Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности лечения больных камнями верхней и средней трети мочеточника

РГ6 од

- 1 ЯН9 1996

На правах рукописи

Зырянов Александр Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАМНЯМИ ■ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА

14.00.40 - Урология

Автореферат диссертации на соискание уч.лой степени кандидата медицинских наук

Москва 199Б

Работа выполнена в Уральской государственной ыедацшскзй

академии

Научнкй руководитель: доктор медицинских наук.

профессор В.Н.ЖУРАВЛЕВ

Официальные оппоненты: / доктор медицинских наук,

профессор Э. К. ЯНЕНКО

доктор медицинских наук, профессор О.Б.Лоран

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф Владимирского

Защита диссертации состоится " »> '¿ЛЧЪБ г,

в часов на васедании диссертационного

Совета Д.074.05.09 ( Москва, Б.Пироговская ул.,2-6 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии, Автореферат разослан" $ "/-¿^^^1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор В.И.Тельпухов

- 1 -

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Нефролитиаэ занимает одно из врущих мест в повседневной урологической практике. Внедрение новых медицинских технологий /дистанционная литотрипсия, трансуретральная и чрескожнач эндоскопия мочеточника и др./ в настоящее время существенно изменили тактику и результаты лечения этой категории больны;;, позволяя в 80 - 98 X случаев избежать традиционного хирургического вмешательства. Однако, эффективность консервативного лечения больных камнями брюшной части мочеточника н , особенно, его средней трети составляет 36 - 88,1 X.

Во многом это объясняется анатомо-функциональными особенностями брюшной части мочеточника / повышенная подвижность, слабая фиксация к окружающим органам и тканям, низкий тонус и др./ и техническими трудностями визуализации, дробления и удаления камня, располагающегося в этой части органа.

Снижение эффективности консервативного лечения больных камням:: верхней и средней трети мочеточника таете связано с тем, что расположение конкремента в брюшной части органа является абсолютным противопоказанием для уретеролитоэкстракции введу высокой травматкчности и других осложнений.

С локализацией камня мочеточника выае пограничной линии таза связано большое число ятрогенных осложнений уретероско-пии, контактной уретеролмтогрипсии и уретеролитоэкстракции, проявляющихся в виде перфорации или полного отрыва мочеточника и требующих в ряде случаев открытого хирургического вмешательства.

Необходимо отметить и то, что традиционные операции /уре-тералитотомия, уретерауретероанастомоз и др. /, играя существенную роль в лечении этой категории больных, нуждаются в

дальнейшем совершенствовании ввиду их высокой травматичности для мочгточника и окружающих его тканей. Развитие, в этой связи, методов малоинвазивной хирургии и удаление камня мочеточника из щадящего эндоскопического доступа в аабрюшинном пространстве представляется нам весьма актуальнш. Тем более, что лшботомическая коррекция мочеточника с использованием метода " открытой " эндоскопии забрюзшнного пространства на сегодняшний день разработана недостаточно.

Вместе с тем, отмечая определенные трудности в лечении боль ныл камнями верхней и средней трети мочеточника, .:ужно отметить актуальность диспансеризации зтой категории Сольных, необходимость применения комплекса реабилитационых мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов кшнеобраэова-нда, а в итоге - восстановление здоровья пациентов.

Все сказанное. определяет актуатьность избранной нами теш и объясняет цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ работ явилось: улучшение результатов консервативного и оперативного лечения больных нефролитиазом о камнями верхней и средней трети мочеточника.

Исходя из цели были поставлены следующие задачи:

1.Выявить особенности методов лечения больных камнями верхней и средней трети мочеточника.

2.Изучить эффективность методов консервативного и оперативного лечения камней верх;.;-й и средней трети мочеточника.

3. Определить показания и противопоказания к применен™ уретеролитоэкстрякции при локализации камня в верхней и средней трети /брюшной части / мочеточника.

4. Выявить преимущества малоинвазивного люмботомичсского

- з - • ■■

доступа к верхней и средней трети мочеточника.

5. Определить рациональный комплекс реабилитационных мероприятий, проводимый Сольным на диспансерном этапе после удаления камня из верхней и средней трети мочеточника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Выявлены и изучены особенности и эффективность различных методов лечения больных камнями верхней и средней трети мочеточника.

Доказана и обоснована высокая эффективность и малая трав-матичность корзины с памятью формы при проведении уретеролито-экстракции из брюшной части мочеточника.

Впервые для выполнения пластической коррекции верхней и средней трети мочеточника предложен малоинваэивный лшботоми-ческий доступ к органам забршинного пространства, показаны его преимущества и эффективность.

Изучены закономерности предупреждения рецидивов и осложнений нефролитиазз с использованием разработанной в клинике программы реабилитации больных после удаления камня из верхней и средней трети мочеточника, проводимой на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансеризации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Изучены результаты применения различных методов консервативного и оперативного лечения больных нефроллтиазом о камнями в верхней и средней трети мочеточника.

2. Уточнены показания и противопоказания к тому или иному методу удаления камня из верхней и средней трети мочеточника в зависимости от вида нефрадитиаэа, наличия его осложнений.

3. Проведенное исследование позволяет использовать лито-экстрактор иэ металла с памятью формы для нивведения камней брюшной части мочеточника и является высокоэффективным методом . лечения этой категории больных.

4. Разработана техника маюинвазивного люмботомического доступа к брюшной част:: мочеточника и показана возможность выполнения пластических операций по восстановлению проходимости органа, используя метод м&тсшшазивной люмботсмии.

5. Определен рациональный комплекс реабилитационных мероприятий на диспансерном этапе у больных после удаления камней иг верхней и средней трети мочеточника.

ОСНОЕНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЕННОСИШЕ НА ЗАЩИТУ.

Определенные анатомо-функциональныз особенности брюшной части мочеточника способствуют снижении эффективности эндоскопических методов и дистанционного ударно-волнового дробления камней верхней и средней трети мочеточника, что необходимо учитыэать при выборе метода лечени .

Использование корзины с памятью формы для низведения камней брюшной части мочеточника является высокоэффективны!/, малотравматичным методом лечения данной категории больных.

Выполнение уретеролитотомии из люмбоскопического операционного доступа значительно снижает -травматичное» операции, сохраняя кровоснабжение и иннервацию брюшно-поясничной области и мочеточника, способствует быстрому восстановлению уродинами-ки и ускоряет процесс реабилитации больного в послеоперационном периоде.

Возможность люмбоскопического операционного доступа не ограничивается выполнением уретеролитотомии in situ. В случае

необходимости, операция может быть''Дополнена широкой ревизией мочеточника и органов забрюшинного пространства, а также пластической коррекцией мочеточника.

Индивидуальная программа реабилитации больных нефролитиа-зом после удаления камня мочеточника определяет объем и крат-

г

ность обследования и лечения пациента в различные сроки диспансерного наблюдения, соблюдая преемственность между амбула-торно-поликлиническим этапом и стационаром. Диагностические и лечебные мероприятия систематизируются в зависимости от метода лечения, примененного для удаления камня, типа камней, тяжести течения болезни, её осложнений,'пола и возраста больного, вида его труда, эффективности предшествующих методов лечения и др.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

' Практические результаты исследования используются в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии на базе Областной клинической больницы М 1 (г.Екатеринбург) и во фтизиоурологическом отделении НПО "Фтизиопульмонология" (г.Екатеринбург)." Материалы работы включены в лекционный курс для клинических ординаторов, слушателей факультета последипломной подготовки врачей на кафедре урологии УГМА (г.Екатеринбург).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ ' Материалы диссертации доложены на: заседании свердловского областного научного общества урси—гов / ноябрь,1994г. /, VII научно-практической конференции-врачей областной клинической -больницы N 1 / Екатеринбург,15 декабря 1994 /, объединенной научно-практической" конференции клиники урологии УГМА " и Екатеринбургского филиала НПО "Фтизиопульмонология" Ш ТО

/Екатеринбург, 1993 /, объединенной научно-практической конференции клиники урологии УГМА и областной клинической больницы 111 /Екатеринбург, 1995 /, клинической межкафедральной конференции УГМА / Екатеринбург, 19 октября 1995 г./.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ в местной печати и научных сборниках, 3 работы находятся в центральной печати, 2 работы в местной печати; получен патент на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 1S3 страницах машинописного текста и состоит из !• ведения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 25 рисунками. В списке использованной литературы приедены 187 отечественных и 96 зарубежных источников. —

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИ}: НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ

Основой клинических наблюдений явились 155 больных камнями верхней и средней трети мочеточника, находившихся на обследовании и лечении в урологической клинике УГМА в период с 1992 по 1995 г.г. Отдаленные регулытаты оценены на основании активного диспансерного наблюдения в условиях поликлиники и стационара, а также данных анкетирования в сроки до 3-х лет после удаления камня из брюшной части мочеточника.

Среди а55 больных камнями веру.ней и средней трети мочеточника преобладали женщины - 52,9 Возраст пациентов составлял от 15 до 68 лет. Правосторонний нефролитиаз встречался

несколько чаще / 52,6 % J, чем левосторонний. У 9 / 5,8 7, / больных был' диагностирован двухсторонний нефроуретеролитиаз. 6,4 Z пациентов поступили в клинику с рецидивным нефролитиазом.

В группе наблюдавшихся больных у 38 / 24,5 %/ человек длительность окклюзии мочеточника камнем кревысила 1-1,5 месяца. На камни размером менее 0,5 см приходилось 33 % больных; 0,5 - 1 см - 54 % ; более 1 см - 8 X пациентов.

У 72 Z пациентов при поступлении наблюдались нарушения экскреторной функции почек различлол степени на стороне поражения. Большинство больных / 85,1 7. / были госпитализированы в клшику в плановом порядке, как. правило, пссле ранее купированной почечной колики, а 14,9 7. пациентов поступили в неотложном порядке.

Проявления хронического пиелонефрита различной степени активности были выявлены у 79,6 % больных нефролитиазом.

В стационаре и амбулзгорно-лолшшшическчх условиях больным проводились клинико-лабораторные, радиоизотопные, ультразвуковые и рентгеновские исследования.

Анализ результатов лечения 155 больных камнями верхней и средней трети мочеточника показал, что в 74,9 7. случаев камни удалены при помощи консервативных метс-ов лечения / камнеизг-нание - ,16,8 X, уретеролитоэкстракция - 24,5 %, ДЛТ - 33,5 7. /. В 33 / 25,1 7. / случаях мы прибегли к открытому хирургическому вмешательству.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе исследования мы рассмотрели и проанализировали особенности и эффективность различных методов лечения , а так-

7 8 -

дэ реабилитации больных нефролитиазом о камнями в верхней и средней трети мочеточника.

Мы убедились, что при выборе метода удаления камня необходимо, во первых, учитывать, анатомо-функциональные особенности брюшной части мочеточника / низкий тонус, слабая фиксация к окружающим тканям, синтопия органа / обуславливающие сложность диагностики и лечения этой категории больных, во вторых, ванна комплексная оценка целого ряда следующих факторов:

1. Размер и форма ка'яя. •

2. Степень окклюзии мочеточника камнем и его подвижность по мочеточнику.

3. Длительность пребывания камня в мочеточнике.

4. Наличие воспалительного процесса в"почках и мочевыводящих путях.

5. Давность клинических симптомов, частота и интенсивность Болевых приступов, данные анамнеза.

6. Анатомо-функционалъные изменения в почках и мочевыводящих путях.

7. Длительность медикаментозного лечения; реакция больного на предшествующие трансуретралькые манипуляции, ДЛТ и др.

3. Общее состояние больного, возраст, под, наличие сопутствующих заболеваний. Рассматривая эффективность перечисленных в таблице 1 методов лечения 155 Сольных , необходимо отметить, что самым щадящим, неинвзэивным способом избавления Больного от камня мочеточника остается каынеизгнание.

Эффективность кзмнеизгоняющей терапии по нашил данным

-9- .>

ТАБЛИЦА 1. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 155 БОЛЬНЫХ КАМНЯМИ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА.

N МЕТОЛ ЛЕЧЕНИЯ КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ / ЧЕЛ./ X

1. КАМНЕЙЗГНАНИЕ 26 16,а

2. УРЕТЕРОЛИТОЭКСТРАКЦИЯ 23 24,5

3. ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ 52 33,5

4. 5. ЖМБОСКОШЧЕСКАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОШЯ ЛШБОСКСШЧЕСКАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОШЯ С УРЕТЕРОУРЕТЕРО-АНАСТОМОЗОМ 37 2 23,9 1,3

ВСЕГО 155 100

ТАБЛИЦА 2. результаты дувл в зависимости от размера, структуры камня, длительности окклюзии мочеточника, состояния вылдлительной функции почки и условий дробления.

РЕЗУЛЬТАТ ДУВЛ / ЧЕЛ./ ПОЛ . . / ЧЕЛ./ ! СТРУКТУРА КАМНЯ / ЧЕЛ./ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ОККЛЮЭШ / ЧЕЛ./ ЭКСКРЕТ. ФУНКЦИЯ почки . / ЧЕЛ./ УСЛОВИЯ 'ДУВЛ / ЧЕЛ./

МУЯ ЖЕН. 0 К с А Л А Г. У р А Т. с M Е Ш А Я. < 30 дн. > 30 ДН. У д 0 в л. с H и s Е н. 1л situ к 0 M Б И H и р.

УДОВШ. / 41 / 13 23 32 3 6 31 10 33 3 5 36

НЕУДОВЛ. / 11/ 4 7 а - 2 3 3 б 5 5 6

ВСЕГО / 52 / 22 20 41 3 а 33 18 44 а 10 42

составила 16,8?.. При этом, ЭО X больных имели уже диагностированный камень и поступали в клинику после безуспешной камнеиэ-гоняюцей терапии по месту жительства. При локализации камня в брюшной части мочеточника мы определили следующие показания для камнеизгоняющей терапии:

1. Камни до 1 см с ровными гладкими контурами.

2. Удовлетворительная экскреторная функция почек.

3. Подвижные, необтурирующие мочеточник камни.

4. Камни, находящиеся в мочеточнике не более 2-х недель.

5. Отсутствие частых и интенсивных болевых приступов. В. Удовлетворительное общее состояние больного.

Недооценка таких противопоказаний как наличие острого воспалительного процесса в . мочевыводящх путях или органические препятствия в мочеточнике ниже уровня расположения камня приводят к серьезным осложнениям нефролитиаза.

Как правило, мы ограничиваемся 2-3 кратным повторением циклов камнеиагнания. Если камень не отходит в течение 5-53 дней или нет тенденции к его продвижению, то, во избежание осложнений, необходимо переходить к более радикальным метода!.' лечения - литоэкстракции и ДЛТ.

Несмотря на то, что локализация камня в мочеточнике выше уровня пограничной линии таза / брюшная часть мочеточника / традиционно считается противопоказанием для уретеролито-экстракции, мы успешно применили литоэкстрактор Журавлева из

металла с памятью формы для лечения этой категории больных.

о

Эффективность уретеролитоакстракции из брюшной части мочеточника .составила 75,8 %. Противопоказаниями для выполнения про. • . ( шдуры являлись:,.

1. Наличие острого воспалительного процесса в органах мочеполовой системы.

2. Выраженные анатомо-функционалъные изменения в почках.

; 3. Органические препятствия в мочевыводящих путях , препятствующие низведению камня. 4. Тяжелое состояние больного.

Минимальная травматичность литоэкстрактора из металла с памятью формы и сокращение времени операции до 15-20 минут, а также "накопленный клинический материал позволили нам расширить показания для низведения камней этой локализации у больных с нарушением функционального состояния почки I степени, а также успешно применить уретеролитоэкотрактор для интрэоперационного удаления камней мочеточника и устранения окклюэионных осложнений ДЛТ в брюшной части мочеточника.

Отмечая высокую эффективность ДЛТ в лечении нефроурехеро-литиаза , мы установили, что эффективность метода снижается при локализации камня' в брюшной части мочеточника, особенно его средней трети. Во многом это связано с трудностью рентгенологической и ультразвуковой визуализации камня.

Анализируя результаты дробления /табл.2/, мы отметили, что эффективность ДУВЛ возрастает до 88 % после предварительных инструментальных вмешательств / катетеризация мочеточника и лоханки, перемещение камня в лоханку /, Хорошая визуализация и . дезинтеграция камней брюшной части мочеточника / 1-2 сеанса ДЛТ/ наблюдается в корзине литоэкстрактора Журавлева или с предворительным подведением расправленной корзины к камню. Это значительно увеличивает просвет мочеточника, уменьшал платддъ соприкосновения камня и'стенки органа, а также обеспечивает

хорошую визуализацию конкремента, тем самым улучшая результаты дробления.

Уретеролитотомия из малоинвазивного люмботомического /люмбоскопического / доступа выполнена нами, у 39 / 25,1 7j из 155 больных камнями верхней и средней трети мочеточника. Методы хирургических вмешательств представлены в таблице 3.Показаниями для операции явились: 1. Неудачные предшествующие попытки ДЛТ и эндоскопических методов лечения. 2. Состояния мочеточника, требующие его хирургической коррекции / стриктура, перегиб, перфорация или отрыв вследствие ятрогенного повреждения/. 3. Абсолютные противопоказания для выполнения эндоскопических методов лечения / аденома предстательной железы II-III стадии, аномалии развития мочевыводящих путей и др./. 4. Длительно обтурирующие мочеточник камни / более 4-6 недель/. 5. Еыраиенное нарушение или отсутствие экскреторной функции почек. 6. Еыраженные ретенционные изменения верхних мочевых путей. 7. Обострение воспалительного процесса в пачках и мочевыводящих путях. 8. Первично крупные каши / более 1,5-2 см/. 9. Камни обоих мочеточников.

Выполнение уретеролиготсмии из люмбоскопического операционного доступа значительно снижает травматичность операции, сохраняя кровоснабжение и иннервацию бркшно- поясничной области и мочеточника, способствует быстрому восстановлению уродинами-га и ускоряет процесс реабилитации больного в послеоперацион-1' ном периоде. Возможность малоинвазивного люмботомического доступа не ограничивается выполнением уретеролитотомш in situ. В • случае необходимости операция модет быть дополнена широкой ревизией мочеточника к органов забрюшшного пространства, а так-

ТАВЛИЦА 3. методы хирургического вш^ельствл

при удашп:и ¡шит на бршной части

! МОЧЕТООДИКЛ У 39 болыш.

: :НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ ) КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ

. ЛЮМБОСКОПИЧЕСКАЯ УРЕГЕРОМГО-годая БЕЗ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА. 33 35

ЛЮМБОСКОПИЧЕСКАЯ УРЕГЕРОЛИТО-■ томия С ПЛАСТИКОЙ МОЧЕТОЧНИКА : / УРЕГЕРОУРЕТЕРОАНАСТОМОЭ /. 2 2

ЛЮМЮСКОПИЧЕСКАЯ УРЕТЕРОШТО-ТОМЯ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ УРЕТЕРОЛИТОЭКСТРАКЦИЕЙ. 4 4

. ВСЕГО за 41

ТАБЛИЦА 4. частота II активность ХРОНИЧЕСКОГО пиелонефрита в различше сроки диспансерного наблюдения.

фаза шело- нефрита ' длительность наблюдения'

до 1 года до £ лет до 3 лет

■ чел. % чел. /» чел. %

активная 10 9,3 12 11.1 7 6,5

латентная 43 . 44,4 52 «я 43,2 25 23,1

ремиссия ■50 46,3 44 40,7 76 70,4

■ всего; юа 100

.эд пластической коррекцией мочеточника.

Предотвращая грубое рубцевание и развитие выраженного спаечного процесса в забрюшшшом пространстве, ыалбинЕазившй лшбстомический доступ имеет хороший косметический эффект, практически исключает возможность ' послеоперационных осложнений / стриктура мочеточника, послеоперационная грыжа и др./ Анализируя результаты хирургического лечения 39 больных камнями верхней и средней трети мочеточника, мы считаем, что лкмбоскопическая урегеролитстомия является щадящим, малотраэ-матичным методом лечения, который может быть применен не только после неудач консервативной терапии / ДЛТ и инструментальные методы/, но и как-самостоятельный полноправный метод хирургического лечения данной категории больных.

Реализация задачи реабилитации больных после удаления камня из верхней и средней трети мочеточника осуществлялась' наш е амбулаторно-поликлинических условиях с помощью активного диспансерного наблюдения и включала в себя мероприятия , направленные на ыетафилактику повторного камнеобразования, ликвидацию воспалительного процесса, восстановление уродинами-ки верхних мочевых путей и возврат Сольного к прежней работе.

Учитывая это, мы считаем оптимальным проведение обследования больных со следующей частотой: ежемесячно в первый год после удаления камня из мочеточника независимо от формы литиа-эа, тяжести течения заболевания и его осложнений. Второй год -; ежемесячное обследование больных с осложненным нефролитиазом; а с неосложненным - 1 раз в 3 месяца. Третий год рекомендуем' обследовать больных с осложненным нефролитиазом 1 раз в 3 месяца, с неосложненным - 2 раза в год . Объем обследования в

различные сроки наблюдения зависит от вида литиаза /первичный или рецидивный, .химического состава камня /, тяжести течения заболевания и его осложнений, а также метода удаления камня.

Основные усилия на амбулаторно-поликлиническсм этапе реабилитации данной группы из 136 больных были направлены на ликвидацию хронического пиелонефрита, усугублягщего структурные и функциональные нарушения в почке и способствующие рецидиву

кзмнео'бразования. Частота и активность хронического пиелонеф-

" >

рига а различные сроки диспансерного наблюдения представлены в таблице 4.

По нашему мнению, всем больным с хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления необходимо проводить комплексное лечение по методикам, предложенным В.Е.Родоманом , Ю.А.Пы-телем , 0.Л.Тиктинским. Лациек-ы с хроническим пиелонефритом в латентной фазе течения нуждаются в длительной / не менее бме-сяцев / непрерывными курсами антибактериальной терапии.

Протлворецидивно'е лечение хронического пиелонефрита следует начинать через 1-2 месяца послу установления ремиссии и проводить 3-4 раза в год на протяжении 3 лет.

Особое'внимание также необходимо удз,|даь ира&какпгческсЛ литолитической терапии и стабилизации реакагот тчи, пассивной "функциональной" гимнастике почек растятеяыаат диуретгкауи, водно!.!у и питьевому режиму пациентов, санаторно-курортному .течению.

Проводимые мероприятия позволите нам добиться установления стойкой ремиссии хронического пиелонефрита у 70,4 % больных к 3 году наблюдения, регудст кзжесбразования составил 2,9 *. В контрольной группе гтп лска?зте."н ссстзеили соответствен-

X

*

т

я *

и

о

н

и п

7

80 70 £0 50 40 30

20

( 1 ¡ь,

I" <

»¡у ,

Ь >,>

! >

^ -"V v^

«а

Л

Й Жм

ТП1 11)

Г™*

И

й

¡¡¡Ш.

Из &

'"Ш

г 4;

ш » ' \

Ж

Т5р

ш

ш

в *

к

шр.гр,

ш

щсл.гр.

Длительность наб/ищенмя (годы)

Рис.1.

Динамика хронического пиелонефрита в фазе -ремиссии у больных после удаления камня брюшной части мочеточника в течение 3 лет.

НО 36 % И 14,2 X /рис.1/.

Таким образом, изучение особенностей лечения и реабилитации больных камнями верхней и средней трети мочеточника позволило нам улучшить качество медицинской помощи этой категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. При выборе наиболее опти»,«.ального метода и объема лечения больных камнями верхней п .'.ре-пей трети мочеточника необходимо учитывать анатсмо-функциснальные особенности брюшной части органа /слабая фиксация, низкий тону:: трудность рентгенологической и ультразвуковс:"! визуализации камня к др./, непосредственно влияющие н? результаты диагностических и лечебных мероприятий.

2. При неосложненньк формах : эфрелитиаза у больных камнями брюшной части мочеточника эффективность камнеизгоняющей терапии составляет 16 %, уретеролитоэкстракции корзиной Ну-раЕлева - 75,8 ' дистанционной уретеролитотрипсии - 88 Ломбоскопическая уретеролитотомил является высокоэффективным методом лечения больных осложненным нефролитиазом.

3. УретеролЬтозкстракция корзиной Журавлева из брюшной части мочеточника возможна при любых камнях этой локализации размером до 1,5 см при сохранении экскреторной функции почки и отсутствии острого воспалительного процесса в мочеполовых органах.

■ 4. Малоинвазивный ломботомический / лвмбоскопический / операционный доступ к верхней и средней трети мочеточника значительно снижает операционную травму при выполнении уретеролитотомил, позволяя , в случае необходимости, выполнить ре-

визию органов забрюшинного пространства. Вместе с тем, возможно выполнение резекции мочеточника и уретероуретероанас-томоза.

5. Индивидуальная программа диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий поол;- удаления камня иг верхней и средней трети мочеточника с учетом вида нефроди-тиаза, его осложнений, метода удаления камня позволяет снизить вероятность рецидива нефролитиаэа на 11,3 % и добиться установления стойкой ремиссии хронического пиелонефрита у 70,4 X больных к 3-му году диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует отдавать предпочтение консервативным методам лечения у больных с неосложненными камнями верхней и средней трети мочеточника, строго соблюдая при этом показания и противопоказания при выборе способа удаления камня / камне-иэгнание, уретеролитоэкстракция, ДЛТ /.

2. Благодаря малой травматичносги и высокой эффективности ли-тоэкетрактора из металла с памятью формы, низведение камней из брюшной части мочеточника является методом выбора в лечении этой категории больных.

2. Инструментальные вмешательства / катетеризация мочеточника и почки,, перемещение камня в лоханку, применение литоэкс-1 трактора Журавлева / перед выполнением ДЛТ значительно улучшают визуализацию и дезинтеграцию камней верхней и средней трети мочеточника.

4. Малоинвазивная люмботомическая / люмбоскопическая / урете-ролитотомия должна шире использоваться в повседневной урологической практике при лечении больных с осложненными фор-

мами нефролитиаза. íf. Бальным после удаления камня из брюшной части, мочеточника следует проводить длительное / не менее 3-х лет / диспансерное наблюдение и тщательное лечение хрангческого пиелонефрита, соблюдая строгую преемственность между стационарным и амбулаторно-поликлиническим эвеном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Закономерности структуры и функции перистальтирующих органов в норме и их преобразований после оперативных вмешательств // Сборник научных трудов.- Свердловск,1989.- с.Зб-БЗ. (соавт.Н.Л.Кернескж.А.В.Гетманова).

2. Способ ыежмочеточниковог'о анастомоза // Патент на изобретение И 1831324.- 13 октября 1992. (саавт. Н.Л.Кернеоок).

3.Эндоскопическая хирургия в лечении камней проксимального отдела мочеточника // Тез.докладов VII научно-практической конференции врачей ОКБ 1.- Екатеринбург, 1994.-с.129-130. (саавт. В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, В.Н.Симаков).

4.Люмбоскопичеи-.зя нефропексия /7 Тез.докладов VII научно-практической конференции врачей ОКБ 1.- Екатеринбург, 1994.- о.130-131.(саавт. В.Н.Куравлев, И.В.Баженов).

5.Продольно-поперечный шов мочеточника из лшбосвопичес-кого доступа (первый опыт) // Тег.докладов .VII научно-практической конференции врачей ОКБ 1.- Екатеринбург,1994.-C.131-J32. (соавт.В.Н.Журавлев, H.JI.Kepiteaoft)