Fr (фирма "RUSCH" и "BRAUN"). Дренирование почки катетером-стентом проводилось у больных с рентгенконтрастными камнями мочеточника. Третью группу составили 30 (32.2%) больных с рентгеннеконтрастными камнями мочеточника, которым с целью дренирования полостной системы почки установлен мочеточниковый катетер типа «Pigtail», который хорошо удерживается в почке и позволяет, в случае необходимости, неоднократно проводить ретроградную уретеропиелографию с целью локации рентгеннегативных камней во время ДЛТ и контролировать процесс отхождения фрагментов после литотрипсии.

По способам лечения больные были разделены на 4 группы:

Первую группу составили 21 (20.2%) больной, которым проводилась консервативная терапия, которая включала применение препаратов, усиливающих перистальтику и снимающих спазм мочеточника, профилактику и лечение воспалительных процессов, купирование болевого синдрома. Применяемое лечение являлось комплексным и, кроме медикаментозной терапии, включало водные нагрузки, местную вибротерапию, электропроцедуры и лечебную физкультуру.

Во вторую группу вошли 52 (50.0%) больных, которым выполнена дистанционная литотрипсия (ДЛТ) на электромагнитном литотрипторе "Lithostar Multiline 3 В" (Siemens, Германия) с рентгенологическим и ультразвуковым наведением.

Третью группу составили 29 (27.9%) больных, которым выполнено эндоскопическое удаление камня - контактная уретеролитотрипсия и/или уретеролитоэкстракция.

В четвертую группу вошли 17 (16.3%) больных, которым произведена уретеролитотомия.

Для оценки достоверности полученных результатов проведена статистическая обработка материала с использованием компьютерной программы STATISTICA V.6.O. Для сравнения данных использовались критерий Пирсона, точный критерий Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КАМНЯМИ МОЧЕТОЧНИКА ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ

Консервативное лечение, как монотерапия, проведено 21 (20.2%) больному с одиночными камнями размером менее 5 мм. Лечение без дренирования ЧЛС почки проводилось 5 (23.8%) больным, у которых отсутствовали признаки нарушения оттока мочи и активной фазы пиелонефрита. Предварительное дренирование с целью восстановления оттока мочи, купирования болевого синдрома и профилактики активного пиелонефрита выполнено 16 (76.2%) больным. Результат лечения признавался положительным, если на фоне проводимой терапии камень отходил самостоятельно в срок до 4-х недель.

В результате консервативного лечения у 18 (85.7%) из 21 больного этой группы конкременты отошли самостоятельно в сроки от 1 до 21 суток. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения отмечены у 3 (14.3%) пациентов без предварительного дренирования ЧЛС. В одном случае конкремент находился на уровне средней трети, а у двух пациентов - на уровне верхней трети мочеточника.

Анализ результатов лечения больных этой группы показал, что консервативная терапия без предварительного дренирования ЧЛС

возможна при отсутствии признаков нарушения

уродинамики ВМП и активного воспалительного процесса в единственной почке. Наличие активной фазы хронического пиелонефрита или олигоанурии не является противопоказанием к проведению консервативной камнеизгоняющей терапии, однако требует проведения предварительного дренирования ЧЛС. Так, среди 16 (76.2%) больных, поступивших в стационар с олигоанурией и/или активной фазой хронического пиелонефрита, положительные результаты консервативной терапии с предварительным дренированием ЧЛС достигнуты у всех пациентов.

При неудовлетворительных результатах консервативной терапии, которые отмечены у 3 (14.3%) больных с рентгенконтрастными камнями, положительные результаты отмечены после ДЛТ.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных, получавших консервативное лечение, составила 6.7 дня, причем у 13 (61.9%) больных койко-день составил менее 10, а у 8 (38.1%) больных -от 10 до 22.

Результаты ДЛТ проанализированы у 52 больных с камнями мочеточника при единственной почке, из них 48 (92.3%) пациентам литотрипсия проводилась как первичный метод лечения, а 3 (7.7%) больным - после неудовлетворительных результатов консервативной камнеизгоняющей терапии. В процессе лечения у 52 больных этой группы суммарно было выполнено 70 сеансов ДЛТ, в среднем 1.2 сеансов на одного пациента.

Полное разрушение камней и отхождение осколков в сроки до четырех недель после ДЛТ достигнуто у 42 (80.8%) больных: из них у 28 (66.7%) пациентов после одного сеанса, у 10 (23.8%) больных после двух и у 4 (9.5%) - после трех сеансов литотрипсии.

Неудовлетворительные результаты ДЛТ отмечены у 10 (19.2%) больных: после трех сеансов литотрипсии отсутствовала фрагментация камня или выявлена частичная его фрагментация без отхождения осколков до четырех недель после процедуры. Причем среди этих пациентов у 6 (60.0%) имели место рентгеннегативные камни, а у 4 (40.0%) -рентгенпозитивные. При анализе причин неудовлетворительных результатов ДЛТ отмечено, что у 4 больных с рентгенпозитивными камнями, которые не разрушились в ходе литотрипсии, конкременты имели плотность более 1500 единиц по Hounsfield. Исследования показали, что ДЛТ конкрементов, плотность которых превышает 1500 единиц по Hounsfield, требует высокой энергии (более 17.5 кВ) ударной волны и повторных сеансов литотрипсии.

Анализ результатов ДЛТ при камнях мочеточника единственной почки в зависимости от рентгенинтенсивности конкрементов показал, что литотрипсия является высокоэффективным методом лечения вне

зависимости от контрастности камня. Однако, положительные результаты при рентгенпозитивных камнях достигнуты у 32 (91.4%) больных, при рентгеннегативных камнях - у 13 (76.5%) пациентов (р<0.05). Это объясняется сложностью локации рентгеннегативных камней в ходе дистанционного дробления (рис.1).

Рис. 1. Эффективность ДЛТ в зависимости от рентгенинтенсивности камней мочеточника.

При оценке эффективности ДЛТ в зависимости от размера конкремента отмечено, что нет достоверных отличий при размерах камней до 5 мм и от 5 до 10 мм (85.7% и 84.2% соответственно, р<0.05). Достоверно ниже оказалась эффективность литотрипсии у больных с камнями размером > 10 мм - 57.1% (р<0.05) (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты ДЛТ в зависимости от размера камней.

Анализ результатов ДЛТ в зависимости от локализации конкрементов показал, что литотрипсия является высокоэффективным методом у больных с камнями верхней и нижней трети мочеточника. Положительные результаты при локализации камней в верхней трети получены у 10 (83.3%) больных, при камнях нижней трети - у 28 (84.8%). Достоверно ниже эффективность ДЛТ при локализации камня в средней трети мочеточника - положительные результаты получены лишь у 4 (57.1%) пациентов. Это объясняется сложностью локации камней при их расположении на уровне подвздошно-крестцового сочленения (рис. 2).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

□ верхняя треть ■ средняя треть Ш нижняя треть

Рис. 2. Эффективность ДЛТ в зависимости от локализации камней мочеточника

Осложнения ДЛТ выявлены у 10 (19.2%) больных. Среди них у 7 камень находился в средней трети мочеточника, у 2 - в верхней и у 1 больного - в нижней трети мочеточника. Наиболее опасным и серьезным являются гнойно-септические осложнения. Среди больных, которым выполнялась ДЛТ как монотерапия, гнойно-септические осложнения в виде острого или активной фазы хронического пиелонефрита отмечены у 5 (9.6%). Адекватная антибактериальная и интенсивная детоксикационная терапия позволили предотвратить развитие гнойных форм пиелонефрита и избежать оперативного лечения. Обтурационная анурия после ДЛТ возникла лишь у 1 (1.9%) больного. Литотрипсия при этом проводилась без предварительного дренирования

Осложнение ДЛТ в виде «каменной дорожки» диагностировано у 3 (5.8%) пациентов, причем у всех больных размер камня превышал 10 мм. Следует отметить, что среди 7 больных с камнями размером более 10 мм «каменная дорожка» после литотрипсии образовалась в 42.9% случаев. Двум больным выполнена повторная ДЛТ, а одному больному -уретероскопия с литоэкстракцией. По нашему мнению ликвидировать «каменную дорожку» у больных единственной почкой необходимо достаточно быстро, поскольку длительное нарушение уродинамики может служить причиной развития тяжелых гнойно-септических осложнений. Стойкая макрогематурия продолжительностью более 24 часов наблюдалась лишь у 1 (1.9%) пациента.

Анализ осложнений после ДЛТ в зависимости от рентгенинтенсивности камней мочеточника при единственной почке показал, что из 35 больных с рентгенпозитивными камнями осложнения развились у 6 (17.1%), а среди 17 больных с рентгеннегативными камнями - у 4 (23.5%) (р<0.05). Эта достоверная разница обусловлена необходимостью выполнения при рентгеннегативных камнях

ЧЛС.

инструментальных методов обследования с целью их локации,

что повышает риск развития осложнений.

Таким образом, ДЛТ является эффективным (80.8%) методом лечения больных уретеролитиазом при единственной почке. Неудовлетворительные результаты литотрипсии отмечены у больных с рентгеннегативными камнями размером > 10 мм при их локализации в средней трети мочеточника.

Результаты эндоскопического лечения проанализированы у 29 больных, из них у 19 пациентов как первичный метод и у 10 - после не эффективной ДЛТ.

По способу дренирования полостной системы единственной почки все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные, которым перед эндоскопией была выполнена ЧПНС -16 (55.2%) пациентов. Вторую группу составили 13 (44.8%) больных, которым была произведена уретероскопия без дренирования полостной системы. Уретероскопия с контактной литотрипсией выполнена 17 (58.6%) больным, среди которых у 7 размер камня превышал 10 мм. Уретеролитоэкстракция без контактной литотрипсии в ходе уретероскопии выполнена 12 (41.4%) больным. Размер камней у больных, которым литоэкстракция выполнялась без предварительной контактной литотрипсии, не превышал 6 мм. Среди этих больных у 3 эндоскопическое лечение выполнялось по поводу «каменной дорожки», образовавшейся после ДЛТ.

Положительные результаты эндоскопического лечения достигнуты у 25 (86.2%) больных: из них 13 (52.0%) пациентам выполнена контактная литотрипсия с последующей экстракцией фрагментов камня и в 12 (48.0%) случаях произведена уретероскопия и экстракция камня без контактной литотрипсии.

Неудовлетворительные результаты отмечены у 4 (13.8%) больных. Контактная литотрипсия оказалась безуспешной у 1 (3.4%) больного с рентгенпозитивным камнем размером > 10 мм. Миграция камня в почку в ходе уретероскопии отмечена у 2 (6.9%) больных с конкрементами размерами < 10 мм, располагавшимися в верхней трети мочеточника. Вследствие стриктуры мочеточника не удалось провести уретероскоп до камня у 1 (3.4%) больного, что потребовало открытого оперативного вмешательства -уретсролитотомии с уретероцистоанастомозом. (рис. 2).

Оценка эффективности эндоскопического лечения уретеролитиаза при единственной почке в зависимости от рентгенинтенсивности конкрементов показала, что уретероскопия высокоэффективная как при рентгенпозитивных (91.1%), так и при рентгеннегативных камнях (82.4%).

Рис. 2. Результаты эндоскопического лечения больных с камнями мочеточника при единственной почке.

Анализ результатов эндоскопии в зависимости от локализации конкрементов показал, что уретероскопия наиболее эффективна у больных с камнями нижней и средней трети. Положительные результаты при локализации камня в нижней трети получены у 14 (93.3%) больных, при камнях средней трети - у 9 (90.0%), а при локализации камня в верхней трети мочеточника - лишь у 2 (50.0%) пациентов. Это объясняется техническими сложностями уретероскопии при такой локализации камня и высокой вероятностью его миграции в почку как при приведении уретероскопа, так и в ходе контактной литотрипсии.

■ верхняя треть Ш средняя треть □ нижняя треть

Рис. 2. Результаты эндоскопического лечения в зависимости от локализации камня.

Результаты эндоскопического лечения уретеролитиаза у больных с единственной почкой показали, что не получено достоверной разницы эффективности уретероскопии и контактной литотрипсии в зависимости от размеров конкрементов: положительные результаты лечения при камнях размером от 5 до 9 мм достигнуты в 84.2% случаев, при камнях размером > 10 мм - в 85.7% и у всех больных с «каменной дорожкой».

Уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией является инвазивным методом и характеризуется развитием ряда осложнений (табл. 2).

Таблица 2.

Характер и частота осложнений эндоскопического лечения больных с камнями мочеточника единственной почки.

Характер осложнений Частота

абс. %

Гнойно-септические 4 13.8%

Стойкая макрогематурия 5 17.2 %

Обтурационная анурия 2 6.9%

Перфорация мочеточника 1 3.4%

Всего (больных) 12(9) 31.0%

Способ предварительного дренирования полостной системы единственной почки не оказывал влияния на эффективность эндоскопического лечения уретеролитиаза, однако сказывался на частоте осложнений. Гнойно-септические осложнения в виде острого или активной фазы хронического пиелонефрита диагностированы у 4 (13.8%) больных, причем у 3 (75.0%) из них эндоскопическое лечение проводилось без предварительного дренирования полостной системы почки.

Макрогематурия у 2 (6.9%) пациентов явилась причиной развития обтурационной анурии, для разрешения которой выполнено внутреннее дренирование почки катетером-стентом. Этим больным уретероскопия также проводилась без предварительного дренирования полостной системы почки. Стойкая (более 48 часов) макрогематурия наблюдалась у 5 (17.2%) больных, которым в ходе эндоскопии выполнялась контактная литотрипсия.

Перфорация мочеточника при уретероскопии диагностирована у 1 (3.6%) больного со стриктурой мочеточника.

Частота развития осложнений эндоскопического лечения уретеролитиаза у больных с единственной почкой не зависела от локализации камня.

Анализ результатов эндоскопического лечения показал, что уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией является эффективным методом лечения больных уретеролитиазом при единственной почке. Эффективность этого метода составила 86.2%. На результаты эндоскопии достоверное влияние оказывала локализация камня: низкая эффективность достигнута при камнях верхней трети мочеточника. Способ предварительного дренирования ЧЛС почки не повлиял на результативность уретероскопии и литотрипсии, однако

сказывался на частоте развития осложнений. Наиболее часто осложнения эндоскопического лечения возникали у больных без предварительного дренирования почки. Уретероскопия с литоэкстракцией абсолютно показана при длительно стоящей «каменной дорожке» у больных после ДЛТ.

При сравнении результатов ДЛТ и уретероскопии оценивали эффективность методов в зависимости от локализации камня, его размеров, рентгенинтенсивности, способа предварительного дренирования полостной системы почки и частоты осложнений.

Сравнительный анализ результатов ДЛТ и эндоскопического лечения больных с камнями мочеточника размером от 5 до 10 мм показал, что достоверных отличий в эффективности методов не получено (84.2% и 84.2%, соответственно). Однако эффективность ДЛТ оказалась достоверно ниже, по сравнению с эффективностью эндоскопического лечения, при камнях размером > 10 мм (57.1% и 85.7% соответственно, р<0.01) (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительные результаты ДЛТ и эндоскопии при уретеролитиазе у больных с единственной почкой

Эффективность (%)

Метод лечения Локализация камня Рентген-интенсивность Размер камня

в/з с/з н/з М-) до5мм 5-Юми > 10мм

дат 83.3 57.1 84.8 91.4 76.5 85.7 84.2 57.1

Эндоскопия 50.0 90.0 93.3 91.1 82.4 - 84.2 85.7

Результаты ДЛТ и эндоскопического лечения уретеролитиаза у больных с единственной почкой в зависимости от локализации конкрементов показали, что оба метода высокоэффективны у больных с камнями нижней трети (84.8% и 93.3% соответственно). При локализации камня в средней трети мочеточника эффективность ДЛТ оказалась достоверно ниже, чем эффективность эндоскопии (57.1% и 90.0% соответственно, р<0.01), что объясняется сложностью локации камня в ходе ДЛТ при его расположении на уровне подвздошно-крестцового сочленения. Низкая эффективность эндоскопического лечения при камнях верхней трети мочеточника обусловлена высокой вероятностью миграции конкремента в ЧЛС, а также техническими сложностями проведения уретероскопа до уровня конкремента.

При анализе результатов ДЛТ и уретероскопии в зависимости от рентгенинтенсивности конкрементов отмечена одинаковая эффективность обоих методов при рентгенпозитивных камнях (91.4% и 91.1%

соответственно). При рентгеннегативных камнях

эффективность ДЛТ оказалась достоверно ниже эндоскопии (76.5% и 82.4% соответственно, р<0.05). Это обусловлено сложностью локации рентгеннегативных камней в ходе литотрипсии (таблица 3).

Сравнение частоты и характера осложнений ДЛТ и эндоскопии у больных уретеролитиазом при единственной почке показало более высокий процент осложнений эндоскопического лечения, что связано с инвазивностью манипуляции (19.2% и 31.0% соответственно, р<0.01). На частоту развития осложнений ДЛТ и эндоскопии достоверно влияло предварительное дренирование полостной системы почки. Наиболее часто осложнения как при ДЛТ, так и при эндоскопии возникали у больных без предварительного дренирования. Осложнения у больных с нефростомией обусловлены не только развитием гнойно-септических осложнений в результате лечения, но и непосредственно процедурой пункционной нефростомии при единственной почке (таблица 4).

Таблица 4.

Осложнения ДЛТ и эндоскопического лечения в зависимости от

способа дренирования единственной почки.

Способ дренирования ЧЛС Осложнения

ДЛТ Эндоскопическое лечение

число больных абс. % число больных абс. %

Нефростомия 9 2 22.2% 16 4 25.0%

Стеит 27 4 14.8% - - -

«Pigtail» 12 3 16.6% - - -

Без дренирования 4 2 50.0% 13 5 38.5%

Всего 52 10 19.2% 29 9 31.0%

Результаты оперативного лечения уретеролитиаза при единственной почке проанализированы у 17 (16.3%) больных. Уретеролитотомия у больных с единственной почкой до'внедрения в клиническую практику ДЛТ и уретероскопии выполнена 10 больным. После внедрения дистанционной и контактной литотрипсии оперативное лечение 5 пациентам выполнено по поводу стриктуры мочеточника дистальнее камня. Им произведены реконструктивные операции. Эти больные ранее перенесли операции по поводу камней мочеточника. Двое больных оперированы в экстренном порядке по поводу острого гнойного обтурационного пиелонефрита в связи с неэффективностью консервативной терапии на фоне дренирования полостной системы почки.

Обтурационная олигоанурия и активная фаза пиелонефрита при поступлении имели место у 10 (58.8%) больных, хроническая почечная недостаточность - у 14 (82.4%) пациентов. Камни верхней трети мочеточника диагностированы у 10 (58.8%) больных, средней трети - у 2

(11.8%) и нижней трети - у 5 (29.4%). Конкременты размером > 10 мм выявлены у 13 (76.5%) пациентов.

При оценке результатов лечения учитывалось клиническое течение послеоперационного периода и возникшие осложнения. В результате оперативного лечения камни удалены у всех больных. Послеоперационный период у 13 (76.5%) больных протекал без осложнений. Обострение хронического пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде имело место у 3 (17.6%) пациентов, нагноение послеоперационной раны - у 2 (11.8%). Средняя продолжительность пребывания в стационаре оперированных больных с камнями мочеточника единственной почки составила 17.4+ 2.8 дня.

После операции умерло двое больных, смертность составила 11.8%. В одном случае смерть наступила в результате острого гнойного пиелонефрита, уросепсиса и полиорганой недостаточности, в другом - в результате тромбоэмболии легочной артерии.

Таким образом, несмотря на травматичность открытых операций и появление новых технологий в лечении больных мочекаменной болезнью, уретеролитотомия не утратила своего значения. Оперативное лечение показано больным с активным пиелонефритом в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии при условии адекватного дренирования полостной системы единственной почки. Показанием к уретеролитотомии с реконструктивной операцией является наличие стриктуры мочеточника дистальнее конкремента.

На основании анализа результатов терапии больных уретеролитиазом при единственной почке разработан следующий алгоритм лечебной тактики:

- У больных уретеролитазом единственной почки при размерах камня < 5 мм и отсутствии активного воспалительного процесса, лечение следует начинать с консервативной камнеизгоняющей терапии. При нарушении уродинамики ВМП консервативное лечение возможно после предварительного дренирования почки.

- При отсутствии эффекта от проводимой терапии в сроки до 4 недель и/или возникновении осложнений рекомендовано: при ренгенпозитивных камнях верхней или нижней трети мочеточника - ДЛТ, а при локализации конкремента в средней трети - эндоскопическое лечение.

- У больных с камнями размером > 5 мм, локализованными в верхней или нижней трети мочеточника, лечение рекомендовано начинать с ДЛТ. Предварительное дренирование показано при наличии обтурационной олигоанурии и/или активного воспалительного процесса. При неэффективности ДЛТ показано эндоскопическое лечение.

- У больных с камнями на уровне средней трети и наличии «каменной дорожки» после ДЛТ, рекомендована уретероскопия с

контактной литотрипсией и/или литоэкстракцией.

Предварительное дренирование путем ЧЛНС показано при планировании контактной лтотрипсии у больных с камнями размером > 10 мм.

- При необходимости реконструктивно-пластических операций на мочеточнике и в случае гнойного обтурационного пиелонефрита у больных уретеролитиазом единственной почки абсолютно показано оперативное лечение.

ВЫВОДЫ

1. Консервативное лечение больных уретеролитиазом при единственной почке возможно при камнях размером менее 5 мм, отсутствии признаков нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей и активного воспалительного процесса в почке.

2. Дистанционная литотрипсия является методом выбора в лечении уретеролитиаза у больных с единственной почкой при локализации конкремента в верхней и нижней трети мочеточника.

3. Уретероскопия с контактной литотрипсией или литоэкстракцией является методом выбора при камнях средней трети мочеточника, а также в случае неэффективности дистанционной литотрипсии, вне зависимости от локализации конкремента.

4. Оперативное лечение уретеролитиаза при единственной почке показано при необходимости реконструктивно-пласгических операций на мочеточнике и гнойном обтурационном пиелонефрите.

5. Алгоритм лечебной тактики у больных с камнями мочеточника при единственной почке определяется локализацией, размером конкремента, его рентгенинтенсивностью, активностью воспалительного процесса и функциональным состоянием почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предварительное дренирование чашечно-лоханочной системы единственной почки показано при наличии у больных олигоанурии и/или активной фазы хронического пиелонефрита, что позволяет восстановить отток мочи, проводить адекватную терапию пиелонефрита и дообследовать больного с целью выбора оптимального метода лечения.

2. Дренирование полостной системы единственной почки катетером-стентом перед дистанционной литотрипсией рекомендовано у больных с рентген контрастными камнями мочеточника.

3. Предварительное дренирование полостной системы единственной почки катетером типа «Pigtail» рекомендовано у больных с рентгеннеконтрастными камнями мочеточника, что позволяет контролировать процесс отхождения конкрементов после дистанционной литотрипсии.

-184. Пункционная нефростомия у больных с камнями мочеточника единственной почки показана при неэффективности ретроградного дренирования, вне зависимости от рентгенинтенсивности конкремента.

5. При длительно стоящей «каменной дорожке» уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией рекомендована в случае неэффективности дистанционной литотрипсии.

6. Для прогнозирования результатов дистанционной литотрипсии рекомендована компьютерная томография с целью определения плотности конкремента.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Горелов СИ., Зедан Ф.Ф., Старцев В.Ю. Выбор метода дренирования у больных с камнями мочеточника единственной почки. // Материалы первой международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 120-летию научной деятельности П. И. Дьяконова «Хирургические науки в России: история, современность и перспективы». 9-12 апреля 2003 года, г. Орел.

2. Горелов СИ., Зедан Ф.Ф., Григорьев В.Г., Балтачи Д.Г. Лечение больных с камнями тазового отдела мочеточника при единственной почке. // Актуальные проблемы хирургии органов таза. Сборник научных трудов участников конференции. Москва.- 20-21 октября 2003.- с. 17-18.

3. Горелов СИ., Зедан Ф.Ф. Выбор метода дренирования полостной системы у пожилых больных с камнями мочеточника единственной почки. // Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004. Материалы 2-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Сыктывкар. - 27-28 мая 2004. - С. 22-23.

4. Зедан Ф.Ф., Горелов СИ. Фауда Ю.Х. Лечебная тактика у больных с камнями мочеточника единственной почки. // Медицинский академический журнал. Приложение 5. том 4. - № 3.- 2004.- С. 145.

5. Gorelov S.I., Zedan F.F., Startsev V.Y. Different ways of treatment in patients with ureteral calculi of solitary kidneys. // The 10th European Symposium on Urolithiasis. Istanbul, Turkey.-ll-14 June 2003. - p.78-79.

6. S.Gorelov, F. Zedan, V. Starsev The choice of urinary drainage in patients with ureteral calculi of solitary kidneys. // Archivio Italiano di Urologia e Andrologia. 2004, Vol. 76; № 2, Juni, P. 56-57.

Формат А5. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Тираж 110 экз. Заказ № 95 от 10.03.20053. Подписано в печать 10.03.20053. Отпечатано с готовых макетов в ООО "Копи-Р". Адрес: Санкт-Петербург, ул. Ломоносова д.20.

/ с*»

ill Г}

и mm * l 7в

Мочекаменная болезнь (МКБ) по социальной значимости и наносимому экономическому ущербу занимает особое место среди урологических заболеваний. Причины, приводящие к широкому распространению ее в разных регионах и странах, окончательно не выяснены, а многие вопросы тактики и методов лечения остаются спорными.

МКБ является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. В настоящее время больные МКБ составляют от 30 до 40% среди пациентов урологических стационаров и, несмотря на развитие и совершенствование новых методов диагностики, лечения и профилактики заболевания, отсутствует тенденция к уменьшению их числа [93, 112, 117, 118, 119].

МКБ является причиной глубоких и необратимых изменений в почках, что, в конечном итоге, приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН) и уменьшению продолжительности жизни. Обращает на себя внимание высокая летальность (15-30%) и частота рецидивирования камней (28-56%) при этой патологии. Наиболее частыми причинами высокой летальности являются запоздалое оперативное вмешательство, тяжесть течения самого патологического процесса и его осложнений [38, 78, 232, 233, 236].

Из всех больных с МКБ на камни мочеточника приходится более 50%, причем последние годы наблюдается рост числа больных с камнями мочеточника при единственной почке, которые составляют 2 - 6% от общего числа больных, страдающих МКБ [38, 75, 78, 82, 173]. Литературные сведения о частоте МКБ и МКБ у больных с единственной почкой относятся, в основном, к 80-ым годам XX столетия. По данным А.Я. Пытеля (1973), О. JI. Тиктинского и соавт. (2000), J.V. Candela (1997), наиболее тяжелую группу среди больных МКБ составляют пациенты с единственной почкой, оставшейся после удаления контрлатеральной [100, 112, 139].

Камнеобразование в оставшейся почке отмечается у 10-52% больных, перенесших нефрэктомию вследствие МКБ [100, 112, 139]. По данным RJ. Evans (1996), J.J. Franke (1998) МКБ выявляется у 23.8% больных с единственной почкой. А. В. Люлько (1982), М.Н. Gault et al. (2000) установили, что оставшаяся после удаления контрлатеральной почка поражается патологическим процессом в 70%, а единственная врожденная почка в 47% случаев, при этом у 41.6% больных в единственной почке возникал нефролитиаз [79,173]. М.С. Cheung (2000) установил, что почти у 50% больных в отдаленные сроки после нефрэктомии образуются камни в оставшейся почке, снижается ее функция, обостряется хронический пиелонефрит, возникает и прогрессирует почечная недостачность [148]. В эксперименте установлено, что при нефролитиазе единственной почки наступают выраженные гемомикроциркуляторные расстройства, заключающиеся в полнокровии перитубулярных клубочковых гемокапилляров, гемостазе и микрогеморрагиях; усиление дренажной функции лимфомикроциркуляторного русла почки, дистрофические, атрофические и гиперпластические изменения в нефроцитах, а также склеротические процессы в почечной паренхиме. Патоморфологические изменения в единственной почке больных нефролитиазом представляют собой картину мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита, в формировании которых принимают участие иммунокомпетентные клетки и аутоиммунизация [100, 177, 193]. При калькулезном пиелонефрите у больных с единственной почкой формируются «перикапсулярные» лимфокапилляры, как один из компенсаторных механизмов [11, 38, 58, 76, 80,129,131,152, 178, 203, 235].

До настоящего времени остается немало вопросов, требующих дальнейшего разрешения. Спорным остается вопрос о выборе лечебной тактики при камнях мочеточника - это касается современных методов лечения уретеролитиаза единственной почки, но'особенно дискуссионными являются вопросы его оперативного лечения. При анурии, остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита, вызванных камнями в мочеточнике единственной почки, большинство авторов настаивает на немедленной операции [77, 112, 193, 200, 235]. Т.Р. Кадири (1999) при решении данной проблемы предлагает катетеризацию мочеточника, которая должна быть кратковременной (не более 2 суток) и является одним из этапов подготовки к оперативному лечению или возможной ДЛТ [58]. При кратковременной (до одних суток) неосложненной постренальной острой почечной недостаточности морфологические изменения в почке после восстановления уродинамики обратимы. При анурии длительностью 4-5 суток и более развивается некроз почечного тельца, гидролитическая рестрикция эпителия собирательных трубочек, очаги некроза. По мнению Ю. М. Есилевского (1981), А.В. Бачурина (1991), Т.Р. Кадири (2000), F.A. Gulmi (1998) катетеризация лоханки единственной почки у больных нефролитиазом, осложненным постренальной острой почечной недостаточностью (ОПН), возможна при отсутствии острого пиелонефрита на срок не более 2 суток, как вынужденная мера и этап подготовки к последующему оперативному лечению. При остром пиелонефрите оперативное лечение показано в первые часы анурии [12, 48, 58, 178]. В некоторых исследованиях получены результаты, указывающие, что применение постоянного мочеточникого стента не приводит к более быстрому и полному отхождению фрагментов камней после ДЛТ у больных с конкрементами средних и малых размеров, в то же время осложняет течение послеоперационного периода [137,185, 202].

Последние годы в лечении больных МКБ стали широко использоваться дистанционная и контактная литотрипсия, как альтернатива открытым операциям [20, 41, 59, 73, 132]. Учитывая различный подход к лечению уретеролитиаза при единственной почке, появление новых технологий в лечении МКБ, крайне актуальной является проблема выбора тактики и метода терапии в зависимости от локализации камня, его размера, рентгенинтенсивности, функционального состояния почки, активности воспалительного процесса.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных уретеролитиазом при единственной почке за счет обоснования и применения современных методов терапии. Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с камнями мочеточника единственной почки.

2. Изучить результаты дистанционной литотрипсии у больных с камнями мочеточника единственной почки.

3. Провести анализ результаты контактной литотрипсии при камнях мочеточника единственной почки.

4. Определить показания к оперативному лечению больных с камнями мочеточника при единственной почке.

5. Разработать алгоритм лечебной тактики при камнях мочеточника у больных с единственной почкой.

Научная новизна работы:

На большом клиническом материале показана роль дистанционной и контактной литотрипсии у больных с камнями мочеточника единственной почки. Определены показания и преимущества различных способов дренирования полостной системы единственной почки в зависимости от выбранного метода лечения. Разработан алгоритм обследования и лечения больных уретеролитиазом в зависимости от локализации, размера и рентгенинтенсивности камня, активности воспалительного процесса и функционального состояния единственной почки Практическая значимость работы:

Показаны пути повышения эффективности лечения и снижения частоты осложнений у больных уретеролитиазом при единственной почке. Определены оптимальные способы дренирования ЧЛС единственной почки в зависимости от рентгенинтенсивности конкремента. На основании изучения результатов лечения больных с камнями мочеточника при единственной почке показано влияние локализации камня, его размеров, рентгенинтенсивности и активности воспалительного процесса на выбор лечебной тактики. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с камнями мочеточника размером менее 5 мм, отсутствии нарушения уродинамики ВМП и активного воспалительного процесса единственной почки возможно консервативное лечение.

2. При локализации конкремента в верхней и нижней трети мочеточника у больных с единственной почкой методом выбора является ДЛТ.

3. При локализации камня в средней трети мочеточника у больных с единственной почкой показана контактная литотрипсия.

4. Хирургическое лечение уретеролитиаза при единственной почке показано у больных с гнойным обтурационным пиелонефритом и при необходимости реконструктивно-пластических вмешательств на мочеточнике.

5. Выбор способа лечения больных с камнями мочеточника при единственной почке определяется локализацией, размером конкремента, его рентгенинтенсивностью и активностью воспалительного процесса.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-петербургской государственной педиатрической медицинской академии (государственный регистрационный номер 01200313396). Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемно-экспертного совета по хирургии и кафедры урологии СПбГПМА и представлены на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С. П. Федорова (2003, Санкт-Петербург), Первой Международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 120-летию научной деятельности П. И. Дьяконова «Хирургические науки в России: история, современность и перспективы» (2003, Орел), конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» (2003, Москва), X Европейском симпозиуме по уролитиазу (2003, Стамбул, Турция). Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений ЦМСЧ-122 МЗ РФ, городской многопрофильной больницы № 2 и городской больницы № 26 г. Санкт-Петербурга. Материалы исследования включены в учебную программу кафедр урологии СПбГПМА и СПбГМА им. И.И.Мечникова. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 работ. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 264 источников (132 отечественных и 132 иностранных). Работа изложена на 113 страницах компьютерного текста и содержит 24 таблицы и 28 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Консервативное лечение больных уретеролитиазом при единственной почке показано при камнях размером менее 5 мм, отсутствии признаков нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей и активного воспалительного процесса в почке.

2. Дистанционная литотрипсия является методом выбора в лечении уретеролитиаза у больных с единственной почкой при локализации конкремента в верхней и нижней трети мочеточника.

3. Уретероскопия с контактной литотрипсией или литоэкстракцией является методом выбора при камнях средней трети мочеточника и в случае неэффективности дистанционной литотрипсии, вне зависимости от локализации конкремента.

4. Оперативное лечение уретеролитиаза при единственной почке показано при необходимости реконструктивно-пластических операций на мочеточнике и гнойном обтурационном пиелонефрите.

5. Алгоритм лечебной тактики у больных с камнями мочеточника при единственной почке определяется локализацией, размером конкремента, его рентгенинтенсивностью, активностью воспалительного процесса и функциональным состоянием почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предварительное дренирование чашечно-лоханочной системы единственной почки показано при наличии у больных олигоанурии и/или активной фазы хронического пиелонефрита, что позволяет восстановить отток мочи, проводить адекватную терапию пиелонефрита и дообследовать больного с целью выбора оптиманого метода лечения.

2 Дренирование полостной системы единственной почки катетером-стентом перед дистанционной литотрипсии рекомендовано у больных с рентгенконтрастными камнями мочеточника.

3 Предварительное дренирование полостной системы единственной почки катетером типа «Pigtail» рекомендовано у больных с рентгеннеконтрастными камнями мочеточника, что позволяет контролировать процесс отхождения конкрементов после дистанционной литотрипсии.

4 Пункционная нефростомия у больных с камнями мочеточника единственной почки показана при неэффективности ретроградного дренирования, вне зависимости от рентгенинтенсивности конкремента.

5 При длительно стоящей «каменной дорожке» уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией рекомендована в случае неэффективности дистанционной литотрипсии.

6 Для прогнозирования результатов дистанционной литотрипсии рекомендована компьютерная томография с целью определения плотности конкремента.