Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация эндоскопических методов лечения при заболеваниях верхних мочевыводящих путей и почек (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ПОПОВ Сергей Валерьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ПОЧЕК (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.23-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург — 2014

005550326

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Новиков Андрей Иванович Официальные оппоненты:

Мартов Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий отделением урологии ГКБ №57, заведующий кафедрой урологии Факультета Усовершенствования врачей Федерального медико-биологического агентства РФ;

Матвеев Всеволод Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением урологии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина;

Горелов Сергей Игоревич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением урологии Клинической больницы №122 им Л.Г. Соколова;

Ведущая организация: ФФМ «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»

Защита диссертации состоится «25» сентября 2014 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ и на сайте vmeda.org

Автореферат разослан

июня 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Долгов Геннадий Вшсгорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Появление эндоскопических и эндовидеохирургических технологий заставляет пересмотреть подходы к оперативному лечению пациентов с мочекаменной болезнью, опухолями почек, стриктурами мочеточников (Коган М.И., 2013; Мартов А.Г., 2013; SmithA. et al., 2012). Стремление к снижению хирургической травмы в лечении патологии верхних мочевы-водящих путей (ВМП) и почек вызвано многими причинами, основной из которых можно считать раннюю выявляемость различных урологических патологий у большого числа пациентов, находящихся в трудоспособном возрасте (Лопаткин Н.А., 2011; Мерабишвили В.М., 2011). При неуклонном росте заболеваемости взрослого населения планеты уролитиазом (0,55,3%), раком почки (3%) использование современного диагностического оборудования позволяет проводить лечение в ранние сроки (Аполихин О.И., 2010; Тиктинский О.Л., 2000; Чисеов В.И., 2012; Abbou С.С. et al., 2012). Возможность использования эндовидеотехнологий для хирургического лечения онкопатологии почек и ВМП, мочекаменной болезни демонстрируют в своих работах многие авторы (Матвеев Б.П., 2011; Brandina R. et al., 2010; Smith A.D. et al., 2011). Современные методы хирургического лечения в значительной степени снижают инвазивность оперативных вмешательств и, как следствие, сокращают длительность пребывания пациента в стационаре, а также укорачивают сроки восстановления работоспособности и реабилитации (Перлин Д.В., 2013; Berger A. et al., 2009). Этими причинами стимулируется интерес к изучению «щадящей» хирургии в урологической практике.

Степень разработанности проблемы

За последние 30 лет частота возникновения мочекаменной болезни возросла со 109,5 до 300,0 случаев на 100 тыс. населения у мужчин и с 36,0 до 100,0 на 100 тыс. населения у женщин (Лопаткин Н.А., 2011; DeMarco F., 2010; Gault М.Н. et al., 2000). Мочекаменная болезнь - одна из основных нозологий, где применяются эндоскопические методы лечения. Уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия заняли лидирующие позиции в контактном дроблении камней почек и мочеточников (Аляев Ю.Г., 2010; Глыбочко П.В., 2011; Мартов А.Г., 2012; Higashihara Е. et al., 2004; Kumon H. et al., 2005). Для этих целей широко используются лазерные, ультразвуковые, электрогидравлические, баллистические литотрипторы, но нет единого мнения об эффективности различных видов энергии для фрагментации конкрементов в зависимости от их локализации в ВМП

(Глыбочко П.В., 2010; Гудков A.B., 2011). В 35-75% случаев уролитиаз имеет рецидивирующий характер, в результате чего приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые в 22-28% случаев приводят к различным осложнениям ив 11% из них заканчиваются нефрэктомией, а в 3% случаев - летальным исходом (Акилов Ф.А., 2013; Неймарк А.И. и соавт., 2011). В отечественной и зарубежной литературе сообщения о повреждающем воздействии различных видов энергии на стенку мочеточника в ходе контактной уретеролитотрипсии фрагментарны (Глыбочко П.В., 2010; Segura J.V. et al., 2007). Совершенствование аппаратов для контактной уретеролитотрипсии (КУЯТ) с лазерной энергией, появление гибких уретерореноскопов с новыми конструктивными решениями, улучшенной визуализацией и расширенным манипуляционным потенциалом способствовали появлению метода фрагментации камней вполостной системе почки с доступом через нижние мочевыводящие пути (Мартов А.Г. и соавт., 2008; Меринов Д.С. и соавт., 2011). Эффективность трансуретральной нефролитотрипсии, показания к этому методу, особенности выполнения противоречивы, что диктует необходимость дальнейшего исследования (Васильев А.Г., 2009; Мартов А.Г., 2009; Aboumarzouk O.V. et al., 2012; Binbay M. et al., 2010).

Несмотря на широкое распространение эндовидеохирургической нефрэкгомии в урологической практике, как в отечественной, так и в зарубежной литературе продолжаются споры об онкоприменимости данного вмешательства (АгопМ., 2009; Blom J.H.M., 2009; Heur R. et al., 2010). Основным приводимым аргументом против эндовидеохирургической нефрэктомии, по мнению многих авторов, является невозможность соблюдения стандарта Robsona (Петров С.Б., 2005; Robson C.S., 1963; Colombo J.R., 2008; Breda А., 2009). Не существует единого мнения о выборе доступа: люмбоскопического или лапароскопического (Теодорович О.В., 2011). В литературе мало отражены рекомендации по методу установки первого порта (игла Вереша, оптический троакар, метод Хассона) и расположению троакаров (Catarci M., 2001; Матвеев Б.П., 2007; Пучков К.В., 2007). Недостаточно освещены как в отечественной, так и зарубежной литературе возможности монопортовых технологий (LESS) в лечении опухолевых заболеваний почек и мочеточников (Patel H.D., 2011; Park S.Y., 2013). Также нет единого мнения о профилактике и способах устранения осложнений, возникающих в ходе лапароскопических вмешательств при онкопатологии почек (Breda A. et al., 2009). Нефронсбере-гающие операции, выполняемые из лапароскопического или люмбоскопического доступа, приобретают всё более широкое распространение (Ба-

ранов A.B., 2013; Aron M. et al., 2009). Вопрос, при каких размерах и локализации опухоли почки технически выполнима лапароскопическая резекция почки, - остается до конца не изучен (Теодорович О.В., 2011; Breda A. et al., 2009). С внедрением в урологическую практику органосохра-няющих операций на почке, производимых эндовидеохирургически, возникает проблема увеличения длительности ишемии этого органа (Porpiglia F. et al., 2007). С целью сокращения периода остановки почечного кровотока при удалении опухоли предложены методы гемостаза без пережатия почечной артерии, однако в литературе недостаточно сообщений о показаниях к этому методу (Качмазов A.A., 2010; Расщупкина Е.В., 2013).

Длительность безопасной тепловой ишемии при нефронсберегающих операциях - также широко обсуждаемая тема (Becker F. et al., 2009; Lane B.R. et al., 2011). По мнению одних авторов, эта ишемия не должна превышать 20 минут, другие — считают, что при ишемии 35 минут изменения в почке будут обратимыми, но есть сообщения и о 50-минутном пережатии почечной артерии без дальнейшей потери органом функции (Jones W.R. et al., 1963; Secin F.P. et al., 2009; Thompson R.H., 2010). Не существует единого мнения о критериях оценки обратимости изменений в почке после тепловой ишемии по биохимическим показателям крови (Шкарупа Д.Д., 2009; Shayman J.A., 2001).

Стриктура мочеточника - патология, вызвавшая не одну дискуссию о выборе тактики лечения (Зубань О.Н., 2013; Corcoran А.Т. et al., 2009; Kachrilas S., 2013). Наиболее частыми причинами возникновения сужения просвета различных отделов мочеточника считают новообразование, ишемию стенки, травму (в т.ч. и ятрогенную), периуретеральный фиброз и уретеролитиаз (Мартов А.Г., 2009; Brito А.Н. et al., 2006; Geavlete P., 2006). Однако частота встречаемости стриктур в клинической практике неизвестна. Вместе с тем, использование эндоуретеротомии в лечении этой патологии получило широкое распространение. При этом наиболее эффективным признано рассечение суженного участка «холодным ножом» и лазером (Мазо Е.Б., 2000; Corcoran А.Т. et al., 2009; Lojanapiwat В. et al., 2003; Lin C.M., 2009). С появлением лапароскопически выполняемой резекции измененного отдела мочеточника возникает вопрос, какой метод должен быть использован в первую очередь (Arrabal-Martin М.А., 2014). Стремление к уменьшению инвазивности доступа и появление нового оборудования заставляют пересмотреть традиционные подходы к лапароскопически выполненной пластике пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе.

Таким образом, поиск новых и совершенствование существующих методов лечения заболеваний верхних мочевыводящих путей и почек диктуют необходимость проведение клинико-экспериментального исследования, направленного на поиск решений в лечении пациентов с мочекаменной болезнью, опухолями почек и стриктурами мочеточников при использовании высокотехнологичного оборудования.

Цель исследования — разработать новый комплексный подход к улучшению результатов лечения заболеваний верхних мочевыводящих путей и почек с использованием современных эндоскопических и эндови-деохирургических методов.

Задачи исследования:

1. Определить преимущества и недостатки различных видов энергии, используемой для контактной уретеролитотрипсии. Сравнить клиническую эффективность и изучить морфологические изменения, происходящие в стенке мочеточника вследствие применения различных видов энергии при контактной уретеролитотрипсии.

2. Определить клиническую эффективность и разработать показания для трансуретральной нефролитотрипсии в лечении пациентов с крупными одиночными и множественными камнями почек с суммарным размером до 2,0 см.

3. В условиях эксперимента изучить индикаторы острого повреждения почки при тепловой ишемии продолжительностью в 30 и 60 минут, а также определить эффективность антигипоксантов для профилактики синдрома ишемии/реперфузии.

4. Изучить в эксперименте и клинике различные методы гемостаза при органосохраняющих вмешательствах на почке и определить наиболее эффективный способ остановки кровотечения при нефронсберегающих вмешательствах.

5. Сравнить клиническую эффективность лапароскопических, люм-боскопических, монопортовых доступов при операциях на почках.

6. Проанализировать отдаленные результаты и онкоспецифическую выживаемость после эндовидеохирургического лечения пациентов с по-чечно-клеточным раком.

7. На основании оценки ближайших и отдаленных результатов определить показания и выбор способа эндоскопического лечения стриктур мочеточника различной локализации и протяженности.

Научная новизна

В результате комплексного исследования изучены морфологические изменения в стенке мочеточника при контактной лазерной, пневматиче-

ской, ультразвуковой или электрогидравлической уретеролитотрипсии. Впервые проведен сравнительный анализ и комплексная оценка эффективности различных видов энергии при перкутанных и трансуретральных доступах для лечения уролитиаза.

Разработаны методика трансуретральной нефролитотрипсии и новая модель уретерореноскопа (приоритетная справка на изобретение), определены показания и клиническая эффективность трансуретралыюй нефролитотрипсии в лечении больных с крупными и множественными камнями почек.

В эксперименте изучен патогенез ишемии почки при различных сроках остановки почечного кровотока. Произведено в эксперименте комплексное биохимическое и иммуногистохимическое исследование для определения биомаркеров, которые позволяют по шкале «RIFLE» оценить обратимость морфофункциональных изменений почек при тепловой ишемии.

Произведена комплексная клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов гемостаза при резекции почки: аргоно-плазменной коагуляции, радиочастотной абляции, применения ультразвуковой энергии, управляемой биполярной коагуляции. Разработан оригинальный способ интраоперационного гемостатического шва.

Предложен алгоритм выбора доступа, профилактики интраопераци-онных осложнений при эндовидеохирургических операциях на мочеточниках и почках. Обоснованы показания к лапароскопическим вмешательствам через единственный доступ. Разработан метод профилактики грыж пупочной области после LESS вмешательств. Обоснован оригинальный метод, улучшающий абластичность удаления дистального отдела мочеточника при лапароскопической нефруретерэктомии (приоритетная справка на изобретение).

Произведена комплексная оценка отдаленных результатов и онко-специфической выживаемости пациентов после эндовидеохирургической радикальной нефрэктомии и резекции почки.

Осуществлена комплексная сравнительная оценка клинической эффективности различных эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения стриктур мочеточников.

Теоретическая н практическая значимость

С учётом технических особенностей и функциональных возможностей основных моделей литотрипторов для контактной уретеролитотрипсии предложены оптимальные режимы дробления, что позволило снизить частоту осложнений, связанных с применением этого метода.

Разработана методика трансуретральной нефролитотрипсии при камнях чашечно-лоханочной системы почки с применением различных видов энергии и эндоскопов. Отработано техническое обеспечение метода, определены показания и противопоказания к нему.

Разработан дифференцированный подход в выборе эндовидеохирур-гических и эндоскопических способов лечения пациентов с опухолями почек и мочеточников. Определена хирургическая тактика при новообразованиях почек и ВМП. Предложен метод, облегчающий удаление мочеточника с сохранением правил абласгики при лапароскопической нефру-ретерэктомии.

Модифицирован и внедрен в клиническую практику метод монопортовых технологий (LESS) для лечения заболеваний верхних мочевыводя-щих путей и почек.

Определена тактика эндоскопического и эндовидеохирургического лечения непротяженных стриктур мочеточников и усовершенствована хирургическая техника при лечении стриктур пиелоуретерального сегмента. Внедрены в урологическую практику минилапароскопические вмешательства при непротяженных стриктурах различных отделов мочеточников.

Основные положения, выноснмые на защиту:

1. Кратковременное, однократное и локальное воздействие на неизмененную стенку мочеточника различными видами энергии не вызывает её перфорации, а морфологические изменения носят обратимый характер. Комбинированное и последовательное применение различных видов энергии позволяет клинически эффективно фрагментировать камень независимо от его плотности и места локализации в мочеточнике.

2. Трансуретральная нефролитотрипсия — высокоэффективный метод лечения при крупных и множественных конкрементах с суммарным размером до 2,0 см.

3. Использование профилактического курса субстратных антиги-поксантов и антиоксидантов способствует значительному ограничению процессов повреждения тканей почки в условиях развивающейся гипоксии и аноксии.

4. Методом выбора для гемостаза при нефронсберегающих вмешательствах является хирургический шов в различных модификациях.

5. Онкоспецифическая выживаемость после эндовидеохирургиче-ских вмешательств при раке почки сопоставима с таковой после операций, выполненных из традиционных доступов.

6. Лапароскопические и люмбоскопические доступы в различной модификации (в т.ч. с применением монопортовых технологий — LESS) в лечении заболеваний почек и ВМП позволяют уменьшить болевой синдром и сроки пребывания пациентов в стационаре без снижения эффективности самого вмешательства.

7. Методом выбора лечения непротяженных стриктур мочеточника (не вызванных аномально расположенными сосудами), независимо от причины и сроков их возникновения, является эндоуретеротомия «холодным ножом» или лазерной энергией.

Апробация работы

Результаты исследования изложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Новые технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (Санкт-Петербург. 2009), «Возможности эффективного использования современных хирургических технологий в практике» (Санкт-Петербург, 2009), «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2009), «Амбулаторно-поликлиническая урология и андрология сегодня и завтра» (Новосибирск, 2010), на II урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 2010), на Юбилейной 10-й научно-практической конференции молодых учёных и специалистов, посвященной 125-летию основания Академии «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010» (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Развитие новых технологий лечения хирургических, урологических и онкологических больных в СПб ГУЗ «Клиническая больница имени Святителя Луки (профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого)» (Санкт-Петербург, 2010), на II Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Москва, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии» (Санкт-Петербург, 2010), на международной конференции «Новые технологии в урологии» (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Новые лапароскопические технологии - 2010» (Республика Казахстан, Астана, 2010), на Урологическом Обществе им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2010), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практических конференциях «Малоинвазивная хирургия» (Санкт-Петербург, 2010), «Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2010), на 2368-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011), на заседании Общества онкоурологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2011), на научно-практической кон-

ферениии «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (республика Башкортостан, Абзаково, 2011), на X Юбилейной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием (Белокуриха, 2011), на научно-практической конференции «Актуальные хирургические аспекты онкоурологии. Хирургический мастер-класс» (Республика Казахстан, Ал-мата, 2011), на IV Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 2012), на научно-практической конференции (III школа) урологов Сибири «Современные технологии диагностики и лечения рака предстательной железы» (Новосибирск, 2012), на Всероссийской школе урологов «Реконструктивно-пластическая и лапароскопическая урология» (Уфа, 2012), на III Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Ростов-на-Дону, 2012), на Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012), на конференции РООУ в Северо-Западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 2012), на 22-м международном прикладном курсе по лапароскопии в урологии и конгрессе по минилапароскопии в урологии (Москва, 2013), на II конгрессе урологов Сибири (Томск, 2013), на IX конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013), на III международном симпозиуме по сексуальной и репродуктивной медицине (Астрахань, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, из них: 16 статей в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций материалов докторских диссертаций, а также 25 статей в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов; 1 монография, I учебно-методическое пособие и получены приоритетных справки на изобретение: 1) №2011154751/14 от 12.01.2012; 2) № 2012110256 от 20.03 2012.

Внедрение полученных результатов в практику

Разработанные в процессе диссертационного исследования способы лечения уролитиаза, почечно-клеточного рака внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц Санкт-Петербурга № 2, №15, ЦМСЧ №122, Покровской больницы, Клинической больницы Святителя Луки, клиники урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Результаты исследования используются в преподавании урологии при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и на циклах по усовершенствованию врачей урологов на кафедре урологии СЗГМУ им.

И.И. Мечникова, в преподавании курса урологии на медицинском факультете Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, номер государственной регистрации 1117847434990.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в получении результатов, выносимых на защиту, является определяющим. Автор принимал непосредственное участие в выполнении основного объема хирургических вмешательств, клинических и инструментальных исследований, изложенных в диссертационной работе, включая отбор пациентов, их обследование и лечение, проведение динамического наблюдения, анализ и оформление результатов в виде публикаций и научных докладов.

Объём и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 7 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 491 источник (отечественных - 150, зарубежных - 341), приложения 1-6. Работа изложена на 355 страницах текста. Содержит 70 таблиц и 100 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методология, материалы и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач с 2007 г. по 2013 г. было проведено комплексное клинико-экспериментальное исследование.

В основу экспериментального исследования, проводимого на базе ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России, вошло изучение биохимических и функциональных изменений почек при моделировании тепловой ишемии на кроликах. Для анализа последствий прекращения кровотока в почке, исследованы маркеры острого повреждения почек при пережатии почечной артерии на 30 и 60 мин. Изучены механизмы адаптации паренхимы и определена эффективность антигнпоксантов, субстратных метаболических корректоров в профилактике синдрома ишемии/реперфузии. Все исследования проводили в соответствии с Правилами лабораторной практики (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 августа 2010 г. № 708н «Об утверждении

9

Правил лабораторной практики»). Этические принципы обращения с лабораторными животными соблюдали в соответствии с «European Convention for the Protection of Vertebral Animais Used for Expérimental and Other Scientific Purposes. CETSNo. 123».

Эксперимент выполнен на 60 самцах-кроликах породы «Шиншилла» из питомника РАН «Рапполово» со средней массой тела 2800 г. Все животные проходили 14-дневный карантин на базе экспериментального отдела ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России, находились в одинаковых условиях обитания и кормления, согласно руководству по лабораторным животным и альтернативным моделям в биомедицинских технологиях (Каркищенко H.H., Грачев C.B., 2010).В процессе отработки модели использовали 6 кроликов, которым проводили подбор дозы наркоза, времени операции, доступов для нефрэктомии и забора крови.

В качестве лекарственного препарата использовали «Конфумин» (15% раствор фумарата натрия) в дозе 1,5 мл/кг. Препарат вводили внутривенно 2 раза в сутки в течение 2 дней непосредственно до операции.

Клиническая часть

В основу клинического исследования был положен проспективный анализ эндоскопического и эндовидеохирургического лечения 985 пациентов с заболеваниями верхних мочевыводящих путей и почек в период с 2007 по 2013 г., на клинической базе кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГБУ им. НИ. Мечникова - СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки. Возраст пациентов варьировал от 19 лет до 87 лет (в среднем -59,3 лет), мужчин было 540 (54,8%), женшин - 445 (45,2%). Основными критериями сравнения результатов лечения в исследуемых группах являлись: 1) число выполненных оперативных вмешательств; 2) общее время операции(-й); 3) послеоперационный койко-день; 4) частота осложнений.

В зависимости от поставленных задач все пациенты были распределены на 3 группы:

I группа. Определение преимуществ и недостатков различных видов энергии, используемой для контактной литотрипсии. Изучение клинической эффективности перкуганной, трансуретральной нефролитотрипсий, морфологических изменений в стенке мочеточника вследствие использования лазерной, ультразвуковой, пневматической и электрогидравлической энергии.

II группа. Анализ технических особенностей эндовидеохирургиче-ских операций при опухолях почек и ВМП, послеоперационного течения и онкоспецифической выживаемости.

III группа. Определение показаний и выбора способа эндоскопического лечения стриктур мочеточника различной локализации и протяженности.

В I группу вошли 507 пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, в возрасте от 19 лет до 81 года (в среднем - 47,9 лет), у которых применялись эндоскопические методы в лечении мочекаменной болезни ВМП и почек. Для удаления конкрементов го ВМП и почек использовались следующие методики: контактная уретеролитотрипсия выполнена 229 пациентам, из них женщин было 84 (36,7%), мужчин - 145 (63,3%), средний возраст составил 48,8 лет; трансуретральная нефролитотрипсия (ТУНЛТ) выполнена 110 пациентам, из них женщин - 59 (53,6%), мужчин - 51 (46,4%), средний возраст - 51,6 лет; перкутанная нефролитотрипсия выполнена 168 пациентам в возрасте от 23 до 74 лет (средний возраст - 49,4 лет), из них женщин - 95 (55,6%), мужчин - 73 (44,4%).

С целью оценкипо критерию «эффективной фрагментации камня» пациенты с нефролитиазом разделены на две подгруппы. Распределение больных в зависимости от локализации конкрементов и используемого вида энергии представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределениебольных в зависимости от использованных видов энергии для литотрипсии из различных доступов и локализации камней в ВМП

Доступ

Трансуретральный Перкутанный

Локализация камня о. и 5 |=; Ультразвук Гидравлика Пневматак О b о CQ G. 4J Ч Ультразвук Пневматика Комбинированный о ¡5 о Ш

Почка 82 (167%) 7 (1,4%) - 21 (4,1%) 110 (21,7%) 2 (0,4%) 35 (6,9%) 3 (0,6%) 128 (253%) 168 (33,1%)

Верхняя треть 39 (7,7%) 7 (1,4%) 17 (3,4%) 17% (3,4%) 80 (15,8%) - - - -

Средняя треть 18 (3,6%) 15 (3,0%) 10 (2,0%) 18 (3,6%) 61 (12,0%) - - - -

Нижняя треть 19 (3,7%) 14 (2,8%) 13 (2,7%) 42 (83%) 88 (17,4%)

Всего 158 (31,2%) 43 (8,4%) 40 (7,9%) 98 (193%) 339 (66i>%) 507 (100%)

Примечание: Цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов

Изучение травматического влияния различных видов энергии контактных литотрипторов на ВМП, воздействию подвергались мочеточники больных, которым выполнялось эндовидеохирургическое вмешательство в объеме нефроуретерэктомии. Исследованы удаленные мочеточники 20 больных обоего пола в возрасте от 43 до 55 лет (средний возраст — 48,8 лет). Перед операцией все пациенты подписывали информированное согласие на проведение данного исследования. В ходе операции (после мобилизации в едином блоке почки и паранефральной клетчатки, селективного клиппирования почечных сосудов) на стандартизированные участки в средней трети удаляемого вместе с почкой мочеточника интрауре-терально воздействовали лазерным излучением, ультразвуковой, баллистической или электрогидравлической энергией продолжительностью в 5, 15 или 30 секунд. Манипуляции осуществлялись одновременно с основным вмешательством, поэтому не требовали дополнительных временных затрат. Осложнений не было.

Во II группу вошли 313 пациентов с опухолевыми и кистозным поражениями почек и мочеточников, у которых были изучены особенности эндоскопических и эндовидеохирургических вмешательств из различных доступов, послеоперационное течение и методы профилактики осложнений. Мужчин в группе было 180 (57,5%), женщин - 133 (42,5%), в возрасте от 36 до 87 лет (средний возраст - 59,7 лет).

Для выполнения операций на почках и мочеточниках использовались люмбоскопический и лапароскопический доступы. Объем хирургического вмешательства определялись характером заболеваний, в соответствии с современными стандартами лечения. В таблице 2 представлен спектр произведенных эндовидеохирургических вмешательств при опухолевых заболеваниях ВМП и почек.

Таблица 2 - Распределение больных в зависимости от вида эндовидеохирургиче-ского доступа и объёма вмешательства

Вид доступа Объём вмешательств

Нефрэк-томия Нефруре-терэктомия Резеюдая почки Кисг-эктомия Итого

Люмбоскопический 20 (6,8%) 2 (0,7%) — — 22 (7,4%)

Лапароскопический 165 (55,7%) 21 (7,1%) 38 (12,8%) 50 (16,9%) 274 (92,6%)

Всего 185 (62,5%) 23 (7,8%) ' 38 (12,8%) 50 (16,9%) 296 (100%)

Примечание: Цифры в таблице — абсолютное и процентное количество пациентов

Группа пациентов, прооперированных по поводу опухолей и кист почек, была разделена на подгруппы, которым выполнялись лапароскопические - 274 (92,6%) и люмбоскопические - 22 (7,4%) вмешательства.

Органосохраняющие операции по поводу опухолей были выполнены у 38 (12,8%), органоуносящие — у 208 (70,3%) пациентов. При нефрэктомии чаще прибегали к лапароскопическому доступу - 165 (55,7%) и реже -к люмбоскопическому - 20 (6,8%). Мужчин - 108 (58,4%), женщин - 77 (41,6%). Возраст прооперированных мужчин варьировал от 44 до 78 лет (средний - 57,7 лет), женщин - от 46 до 76 лет (средний - 58,5 лет). При нераспространенных опухолях полостной системы почек и мочеточников 17 пациентам выполнена трансуретеральная эндоскопическая резекция. Возраст пациентов находился в пределах от 56 до 72 лет (в среднем 63,3 лет). Из 17 больных было 7 женщин (41,2%) и 10 мужчин (58,8%).

У 120 пациентов в возрасте от 44 лет до 78 лет (мужчин -56, женщин — 64) с онкопатологией почек изучалась онкоспецифическая выживаемость после перенесенных эндовидеохирургических вмешательств. Распределение пациентов по стадиям ТЫМ (2009) представлено в таблице 3.

Таблица 3 — Распределение больных раком почки по стадиям TNM [2007-2011 гг. (N=120)]

Стадия TNM Годы Итого

2007 2008 2009 2010 2011

T1N0M0 15 15 19 25 14 88

T2N0M0 2 5 8 5 2 22

T3N0M0 1 2 3 2 2 10

Всего 18 22 30 32 18 120

В III группу вошли 165 пациентов с непрсггяженными стриктурами мочеточников различного генеза. Из них было 74 женщины (44,8%) и 91 (55,2%) мужчина в возрасте от 34 до 67 лет (в среднем 54,8 лет). У 69 человек (53,4%) стриктуры мочеточника имели воспалительную этиологию и возникли на фоне длительного анамнеза мочекаменной болезни с многократным отхождением камней. У 49 больных (38,0%) причиной стриктурообразования явилась мочекаменная болезнь, осложненная пиелонефритом в острой или хронической форме. У 17 пациентов (13,1%) стриктура мочеточника имела воспалительный генез, однако в анамнезе мочекаменная болезнь не отмечалась. В исследование были включены пациенты со стриктурами мочеточников редкой этиологии: в одном случае — туберкулёзной природы, а в другом — эндометриоидной. Больные с ятрогенными сужениями мочеточника составили 10,0% (13 человек).

В зависимости от метода хирургического лечения пациенты были распределены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 129 пациентов, которым были выполнены эндоскопические рассечения стриктур мочеточников. Вторую подгруппу составили 36 пациентов, которым выполнялись эндовидеохирургические операции: резекция мочеточника с последующим анастомозом, нефрэктомия по поводу терминального гидронефроза. У 117 пациентов проведено обследование в отдаленный послеоперационный период (1-3 года). Эффективность выполненных вмешательств оценивали по данным экскреторной урографии, компьютерной томографии. Для оценки болевого синдрома была использована анкетированная форма вопросника «pain DETECT» (Freynhagen R. et al., 2006).

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее сбор анамнестических данных, клинико-лабораторные исследования: ультразвуковые - на аппаратах Toshiba «Aplio 500», «Nemio»; рентгенологические - на аппаратах «Caerstrim», «General Electrik»; радиоизотопные, эндоскопические методы исследования. Производилось гистологическое исследование удаленных препаратов. Применялась гистохимическая методика PAS, окраска гемотоксилином и эозином.

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались программой системы Statistica for Windows (версия 5.11). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых.

Результаты исследований и их обсуждение

Экспериментальное исследование. I этап. Оценка влияния тепловой ишемии почки длительностью 30 и 60 минут на уровни биохимических коррелятов сыворотки крови у кроликов без фармакологической поддержки.

С увеличением сроков тепловой ишемии происходит значительное гипоксическое повреждение ткани почки, сопровождающееся время-зависимым увеличением активности лактатдегидрогеназы, что, в свою очередь, представляет собой биохимический коррелят интенсивности гликолитических процессов в ответ на тепловую ишемию. Возрастание уровня конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) под-

14

тверждает массивное повреждение мембран клеток почек в ответ на тепловую ишемию. Отмечено высокозначимое время-зависимое возрастание интенсивности процессов ПОЛ. Гиперкреатининемия была также время-зависимой, однако при длительности тепловой ишемии 60 минут она находилась на верхней границе уровня значимости из-за значительного индивидуального разброса данных (р>0,05) (была недостоверна по сравнению с группой тепловой ишемии длительностью 30 минут). Тепловая ишемия длительностью 30 минут приводила к увеличению уровня липо-капин-2 (ИОЛЬ) в крови кроликов в 5 раз, а при воздействии 60 минут - в 21,5 раза, что позволяет считать данный биомаркер более точным по сравнению с креатинином (р<0,005).

Таким образом, анализируя полученные данные, мы отмечаем факт зависимости ишемического повреждения почек от временного интервала, проявляющегося на 3-й сутки после операции повышением уровня маркеров гипоксического состояния ткани почки (ЛДГ), активацией перекисно-го окисления липидов (уровень ТБК-РП), развитием ретенции азотистых метаболитов (креатинина и мочевины) и повышением уровня биомаркера острого повреждения почки - липокалина-2. Наиболее выраженные изменения отмечены при длительности ишемии в 60 минут. Влияние тепловой ишемии почки длительностью 30 и 60 минут на уровень ЛДГ, ПОЛ, креатинина, мочевины илипокалин-2 (ЫОАЬ) в сыворотке крови отражено в таблице 4.

Таблица 4 - Влияние тепловой ишемии почки длительностью 30 и 60 минут на уровень ЛДГ, ПОЛ, креатинина, мочевины и липокалин-2 в сыворотке крови

Экспериментальные группы

интактные ложноопери-рованные ТИ30 минут ТИ 60 минут

1 2 3 4

Активность ЛДГ(МЕ/л)

М±гп 1411,45±80,59 1402,22±58,42 2217,45±105,26 3886,42±293,65

Уровень значимости: - Нд р,=0,004 рг=0,004 р, 2=0,003 р,=0,002

Продукты ПОЛ в крови (ТБК-РП, мкмоль/л)

М±ш 2,33±0,21 2,57=«),26 5,49±0,53 11,54±0,85

Уровень значимости: - Нд р,=0,003 р2=0,003 р,.2=0,004 р,=0,002

Креатинин в крови (мкмоль/л)

М±ш 66,21 ±7,49 72,98±8,54 107,38±4,47 141,62±13,92

Уровень значимости: - Нд р 1=0,002 р2=0,002 р, 2=0,004 рз=0,054

Мочевина в крови (ммоль/л)

М±ш 5,10±0,34 5,31±0,59 7,66±0,56 10,04 ±0,69

Уровень значимости: - Нд р,=0,006 р2=0,006 р 1,2=0,002 Рз=0,037

Липокалин-2 в крови (нг/мп)

М±т 71,83±8,85 84,03±6,68 364,82±45,35 1540,90±240,40

Уровень значимости: - Нд Р1=0,004 Р2=0,004 Р1,2=0,002 Рз=0,002

Примечание: Ид - результат недостоверный.

Экспериментальное исследование. II этап.Оценка влияния тепловой ишемии почки длительностью 30 и 60 минут на уровни биохимических коррелятов сыворотки крови с фармакологической поддержкой.

Использование для нефропротекции конфуминапри продолжительных сроках ишемии оказывает профилактическое антигипоксическое действие, но на верхней границе уровня значимости (р=0,054). Эти значения можно рассматривать как отчетливую тенденцию к уменьшению выраженности гликолитических процессов в почке, а также как активацию аэробного окисления. Влияние нефропротекции и тепловой ишемии почки длительностью 30 и 60 минут на активность ЛДГ, ПОЛ, креатинина, мочевины и липокалин-2 (ЪЮАЬ) в сыворотке крови кроликов представлено в таблицах 5 и 6.

Таблица 5 — Влияние нефропротекции и тепловой ишемии почки длительностью 30 минут на активность ЛДГ, ПОЛ, креатинина, мочевины и липокалин-2 (ЫвЛЬ) в сыворотке крови кроликов

Экспериментальные группы

ложноопери-рованные ТИ 30 минут ТИ 30 минут + конфумин

1 2 3

Активность ЛДГ(МЕ/л)

М±т 1402,22±58,42 2217,45±Ю5,26 1893,00±78,8 7

Уровеньзиачимосги: - Р1=0,004 р,.=0,006 р2=0,054 нд

Продукты ПОЛ в крови (ТБК-РП, мкмоль/л)

М±ш 2,57±0,26 5,49±0,53 3,46±0,35

Уровень значимости: - Р1=0,003 рь=0,078 нд р2=0,010

Креатинин в крови (мкмоль/л)

М±т 72,98±8,54 109,5414,86 98,53±11,53

Уровень значимости: - р,=0,016 р,=0,Ю9нд Р2=0,522 нд

Мочевина в крови (ммоль/л)

М±т 5,31±0,59 7,66±0,56 6,11±0,68

Уровень значимости: - р,=0,025 р1=0,423 нд р2=0,109 нд

Липокалин-2 в крови (нг/мл)

М±т 84,03±6,68 364,82±45,35 155,46±12,37

Уровень значимости: - р 1=0,004 р 1=0,004 р2=0,004

Примечание: Нд —результат недостоверный.

Анализ полученных данных маркеров острого повреждения почек при пережатии почечной артерии на 30 и 60 минут показывает, что кон-фумин существенно ограничивает интенсивность процессов липоперок-сидации при тепловой ишемии и является эффективным нефропротекто-ром при необходимости увеличения времени резекции почки в сложных случаях.

Таблица 6 - Влияние нефрояротекции и тепловой ишемии почки длительностью 60 минут на активность ЛДГ, ПОЛ, креатинина, мочевины и липокалин-2 в сыворотке крови кроликов

Экспериментальные группы

ложноопери-рованиых ТИ60 минут ТИ60 минут + коифумин

1 2 3

Активность ЛДГ (МЕ/л)

М±т 1402,22±58,42 3886,42±293,65 2657,77±264,38

Уровень значимости: - Р1=0,004 Р1,=0,004 р2=0,026

Продукты ПОЛ в крови (ТБК-РП, мкмоль/л)

М±т 2,57±0,26 11,54±0,85 6,96±1,62

Уровень значимости: - р,=0,004 Р1=0,010 р2=0,065 нд

Креатинин в крови (мкмоль/л)

М±т 72,98±8,54 149,95±12,23 Г 99,23±7,88

Уровень значимости: - Р1=0,004 Р1=0,055 нд р2=0,010

Мочевина в крови (ммоль/л)

М±т 5,31±0,59 10,04±0,69 7,24±1,44

Уровень значимости: - р,=0,004 Pi=0,262 нд р2=0,080 ид

Липокалин-2 в крови (NGAL, нг/мл)

М±ш 84,03±6,68 1540,9й±240,40 791,79±55,16

Уровень значимости: - р,=0,002 Pi=0,004 р2=0,037

Примечание: Нд - результат недостоверный.

Выбор и эффективность различных видов энергии при контактном дроблении камней мочеточников.

На клиническом опыте лечения 229 пациентов произведена оценка эффективности контактной литотрипсии при различной локализации камней в ВМП.

Размер конкрементов колебался от 4 до 35 мм, составив в среднем 8,11±0,23 мм. Дробление считали эффективным при фрагментировании камня до осколков размером 1-2 мм, вероятность отхождения которых из ВМП наиболее высока. Для контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) использовались пневматические, лазерные,- ультразвуковые, электрогидравлические литотрипторы. Результаты анализа полученных при КУЛТ данных представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Эффективность контактной уретеролитотрипсии с использованием пневматической, лазерной, ультразвуковой, элекгрогидравлической энергий

Показатели Вид энергии

Электрогидравлический Лазерный Ультразвуковой Пневматический

Размер камня, мм 4-20 (средний 7,7) 4-22 (8,5) 4-25 (7,9) 4-35 (8)

Общаяпродолжитель-ность операции, мин. 15-165 (средняя -46,5 мин.) 10-155 (49 мин.) 10-190 (44,3 мин.) 10-130 (43,2 мин.)

Продолжительность фрагментации камня, секунды 20-240 (средняя -80 с) 35-420 (140 с) 30-325 (119 с) 15-380 (79 с)

Миграция камня в ЧЛС почки 15 случаев (37,5%) 11 случаев (14,5%) 2 случая (5,6%) 17 случаев (22%)

При камнях нижней трети мочеточника наиболее часто использовался пневматический литотриптор - у 42 пациентов (18,3%), а при конкрементах верхней трети - лазерный [в 39 случаях (17,0%)]. Среднее время дробления конкрементов варьировало в зависимости от применяемого вида энергетического воздействия: при использовании пневматического -79 с, лазерного литотриптора - 140 с, электрогидравлического - 80 с, ультразвукового - 120 с. Частое применение пневматических литотрипто-ров при дистальной локализации камня было обусловлено сочетанием эффективного дробления с возможностью фиксации камня корзинами, ограничивающими проксимальное смещение конкремента. Попадание даже одиночного импульса лазера или электрогидравлического разряда на нитиноловую или металлическую нить приводит к необратимым разрушениям корзин и ловушек камней.

При выполнении КУЛТ наиболее высокая вероятность миграции конкремента отмечена при проксимальной локализации, что связано с близостью конкремента к полостной системе почки, со слабой фиксацией камня в просвете и расширением мочеточника выше камня. За счет более выраженной мышечной стенки дистальных отделов мочеточника, вероятность дислокации камня была гораздо ниже. При локализации камня в верхней трети мочеточника смещение в ЧЛС произошло в 28 (35%) случаях, средней - в 15 (24,6%), нижней - в 2 (2,3%).

В наших наблюдениях из 39 КУЛТ в верхней трети мочеточника последующая фрагментация в лоханке происходила в 7 случаях (17,95%). Контактная литотрипсия камней, локализующихся в средней трети мочеточника, также была сопряжена с высокой вероятностью миграции их в полостную систему почки. Проксимальное смещение камней в этой зоне было обусловлено узостью просвета мочеточника, трудностями при заведении корзины параллельно уретероскопу (рабочий канал гибкого и смотрового уретерореноскопов не позволяет одновременно завести корзину и зонд литотриптора). Выбор вида энергии в этом вмешательстве значительно влиял на его эффективность.

Смещение конкрементов в полостную систему почки зависело от используемого вида энергии. Физический способ формирования дезинтегрирующего камень эффекта влиял на проксимальное смещение осколков: чаще дислокация была отмечена при электрогидравлическом воздействии - 15 случаев, реже при ультразвуком - 2 случая.

Ультразвуковой вид энергии, за счет эффекта присасывания камня отрицательным давлением к торцу сонотрода, наиболее оптимален для литотрипсии в верхней трети мочеточника. Сочетание мелкой фрагмен-

тации с одновременной аспирацией осколков через просвет рабочего зонда ставит ультразвуковой литотриптор по качеству освобождения ВМП и почек от конкрементов выше остальных. Широкое клиническое применение ультразвукового литотриптора сдерживается сложностью манипуляции из-за неудобной рукоятки инструмента, коротким функциональным сроком рабочих зондов, низкой скоростью фрагментации. Эти недостатки ограничивают применение метода при неплотных камнях с проксимальной локализацией.

Электрогидравлический литотриптор по эффективности воздействия на камень сравним с лазерным, но риск проксимального смещения при этом высокий. Из 17 электрогидравлических КУЛТ в верхней трети у 10 пациентов (58,2%) произошла проксимальная дислокация камня. Основным показанием для этого метода мы считаем вколоченные крупные камни нижней трети мочеточника.

Проведя исследование повреждающего воздействия на стенку мочеточников различными видами энергии, мы выявили, что баллистические зонды приводят к наиболее выраженным ятрогенным повреждениям стенки мочеточника, которые при определенной экспозиции воздействия могут стать необратимыми. При работе с лазерным литотриптором повреждающий эффект на стенку мочеточника определяется средой, в которой происходит воздействие (воздушная / жидкостная). Локальная деструкция тканей стенки мочеточника в фокусе применения энергии происходила чаще в воздушной среде, чем в водной. В ходе ультразвуковой или пневматической литотрипсии среда не определяла характер и объем возможных повреждений. Изменения стенки мочеточника после воздействия электрогидравлического вида энергии занимали промежуточное значение. Они не настолько выражены, как при пневматическом и лазерном (в воздушной среде) воздействиях, но более значимы по сравнению с ультразвуковым видом энергии. Ни в одном случае не обнаружен факт перфорации стенки мочеточника даже после 30-секундного воздействия на нее каждым из исследованных видов энергии в отдельности. Наименее травматичным воздействием на ткани отличался ультразвуковой вид энергии.

Анализ возникших осложнений показал, что перфорация стенки мочеточника при интрауретральной контактной литотрипсии происходит преимущественно в тех случаях, когда разрушающая камень энергия воздействует на уже измененные вследствие локального отека и воспаления ткани даже при разовом воздействии импульса. При продолжительном (не менее 15 секунд) воздействии лазерным видом энергии даже в неизмененном мочеточнике в отдаленном периоде возможно формирование стрик-

туры в зоне энергетического воздействия. При более длительном воздействии энергии на стенку мочеточника (не менее 30 секунд) развитие стриктуры может иметь место не только после лазерной, но и после пневматической и электрогидравлической литотрипсий.

Для контактного дробления камней почек сегодня предложено большое количество инструментов (полуригидные одноканальные уретероре-носкопы различного калибра, гибкие одно- и двухканальные фиброопти-ческие и видео-уретерореноскопы) и источников энергии (ультразвуковые, пневматические и лазерные литотрипторы). В ходе трансуретральной литотрипсии (ТУНЛТ) камней, расположенных в почке, мы использовали различные комбинации как видов энергии, так и инструментов. Результаты контактной комбинированной ТУНЛТ были оценены у 110 пациентов. Все вмешательства производились под эндотрахеальным наркозом, что связано с хорошей управляемостью анестезией и ритмичным, предсказуемым аппаратным дыханием, позволяющим хирургу более точно наводить рабочие зонды на камень, синхронизировать смещение эндоскопа со смещением почки в момент вдоха и выдоха. Интраоперационным критерием эффективности ТУНЛТ считалась фрагментация конкремента до осколков размером 2-3 мм. Такой размер фрагментов благоприятен для самостоятельного отхождения в послеоперационном периоде. Возможность визуальной интраоперационной оценки фрагментов камня (за счет сравнения с зондом литотриптора) позволяет добиваться необходимой степени дезинтеграции камня. Ход фрагментации оценивался также интраоперационной рентгеноскопией.

ТУНЛТ во всех случаях начиналась с уретерореноскопии полуригидным эндоскопом. Применение только полуригидных инструментов позволило успешно завершить ТУНЛТ у 57 пациентов (51,9%). Хорошая управляемость, широкий рабочий канал, обеспечивающий заведение зонда любого литотриптора, адекватная ирригация, применение корзин и ловушек, щипцов, эндоуретеротомов позволяют рассматривать полуригидный уретерореноскоп как стартовый инструмент при эндоскопическом дроблении камней почки. Непреодолимых технических сложностей при проведении инструмента по мочеточнику не возникло. Необходимо отметить, что у 32 (29,1%) пациентов, которым предварительно проводилось стентирование ВМП по поводу не купируемой почечной колики или об-структивного пиелонефрита сроком от двух до четырех недель, введение уретероскопа значительно облегчается.

Для контактной нефролитотрипсии мы использовали различные инструменты и виды энергии (таблица 8).

Таблица 8 — Виды энергий и типы инструментов, применявшихся при ТУНЛТ

Вид инструмента Энергия Всего

Лазер, размер волокна (цш) Пневмо-тическая Ультразвуковая

600 365 230

Гибкий 16 (14,5%) 27 (24,5%) 10 (9,1%) - - 53 (48,2%)

Полуригидный 29 (26,4%) - - 21 (19,1%) 7 (6,4%) 57 (51,8%)

Примечание: Цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов

Ультразвуковая энергия, примененная в качестве монометода при ТУНЛТ у 7 пациентов, показала низкую фрагментирующую способность. Баллистический литотриптор вызывал дезинтеграцию камня на крупные осколки, что почти всегда требовало дополнительного применения лазерной энергии. Система активной аспирации с баллистическим литотрипто-ром в некоторой степени снижает недостатки этого вида энергии: одновременное дробление и аспирация осколков, микролитной взвеси дают лучшую визуализацию просвета мочеточника, повышают комфортность оперирования. С использованием только пневматической энергии удалось эффективно фрагментировать конкременты у 21(19,1%) пациента,

В большинстве случаев 82 (74,5%) предпочтение отдавали лазерной энергии. Преимущества лазерной литотрипсии обусловлены удобством эксплуатации, универсальностью использования (сочетание с любым типом уретерореноскопа), наименьшей зависимостью скорости фрагментации камня от его плотности, низким риском проксимального смещения осколков. В ходе ТУНЛТ использовали стандартные лазерные фиброоп-тические зонды различного диаметра (1000, 600, 365 и 230 цт). Наиболее часто использовалось оптоволокно 365 цгп (78%). Увеличение калибра зонда выше 600 цт явных преимуществ не имело. Необходимая мобильность гибкого инструмента для дробления конкрементов в нижней группе чашек требовала применения оптоволокна диаметром 230 цш, несмотря на снижение скорости фрагментации камня. Показаниями для применения гибкого уретерореноскопа были локализация камня или миграция его фрагментов в недоступные для полуригидного инструмента отделы ча-шечно-лоханочной системы. В 53 (48,2%) случаях мы использовали фиб-роуретерореноскоп, из них у 17 (15,5%) - как монометод и у 36 (32,7%) человек - в комбинации с полуригидным уретероскопом. При гибкой уре-терореноскопии для профилактики пиеловенозного рефлюкса (при избыточной скорости ирригации), увеличения продолжительности эксплуата-

ции инструментов у 43 (39,1%) пациентов предварительно в мочеточнике устанавливали мочеточниковый кожух Ch 9,5/12 длиной 350 мм. Моче-точниковый кожух также позволял удалять пассивным током жидкости мелкие фрагменты и извлекать более крупные (2-3 мм) с помощью нити-ноловых экстракторов, в т. ч. из нижних чашек с целью профилактики рецидивов нефролитиаза.

Продолжительность ТУНЛТ варьировала от 40 до 149 минут (89,1±26,8 минут). Во всех случаях производилось дренирование ВМП стентом на срок до 4 недель, мочевой пузырь дренировался на сутки катетером Foley. Средний койко-день нахождения пациентов в стационаре составил 6,1±2,б дня.

Контрольное обследование, включающее УЗИ и рентгенографию, было проведено через 3-4 недели. У 63 (57,3%) пациентов произошло полное освобождение от камней в мочевых путях на стороне выполненного вмешательства. У 47 (42,7%) больных были выявлены осколки различных размеров в полостной системе почки. 32 (29,1%) пациентам после удаления стента была продолжена литокинетическая терапия. Повторное обследование через 8 недель показало полное отхождение мелких фрагментов. У 11 (10%) пациентов выявлены крупные фрагменты (0,8-1,0 см), потребовавшие повторного выполнения ТУНЛТ. В 4 (3,6%)случаях пациентам из этой группы понадобилось провести сеанс дистанционной ли-тотрипсии. На основании полученных данных можно судить, что резиду-альный нефролитиаз наблюдался только у 15 (13,6%) пациентов.

Осложнения при ТУНЛТ имели место у 13 (11,8%) пациентов. В 2 случаях произошла перфорация и кровотечение из стенки лоханки и мочеточника. В обоих случаях вмешательство было прекращено, установлен стент и начата гемостатическая терапия. В послеоперационном периоде клинически значимого затека мочи в забрюшинную клетчатку не наблюдалось, гемотрансфузия не потребовалась. Через 1 месяц этим пациентам была успешно выполнена ТУНЛТ. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 11 пациентов: у 7 развился острый пиелонефрит, у 4 наблюдалась почечная колика из-за обтурации мочеточни-кового стента микролитной взвесью и слизью. Во всех случаях после смены стента и проведения адекватной антибактериальной терапии наступило выздоровление.

Таким образом, трансуретральная нефролитотрипсия является минимально инвазивной и высокоэффективной (86,4%) операцией при камнях почек диаметром до 2 см. Хороший клинический результат, достигнутый у 90,0% пациентов за одну процедуру, и низкий уровень осложнений де-

лают метод конкурентным с другими способами хирургического лечения нефролитиаза.

Эндоскопическое и эндовидеохирургическое лечение больных с гндронефротической трансформацией, вызванной стрнюурамн мочеточников.

Для оценки эффективности различных методов инцизии стриктур мочеточника произведен сравнительный анализ результатов применения для эндоуретеротомии монополярного уретерорезектоскопа, «холодного» ножа или ножниц, гольмиевого лазера (с характеристиками: частота 8-20 Гц, мощность импульса до 2,7 Дж). Распределение с учетом использованных методов произошло следующим образом: в 48 случаях (37,2%) выполнялась эндоуретеротомия «холодным» ножом, в 41 (31,8%) — лазером. в 40 (31,0%) случаях рассечение стриктуры производилось электроножом. Основным показанием для эндоуретеротомии мы считаем протяженность стриктуры менее 1,0 см. Такое положение продиктовано возможностью постоянной визуализации просвета мочеточника с контролируемой степенью и направлением рассечения его стенки. У всех больных эндоуретеротомия заканчивалась дренированием ВМП стентами различного диаметра. Калибр и форма стента определялись диаметром мочеточника, местом рассечения, наличием интраоперационных осложнений. При выполнении эндоуретеротомии использовались мочеточниковые стенты типа «JJ» 6 и 7 ch и эндопиелотомические стенты 6-9 и 8-12 ch. Длительность нахождения стента в мочеточнике в среднем составила 30 дней. Во всех случаях хирургическое вмешательство заканчивалось дренированием мочевого пузыря катетером Фоли.

Обследование пациентов после эндоуретеротомии с использованием различных видов энергии у 117 больных в сроки от 1 до 3 лет показало, что рецидив заболевания возник у 39 (33,3%). Таким образом, общая успешность эндоуретеротомии как метода коррекции патологических сужений мочеточника составила 66,7%. Рецидив стриктур после эндоуретеротомии гольмиевым лазером возник у 12 (10,2%) пациентов, после рассечения «холодным» ножом/ножниц — у 15 (12,8%), при использовании электроиницизии - у 12 (10,2%). Частота рецидива стриктур не зависела от вида энергии (% 1.32<2, р>0,05). Эндоуретеротомия «холодным» ножом - это оправданный метод, т.к. не сопровождается тепловым, электрическим воздействиями на стенку мочеточника в зоне инцизии. Основным недостатком «холодного» ножа является его «недолговечность»: возможность повторного использования не превышает 10 процедур. Лазер наибо-

лее эргономичен при эксплуатации, его эффективность сравнима с «холодным» ножом, однако стоимость аппарата весьма высока.

В ряде случаев восстановление проходимости мочевых путей потребовало радикальных операций на мочеточнике с использованием эндови-деохирургических технологий. Максимальная протяженность стриктуры при лапароскопических вмешательствах в нашем исследовании составила 4,0 см. В таблице 9 представлены заболевания, которые послужили причиной выполнения этого вмешательства.

Таблица 9 — Характер заболеваний и локализация патологического процесса у больных, перенесших оперативное лечение по поводу гидронефротической трансформации

Отдел мочеточника Вид патологии Итого

-Стриктура мочеточника Мочекаменная болезнь

ПУС 7 (19,4%) 1(2,7%) 8 (22,2%)

Верхняя треть 3 (8,3%) 2 (5,6%) 5 (13,9%)

Средняя треть 0 2 (5,6%) 2 (5,6%)

Нижняя треть 20 (55,6%) 1 (2,7%) 21 (58,3%)

Всего 30 (83,3%) 6(16,7%) 36(100%)

Примечание: Цифры в таблице — абсолютное и процентное количество пациентов

Из данных представленных в таблице 9 видно, что наиболее часто эндовидеохирургическая резекция мочеточника производилась по поводу стриктур — в 30 случаях (83,3%). Стриктура пиелоуретерального сегмента имела место в 7 случаях (в 4 случаях причиной послужил нижнеполярный почечный сосуд), верхней трети мочеточника - в 3 и нижней трети — в 20 случаях.

Для определения показаний к вмешательству была использована классификация гидронефроза B.C. Карпенко и A.C. Переверзева. На первой стадии гидронефротической трансформации выполнены 2 операции, на второй — 8, на третьей — 16 пластических операций, т.е., в основном, пластика гидронефроза выполнялась на 2-й и 3-й стадиях. Всем пациентам с 4-й стадией гидронефротической трансформации выполнялась неф-рэктомия.

Эндовидеохирургические вмешательства на мочеточниках выполнялись из люмбоскопического и лапароскопического доступов (традиционный, минилапароскопический и монопортовый). Средняя кровопотеря при

эндовидеохирургических пластиках составила 138,3 мл (от 50 до 200 мл). Из 36 пластических операций на ВМП у 7 пациентов в качестве рабочих портов применялись трехмиллиметровые троакары и инструменты. У 2 пациентов применялась монопортовая (LESS) технология. Во всех случаях на этапе формирования лоханочно-мочеточникового анастомоза для иглодержателя устанавливался дополнительный порт. В качестве монопорта при пластике гидронефроза использовались платформы компании «Olympus» - «Triport», «Triport+». Среднее время операции при гидронефрозе классическим лапароскопическим способом составило 92,5±24,7 минут, с использованием монопорта - 137,8±45,3 минут, с 3 мм портами - 129,8±29,0 минут.

Таким образом, использование эндоскопических и лапароскопических технологий позволяет осуществлять комплексный подход в хирургическом лечении стриктур мочеточников, а также существенно снизить травматичность операций, обеспечив высокую эффективность лечения.

Результаты эндовидерхирургнческих вмешательств у пациентов с опухолями почек.

Эндовидеохирургические вмешательства по поводу опухолевых заболеваний почек и ВМП были выполнены у 246 пациентов (78,6%). Радикальная нефрэктомия, включая нефруретерэктомию, была выполнена 208 пациентам, резекция почки по поводу опухоли — 38. Время вмешательства варьировало от 110 минут до 240, в среднем - 130,2 минут; кровопоте-ря - от 70 мл до 550 мл, в среднем - 145,7 мл. В большинстве случаев опухоли удаленных почек были представлены светлоклеточным раком (82,7%), реже встречались папиллярный (13,2%), хромофобный рак (3,4%) и рак собирательных протоков Беллини (0,7%).

Органосохраняющие вмешательства при раке почек выполнены 38 пациентам. Размеры удаленных опухолей варьировали от 1,8 см до 6,8 см, справа составил, в среднем, 4,6 см, слева — 4,8 см. Средняя продолжительность операции составила 116,8 минут (от 45 до 178 минут). Резекция правой почки по поводу рака произведена у 20 (8,1%) пациентов. Локализация образований правой почки была разнообразна: в области верхнего полюса в 9 случаях, в среднем сегменте по передней поверхности почки в 2 случаях, по задней поверхности в 1 случае, в области нижнего полюса у 8 пациентов. По поводу рака левой почки прооперировано 18 (7,3 %) пациентов. Локализация новообразований была следующей: в верхнем полюсе в 11 случаях, в среднем сегменте по передней поверхности почки в 2 случаях, по задней поверхности в 3 случаях, в нижнем полюсе в 2 случаях. Гистологическая верификация опухолей почек при неф-

ронсберегающих вмешательствах выглядела следующим образом: свет-локлеточный рак выявлен в 78.9%, папиллярный (хромофильный) рак - в 15,8%, хромофобный рак - в 2,6%. В 1 случае выявлена опухоль Беллини.

Резекцию почки в 32 (84,2%) случаев проводили при пережатии почечной артерии. Длительность ишемии варьировала от 11 до 39 минут, составив, в среднем, 27 минут. Резекция почки производилась с соблюдением требований абластики на дистанции 5 мм от капсулы опухоли. На сохраненном кровотоке мы выполнили нефронсберегающие вмешательства у 6 больных. Этот метод нами использовался при экзофитных новообразованиях размером не более 2,0 см. Визуализация в этих случаях затруднялась кровотечением из места резекции, которое не позволяло оценить радикальность производимого удаления опухоли

С целью гемостаза при эндовидеохирургической резекции опухоли почки использовали радиочастотную абляцию (2 случая), ультразвуковой диссектор (8 случая), аппарат 1^а8иге (7 случаев). Необходимо отметить, что все методы электрохирургической коагуляции дополнялись наложением узловых лигатурных швов или модифицированных швов с использованием клипс «Нет-о-1оск». Для сокращения временных затрат на этапе наложения герметизирующего шва на полостную систему почки предложен оригинальный шов, схема которого показана на рисунке 1.

Рисунок 1 - Оригинальный шов на дефект почки при резекции.

Выполнение коагуляции в зоне резекции паренхимы почки не сопровождалось надёжным гемостазом, кровотечение сохранялось и требовало дополнительных мер для остановки кровотечения. При изучении гистологической структуры коагулированных участков паренхимы с удаленной опухолью, нами отмечено зияние просвета интрапаренхиматозных сосудов. Возможно, это связано с безадвентициальными внутрипочечными сосудами и, как следствие, с отсутствием коллагена, пломбирующего просвет артерии или вены под воздействием электрохирургических аппаратов. В ходе иссечения опухолевых узлов после использования ультразвукового диссектора дважды выявлен положительный хирургический край. Вероятно, это вызвано потерей визуальной границы между паренхимой почки и капсулой опухоли за счет макроскопических тепловых изменений.

Объем кровопотери при выполнении резекции почки по поводу опухоли с пережатием почечной артерии составил в среднем 86,8 мл, без пережатия (при небольших экзофитных образованиях до 2,0 см) - 155,6 мл. Ишемия почки в ходе резекции и гемостаза обеспечивалась селективным пережатием почечной артерии. В 5 случаях мы накладывали зажим и на почечную вену, однако преимуществ в снижении кровопотери не отмечено. Во всех случаях резекции был достигнут полный гемостаз. Дополнительных швов после восстановления кровотока не потребовалось. В одном случае при снятии зажима с артерии произошло краевое ранение почечной вены: дефект стенки вены был ушит, полное время тепловой ишемии составило 21 минуту, кровопотеря — 350 мл.

С целью профилактики мочевых затёков и снижения давления во внутриполостной системе почки производили дренирование ВМП у всех пациентов с помощью установки мочеточникового стента 4,5сЬ. Клинически значимый паранефральный мочевой затек развился только в 1 случае вследствие применения радиочастотной абляции опухоли (без ишемии) в среднем сегменте с захватом чашки.

Особое внимание в нашем исследовании уделялось технике доступа при выполнении лапароскопических вмешательств. Установка первого троакара осуществлялась по методу Хассена, в 94% минимизирующему вероятность ятрогенных повреждений. В сравнении с предыдущим обширным опытом использования иглы Вериша, оптического троакара, при доступе по Хассену мы не получили ни одного осложнения.

Интраоперационные осложнения при выполнении эндовидеохирур-гической нефрэкгомии возникли в 12 случаях, из них в 7 (3,7%) случаях выполнена конверсия, причем 3 случая из этих 7 осуществлены на начальных этапах исследования и были связаны с отсутствием опыта опера-

ции с использованием видеосистем и визуальной переоценкой интенсивности кровотечения. В 1 случае ограничились установкой «Хэнд-порта» и ручным ассистированием, остальные были реализованы как эндовидеохи-рургически, так и конверсией. В 4 случаях возникло кровотечение из почечной артерии: в первом - при обработке аппаратом «Лигашу» перфорирована стенка артерии в месте атеросклеротической бляшки (произведено наложение сосудистого зажима, конверсия); во втором - прорезывание металлической клипсой стенки артерии у устья (произведены конверсия, прошивание аорты в месте отхождения почечной артерии), в третьем и четвертом - конверсия не производилась. В одном из них произошло краевое ранение почечной артерии, в другом - дислокация трёх металлических клипс с артерии. Кровотечение остановлено за счет наложения сосудистого зажима с последующим прошиванием и лигированием. Дважды в ходе мобилизации нисходящего отдела толстой кишки декапсули-рована селезёнка. Кровотечение остановлено с использованием аргонно-плазменной коагуляции. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. В одном случае не распознанное повреждение купола диафрагмы аппаратом «Лигашу» потребовало на 4-е сутки хирургического лечения в объёме торакотомии с последующим ушиванием и дренированием плевральной полости.

С целью определения возможности использования эндовидеохирур-гических вмешательств при раке почки произведена оценка выживаемости больных как после радикальной нефрэктомии, так и после нефронсбе-регающих операциях. Полученные данные представлены в таблице 10.

Как представлено в таблице 10, трехлетняя онкоспецифическая выживаемость прослежена у 70 пациентов, перенесших радикальную нефрэктомшо. За период наблюдения из 70 пациентов умерли 3: двое -при стадии Т2Ь и один - при стадии ТЗЬ. На стадии Т1 трехлетняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию (30 больных), составила 100,0%. Пятилетняя онкоспецифическая выживаемость у 17 больныхс диагностированными стадиями Т1, Т2 и у I пациента на стадии ТЗ составила 88,9%. После резекции почки по поводу опухоли из 38 пациентов трехлетнее безрецидивное течение отмечено у 12 пациентов с Т1 и Т2 стадиями заболевания. В одном случае дополнительное патоморфологическое исследование выявило «рак собирательных протоков Беллини», потребовавший нефрэктомии.

Таблица 10 - Онкоспецифическая выживаемость больных локализованным раком почки после эндовидеохирургической радикальной нефрэктомии

Годы Всего

1 юказатели 2007 2008 2009 2010 2011

Число прооперированных больных 18 24 28 40 36 146 (100%)

Абсолютное число

больных, находящихся под нашим наблюдением 18 22 30 32 18 120 (82,2%)

• 9. 1 100% 100 % 97,5% 100% 100%

2 100% 95,4% 97,5% 100%

VO га w Я S 3 94,4% 95,4% 95,0%

9 « 2 « 5 о. 4 88,9% 95,4%

С 5 88,9%

Таким образом, у прооперированных нами больных показатели трех- и пятилетней онкоспецифической выживаемости сопоставимы с данными литературы, а также с данными, предоставленными медицинским информационно-аналитическим центром по Санкт-Петербургу (2000-2011 гг.).

По поводу не онкологических заболеваний почек (терминальный гидронефроз, вторично сморщенные почки) органоуносящие операции выполнены 42 (22,7%) пациентам. С целью снижения травматичное™ лапароскопического доступа 30 нефрэктомии произведено по монопортовой технологии - LESS. Время вмешательства составило от 135 до 205 минут (в среднем - 165,5 минут). Кровопотеря при данном доступе не превышала 120,0 мл. Отмечалось существенное снижение болевого синдрома после операции и сокращение времени пребывания в стационаре. Средний койко-день при выполнении лапароскопической нефрэктомии через единственный доступ составил 4 дня (после «традиционного» лапароскопического вмешательства - 7-8 дней). Болевой синдром при традиционных лапароскопических нефрэктомиях составил 20,06 баллов, при монопортовых - 15,71 баллов (опросник «Pain Detect»).

Таким образом, эндовидеохирургические вмешательства при заболеваниях верхних мочевыводящих путей и почек, в полной мере отвечая современным требованиям, предъявляемым стандартами к хирургическо-

му лечению этой группы пациентов, являются менее травматичными, сопровождаются меньшим числом осложнений и могут широко применяться в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Лазерные, баллистические, ультразвуковые и электрогидравлические литотрипторы позволяют в 98% произвести успешное контактное дробление камня, независимо от его плотности и места локализации в мочеточнике. Контактная лазерная литотрипсия является наиболее эффективным методом удаления камней мочеточников средней и верхней трети с низкой вероятностью проксимального смещения камня (20%) и высокой скоростью фрагментации (80 секунд). Для дробления конкрементов нижней трети мочеточника целесообразно применение пневматических литотрипторов.

2. Трансуретральная нефролитотрипсия - высокоэффективный метод лечения больных с конкрементами суммарным размером не более 2,0 см, полное освобождение от конкрементов достигается в 86% случаев.

3. В эксперименте установлено, что с увеличением сроков тепловой ишемии происходит массивное повреждение мембран клеток почек на фоне активации глнколитических процессов. Тепловая ишемия длительностью 30 минут приводит к увеличению уровня липокали-на-2 (Т>1САЬ) в крови кроликов в 5 раз, а при 60 минутах - в 21,5 раза, что позволяет считать данный биомаркер более специфичным по сравнению с креатинином (р<0,005). Субстратные антигипоксанты пролонгируют обратимость функциональных изменений почки при тепловой ишемии длительностью более 30 минут и могут бьггь использованы в клинической практике.

4. Хирургический шов в различных модификациях, в сравнении с электрохирургическими методами, остаётся оптимальным и предпочтительным способом достижения гемостаза при нефронсберегающих операциях (средняя кровопотеря не более 90 мл).

5. Эндовидеохирургические вмешательства могут быть рекомендованы как «золотой стандарт» при локализованном раке почки. Монопортовые технологии при операциях на почках и верхних мочевыводящих путях позволяют снизить травматичность хирургических вмешательств и существенно сократить сроки реабилитации пациентов, что демонстрирует клиническую и экономическую целесообразность данных методов.

6. Трехлетняя онкоспецифическая выживаемость при эндовидеохирур-гических вмешательствах при раке почки сопоставима с операциями, выполненными из традиционных доступов.

7. Эффективным способом лечения непротяженных стриктур мочеточника является эндоуретеротомия «холодным» ножом или лазерной энергией; при протяженности стриктур от 1,0 см до возможного восстановления возникшего диастаза мочеточника собственными тканями, предпочтение следует отдавать лапароскопической резекции измененного участка мочеточника с последующим наложением анастомоза в различных модификациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении контактной уретеролитотрипсии предпочтение необходимо отдавать лазерному и баллистическому видам энергии. Следует использовать корзины и ловушки камней при контактной уретеролитотрипсии в дистальных отделах мочеточников. В сочетании с баллистическим видом энергии это повышает эффективность процедуры.

2. Кратковременное однократное воздействие на мочеточник различных видов энергии, не превышающих по продолжительности 30 секунд, не вызывает перфорации стенки, а повреждения носят обратимый характер.

3. При локализации конкрементов в средней и верхней третях мочеточника необходимо начинать литотрипсию с использования ультразвукового источника энергии для минимизации вероятности миграции осколков в проксимальные отделы верхних мочевыводящих путей. Лазерный литотриптор наиболее универсален, однако при определенной плотности камня он менее эффективен, чем баллистический литотриптор.

4. Необходимо начинать выполнение трансуретральной нефролито-трипсии с использования полуригидного уретероскопа. Следует использовать трансуретральный кожух типа «Атр1а1г» при применении фиброуретерореноскопа, что улучшает интраоперационное от-хождение фрагментов камней, микролитной взвеси, препятствует неконтролируемому росту давления ирригационной жидкости в полостной системе почки, продляет срок эксплуатации гибкого инструмента.

5. Следует считать лазерное излучение наиболее оптимальным видом энергии для трансуретральной нефролитотрипсии: данный тип энер-

гетического воздействия безопасен для полостной системы почки и мочеточника в водной среде, а при литотрипсии обеспечивает последовательную, контролируемую дезинтеграцию конкремента без образования крупных фрагментов.

6. Нецелесообразно использовать электрохирургические методы коагуляции паренхимы почки при выполнении нефронсберегающих операций.

7. Нефронсберегающие вмешательства необходимо выполнять в условиях перекрытого артериального кровотока для четкого определения границ при резекции почки, а также для минимизации кровопотери.

8. Резекцию измененного участка мочеточника необходимо производить в полном объёме косым срезом. Даже отсутствие видимой стриктуры после мобилизации не может быть причиной отказа от резекции. Тщательное обследование на дооперационном этапе должно служить основным ориентиром для выбора метода лечения.

9. При выполнении пластики мочеточника в случае гидронефроза на этапе формирования лоханочно-мочеточникового анастомоза необходимо использовать 3 мм инструменты. При установке лапароскопа в проекции пупочного кольца и двух 3 мм инструментов травматич-ность будет не выше, чем при монопортовых вмешательствах, а степень манипуляционной свободы инструментов сопоставима с традиционным лапароскопическим доступом.

10. Монопортовые технологии(ЬЕ85) при эндовидеохирургических вмешательствах по поводу терминального гидронефроза и иссечении кист почек по классификации Босниак 1-2 следует считать предпочтительными.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

Монография

1. Попов C.B. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек / C.B. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, Э.В. Зайцев. -СПб.: СПбМАПО, 2011. - 224 с.

Методические рекомендации

1. Попов C.B. Эндоскопическая уретеролитотрипсия : учебно-методическое пособие для врачей / C.B. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, И.Н. Орлов. - СПб., 2009. - 5 8с.

Изобретения

Способ лапароскопической нефруретрэктомии: приоритетная справка № 20121 10256 / C.B. Попов, Й.Н. Орлов, Э.В. Зайцев, Р.Г. Гусейнов.

Оптическое устройство для диагностики и лечения заболеваний моче-выводящих путей (цистоуретеропиелокаликоскоп): приоритетная справка № 2011154751 / C.B. Попов, П.В. Вязовцев, Д.Ю. Чернышева.

Научные статьи

Попов C.B. Стентирование мочеточника после контактной лито-трипсии / C.B. Попов // Труды Десятой Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2007 - С.359-362. Попов C.B. Эндоскопическое лечение опухолей мочеточников / C.B. Попов, О.О. Бурлака, И.Н. Орлов // Материалы Третьего Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - СПб., 2009. - С. 102-103. Попов C.B. Эндоскопическое лечение непротяженных стриктур мочеточника/ C.B. Попов, О.О. Бурлака, Э.В. Зайцев, М.В. Борычев // Материалы Третьего Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - СПб.,

2009.-С. 122-124.

Попов C.B. Трансуретральная фиброуретеропиелоскопия при заболеваниях верхних мочевыводящих путей / C.B. Попов, А.И. Новиков, Ю.Г. Чернышев, C.B. Сарычев, И.Н. Орлов, О.О. Бурлака // Материалы первой городской научно-практической конференции на тему: «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» - СПб., 2009. - С.95-98.

Попов C.B. Выбор энергии при контактной уретеролитотрипсии / C.B. Попов, И.Н. Орлов, М.В. Борычев // Материалы Юбилейной десятой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 125-летию основания Академии «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2010». -СПб., 2010.-С. 136.

Попов C.B. Морфологических изменения стенки мочеточника, возникающие при контактной литотрипсии / C.B. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, И.Н. Орлов, C.B. Сарычев // Урология. —

2010. —№5 — С.14-17.

Орлов И.Н. Выбор вида энергетического воздействия при КУЛТ / Орлов И.Н., Новиков А.И., Попов C.B., Чернышева Д.Ю. // Материа-

лы Научно-практической конференции, посвященной 80-летию Городской клинической больницы №1. - Новокузнецк, 2010. - С. 23-24.

8. Новиков А.И. Выбор энергии при контактном дроблении камней мочеточника / C.B. Попов, И.Н. Орлов, И.А. Горогоцкий // Материалы 5-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии».-СПб., 2010. - С.99-101.

9. Попов C.B. Эндовидеохирургическая резекция почки при опухолях с использованием различных методов гемостаза / C.B. Попов // Материалы Второго Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. - М., 2010. - С. 341-342.

10. Попов C.B. Лапароскопическая пластика пиелоуретрального сегмента с интраоперационной нефролитоэкстракцией / C.B. Попов, А.И. Новиков, И.Н. Орлов, Д.Ю. Чернышева // Материалы второго Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. — М., 2010. - С.346-347.

11. Попов C.B. Новый взгляд на проблему мочекаменной болезни / C.B. Попов, А.И. Новиков, Т.Н. Назаров, И.Н. Орлов, С.А. Клочков, И.А. Маджидов, И.А. Горогоцкий // Медицинский журнал Таджикистана. - 2011. - №3. - С.245-248.

12. Попов C.B. Сравнение различных видов физического воздействия при использовании контактной уретеролнтотрнпсин / C.B. Попов, А.И. Новиков, Т.Н. Назаров, И.Н. Орлов, И.А. Горгоцкий // Медицинский журнал Таджикистана. — 2011. — № 3. — С. 265269.

13. Попов C.B. Место трансуретральной контактной нефролитотрипсии в лечении крупных камней почек / C.B. Попов, А.И. Новиков, Т.Н. Назаров, И.Н. Орлов, И.А. Горгоцкий // Материалы международной научно-практической конференции посвященной 110-летию кафедры урологии и авдрологии СПб МАПО. - СПб., 2011. - С. 191.

14. Попов C.B. Место уретероскопии в лечении резидуальных камней /Т.Н. Назаров, А.И. Новиков, Е.С. Шпиленя, C.B. Попов, М.В. Яковлев, А.Б. Мелконян, И.Н. Орлов, О.О. Бурлака, И.А. Горгоцкий // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПб МАПО. -СПб, 2011.-С. 112.

15. Попов C.B. Первый опыт выполнения лапароскопических однопор-товых (less) нефрэктомий /C.B. Попов, Э.В. Зайцев, Р.Г. Гусейнов // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПб МАПО. -СПб, 2011.-С. 183.

16. Попов C.B. Гемостаз при эндовидеохирургических, органосохра-няющих вмешательствах по поводу опухолей почек / C.B. Попов, Э.В. Зайцев, Р.Г. Гусейнов // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПб МАПО. - СПб., 2011. - С. 185.

17. Попов C.B. Эхо-допплерографическая оценка состояния почечного кровотока до и после трансуретральной контактной нефролитотрип-сии / Т.Н. Назаров, А.И. Новиков, C.B. Попов, К.Е. Трубникова, И.Н. Орлов, И.А. Горгоцкий // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПб МАПО. - СПб., 2011. - С. 131.

18. Попов C.B. Безопасное время тепловой ишемии при выполнении эндовидеохирургических, органосохраняющих вмешательств на почке / С.В.Попов, Э.В.Зайцев, Р.Г. Гусейнов // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПб МАПО. - СПб., 2011. — С. 188.

19. Попов C.B. Выбор вида энергии при контактной уретеролитотрипсии / C.B. Попов, А.И. Новиков, И.Н. Орлов, И.А. Горгоцкий, Д.Ю. Чернышева // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: X Всероссийская научно-практическая конференция. «Вестник Российской Военно-медицинской академии». — СПб., 2011. — С. 398.

20. Попов C.B. Трансуретральная контактная нефролитотрипсия в лечении крупных и множественных камней почек / C.B. Попов, А.И. Новиков, И.Н. Орлов, И.А. Горгоцкий // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: X Всероссийская научно-практическая конференция. «Вестник Российской Военно-медицинской академии». - СПб., 2011. - С. 400.

21. Попов C.B. Значимость различных видов энергии для уретеролитотрипсии / C.B. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, И.Н. Орлов, И.А. Горгоцкий, Д.Ю. Чернышева // Международная научно-практическая конференция, посвященная 20-летию Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России. -СПб., 2011.-С. 162-163.

22. Попов C.B. Виды морфологических изменений стенки мочеточника, возникающие при контактной литотрипсии / C.B. Попов, А.И. Новиков, И.А. Горогоцкий, Б.В. Лубсанов // Астраханский медицинский журнал. — 2011. — №2. — С.109-111.

23. Попов C.B. Методы гемостаза при лапароскопических резекциях почек / C.B. Попов, Э.В. Зайцев, Р.Г. Гусейнов // Международная научно-практическая конференция, посвященная 20-летию Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России. - СПб., 2011. - С. 164.

24. Попов C.B. Контактная нефролитотрипсия в лечении сложных форм нефролитиаза / C.B. Попов, А.И. Новиков, И.Н. Орлов, И.А. Горгоц-кий //. Международная научно-практическая конференция, посвященная 20-летию Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России. - СПб., 2011. - С. 162.

25. Попов C.B. Проблема тепловой ишемии почки при выполнении ор-ганосберегающих операций / C.B. Попов, Э.В. Зайцев, Р.Г. Гусейнов // Международная научно-практическая конференция, посвященная 20-летию Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России. - СПб., 2011. - С. 165.

26. Попов C.B. Опыт применения однопортовых платформ при выполнении (less) нефрэктомий / C.B. Попов, Э.В. Зайцев, И.Н. Орлов, Р.Г. Гусейнов // Материалы сборника тезисов VI конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2011. - С. 237.

27. Попов C.B. Место трансуретралыюго доступа в лечении нефролитиаза / C.B. Попов, А.И. Новиков, Т.Н. Назаров, И.Н. Орлов,

B.В. Клочков, И.А. Горгоцкнн И Медицинский журнал Таджикистана. - 2011. - № 3.- С. 269-273.

28. Попов C.B. Методы гемостаза при эндовидеохирургических, органо-сохраняющих вмешательствах по поводу почечно-клеточного рака /

C.B. Попов, А.И. Новиков, Э.В. Зайцев, Р.Г. Гусейнов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: X Всероссийская научно-практическая конференция «Вестник Российской Военно-медицинской академию). — СПб., 2011.-С. 398.

29. Попов C.B. Возможности трансуретралыюн нефролнтотрипсии в лечении уролнтиаза /C.B. Попов, А.И. Новиков, И.Н. Орлов, И.А. Горгоцкий, Н.С. Тагиров // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2011. - № 3. - С. 19-23.

30. Попов C.B., Новиков А.И., Зайцев Э. В., Гусейнов Р. Г. Первый опыт выполнения лапароскопических однопортовых вмешательств (less) у

пациентов с заболеваниями почек / C.B. Попов, А.И. Новиков, Э.В. Зайцев, Р.Г. Гусейнов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении :Х Всероссийская научно-практическая конференция «Вестник Российской Военно-медицинской академии». — СПб., 2011. — С. 399.

31. Попов C.B. Сравнение результатов монополярной и квазибиполярной трансуретральной резекции предстательной железы и мочевого пузыря / C.B. Попов, А.И. Новиков, О.О. Бурлака, П.В. Вязовцев // Урология. - 2012. - №3. - С. 38-41.

32. Попов C.B. Результаты использования LESS-технологий в урологической практике / C.B. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, Э.В. Зайцев, Р.Г. Гусейнов, Т.М. Топузов // Вестник Санкт-Петербургского Государственного Университета. — 2012. — Серия 11, Выпуск 2.-С. 116-124.

33. Попов C.B. Место трансуретральной контактной нефролитот-рипсни в лечении больных с камнями почек / C.B. Попов, А.И. Новиков, И.А. Горогоцкий, И.Н. Орлов, Д.Ю.Чернышева // Урология. - 2012. -№ 5. - С 81-85.

34. Попов C.B. Методы гемостаза при эндовидеохирургических нефрон-сберегающих операциях на почках / C.B. Попов, И.Н. Орлов, П.В. Вязовцев, М.Б. Борисенков, О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, Н.Б. Забродина, К.С. Преснов, А.Б. Новиков// Эндохирургия сегодня. -2012. - №2. - С. 11.

35. Попов C.B. Сравнение эффективности различных эндоскопических методик в лечении непротяженных стриктур мочеточников / C.B. Попов, Д.Ю. Чернышева // Врач-аспирант.- 2012. - Т.55, №6,1.-С. 139-146.

36. Попов C.B. Опыт выполнения монопортовых лапароскопических операций в лечении заболеваний почек / C.B. Попов, А.И. Новиков, Э.В Зайцев, Р.Г. Гусейнов, Т.М. Топузов // Урология. — 2013.-№1.-С. 74-81.

37. Попов C.B. Оценка различных методов гемостаза при выполнении лапароскопической резекции почки / C.B. Попов, Э.В. Зайцев, Ю.А. Петрова, Р.Г. Гусейнов, Т.М. Топузов// Урология. -2013.-№3.-С. 61-67.

38. Попов C.B. Сравнительная характеристика результатов применения LESS-технологий и лапароскопических вмешательств при иссечении простых кист почек / C.B. Попов, О.Н. Скрябин, Э.В. Зайцев, М.М. Сулейманов, Т.М. Топузов// Астраханский медицинский журнал. - 2013. - № 2. - С.80-83.

39. Попов C.B. Возможности тр^уре^^T^S^S.

40 —T0V

40" п"к„ после э,«довидеохирургической

тТтопяов, Г.М. Маннхас, П.А. Карлов // Онкоурологня. -

41 п13;в"с!в2: Э^акорпоральная резекция почкипопо.одуопу^ холи / C.B. Попов, Б.К. Комиков, С.А. Замятин, А.И. Новиков соавт. // Урология. - 2013. - № 4. - С. 60-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМП - верхние мочевыводящие пути

КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия

КТУНЛТ - комбинированная трансуретральная нефролитотрипсия

ЛДГ -лактатдегидрогеназа

ЛФ-5 - 5% раствор лизина фумарата

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ткк" - тиобарбитуровая кислота

ТБК-РП - продукт, реагирующий с 2-тиобарбитуровои кислогои

LESS — монопортовая технология

Подписано в печать 17.06.14 Формат 60x84/16

Обьем 2 пл. Тираж 100 экз. Заказ №473

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.