Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни у жителей аридной зоны

министерство здравоохранения и медицинской промышленности российской федерации

санкт-петербургский государственный медицински» университет им. акад. и. п. павлова

На правах рукописи

ЧАРЫЕВ Мамедберды

ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ в ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЖИТЕЛЕЙ АРИДНОИ ЗОНЫ

(14.00.40 — урология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

санкт-петербург —

1695

Работа выполнена в Туркменском ордена Дружбы Народов государственном медицинском институте.

Научные консультанты:

1. академик АМН Туркменистана, доктор медицинских наук, профессор А. А. Аннаев;

2. доктор медицинских наук, профессор В. Н. Ткачук.

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор О. Л. Тиктинский

2. доктор медицинских наук, профессор Н. И. Тарасов;

3. доктор медицинских наук, профессор О. Б. Лоран

Ведущее учреждение: Российская Всенно-медицинская Академия.

при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт-Путербург, ул. Л. Толстого, 6/8)..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Защита диссертации состоится

в

часов на заседании Специализированного совета Д.074.37.04

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета, профессор

А. М. ИГНАШОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения мочекаменной болезни является наиболее актуальной в современной урологии и до енх пор вызывает широкую дискуссию.

Мочекаменная болезнь - одно из наиболее часто встречаемых." заболеваний во всех регионах земного шара, распространению которою способствуют условия современной жизни (Тиктинскин О.Л., 19S0; Robertson W.,1986). Особенно высокую распространенность это заболевание имеет в регионах с сухим и жарким климатом (Тарасов Н.И., 1978; Scott R., 1985). Заболеваемость мочекаменной болезнью увеличивается с каждым годом и в настоящее время составляет от 1,1 до 3% (Радавичюс А.К., 1987; Павлова Л.П., 1990; Vahlensieck Е. и соапт., 1982; Schmiedt Е. и Chaussy Ch„ 19S4). Удельный вес больных нефро-•литиазом в урологических стационарах.достигает 40% (Авдейчук Ю.И. и Голубчиков В.А.; 1987; Мартов А.Г., I9S7), а около 60 % всех операции на почке производится по поводу мочекаменной болезни (Тиктинскин О.Л., 1980). По существующим прогнозам, к 2000 году заболеваемость мочекаменной" болезнью в большинство государств увеличится в 1,8-2 раза (Дзеранов Н.К., 1994). .

Крайне сложные н окончательно нерешенные вопроси развития мочекаменной болезни не позволяют разработать эффективные методы i лечения этого заболевания; а у 17;4-?8,5% больных после лечения наступает рецидив болезни. Оперативное1 вмешательство является во многих стационарах ведущим методом лечения мочекаменной болезни, однако продолжает оставаться высокой послеоперационная летальность (23,4%), а в структуре ннвалиднзации населения послеоперационные осложнения при мочекаменной болезни составляют 6% (Горбачев А.Г., 1984).

За последние десятилетия во многих странах продолжаюсь разработки других методов лечения мочекаменной болезни (лнтолиз. трансуретральная и, чрескожная эндоскопическая хирургия), но и они имели достаточно узкие • показания к их применению и не были лишены осложнений.

C 19S0 года появился новин метод лечения больных нефролнти-азом - дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), основанная на электрогидравлическом эффекте. Быстрое и широкое распространение этот метод получил из-за его неипвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхож-денню.

По мере накопления опыта менялись взгляды на показания и противопоказания к литотрипсии, подготовку больных и методику этой процедуры, по разному подходили авторы и к оценке эффективности этого метода лечения. По литературным данным (Оболонков В.Ю. и соавт., 1990; Jaeger Р. и Knonagel H., 1988; Simon L., 1994 и др.), около 70% больных мочекаменной болезнью могут быть излечены с помощью одной только ДУВЛ. Еще 25% Сольных с более сложными камнями могут подвергаться комбинированной терапии, состоящей из воздействия ударных волн и применения эндоурологнческих процедур. При использовании вспомогательных методик (чрескожная нефростомия, установление степта, уретеролитотрипсия и др.) и при правильно учитываемых показаниях успех ДУВЛ составляет 82-96% (Ткачук В.Н. и соавт., 1990, 1994; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1992; Дзеранов Н.К., 1994; Кадыров З.А., 1994; Puppo Р. и соавт., 1989; Luther А. и соавт., 1994; Stephenson R. и соавт., 1994 и др.).

Наряду с несомненными преимуществами перед другими видами лечения, дистанционная ударно-волновая литотрипсия не лишена и недостатков. Описаны такие ее (усложнения, как острый пиелонефрит, кровотечение, почечная колика, субкалсулярная гематома, уросепсис, обтурационная анурия и др. (Лопаткнн H.A. и соавт., 19у4; Ткачук В.Н. и со'авт., 1994; Grantham J. и соавт., 1986; Marcellan F. и Servio L., 1986; Newman D. и соавт., 1986; Sofras F. и соавт., 1988; Lingeman J. и соавт., 1989 и др.). Поэтому профилактика осложнении дистанционной ударно-волновой литотрипсии является актуальной задачей современной урологии и требует дальнейшею изучения.

До си:, пор остается недостаточно .изученными особенности дистанционной ударно-волновой литотрипсии при различных клинических формах мочекаменной болезни, степень возможного травматического повреждения почки ьо время процедуры и ее последствия, методика выполнения ДУВЛ в зависимости-от клинических форм мочекаменной бо-

лезни и степени нарушения уродинамики верхних мочевых пугей и некоторые другие вопросы этого метода лечения.

Мы не нашли ни одной работы, специально посвященной особенностям лечения мочекаменной болезни с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных, проживающих в условиях сухого н жаркого климата (аридной зоны), где это заболевание носит эндемический характер. Так, в Туркменистане интенсивный показатель ежегодной заболеваемости мочекаменной болезнью еще в 70-е годы составлял 23,6±0,1 на ЮОООО населения, а у 2,01% всех умерших от различных заболеваний на вскрытии были обнаружены камни в мочевых путях (Тарасов Н.И., 1978). У жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью, имеется целый ряд выявленных намц особенностей в течении этого заболевания (высокая плотность конкрементов, особенности их химического состава и строения, нарушения резервных возможностей почек и их осморехулирующей функции, особенности течения кальку-лезного пиелонефрита н др.), которые не могут не отразиться на подготовке больных к. литотрипсии, методике ее проведения, профилактике осложнении и отдаленных результатах лечения. Но все это остается совершенно неизученным. .

Поэтому .определение места' дистанционной ударно-волновой литотрипсии и ее особенностей у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью, имеет большое.научное и практическое значение, что и определяет актуальность избранной нами темы исследования.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-, исследовательских работ Туркменского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института.

11елыо настоящего исследования явилось определение места дистанционной ударно-волновой литотрипсии и изучение ее особенностей у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью.

Для реализации поставленной цели в настоящей работе были поставлены следующие задача:

' 1. Изучить особенности течения мочекаменной болезни 5 условиях сухого и жаркого климата для выяснения показаний к литотрипсии.

2. Оценить резервны» возможности почек у жителей аридной юны, страдающих мочекаменной болезнью.

-63. Определить особенности структуры, химического состава и плотности мочевых камней у жителей аридной зоны и влияние этих факторов на эффективность ДУВЛ.

4. Разработать конкретные рекомендации по подготовке больных мочекаменной болезнью, проживающих в арндной зоне, к дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

5. Разработать методику ДУВЛ при различных клинических формах мочекаменной болезни на аппарате с электромагнитным принципом генерации ударных соли б условиях Туркменистана.

6. Выработать показания и противопоказания к ДУВЛ в зависимости от клинических форм мочекаменной болезни и степени активности воспалительного процесса в почке.

7. Изучить влияние различных параметров ударных волн на функциональное состояние почек у жителей аридной зоны.

8. -Разработать меры профилактики осложнений ДУВЛ у жителей аридной зоны. ' -

9. Оценить значение компыотериотомографического исследования для выявления травматических осложнений ДУВЛ.

10. Определить факторы, влияющие на результаты ДУВЛ у жителей аридной зоны.

11. Изучить ближаГнние и отдаленные результаты ДУВЛ при различных клинических формах мочекаменной болезни у взрослых-и детей.

12. Провести сравнительную оценку эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии н открытых органосохраняющих оперативных вмешательств у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью.

* Научна» поетпа. Впервые разработаны припципы применений дистанционной ударно-волновой литотрипсии у хнтелеГь аридной зоны, страдаюншч мочекаменной болезнью, с учетом возраста и клинических форм заболевания. Впервые проведено комплексное изучение особенностей функп :оналыюго состояния почек у больных мочекаменной болезнью в условиях сухого и жаркого климата для оценки резервных возможностей почек. Доказано г.л шише гокппостн камня, определяемой до лечения с помощью рентгеновской компьютерной томографии, на процесс его разрушения, чт ношолиет выработать тактику и методику дистанционном ударно-волновой литотрипсии н прогнозировать эффектпв-

ность этого метода лечения. Разработана технология разрушения крупных и коралловидных камней почек у жителем аридной зоны. Впервые в сравнительном аспекте проведена оценка эффективности двух основных современных методов лечения больных мочекаменном болезнью: дистанционной ударно-волновой литотрипсми и открытых оперативных вмешательств. Обоснованы конкретные рекомендации по подготовку больных мочекаменной болезнью, проживающих в аридной зоне, к дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Разработан метод опёнки травматического воздействия ударноволновых импульсов На почку -с помощью рентгеновской компьютерной томографии. Определены факторы, влияющие на результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жителей аридной зоны. Разработаны методы профилактики и лечения осложнений, возникающих при дистанционной ударно-полнопой литотрипсии.

Практическая ценность работы. Разработаны показания к применению дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жителей аридной зоны, страдающих различными клиническими формами мочекаменной болезни. Разработаны и внедрены в практику способы подготовки больных мочекаменной болезнью к дистанционной ударно-волновой литотрипсии; включающие антибактериальную терапию, иммунокоррек-цию, защиту клеточных мембран антиоксидантиой терапией, назначение Препаратов, улучшающих микроциркуляцию в почке. Обоснованы показания к предварительному дренированию верхних мочевых путей в зависимости от различных клинических форм мочекаменной болезни. Опре-, делены факторы, влияющие на эффективность и развитие осложнение! . дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Рекомендованы рагпич-йые режимы дистанционной ударно-волновой литотрипсии в зависимости от клинических форм мочекаменной болезни. Для прогнозирования (!сходов дистанционной ударно-волновой литотрипсии разработаны конкретные критерии, Еключающне определение плотности камня до лечения с помощью рентгеновской компьютерной томографии, размеры и • локализацию камня, его физико-химические свойства, длитедйюеп. пребывания в мочевых путях, состояние функции почек и уродипамики верхних мочевых .путей, фазу активности воспалительного процесса и почке.

1. Среди современных методов лечения больных мочекаменной болезнью наиболее эффективным является дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

2. Перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью, следует. обязательно выяснить степень сохранности резервных возможностей почек, так как у большинства из них наблюдается снижение почечного плазмотока и осморегулярующей функции почек.

3. Назначение перед дистанционной ударно-волновой литотрипси-ей иммунокорригирующих средств н препаратов, улучшающих внутри-почечную гемодинамику, значительно повышает эффективность лечения.

4. Показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии должны определяться размерами, локализацией и плотностью конкремента, • длительностью пребывания камня в мочевых путях, функциональным состоянием пораженной и противоположной почки, состоянием уродинамикн верхних мочевых путей, фазой активности воспалительного процесса в почке. Эти же факторы влияют и па результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

5. Предварительное дренирование верхних мочевых путей пред' упреждает развитие осложнений и значительно улучшает результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии при крупных и коралловидных камнях почек, а также при субкомпенсированном нарушении уро-динамики верхних мочевых пут^й.

6. Возможность выбирать и варьировать в процессе литотрипсии на аппарате "Литостар-плюс" фирмы "Сименс" (Германия) параметры

. уда'рных волн позволяет более эффективно провести дистанционную ударио^волновую лнтотрипешо при различных формах мочекаменной болезни и различной плотности камня, что крайне важно у пациентов, проживающих в условиях сухого и жаркого климата. /■

Пнсдреиие, Разработанная в диссертации тактика дистанционной ударно-волновой литотрипсии при лечении мочекаменной болезни внедрена в уролошческой клинике Туркменского государственного медицинского института. Практические результаты исследования используются в работе урологических отделений областных больниц Туркменистана.

Лпробация работы. Основные положения диссертации нашли отражение » локлагах на заседаниях кафедры факультетской хирургии с >роло1исй Туркменского государственною медицинского института (1990, 1991, 1992, 1993, 1994), научпо-практнческон конференции врачей Центрально!'! клинической больницы нм.Н.И.Пирогова (1992), научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ТГМИ (1985, 1986, 1987, 1991, 1992, 1993, 1994), I республиканском съезде урологов Узбекистана (1992), IV конференции урологов Казахстана (1992), конференции урологов Туркменистана "Эндоскопическая оперативная урология и дистанционная литотрипеня" (1994), II съезде хирургов Туркменистана (1994).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 24 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, в котором приведены 215 отечественных н 173 зарубежных источников (всего 388). Работа иллюстрирована 54 рисунками и 62 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования положены данные обследования и лечения с применением метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии 480 больных с различными формами мочекаменной болёзни (основная группа). Больные этой группы находились''в обследовании и лечении в урологической клинике Туркменского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института в 1991-1994 гг. Дистанционная ударно-волновая ли-тотрипсия была выполнена на аппарате "Литостар-плшс" фирмы "Сименс" (Германия). Группу сравнения составили 248 больных, которым в клинике урологии Туркменского государстве!того мс.^ишнекою института в 1938-1994 гг. по поводу мочекаменной болен«! было просе-депо органосохранягощее оперативное вмешательство.

Возраст больных, подвергшихся дистанционной ударно-гсолнопой литотрипсии, колебался от 2 до 70 лет. Преобладали больные в подаете от 31 да 50 лег, их было 286 чел., что состапило 59,6Ъ. Мужчин было

-10277' (57,7 %), женщин - 203 (42,3%). Среди больных группы сравнения мужчин было 137 (55,2%), а женщин - 111 (44,8%). В возрасте от 31 до 50 лет было' 145 (58,5 %) чел.

С учетом клинических форм мочекаменной болезни наблюдаемые нами больные основной группы были распределены на 8 групп (табл.1).

Таблииа 1

, *

Распределение больных основной группы по клиническим формам мочекаменной болезни

Формы мочекаменной болезни Количество больных %%

1. Камни почек (менее 2 см) 205 42.7

2. Крупные (болез 2 см) и коралловидные камни почек 89 18.5

3. Камни аномалийных почек 35 7.3

4. Двусторонний нефролитиаз 19 4.0

5. Множественные камни почек 35 7.3

6. Камни единственной почки 18 3.7

7. Камни мочеточников 70 14.6

8. Камни мочевого пузыря 9 1.9

Всего : ■ 480 100.0

Камни в правой почке были у 255 (63,6%) из 401 больного, а в левой - у 146 (36,4%) больных, при этом локализация конкремента при двустороннем нефролитиазе приведена на стороне камня, подвергнутого дитотрипсии при первом сеансе. В группе сравнения были такие же формы заболевания, как и в основной. Рецидивные камни почек были выявлены перед сеансом дистанционной ударно-волновой лиготрипени у 47 (9,8%) больных основной группы, в том числе после выполненного ранее оперативного удаления камня - у 41 больного и после самостоятельного отхождения камни - у 6 больных..

Длительность заболевания уролитиазом у наблюдаемых нами больных основной группы, которую мы определяли с момента появления первого симптома заболевания до выполнения дистанционной ударно-мишоыш лнготрппепи, составила от 6 месяцев до 12 лет.

Обращает па себя внимание относительно редкое (у 42,1% больных основной группы'и у 43,1% больных фуппы сравнения) проявление заболевания в виде почечной колики, что отметил ранее и Н.И.Тарасов (1978) у жителей аридной зоны, страдающих нефролитиазом. Вместе с тем, у большинства больных имели место тупые боли в области поясницы (78,5%), микро- и макрогематурия (81,5%). Нередко (у 14.6% больных основной группы и у 10,5% больных труппы сравнения) заболевание протекало бессимптомно и было вымолено при обследования rio поводу изменений в моче или самостоятельного в прошлом отхождення камня.

При оценке состояния уродинамики верхних мочевых путей в соответствии с классификацией М.Ф.Трзпезниковом и соавт. (1980) оказалось, что у всех больных и основной группы, и группы сравнения, она была нарушенной. При этом у 363 (75,6%) больных основной группы и у 158 (63,7%) больных группы сравнения нарушение уродинамики носило компенсированный характер, т.е. было первой и второй стадии. При первой стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей (у 22,7% больных основной группы и у 19,8% больных группы сравнения) имела место незначительная гипер- или дискнкезиа лоханки и мочеточников ■ при удовлетворительном их опорожнении. При второй стадии нарушения уродинамики (у 52,9% больных основной группы и у 43.9% больных группы сравнения) оно выражалось в гипотонии н гипокинезии верхних мочевых путей с некоторым замедлением их опорожнения. При третьей стадии нарушения уродинамики верхних мочевыводчщих путей (у 24,4% больных основной группы и у 33,9% б'олькых группы сравнения) имела место дилятация чашечно-лоханочной системы, снижение их тонуса и кинетики, умеренное замедление эвакуации рентгенокоитрастного вещества. У 6 (2,4%) больных группы сравнения имела место четвертая стадия нарушения уродинамики верхних мочевызодхщих nyicii.

Наблюдаемые нами больные основной группы (480 чел.) и группы сравнения (248 чел.) были подвергнуты комплексному обеллкжншк» а динамике: до проведенного лечения пр.ч их госпитализации „ближайшем периоде после выполненного лечения (па 3-й, 7-е и 15-е сугкп к через 3 мес.) и через 1, 2 и 3 года после выписки.

Изучение функционального состояния ночек проводилось на основании комплекса исследований, включающих определение снаерч.ании

мочевииы и креатинина в сыворотке крови, измерение суточного диуреза, определение концентрационной функции почек но пробе Зимницко-го, определение величины клубочковой фильтрации и канааьцевой рсаб-сорбции воды по пробе Реберга в модификации Е.М.Тареева, определение в крови уровни калия и натрия (методом плазменной фотометрии), кальция (комплекснометрическим методом), фосфора, радноизотопную ренографшо. У больных определяли осмоляльность мочи (крио-скопйческим. методом) й осморегулирующую функцию почек. Изучение осморегулирующей функции почек проводили при функциональных нагрузках путем определения способности почек к максимальному осмотическому концентрированию и разведению мочи в условиях депривации воды с последующей пероралыюй водной нагрузкой (Авербах С.Л., 1988).

Оценка функционального состояния печени производилась на основании изучения: а) белковообразовательной функции - по определению содержания общего белка и белковых фракций, белковоосадочных проб (тимоловая, сулемовая пробы); б) пигментной функции - по определению уровня общего и непрямого билирубина в сыворотке крови; в) функции печени, связанной с процессом свертывания крови - по определению протромбиносого индекса и содержания фибриногена в плазме кропи; г) ферментативной функции - по определению активности в'сыворотке кроп1.1 аланин-аминотрансферазы (2.6.1.2) и аспаргаг-аминотрацеферазы (2.6.1.1). Общин белок сыворотки крови определяли по бпуретовои реакции, белковые фракции - методом электрофореза на бумаге. Тимоловую пробу проводили по методу Шие^а и Н.Роррег (1949), сулемовую - диагностическим набором реактивов Био-ЛА-Тест (Чехословакия). Общий билирубин сыворотки крови определяли по методу 1...!еп(1га.«П; и Я.ОейЬот (1936). Определение, протромбииового индекса производили по методу А.^шск (1943), фибриногена плазмы крови - но методу Р.А.Рутберга (1961). Активность аминотрансфераз сыворотки кргти определялась по методу З-Иектап и З.Ргапке1 (1957).

Уровень Т- и В-лимфоцитов'в периферической, крог.и определяли методом розеткообразованил лимфоцитов (Р.В.Петров, 1984). В качестве реагентов применялись стабильные эритроциты барана (для . Т-лимфошпов) и мыши (для В- лимфоцитов) производства Казахского НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезнен. Оцен-

ка функциональной активности лимфоцитов производилась в реакции бластгрансформации (РБТЛ) с митогеном. В качестве последнего использовался лнмфоцитарный митоген производства Белорусского НИИ эпидемиологии и микробиологии, культивирование лимфоцитов проводилось путем инкубации в течение 72 часов с последующим подсчетом морфологическим методом. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов A, G и М определяли методом радикальной .¡¡ммуподпф-фузии в геле по Мапчшш в модификации Е.В.Чернохвостог.оп (1975) с использованием моноспецнфичесхлх сывороток против иммуноглобулинов человека.производства Горьковского НИИ вакцин и сывороток. Фагоцитарную активность нентрофнлов периферической крови изучали с использованием латекса d - 1,1 цт по методике, .предложенной С.Г.Потапопой и соавт. (1977). • .

Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате "TOSHIBA"' N 2В730-155Е SONOLAYER-L SAL 35 А (Япония).

Компьютерную томографию выполняли на томографе "Somatom CR" фирмы "Сименс" (Германия) по общепринятой методике. С по-" мощыо рентгенокомпьютернон томографии у S5 больных определяли' рентгеновскую плотность камней в единицах Hounsfield ("Н"). По результатам определения компыотёрнотомографической плотности камней больных подразделяли на 4 группы: первая - плотность камней до 500 ! ед. "Н", вторая - плотность камней от 500 до 1000 ед. "Н", третья плотность камней от'1000 до 1500 ад. "Н", четвертая - плотность камней свыше 1500 ед. "Н". ■ •.

Состав мочевых камней у 93 больных изучали рентгеноструктур-ным методом на рентгеновском дифрактометре ДРОН-УМ-1.

Для изучения звукового воздействия, воспроизводимого литотрип-тером "Лнтостар-плюс* на органы слуха и вестибулярный аппарат больного и медицинского персонала, с помощью шумовнбратора ВШВ-003 изучали характер звука, его продолжительность и интенсивность.

Всем больным выполняли обзорный снимок мочевых путей и экс-креторную урографию. Дня оценки состояния уродииампки й-рхмнх мочевых путей использовали телевизионную пиелоскопию. Для опенки со-'стояния уродинамики верхних мочевых путей применяли классификацию, предложенную М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1980).

■ ' Были также обследованы 20 практически здоровых лиц, которые ■составили контрольную группу.

С -целью проверки достоверности полученных результатов весь материал был подвергнут статистической обработке.

Работа выполнена в клинике урологии кафедры факультетской хирургии с урологией (зав. - академик АМН Туркменистана, профессор А.А.Аннаев) Туркменского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института.

Результаты исследования. В .урологической клинике Туркменского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института в 1991-I994 гг. дистанционная ударно-волновая литотрипсия была выполнена 480 больным, что составило 73,1% от общего числа больных (657 чел.), госпитализированных за это время в клинику по поводу мочекаменной болезни.

Разрушению было подвергнуто 499 камней, т.к-. у 19 пациентов литотрипсия была выполнена по поводу билатерального нефролнтиаза. При этом для разрушения камня один сеанс литотрипсии потребовался 290 (58;i%) раз, два сеанса - 112 (22,4%) раз, три-сеанса - 87 (17,4%) раз, четыре сеанса - 9 (1,8%) раз, пять сеансов - 1 (0,2%) раз. Всего 4S0 больным мочекаменной болезнью по поводу 499 камней было выполнено 816 сеансов ДУВЛ на аппарате "Литостар-плюс" фирмы "Сименс" (Германия). '

При определении показаний и противопоказании к ДУВЛ у наблюдаемых нами больных мы учатыв[шн клинические проявления заболевания, форму, плотность, локализацию и размеры камня; морфо-функционалыюе состояние пораженной и противоположной почки, сте-рень'нарушения оттока мочн из почек (состояние уродньамшеи верхних мочевых .путей), состояние нижних мочевых путей, степень активности воспалительного процесса в почках.

Проанализировав 816 сеансов ДУВЛ, выполненных на лиютрнпте-ре "Литостар-плюс", мм пришли к заключению, что.показаниями к дистанционной ударпо-волневои литстрипсин у жителей аридной зоны яв: лшотсн: а) и.рвичиые и рецидивные решгеиопозтивиие н рентгенопе-пшшние камни почек с их локализацией как в лоханке, так и в чашечках при свободной проходимости верхних мочевых путей дистальнес камнл: б) двусторонние камни почек при раздельном выполнении лито-

трипсин; в) камни, расположенные в аномалийно развитых почках при компенсированном нарушении уродннамикн верхних мочевых путей; г) , крупные и коралловидные камни почек; д) камни единственно!"! почки; • е) множественные камни почек; ж) камни мочеточников на любом протяжении этою органа; з) первичные камни мочевого пузыря; если нет нарушенного оттока мочи из этого органа; и) все клинические формы мочекаменной болезни у детей. •

К абсолютным противопоказаниям для проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсни следует относить острый воспалительный процесс в почках, беременность, обструкцию мочевых путей ниже места локализации камня, наличие нефункционирующей или плохо функционирующей почки (снижение функции более чем на 50%), нарушение свертывающей системы крови, декомпенсированное нарушение уродннамикп верхних мочевых путей. У женшин, проживающих в Туркмени-'. стане, довольно часто встречается нефроптоз. Поэтому у них перед ДУВЛ необходимо выявлять стадию опушения почки, и при выраженном , нарушении уродннамикн г.ерхннх мочешх путей при второй и, особен-' ио, третьей стадии нефроптоза, дистанционная лнтотрипси.ч противопоказана. . ;

Результаты проведенных нами исследований показали, что листан« ционная ударао-волиопая литотрипсня, как и лгабое оперативное вмешательство, требует проведения соответствующей предоперационной подготовки, основными направлениями которой у жителей аридной зоны являются: создание 'психологического настроя больного на предстоящее' лечение; подготовка желудочно-кишечного тракта; проведение антибактериальной терапии; назначение иммунокоррнгирующего лечения; защита клеточных мембран почки антиоксидаиткон терапией:. назначение препаратов, улучшающих мнкроциркуляцию в почке; проведение >шфу-зионной терапии; выполнение, по показаниям, предоперационного дренирования почки. ~ £

Было доказано,, что у больных мочекаменной болезнью, осложнен-ной'хроническим пиелонефритом, нарушается клеточный и гуморальный иммунитет. Оказалось, что у наблюдаемых нами больных были порушены все звенья иммунитета. Так, у больных нефролитиазом. осложненным хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии, абсолютное количество Т-лнмфоцитов было снижено по сравнению с контрольной !|\\|пьж

до 0,97±0,06 хЮ^/л (Р<0,05), а у больных нефролитиазом, осложненным хроническим пиелонефритом. в фазе латентного воспаления - до 0,91+0,09 х107л (Р<0,01). Статистически достоверно (Р<0,05) уменьшалось и относительное количество Т-лимфоцитов - до 42,8±1,9% и 40,9+1,2% соответственно. Более существенные изменения претерпевал показатель функциональной активности Т- лимфоцитов - реакция бласт-трансформации лимфоцитов с митогеном. Если у лиц контрольной группы, он составил 6О,0±2,1%, то у больных мочекаменной болезнью в сочетании с пиелонефритом в фазе ремиссии - 43,1±4,3% (Р<0,001), а у больных мочекаменной болезнью в сочетании с пиелонефритом в латентной фазе воспаления - 38,4±1,6% (Р<0,001).

Наряду с изменениями клеточных факторов иммунитета, показатели гуморального иммунитета у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, также были существенно изменены. • •

Изменения иммунологического статуса у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, свидетельствуют о наличии иммунодефицита. Это является прямым показанием для назначения больным иммунокорригирующих препаратов. Для избирательной коррекции Т-иммунодефицитиых состояний был использован иммуномодулятор тимапин. Дозы иммуномоду-лятора и продолжительность предоперационного лечения были-выбраны в соответствии с разработанными в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного;-медицинского университета им. акад. И.П.Павлова рекомендациями (Ткачук В.Н., 1992). Перед дистанционной ударно-волновой латотрипсией тнмалин назначали 92 больным в дозе 10 .мг Г раз в сутки в течение 5 диен.

У жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с пиелонефритом, существенно снижены резервные возможности почек из-за нарушения микроциркуляции и осмотического гомео-стаза (осморегулирующен функции почек). Подтверждением этому являются данные, приводимые, в таблице 2.

Выявленные изменения резервных возможностей почек у больных мочекаменной болезнью, проживающих в аридной зоне, явились обоснованием для назначения пациентам за 10-12 дней до дистанционной ударно-волновой литотрипсии препаратов, улучшающих микроциркуля-

цню п ломке (трентал, эуфнллнн), а за 12 часов н 30 мин. до литот'рип-сии - ннфузионной терапии (500 мл реополиглгакина + 500 мл физиологического раствора). Данный вид предоперационной подготовки существенно повышал эффективность ДУВЛ н уменьшал процент послеоперационных осложнений. Во время ДУВЛ инфузионную терапию продолжали с обязательным включением в вводимый раствор 20-30 мг ла-зикса, что форсирует диурез-и повышает эффективность разрушении камня. - :

■ ' . 1В&№ИЛ2

Состояние внутрипочечной микрсциркуляции и осморегулирующей функции почек у жителей аридной зоны, страдающих нефролитиазом в сочетании с пиелонефритом ,

(М±ш)

Показатели функционального. состояния почек Контрольная группа - ■ ' здоровые лица Больные» мочекаменной болезнью ' Р

1. Эффективный почечный плазмоток (по данным радиоизотопной ренографии) л/мин. 0.532±0.С5 . 0.314±0.02 <0.001

2. Клубочковая фильтрация (мл/мин.) 102.1 ±4.9 ' 78.9±2.6 <0.001

3. Канальцеэая реабсорбция воды (%) 98.9±0.1 ; • 95.5+0.2 <0.05 .

4. Осмоляльность мочи (мосм/л) 458.1±16.7 ' 370.9±12.4 <0.01

5. Концентрационный индекс 1.5±0.06 1.1+0.02 <0.01

6. Клиренс осмотически активных зеществ (мл/мин.) 1.26+0.05 1.01±0.09 • <0.01

7. Реабсорбция осмотически свободной воды (мл/мин.) О.6б±0.04 • 0.39±0.07 <0.001 -а

Эффективность дистанционной ударио-волнокой лнтотрипсин мы 'оценивали по 3 критериям: а) полное разрушение камни до фршмснтои не более 3 ми с их отхожденнем в течение трех мссянсп: 6> часгн'шос разрушение камня, если камень был разрушен до фрагмент» более 3

- 18мМ, которые п течение трех месяцев самостоятельно не отошли; в) камень разрушить не удалось.

Среди наблюдаемых нами 480 больных, имеющих 499 камней, полностью удалось разрушить 452 (90,6%) камня, частично - 39 (7,8%) камней,'а у В (1,6%) больных во время одного или двух сеансов ударно-волновой литотрипсип камень разрушить не удалось и у этих больных были применены другие методы лечения.

Результаты дистатйюннои ударно-волновой лнтотрипсии находились в примой зависимости от размеров разрушаемого камня. Оказалось, что полное разрушение камня имело место у 98,4% больных при размерах камня до 10 мм, но у 90,1% больных при размерах камня от 10 до 20 мм (Р<0,05), у 79,2% больных при размерах камня от 21 до 25 мм (Р<(),001) н у 72,5% больных при размерах камня более 25 мм (Р<0,001). Соответственно этим группам увеличивалось и среднее число сеансов ДУВЛ (одновременно - и число импульсов), составив при камнях размерами до 10 мм 1,2+0,2, при камнях от 10 до 20 мм -1,6±0,2 (Р<0,05), при камнях от 21 до 25 мм - 2,1+0,4 (Р<0,001), а при камнях "более 25 мм - 2,5+0,3 (Р<0,001).

Результаты дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии зависели и от локализации камня. Успешнее всего во время дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии поддавались разрушению камни, находящиеся в лоханке, верхней и средней трети мочеточника и в мочевом пузыре, а труднее и менее аффективно - коралловидные камин почек, камни, расположенные в чашечках и камнц, находящиеся в нижней трети мочеточника. Так, из 305 камней, расположенных в лоханке, полностью удалось разрушить 290 (95,1%) из них, частично - 14 (4,6%) и не удалось разрушить только один камень (0,3%), при этом среднее число сеансов было незначительным и составило 1,3±0Д. Полностью удалось разрушить все 6 камней с их локализацией в средней трети мочеточника (среднее число сеансов 1,7±0,2) и все 9 камней в мочевом пузыре (среднее число сеансов 1,5+0,2). Из 35 камней,, расположенных в верхней трети мочеточника, полностью удалось, разрушить ,34 (97,1%) камня, я только 1 (2,9%) - частично, среднее число сеансов - 1,4+0,1. Менее эффективным было разрушение камней, находящихся одновременно, в лоханке и и чашечках, в тем числе и коралловидных камней ночек. Из таких камней полностью удалось разрушить только 55 .(70,5%), частично

-19- 17 (21,8%), и не удалось разрушить 6 (7,7%) камней несмотря на более значительное число сеансов ДУВЛ, составивших в среднем 2,б±0,5. Более. низкую эффективность дистанционной ударно-волновой литотрнп-сни мы наблюдали и при локализации камней в нижней трети мочеточника: из 29 камней полностью удалось разрушить 23 (79,3%), а частично

- 6 (20,7%), среднее число сеансов дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсин при этом составило 2,3±0,4.

Эффективность дистанционной ударно-волновой литотрнпсйн в значительной степени зависела и от плотности разрушаемого камня. Так, удалось, разрушить, псе камни при их плотности до 700 ед. Хо-унсфилда, но только 89,8% камней при плотности от 701 до 1000 ед. Хоунсфилда, 77,8% камней при их плотности от 1001 до 1200 ед. Хоунсфилда, 50% камней при их плотности от 1201 до 1500 сд. Хоунсфилда, но ни одного камня, имеющего плотность более 1500 сд. Хоунсфилда, . t

При изучении зависимости зффгктипкостн'днсташшонной ударно-волновой литотрипени от химического состава камней оказалось, что' полностью удалось разрушить ссе-уратные югшш, 88,9% фосфатных и 83,1% оксалатных камней. Труднее всего разрушались камин, имеющие преобладающий состав из сгселлита н егдделлита. Отмечено также, что для полного разрушения камней монохимнческого состаса требуете,! • больше.сеансов и импульсов, чем-для смешанного.камня.

Дистанционная ' ударпо-волповая "лнтогрнлсия была выполнена у 205 пациентов, имеющих одиночные камн'и в почке размерами до 2 см, ' при этом противоположная почка'считалась "здоровой". Дробление всегда начинали с низкой энергии ударной волны (13-15 кВ) переходя к : более высокоэнергетнчным импульсам только при отсутствии эффекта. Результаты разрушения одиночных камней ночек, имеющих размеры до 2 см при наличии противоположной "здоровой" почки били наиболее благоприятными: во время дистанционной уяарно-волиояой литотушпеин полностью удалось разрушить камин у 196 (95,6%) больных, и частично

- у'9 (4,4%) пациентов. После разрушен и ч одиночных к&ней таких размеров было отмечено и меньше всего осложнений.

, Результаты проведенного исследования позволили нам придти к заключению, что крупные и коралловидные камни ночек у жителей арнд-пой зоны не .являются противопоказанием к дистанционной \дарио-

волновоп литотрипсии, но в то же время они не оптимальны для этого метода лечения. Трудности ДУВЛ у таких больных связаны не с размерами камня, который можно разрушить при увеличении числа импульсов ударной волны ¿1 повышении мощности генератора, а с опасностью обструкции мочевыводящих путей значительным количеством фрагментов с последующим обострением воспалительного процесса в почке. Полностью удалось разрушить камни только у 73% больных этой группы, частично - у 18%, а у.9% больных, камни разрушить не удалось. При этом у больных с крупными камнями почек эти показатели составили 86%, 10% и 4%, в то время как у больных с коралловидными камнями почек - 56,4%, 28,2% и 15,4% соответственно. Для разрушения крупных камней почек в среднем потребовалось 2,6±0,5 сеансов ДУВЛ при 3620±366 импульсах ударной волны, а для разрушения коралловидных камней почек - 3,9±0,3 сеанса ДУВЛ при 4196±419 импульсах ударной волны. Для эффективного разрушения крупных и коралловидных камней почек мы у больных выполняли несколько сеансов ДУВЛ (в среднем -3,2±0,4 сеанса), а у 25 (28,1%) из 89 больных перед лиготрипсией был установлен в почку внутренний катетер-стент для предупреждения обструкции мочевыводящих путей фрагментами разрушенного во время дистанционной литотрипсии камня.

Техника дробления крупных и коралловидных камней почек у наблюдаемых нами больных имела ряд специфических особенностей. Они заключаются в Им, чтобы за один сеанс не разрушать весь камень и вы, поднять фракционное дробление {самня. Так, мы за один сеанс никогда не разрушали массу камня более 1,5 см3, ибо для разрушения всего крупного или коралловидного камня за один сеанс потребовалось бы значительное количество высокоэнергетнчных импульсов, что вызвало бы.существенное повреждение почечной паренхимы. Выполняя поэтапное многосеансовое дробление, мы максимально использовал:- низко-энергетичпые ударноволновые импульсы для того, чтобы избежать травмы почки. ...

Повторные сеансы дробления выполняли не ранее, чем через 8-10 суток, и результате чего увеличивались сроки лечения,пациентов, достигая у больных с коралловидными камнями почек месяца и более.

Монолнтотрнпсия у больных с крупными и коралловидными камнями ночек была эффективной у 65 (73%) больных, а у 21 (23,6%) па-

циента с неудовлетворительными результатами дистанционной ударно-волновой литотрипснн и дальнейшем было предпринято другое лечение: перкутанная нефростомня в сочетании с интракорпоральной литотрии-сией (13 чел.) или открытая операция (8 чел.). 3 (3,4%) пациента от дальнейшего лечения отказались.

Следует отметить, что дистанционную ударно-волновую литотрнп-сию мы провели у 16 больных, которым ранее по поводу коралловидного нефролитиаза были выполнены оперативные вмешательства (нефро-или пиелолитотомия, нефростомня), но во время операции весь камень удалить не удалось и имели место остаточные фрагменты коралловидного камня размерами до 1,5 см. У всех 16 пациентов эти фрагменты удалось разрушить во время первого сеанса ДУВЛ при среднем числе импульсов ударной волны 1820±149.

У 35 (7,3%) наблюдаемых нами больных камни располагались в аномалипных почках, в томь числе в подковообразной почке - у 8 пациентов, в удвоенной почке - у 19 и в пояснично-дистопироианной почке -у 8 пациентов. Мы считали возможным выполнение дистанционной ударно-волновой литотрипснн у больных с аномалиям^ почек, если имеющийся порок развития не вызывал существенного нарушения уродннамикн верхних мочевыводяших путей. Полное разрушение камней, расположенных в аномалийно развитых почках, имело место у 94,3% больных, а частичное - у 5,7% больных. При этом полностью удалось разрушить все камни, расположенные в удвоенных и дистопированных почках и 75% камней, находящихся в подковообразных почках. Особенности анатомического строения и'уроднпамикн верхних мочевых путей аномалийных почек определяли и некоторые особенности ДУВЛ у этой группы больных (предварительное внутреннее дренирование - у всех 8 больных с подковообразной почкой, тщательное соблюдение принципов предоперационной подготовки и др.).

Дистанционная ударно-волновая литотрипсня была выполнена у 19 больных с двусторонним нефролптиазом У всех больных этой группы сначала литотрипсия была выполнена с одной стороны, а через 3 педели - 6 месяцев - с противоположной. ДУВЛ у больных с билатеральным нефролптиазом сначала выполнилась на стороне, с менее выраженными, морфологическими и функциональными изменениями, но при этом учитывали и клинические проявления, и, в первую очередь, выраженность

болсвого синдрома. Сроки дистанционной ударно-волновой литотрипсии с противоположной стороны зависели: 1) от активности воспалительного процесса в этой почке; 2) состояния почки, уже подвергнутой литотрипсии; 3) времени отхождеиия фрагментов разрушенного камня из почки, уже подвергнутой литотрипсии, У больных с билатеральным иефролитиазом при выборе стороны литотрипсии в первую очередь предпочтение мы отдавали той почке, у которой прогнозировали более эффективное и с выполнением меньших количеств и импульсов дробление. Для этого перед литотрипенен прогнозирование результатов процедуры основывали на длительности нахождения камня в почке, его размерах, форме, плотности, состоянии уродииамики верхних мочевых путей и морфо-функциональных изменениях почки. При выполнении дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных с билатеральным иефролитиазом максимально использовали низкоэнергетичные нмпуль-¿<1. При этом результаты ДУВЛ у дайной категории больных были весьма успешными. Только один камень из 38 не удачось разрушить полностью, а эффективность ДУВЛ при этой клинической форме мочекаменной болезни составила 97,3%.

У 35 (7,3%) больных, которым была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсии, выявлены множественные камни почек, среди которых у 26 (74,3%) камни были одновременно и рецидивными. Техника дистанционной ударно-волновой литотрипсии множественных камней почек, по нашему мнению, имеет ряд особенностей. Так, сначала нужно разрушить камень, находящийся в лоханке, и лишь при повторных сеансах - камеи:, в чашечке. За один ссанс, как и при коралловидных камнях, не следует разрушать массу камня более 1,5 см3, что вызвало бы существенное повреждение почечной паренхимы и обструкцию мочевыводящих путей фрагментами разрушенного камня. Выполняя поэтапное многосеансовос дробление, следует максимально использовать низкоэнергетичные ударноволновые импульсы для "щажеппя" почечной ткани. Повторные, сеансы дробления следует выполнять ие ранее чем через 8-10 суток.

Дистанционная ударно-волновая лнтотрипсия множественных камней почек была менее эффективной, чем при других клинических формах мочекаменной болезни. Полностью удалось разрушить лишь 68,6% множественных камней, в том числе 77,7% первичных множественных

камией и 65,4% рецидивных множественных камней. У этом группы больных было и больше послеоперационных осложнений.

Анализ полученных результатов показал высокую эффективность ДУВЛ при лечении больных с камнями единственной почки. Однако, учитывая то, что при этой клинической форме мочекаменной болезни отсутствует функциональный резерв (противоположная почка) н не исключено прогрессирование почечной недостаточности из-за травмы единственной почки в процессе лнтотрипсии и обострения хронического пиелонефрита, ми использовали только "мягкие" параметры ударной волны (13-15 кВ) и осуществляли предварительное дренирование почки с помошыо стснта при размерах камня более 1,5 см (5 больных). Полностью удалось разрушить камень единственной почки у 17 (94,4 %) из 18 больных и только у 1 (5,6%) пациента - частично.

Мы выполнили дистанционную ударно-волновую лнтотрипешо у 70 больных, страдающих камнями мочеточников, при этом у 35 больных камни располагались в верхней трети, у 6 - в средней трети и у 29 - в нижней трети мочеточника, т.е. локализация камня выше тазового кольца была у 41 (58,6%) больных и в пределах тазового сольца - у 29 (41,4%) пациентов.

Как и другие авторы (Лопаткин H.A. и соавт., 1992; Кадыров З.А., 1994 и др.) мы считали, что оптимальными для дробления являются камин мочеточников размерами не более 1 см при нахождении их на одном месте не более 6-S недель. Показанием к дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии мы считали наличие камня в мочеточнике при отсутствии дистально расположенных анатомических изменений, приводящих к нарушению пассажа мочи, и сохранившейся функции почек. .

Из 70 наблюдаемых нами больных полностью удалось разрушить камни мочеточников у 63 (90%), а частично - у 7 (10%) пациентов. Эффективность разрушения камней верхней (97,1%) и средней (100%) трети мочеточника была выше, чем при локализации камня в нижней трети мочеточника (79,3%). Для разрушения камня в верхней трети мочеточника в среднем потребовалось 1,4±0,1 сеанса ДУТЗЛ и 2332+174 импульса, в средней трети - 1,7+0,2 и 2546+204, а в нижней трети - 2,3+0,4 и 3874+155 соответственно. При первом сеансе дистанционной ударно-, волновой лнтотрипсии удалось разрушить камни у 33 (47,1%) из 70

больных это)') фуппы, а у 37 (52,9%) больных первый сеанс оказался неэффективным.

Повторные сеансы дистанционной ударно-волновой литотрипсии мы у 30 из 37 больных выполняли с предварительно введенным в мочеточник катетером. Присутствие катетера рядом с камнем смещает стснку мочеточника, увеличивает контакт между жидкостью и камнем и тем самым повышает эффективность ДУВЛ. Из 30 больных перед повторными сеансами дистанционной литотрипсии удалось обойти камень у 22 пациентов, а у 8 больных камень удалось сместить в почку и успешно выполнить разрушение камня в почечной лоханке.

Мы отдавали предпочтение неинвазивному методу лечения камней мочеточников - выполнению дистанционной ударно-волновой литотрипсии "на месте" (in situ). Попытку смещения камня из мочеточника в початую лоханку осуществляли только тогда, когда возникали трудности ной локализации камня (например, пациент страдает от ожирения или камень расположен слишком близко от позвоночника), а также при не- . эффективном дроблении "на месте".

Паш опыт позволяет сделать вывод, что камень любого отдела мочеточника, стоящий на месте не более 6-8 недель и не вызывающий атаки пиелонефрита, может быть аффективно раздроблен ударно-волновым воздействием. ДУВЛ "на месте" (in situ) следует считать предпочтительной терапией для камней мочеточников. Эта процедура нсинвазивна и . ее результативность выгодно отличается от показателей после ретроградной манипуляции (контактного разрушения камней). Более высокие показатели эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней мочеточников (90%) и небольшое количество осложнений явились результатом тщательного анализа показаний и противопоказаний к этому методу лечения у наблюдаемых нами больных.

Мы выполнили дистанционную ударно-волновую литотрипсию у 25 детей мочекаменной болезнью различных возрастных групп. Камни почек диагностированы у 24 и камень верхней трети мочеточника - у 1 ребенка. 4 больным ДУВЛ выполнена при наличии нефростомы после выполненных открытых операций по поводу коралловидных и множественных камней почек.,25 больным всего выполнено 27 сеансов ДУВЛ, » среднем - 1,1±0,01 сеанс со средним числом ударных волн 1402+96 на сеанс. В результате лечения у всех детей отмечалась полная фрагмента-

цня камнем. Только двум больным потребовалась повторная процедура из-за частичной фрагментацйи камней при первом сеансе. При контрольном обследовании через 3 месяца у всех детей фрагментов разрушенного камня не было выявлено. У детей камни разрушаются более легко и у них возникает меньше трудностей с отхожденнем дезинтегрированных фрагментов камня и песка, чем у взрослых. Это, по-видимому, следует объяснить коротким временем существования камня, меньшей его плотностью, а поэтому, и меньшим сопротивлением фрагментации из-за хрупкости кристаллической решетки камня. Важно отметить, что для разрушения камня у детей достаточно использовать низкий уровень энергии ударных волн (по нашим данным - 14,4+0,7 кВ).

Выполнив дистанционную ударно-волновую литотрипсию, удалось полностью разрушить у жителей аридной зоны камни почек, мочеточников и мочевого пузыря до частиц, способных к спонтанному их отхож-депию у 90,6% больных. При различных клинических формах мочекаменной болезни результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии существенно отличались от этих средних цифр (табл.3 ).

Однако для более объективной оценки результатов дистанционной ударно- волновой литотрипсии следует учитывать не только дезинтеграцию конкремента, но и функциональное состояние почки после процедуры, возможные осложнения этого метода лечения, а также и его отдаленные результаты.

Изучение динамики функционального состояния почек после дистанционной ударно-волновой литотрипсии позволило установить, что после дробления у жителей аридной зоны наблюдается кратковременное (в течение 3-7 суток) снижение на 12-36% всех показателей, характеризующих функциональное состояние почки. Ухудшение функции связано как с повреждением почечной ткани ударными волнами, так и с возможной обструкцией мочеточника фрагментами разрушенного камня и обострением воспалительного процесса в почке у некоторых больных.

. Как и любое оперативное вмешательство, ДУВЛ имеет не только определенные показания и противопоказания, но и-различные осложнения. Последние могут нмеггь место как lio время или сразу же после процедуры, так и в более отдаленном периоде (таблица 4).

Больше всего осложнений после ДУВЛ мы наблюдали у больных, страдающих коралловидными камнями почек (почечную колику - у

-2664,1%, острый пислонефрнт- у 28,2%, макрогематурию более 24 часов -у 25,6%), а "гакж.е у больных ,с множественными камнями почек (почечную колику - у 68,6%, острый пиелонефрит - у 11,4%, макрогематурию более 24 часов - у 17,1%).

Сравнительная оценка эффективности дистанционной ударно-волновой • литотрипсии при различных клинических формах мочекаменной болезни у жителей аридной зоны

Клинические . формы . мочекаменной болезни Число больных Среднее кол-во сеансов ДУЗЛ <М ± т) Среднее число импульс, ударной волны . <М ± т) Результаты ДУВЛ (0%)

' полное .разруш. камня частич. разруш. камня камень разруш. не удалось

1 .Одиночные камни почек до 2 см 205 , .1.3 ±0.2 2456 ± 328 95.6 4.4 -

2.Крупные камни почек(более 2 см) 50 2.6 ± 0.5 3620 ± 366 В6.0 10.0 4.0

3.Коралловидные камни почек . 39 ' 3.9 ± 0.3 4195 ±419 56.4 . 23.2 15.4

4.Камни аномалийных почек 35' 1.4 ±0.2. 2342 ±204 94.3 5.7

5. Двусторонние камни почек 19 1.3 ±0.2 2146±183 97.3 .2.7 -

6.Множественные камни почек 35 3.4 ±0.6 4125 ±236 68.6 31.4 ' -

7 Камни единственной почки 18 1.1 ±0.05 1660 ±218 94.4 5.6

в.Камни мочеточников 70 1.8 ±0.3 3207 ± 268 90.0 10.0 -

Э.Камни мочевого пузыря 9 1.5 ±0.1 2365 ±160. 100.0 •

10.Камни почек у да'гей 25 1.1 ±0.01 1402 ± 06 . 100.0 - *

ТобдшшА

Характер осложнений после дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной

болезнью

• Клинические формы' мочекаменной болезни Число больных Характер осложнений

почечн. колика острый пиелонефрит макрогематурия (более 24 час.) перирен. или суб-капс. гематома Срочная открытая операция по поводу развипш. осложнен.

1.Одиночные камни почек (до 2 см) 205 38 (18.5%) 10 (4.9%). 1 (0.5%)

2. Крупные камни почек(более 2 см) 50 22 (44.0) 8 (16.0) 8 (16.0) - 1 (2.0)

3. Коралловидные камни почек 39 25 (64.1) 11 (23.2) 10 (25.6) - 2 (5.1)

4. Камни аномапийнах почек 35 4 (114) 2 (5.7) 1 (2.9) 1 (2.9)

5. Двусторонние камни почек 19 6 (3Í6) - . - - -

6. Множественный камни почек 35 24 (68.6| 4 <114) 6 (17.1) - 2 (5.7)

7. Камни единственной • почки 18 2 (11.1)

0. Камни мочеточников 70 11 (15.7) 1 (1.4) 4 (5.7) - -

З.Камни мочевого пузыря 9 • -

Всего 480 132 (27.5), 35 (7.5) • 30 (6,2) - 6 (1.2)

Ни у одного из 48П больных после ДУВЛ не било выявлено суб-капсулярных или периренальных тема ом; а оперативным вмешз-' телгхтга;: по поводу имеющихся осложнении было подвергнуто К (1,2%) пациентов, в том числе 1 (2 %) из 50 больных с крупными камнями почек, 2 (5,1%) из 39 Сольных с коралловидными камнями почек, 1 (2,9%)

из 35 больных с камнями аномалийных почек и 2 (5,7%) из 35 больных с множественными камнями почек. Однако только у 1 (0,2%) больного из 480 была выполнена органоуносящая операция - нефрэктомия.

Острый пиелонефрит после дистанционной ударно-волновой литотрипсии является одним из серьезных осложнений этого метода лечения. Основными 'мерами его профилактики являются правильный отбор больных для литотрипсии с учетом факторов риска, адекватная антибактериальная и иммунокорригирующая предоперационная подготовка и строгое соблюдение методики дробления камня. Была выявлена зависимость развития острого пиелонефрита после ДУВЛ от факторов риска у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью. Ими оказались рецидивные камни, латентная фаза хронического пиелонефрита, размеры камня более 2 см, наличие коралловидных и множественных камней, мощность генератора более 17,5 кВ и частичная дезинтеграция &ймня во время ДУВЛ.

; Кроме ближайших, мы изучили й отдаленные (г. течение трех лет наблюдения) результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жителей аридной зоны. Полученные данные сравнили с результатами лечения в эти же сроки 248 больных мочекаменной болезнью, которым были выполнены органосохраняющие, оперативные вмешательства (пнелолитотомия, лиелонефролитотомия, уретеролитотомня, цистолито-томия). При оценке отдаленных результатов лечения учитывали рецидивы мочекаменной болезни, функциональное состояние пораженной почки после лечения в динамике, фазу активностн хронического пиелонефрита после вмешательства в динамике, необходимость повторного оперативного вмешательства, летальность непосредственно после операций ■и в отдаленные сроки. Оказалось, что после дистанционной ударно-волновой литотрипсии отдаленные результаты лечения были значительно лучше, чем после открытого оперативного вмешательства, что свидетельствует о высокой эффективности этого метода лечения мочекаменной болезни у жителей аридной зоны. Так, в течение трех лет наблюдения никто из больных после ДУВЛ не умер, истинный рецидив заболевания был выявлен у 2,5% больных, функция пораженной почки улуч-шифсь у 93,8%, стойкая фаза ремиссии хронического пиелонефрита отмечена у 97%, а повторные оперативные вмешательства потребовались только у 1,7% больных, тогда как после открытого органосохраняющего

оперативного вмешательства летальность в течение трех лет наблюдение составила 3,2%, рецидив заболевания отмечен у 18,9%, функция почки восстановилась у 70,5%, стойкая ремиссия воспалительного процесса в почке имела место только у 42,8%, а повторные оперативные вмешательства потребовались у 7,7% больных.

ВЫВОДЫ

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у жителей аридной зоны является эффективным и наименее травматичным методом лечения мочекаменной болезни, позволяющим у 90,6% больных полностью разрушить камни до частиц, способных к спонтанному отхожденню. Для более объективной оценки этого метода лечения следует учитывать не только дезинтеграцию конкремента, но. и функциональное состояние . почки после процедуры, возможные осложнения этого метода лечения, а также его отдаленные результаты.

2. У большинства больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, имеет место иммунодефицит что требует перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии назначения нммуиокорригирующих средств. У жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью, существенно снижены резервные возможности почек из-за нарушения внутрипочечной мнкроциркуляции и осмотического гомеостаза, что необходимо учитывать при проведении предоперационной подготовки, во время дистанционной ударно-еолновой литотрипсии и в послеоперационном периоде.

3. Звук, воспроизводимый аппаратом "Литостар-плюс" во время литотрипсии, воздействующий на больного с интенсивностью 54-61 дБ, а на медицинский персонал - 51-52 дБ, не оказывает вредного воздей-; ствня на органы слуха н вестибулярный аппарат больного и медицинского персонала.

.4. Среднее число импульсов и средняя мощность ударной волны, потребовавшихся для полной дезинтеграции камня, во многом зависят от размеров разрушаемого конкремента. Однако не-менее важное значение ! имеют такие критерии, как локализация и форма камня, его плотность и химический состав.

5. Плотность конкремента, определяемая перед лечением с помощью компьютерной томографии, позволяет уточнить методику ДУВЛ и прогнозировать исход лечения. Поскольку у жителей аридной зоны преобладают плотные камни (от 700 до 1500 ед. по шкале Хоуисфилда), то низкая энергия ударной волны (13-15 кВ) оказалась достаточной для полной дезинтеграции конкремента только у 35,2%'больных, средняя энергия (15,1-17,4 кВ) - у 53,1%, а у 11,7% пациентов потребовалась высокая (более 17,5 кВ) энергия ударной волны. Существует корреляционная зависимость между плотностью камня и длительностью его на-' хождения в мочевой системе.

6. Травматическое воздействие ударной волны на почечную ткань во время сеанса ДУВЛ, по данным компьютерной томографии, является незначительным, кратковременным и обратимым. Степень повреждающего действия ударной волны прямо пропорциональна количеству импульсов и энергии ударной волны.

7. Длительность отхождення фрагментов разрушенного во время дистанционной ударно-волновой литотрипснн камня зависит от состояния уродинамики верхних мочевых путей. Только полное разрушение конкремента до фрагментов не более 3 мм с их отхождением в течение трех месяцев следует считать эффективным методом лечения больных мочекаменной болезнью с помощью ДУВЛ.

8. Среди современных методов лечения больных с коралловидными камнями почек наиболее эффективным является дистанционная ударно-волновая литотрипсня. Однако коралловидные камни почек могут быть подвергнуты ДУВЛ только при функциональной полноценности почки и соблюдении методики фракционности дробления, когда дезинтеграция камня проводится от чашечных его отделов к лоханке, а разрушается за один ссанс не более 1,5 см3 массы камня. При этом следует максимально использовать низкоэнергетичные ударноволновые импульсы во избежание. повреждения ткани почки, а перед ДУВЛ устанавливать в почку

' стент для предупреждения обструкции мочевых путей фрагментами разрушенного камня. При полностью сформированном коралловидном камне почки ДУВЛ необходимо сочетать с предварительно выполненной нефростомией путем открытой операции или чрескожной пункции.

9. Камни аномалийных почек, двусторонние камни почек, камни единственной почки, рецидивные и множественные камни почек не яв-

чягатся противопоказанием к выполнению дистанционной ударно-волновой литотрипсии, но составляют группу риска. У таких больных необходимо максимально использовать низкоэнергетичные ударноволпо-вые импульсы, при нарушении уродинамики верхних мочевых путей -выполнять предварительное дренирование почки н тщательно соблюдать все принципы предоперационной подготовки больных к этому методу лечения.

10. Оптимальными для ударно-волновой литотрипсии на аппарате "Литостар-плюс" являются камни мочеточников размерами до 10 мм при их нахождении па одном месте не более 6-8 недель. При тщательном анализе показании и противопоказаний к ДУВЛ у жителей аридно]"] зоны у 90% больных удается добиться полного разрушения камней мочеточников.

11. Высокая эффективность дистанционной ударно-волновой лито-трнпвии всех форм мочекаменной болезни у детей, проживающих в аридной зоне (100% полного разрушения всех камней до фрагментов менее 3 мм с их отхожденнем в течение трех месяцев) позволяет считать ее методом выбора в лечении данного заболевания. ДгО разрушения камней почек у детей следует использовать низкий уровень энергии ударных волн.

12. После дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жителей аридной зоны наблюдается кратковременное (в течение 3-7 суток) снижение на 12-36% всех показателей, характеризующих функциональное состояние почки. Ухудшение функции почки связано как с повреждением почечной ткани ударными волнами, так и с возможной обтурацией мочеточника фрагментами разрушенного камня и обострением воспали-

•' тельного процесса в почке у некоторых больных.

13. Острый пиелонефрит после ДУВЛ является одним из серьезных осложнений этого метода лечения. Основными мерами его профилактики являются правильны:" отбор больных для литотрипсии с учетом факторов риска, адекватная антибактериальная и иммунокоррнгирующая предоперационная подготовка » строгое соблюдение методики дробления камня. Факторами риска развития острого пиелонефрита после ДУВЛ у жителей аридной зоны являются рецидивные камни, латентная фаза хронического пиелонефрита, размеры камня более 2 см, наличие

коралловидных и множественных камней, мощность генератора более 17,5 кВ и частичная дезинтеграция камня.

14. Отдаленные результаты дистанционной ударно-волновоп литотрипсии свидетельствуют о высокой эффективности этого метода лечения мочекаменной болезни у жителей аридной зоны. В течение трех лет наблюдения никто из больных этой группы не умер, истинный рецидив заболевания был выявлен у 2,5% больных, функция пораженной почки улучшилась у 93,8%, стойкая фаза ремиссии хронического пиелонефрита отмечена у 97%, а повторное оперативное вмешательство потребовалось только у 1,7% больных, тогда как после открытого органосохра-няющего оперативного вмешательства летальность в течение трех лет наблюдения составила 3,2%, рецидив заболевания отмечен у 18,9%, функция почки восстановилась у 70,5%, стойкая фаза ремиссии воспалительного процесса в почке имела место только у 42,8%, а повторные оперативные вмешательства потребовалось выполнить у 7,7% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к дистанционной ударно-золновой литотрипсии у жителей аридной зоны являются: а) первичные и рецидивные рентгено-позитивные и рентгенонегативные камни почек с их локализацией как в лоханке, так и в чашечках при свободной проходимости верхних моче-еых путей- дистальнее камня; б)-двусторонние камни почек при раздельном выполнении литотрипсии; в) камни, расположенные в аномалийно развитых почках при компенсированном нарушении уродинамнки верхних мочевых путей: г) крупные и коралловидные камни почек; д) камни единственной почки; е) множественные камни почек; ж) камни мочеточников на любом протяжении этого органа; з) первичные камни мочевого пузыря; и) камни почек у детей.

2. При оценке показаний к выполнению дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жителей аридной зоны необходимо учитывать: а) плотность, строение и химический состав камня по данным обзорной урографни, рентгеновской компьютерной томографии и рентгенострук-турнйго анализа фрагментов камня; б) размеры и локализацию камня; в) состояние уродинамнки верхних мочевых путей; г) наличие и фазу ак-

тивности воспалительного процесса в почке; л) функциональное состояние пораженной и противоположной почки; е) длительность пребывания камня в мочевых путях, особенно в мочеточнике.

3. К абсолютным противопоказаниям для проведения дистанционной ударно-волновой литотрнпсин следует относить острый воспалительный процесс в почках, беременность, обструкцию мочевых путей ниже места локализации камня, наличие нефункционирующей или плохо функционирующей почки (снижение функции более чем на 50%), нарушение свертывающей системы крови, декомпенсированное нарушение уродннамикн верхних мочевых путей. У женщин, проживающих в аридной зоне, перед дистанционной ударно-волновой литотрнпсией необходимо выявить стадию нефроптоза, так как выраженное нарушение уродинамнки верхних мочевых путей при второй и, особенно, третьей стадиях опущения почки является противопоказанием к этому методу лечения.

4. Основными направлениями подготовки больных к дистанционной ударно-волновой литотрипсии являются: создание психологического настроя больного на предстоящее лечение, подготовку желудочно-кишечного тракта, проведение антибактериальной терапии, назначение нммунокорригирующего лечения, защита клеточных мембран почки ан-тиоксидантнымн препаратами, назначение средств, улучшающих микро-цнркуляцию в почке, проведение инфузионной терапии, выполнение, по показаниям, предоперационного дренирования почки.

5. У больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления, ДУВЛ следует проводить только после нормализации анализов мочи, обязательно подтвержденной и данными бактериологического исследования.

6. В связи с выраженным нарушением резервных возможностей почек (снижением внутрипочечной микроцнркуляции и осмотического гомеостаза) жителям аридной зоны, страдающим мочекаменной болезнью, за 10-12 дней до ДУВЛ необходимо назначать препараты, улучшающие мнкроциркуляшно в почке (трентал и др.), а за 12 часов и 30 мин. до лнтотрипсин - инфузнонную терапию.

7. Предоперационное дрсипрованне почки помощью внутреннего катетера - сгента показано у больных с крупными и коралловидными

камнями почек, а также у пациентов с субкомпенсированным нарушением уродинамики верхних мочевых путей.

8. Повторные сеансы дистанционной ударно-волновой литотрипсии следует выполнять не ранее чем через 8-10 суток.

9. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию у больных с двусторонним нефролитиазом целесообразнее сначала выполнять на стороне с менее выраженными морфологическими и функциональными изменениями, но при этом следует учитывать и клинические проявления за-

• болевания, и, в первую очередь, выраженность болевого синдрома.

10. Дробление множественных камней почек следует начинать с конкремента, находящегося в лоханке, и лишь при повторных сеансах -разрушать камень в чашечке.

11. Повторные сеансы дистанционной ударно-волновой литотрипсии при камнях мочеточников следует осуществлять с предварительно выполненной катетеризацией, во время которой нужно или обойти ка. мспь катетером, что увеличивает контакт между жидкостью и камнем и

тем самым повышает эффективность дробления, или сместить камень в лоханку, где его разрушить легче.

12. Перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью, следует обязательно выяснить степень сохранности резервных возможностей почек, так как у большинства из них наблюдается снижение почечного гшазмотока и осморегулирующей функции почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение некоторых почечных функции у больных хроническим пиелонефритом в условиях жаркого климата // Научная конференция профессорско-преподавательского состава ТГМИ: Тезисы. - Ашха-•бад, 1985. - С. 58 (соавт. - А.Мамеддурдыев, Т.М.Аннамурадов). .

. 2. Течение хронического калькулезногр пиелонефрита в условиях сухого и жаркого климата // Научная конференция профессорско-преподавательского состава ТГМИ: Тезисы. - Ашхабад, 1986. - С. 98-99. (соавт. - А'.М.Мамедцурдыев).

3. Применение радионзотопной ренографии в оценке функционального состояния почек у урологических больных // Научная конференция профессорско-преподавательского состава ТГМИ: Тезисы. -Ашхабад, 1986. - С. 117-118. (соавт. - О.Б.Аванесова).

4. Нефрэктомия при мочекаменной болезни // Научная конференция профессорско-преподавательского состава ТГМИ: Тезисы. - Ашхабад, 1987. - С. 82.

5. Рекомендации о порядке отбора и направления больных мочекаменной болезнью на консультации и лечение в центр литотрипсии: Методическое пособие. - Ашхабад, 1991.

6. Первый опыт применения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при лечении мочекаменной болезни в Туркменистане // Республиканский съезд урологов Узбекистана, 1-й: Материхты. - Ташкент, 1992. - С. 134-135.

.7. Дистанционное ударно-волновое дробление мочевых камней -новый метод лечения мочекаменной болезни: Методическое информационное письмо. - Ашхабад, 1992.

8. Лечение мочекаменной болезни путем экстргхорпорхчьной ударно-волновой литотрипсии: Методические рекомендации. - Ашхабад, 1992 (соавт. - А.А.Аинаев).

9. Лечение камней почек путем экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии // Научно-практическая конференция профессорско-преподавательского состава ТГМИ: Тезисы: - Ашхабад, 1992. - С. 202-203..

10. Новый подход к лечению эндемического уролитиаза // Конференция урологов Казахстана, 4-й: Материалы. - Алма-Ата, 1992. - С. 5456.

11. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при лечении мочекаменной болезни // Здравоохр. Туркменистана. - 1993. - N 2. - С. 45-48.

. 12. Первые результаты применен!-.,, дистанционной литотрипсии при лечении мочекаменной болезни у детей в Туркменистане И Актуальные вопросы детской хирургии и Туркменистане: Сборник статен. -Ашхабад, 5993. - С. 67-70. (сопит. - Э.С.Саклапов, Т.О. Оразов).

13. Диагностика и лечение камней мочевого пузыря у детей // Актуальные вопросы детской хирургии в Туркменистане: Сборник статей. -

Ашхабад, 1993. - С. 70-74. (соавт. - М.Б.Шамыев, Т.О.Оразов).

14. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при лечении мочекаменной болезни // Здравоохр. Туркменистана. - 1993. - N 4. - С. 1113. (соавт. - А.А.Аннаев).

15. Лечение эндемического уролитиаза экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсиеи: Клинический опыт применения электромагнитного литотриптера "Литостар-плюс" II Пленум научного общества урологов Украины, 7-ой: Тезисы. - Киев, 1993. - С. 55-56.

16. Дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни у детей // Пленум научного общества урологов Украины, 7-ой: Тезисы. -Киев, 1993. - С. 61-62. (соавт. - Э.С.Саклапов, Т.О.Оразов, М.Б.Шамыев).

17. Организация оказания урологической помощи населению Туркменистана // Съезд хирургов Туркменистана, 2-ой: Тезисы. - Ашхабад, 1994. - С. 7-9. (соавт. - Г.К.Кадамов, Г.Ч.Чарлыев).

18. Лечение мочекаменной болезни, осложненной пиелонефритом, методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии // Съезд хирургов Туркменистана, 2-ой: Тезисы. - С. 80-81.

19. Звуковое воздействие при дистанционной ударно-волновой литотрипсии II Здравоохр. Туркменистана. - 1994. - N 5. - С. 17-18. (соавт. - М.А.Атамурадов).

20. Способ прогнозирования эффективности ударно-волновой литотрипсии мочевь1х камней. Рацпредложение. Удостоверение N 2735 от 22.12.1992 г.

21. Способ оценки осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии мочевых камней. Рацпредложение. Удостоверение N 2745

• от 25.01.1993 г.

22. Способ улучшения качества рентгенологического исследования при лечении мочекаменной болезни. Рацпредложение. Удостоверение N 2758 от 05.03.1993 г.

23. Способ повышения эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии при мочекаменной болезни. Рацпредложение. Удостоверение N 2759 от 05.03.Í993 г. '

0 24. Способ лечения камней мочевого пузыря. Рацпредложение. Удостоверение N 2809 от 09.09.1993 г.