Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения камней мочеточников

На правах рукописи 005049426

ИВАНОВ-ТЮРИН Вадим Георгиевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКОВ

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Санкт-Петербург 2013

005049426

Работа выполнена на кафедре урологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

профессор,

доктор медицинских наук Аль-Шукри Сальман Хасунович

Официальные оппоненты:

- заведующий курсом урологии Санкт-Петербургского Государственного университета, медицинского факультета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Андрей Игоревич

- Северо-Западный Государственный медицинский университет, кафедра урологии,

доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2013 года в «_» часов на заседании Совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.05 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8, зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук,

доцент Марина Олеговна Мясникова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ) - важная проблема медицинской науки в современном обществе. Анализ литературы по эпидемиологии МКБ наглядно показывает, что это заболевание широко распространено во всем мире (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). Заболеваемость МКБ неуклонно растет и составляет в настоящее время в различных странах от 1,3 до 5% от общего числа населения (Hesse А. и соавт., 1997; Teichman J., 2004). Заболеваемость населения России уролитиазом составляет 0,4-0,96% (Газымов М.М., 1993). МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний в России (Лопаткин H.A. и соавт., 2003).

По данным Национального института здоровья США, каждый десятый человек в течение своей жизни страдает мочекаменной болезнью (Segura J.V. и соавт., 2003).

Изменение социальных и экологических условий жизни в настоящее время оказывают существенное влияние на увеличение заболеваемости МКБ (Аля-ев Ю.Г. и соавт., 2003; Hesse А. и соавт., 1997; Strohman W., 2000).

Нерешенными вопросами в проблеме МКБ остаются невозможность проведения этиотропной терапии, адекватных профилактических и метафилакти-ческих мероприятий вследствие сложного полиэтиологического характера заболевания, а также высокая частота рецидивного камнеобразования (Тиктинский О.Л., 1990; Дзеранов Н.К., 1994; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Asper R., 1984; Kim S.C. et al., 1989).

Более половины клинических случаев мочекаменной болезни приходится на камни мочеточников (Новиков И.Ф., 1974; Тиктинский О.Л. и Александров

B.П., 2000; Нечаев И.И., 2007; Hesse A. et al., 1997). Нахождение камня в мочеточнике, по данным многих авторов, является более опасным, чем нахождение его в лоханке или в чашечках (Новиков И.Ф., 1974; Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 1999). Даже небольшой по размерам камень из-за узкого просвета мочеточника способен вызвать острое нарушение оттока мочи из почки, привести к инфекционным осложнениям, гидронефрозу и даже к гибели почки (Горелов

C.И. и соавт., 2005; Нечаев И.И., 2007; Hienert G. et al., 1989; Karami H., 2004).

Выбор тактики лечения больных с камнями мочеточника является актуальной проблемой современной урологии (Апяев Ю.Г. и соавт., 2006; Barat S. et al., 2007).

В настоящее время основными методами лечения больных уретеролитиа-зом являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (Лопаткин H.A. и соавт., 1988, 1994; Ткачук В.Н. и соавт., 1990, 1991, 1992, 1994; Тиктинский О.Л. и соавт., 1992, 2000; Трапезникова М.Ф., Мезенцев В.А., 1992; Горелов С.И. и соавт., 2005; Ackaert K.S. et al., 1989; Ostendorf N. et al., 1994; Berman С. et al., 1995), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия и трансуретральная уретеролитоэкстракция (Мартов А.Г. и соавт., 2004, 2007; Бутин П.С., 2005; Kittvegge W.E. et al., 1954; Andrea R.D. et al., 1995), эндовидеохирургиче-ская уретеролитотомия (Антонов A.B., 1999; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2004; Holman Е. et al., 1995). Доля открытых операций по поводу камней мочеточни-

-У"1

ков в настоящее время составляет не более 3—8% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1994; Нечаев И.И., 2007). Открытую уретеролитотомию выполняют в настоящее время лишь тогда, когда пациентам с камнями мочеточников требуется хирургическая коррекция аномалий верхних мочевых путей или при осложнениях заболевания - гнойном пиелонефрите (Лопаткин H.A., 1981; Тиктинский O.JL, Александров В.П., 2000; Горелов С.И. и соавт., 2005).

Таким образом, существует много аспектов проявления данного заболевания (уровень нахождения камня в мочеточнике, размер камня мочеточника, длительность нахождения камня в мочеточнике, плотность камня мочеточника по шкале Хоунсфильда и т.д.), что и определяет большое количество альтернативных методов, используемых при лечении уретеролитиаза. Несмотря на большое количество работ в вопросах оценки, показаний и противопоказаний к различным методам лечения уретеролитиаза, остаются не ясными вопросы о сравнительной оценке эффективности современных методов лечения камней мочеточников, чем и определяется актуальность темы нашей работы.

Цель работы.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с камнями мочеточников.

Задачи исследования:

1. Разработать конкретные показания и противопоказания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной контактной уре-теролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовиде-охирургической уретеролитотомии, открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников.

2. Оценить эффективность дистанционной ударно-волновой уретеро-литотрипсии, трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников.

3. Изучить отдаленные результаты лечения больных, страдающих камнями мочеточников, при использовании дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии.

4. Уточнить методику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников.

5. Провести сравнение показателей эффективности лечения больных с камнями мочеточников при использовании дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной контактной уретеролито-

трипсин, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирур-гической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено сравнение показателей эффективности различных методов лечения больных камнями мочеточников. Разработаны конкретные показания и противопоказания к дистанционной ударно-волновой литотри-псии, трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников. Определены факторы риска обострения хронического пиелонефрита после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников. Изучены не только ближайшие, но и отдаленные результаты различных методов лечения больных с камнями мочеточников.

Практическая ценность работы.

Определены показания к различным методам лечения больных с камнями мочеточников. Разработана хирургическая тактика лечения этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор метода лечения больных с локализацией камня в мочеточнике зависит от клинических проявлений заболевания, размеров камня, локализации камня в верхней, средней или нижней трети мочеточника, плотности камня по шкале Хоунсфильда, фазы активности воспалительного процесса в почке, обструкции мочевыводящих путей ниже камня вне зависимости от ее уровня и причины.

2. Методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней в верхней или средней трети мочеточника должна заключаться в использовании при первом сеансе не более 1900 импульсов ударной волны при мощности генератора от 13 до 15 кВ, а при двух сеансах - не более 3500 импульсов при напряжении генератора от 13 до 15 кВ.

Личный вклад автора.

Автор лично принимал участие в обследовании, лечении и ведении в послеоперационном периоде всех больных, анализировал медицинскую документацию, выполнил научную интерпретацию полученных результатов и статистическую обработку материалов исследования.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), на заседании Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П. Федорова и на научно-практической конференции урологов Мурманской области (Мурманск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы в журнале "Нефрология", рекомендованном ВАК РФ.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д 17), урологического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., д 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, д 45)

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И.П. Павлова по проблеме "Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний", утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 206 источников, в том числе 110 работ на русском языке и 96 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования были положены данные комплексного обследования 493 больных уретеролитиазом с локализацией камня в верхней, средней и нижней трети мочеточника. Все больные были госпитализированы в урологическую клинику Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова с 2007-2009 гт.

В зависимости от вида и характера лечения больные с камнями мочеточников были распределены на пять групп.

В первую группу были включены 163 (33,1%) пациента с камнями мочеточника, которым была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрип-сия. Вторая группа состояла из 96 (19,5%) больных, которым была выполнена уретеролитоэкстракция. К третьей группе были отнесены 89 (18,1%) пациентов, которым выполняли трансуретральную контактную уретеролитотрипсию. Четвертую группу составили 63 (12,8%) больных, которым была выполнена эндо-видеохирургическая уретеролитотомия. К пятой группе были отнесены 82 (16,6%) больных, которым была выполнена открытая уретеролитотомия.

Средний возраст больных первой группы, которым по поводу камней мочеточника выполняли ДУВЛ, составил 32,6±3,3 года, больных второй группы, которым была выполнена уретеролитоэкстракция, — 41,5±2,6 года, больных третьей группы, которым была выполнена контактная уретеролитотрипсия, — 39,1±4,5 года, больных четвертой группы, которым была выполнена эндовиде-охирургическая уретеролитотомия, - 38,0±2,5 года, больных пятой группы, которым была выполнена открытая уретеролитотомия, - 38,1±4,5 года.

Длительность заболевания мочекаменной болезни у наблюдаемых нами больных пяти групп, которую мы определяли с момента установки диагноза, составила от одного месяца до одного года и была существенно различной в разных группах (%2=208,56; р<0,001).

У 121 (74,2%) больного первой группы камни в мочеточнике находились сроком не более 1 месяца, а у 42 (25,8%) больных — не более 6 недель. У всех 96 (100%) больных 2-й группы камни в мочеточнике находились не дольше 4 недель. В третьей группе у 53 (59,6%) больных камни в мочеточнике находились до 1 месяца, у 34 (38,2%) больных - до 2. месяцев и у 2 (2,2%) больных - более 2 месяцев. У больных 4-й группы длительность нахождения камней в мочеточнике только у 20 (31,7%) из них составила до 1 месяца, у 41 (65,1%) больных -до 2 месяцев, у 2 (3,2%) больных - более 2 месяцев. В пятой группе сроки нахождения камней в мочеточнике были следующими: только у 15 (18,8%) больных камни в мочеточнике до выполнения лечения находились до 3 месяцев, у 28 (34,1%) больных — до 6 месяцев, а у 39 (47,6%) больных — более 6 месяцев. Различия между группами по длительности нахождения камня в мочеточнике были высокодостоверными (%2= 109,34; р<0,001).

Среди 163 больных с камнями мочеточника, которым была выполнена ДУВЛ, у 104 (63,8%) камни находились в верхней трети мочеточника, у 59 (36,2%) - в средней трети мочеточника. Среди 96 больных с камнями мочеточника, которым была выполнена уретеролитоэкстракция, у 31 (32,3%) камни находились в средней трети мочеточника, у 65 (67,7%) — в нижней трети мочеточника. Из 89 больных с камнями мочеточника, которым была выполнена контактная уретеролитотрипсия, у 31 (34,8%) камни находились в средней трети мочеточника, у 58 (65,2%) камни находились в нижней трети мочеточника. Причем больные, которым была выполнена контактная уретеролитотрипсия в средней трети мочеточника, были женщины. Среди 63 больных, которым была выполнена эндовидеохирургическая уретеролитотомия, у 49 (77,8%) больных камни находились в верхней трети мочеточника, у 14 (22,2%) в средней трети мочеточника. Среди 82 больных, которым была выполнена открытая уретеро-

литотомия, у 36 (43,9%) больных камни находились в верхней трети мочеточника, у 27 (32,9%) - в средней трети мочеточника, у 19 (23,2%) - в нижней трети мочеточник. Группы достоверно различались между собой по локализации камней мочеточников (Х2=284,87; р<0,001).

Размеры камня мочеточника у больных, подвергавшихся ДУВЛ, имеют существенное значение и при определении показаний к лечению, и при оценке эффективности лечения. Чем больше размер камня, тем зачастую требуется и больше ударно-волновых импульсов для его разрушения, а иногда бывает необходимо выполнить не один, а несколько сеансов дробления, что особенно важно при оценке возникающих осложнений и при изучении отдаленных результатов лечения. Оказалось, что у больных первой группы, которым по поводу камней мочеточника выполняли ДУВЛ, у 74 (45,4%) пациентов размеры конкрементов были 6-7 мм, у 59 (36,2%) - 8-9 мм, и только у 30 (18,4%) - 1011 мм. При размерах камня, находящегося в мочеточнике и имеющего размеры менее 6 мм или более 11 мм, ДУВЛ не выполняли. У больных второй группы, которым выполняли уретеролитоэкстракцию, размеры конкрементов не превышали 7 мм, при этом у 38 (39,6%) больных размеры камня составили < 5 мм, а у 58 (60,4%) - 6-7 мм. У всех 89 больных уретеролитиазом, которым выполняли контактную уретеролитотрипсию, размеры камня были не менее 8 мм, в том числе у 16 (18,0%) больных они составили 8-9 мм, у 47 (52,8%) - 10-11 мм, а у 26 (29,2%) - 12 мм и более. У больных четвертой группы, которым выполняли эндовидеохирургическую уретеролитотомию, размеры камня были не менее 8 мм, при этом у 15 (23,8%) больных камни были 8-9 мм, у 42 (66,7%) больных - 10-11 мм, и у 6 (7,3%) - 12 мм и более. У больных пятой группы, которым выполняли открытую уретеролитотомию, размеры конкрементов были не менее 8-9 мм, при этом только у 6 (7,3%) больных размеры камня составляли 8-9 мм, у 36 (43,9%) - 10-11 мм, а у 40 (48,8%) больных - 12 мм и более.

Наблюдаемые нами больные пяти групп были обследованы в динамике — до проведенного лечения, в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периодах. Обследование было комплексным и включало общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиологические методы исследования. К общеклиническим методам относили тщательно собранный анамнез с выяснением течения заболевания в динамике и характера проведенного лечения до поступления пациента в клинику. Сбор анамнеза проводили с подробным выяснением жалоб и характерных симптомов уретеролитиаза. Уточняли возможность самостоятельного отхождения камня в анамнезе.

Лабораторные методы включали общий анализ мочи, подсчет форменных элементов мочи в 1 мл по методу Де Апьмейда-Нечипоренко, определение количества активных лейкоцитов и их соотношения к неактивным по методу А.Я. Пытеля и соавт. (1968). Бактериологическое исследование мочи включало посев мочи на твердые питательные среды с определением вида патогенных возбудителей и чувствительности их к антибактериальным препаратам, а также количественный учет степени бактериурии (КОЕ/мл). У больных выполняли коагулограмму.

Определение функционального состояния почек включало изучение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева, определение в крови и моче уровня калия и натрия (методом пламенной фотометрии), кальция (ком-плексонометрическим методом), неорганического фосфора (фотометрическим методом с молибденовой синью). У больных определяли осмолярность крови (криоскопическим методом) и осморегулирующую функцию почек. Изучение осморегулирующей функции почек (15 показателей) проводили в условиях функциональных нагрузок путем определения способности к максимальному осмотическому концентрированию и разведению мочи в условиях депривации воды с последующей пероральной водной нагрузкой. Анализ полученных данных проводили по методике, описанной Ю.В. Наточиным (1972). Многим больным выполняли радиоизотопную ренографию. Методом ангионефросцин-тиграфии у части больных изучали почечную гемодинамику.

Ультразвуковые исследования почек проводили на ультразвуковой диагностической системе "Сигма-1" фирмы "Контрон" и "А1ока-Рго5оипс1-4000". Всем больным выполняли обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию. Для оценки состояния уродинамики верхних мочевых путей использовали классификацию, предложенную М.Ф. Трапезниковой и соавт. (1980). У всех больных с помощью компьютерной томографии определяли рентгеновскую плотность камней в единицах НоишйеМ ("Н"). У всех больных определяли форму, размер и объем конкрементов, степень выраженности ре-тенционных изменений чашечно-лоханочной системы.

Для определения иммунологических показателей были использованы различные методы. Уровень Т- и В-лимфоцитов в периферической крови определяли методом розеткообразования лимфоцитов, модифицированным Р.В. Петровым (1984). В качестве реагентов применяли эритроциты барана (для Т-лимфоцитов) и мыши (для В-лимфоцитов). Оценку функциональной активности лимфоцитов производили по реакции бласттрансформации (РБТЛ) с мито-геном. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов А, О и М определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини в модификации Е.В. Чернохвостовой (1975) с использованием моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека. Фагоцитарную активность ней-трофилов периферической крови изучали по методике, предложенной С.Г. Потаповой и соавт. в 1977 году.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) — для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями.

Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли (-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных показателей использовали ^-критерий Пирсона. Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного па-

кета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.5) (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или корреляционных зависимостей) принимали равным 0,05, что является стандартным при статистическом анализе при исследовании биологических систем.

Результаты исследования.

Показанием к выполнению дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней мочеточников являлось нахождение камня в верхней или средней трети мочеточника, размерами не более 1 см, стоящего на месте не более 1 месяца, при плотности камня не более 1000 ед. "Н" и отсутствии дистально расположенных анатомических изменений, приводящих к нарушению пассажа мочи из почки, а также сохранившейся функции почки, в фазу ремиссии хронического пиелонефрита.

Таблица I

Среднее число импульсов ударной волны и средняя мощность генератора, необходимых для дезинтеграции камня мочеточника в зависимости от его

плотности

Плотность камня (в единицах Хоунсфилда) Число больных Среднее число импульсов ударной волны (М±ш) Средняя мощность генератора в kB (М±т)

301-500 8 (4,9%) 1000±105 13,5±0,3

501-800 49 (30,1%) 1270±206 13,9±0,6

801-1000 98 (60,1%) 1600±312 14,2±0,3

1001-1200 6 (7,3%) 1900±207 14,1 ±0,7

Более 1200 2 (1,2%) 2200±395 14,9±0,4

Эффективной считали ДУВЛ, если камень мочеточника удалось разрушить до фрагментов не более 3—4 мм и при условии отхождения осколков фрагментированного конкремента в течение 3 месяцев.

Оказалось, что полная фрагментация камня мочеточника после ДУВЛ имела место у 149 (91,4%) из 163 наблюдаемых нами больных, а частичное разрушение камня — у 14 (8,6%) больных. Мы не наблюдали ни одного больного, у которого камень не удалось разрушить вовсе При локализации камня в верхней трети мочеточника удалось его полностью разрушить у 98 (94,2%) из 104 больных, а в средней трети - только у 51 (86,4%) из 59 больных (х2=7,57; р<0,006).

Существенное влияние на эффективность ДУВЛ оказывает нахождение камня в мочеточнике на одном месте. Если при нахождении камня на одном месте в мочеточнике до 1 месяца удалось полностью разрушить камень у 116 (95,9%) из 121 больного, то при длительности нахождения камня на одном месте до 2 мес. - только у 33 (78,6%) из 42 больных (х^б,72; р<0,001).

У 10 из 14 больных с частичной фрагментацией камня мочеточника после ДУВЛ в послеоперационном периоде на фоне камнеизгоняющей и спазмолитической терапии все фрагменты частично дезинтегрированных камней отошли в течение 3 месяцев, а у 4 больных мы были вынуждены выполнить уретеролито-экстракцию крупных фрагментов конкрементов.

Таким образом, эффективность ДУВЛ камней мочеточников составила 97,5%.

У больных с камнями мочеточников после дистанционной ударно-волновой литотрипсии макрогематурия в течение первых суток была выявлена у 15 (9,2%). У всех 15 больных с выявленной макрогематурией во время ДУВЛ была использована более высокая (15-16 кВ) энергия ударных волн. Жесткий режим работы генератора, большое число импульсов ударных волн и повреждающее действие фрагментов конкремента способствовали повреждающему действию на ткань мочеточника. Почечная колика после ДУВЛ имела место у 13 (8,0%) больных с камнями мочеточников. Она была связана с отхождением по мочеточнику фрагментов разрушенного конкремента, образованием "каменной дорожки". Почечная колика у 11 (84,6%) из 13 больных была купирована спазмолитическими средствами, УВЧ на область нижней трети мочеточника. У 2 (15,4%) больных для восстановления оттока мочи было выполнено внутреннее дренирование почки стентом. Обтурация мочеточника фрагментами разрушенного камня является одним из факторов, предрасполагающих к обострению хронического пиелонефрита после ДУВЛ. Обострение хронического пиелонефрита после ДУВЛ считают серьезным осложнением этого метода лечения. Мы наблюдали обострение хронического пиелонефрита в ближайшем периоде после дистанционной литотрипсии в сроки от 2 до 10 дней после процедуры у 7 (4,3%) больных с камнями мочеточников. У 2 (28,6%) из 7 больных этой группы обострение хронического пиелонефрита потребовало выполнения внутреннего дренирования почки стентом с целью ликвидации возможного развития гнойного апостематозного пиелонефрита, а у остальных 5 (71,4%) больных было купировано консервативно. В патогенезе этого осложнения большое значение имеет повышение внутрилоханочного давления из-за обтурации мочеточника фрагментами разрушенного камня, фаза активного хронического пиелонефрита перед ДУВЛ, размеры камня, проведение антибактериальной терапии перед ДУВЛ. Микрогематурию после ДУВЛ большинство авторов не считают осложнением этого метода лечения. Микрогематурия является следствием "пропотевания" эритроцитов через стенку слизистой оболочки мочеточника и связана с нарушением микроциркуляции в тканях, находящихся в зоне действия ударных волн (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2003). Мы наблюдали микрогематурию после дистанционной литотрипсии у всех 163 (100%) обследованных нами больных. Жалобы на дизурию после дистанционной литотрипсии предъявляли 78 (47,9%) больных с камнями мочеточников. Это связано с раздражением рецепторов, находящихся в слизистой оболочке нижней трети мочеточника и треугольнике Льето, фрагментами дезинтегрированного конкремента. Бессимптомное течение в раннем послеоперационном периоде после ДУВЛ было выявлено у 15 (9,2%) больных.

Рецидивы мочекаменной болезни имели место у 14 (9,4%) из 149 больных после полного разрушения камня мочеточника во время ДУВЛ и отхождения всех фрагментов разрушенного камня в течение 3 месяцев после процедуры. При этом в течение первого года после литотрипсии рецидивы камнеобразова-ния были выявлены у 5 (3,4%) больных, в течение второго и третьего года - у 4 (2,7%) больных и в течение четвертого-пятого года после литотрипсии - еще у 5 (3,4%) больных. У 2 (14,3%) из 14 больных после частичной дезинтеграции камня мочеточника во время ДУВЛ выявлены рецидивы заболевания. При этом у 2 (14,3%) больных рецидив камнеобразования был выявлен в течение 2 года после литотрипсии.

Частота рецидива камнеобразования после дистанционной литотрипсии чаще была связана с обострением хронического пиелонефрита, который был диагностирован в отдаленном периоде у 12 (75,0%) из 16 больных этой группы

Показаниями к уретеролитоэкстракции являлось нахождение камня в средней или нижней трети мочеточника, размерами от 0,4 до 0,8 см, нарушающего уродинамику, стоящего на месте не более 4 недель, не поддающегося ли-токинетической терапии.

Нами было произведено 96 трансуретральных уретеролитоэкстракции. У одного (1,0%) больного уретеролитоэкстракция не удалась, так как конкремент из средней трети мочеточника мигрировал в почку. В дальнейшем пациенту была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия. У другого больного (1,0%) трансуретральная уретеролитотрипсия не увенчалась успехом из-за ятрогенной травмы мочеточника и дислокации конкремента в забрюшинное пространство. Это осложнение возникло вследствие длительного нахождения (около 1 месяца) конкремента на одном месте и образования пролежня мочеточника в этом месте. Больному была выполнена открытая ревизия забрюшин-ного пространства, уретероуретероанастомоз, конкремент удален, рана послойно ушита.

Таким образом, уретеролитоэкстракция была эффективной у 94 (97,9%) из 96 больных этой группы.

В отдаленном послеоперационном периоде после трансуретральной уретеролитоэкстракции у пациента, которому был выполнен анастомоз "конец в конец" по поводу ятрогенной травмы мочеточника, была диагностирована стриктура мочеточника в месте уретероуретероанастомоза (1,1%). После эндоскопической трансуретральной уретеролитоэкстракции рецидив заболевания выявлен у 7 (7,3%) больных: у 4 (4,2%) больных в почке, у 2 (2,1%) больных в верхней трети мочеточника и у 1 (1,0%) больного в средней трети мочеточника (р>0,1). Рецидивный конкремент выявлен у пациента со стриктурой мочеточника после выполненного ранее уретероуретероанастомоза.

Показаниями к трансуретральной уретеролитотрипсии являлось наличие длительно стоящих, "вколоченных" камней мочеточника в средней или нижней трети, размерами от 0,8 до 1,5 см, которые не поддаются уретеролитоэкстракции и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, нарушают уродинамику и функцию почки.

Из 89 больных этой группы у 86 (96,6%) больных при контактной урете-ролитотрипсии удалось разрушить камень до фрагментов размерами 1-3 мм. У 2 (2,2%) больных при выполнении трансуретральной контактной уретеролитот-рипсии конкременты мигрировали в чашечно-лоханочную систему почки, последняя была дренирована стентом для дальнейшего выполнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии. У 1 (1,1%) больного, при выполнении трансуретральной контактной уретеролитотрипсии с положительным эффектом, была перфорирована стенки мочеточника. Перфорация была диагностирована во время проведения операции, пациенту выполнено дренирование полостной системы почки стентом. Следовательно, трансуретральная контактная уретеролитотрипсия оказалась эффективной у 87 (97,7%) больных.

Рецидив мочекаменной болезни после эндоскопической контактной уретеролитотрипсии выявлен у 4 (4,7%) из 87 больных после эффективного вмешательства, в том числе в средней трети мочеточника у 2 (2,3%) больных, в нижней трети мочеточника у 2 (2,3%) больных, причем рецидивный конкремент выявлен у пациента, у которого была диагностирована перфорация мочеточника в момент уретеролитотрипсии и в отдаленном послеоперационном периоде выявлена стриктура мочеточника

Показаниями к эндовидеохирургической уретеролитотомии являлось длительное нахождение плотного камня на одном месте в верхней или средней трети мочеточника размерами > 8 мм, не поддающегося дистанционной ударно-волновой литотрипсии, а также камень, находящийся в средней трети мочеточника, который по техническим соображениям невозможно было разрушить методом трансуретральной контактной литотрипсии.

Из 63 больных этой группы у 61 (96,8%) выполнена эндовидеохирургиче-ская уретеролитотомия. У 1 (1,6%) больного вследствие интенсивного артериального кровотечения из троакарного канала мы выполнили люмботомию. У 1 (1,6%) больного из-за большого дефекта брюшины, образовавшегося при выделении мочеточника, мы после удаления камня перешли на открытый доступ для более надежной герметизации брюшины, чтобы исключить попадание туда мочи в послеоперационном периоде. Таким образом, эндовидеохирургическая уретролитотомия была эффективной у 61 (96,8%) больных.

В отдаленном периоде после эндовидеохирургической уретеролитотомии ни в одном случае не было выявлено такого серьезного осложнения, как стриктура мочеточника в месте операции. Рецидивы мочекаменной болезни после эндовидеохирургической уретеролитотомии были выявлены у 3 (4,8%) больных, в том числе у 2 (3,2%) пациентов в верхней трети мочеточника и у 1 (1,6%) пациента - в нижней трети мочеточника.

Показаниями к выполнению открытой уретеролитотомии явилось длительное (более 3 мес.) нахождение камня в мочеточнике на одном месте, наличие воспалительного процесса в почке, камень больших (1,0 см и более) размеров, необходимость выполнения повторного оперативного вмешательства по поводу камня мочеточника, неэффективность выполненных ранее эндоскопических методов лечения и невозможность выполнения эндовидеохирургической уретеролитотомии.

У всех 82 (100%) больных во время открытой уретеролитотомпии удалось удалить камень из мочеточника. Таким образом, открытая уретеролитотомия эффективна в 100% случаев.

Кровотечений из сосудов, находящихся в непосредственной зоне операционного поля, не встретилось ни разу. Повреждения париетальной брюшины были выявлены у 5 (6,1%) больных, ушиты кетгутом. Нагноение послеоперационных ран было диагностировано у 4 (4,9%) больных. Этим больным были проведены необходимые антибактериальные и антисептические мероприятия. Такого грозного осложнения, как мочевой свищ, не было отмечено ни у одного больного.

Всего рецидив камнеобразования в отдаленном послеоперационном периоде был выявлен после открытой уретеролитотомии у 15 (18,1%) больных. В верхней трети мочеточника рецидивные камни находились у 4 (4,9%) пациентов, в средней трети мочеточника - у 3 (3,7%) больных, а в нижней трети мочеточника - у 8 (9,8%) больных. Можно сделать вывод, что уретеролитиаз рецидивирует чаще после открытой уретеролитотомии, чем после малоинвазивных методов лечения, что связано с образованием стриктур мочеточника в месте операции.

ВЫВОДЫ

1. Факторами, влияющими на эффективность современных методов лечения больных с камнями мочеточников, являются: размеры, плотность и локализация камня, длительность нахождения камня в мочеточнике на одном месте, степень дилатации и инфицирования мочевых путей, функциональное состояние почки и состояние иммунной системы больного.

2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия является неинвазив-ным, наименее травматичным и высокоэффективным методом лечения больных, имеющих камни в верхней или средней трети мочеточника размером до 1,0 см, локализованных на одном месте в мочеточнике не более одного месяца и имеющих плотность не более 1000 ед. по шкале Хоунсфильда, при отсутствии дистально расположенных анатомических изменений, приводящих к нарушению пассажа мочи из почки, а также при сохранившейся функции почки и фазы ремиссии хронического пиелонефрита.

3. Уретеролитоэкстракция является эффективным, но одновременно и травматичным методом лечения больных уретеролитиазом при расположении камня размером не более 7 мм в нижней или средней трети мочеточника.

4. Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия является эффективным методом лечения камней мочеточника высокой степени плотности, находящихся в средней или нижней трети мочеточника. Однако инвазивность и травматичность этого метода ограничивают его применение.

5. Эндовидеохирургическая уретеролитотомия является методом выбора лечения камней мочеточника размерами более 1,0 см, находящихся в верхней или средней трети мочеточника и не поддающихся фрагментации при выполнении дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

6. Открытое оперативное лечение больных с камнями мочеточников показано при неэффективности ДУВЛ, контактной уретеролитотрипсии и эндо-видеохирургических вмешательств, особенно при длительном пребывании камня в одном месте мочеточника (более 6 недель), наличии выраженных деструктивных изменений во всех слоях стенки мочеточника и хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода лечения больных с камнями мочеточника должен быть строго индивидуальным.

2. Алгоритм лечебной тактики у больных с камнями мочеточников должен определять выбор наиболее оптимального способа лечения с учетом размера камня, его плотности и локализации, длительности нахождения в мочеточнике, функционального состояния почек, уродинамики верхних мочевых путей и активности воспалительного процесса в почке.

3. Предварительное дренирование чашечно-лоханочной системы почки у больных уретеролитиазом показано при наличии активной фазы хронического пиелонефрита, что позволяет восстановить отток мочи, провести адекватную терапию пиелонефрита и дообследовать больного с целью выбора оптимального метода лечения.

4. Для прогнозирования результатов дистанционной литотрипсии у больных уретеролитиазом следует выполнить компьютерную томографию с целью определения плотности конкремента.

5. Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия должна завершаться дренированием полостной системы почки мочеточниковым катетером-стентом с целью предупреждения гнойно-септических осложнений.

Список опубликованных работ

1. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Иванов-Тюрин В.Г. Место эндови-деохирургии в лечении больных уретеролитиазом // Нефрология.-2008. - Т. 12, № 1. - С. 75-78. /из списка ВАК РФ/.

2. Аль-Шукри С.Х., Иванов-Тюрин В.Г. Наш опыт в лечении камней мочеточников при помощи дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Нефрология. - 2010. - Т. 14, № 4. - С. 59-62. /из списка ВАК РФ/.

3. Иванов-Тюрин В.Г., Аль-Шукри С.Х. Лечение камней мочеточни-ков при помощи эндовидеохирургической уретеролитотомии // Нефрология. - 2010. - Т. 14, № 3. - С. 49-51. /из списка ВАК РФ/.

4. Аль-Шукри С.Х., Иванов-Тюрин В.Г. Место трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в лечении камней мочеточников // Нефрология. - 2011. - Т. 15, № 2. - С. 62-64. /из списка ВАК РФ/.

Список сокращений

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия МКБ — мочекаменная болезнь ОУ — открытая уретеролитотомия

ТКУ — трансуретральная контактная уретеролитотрипсия ТУ — трансуретральная уретеролитоэкстракция ЭУ — эндовидеохирургическая уретеролитотомия ^А — иммуноглобулин А ^Е — иммуноглобулин Е ^С — иммуноглобулин в

Подписано в печать 26.12.12 Формат 60х84'/1б Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 08/12 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)