Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Желчекаменная болезнь в условиях Крайнего Севера

Р Г Б ОД

министерство здравоохранения

российской федерации 2 7 я!ш

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

тяптиргянова татьяна матвеевна

яелче1саменная болезнь В УСЛОВИЯХ крайнего севера

14.00.27 - ХИрурГИЯ

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - Ш6

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

- Академик Российской академии медико-технических наук, доктор медицинских наук, профессор А. И. Мосунов

- доктор медицинских наук, профессор С. Г. Штофин

- доктор медицинских наук, профессор М.С.Лйбарский

Ведущее учреадение - Алтайский медицинский Университет,

г. Барнаул

Защита диссертации состоится" $" £ ^ ^ 1997г.

в_часов на заседаний диссертационного Совета Д 084.52.03. при

Новосибирском медицинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52). С диссертацией моино ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "/-"■' " 1996г.

V '

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Б. 0. Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) в послед- '

э десятилетия привлекает возрастающее внимание исследователей, з обусловлено прогрессивным ростом, широким распространением эолевания 'среди населения, а также заметной тенденцией увеличе-э больных с осложнениями холелитиаза (Гальперин, Дедерер, 1987; Пушкин, Бурдина, 1991; Мансуров и соавт.. 1994). Желчекаменная пезнь в различных географических зонах имеет свои клинические эбенности. Это обусловлено интенсивным научно-техническим, со-ально-экономическим освоением северных территорий и тесно святым с ним .процессом адаптации аборигенов Крайнего Севера к 2трым изменениям образа жизни, традиций, 'питания и экологии се-эных территорий.

Вопреки широко распространенному мнению о том,что ЖКБ - удел килых и старых людей, это заболевание довольно часто встречает-у лиц молодого возраста (Тагиева, 1987; Сапожников, 1978; Еу-п Б. а1., 1982; Поташов и соавт., 1993). За последние годы зтигнуты значительные успехи в изучении патогенеза, в улучшении агностики и результатов лечения ЖКБ. Однако ряд вопросов еще леки до полного разрешения и требуют дальнейших исследований. В язи с наблюдаемым увеличением заболеваемости ЖКБ, многообразием инических проявлений, наличием стертых форм болезни, остается соким процент летальности при ЖКБ. Изучение вопросов клиники, агностики и лечения калькулезного холецистита у больных, живу-х и работающих в условиях Крайнего Севера становятся актуальны-и приобретают важное практическое значение (Безродных и со-г., 1984; Гичев, 1985; Бушков и соавт., 1994; Кривошапкин, 1994).

Цель исследования. Выявить особенности клинических проявле-й, диагностики и эффективности хирургического лечения ЖКБ в ус-виях Крайнего Севера.

Задачи исследования.

1. Изучить варлинты клинического течения МБ у лиц коренного некоренного населения Крайнего Севера.

2. Оценить степень патоморфологических изменений печеночной ани у лиц данных групп. '

3. Разработать хирургическую тактику при лечении ЖКБ у лт коренного и некоренного населения Крайнего Севера.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения жел-чекаменной болезни.

Новизна исследования.

1.Ha основании клинико- морфологических данных и инструментальных методов иследования изучены особенности клинического течения ЖКВ и их отличие у лиц коренного и некоренного население Крайнего Севера.

2. Впервые разработана комплексная диагностическая программе для больных ЖКБ, включающая диагностику функционально-морфологи-

, ческих изменений в печени у лиц коренного и некоренного населени* Крайнего Севера.

3. Предложены принципы дифференцированного подхода при обосновании хирургической тактики у больных с ЖКБ в условиях Крайнего Севера.

Практическая значимость работы. Изучение вариантов клинического течения ЖКБ у лиц коренного и некоренного населения Крайнего Севера позволило изменить тактические подходы к лечению ЖКБ в условиях Крайнего Севера, что значительно снизило число послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности у.лиц, страдающих ЖКБ.

Разработанные дифференцированные подходы к хирургическому лечению ЖКБ улучшают результаты хирургического лечения ЖКБ в условиях Крайнего Севера. " •

Внедрение результатов работы. Научно-практические положения диссертации внедрены в практику работы Якутского республиканского клинико-консультативного центра, • организационно-методическогс центра здоровья и хирургического отделения городской клинической больницы (г.Якутск).

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на конференции хирургов Республики Саха (Якутия) (1994; 1995); научно-практической конференции Якутского государственного университета (1994, 1995); региональной конференции РАН,

Академии наук Республики Саха (Якутия) (1995); итоговой городской конференции хирургов г.Новосибирска (1996); на совместных заседаниях кафедры хирургии усовершенствования врачей и кафедры анестезиологии и реанимации ФУВ НоТКЗМИ (1994, 1995, 1996).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В условиях Крайнего Севера у пациентов с ЖКБ чаще встречаются атипичные формы ее проявления.

2. Сопутствующие заболевания создают трудности в диагностике ЖКБ, осложняют течение основного заболевания и требуют комплексного лечения.

3. Патоморфологические изменения печени возникают в ранние сроки ЖКБ И встречаются чаще у лиц коренного населения.

4. В условиях Крайнего Севера, пациенты, страдающие желчека-менной болезнью, требуют более активной хирургической тактики.

Публикикации. По теме дисертации опубликовано 4 печатных работы, 1 работа находится в печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на _ страницах машинописи, иллюстрирована _ таблицами и _ графиками.

Состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 118 отечественных и 100 иностранных источников.

Характеристика больных и методы исследования. С 1987 по 1996 гг. в хирургическом отделении Якутского республиканского клини-ко-консультативного и организационно-методического центра здоровья находились на лечении 624 больных с различными формами ЖКБ: 444 женщины и 180 мужчин в возрасте от 16 до 82 лет.

Оперировано 550 (88,1%) больных, из них в. плановом порядке 136 больных, в экстренном - 414. Послеоперационые осложнения наблюдались у 107 коренных больных (19,5%), летальность составила 2,255; у некоренных послеоперационные осложнения - у 48 (8,7%) больных, летальность 1,1%.

Для выяснения особенностей клинико-морфологических форм жел-чекаменной болезни проведен анализ 624 историй болезней больных,, лечившихся в клинике за весь вышеуказанный период времени. Боль-

ные были разделены на 2 группы: -

1) коренные больные - якуты, чукчи; эвены, эвенки, юкагиры, долганы. Они составили 351 больных (90 мужчин и 261 женщина).

2) некоренные - лица, живущие в условиях Крайнего Севера более 5 лет. но не относящиеся к малым народностям. Они составили 273 больных (90 мужчин и 183 женщины). Из 624 пациентов 74 больным проведено консервативное лечение, ввиду отказа от операции и ряда других причин.

? Данные, полученные при подробном изучении клинической картины заболевания, и результаты хирургического лечения у коренных лиц сравнивались с данными, выявленными у некоренных больных. Методическая часть данного исследования базируется на результатах обследования и хирургического лечения 210 больных с неосложненной формой желчекаменной болезни и 414 больных с осложненной формой ЖКБ. С целью выявления различных форм холелитиаза, сопутствующих ему заболеваний и разработки рациональной и дифференцированной лечебной программы у каждого больного применяли комплекс общеклинических. биохимических, рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых методов диагностики.

Эндоскопические исследования: фиброгастро-дуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), вы-' полняли с использованием эндоскопов марки CHF тип В-3 фирмы "Olympus" (Япония). Инстраоперационную фиброхолангиоскопию (ФХС) выполняли при помощи эндоскопов различных моделей фирмы "Olympus" (Япония). Ультразвуковое . исследование (УЗШ выполнялось по , общепринятой методике с помощью ультразвукового сканера SAL-50 А фирмы "Toshiba" (Япония). Для выявления сопутствующих ЖКБ заболеваний у пациентов широко применялись различные дополнительные методы инструментальной диагностики: обзорная фиброгастродуоденос-копия и экскреторная урография, ирригоскопия. фиброколоноскопия. аорто-артериография, билдасцинтиграфия и в ряде случаев компьютерная томография органов. По показаниям проводилась интраопера-ционная холангиография и фиброхолангиоскопия. Различные виды оперативных вмешательств на органах билиопанкреатодуоденальной зоны у исследуемой группы больных выполнялись по общепринятым методикам. В выборе операциотного доступа отдавали предпочтение верхнесрединной лапаротоми'и. Отдаленные результаты хирургичекого лечения больных с различными кпинико-морфологическими формами ЖКБ в

сроки от 1 до i2 лет изучены у 200 больных коренной группы и 80 лиц некоренной группы. Эффективность хирургического лечения оценивалась по данным результатов осмотра и обследования больных, находившихся на стационаром лечении, обратившихся амбулаторно, а также выездных профильных медицинских осмотров в 12 улусах республики. При этом использовалась традиционная трехбалльная система оценки состояния пациентов. Для установления степени и глубины патоморфологических изменений печени при желчекаменной болезни провели исследования 125 биоптатов печени. У. 14 больных биопсия печени произведена во время операции при остром капькулезном холецистите; а у 111 больных- при хроническом течении заболевания. Выполнялась клиновидная резекция края правой доли печени размером 1,0x1,0 см с последующим ушиванием рани печеш кетгутовыми П-об-разными швами. Окрашивание препаратов производилось гематоксилин-эозином и методом Ван-Гизона. Для объективной оценки проведенных исследований их результаты обработаны на компьютере IBM РС/АТ-486 фирмы - "Digi tal Research" (США) при помощи пакета прикладных статистических программ. Достоверность различий определяли по критерию (J. ), вычисленному при помощи четырехпольной таблица по формуле с поправкой Иейтса. При этом результат считался статистически достоверным при р<0,005.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И Ш ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенными исследованиями установлено, что в общем числе больных ЖКБ пациенты коренной национальности составляют 56,3%. Сравнение частоты различных клинико-морфологических форм ЖКБ среди больных, лечившихся в клинике за последние 10 лет, показало их достоверное увеличение и, в частности, среди'них пациентов трудоспособного возраста - 88,9% от общего числа больных (рис.1). Средний возраст 47,110,6, что делает проблему социально значимой.

Известно,что ожирение и другие виды нарушения липидного обмена свойственны большинству больных ЖКБ. Наши исследования показали, что у коренных больных пикническое телосложение наблюдается лишь у 12,4%' против 19,9% в некоренной группе. Эти данные согласуются с данными В.В.' Константинова, Г.С. Жуковского, Г.И. Бур-луцкого и др. (1989), что наиболее высокая иэыточная масса тела была среди населения гг. Тбилиси,. Ташкента, Норильска и Каунаса

До 39

40-49

50-59

60-69

70-79

80 и старше

1

05 I

Рис.1. Частота желчекаменной болезни в зависимости от

возраста

(соответственно 17,2; 18,2; 19,4 и 20,4%). Среди'популяций общего населения гг. Ашхабада и Якутска частота избыточной .массы тела была в 2-4 раза ниже( соответственно 3,9 и 9,6%). В исследуемых группах соотношение женщин и мужчин составляло у коренных 2,9:1,0; у некоренных 2:1, причем преобладание женщин более выражено в возрастной группе до 59 лет.

Желчекаменная болезнь - сложное по этиопатогенезу заболевание. На частоту возникновения холелитиаза влияют разнообразные факторы : метаболические, гормональные, генетические, алиментарные и др. Как показали наши исследования, 86% коренных пациентов страдают хроническими гастродуоденитами, 18,3% перенесли ранее острый вирусный гепатит, у 44% выявлены хронические колиты, у 40,5% хронический панкреатит и т. д..(рис. 2). Результаты гистологического исследования инцизионных экспресс-биоптатов печени у 125 пациентов, страдающих ЖКБ, показали высокую частоту (79,2%) наличия ее морфологических изменений. У 26,4% пациентов коренной группы выявлены различные виды белковой и жировой дистрофии. В 36% выявили различные формы гепатитов. При хронических холециститах наиболее частой патологией печени является неспецифический реактивный гепатит, хотя у 10,4% имеются морфологические признаки | холестаза и у 32, 8% - дистрофические изменения гепатоцитов. Только у 18,3% коренных больных в анамнезе отмечался вирусный гепатит в возрасте 40-60 лет (табл.1). По-видимому, существенное значение среди факторов холелитогенеза у женщин имеют различные гормональные отклонения. В наших исследованиях 54,2% женщин связывают появление клинических симптомов заболевания с беременностью или ранним послеродовым периодом.

Дооперационная диагностика холелитиаза и сопутствующих ему заболеваний включала комплекс рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов исследований. Различные виды выделительной холеграфии выполнялись у 133 пациентов обеих групп, страдающих ЖКБ. При внутривенной холеграфии у 56 больных патологические изменения желчного пузыря и внепеченочшх желчных путей выявлены в 78,1% случаев, а инфузионно-капельной внутривенной' холеграфии у 38 больных изменения выявлены в 84, 5%. УЗИ выполнено 544 больным,, страдающим различными формами желчекаменной болезни. Разрешающая диагностическая способность калькулезного холецистита составила 94%, а•диагностическая информация УЗИ в распознавании-

17,9

Коренные ■ 12,4

140,6

□ 86

□ Г астриты Ш Гепатиты ШИБС.кор. ■ Ожирение

I Колиты I Панкреатиты I Гиперт.б-нь

Некоренные

19,9

■ 15,9

Я 32,7

□ 44,7

125,1

• 1128,4

Рис: 2. Частота сопутствующих заболеваний у больных желчекаменной болезнью в исследуемых группах.

Таблица 1

Патоморфологические изменения печени у больных коренного и некоренного населения в зависимости от длительности заболевания

Патоморфологические До 1 года* 1-5 лет Свыше 5 лет

изменения кор. некор. кор. некор. кор. некор.

Острый гепатит I 0,8 1 0,8 - 3 2,4 -

Обострение хроничес- - 6 4,8 2 1,6 12 9,6 4 3,2

кого гепатита

Выраженная белковая 2 1,6 2 1,6 9 7,2 1 0,8 22 17,6 2 1,6

и жировая дистрофия Холестаз 3 2,4 1 0,8 2 1,6 1 0,8 8 6,4

Цирроз печени 1 0,8 1 0,8 1 0,8 6 4,8 2 1,6

Хронический гепатит 1 0,8 7 5,6 - 14 11,2 2 1,6

ВСЕГО 8 6,4 3 2,4 26 20,8 5 4,0 65 52,0 10 8,0

Таблица 2

Характер выполненных операций у больных.ЖКБ в исследуемых группах

Виды оперативного Группы больных

вмешательства коренные некоренные

абс. % абс. %

Холециститом ия 138 43,5 189 81,1

"ХолецистэктомияГхоледохотомия, наружное 74 23,3 17 '7,3

дренирование холедоха

Холецистэктомия, трансдуоденальная 5 1,6

папиллосфинктеротомия, наружное

дренирование холедоха

Холециститом ия, холедохотомия, 2 0,6

холедоходу оденоа н асто н оз

Холецистэктомия, холедохоеюностомия 1 0,3

Симультанные операции (одна из которых 47 14,2 15 3,9

холецистэктомия) ,

Лапароскопическая холецистэктомия 34 4,4 11 3,9

Холецистостомпя 7 2,2

Холедохостомия 7 2,2

холедохолитиаза опасалась полезной в 76% случаев. Всем, больным с острыми и осложненными формами ЖКБ УЗИ органов брюшной полости производилось не позднее 12-24 часов с момента поступления в клинику и' в ряде случаев дополнялось эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией. ЗРХПГ выполнена у 54 пациентов коренной группы и 20 больным некоренной группы, страдающих различными формами холелитиаза. Показаниями к ЗРХПГ явились желтуха у ЗВ больных, ПХЗС-12, неинформативность других методов обследования - у 24 пациентов. По нашим данным, диагностическая эффективность метода равна 93,1% ..Весьма существенным моментом для результатов лечения являлось наличие сопутствующих заболеваний у больных с желчекаменной болезнью, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Важное значение имело своевременное выявление сопутствующих заболеваний у больных и применение соответствующего корригирующего лечения как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде, что улучшало результаты лечения. У больных с ЖКБ сопутствующие заболевания были выявлены нами в 76% случаев, из них в 56% имело место сочетание двух и более заболеваний. Данное обстоятельство диктует необходимость комплексной диагностической программы у больных, страдающих ЖКБ, для разработки методов рациональной консервативной или хирургической коррекции сопутствующих заболеваний и улучшения отдаленных результатов хирургического лечения желчекаменной болезни.

' Рентгено-контрастные исследования желудка и двеннадцатиперс-тной кишки выполнены у 27 больных. Аорто-артериография по Сель-дингеру выполнена у 18 пациентов коренной группы, страдающих ЖКБ, с целью исключения почечного генеза артериальной гипертензии и сосудистой патологии брюшной аорты. Для выявления сопутствующих холелитиазу заболеваний у пациентов нами широко применялись различные дополнительные методы инструментальной диагностики: обзорная и экскреторная урография, ирригоскопия, фиброколоноскопия и в ряде случаев сцинтйграфия и компьютерная томография органов. Инт-раоперационная холангиография выполнялась строго по показаниям. Эндоскопическое исследование желчных протоков во время операции выполнено у 22 больных, при этом у 8 из них удалены конкременты гепатохоледоха.

Хорошо известна роль нарушений питания в развитии заболеваний печени и .желчевыводящих путей, особенно у лиц коренного насе-

ления. Злбупотребение алкоголем, нерегулярное питание, изменение традиционного характера питания (преобладание углеводов в пище, уменьшение потребления мясных и рыбных продуктов за счет преобладания консервированных продуктов) приводит к росту заболеваемости. В местах, где еще сохраняется традицонный вид питания (северные места проживания) рост заболевания минимальный.

У всех больных определялась группа крови и резус-фактор. При .. этом у некоренных больных выявлено преобладание группы А(П), а у коренных лиц 0(1) группы крови. Следовательно, среди коренных, лица, имеющие 0(1) группу, более подвержены развитию ЖКБ и относительный риск в прогнозировании заболевания у них повышается.

При макроскопической оценке желчных камней выявлено преобладание белково-холестериновых (смешанных): камней - у 48,2% коренных лиц. У некоренных преобладают холато-холестериновые желчные конкременты- в 37,6% случаев по типу "тутовых ягод". При сравнительном анализе состава желчных конкрементов у коренных пациентоЕ* с больными ЖКБ некоренной группы выявлено, что чисто холестериновые и холато-холестериновые камни у коренных встречаются реже примерно в 2 раза (70% против 37,5%), тогда как белково-холесте-I риновые конкременты, формирующиеся при наличии более выраженных метаболических и морфологических изменений гепато-билиарной системы, наблюдаются значительно чаще: в 48,2% у коренных и в 26,3% у больных некоренной группы. Пигментный холелитиаз также чаще выявляются у коренных больных (14,3% против 3,7%).

Таким образом, исходя из результатов клинического исследования причин возникновения ЖКБ у населения Крайнего Севера, необходимо подчеркнуть, что полученные нами данные, хотя и не позволяют со всей определенностью прогнозировать возникновение заболевания, однако несколько расширяют информацию о факторах холелитогенеза у лиц коренного и некоренного населения и способствуют изменению и улучшению подходов к профилактике ЖКБ.

В результате исследования клинического течения ЖКБ в условиях Крайнего Севера выявлено, что симптоматика заболевания у коренных лиц отличается большим разнообразием и имеет ряд достоверных различий по сравнению с больными некоренной группы:

- короткий анамнез заболевания (до 3 лет) встречается у коренных лиц в 62,8% случаев (против 5% у некоренных) (Р<0.001);

- латентное течение холелитиаза у коренных лиц отмечаете чаще, чем у некоренных (4,7% и соответственно);

- типичная локализация боли у коренных лиц встречается лиш в 29,8% (против 47%) (Р<0,003);

- атипичная локализация боли у коренных лиц наблюдалась 65,5%.

В группе некоренных атипичная форма клинического течения ЖК выявилась у 19% (Р<0,003) пациентов. Боли по типу желчной колик у коренных встречаются реже, чем у больных некоренной группы (со ответственно 18,7% и 73%) (Р<0,001). Почти в половине случае (49,2%) у коренных больных болевые приступы появлялись без види мых на то причин, тогда как у пациентов некоренной группы" самос тоятельный" характер боли отмечался только у 18%. Болевой синдро] у некоренных больных в 72% случаев провоцировался жирной пище: "(против 33% у коренных). Различные виды диспепсии в период обост рения заболевания чаще наблюдались у некоренных больных (22,1% 1 8,5%), а в стадии ремиссии заболевания - чаще у лиц коренно: группы (38,6% и 9,1% соответственно). Изучение"частоты специфи ческих для ЖКБ симптомов (Грекова, Ортнера, Кера, Мерфи) показа ли, что они чаще встречаются у лиц некоренной группы (71,8% про тив 21%). Пальпаторные изменения печени встречаются чаще у коренных больных (2,4% против 0,5%). Механическая желтуха при госпита' лизации у коренных наблюдалась чаще (32,4% против 8.9%), чем ; больных некоренной группы.

На основании систематизации клинических проявлений ЖКВ ; больных коренной и некоренной национальности в условиях Крайнег< Севера условно можно выделить типичную, атипичную и латентну! форму течения заболевания (рис.3). Атипичные формы ЖКБ в соответствии с заболеваниями органов, клинику которых они раскрывают, условно разделены на гастральную( 86%), кишечную (44%), кардиаль-ную (16,9%), почечную (16,8%) и более редкие формы.; При атипичны) формах холелитиаза у коренных лиц комплексное обследование пр1 ' помощи дополнительных и специальных методов позволяет в 65% случаев подтвердить заболевание вышеуказанных органов и констатировать их в сочетании с желчекаменной болезнью.'

Основываясь на анализе данных биохимических исследований, следует сказать, что они не имеют определяющего значения в диагностике ' ЖКБ, так' как аналогичные отклонения показателей могуп

I

к

(J-. I

Рис. 3. Формы проявления желчекаменной болезни в изучаемых группах

наблюдаться и при других заболеваниях. Однако сопоставление биохимических данных в динамике, а также анализ их в совокупности с клинической картиной заболевания и данными инструментального обследования, имеют большое значение в дифференциальной диагностике, прогнозе заболевания, а также в выборе тактики ведения больных в послеоперационном периоде и профилактике осложнений.

Из операционных вмешательств выполнялась холецистэктомия у коренных в 43,5%, у некоренных в 81,1%, с дренированием холедоха в 23,3% и 7,3% соответственно (табл.2). Сочетанные операции произведены у коренных в 14,8%, у некоренных в 6,4%.

Послеоперационные осложнения выявлены в 19,5% случаев у коренных пациентов, из них в 4,4 случаев опасные для жизни и требующие срочной релапаротомии: кровотечение из ложа (1), перитонит (10), эвентерация (1), абсцессы подпеченочного пространства (6), желчеистечение .(6) (табл 3).

У некоренных послеоперационные осложнения составили 8,7%; в 1,6% случаев произведена релапаратомия: желчеистечение (3), абсцессы подпеченочного пространства (2), перитонит (4). Послеоперационная летальность у коренных больных составила 2,2%, у некоренных - 1,1%.

При изучении отдаленных результатов выявлены достоверные различия результатов. Хорошие результаты имелись у коренных в 64,5% случаев против 83,7% у некоренных; удовлетворительные -28,5% против 13,8%; плохие - 7,0% против 2,5% соответственно (рис.4).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о наличии у лиц коренного населения, страдающих ЖКБ, по сравнению, с некоренным населением большого числа осложненных форм желчекамен-ной болезни, а также сопутствующих заболеваний, осложняющих течение основного заболевания, значительное количество послеоперационных осложнений и в меньшей степени хороших отдаленных результатов, что обосновывает необходимость дифференцированных тактических подходов к хирургическому лечению желчекаменной болезни у рассматриваемых категорий больных.

- .1 Г -

Таблица 3

Частота послеоперационных осложнений в исследуемых группах

Послеоперационные осложнения --——- Исследуемые группы

Коренные Некоренные

абс. абс. %

1. Частичное нагноение послеоперационной 13 2,4 12 2,2 _

раны

2. Желчеистечение и желчные свищи 6 1,1 3 0,5

3. Абсцессы подпеченочного и поддиа- 6 1,1 2 0,4

фрагмального пространства

4. Кровотечение из ложа желчного пузыря 1 0,2 - -

5. Перитонит ,10 1,8 4 0,7

6. Послеоперационный панкреатит 20 • 3,6 - -

7. Эвентерация 1 0,2 - -

8. Печеночно-почечная недостаточность 15 2,7 3 0,5

9. Сердечно-сосудистая недостаточность 6 1,1 10 1.8

10. Инфаркт миокарда 1 0,2 - -

11. Пневмония 23 4,2 14 2,6

12. Легочндя недостаточность 4 0,7 - -

13. Тромбоэмболия легочной артерии 1 0,2 - -

ВСЕГО: 107 19,5 48 8,7

I

ч в

Рис. 4. Отдаленные результаты хирургического лечения ЖКБ в изучаемых группах

ВЫВОДЫ

1.' Атипичные формы желчекаменной болезни у коренного населения Крайнего Севера преобладают в общей структуре заболевания (65,5%), у некоренного населения атипичные формы регистрируются в 3,4 раза реже (19%).

2. Большая частота атипичных клинических форм у больных с ЖКБ в условиях Крайнего Севера создает значительные трудности в диагностике заболевания, а в ряде случаев приводит к тактически и лечебным ошибкам.

3. Патоморфологические изменения печени у лиц коренной национальности, страдающих ЖКБ выявлены в 79,2% случаев и возникают в ранние сроки заболевания. У некоренного' населения выявлены в 14,4% случаев и возникают в более поздние сроки заболевания.

4. При хирургическом лечении ЖКБ у лиц коренной национальности наблюдается больше послеоперационных осложнений (19,5%), выше послеоперационная летальность (2,2%) и менее благоприятные (8,8%) отдаленные результаты по сравнению с группой некоренного населения (соответственно 8,7%; 1,1% и 2,6%).

5. Особенности клинических проявлений желчекаменной болезни и Социально-экономические условия Крайнего Севера требуют на этапах хирургического лечения комплексного дифференцированного подхода в лечении желчекаменной болезни, что позволяет улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении ЖКБ у лиц коренного населения необходимо учитывать особенности течения желчекаменной болезни, в, частности высокую частоту атипичных 'форм заболевания.

2. При выполнении хирургического вмешательства оправдано производить экспресс-биопсию печени с целью установления особенностей морфологических изменений печени.

3. В условиях Крайнего Севера у лиц коренного и некоренного населения при лечении ЖКБ оправдана ранняя активная хирургическая тактика с целью снижения осложнений и неблагоприятных исходов.

4. Учитывая высокий процент сопутствующих заболеваний, а также с целью профилактики послеоперационных осложнений необходи-

1

- 20 -

мо использовать комплексные (терапевтические и физиотерапевтичес кие) лечебные мероприятия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Винокуров М.М., Тяптиргянова Т.М. Хирургическое лечени больных острым холециститом // Актуальные вопросы здоровья насе ления Республики Саха. - Якутск. 1994. - 3. 116-117.

2. Винокуров М.М., Тяптиргянова Т.М., Дягилева Т.С. Зффек тивность комплексной консервативной терапии у больных с остры панкреатитом и холециститом // Актуальные вопросы здоровья насе ления Республики Саха. - Якутск. 1994. - С. 130-132.

3. Тяптиргянова Т.М. Зависимость нарушений желчевыводно: системы человека' от среды обитания /./ Экологические и генетичес кие исследования в Якутии. - Якутск. 1995. - С. 123.

4. Мосунов А.И., Тяптиргянова Т.М., Майер Е.О. Распростра ненность и особенности клинического течения острого калькулезноп холецистита среди коренного и пришлого населения Якутии // Актуальные вопросы современной медицины. - Т. 2. - Новосибирск. 1996. - С. 212-213.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЖКБ - желчекаменная .болезнь

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ФХС - фиброхолангиоскопия

ПСТ - папиллосфинктеротомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГС - фиброгастродуоденоскопия

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

кор. - коренное население

некор. - .некоренное население

Соискатель

Т.М.Тяптиргянова