Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода операции у больных с кровоточащими язвами пилорического канала и препилорического отдела желудка при сочетанных осложнениях.

На правах рукописи

СИЛЬЧУК Евгений Сергеевич

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С КРОВОТОЧАЩИМИ ЯЗВАМИ ПИЛОРИЧЕСКОГО КАНАЛА И ПРЕПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 МАР 2013

Москва -2013

005050877

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Черноокое Александр Иванович

Официальные оппоненты: Тимошин Андрей Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник реабилитационно-

консультативного отделения амбулаторной хирургии ФГБУ _ РНЦХ им, академика Б. В. Петровского РАМН

Ручкин Дмитрий Валерьевич,

доктор медицинских наук, руководитель научной группы реконструктивной хирургии пищевода и желудка ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения Правительства Москвы

Защита диссертации состоится » /7/ 2013 г. в // часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский ¡университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49).

Автореферат разослан «

CiL- 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Шулутко

профессор Александр Михайлович

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность '

Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии,

Несмотря на внедрение новых антисекреторных препаратов, вызывающих значительное снижение желудочной секреции и методов эрадикации Helicobacter pylori в Российской Федерации наблюдается увеличение заболеваемости и осложнений язвенной болезни - кровотечения, перфорации язвы и стеноза пилоро-дуоденального отдела в отличие от стран Западной Европы и США (Ибадов И.Ю. и соавт., 1990; Асташов B.JL, 1996; Гринберг А.А., 1997; Котаев А.Ю., 1999; Панцырев ЮІЛ., 2003).

В последние годы многие хирурги отмечают увеличение количества сочетанных осложнений язвенной болезни желудка (перфорации язвы и кровотечения; двойной локализации язв; сочетание перфорации язвы или кровотечения с пенетрацией; сочетание кровотечения с пилоро-дуоденальным стенозом; сочетание всех осложнений - перфорации язвы, кровотечения, пенетрации и стеноза) (Ушакова Е.И., 1988; Кривицкий Д.И. и соавт., 1990; Таранов И.И., 1995; Чернов В.Н. и соавт., 1995; Есютин И.Н., 1997; Курыгин А.А. и соавт., 1997; Курбонов К.М., 1999; Ермолов А.С., 2006;). Вероятно, хирурги сталкиваются с особой группой агрессивных пептических язв желудка, которые сопровождаются "развитием одновременно нескольких осложнений. Некоторые гастроэнтерологи в последние годы предлагают для лечения осложненных язв желудка HI типа (HP позитивные больные) паллиативные вмешательства с последующей эрадикацией H.pylori (Tohunaga J. et al., 1998; Enders K.W. et al., 2000; Malfertheiner P. et al., 2006; Гончаров H.H., 2002; Исаков B.A., 2002 Андреасян A.P., 2006;). Подобная тактика является недостаточно обоснованной в'хирургическом лечении больных с сочетанными осложнениями язв препилорического отдела и пилорического канала желудка.

В настоящее время паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетаиными осложнениями язвенной болезни желудка должны применяться лишь для спасения жизни больного на основании прогноза высокого риска летального исхода. Операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка должны преследовать цель радикального вмешательства, направленного на предупреждение рецидивов заболевания и сохранение высокого качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде. Несмотря на низкую частоту рецидивов язв (35%) резекция желудка в лечении язвенной болезни является лишь важным историческим достижением (высокая послеоперационная летальность, достигающая 20%, при экстренных вмешательствах, большая частота болезней оперированного желудка - 16-26%, увеличение частоты заболеваемости раком культи желудка через 10-15 лет в 6 раз по отношению к общей популяции населения). Это значительно ухудшает качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде и не отражает современные тенденции хирургических вмешательств при этом заболевании. Частота рецидивов язв остается наиболее высокой после органосохраняющих вмешательств, выполненных хирургами, в начальный период отработки техники различных вариантов ваготомии (Madsen P. et al. 1980; Macintyre I.M. et al. 1990; Johnston G.W. et al. 1991; Peetsalu M. et al. 1998; Millat B. et ai. 2000). Выбор метода дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка продолжает обсуждаться в литературе (Matsukura N. et al., 1997; Cohen H., 2000; Kate V. et al., 2001; Матюнина Э.В., 2000).

Таким образом, обоснование способа ваготомии и метода дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язв желудка III типа имеет принципиальное значение для улучшения результатов операций.

В настоящее время для оценки хирургических вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни желудка следует использовать не только количественные показатели, но и качество жизни пациентов, которое является

одним из основных критериев эффективности лечения. Важное значения для выбора метода операции у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях имеет определение затрат на лечение. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка имеет научное и практическое значение, что может способствовать снижению летальности и повышению качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования - улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств у больных с кровоточащими язвами пилорического канала и препилорического отдела желудка при сочетанных осложнениях.

Задачи исследования

1. Разработать показания к выполнению оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

2. Обосновать выбор радикального оперативного вмешательства у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

3. Усовершенствовать технику выполнения пилоропластики у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения после выполнения оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

5. Оценить эффективность паллиативных вмешательств (иссечение язвы, пилоропластики и эрадикации HP в послеоперационном периоде) у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

Научная новизна

На основании полученных данных в клинике разработана математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода. Для упрощения обработки данных предложена компьютерная программа, используемая для прогноза и определения тактики хирургического лечения. Паллиативные хирургические вмешательства выполнялись у больных с высоким риском рецидива кровотечения и высокой вероятностью летального исхода. Радикальные хирургические вмешательства выполнялись у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения и низким риском вероятности летального исхода.

Разработан алгоритм лечения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

Обоснованы показания к выполнению радикального хирургического вмешательства у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

Впервые у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях применен вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка), обоснованы и использованы усовершенствованные поперечные пилоропластики (типа J. Aust с реконструкцией привратника, E.S. Judd и F.W. Rankin, F. Holle в различных вариантах). Внедрен новый способ поперечной пилоропластики, разработанный в клинике госпитальной хирургии №2 ГОУ ВПО Первого МГМУ имени

И.М. Сеченова (патент №2011126030 от 2012.11.02. «Способ пилоропластики у больных желудочными язвами III типа»).

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов после различных вариантов ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

Практическая значимость

Разработан алгоритм хирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с применением органосохраняющих операций и использованием модифицированных вариантов поперечных пилоропластик в экстренной хирургии, что значительно улучшило непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств, позволило сохранить высокое качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику

Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с поперечными пилоропластиками у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7 и № 79 г. Москвы. Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами больниц, студентами, клиническими и городскими интернами, городскими и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2009, 2010), на I съезде хирургов-гастро-энтерологов России (Геленджик, 2008), на X съезде Гастроэнтерологов России (Москва 2010), на IV конгрессе Московских хирургов («Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 13.09.2012г. (протокол № 2).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров аналитической статистической обработки, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 4 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК.

Получен патент на изобретение №2011126030 от 2012.11.02 «Способ пилоропластики у больных с язвами желудка III типа»..

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора, литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,

библиографического списка (включает 286 источников, из них 125 отечественных и 161 зарубежных авторов) и приложений. Работа изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 87 таблицами и 40 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработать показания к выполнению хирургических вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании математической модели прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

2. Изучить возможность применения вариантов усовершенствованных поперечных пилоропластик у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов после различных оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

4. Предложить тактику хирургического лечения у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы исследования в клинике

Клиническое обследование

Всем больным в стационаре проводили клинические исследования, которое с 1995 года выполняли согласно приказу Департамента Здравоохранения от 27.06.95 №336 («Московские городские стандарты

стационарной медицинской помощи для взрослого населения») у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эзофагогастродуоденоскопия

При поступлении всем больным с пептическими язвами, осложненными кровотечением выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом «Olympus GIF-Q20», которая, позволяет установить локализацию, размеры язвы, стеноз пилородуоденального отдела и активность кровотечения по классификации J.A.H. Forrest.

Диагностика Н. Pylori

Для уточнения характера морфологических изменений исследовали биопсийные материалы иссеченной язвы желудка.

Определение Н. pylori осуществляли морфологическим методом, на основании иммуногистохимических исследований и иммуноферментным анализом концентрации антигена Н. pylori в кале в послеоперационном периоде.

Морфологические методы

Биопсии, полученные после иссечения язв при оперативных вмешательствах, фиксировались в 10% растворе формалина, забуференном по Lilli, затем заливались в парафин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, толуидиновым синим по В. Slater для выявления Н. pylori.

Исследование моторно-эвакуаторной деятельности желудка

Моторно-эвакуаторную деятельность желудка после различных вариантов ваготомии оценивали по результатам рентгеноскопии, серийной рентгенографии и ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате «Logiq-400MD» производства фирмы «General Electric» (США). Скорость опорожнения желудка определялась по времени, за которое объем (или площадь) антрального отдела возвращались к исходному уровню (до приема пищи).

Оценка эффективности хирургического лечения больных с кровоточагцими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях

Для оценки количественных показателей оперативных вмешательств изучали интраоперационные осложнения, ранние послеоперационные осложнения, летальность, частоту рецидивов язвы, патологические синдромы, проводили интегративную оценку по модифицированным шкалам А. Н. Visick и D. Johnston в модификации факультетской хирургической клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (H.H. Крылов). Оценка качества жизни

Качество жизни, изученное у больных после оперативных вмешательств, позволяет судить о достоинствах или недостатках той или иной операции.

Для изучения качества жизни использовали анкету Е. Eypasch и соавт. (GIQLI -gastrointestinal quality of life index), модифицированную

H.H. Крыловым - индекс качества жизни факультетской хирургической клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ИКЖ ФХК), который состоит из 38 вопросов и предназначен для изучения, как общего уровня качества жизни, так и его отдельных компонентов.

В последующем этих больных обследовали в различные сроки (4-8 лет) после операции.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на базе городских клинических больниц

№ 7 и № 79 с января 1989 года по январь 2009 года находился на лечении 4651 больной с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация язвы, стеноз пилородуоденального отдела), из них у 168(3,61 %) больного выявлены сочетанные осложнения кровоточащих язв желудка III типа. У 140(3,01%) больных выполнены радикальные хирургические вмешательства. По данным клиники в последние годы отмечается не только значительное увеличение больных с осложнениями

язвенной болезни желудка, но и увеличение числа больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях (рис.1).

Рис. 1 Число госпитализированных больных с сочетанными осложнениями

язв желудка

Кроме того, выявлена тенденция не только к значительному увеличению больных с кровотечением, перфорацией язвы, стенозом пилоро-дуоденального отдела, но и увеличение числа больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях (таб. 1).

Табл. 1

Характер сочетанных осложнений у больных с кровоточащими язвами

желудка III типа

Вид сочетанных осложнений Число больных (п=140) %

Кровотечение + пенетрация 46 32,86

Кровотечение + стеноз 35 25,0

Кровотечение + пенетрация + стеноз 19 13,57

Кровотечение + вторая язва 40 28,57

Итого: 140 100

Локализацию язв в пилорическом канале наблюдали у 123(87,9%) больных и у 17(12,1%) в препилорическом отделе. Мужчин было 91(65%), женщин -49(35%), их соотношение 1,8:1,0 (рис. 2).

Длительность язвенного анамнеза - 6,4+0,73 года. Источником кровотечения у 108(77,1%) больных явилась язва, располагающаяся на задней стенке препилорического отдела желудка и пилорического канала, у 29(20,7 %) - на передней стенке.

число больных

м _ш ж |

Рис. 2 Гистограмма распределения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях по возрасту и полу (п=140)

Кровотечение одновременно из язв передней и задней стенок наблюдали у 3(2,1 %) больных. Средние размеры язв составляли 1,8+0,08 см. (таб. 2).

Табл. 2

Размеры язв у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях

Размеры язвы Число больных %

менее 1 см 15 10,71

1-2 см 84 60,0

2-3 см 30 21,43

более 3 см 11 7,86

Итого: 140 100

Средний возраст больных составлял - 54,49+7,3 лет (рис. 3).

Рис. 3 Гистограмма распределения больных кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях по

возрасту (п=140)

При эндоскопическом исследовании у 52(37,1 %) больных при поступлении в клинику выявлено активное кровотечение (таб. 3).

Табл. 3

Активность кровотечения при эндоскопическом исследовании (модифицированная классификация J. А. Н. Forrest) у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях

Тип Число больных %

IA 15 10,71

IB 37 26,43

IIA 40 28,57

ПВ 39 27,86

III 9 6,43

Итого 140 100

Больные с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях значительно чаще, чем больные с одним осложнением (кровотечение) поступают в клинику с активным кровотечением при ЭГДС (рис. 4).

:jm i I ! vHL \ ^

□ сочетанные осложнения S одно осложнение-кровотечение

Рис. 4 Сравнительная гистограмма активности кровотечения по J.A.H. Forrest у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях (и=140)

Кровоточащие язвы желудка III типа у больных при сочетанных осложнениях сопровождаются более выраженной степенью тяжести кровопотери (рис. 5), более выраженной тяжестью состояния больных (рис. 6). У данной категории пациентов чаще возникает рецидив кровотечения и чаще наблюдается персистирующие кровотечение.

I

Класс-I Класс-II Класс-III и IV

| 8 Сочетанные осложнения И Одно осложн.-кровотечение )

Рис. 5 Гистограмма тяжести кровопотери у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях (и=140)

Рис. 6 Гистограмма тяжести состояния больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях в классификации

Apache-II (п=140)

Следует отметить, что у больных с кровоточащими язвами пилорического канала и препилорического отдела желудка при сочетанных осложнениях, особенно в случае стеноза пилородуоденального отдела не всегда эффективно можно использовать эндоскопические методы гемостаза, которые нередко используются «вслепую», когда язвенный дефект располагается дистальнее стеноза и не всегда визуализируется или визуализируется частично.

В клинике у 28(16,67%) больных выполнены паллиативные хирургические вмешательства. Паллиативные хирургические вмешательства (обязательное иссечение язвы или биопсия язвы с пилоропластикой) у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях применялись для спасения жизни больного на основании прогноза высокого риска летального исхода.

Характер радикальных операций, выполненных у 140(83,33%) больных, представлен на рис. 7. Резекция желудка выполнена у 26(18,57%) больных, стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой у 23(16,43%), проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой у

Особое значение у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях имеет техника выполнения пилоропластик, которые дополняют различные варианты ваготомий.

Техника выполнения пилоропластик

При расположении кровоточащей язвы на передней стенке привратника при сочетании с другими осложнениями (язва на задней стенке пилорического канала или пенетрации в поджелудочную железу) производим пилоропластику типа Аш1 (иссекаем переднюю полуокружность пилорического сфинктера с кровоточащей язвой в поперечном направлении, ушиваем язву задней стенки пилорического отдела, затем сшиваем стенку желудка и двенадцатиперстной кишки с реконструкцией привратника) или пилоропластику по ЛкШ-Ноге1еу.

Табл.4

Характер пилоропластик у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях при выполнении радикальных

вмешательств

Вид пилоропластики Число больных %

Продольная пилоропластика

Finney 11 9,65

Heineke-Mikulicz 6 5,26

Judd-Horsley 4 , 3,51

Всего 21 18,42

Поперечная пилоропластика

типа Aust 38 33,33

типа Holle 29 25,44

типа Judd-Rankin 16 14,04

Чернооков 10 8,77

Всего 93 81,58

Итого 114* 100

*- показатель числа больных не совпадает с общим числом больных (26 пациентам выполнена резекция желудка)

При локализации язвы на задней стенке привратника или препилорического отдела желудка после иссечения передней полуокружности привратника производим субсерозное иссечение язвы (материал посылаем на

гистологическое исследование) в поперечном направлении. Дефект, образовавшийся после иссечения язвы, ушиваем послойно в два ряда. После иссечения язвы выполняем пилоропластику типа Aust с реконструкцией привратника. При двойной локализации язв производим иссечение язвы на передней стенке с передней полуокружностью привратника и субсерозное иссечение язвы на задней стенке с последующей пилоропластикой типа Aust или Holle, желательно с реконструкцией привратника. После выполнения пилоропластики производим заднюю стволовую ваготомию и переднюю серомиотомию тела и кардио-фундального отдела желудка. Продольные пилоропластики (типа' Judd-Horsley, Heineke-Miculicz, Finney) выполнены у 21(18,42%) больного, поперечные пилоропластики (типа Aust, типа Holle, Judd-Rankin, Чернооков) - у 93(81,58%) больных (табл. 4).

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

Наибольшее число осложнений отмечено после выполнения стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой (9/23 — 39,13%), что достоверно отличалось (р<0,05) от частоты ранних специфических послеоперационных осложнений после проксимальной желудочной ваготомии с пилоропластикой (2/27— 7,4%) и задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, иссечением язвы и пилоропластикой (3/64 - 4,69%).

Частота и характер ранних специфических послеоперационных осложнений после резекции желудка составила 6/26(23,08%), которая лишь незначительно отличалась от осложнений у больных после стволовой ваготомии с пилоропластикой 9/23(39,13%).

Наибольшее число осложнений наблюдали после выполнения стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой (13/23-56,52 %), что достоверно отличалось (р<0,05) от частоты ранних неспецифических послеоперационных осложнений после ПЖВ и ВПЖВ.

проксимальной желудочной ваготомии (ВПЖВ) в сочетании с ушиванием язвы и поперечной пилоропластикой - 3,1 % (у 2 из 64 больных).

После резекции желудка по Billroth - II при рентгенологическом обследовании наблюдали ускоренное опорожнение культи желудка, что является основной причиной развития болезней оперированного желудка.

Оценка вариантов хирургического лечения по шкале Visick выгодно отличает органосохраняющие операции от различных вариантов резекции желудка.

По данным клиники лучшую интегративную оценку по модифицированной шкале D. Johnston получила задняя стволовая ваготомия с передней серомиотомией тела и кардиофундального отдела желудка в сочетании с ушиванием или иссечением язвы и поперечной пилоропластикой (146 баллов). Значительно хуже эти показатели были после различных вариантов резекций желудка (1212 баллов). На основании индекса D. Johnston резекция желудка по Roux имеет предпочтение перед резекцией желудка Billroth-II, вероятно, за счет отсутствия рефлюкс-гастрита, значительно ухудшающего трудоспособность больных. Резекция желудка по Billroth-II по индексу D. Johnston была почти в 10 раз хуже, чем после варианта проксимальной желудочной ваготомии.

Социальная реабилитация после резекции желудка протекает значительно хуже по сравнению с вариантами проксимальной желудочной ваготомии, после которой наблюдали переход на легкую работу у 3(4,7%) пациентов (р <0,05).

На представленной лепестковой гистограмме у больных после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы отмечается приближение ее контура к форме круга, что соответствует форме и площади диаграммы здоровых лиц (рис. 7).

Рис. 7 Критерии индекса качества жизни после различных видов резекции желудка и варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях

Изучение отдаленных результатов и качества жизни после различных оперативных вмешательств показывает значительные преимущества органосохраняющих операций по сравнению с резекцией желудка в лечении больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

Таким образом, изучение непосредственных, отделенных результатов, качества жизни пациентов после различных видов радикальных операций позволяет сделать вывод, что операцией выбора у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв желудка III типа может быть передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией (вариант проксимальной желудочной ваготомии), иссечение язвы и поперечная пилоропластика.

ВЫВОДЫ

1. На основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода определены показания к выполнению оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при

сочетанных осложнениях: паллиативные хирургические вмешательства выполняли у больных с высоким риском рецидива кровотечения и высокой вероятностью летального исхода, радикальные хирургические вмешательства выполняли у больных с высоким риском рецидива кровотечения и низким риском вероятности летального исхода.

2. Радикальной операцией выбора у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв желудка III типа является задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой. Радикальные операции следует выполнять по срочным показаниям после стабилизации состояния больного с использованием прогноза риска рецидива кровотечения (высокий риск рецидива) и вероятности летального исхода (низкий риск летального исхода).

3. В клинике предложен способ выполнения варианта проксимальной желудочной ваготомии с новым способом поперечной пилоропластики.

4. При проведении сопоставительного анализа результатов после выполнения оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях выявили, что наиболее высокий индекс качества жизни у больных наблюдался после выполнения задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка. с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой.

5. Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв желудка III типа (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой) и последующей эрадикацией НР не может быть альтернативой радикальным хирургическим вмешательствам (реинфекция при паллиативных хирургических вмешательствах составляет - 42 %, частота рецидива язв - 24 %). :

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Паллиативные хирургические вмешательства (обязательное иссечение язвы или биопсия язвы с пилоропластикой) у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях должны применяться лишь для спасения жизни больного на основании прогноза высокого риска летального исхода.

2. Выбор метода хирургического вмешательства у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях включает эндоскопический гемостаз при активном кровотечении и профилактику рецидива кровотечения. Экстренные операции следует выполнять только у больных при неэффективном эндоскопическом гемостазе, используя паллиативные вмешательства. Радикальные операции следует применять после стабилизации состояния больного с использованием прогноза риска рецидива кровотечения (высокий риск рецидива) и вероятности летального исхода (низкая вероятность летального исхода).

3. Радикальной операцией выбора у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях является задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой.

4. На основании сравнительных данных различных оперативных вмешательств, количественных показателей и качества жизни больных вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) следует признать операцией выбора у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

5. Наиболее оптимальными пилоропластиками у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях следует признать варианты пилоропластик, предложенных в клинике (типа Д. А^ с

реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах и пилоропластика А.И. Черноокова и соавт.).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Алексеев B.C., Сильчук Е.С., Толибов Ф.Г. Актуальные вопросы тактики хирургического лечения начала XXI столетия у пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением. // Сеченовский вестник. — 2010. - №1. - С. 56- 62.

2. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Багдасаров В.В., Сильчук Е.С. Множественные пептические язвы культи желудка, осложненные кровотечением, и инвагинация тонкой кишки через энтеро-энтероанастомоз после резекции желудка по Balfour (клиническое наблюдение) // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2010. — №1, — С. 69 — 72.

3. Чернооков А.И,, Наумов Б.А., Котаев А.Ю., Сильчук Е.С. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Анналы хирургии. — 2010. — №1. — С. 12 — 16

4. Чернооков А.И;, Наумов Б.А., Яковченко A.B., Сильчук Е.С., Плугин О.Г. Тактика хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии // Анналы хирургии. — 2010. — №2. - С. 11-18

5. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Сильчук Е.С., Алексеев B.C., Ересько Ф.А. Тактика хирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях // Анналы хирургии. — 2010. — №4. - С. 23 - 32. ■ ■ -

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВПЖВ - вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка), с иссечением язвы и пилоропластикой

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИКЖ - индекс качества жизни факультетской хирургической ФХК клиники им. Н.Н Бурденко Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ПЖВ - проксимальная желудочная ваготомия сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой

ПХВ - паллиативные хирургические вмешательства (иссечение язвы с пилоропластикой)

РЖ - резекция желудка

РФ - Российская Федерация

СВ - стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы и

пилоропластикой

ФХК - факультетская хирургическая клиника им. Н.Н Бурденко

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова ЭФГДС - Эозофагогастродуоденоскопия НЬ - Гемоглобин

HP - Helicobacter pylori

Подписано в печать: 20.02.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 95 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru