Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор тактики и метода оперативного вмешательства у больных желчекаменной болезнью

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Р Г 5 ОД

На правах рукописи

УСТИНОВ Геннадий Георгиевич

Выбор тактики и метода оперативного вмешательства у больных желчнокаменной болезнью

(Клинико-экспериментальное обоснование)

14. 00. 27. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

БАРНАУЛ -

1990 г.

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете и Алтайском краевом гепатологическом центре.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор [ Ю. М. Дедерер |

доктор медицинских наук, профессор Я. Н. Шойхет.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. С. Брискин, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Веронский, доктор медицинских наук, профессор В. И. Оскретков.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится .26 • О-у?р-&Л-А. 1996 г. в 4- О часов на заседании диссертационного совета Д 084.25. 02 Алтайского государственного медицинского университета.

Адрес: 656099, Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотете университета по адресу: 656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 084. 25. 02, доктор медицинских наук, профессор

Ю. А. ВЫСОЦКИЙ

Актуальность проблемы

Проблема лечения желчнокаменной болезни сохраняет свою актуальность вследствие нарастающей се часчоты, высокого удельного веса больных пожилого и старческого возраста, что повышает число неудовлетворительных исходов и недостаточную эффективность лечения осложненных форм (Буянов В. М. и соавт., 1989, Малиновский Н. Н. и соавт., 1993, Полянский и соавт., 1994, Мирошников и соавт.. 1994, С'.аПо! Э., 1987).

Парялуг с увеличением частоты заболеваемости холелптиазом возрастает и число оперативных вмешательств (Кузин. М. И. и соавт, 1984, Мннушкин О. Н., 1990, Ысор1о1спик .1. Р. ^ а1., 1986). Общая летальность после операций при желчнокаменной болезни, хотя и колеблется в пределах одного процента (Спиридонов И. В., 1990, Кузин Н. М.. Кузнецов Н. А., 1995, ВегпсИ Н. с( а1„ 1989, МсЯИегу СИ. 1ч... 1989), но нарастающее количество больных н, соответственно, оперативных вмешательств, делает этот пропенг существенным.

Желчнокаменная болезнь привлекает внимание хирургов не гол 1 ко возрастающей частотой, но и дискутабельностыо вопросов хирургической тактики при ее осложнениях, выбора метода лечения п реабилитации (Гальперин Э. И.. 1983, Веронский Г. И., Штофип С. Г., 1989, Бриекин и соавт., 1991. Савельев В. С. и соавт.. 1995, СИе$1уп-СигПь Б., 1991).

Это позволяе т рассматривать желчнокаменную болезнь как одну из актуальных проблем хирургии.

Изменение структуры контингента больных по возрасту, высокая летальность при осложненных формах холелитиаза и значительный процент неблагоприятных отдаленных результатов служат основанием для уточнения некоторых вопросов тактики, выбора объема и метода оперативного вмешательства. Сейчас, когда уточнен механизм образования желчных камней, разработаны методы определения дптогеппос-тн желчи и появилась возможность разработать меры профилактики повторного образования желчных камней, правомерно вновь пос тавить вопрос о применении шалящих операций па желчном пузыре, ко! га риск радикальной операции чрезмерно велик.

Заслуживает внимания принципиально новый подход к лсеншо желчнокаменной болезни п ее осложнений в связи с использованием эндоскопических методов и контактного растворения желчных камней.

В силу новизны проблемы многие вопросы, связанные с выбором тактики, показаний и техники выполнения некоторых альтернативных холециетэктомии методов, требуют дальнейшего экспериментального и клинического изучения.

Цель исследования - улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения у больных с различными клиническими формами желчнокаменной болезни путем совершенствования методов диагностики, выбора оптимальной тактики и адекватного метода оперативного вмешательства, и том числе с использованием разработанных новых способов лечения.

Основные задачи исследования

1. Определить взаимосвязь нарушений орпшного кровотока с увеличением впутрипузырного давления и течением острого холецистита после декомпрессии желчного пузыря.

2. Научно обосновать методологию использования физических факторов (лазерного излучения и ультразвука) »лечении желчнокаменной болезни.

3. Разработать хирургическую тактику при различных формах клинического течения желчнокаменной болезни.

4. Определить показания к проведению шадяших методов оперативного лечения при остром и хроническом калькулезпом холецистите.

5. Разработать технологию эндоскопического интракориорального рас творения желчных камней па основе изучения структуры и физико-химических свойств желчных камней. Исследоватьлитогенные свойства желчи с пелыо создания алнтогенной диеты.

0. Изучить ближайшие и о тдаленные результаты лечения желчнокаменной болезни.

Научная новизна исследования

На основании экспериментальных и клинических исследований доказана ведущая роль изменения органного кровотока в патогенезе острого холецистита, связанного с повышением впутрипузырного давления. Установлена зависимость между степенью нарушения кровообращения, ирофсссированисм морфологических изменений в стенке пузыря п величиной внртрппузырной гинертензии.

Научно обосновано применение сапдпиопной декомпрессии желчного пузыря и других лечебных методов, выполняемых под контролем лапароскопии.

Предложен способ купирования воспалительного процесса при остром холецистите - эндоскопическая санаппонпая декомпрессия желчного пузыря и облучение его стенки пизкоэиергетическим лазерным излучением.

Разработан принципиально новый подход к выбору тактики и объема оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска, заключающийся в

сочетании принципов максимально!! актишюсти и максимального щаженпя.

Впервые в качестве профилактических мероприятий повторного образования желчных камней и снятия воспалительного процесса во время выполнения шадяших операции применен метод ультразвуковой санации желчного пузыря.

Впервые использован комплексный подход к изучению морфологии, состава и структуры желчных камней с использованием современных методов исследования - электронной сканирующей микроскопии, лазерной масс-спектроскопии, рентгеноструктурного анализа, что позволило выявить ранее малоизвестные закономерности процесса формирования внутренней структуры камня и влияние его на растворение. Предложена методика изучения механизма действия кампелизатов и их -индивидуальный подбор с помощью метода травления шлифа камня и последующей его электронной микроскопии.

Впервые и эксперименте разработана технология лапароскопического интракорпорального растворения желчных камней, основанная на сочетании комбинированного растворителя и низкочастотного ультразвука, позволяющая резко ускорить растворение желчных камней.

Практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику предлагаемой лечебной тактики, разработанных доступных методов диагностики и способов лечения желчнокаменной болезни позволяют снизить послеоперационную летальность и число осложнений у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Применение интраопераппонной профилактики повторного образования желчных камней и использование алитогенной диеты способствуют улучшению отдаленных результатов после шадяших операций.

На защиту выносятся следующие положения

1. Активная хирургическая тактика, основанная на сочетании принципов максимальной активности и максимального пижения, ведет к снижению летальности у больных с различными клиническими формами желчнокаменной болезни, особенно улиц пожилого и старческого возрастов.

2. Профилактика повторного образования желчных камней после щадящих операций должна включать шпраопераиионные мероприятия - ультразвуковую санацию желчного пузыря и назначение алитогенной диеты в послеоперационном периоде.

3. Изменения кровообращения в стенке желчного пузыря, обусловленные внутрипузырной гипертензией, являются одним из важных факторов в патогенезе развития острого холецистита. Нарушения органного кровотока сопровождаются снижением накопления препаратов - метиленовой сини и флюороснеина натрия - в тканях стенки, что служит причиной безуспешного консервативного лечения острого холецистита.

4. Патогенетически обоснованным методом лечения является сана-циопная декомпрессия желчного пузыря. Декомпрессия пузыря, до-

полненная новокаиновой блокадой клетчатки круглой связки, порот псчсыи и местной лазеротерапией, приводит к купированию приступа острого холецистита более чем у 90% больных.

5. Однажды образовавшиеся желчные камни не сохраняют своей первоначальной структуры. Внутри них идут процессы дальнейшего формирования камня, в том числе процесс перекристаллизации и сопугствующие ей явления дегидратации, с образованием плохо растворимого безводного холестерина, что является одной из причин замедления растворения желчных камней диаметром, превышающим 1015 мм.

6. Сочетанпое применение комбинированного растворителя и низкочастотного ультразвука, как in vitro, так и у экспериментальных животных, значительно сокращает время контактного растворения желчных камней.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации представлены на регионарных конференциях (г. Тюмень, 1977, Томск, 1977, 1979, г. Барнаул, 1979, 1981), 111 Всероссийском пленуме по трансплантации и гемосорбшш (г. Пермь, 1980), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г. Саратов, 1980). Всесоюзной конференции но хирургии желчных путей (г. Москва, 1982, г. Тула, 1991), I Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (г. Свердловск, 1983), IV Всероссийском съезде хирургов (г. Воронеж, 1983), III Всесоюзной научной конференции (г. Ереван, 1983), III Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Рига, 1983), I Республиканской конференции по эндоскопии (г. Кишинев, 19S6), Пленуме общества хирургов РСФСР (г. Омск, 1986), на итоговых научных сессиях Сибирского филиала Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР с участием ученых-хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Иркутск, 1983-1991), на V-VI-VII съездах алтайских хирургов (г. Барнаул, 1980, 1986, 1991), Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии (г. Душанбе, 1984), Пленуме проблемной комиссии «Хирургия» СО АМН СССР (г. Барнаул, 1985), Научно-практической конференции хирургов РСФСР (г. Барнаул, 198S), I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных пугей (г. Ташкент, 1991), Всесоюзной конференций гепатоло-гов (С-Петсрбург, 1995), VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 114 печатных работ, из которых одна монография: «Желчнокаменная болезнь» (М., «Медицина», 1983), написанная в соавторстве с Ю. М. Дедерером и Н. П. Крыловой. Издано 6 методических указаний. По материалам диссертации имеются два изобретения, пять отраслевых и 28 региональных рационализаторских предложений. В автореферате приведен список 77 основных публикаций.

Реализация исследований, внедрение в практику.

К внедрению в практику здравоохранения для диагностики и лечения желчнокаменной болезни Минздравом приняты:

комбинированная лапароскопия с помощью сконструированных инструментов и усовершенствованных операций и манипуляций;

ультразвуковая санация полости желчного пузыря при проведении щадящих операций;

эндоскопическая лазеротерапия в комплексном лечении острого холецистита.

Разработанные методы - лапароскопическая холецистостомия, лапароскопическая микрохолецистостомия, длительная инфузия новокаина в клетчатку круглой связки и ворот печени, санациопная декомпрессия желчного пузыря - в лечение острого холецистита внедрены в специализированные отделения Алтайского краевого гепагологическо-го центра, лечебно-профилактические учреждения г. Барнаула и Алтайского края. Данные диссертационной работы используются при обучении врачей-курсантов и шггернов на факультете усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 440 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результатов собственных исследований н их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Материалы исследования иллюстрированы 61 рисунком и 69таблицами. Указатель литературы содержит библиографические сведения о 709 литературных источниках, цитируемых в диссертации, - из них 271 отечественный и 438 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Материалы и методы

Характеристика клинического материала. Проведенные исследования основываются на двадцатилетнем опыте печения 2580 больных с различными клиническими формами желчнокаменной болезни, находившихся и клиниках Алтайского краевого спатологического центра. Осложненную желчнокаменную болезнь таблюдали у 1747 (67,7%) пациентов. Среди больных преобладали кенщины - 2142 (83%). Больные пожилого и старческого возраста юставили 39,8%. Средний возрасту оперированных больных был равен 51 + 4,8 года, а у пациентов, которым выполнялись лапароскопические шерации и манипуляции, - 69 ± 3,8 года.

Из 2580 больных желчнокаменной болезнью по поводу хроническо-"о процесса в плановом порядке оперировано 1514 (58,7%) пациентов. Здним из тяжелых осложнений хронического процесса была механи-1сская желтуха, которую наблюдали у 287 (18,9%) больных.

Острый холецистит развился у 1066 человек, из них у 183 (17,2%) он )сложнился желтухой. Больных с деструктивными формами поступило 199 (65,6%). В пожилом и старческом возрасте было 489 нацистов 45,9%).

При тщательном изучении анамнеза заболевания 2580 больных и ipn скрининговом ультразвуковом исследовании населения был выяв-

лен 301 пациент с бессимптомными желчными камнями. Доказательством бессимптомного течения желчнокаменной болезни служило то, что у 76 (25,2%) пожилых и старых пациентов желчные камни впервые проявились приступом острого холецистита, у 31 (10,3%) на фоне полного благополучия развилась механическая желтуха, у 18 (6,0%) человек конкременты были найдены случайно во время операции на органах брюшной полости, у 9 (3,0%) пациентов камни 15 желчном пузыре были обнаружены при операции в связи с раком желчного пузыря. Бессимптомные желчные камнибыли выявлены при ультразвуковом исследовании у 167 лиц из 984, обследованных по скрининговой программе или по поводу других заболеваний, что составило 16,9% к обследуемым больным, или 55,5% всех лиц с бессимптомными желчными камнями.

Экспериментальное исследование. С целью разработки новых диагностических приемов и мстодовлсчения, для доказательства их безопасности и эффективности, произведено экспериментальное исследование на 145 беспородных собаках. Выполнено шесть серий экспериментов (табл. 1).

Методы ¡1 с с л е д о в а и и я. Для диагностики желчнокаменной болезни, се осложнений и оценки функции желчного пузыря использовали ультразвуковое н кокграстное рентгенологаческос исследование, радцонуклидные и комбинированные эндоскопические методы. Больным с механической желтухой или после операций на желчных путях выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатог-рафию.

Таблица I

Распределение животных по сериям опытов

Номер серии

Характер эксперимента

Количество животных

1 Разработка метода лапароскопической трансиллюминации и люминесценции • ,19

2 Исследование влияния повышения внутрипузыр-ного давления на кровообращение » неизмененной стенке желчного пузыря 16

3 Исследование кровообращения в стенке желчного пузыря при остром холецистите и

влияние на пего санационной декомпрессии -47

4 Лазеротерапия в лечении острого холецистита 21

5 Разработка метода ультразвуковой санации

желчного пузыря 9

6 Интракорпоральное растворение желчных камней 21

7 Контрольная группа животных 12

Всего:

145

Оценку изменений, происходящих в организме больных желчнока мспной болезнью, контроль за эффективностью лечебно-профилакти

чсских мероприятий осуществляли, наряду с обычными, распространенными методами клинического и биохимического исследования с применением ряда специальных методов.

Комплексная оценка клеточных и гуморальных защитных реакций осуществлялась путем исследования иеритонеального экссудата и венозной крови.

В желчи определяли уровень холестерина, ионы калия и натрия, общее содержание.желчных кислот, фосфолипиды, билирубин. Высчитывали насыщение желчи холестерином в треугольной системе координат по Admirand и Small, индекс литогспности желчи рассчитывали rio методу Metzgeia,no Kouroumalis и с помощью таблиц Carey.

Морфологическое исследование биоптатов и препаратов осуществляли кроме окраски гематоксилином и эозином, с помощью пикрофук-синапо Ван Гизопу (на соединительную ткань), окраски по Вейгерту (на эластическую ткань), серебрения но Гомори (па ретикулиновые волокна).

При исследовании морфологии, состава и сгрукгуры желчных камней использовали современные методы: морфометрическое и гранулометрическое исследование, световую, поляризационную, электронную сканирующую микроскопии, рснтгеноструктурпын анализ. Впервые для изучения элементного состава желчных камней применили лазерную масспектроскопию. Определение химического состава (билирубина, холестерина, белка, желчных солей) в желчных камнях производили биохимическими методами. Структуру камня изучали на разломах, шлифах и аншлпфах, которые изготовляли по разработанной нами методике. Критериями опенки состояния кровообращения в стенке пузыря у экспериментальных животных служили методы витальной окраски - время накопления красителя и фдюоросценшш - время максимального свечения и элиминации флюороснсипа изткани стенки желчного пузыря. Состояние мнкроциркуляции исследовали методом прижизненной биомикроскопии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2. Экспериментальное обоснование способов диагностики, лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений

Для изучения патогенеза, разработки новых методов диагностики и лечения желчнокаменной болезни и се осложнений создана адекватная модель экспериментального острого холецистита, позволяющая получить картину воспалительного процесса в стенке желчного пузыря различной степени тяжести.

На 19 животных разработан метод лапароскопической внутри-и впепузырной трансиллюминацип и люминесценции. Применение трансиллюминации позволило установить, что у животных в желчном пузыре имеется три типа кровоснабжения: рассыпной, магистральный и смешанный. Самым неблагоприятным типом кровообращения был магистральный, при котором у животных с экспериментальным острым

холециститом чаще и быстрее по времени развивался гангренозный холецистит. Таким образом, метод позволяет in vivo определить анатомические варианты деления пузырной артерии, выявить и прогнозировать течение воспалительного процесса.

В патогенезе острого холецистита ведущее значение имеют нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря, обусловленные повышением внугрипузырного давления. Внутриорганная гипертензия приводила к нарушению кровообращения даже в тех случаях, когда стенка пузыря не изменена. Эти изменения тем выраженнее, чем выше давление. Нарушения кровообращения носили обратимый характер. Декомпрессия желчного пузыря приводила к нормализации кровообращения.

Измерение внугрипузырного давления у животных с экспериментальным острым холециститом показало, что оно было значительно повышенным. Величина гипергензии находилась в прямой зависимости от морфологических изменений в стенке желчного пузыря. Так при флегмонозном холецистите оно достоверно выше, чем при катаральном (296+11,0 и 167,0+9,0 соответственно, Р<0,001). Исследование величины внугрипузырного давления у больных острым холециститом, проводимое во время операции или лапароскопической пункции желчного пузыря, подтвердило экспериментальные исследования. У всех пациентов оно было также высоким.

Повышение давления в полости желчного пузыря при экспериментальном остром холецистите сопровождалось выраженными изменениями кровообращения в стенке желчного пузыря. Как при катаральном, так и деструктивном холецистите происходило снижение накопления красителя и флюоросцеина в сосудистом русле стенки желчного пузыря, атакже замедление его выведения. Прокрашивание и распределение флюоросцеина в тканях стенки было неравномерным, отмечались участки депонирования препарата, связанного с повышением проницаемости сосудов. При гистологическом исследовании этих участков обнаружены признаки некроза ткани.

Значительные изменения наблюдались и на уровне микроциркуляции. Венулы и артериолы паралитически расширены. В большинстве капилляров, помимо их запусгевания, развивались стаз крови и агрегация форменных элементов. На отдельных участках наряду с агрегацией форменных элементов происходил диапедез эритроцитов и скопление их вокруг капилляров.

Экспериментальное исследование позволяет утверждать, что в патогенезе острого холецистита одно из ведущих мест принадлежит нарушению кровообращения в стенке желчного пузыря, обусловленного повышением внугрипузырного давления. Изменение кровотока и микроциркуляции ведет к замедлению накопления в ней препаратов -метиленовой сини и флюоросцеина натрия. Очевидно, описанный механизм имеет место у тех больных, которые не поддаются консервативному лечению: антибактериальные препараты не могут прекратить прогрессирование процесса, поскольку они, как и красители, из-за нарушения кровообращения не способны проникнуть в ткани и полость желчного пузыря. * ■

Мишенная сапационная декомпрессия желчного пузыря приводила к достоверному сокращению времени полного окрашивания стенки пузыря метилеповой синью. Время, необходимое для накопления флюороспсина, также уменьшалось, распределение его в тканях было более равномерным, хотя при деструктивном холецистите еше оставались участки стенки со слабым свечением. Продолжительность флюоресцентного свечения после декомпрессии было достоверно ниже, чем до снижения внутрипузырного давления. Декомпрессия, дополненная введением новокаина в клетчатку ворот печени и желчного пузыри, более эффективно воздействовала на восстановление кровотока и стенке пузыря.'

В целях более быстрого купирования воспалительного процесса при остром холецистите разработали метод лапароскопической лазеротерапии. Сущность метода состоит в том, что под контролем лапароскопа, непосредственно к стенке пузыря, через световод подводится лазерное излучение. На экспериментальной модели острого холецистита подобрали наиболее оптимальный режим лазеротерапии. Воздействие лазерным излучением па стенку желчного пузыря у животных с экспериментальным острым холециститом, плотность мощности потока которого равна 5,31 мВт/кв. сми экспозиции в 4 минуты, ведет к улучшению кровотока, восстановлению микропиркуляцин и сокращает продолжительность воспалительного процесса.

Сравпнвая результаты лечения экспериментального острого холецистита методом декомпрессии желчного пузыря и декомпрессии с облучением стенки и окружающих тканей пизкоэпергетическим лазерным излучением, можно отметить, что местная лазеротерапия сокращает продолжительность воспалительного процесса. Так, при фл'егмопоз-ном холецистите после декомпрессии у животных воспаление в стенке желчного пузыря сохранялось в течение 15 дней. В то время как при декомпрессии и облучении в этот срок в стенке пузыря уже преобладали пролиферативные процессы.

В эксперименте разработан метод ультразвуковой санации желчного пузыря. Для проведения метода изготовлен специальный волновод. При выборе режима проследили динамику морфологических изменений в тканях пузыря при использовании различной экспозиции низкочастотного ультразвука. Ультразвуковая кавитация в течение 4 минут является оптимальной, не приводящей к выраженным морфологическим изменениям. Проведение ультразвукового фонофореза с антибиотиками широкого спектра действия у животных с острым холециститом способствовало уменьшению воспалительной реакции в стенке желчного пузыря.

Макро- и микроскопическое исследование раствора после озвучивания полости удаленных желчных пузырей больных хроническим калькулезным холециститом показало, что в нем появляется слушанный эпителий, кристаллы холестерина макро-н микросферолнты, отсутствующие при простом промывании пузыря.

Результаты экспериментального исследования позволяют с достаточной долей вероятности применить разработанные методы дпагнос-

9

тики и лечения в клинике у больных острым и хроническим холециститом.

ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 3. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни

Бессимптомная желчнокаменная болезнь. Под нашим наблюдением находился 301 пациенте бессимптомными желчными камнями. В плане выбора лечебной тактики их разделили на две группы. Первая - пациенты (134), у которых желчные камни впервые клинически проявились различными осложнениями. Вторая группа - лица (167) с бессимптомными конкрементами, случайно обнаруженными при скринннговом ультразвуковом исследовании или обследовании но поводу других заболеваний.

Выбор лечебной тактики в первой группе больных не вызывал затруднений и зависел от вида осложнения и тяжести состояния больного.

У пациентов второй группы была применена следующая лечебная тактика. Больным с единичными холестериновыми желчными камнями, диаметром не более 10 мм и функционирующим желчным пузырем назначено медикаментозное растворение желчных камней препаратами хеподезокспхолевой и урсодезоксихолеиоп кислот. Пациентам с одиночными желчными камнями, размер которых находился и пределах 30 мм, рекомендована экстракорпоральная литотрипсия. Все остальные нацисты подлежат динамическому наблюдению до появления клинических признаков заболевания.

X р о п и ч с с к и ¿1 к а л ь к у л е з н ы й х о л с ц и с т и т. Все больные хроническим калькулезпым холециститом подлежат хирургическому лечению. Отказ хирурга от проведения планового оперативного вмешательства у больных с высокой степенью операционного риска обрекает их па дальнейшие страдания и проведение вынужденных операций при развитии осложнений. Молодым и среднего возраста пациентам, а также больным пожилого и старческого возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний выполняются радикальные операции па желчном пузыре и ш [спеченочных желчных путях. Пациентам пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда риск радикальной операции высок, следует проводить щадящие операции. Число таких больных невелико (в пределах 89%), но это именно тс больные, которые увеличивают общую летальность при плановых операциях.

Острый холе ц и с т и т. Использование разработанных новых методов диагностики и лечения острого холецистита, клинический анализ 1066 больных позволили выработать активно-выжидательную тактику.

Показанием к экстренной операции при остром холецистите служили перфорация желчного пузыря и разлитой перитонит. Кратковременная, в течение 2-4 часов, консервативная терапия у них носила характер подготовки к операции.

В первые сутки с момента поступления оперативное лечение показа-, полипам молодого и среднего возраста, без сопутствующих заболеваний, с точно установленным диагнозом.

Активной хирургической тактики мы придерживались и у больных пожилого и старческого возраста, а также при обтурациопном холецистите, когда пальпировался увеличенный, напряженный желчный пузырь, однако не путем ранней радикальной операции, а путем проведения срочных лапароскопических операций и манипуляций, позволяющих купировать острый приступ и отодвинуть срок радикальной операции на более благоприятный период.

У больных острым холециститом, осложненным длительной механической желтухой, проводили двухэтапное лечение. На первом этапе под контролем лапароскопа производили дозированную декомпрессию желчных путей или эндоскопическую папиллосфинктеротомрю. На втором

- после купирования воспалительного процесса, исчезновения желтухи и полноценной предоперационной подготовки, срок которой был не ограничен, производили радикальную операцию.

Резюмируя изложенное, можно отметить, что положительной чертой предлагаемой лечебной тактики при желчнокаменной болезни, особенно в пожилом и старческом возрасте, является сочетание принципов максимальной активности и максимального щажения. Под максимальной активностью мы подразумеваем широкое использование лапароскопических манипуляций и «мини-операций» на высоте приступа и проведения всем больным, по соответствующим показаниям хирургических вмешательств в «холодном» периоде. Максимальное щажение означает замену радикальных операций на высоте приступа указанными лапарос-кошгческими вмешательствами, а в «холодном периоде» - замена у наиболее тяжелых больных старческого возраста радикальной операции холецистолитостомией с полным удалением желчных камней и последующим проведением противорепидивпого лечения.

4. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

Оперативное лечение проведено 2011 больным желчнокаменной болезнью, из них 1514 операций выполнено в плановом порядке и 497

- при остром холецистите.

Анализ клинического материала и данных литературы позволил разделить операции при желчнокаменной болезни на следующие группы.

I. Радикальные операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях.

II. Операции, при которых желчный пузырь остается неудаленным.

1. Органосохраняющие операции.

2. Щадящие операции.

III. Симультанные операции

Г/. Повторные операции (реконструктивные) на желчных путях.

Радикальные операции, выполненные в плановом порядке. Радикальные операции в плановом порядке выполнены 1399 пациентам*В том числе 49 больным произведены симультанные операции, 39 - реконструктивные.

Осложнения после плановых радикальных операций развились у 14% пациентов. Среди них больше половины (56,6%) осложнений связано с развитием гнойной инфекции. Для снижения риска развития гнойных осложнений после операций на желчных путях мы использовали облучение низкоэнергетическим лазерным излучением ложа желчного пузыря, окружающих тканей и области билиодигестивного анастомоза.

На эффективность метода указывает не только более благоприятное клиническое течение, но и показатели местной рсзистенгности. Под влиянием монохроматического излучения в первые сутки в экссудате из брюшной полости увеличиваюсь количество нейтрофилов, в клеточном составе преобладали макрофаги, в то время как у больных без применения лазера максимальное количество их наблюдалось через 4872 часа. В экссудате возрастало количество неповрежденных нейтро-фильных полиморфноядерных лейкоцитов, что указывало па их активный выход из сосудистого русла в очаг повреждения. Как видно из приведенных данных, смена фаз местного иммунитета ускорялась более чем на 2.4 часа. Под воздействием когерентного излучения увеличивалась функциональная активность нейтрофилов и неритонеальных макрофагов - возрастали фагоцитарное число и фагоцитарный индекс. Стойко повышался как стимулированный, гак и иестимулированный НСТ-тесг.

Общая послеоперационная летальность среди радикально оперированных больных составила 1,7%. Следует отметить, что из 23 умерших больных 17 пациентов были в возрасте старше 60 лет. В группе больных пожилого и старческого возраста летальность составила 3,1 %. В возрасте до 60 лет оперирован 871 больной, из них умерло 6 человек. Летальность составила 0,7%.

Рассматривая общую послеоперационную летальность в зависимости от вида хирургического вмешательства, следует отмстить, что простая холецнстэктомия при не осложненном холелитиазс сопровождается относительно невысокой летальностью в пределах 0,6%. Наибольшую летальность дают реконструктивные операции, при которых она составляет 12,8%. На втором месте летальность у больных холедохолити-азом, сопровождающимся механической желтухой. Из 287 оперированных больных умерло 12 человек. Летальность равна 4,2%.

Операции, при которых ж е л ч н ый пузырь оставался неудаленным, как уже указывалось, разделены на две группы: органосохраняюшие и щадящие. Цель первых - сохранить функцию желчного пузыря; вторых - сохранить жизнь больного.

В клинике выполняли лишь щадящие операции. Они произведены 115 больным. В возрасте старше 60 лет было 92,2% пациентов, у которых риск радикальной операции был чрезмерно высок. Расчет при выполнении щадящих операций прост: естественные сроки жизни таких больных обычно невелики, а рецидив заболевания у лиц пожилого возраста наступает позже, чем у молодых.

Выполняли следующие виды щадящих операций: лапароцентезную или лапароскопическую холсцистостомию; холецистолитостомию; хо-лецистоэнтеростомию.

Холецистолитостомия произведена 42 больным, средний возраст которых составил 73,0+6,5 года. Ее выполняли в «холодном» периоде больным с резко выраженными склеротическими изменениями в стенке желчного пузыря, либо в тех случаях, когда в ней еще имелся воспалительный процесс, вследствие чего зашивание последнего наглухо, после удаления конкрементов, представлялось опасным. Образовавшийся после операции желчный свищ закрывался самостоятельно.

Наиболее оптимальной из щадящих операций следует считать холс-пистолитостомшо, которая произведена 48 больным. Средний возраст составил 71+8,5 года. Для ее проведения необходимы два убловня: функционирующий, невоспаленный, свободный от спаечного процесса желчный пузырь н наличие желчных камней только в желчном пузыре.

Холецистоэнтеростомия произведена 8 тяжелым больным с механической желтухой, обусловленной камнем терминального отдела холедо-ха, у которых радикальная операция, из-за тяжести состояния, была связана с чрезмерно высоким риском, а выполнить эндоскопическую паппллотомию не представлялось возможным. Непременным условием наложения холеппстоэнгсроанастомоза было отсутствие воспаления стенки желчного пузыря и достаточная его подвижность. Средний возраст больных составлял 69+6,4 лет.

Профилактику повторного образования желчных камней начинали непосредственно на операции, применяя санацию полости желчного пузыря с помошьк^ ультразвука*. Для снятия воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и проведения фонофереза в раствор добавляли антибиотик широкого спектра действия.

Послеоперационные осложнения у больных после щадящих операций составили 5,2%, что достоверно (Р<0,001) ниже, чем при радикальных операциях в аналогичной возрастной группе. В раннем послеоперационном периоде умер один больной (0,9%). Таким образом, у наиболее тяжелых больных пожилого и старческого возраста с сочетан-ными сопутствующими заболеваниями с помощью щадящих операций удалось снизить послеоперационную летальность до уровня больных молодого н среднего возраста.

5. Лечение желчнокаменной болезни в период обострения.

Острый холецистит

Комбинированная л ап а р о с к оп и я в л е ч е п п и острого холецистита. Наши исследования по использованию лапароскопии у больных острым холециститом были начаты еще в середине 70-х годов, когда в литературе были единичные сообщения по использованию этого метода. Лапароскопия с лечебной целью применена у 352 больных, что составило 33% от общего числа больных острым холециститом. В большинстве случаев (69%) производилась больным в пожилом и старческом возрасте. Показаниями для се выполнения у 241

* Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ санации внепече-но'шых желчных путей при помощи ультразвука». Удостоверение, выданное МЗ РФ N 0-3052 от 18". 12.1987 г.

(68,4%) больного были тяжелые сопутствующие заболевания, у каждого третьего из них они были сочетанными.

Таблица 2

Вид н частота лапароскопических манипуляций и операций, выполненных при остром холецистите (п=352)

Вид лапароскопических Общее число Катаральный (п=97) Флегмо- 1103НЫЙ (п=234) Гангренозный (п=21)

манипуляций и операций абс. %

Блокада круглой связки печени 81 23,0 43 38

Катетеризация клетчатки и круглой связки печени . 218 61,9 37 174 7

Дренирование брюшной полости 110 31,3 7 103

Местная эндоскопическая лазеротерапия 42 11,9 8 34

Сапационная декомпрессия желчного пузыря 217 61,4 42 154 21

Микрохолецистостомия 69 19.6 13 56

Холе I шетол I гто сто м и я 28 7,9 28

Примечание: Несоответствие числа лечебных мероприятий количеству больных обусловлено тем, что одному больному выполнено несколько лечебных мероприятий.

Морфологические формы острого холецистита, частота и вид манипуляций и операций, выполненных под кошролем лапароскопа у боль-пых острым холециститом, приведены в таблице 2.

Лапароскопическая блокада и катетер иза-ц и я клетчатки к р у г л о й с в я з к и.

Блокада круглой связки печени произведена 81 больному, из них 43 пациентам катаральным, 38 больным флегмонозным холециститом. Она позволила снять болевой синдром у 58 (71,6%) больных острым холециститом. Но кратковременность ее действия и высокий процент (28,4%) безуспешных результатов заставляют искать пути улучшения ее эффективности.

В 1976 году нами предложена* пролонгированная блокада круглой связки печени под контролем лапароскопа путем введения микроирригатора между листками связки. Раствор, состоящий из новокаина, спазмолитиков и антибиотиков широкого спектра действия, вводили фракционно пли капельио. Катетеризация клетчатки круглой связки произведена 103 больным острым холециститом. Полностью болевой синдром купировался у 84 (77,1%) пациентов. У 29 (22,9%) больных после инфузии новокаина оставались тупые боли.

С помощью раствора новокаина, окрашенного метиленовой синью, удалось установить причину недостаточной эффективности блокады у

* Удостоверение на рационализаторское предложение «Длительная нмфузня новокаина в круглую связку печени», выданное АГМИ N 607 от 11.11.76 г.

24 больных. При существующей методике вводимый раствор депонировался под брюшиной и частично в клетчатке круглой связки и не достигал клетчаточных пространств ворот печени, где в большей степени имеется скопление нервных окончаний. Это заставило нас видоизменить методику катетеризации клетчатки круглой связки печени.

Как показало исследование'на 8 трупах, распространение раствора метиленовой сини по клеточным пространствам связки зависело от уровня введения микроирригатора. На четырех трупах связку пульп провали чрескожно, вводили 150 мм раствора. При этом происходило окрашивание клетчатки круглой связки печени и только частично раствор попадал в клетчатку ворот печени. На четырех других трупах микроирригатор вводили в связку непосредственно в месте выхода се из печени. Вводили также до 150 мл раствора и получили окрашивание клетчатки ворот печени, ложа желчного пузыря и печеночпо-двенадна-тпперстной связки.

В клинике катетеризация клетчатки ворот и круглой связки печени указанным способом произведена 115 больным острым холсппститом, из них с катаральным холециститом 16 человек, флегмопозпнм - 92, гангренозным - 7. Длительность болевого синдрома была от II до 29 часов. После проведения блокады болевой приступ купировался у всех пациентов.

Лапароскопическая с а н а ц и о нна я дс ком-ц р е с с и я ж с л ч н о г о пуз ы р я.*

Вследствие повышения внутрипузыриого давления и нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря ожидать успеха от консервативного лечения, даже с применением мощных антибиотиков при остром холецистите, особенно у больных пожилого и старческого возраста, не всегда обоснованно.

Как показали экспериментальные исследования, одним из методов лечения, позволяющим купировать приступ острого холецистита, является пункция желчного пузыря, с удалением его содержимого, промыванием полости растворами антисептиков и введением антибиотиков (санапионная декомпрессия желчного пузыря). Последняя выполнена 217 больным. Пожилые и старые больные составили 74,7%. У всех больных пальпаторно был определен увеличенный, напряженный желчный пузырь, который сохранялся, несмотря на проводимое лечение.

Эффективной санацпоппая декомпрессия желчного пузыря оказалась у 214 (9cS,6?o) больных. Следует отметить, что у 26 пациентов на вторые сутки повторно возникли боли и напряжение мышц передней брюшной стенки. Из них в последующем консервативные мероприятия были успешны только у 7 больных, повторно санапионная декомпрессия, с последующим наложением микрохолецистостомии, произведена 19 больным.

Лапароскопическая м и к р о х о л е и и с т о-сто м и я. У больных острым холециститом с обтурапией терминального

* Лапароскопическая холенистостомня. Удостоверение на рационализаторское предложение, пыланное ЛГМИ N 60S, от 11.11.76 г.

отдела холедоха санаиионная декомпрессия желчного пузыря менее эффективна, так как желчь довольно быстро вновь заполняла желчный пузырь, повышая в нем давление. В этих случаях целесообразно для •' лечения избрать такой метод, с помощью которого можно было бы осуществлять длительную декомпрессию желчного пузыря.

Для этой цели'нами разработан и внедрен в клинику метод лапароскопической пункпиоппой микрохолецистостомии.* Лапароскопическую иункционпую мнкрохолецистостомию выполнили 69 больным: из них с катаральным холециститом 13 пациентам и флегмонозным - 56. С клиническими признаками механической желтухи микрохолсцис-тостомия наложена 37 больным. Длительность нахождения микроирригатора в полости желчного пузыря у 42 больных составила от 5 до 9 дней, у 19 пациентов - от 10 до 14 дней и у 8 человек - от 15 до 17 дней.

Лапароскопическая холсцистолитостомия. Хорошо известно, что холенистостомия выиолшгется в тех случаях, когда при остром холецистите ставились показания к срочной операции, а состояние больного не позволяло выполнить радикальное вмешательство. Мы прибегли к лапароскопической холецистолитостомии в остром периоде только у тех больных, которым не удается выполнить пункшюпную декомпрессию желчного пузыря или микрохоленистостомию. Однако считаем, что при деструктивных изменениях в стенке желчного пузыря холенистостомия значительно более опасна, чем его декомпрессия через м и кро хол с н и сто сто му.

• Условиями для успешного наложения лапароскопической холенис-томы является функционирующий, свободный от спаек и достаточно подвижный желчный пузырь. Для выведения дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку использовали изготовленный нами лапароскопический манипулятор, который предотвращал выхождение газа из брюшной полости и упрощал выполнение операции.

Среди 352 пациентов, которым выполнена лапароскопия, показания для наложения лапароскопической холецистостомии были у 28.

Санациопная декомпрессия у 42 больных флегмонозным холециститом была дополнена местной эндоскопической лазеротерапией.** В качестве контрольной группы, методом случайной выборки, были взяты 36 больных пожилого и старческого возраста с флегмонозным холециститом.

Лазеротерапию производили двумя способами. Первый - облучение серозной оболочки желчного пузыря производили со стороны брюшной полости - 26 пациентов. Среди них у 9 она проводилась от 2 до 4 раз при динамической лапароскопии, выполненной по методике В. М. Буянова. После лазеротерапии выполняли санационную декомпрессию желчного пузыря. Второй способ - внутрипузырное облучение слизистой оболочки (16 больных), которое производили во время пункции или через микрохолецистостому.

* Удостоверение на рационализаторское предложение «Лечение острых холециститов методом аспирации через микроирригатор, введенный в желчный пузырь», выданное ЛГМИ N 807 от 07.04.78.

** Автор, свид. на изобретение «Способ лечения острого холецистита» N 1672640, от 22.04.91 г. с приоритетом от 3.11.87 г.

Течение острого холецистита при использовании лазеротерапии имело некоторые особенности. У 38 из42 пациентов после проведенного лазерного облучения исчезала гипертермия, уменьшались явления интоксикации. Стойкое снижение температуры тела после лазеротерапии устанавливалось к концу вторых суток, в то время как в группе, в которой проводилась только санационная декомпрессия желчного пузыря, температурная реакция держалась в среднем 4 суток.

Сравнивая результаты лечения двух групп больных, можно отметить, что в первые сутки только при применении местной лапароскопической лазеротерапии происходило достоверное снижение количества лейкоцитов (на 39%, Р<0,001).

Больные, как первой, .так и второй групп, были оперированы через три недели. При этом установлено, что у 24 из 36 больных, которым не проводилась лазеротерапия, во время операции сохранялась инфильтрация тканей. В группе больных после облучения лазером инфильтрация тканей на операции, проведенной в этот же промежуток времени, отмечена только у 6 из 42 пациентов.

Полученные результаты указывают на эффективность лазеротерапии при флегмонозном холецистите. Клиническое улучшение, купирование воспалительного процесса под действием лазерного облучения происходило в более короткие сроки, что позволяло в более ранние сроки оперировать больных, не выжидая 3-5 недель.

Хирургическое лечение острого холецне-т п т а. Хирургическому лечению подверглись 489 (45,9%) больных острым холециститом. В зависимости от времени проведения операции их разделили па три группы.

В первую группу вошли 65 (13,9%) пациентов, оперированных экстренно. Показанием к операции у 19 пациентов была перфорация желчного пузыря и перитонит. У 46 больных была неэффективная консервативная терапия, в том числе у 3 - санационная декомпрессия желчного пузыря.

Вторая группа - 152 пациента молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний после уточнения диагноза также были оперированы на высоте приступа в первые сутки.

Третья группа больных - 271 человек, которые были оперированы после купирования острого приступа в «холодном» периоде.

У больных острым холециститом, так же, как и при хроническом, операцией выбора была холеиистэктомия, которая выполнена 374 (76,4%) больным.

Особенностью завершения операции на желчных путях при остром холецистите было то, что чаше производили наружное дренирование холедоха, чем при хроническом (7,1% и 1,1% соответственно Р<0,001). Пациентам с гнойным холангитом наряду с дренированием произведено внугрипротоковое облучение слизистой низкоэнергетическим лазерным излучением.

Холсппстолптостомия произведена 32 (6,5%) больным пожилого и старческого возраста. У всех из них были тяжелые сопутствующие заболевания. Ланароцентезная холецистолитостомия выполнена 21

больному. Из ланарохо много разреза оперированы 11 пациентов с клиникой разлитого перитонита. Среди них у 9 больных со склерози-рованным желчным пузырем прибегли к холецистостомии на протяжении.

Непосредственные результаты лечения больных острым холециститом. Для сравнения эффективности лапароскопических лечебных мероприятий с традиционными методами лечения острого холецистита, кроме основной группы наблюдений использовали истории болезни больных, находившихся на лечении в клинике до внедрения разработанной тактики и новых методов лечения - группа (А) контроля. Контрольная группа составила 356 больных, которые по полу, возрасту, морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря были примерно идентичны нациеттш основной группы. Консервативное лечение начато у 315 (88,5%) больных. Из них приступ удалось купировать у 203 (64,6%) пациентов. Умерло в этой группе два человека. Летальность составила 1,0%.

По экстренным показаниям оперирован 41 (11,5%) больной, которые поступили через трое и более суток от начала заболевания с клиникой деструктивного холецистита и перитонита. Холсцистосго-мия, как минимальное оперативное вмешательство, выполнено 19 пациентам, холецистэктомия - 22. После операции умерло 9 (22%) больных в возрасте старше 60 лет. После неэффективного консервативного лечения, с нарастающей клиникой деструктивного процесса и перитонита, оперировано экстренно еще 112 (35,6%) человек. Холецнс-тостомия выполнена 23 больным. Умерло 7 (6,3%) пациентов, из них двое больных от причин, не связанных с острым холециститом, один больной умер от инфаркта, другой - от тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, вынужденно, по экстренным показаниям оперированы 153 (43,0%) пациента. После операции умерло 16 (10,5%) человек.

Среди 136 больных, оперированных в «холодном» периоде, холецис-тэктомий произведено 104 (76,5%), холецистэктомий в сочетают с операциями на желчных путях - 26 (19,1%), холсцистостомий - 6 (4,4%). Умерло 3 (2,2%) больных.

После консервативного лечения летальность составила 1%, послеоперационная - 6,6% и общая - 5,9%. *

В основной (Б) группе - 1066 больных - консервативное лечение начато 595 (55,8%) пациентам. Эффективным оно оказалось только у 414 (69,6) больных. При консервативном лечении умерло двое больных (0,5%) от причин, не связанных с острым холециститом. Сравшпзая результаты консервативного лечения острого холецистита в контроль! юй и основной группах больных, можно отметить, что частота снятия воспалительного процесса и летальность у них были примерно одинаковые.

Экстренно, после кратковременной предоперационной подготовки, оперировано 19 (1,8%) больных, у которых диагностирован перфоратив-ный холецистит, перитонит. Из них умерло 3 больных в возрасте старше 70 лег. Летальность составила 15,8%. После неэффективной консервативной терапии и комбинированной лапароскопии экстренно оперировано еще 46 больных. Умерло из них 2 (4,3%).

Таким образом, всего по экстренным показаниям оперировано 65 (6,1%) пациентов. От экстренных операций умерло 5 больных. Летальность в этой ipynne составила 7,7%, вто время как в контрольной ipymie она превышала 10%.

Комбинированная лапароскопия для снятия воспалительного процесса использована у 352 больных острым холециститом. Из них эффективной она была у 346 (98,2%) пациентов. Экстренно после санациопной декомпрессии желчного пузыря, в связи с осложнениями оперированы только трое больных. Как видно из приведенных данных, количество больных, у которых приступ не удалось купировать в результате применения лапароскопических лечебных манипуляций, достоверно (Р<0,001) меньше, чем при традиционном консервативном лечении. Приведенные данные свидетельствуют о высокой лечебно!! ценности лапароскопической санациопной декомпрессии желчного пузыря н местной лазеротерапии. После лапароскопии умерло трое больных (0,9%).

Из 181 больного, у которых приступ острого холецист ита не удалось снять консервативными мероприятиями, лапароскопическая сапапи-опная декомпрессия желчного пузыря выполнена 138 больным. В этой группе умерло 2 (1,2%) пациента, что достоверно (Р<0,001) ниже, чем в группе сравнения после неэффективной консервативной терапии. Снижение летальности в группе больных, оперированных после неэффективной консервативно!!терапии, было достигнуто тем,что наиболее тяжелым больным выполнялась не экстренная операция, а проводились лапароскопические манипуляции или операции. Следует отмстить, что применение комбинированной лапароскопии позволило уменьшить число вынужденных экстренных операций в основной группе, по сравнению с контрольной, более чем в 5 раз (35,6% и 7,2% соответственно, Р<0,001).

Еше более убедительные цифры, показывающие целесообразность применения лапароскопических методов лечения при остром холецистите, были получены при анализе общей и послеоперационной летальности. Благодаря тому, чтосиомошыо комбинированной лапароскопии удавалось снять воспалительный процесс в стенке желчного пузыря и выполнить операцию в «холодном» периоде, привело к достоверному (Р<0,001), по сравнению с контрольной группой, снижению как обшей (1,7%), так и послеоперационной (2,3%) летальности.

На высоте приступа в первые 24 часа также были оперированы 152 (14,3%) болышх без сопутствующих заболеваний, с невысокой степенью операционного риска, с точно установленным диагнозом острою каль-кулезного холецистита. Вэтой группе умерло двое больных. Ле гальность составила 1,3%.

В «холодном» периоде, через 3-4 педели после купирования острого процесса, оперирован 271 больной калькулезным холециститом. После операции умерло трое больных (1,1%). Отсутствие рахтичия в показателях послеоперационной летальности среди больных последних двух групп служит подтверждением правильности выбранной хирургической тактики при остром холецистите.

6. Эндоскопическое интракорпоральное контактное растворение желчных камней (экспериментальное обоснование)

С целью изучения состава, структуры желчных камней, выбора камнелизата для их шггракорпорального растворения и разработки иугей профилактики повторного образования конкрементов проведено комплексное исследование 2496 желчных камней, извлеченных из желчного пузыря после холецистэктомии У 189 пациентов. Количество камней в желчных пузырях колебалось от одного до 487. Преобладали (86,8%) больные с множественными конкрементами.

Гранулометрическое исследование желчных камней позволило подразделить больных с множественными камнями на две группы. Одни пациенты имеют множественные камни, одинаковые по размеру, цвету, структуре и химическому составу. Другие больные, у которых имеется дискретность в размерах желчных камней. У них по величине, форме, оттенку цвета можно выделить различные генерации конкрементов. В первой группе больных процесс образования желчных камней возник однажды, а рост их продолжается длительное время. В другой группе -идет не только процесс роста камней, по и периодически возникают условия для инициации новых групп камней. После хирургического или альтернативного метода лечения риск повторного образования желчных камней в первой группе невелик, в то время как во второй имеется опасность развития резидуального холелитиаза, что требует противорсцидивных мероприятий.

Электр.онная сканирующая микроскопия желчных камней. В отечественной литературе имеются единичные сообщения по использованию электронной микроскопии в исследовании структуры желчных камней.

Нами изучено 162 образца желчных камней различных морфологических групп. Из них на 68 образцах под электронным микроскопом изучали механизмы растворения желчных камней.

С помощью электронной сканирующей микроскопии установлено, что конкременты состоят из различных морфологических форм кристаллов холестерина: аморфно-слоистые, пластинчатые, призматические н игольчатые. Так как рост желчных камней осуществляется за счет материала, отлагающегося на их поверхности, в соответствии с этим недавно образовавшиеся концентрические зоны (ростковые зоны) состоят нз аморфно-слоистого холестерина. В средней части камня он перемежался с призматическими кристаллами, в ядре располагались как призматические, так и игольчатые кристаллы холестерина. Различие в степени кристалличности смежных слоев свидетельствует о дальнейшем формировании внутренней структуры камня - процессе перекристаллизации и сопутствующих ей явлениях сиперезиса и дегидратации.

Подтверждением служат данные, полученные при исследовании зон шлифа камня методами рентгеноструктурного и*рентгенодифракиион-ного анализа, с помощью которых также установлено, что холестерин моногидрат и переходные формы безводного холестерина находились

2 о

преимущественно во внешних слоях и оболочке желчных камней. Собственно безводная форма холестерина более характерна для внутренней и центральных частей камня, то есть там, где произошел процесс перекристаллизации.

Интенсивность процесса перекристаллизации зависела от величины камня. В большинстве холестериновых желчных камней, диаметром до "10 мм, на всей поверхности шлифа кристаллы холестерина имели одинаковую форму, оболочка, средняя зона и ядро состояли из холестерина моногидрата. В то время как в конкрементах большего диаметра кристалличность увеличивалась по направлению к центру камня, холестерин моногидрат содержался только в оболочке и поверхностном слое камня, в средней зоне преобладает безводный холестерин.

С помошыо впервые примененного для изучения состава желчных камней метода лазерной масс-спектроскопнн было выявлено, что в оболочке желчных камней, слабо поддающихся растворению, наряду с кальнпем в значительном количестве определялся кремний. Таким образом, удалось выявить одну из причин, влияющих на эффективность растворения холестериновых и смешанных желчных камней.

Прижизненная идентификация вида желчного камня . Использование альтернативных хирургическому методов лечения желчнокаменной болезни и их эффективность зависят от точности прижизненного определения вида и размера желчных камней.

Для идентификации вида желчных камней использовали рентгенологический метод. Изучили рентгенограммы 279 больных с различными желчными камнями. Результаты сопоставили с послеоперационным исследованием желчных камней. Чувствительность рентгенологического метода определения вида желчных камней составила 40,1%.

Нами изучена возможность уточнения вила конкрементов с помощью ультразвуковой денситометрии. Использовали ультразвуковую диагностическую систему «Spectra» и стандартный пятислойный муляже калибра N 985 высотой 82 мм. Проведена серия опытов с группой конкрементов in vitro. Для исследования взято 82 желчных камня, диаметром от 8 до 14 мм. В зависимости от состава их разделили на 4 группы: холестериновые (36), смешанные (18), пигментные (10), кальциевые (18).

При исследовании in vitro установлено, что холестериновые, пигментные и кальциевые камин показывают различные величины поглощения и отражения ультразвуковых волн. Результаты различия ультразвуковой плотности между видами камней достоверны (Р<0,05).

Полученные результаты ультразвукового исследования желчных камней in vitro подтверждены клиническими наблюдениями. Определение вида желчных камней с помощью УЗИ произведено у 74 больных.

Из 74 больных по УЗИ отчетливо вид камня определен у 68 (91,9%). Сомнительный результат отмечен у 6 пациентов. Сравнивая результаты дооперационного определения вида желчных камней с послеоперационными находками, можно отметить достаточно высокую информативность метода. Совпадение результатов исследования было у 66 (89,2%) больных. Как видно из приведенных данных, ультразвуковая денсито-

мстрия является достаточно точным в прижизненной идентификации вида желчного камня.

Экспериментальное обоснование и н т р а к о р -и о р а л ь н о г о растворения желчных камне й. Одним из перспективных методов альтернативного лечения холелити-аза является контактное растворение желчных камней. Однако отсутствие эффективных растворителей и их токсичность, применение лпт олитичсских препаратов без знания механизма растворения и достаточно точного определения состава и структуры желчных камней, а также отсутствие надежных способов подведения растворителей непосредственно к желчному камню затрудняет широкое использование этого метода в клинической практике. Указанные проблемы требуют как экспериментального, так и клинического исследования.

Растворение желчных камней in vitro. (Стендовые опыты). Проведены стендовые исследования на серии из 1732 желчных камней. Изучена эффективность растворения восьми камнелизатов: хлороформа, дпэтплового эфира, метилтетрбутилового эфира, хеноде-зоксихолевой кислоты, гепарина, эквалпгггового масла, трипсина и ЭДТА. Полное растворение холестериновых желчных камней произошло только в хлороформе, эфире и мстилтстрбугиловом эфире.

Выявлена чет кая закономерность растворения желчных камней от их размера.-Время растворения в хлороформе и эфире холестериновых желчных камней диаметром до 10 мм было достоверно короче, чем камней большего диаметра. Это связано не только и не столько с увеличением массы камня, сколько с процессом перекристаллизации, происходящим более интенсивно в больших диаметром камнях, с образованием трудно растворимых безводных кристаллов холестерина. Доказательством служит и то, что фрагменты крупных камней, диаметром 5-7 мм, растворяются за более продолжительное время, чем конкременты такого же диаметра, одинаковых по химическому составу.

Для изучения механизма действия растворителей, их индивидуального подбора, влияния камнелизатов па различные структуры желчного камня нами впервые применен коррозионный метод, основанный па нанесении исследуемого растворителя на шлиф или разлом камня с последующим исследованием их под электронным сканирующим микроскопом при увеличении в 500 и 2000 раз.

Исследование процесса растворения на разломах и шлифах желчных, камней с помощью этого метода позволило установить, что каждый из применяемых в клинической практике растворителей действует только на. определенные компонент ы камня. Одни препараты растворяют кристаллы холестерина и «вымывают» их из структуры камня (этиловый эфир). Другие, наоборот, растворяют аморфную часть камня, кристаллы холестерина при этом выступают более отчетливо, связь между ними . становится менее прочной (эвкалиптовое масло, этиловый спирт). Третьи растворяют как кристаллы холестерина, так и аморфное вещество (хлороформ, метилгетрбугиловый эфир).

Исходя из этого, в своих дальнейших исследованиях пошли по нуги использования комбинированного растворителя. При выборе препара-

тов исходили из полученных данных о механизме их действия на структуры желчных камней. Из используемых в эксперименте in vitro камнелизатов свой выбор остановили на эфире и эвкалиптовом масле. Разнонаправлепность механизма растворения желчных камней этими препаратами явилась основанием для их совместного применения. Экспериментально подобрано наиболее оптимальное их соотношение.

С целыо активизации процесса растворения в живом организме мы остановили свой выбор па низкочастотном ультразвуке, который широко используется при лечении гнойных заболеваний. Исходили из того, что аппаратура и сам метод разрешены к применению в хирургии. Теоретической основой являются звукохимические исследования, проведенные в начале 80-х годов, которые ио ¡вол я ют обьяспигь процесс ускорения растворения желчных камней.

Сочстаннос применение комбинированного растворителя и низкочастотного ультразвука дало суммарный эффект и привело к достоверному сокращению времени растворения холестериновых желчных камней. Так, время растворения комбинированным препаратом составляло 291+23 минуты, сочетание его с ультразвуком приводило к pací ворепию желчных камней за 12+1,1 минуты, что более чем в 20 (!) раз ускоряло процесс растворения.

Иптракорпоральное растворение желчных камней у животных. Полученные положительные результаты растворения желчных камней in vitro комбинированным способом позволили перейти к использованию метода в эксперименте па животных. Исследование проведено на 21 собаке.

На 5 животных изучали влияние ультразвука и эфирно-масляной смеси на ткань печени и стенку желчного пузыря. Совместное воздействие ультразвуком и комбинированным растворителем на стенку желчного пузыря сопровождалось отеком и клеточной инфильтрацией слизистой оболочки. Со стороны подслизистого и мышечного слоев патологии не найдено. Нарушение коллагеповых и элластическпх волокон не нрисходило.

Помешенные в полость желчного пузыря 9 животным холестериновые желчные камни диаметром до 10 мм, массой от 1,65 до 2,38 г подвергались в течение 16 минут действию комбинированного препарата и ультразвука. У 5 животных было полное растворение желчных камней. Фрагментация желчных камней до 2-3 мм у 3 животных. В одном наблюдении при растворении желчных камней хотя и произошла их фрагментация, но фрагменты были диаметром от 3 до 5 мм.

На 7 животных была отработана техника местного лапароскопического иитракорпорального растворения конкрементов в желчном пузыре, которая заключалась в следующем. Под контролемлаилроскопа че|>ез ткань печени пунктировали желчный пузырь. Удаляли содержимое, в полость пузыря вводили растворитель в количестве, равном удаленному объему желчи. Иглуизвлекалн и через этот же пункпионный ход вводили игольчатый волновод, который подсоединяли к ультразвуковому генератору. Производили озвучивание в течение 16 минут. После озвучивания удаляли волновод, фистулу-канюлю оставляли доя проведения коптроль-

ной лапароскопии. Автаназию животных произвели через 10 дней после растворения. В желчном пузыре копкременгов не найдено, желчь была светлая, без осадка. Во время осмотра в области желчного пузыря были единичные, рыхлые, плоскостные спайки.

Проведенные стендовые опыты и экспериментальные исследования па животных показали высокую эффективность разработанного лапароскопического интракориорального метода растворения желчных камней, его относительную безопасность.*

7. Отдаленные результаты лечения желчнокаменной болезнн н реабилитация больных после щадящих операций

Отдаленные результаты после радикального лечения желчнокаменной б о л е з н и .Для изучения отдаленных результатов в сроки от 3 до 5 лет из оперированных радикально больных, методом случайной выборки, взято 346 пациентов.

Хорошие результаты были установлены у 83%, удовлетворительные - у 11,7%, посредственные - у 1,1%, плохие - у 4,2% больных. В сумме хорошие и удовлетворительные результаты составили 94,7%. Таким образом, мы можем лить подтвердить уже давно и твердо установленный факт высокой эффективности радикальных операций при желчнокаменной болезни, которые примерно у 95% больных обеспечивают полное или почти полное выздоровление.

Отдаленные результаты после щадящих операций прослежены у 109 пациентов в сроки наблюдения от 2 до 8 лет. Большинство (82, или 75,2%) больных наблюдали от 2 до 5 лет, свыше 5 лет обследован 21 (19,3%) пациент и только 6 (5,5%) больных наблюдали до года.

Из 109больпыхвсрокидо5летумсрло 11 больных (10,1%),о которых сообщили родственники, от причин, не связанных с заболеванием желчного пузыря и операцией. Они отнесены в группу удовлетворительных результатов, так как по поводу заболевания желчного пузыря за медицинской помощью не обращались.

В группу хороших результатов вошли 45 (41,3%) больных, которые пе предъявляли жалоб. С удовлетворительными результатами был 51 (46,8%) больной. У 5 больных (4,6%) были посредственные результаты.

Как неудовлетворительные результаты были расценены у 8 (7,0%) больных, у 6 (5,5%) из них при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании обнаружены резидуальные желчные камни. Причем у одной больной камни были множественные, размер их превышал 10 мм. Сроки, прошедшие с моме1гга операции, у 4 пациентов были от 2 до 3 лет и у двух - до 5 лет. В возрасте до 60 лет резидуальные желчные камни обнаружены у 5 пациентов. Повторно оперированы из них только двое больных.

Изучение отдаленных результатов показывает, что у больных моложе 60 лег органосохраняющие операции следует выполнять лишь в крайнем случае. В то же время, у лиц более пожилого возраста, с

* Решение о выдаче патента на «Способ лечения острого холецистита» N 4673691/ 63 о г 7.10.93 г. с приоритетом от 13.12.88 г.

высокой степенью операционного риска, когда естественные сроки жизни после операции невелики - меньше чем ожидаемый риск возникновения рецидива, тадяшие операции являются оправданными. В наших наблюдениях свыше 10% пациентов умерли, не дожив до повторного образования конкрементов.

Отдаленные результаты у больных острым холециститом после лечебной лапароскопии. Отдаленные результаты были изучены у 203 больных (основная группа), у которых приступ был купирован с помошыо лапароскопической санацпопной декомпрессии желчного пузыря. В группу сравнения вошли 132 паписта, у которых приступ был купирован консервативными меропршп и-ями без использования лапароскопии. Средний срок наблюдения составил 3,2+0,4 года.

Сравнивая отдаленные результаты лечения, двух групп больных, можно отметить, что после санационной декомпрессии желчного пузыря у больных острым холециститом хорошие и удовлетворительные результаты наблюдаются достоверно чаше, чем при традиционной консервативной терапии (59,1% и 34,1% соответственно, Р<0,001).

В экстренном порядке по поводу острого холецистита в основной группе операция произведена 8 (3,9%) больным. В группе сравнения прооперировано достоверно больше больных - 26 (19,7%, Р<0,001).

Умерло в различные сроки в основной группе 10 (4,9%) человек. В группе сравнения - 11 (8,3%) нацистов. Нужно отметить, что если в фуппе после лечебной лапароскопии у большинства (8 из 10) больных причиной смерти были сопутствующие заболевания, то в группе сравнения у 8 из 11 причиной смерти 1! отдаленном периоде был деструктивный холецистит.

Исходя из приведенных данных, можно констатировать, что санапи-онная декомпрессия желчного пузыря совместно с эндоскопической лазеротерапией и местным применением антибиотиков путем подведения их через мпкроирригаторв клетчатку ворот печени и ложе желчного пузыря, являются более эффективными не только для купирования острого приступа, но и ведуг к улучшению отдаленных результатов.

8. Реабилитация больных желчнокаменной болезнью после щадящих операций

Профилактика повторного образования желчных камней, после шадяших операций или других альтернативных хирургическому методов, достигается мероприятиями, направленными на снижение индекса лнтогснности желчи. Как показало исследование биохимического состава желчи у 253 больных желчнокаменной болезнью, как до, так и после операции имеется достоверное снижение желчных кислот и увеличение уровня холестерина и фосфолииидов. Индекс лнтогснности желчи у них также был достоверно выше, чем в контрольной группе.

Учитывая это, нами совместно с Алтайской краевой лабораторией питания разработана алитогснная диета, направленная на предупреждение повторного образования желчных камней после щадящих операций.

Особенностью предлагаемой диеты является включение в рацион [цюдуктов, бо!атых пищевой клетчаткой, суммарное содержание которой в диете свыше 30 граммов в су1 ки, увеличение количества растительных жиров - до 2/3 от общего содержания, суточная потребность в углеводах не превышает 50% общей суточной калорийности. В рацион также включены продукты, богатые растительным пнокозндом - снтостсролом.

Ал итоге иная диета на значена 93 пациентам после щадящих операций. Оценка эффективности диетотерапии наталкивается на определенные трудности. Далеко не всегда можно установить,, насколько строго придерживается больной данных ему указаний, отсутствуют ранние клинические проявления изменения коллоидальных свойств желчи. Наиболее точно отражают целесообразность применения диеты показатели биохимического состава желчи и расчет индекса литогенности.

Влияние диеты на изменение индекса литогенности изучено у 32 пациентов после щадящих операций. Больные находились на диете в течение года. В качестве группы сравнения взято 19 больных после щадящих операций, которым диета не назначалась. Индекс литогенности определяли дважды - во время операции и через год после пес.

После выполнения щадящих операций, как в основной, так и в группе сравнения индекс литогенности не отличался и был достоверно (Р<0,001) выше, чем у здоровых лиц. Через год после операции в группе сравнения не было отмечено достоверного снижения индекса литогенности. В то же время у пациентов, находящихся в течение года на диете, найдено достоверное (Р<0,05) снижение индексалитогенности ( таблица 3). При наблюдении за ними от 3 до 5 лет рецидива заболевания выявлено не было.

Таблица 3

Влияние диеты па изменение индекса литогенности желчи у больных после шалящих операции

Клинические группы Индекс лито1 снпости но Пютая, НоГтап Индекс ЛИТ01СНН0СТИ по КоигоитаШ

после операции через год после операции через год

Группа сравнения

М 2,63 2,04 11,76 10,05

п=19 +т 0,12 0.17 1,01 0.63

Р < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Основная группа

М 2.71 1,42* 12,29 9.14*

п=32 +111 0,16 0,11 0,84 0,59

Р < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,05

' ' Р' > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05

Примечание: р - достоверность различия с контрольной группой, р' - достоверность различия с группой сравнения. * - достоверность различия показателей (Р<0,05) после операции н через год.

выводы

1. Дифференцированный подход к лечебной тактике в зависимости от клинических форм желчнокаменной болезни, приоритет принципа максимальной активности и максимального тажсния,с использованием щадящих операций, комбинированной лапароскопии и профилактики повторного образования желчных камней, позволяют снизить послеоперационную летальность у наиболее тяжелых больных пожилого и старческого возраста в 3,4 раза, получ! пъхорошие и удовлетворительные отдаленные результаты после шадяших операций у 88,1%.

2. Все больные хроническим калькулезным холециститом подлежат хирургическому лечению. Пациентам пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями целесообразно производить щадящие операции. При остром холецистите, на высоте приступа операция показана пациентам молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний с точно установленным диагнозом и больным с клиникой перитонита. Больным пожилого и старческого возраста показана лапароскопическая сапационная декомпрессия желчного пузыря илимикрохолецистостомия. При остром холецистите, осложненном длительной механической желтухой, методом выбора является декомпрессия с последующей радикальной операцией.

3. В патогенезе острого холецистита одно из ведущих мест принадлежит нарушению кровообращения в его стенке, обусловленному повышением давления в полости желчного пузыря. Степень этих нарушении находится в зависимости от морфологических форм холецистита. Нарушение органного кровотока создаст благоприятные условия для развития микрофлоры и прогрессировать в ней некробиотическнх процессов. Расстройства микропиркуляпип препятствуют проникновению препаратов в ткань стенки пузыря, вследствие чего консервативные мероприятия становятся бесперспективными. Декомпрессия желчного пузыря при остром холецистите приводит' к восстановлению органов кровотока и предупреждает развитие деструкции.

4. Включение в комплекс лечебных мероприятий при остром холецистите эндоскопической лазеротерапии позволяет более эффективно купировать воспалителышй пропссс, уменьшить частоту гнойных осложнений.

5. Методы «малой» хирургии, выполняемые под контролем лапароскопа: устранение внутрипузырпой гнпертензии с помощью сапациопной декомпрессии.желчного пузыря; купирование воспалительного процесса путем облучения стенки пузыря нпзкоэнсргстпчсс-ким лазером; снятие спазма сфинктерного аппарата желчных путей медикаментозной блокадой клетчаточных пространств круглой связки, ворот печени и ложа желчною пузыря являются эффективными патогенетически обоснованными способами лечения острого холецистита, позволяющими купировать приступ острого холецистита у 98,2% больных.

6. Причинами I ¡еудач при контактном растворении желчных камней являются: процесс перекристаллизации, происходящий в камнях диаметром более 10 мм и приводящий к образованию кристаллов трудпорастворимого безводного холестерина; наличие в оболочке камня не только солей кальция, но и кремния; недоучет различия в механизме действия камнелизатов.

7. Лапароскопическое интракорпоралыюе котактное растворение желчных камней позволяет более чем в 20 раз сократить время их растворения. Это достигается совместным воздействием на конкременты низкочастотного ультразвука в среде комбинированного камнелизата, которые взаимно потенцируют растворяющий эффект, действуя как на кристаллическую, так и аморфную структуры камня.

8. Интраоперациопная ультразвуковая санация желчного пузыря и назначение алитогенной диеты больным после щадящих операций являются эффективными методами профилактики повторного образования желчных камней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с высоким риском радикального оперативного вмешательства в плановом порядке наиболее оптимальными являются 'щадящие операции с последующим проведением профилактических мероприятий.

2. С целыо интраоперационпой профилактики повторного образования желчных камней целесообразно использовать ультразвуковую санацию желчного пузыря, которая способствует не только удалению макро-, микросфсролнтов, кристаллов холестерина и слушснпого эпителия, по и уменьшает воспалительный процесс в стенке пузыря.

3. В комплекс методов исследования для оценки отдаленных результатов после холсцпстэктомии и щадящих операций рекомендуется включать определение индекса литогснности желчи. Повышение индекса литогснности должно служить показанием к проведению протнворсцидивпых мероприятии.

Для предупреждения повторного образования желчных камней, наряду с медикаментозной терапией, следует назначать диету, направленную на снижение индекса литогснности.

4. Единственным показанием к экстренной 'операции в ночное время при остром холецистите являются перфорация стенки желчного пузыря и перитонит, а кратковременная (в течение 1-2 часов) терапия носит характер подготовки к операции.

На высоте приступа в первые сутки поступления в стационар подлежат оперативно му лечению пациенты молодого переднего возраста, без сопутствующих заболеваний, с точно установленным диагнозом.

В пожилом и старческом возрасте, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний в течение нескольких часов следует проводить комплексное консервативное лечение. В тех случаях, когда предпринятое лечение неэффективно, необходимо выполнить лапароскопическое

исследование с проведением санаиионпои дсхсмпросспп желчного пузыря, блокады клеточных пространств круглой связки и воро г печени. У больных с флегмопозньгм холециститом и высоким внугрипузырным давлением целесообразно произвести лапароскопическую микрохоле-цистостомию.

5. Больным с высокой степенью операционного риска, у которых острый холецистит осложнился механической желтухой, пслесообраз-I го проводить двухэтапное лечение. Первым эта1 гом с I шлыо декомпресс пи наложить лапароскопическую мнкрохолецнстостомию или выполнить эидоскопи'Лскую папнллосфинктеротомию. Вторым этапом -произвести радикальную операцию.

6. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря, следует включать облучение ее низкоэнергетическим лазерным излучением.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение лапароскопии г. диагностике острого холецистита // Актуальные вопросы гноимой и неотложной хирургии. Тезисы докладов. - Тюмень. - 1977. -С. 110-112. (Соавг. Прохоров В. И.. Паламурчук В. Г1.)

2. Латентная почечная недостаточность при механической желтухе // Клиническая медицина. - 1978. - N 8. - С. 40-44. (Соавг. С. М. Шпхман и др.)

3. Гепагоцеребральная недостаточность при механической желтухе // Клиническая медицина. - 1979. - N 9. - С. 80-83. (Соавт. Дедерер Ю. М. и др.)

4. Неоперативные эндоскопические методы лечения но поводу резидуальных камней желчных протоков. (Обзор отечественной и зарубежной литературы) // Вести. хирургии им. И. И. Грекова. - 19S0. - N 8. - С. 128-132. (Соавт. Дедерер Ю. М., Прохоров В. И.)

5. Первичный склерозирующин холашит// Клиническая медицина. - 1981. - N 9. - С. 13-10. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

6. Почему женщины болеют холелитиазом чаще мужчин? // Клиническая медицина. - 1981. - N 11. - С. 25-29. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

7. Zur Behandlung derokuten Cholezystitis. // Zbl. Chirurgie. - 1981. - Bd. 106. - S. 734-741. (Dederer I. M.. Prohorov V. 1.)

8. Ошибки при операциях па желчных путях у больных с дуоденальным стазом // Проблемы хирурши желчных путей. Тезисы Всесоюзной конференции по хир\ршп желчных nvieii. 30-31 марта. Москва. - 1982. - С. 42-43. (Соавт. Дедерер Ю. М., Кочура И. И.)

9. Лапароскопическая грансиллкшннацня в днашоетике желчнокаменной болезни // Проблемы хирургии желчный путей. Тезисы Всесоюзной конференции по xiipypiHH желчных путей. 30-31 марта. - Москва, 1982. - С. 170-171. (Соавт. Кучеровскнй О., Мельников А. Н.)

10. Является ли холецистжюмня патогенетически обоснованным методом лечения желчнокаменном болезни? //Хируртя. - 1982.- N6.-C. 114-117. (Соавт. Дилере)) Ю. М.)

11. Питание и желчнокаменная болезнь // Вопросы питания. -1982. - N 3. - С. 7-12. (Соавт. Дедерер 1С). М.)

12. Микроструктура желчных камней. //Физика твердого тела. Тезисы докладов к межвузовской научной конференции. -Барнаул, 19S2. -С. 110-111. (Соавт. Ста росте н ко в Г. и др.)

13. Ягро1еиная желчнокаменная болезнь // Клиническая медицина. - 19S2. - N 2. - С. 11-15. (Соавт. Дедерер Ю. М., Крылова П. II.)

14. Ваготомпя и желчнокаменная болезнь // Советская медицина. - 1983. -N 3. - С. 71-74. (Соавт. Дедерер Ю. М.) , "

15. Особенности хирургической помощи больным острым холециститом в пожилом и старческом возрасте. // Неотложная хирургия. Организация, диагностика, лечение. Тезисы к научной конференции СФ ВНЦХ Академии паук СССР. -Иркутск, 1983. - С. 141-143. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

16. Усовершенствованная комбинированная лапароскопия в диагностике заболевании желчною пузыря // Первый Всероссийский сьезд научного общества гастроэнтерологов. Тезисыеьезда 29-31 августа 1983. - Свердловск, 1983. - С. 138139. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

17. Нарушение микроциркуляцпи и тромбозы в сосудах стенки желчного пузыря при остром экспериментальном холецистите. // Регионарное кровообращение нижних конечностей и ромбоз. Сборник научных трудов. - Томск, 1983. -С;. 61-04. (Соавг. Прохоров В. И.)

18. Эндоскопические операции и манипуляции п лечении желчнокаменной болезни улиц пожилого п старческого возраста. // Материалы к VI Всероссийскому съезду хирургов. - Воронеж. 1983. - С. 17-18. (Соавт. Ледерер Ю. М.)

19. О возникновении желчных камней. // Клиническая медицина. - 198?. -N 10. - С. 19-22. (Соавг. Дедерер Ю. М.)

20. Проблема лечения острот холецистита // Хир\'ршя. - 1983. - N 1 Ui.-С. 110-114. (Соавт. Делерср Ю. М.)

21. Факторы риска развития печеночной недостаточности при холелнтжпе у пожилых и старых больных // III Всесоюзный съезд анестезиологов и реанимаго-лотв. Рига. 16-19 ноября 1983 г. Гезнсы докладов. - Рига, 1983. - С. 398-399.

22. Хирургическая тактика при холелнтназе у лип пожилого и старческою возраста. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. (Тезисы докладов 2-й итоговой научной сессии СФ ВНЦХ Академии наук СССР.) - Иркутск. - 1984. - С. (Соавт. Дедерер К). И. и др.)

23. Непосредственные и отдаленные результаты после холсцистолтостомип у больных с высоким операционным риском // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хпруршн. (Тезисы локладов 2-й итоговой научной сессии СФ ВНЦХ Академии наук СССР. Иркутск. 1984. - С. 194-195. (Соавт. Дедерер Ю. М. н др.)

24. Белковосинтезнруюшая функция печени при реконструктивных операциях на желчных путях и до- н послеоперационном периодах // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. (Тезисы III Всесоюзной научной конференции). - Ереван. 1984. - С. 396-39S.

25. Универсальные зонды для интр.юперацнонною исследования пнспочЬноч-пых желчных протоков // Хнруршя. - 1984. - N 7. - С. 123-125. (Соавг. Флат К. Л. и др.)

26. Ожирение, шперлнипдемии и желчнокаменная болезнь // Клиническая медицина. - 1984. - N 10. - С. 14-18. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

27. Лапароскопический манипулятор // Клиническая хирургия. - 1985. - N I. -С. 75-75. (Соавг. Флат К. Л.)"

28. О хирургическом лечении больных холециститом с высоким операционным риском // Пленум проблемной комиссии «Хнруршя* при Научном совете СО АМН СССР. Тезисы докладов. - Барнаул.' 1985. - С. 3-4. (Соавт. Дедерер Ю. М. и др.)

29. Иммунологическая реактивность (рольных желчнокаменной болезнью // Пленум проблемной комиссии «Хирургия» при Научном совете СО АМН СССР. Тезисы докладов. - Барнаул, 1985. - С. 49-50. (Соавт. Овчинников В. П. и др.)

30. Диспансеризация больных желчнокаменной болезнью //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы локладов III тою-вой научной сессии СФ ВНЦХ Академии наук СССР. Часть 1. - Иркутск. I9S5.

- С. 32-32. (Соавг. Дедерер Ю, М.)

31. Факторы риска тромбообразования и специфическая профилактика тромбо-эмболических осложнений у больных желчнокаменной болезнью //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. "Тезисы докладов III итоговой научной сессии СФ ВНЦХ Академии наук СССР. Часть I.

- Иркутск. 1985. - С. 122-123. (Соавт. Куевнч Б. И.)

32. Сапационная декомпрессия желчного пузыря при остром холецистите // Хирургия. - 1985. - N 8. - С. 103-106. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

33. Ответ на письмо проф. Г. Л. Ратпера «Вссчда ли следует удалять желчный пузырь при лечении калькулезною холецистита» в редакцию журнала «Хнруршя» // Хирургия. 1985. - С. 109-112. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

34. Лапароскопическая холецистостомик и мнкрохолецистостомия. // Хнрур-П1Я. - 1986. - N 2. - С. 112-114.

35. Пигментные желчные камни. //Вестник, хирургии им. И. И. Грекова. - 1986.

- N 9. - С. 135-138. (Соант. Дедерер Ю. М.)

36. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний желчною пузыря // Тезисы докладов к VI съезду хирургов Алтайского края. - Барнаул, 1986. -С. 35-37. (Солвт. Лукьяиенко Н. Я. и др.)

37. Тактика хирурга консультант санитарной авиации при оказании неотложной помощи больным острым холециститом. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов СФ ВНЦХ Академии наук СССР. Часть I. - Иркутск, 19Я6. - С. 70-71. (Соавт. Прохоров В. И.)

38. Особенности клиники и лечения острого холецистита у больных пожилого н старческого возраста // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирурши. Тезисы докладов СФ ВНЦХ Академии наук СССР. Часть I. -Иркутск. 1986. - С. 236-237. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

39. Реконструктивные операции при интраонерационной травме холедоха // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Чезисы докладов СФ ВНХЦАкадемин наук СССР. Часть II. - Иркутск. - 1986. - С. 102-103. (Соакг. Сохнин А. Г.)

40. Оценка темени риска развития гнойных осложнений при желчнокаменной болезни поданным клеточного иммунитета. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирурши. Тезисы докладов СФ ВНЦХ Академии паук СССР. - Ч. II. - Иркутск, 1986. - С, 210-211.

41" Холецистит у больных старческою возраста // Хирургия. - 1986. - N 9. - С. 9397. (Соавт. Дедерер Ю. М. и др.)

42. Ультразвуковая санация желчного пузыря при щадящих и реконструктивных операциях у больных желчнокаменной болезнью // Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов СФ ВН ЦХ Академии наук СССР. - Иркутск. - 1986. -С. 127-128. (Соавт. ШаракА. В.)

43. Профилактика желчного перитонита при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // '1езисы докладов Всероссийского пленума хирурюв. - Омск. - 1986. -С. 25-26. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

44. Внутрипузырпая ультразвуковая санация желчного пузыря. //Тезисы докладов Всероссийского пленума хирургов. - Омск, 1986. - С. 229-239. (Соавт. Дедерер Ю. М.)

45. Допустимы ли щадящие опчэацни при желчнокаменной болезни? // Хирургия. - 1987. - N 2. - С. 3-6. (Соавг. Дедерер Ю. М.)

46. Клиническое значение изучения морфолоши и состава желчных камней. // Вопросы хирурши органов брюшной полости. - Томск, 1987. С. 88-95 (Соавт. Дедерер Ю. М., Прохоров В. И.)

47. Лазерная масс-спекгроскония в определении атементного состава желчных камней. // Применение технических средств в восстановительной и реконструктивной хирургии. Тезисы докладов СФ ВНЦХ Академии наук СССР. - Иркутск, 1987.

- С. 106-107. (Соавт. Шарак А. В.)

48. Формализованная оценка степени операционного риска при операциях на «ненеченочных желчных путях. // Новые методы диагностики и лечения в хирургии.

- Барнаул, 1987. - С. 60-63.

49. Электронная микроскопия в исследовании структуры желчных камней. // Новые методы диагностики и лечения в хирурши. - Барнаул, 1987. - С. 67-70 (Соавг. Шарак А. В., Прохоров В. И.)

50. Рациональная антибиотикотерапия острого холецистита // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов СФ

ВНЦХ Академии наук СССР. -Иркутск, 1987. Часть 26 - С. 101-103. (Соапт. Прохоров 13. И.)

51. Новый способ лечения острого холецистита// Актуальные вопросы реконструк-тнвной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов СФ ВНЦХ Академии паук СССР. Часть 3. -Иркутск, 1987. - С. 245-247 (Соавт. Шарак Л. В., Кочура В. И.)

52. Способ длительной блокады клетчатки ворот печени при некоторых острых хирургических заболеваниях органон брюшной полости // Изобретательство в Алтайском государственном медицинском институте. - Барнаул, I98S. - С. 36-37.

53. Способ коагуляционном холеиистолитосточии // Изобретательство в Anaii-ском государственном медицинском институте. - Барнаул, 1988. - С. 3S-39. (Соавт. Шарак А. В.)

54. Организационно-тактические аспекты в лечении острою холепнетша //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов СФ ВНЦХ Академии наук СССР, Чаем, I. - Иркутск, 1988. - С. 57-58.

55. Способ профилактики гнойных осложнений после холецнепктомии и наложения билнодпгестНвных анастомозов// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов СФ ВНЦХ Академии наук СССР. Часть II. - Иркутск, 1988. - С. 127-128. (Соавт. Овчинников В. И. и др.)

56. Новый этап в изучении патогенеза холелнтпаза // Клиническая медицина. -

1989. - N 7. - С. 24-30*. (Соавг. Дедерер Ю. М.)

57. Способ предоперационной подготовки больных с полными наружными желчными свищами // Клиническая хирургия. - 19S9. - N 9. - С. 67-68. (Соавг. Шарак А. В.)

58. Изучение физических свойств камней для выбора камнелнзага // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановизельной хирургии. Тезисы докладов СФ ВНЦХ Академии наук СССР. Часть I. - 1(ркутск, 1989. - С. 179-179. (Сол'гг. Шарак А. В.)

59. Опыт растворения желчных камней в спокойной и возмущенной среде // Новые подходы в хирургии заболеваний печени, желчных пулей, желудка и кишечника. Тезисы докладов к научио-црактпческой конференции. - Барнаул.

1990. - С. 23-26 (Соавт. Шарак. А. В.)

60. Сканирующий волоконно-оптический эндоскоп для контактною осмотра внутренней поверхности оркшов // Оптические сканирующие устройства и измерительные приборы на их основе. Тезисы докладов к V Всесоюзному совещанию. Часть 1. - Барнаул. 1990. - С. 162-163. (Соавг. Ч и гор ко А. Б. и др.)

61. Оценка состояния сосудов стенки желчного пузыря методом траненллюм и нации при остром холецистите // Актуальные вопросы клинической ангиологии. Тезисы докладов и работ участников репюиальной научно-практической конкуренции хирургов. - Барнаул. 1990. С. 76-7S. (Соавт. Прохоров В. И. и др.)

62. О решении некоторых проблем местного растворения желчных камней // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов СФ ВНЦХ Академии наук СССР. Часть П. - Иркутск. 1990. -С. 211-213. (Соавт. Шарак А. В.)

63. Экспериментальное обоснование чрескожного чреснеченочного ннтракорпо-ралыюго растворения желчных камней // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. 1991. - С. 258-259. (Соавт. Шарак А. В.)

64. Интракориоральное раса ворение желчных камней под контролем лапароскопа. // Диагностика и лечение доброкачественных заболевании желчных протоков. Всесоюзная конференция хирургов. - Тула, 1991. - С. 398-399. (Соавт. Шойхет Я. Н„ Шарак А. В.)

65. Ошибки, опасности и осложнения при комбинированной лапароскопии. // VII еьезд хирургов Алтайского края. Тезисы докладов и сообщений. Барнаул, 1991. С. 65-68. (Соавт. Прохоров В. И.)

66. Тактика при остром холецистите, осложненном механической желтухой. // VII еьезд хирургов Л'1 тайского края. Тезисы докладов и сообщений. Барнаул. 1991.- С. 88-91.

67. Классификация лапароскопии. // VII съезд хирургов Алтайского края. Тезисы докладов и сообщений. Барнаул. 1991. - С. 102- ЮЛ.

(18. Лазерное излучение в комплексном лечении осложненной желчнокаменной болезни //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы до клало» СВ ВНЦХ Академии наук СССР. - Иркутск, 1991. - С. 292-293

69. Идентификации состава желчных камней с помощью ультразвукового исследования. //Перспективные методы функциональной диагностики. - Барнаул. 1994. - С. 89-89. (Соант. Мотни Т. Т. и др.)

70. Лапароскопия влечении острого холецистита //VIII Всероссийский съезд хирургов. Тезисы докладов. -Краснодар, 1995. - С. 402-403. (Соавт. ШойхетЯ. Н.)

МОНОГРАФИЯ

71. Желчнокаменная болезнь // Москва, «Медицина», 1983. -173 с. (Соавт. Делерер Ю. М.., Крылова П. П.)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

72. Острый холецистит (Методические указания). //Методические указания по вопросам неотложной хирургии, Рубцовск, 1980. - С. 12. (Соавт. Прохоров В. И.)

73. Методические указания по диспансеризации больных желчнокаменной болезнью // Барнаул, 1981. С. К). (Соавт. Дедерер Ю. М.)

74. Факторы риска и диспансеризации больных желчнокаменной болезнью. (Методические рекомендации). // Барнаул, 1983. С. 10. (Соавт. Дедерер Ю. М. и ДР-)

75. Тактика при остром холецистите (Методические рекомендации). // Барнаул. 1983. С. 10. (Соавт. Дедерер Ю. М., Прохоров В. И.)

76. Комбинированная лапароскопия в диагностике и лечении острого и хронического холецистита. (Методические рекомендации). // Барнаул, 1987. С. 20. (Соавт. Шарак А. В.)

77. Острый холецистит, выбор тактики и обдома оперативного вмешательства. (Методические рекомендации). Барнаул. 1988. С. 44. (Соавт. Шарак А. В.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения острого холецистита. Авт. евпд. N 1672640, от 22.04.91 г. с ' приоритетом от 3.11.87 т. (Соавт. А. В. Шарак, В. И. Кочура)

2. Способ удаления конкрементов желчного пузыря. Решение о выдаче патента N 4673691/63 от 7.10.93. с приоритетом от 13Л2*.88 г. (Соавт. А. В. Шарак)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ П РЕДЛОЖЕНИЯ ОТРАСЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ

1. Лапароскопический манипулятор. Удостоверение, выданное МЗ РСФСР, N 0-1933, от 02.04.83 г. (Соавт. К. Л. Флат)

2. Способ лапароскопической внепузырной транссиллюмииации желчного пузыря. Удостоверение, выданное МЗ РСФСРИ 0-2404, от 1.03.1985 г. (Соавт. К. Л. Флат)

3. Способ длительной блокады ворот печени при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Удостоверение, выдано МЗ РСФСР N 0-2522, от 20.09.85 г.

4. Способ проведения ультразвук»г.ою фонофиреза стенки желчного пузыря. Удостоверение. выданное МЗ РСФСР N 03212. от 24.06.1988 г. (Соавт" Л. В. Шарак)

5. Способ сапацин внепечепочных желчных путей при помощи ультразвука. Удостоверение, выданное МЗ РСФСР N 0-3052 от 18.12.1987 г. (Соавт. В. II. Кочура и лр.)

ОСНОВНЫЕ РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИ!: ПРЕДЛОЖЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ

1. Лапароскопическая хо.тецистостомпя п кютростомия при механпчестн желтухе на почт,о непроходимости общего желчного протока. Удостоверение, выданное АГМИ N (->06. ог 11.11.76 г. (Соавг. Ю. М. Дедерер. Н. П. Крылова)

2. Длительная ппфузня новокаина в круглую связку печени. Удостоверение, выданное АГМИ N 607, от 11.11.76 г. (Соавт. К). М. Дедерер. Н. 11. Крылова)

3. Лапаросконичеекая холецистосгомни. Удостоверение, выданное А1МН N 608. от 11.11.76 г. (Соавг. Ю. М. Дедерер)

4. Лечение острых холециститов методом .¡сиирапип через мнкропррнкпмр. введенным в желчный пузырь. Удостоверение, выданное АГМИ N Я07. от07.04.78. (Соавт. Ю. М. Дедерер. В. И. Прохоров)

5. Способ моделирования острого холецистита в эксперименте. Удостоверение, выданное АГМИ N 171. 1984 г. (Соавт. К. Л. Флат)

6. Инструменты дли улыразвуковой санкции желчного пузыри. Удостоверение, выданное АГМИ N 176. от 10.05.84. (Соавт. А. В. Шарак)"

7. Способ чреенечепочнон экстрлперитонеалыюй пункции внутрнпеченочных жедчпьгх протоков. Удостоверение, выданное АГМИ N 266. от 8.07.85 г. (Соавг. С. А. Хпмепский, В. Ф. Троп');

8. Способ коа] улянионпой холецнстолптостомни. Удостоверение, выданное А1 МП N 291 от 19.02.86 г. (Соавт. А. В. Шарак)

9. Iроакар-фпетуда для пролонгированной лапароскопии. Удостоверение, выданное АГМИ N 302. от 9.04.86 т. (Соавт. К. Л. Флат):

10 Способ оценки эффективности лазерного излучения при профилактике нагнонтедьныч процессов в послеоперационном периоде. Удостоверение, выданное А1 МП N 440. от 21.06.88 I. (Соавт. В. П. Овчинников)

11. Способ лечения острою холецистита с помощью внутрпмузырпон лазерше-раппн. Удостоверение, выданное АГМИ N 475. от 13.02.89 г.