Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка результатов хирургического лечения и качества жизни больных желчекаменной болезнью с синдромом внепеченочного безжелтушного холестаза

На правах рукописи

Брыкалина Юлия Валерьевна

Оценка результатов хирургического лечения и качества жизни больных желчекаменной болезнью с синдромом внепеченочного безжелтушного

холестаза

I

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005536259

з 1 окг гт

Воронеж-2013

005536259

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Редькин Александр Николаевич Официальные оппоненты:

Андреев Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии

Затолокин Василий Данилович доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ,

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Орловский государственный университет», медицинский институт, профессор кафедры анатомии человека, оперативной хирургии и медицины катастроф

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « Л у>И1и*>. 2013 г. в часов на заседании

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минис "оссийской Федерации

диссертационного совета Д

'8.009.01 в Государственном бюджетном

Автореферат разослан Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Лечение желчекаменной болезни и ее осложнений остается одной из ведущих проблем современной медицины. Этим заболеванием страдает до 8-10% взрослого населения развитых стран мира. В России ежегодно регистрируется около 200000 новых случаев калькулезного холецистита [В. Т. Ивашкин и соавт., 2002; Э.И.Гальперин и соавт., 2006; Е.В. Быстровская, 2010]. В настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита является хирургический, при этом 90-95% операций выполняется миниинвазивным способом из лапароскопического доступа [А.В.Федоров и соавт., 2008]. Вместе с тем, у 5-35,6% пациентов, поступающих в хирургический стационар для проведения холецистэктомии, имеются анамнестические, клинические, лабораторные или сонографические проявления внепеченочного холестаза [Э.И.Гальперин и соавт., 2006; А.А.Глухов и соавт., 2011; S.M.Bose et al., 2002]. У части из них холестаз достигает степени механической желтухи, а у 7-16% протекает без выраженных клинических проявлений и поэтому не всегда подвергается адекватной коррекции, что может в последующем привести к неблагоприятным результатам операции [Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000; B.C. Савельев и соавт., 2006; S.M.Bose et al., 2002]. Зачастую отсутствие у пациента с холестазом выраженной клинической картины билиарной обструкции в виде механической желтухи, значительного расширения внутри- и внепеченочных желчных ходов, а также других грубых органических изменений в билиарной системе по данным неинвазивных методов визуализации заставляет хирурга осторожно подходить к интервенционным вмешательствам на желчных протоках в периоперационном периоде, откладывая эти манипуляции до момента появления более четкой клинической или радиологической картины осложнения. Такой подход в последнее время вызывает возражения у ряда авторов, которые в своих исследованиях доказали целесообразность более активного раннего вмешательства на желчных протоках при начальных проявлениях билиарной гипертензии, в частности, с использованием новых

з

малотравматичных методов диагностики и лечения причин безжелтушного холестаза [Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, 2006; Д.Н.Лебедев, 2008; А.А.Митасов, 2009; В.С.Самойлов и соавт., 2010]. Непосредственная эффективность и безопасность этих методов была доказана в ряде исследований, однако отдаленные последствия такой активной тактики пока недостаточно изучены.

Даже успешный с формальной точки зрения результат операции (отсутствие резидуального холелитиаза, стриктур, желтухи) не всегда сопровождается удовлетворительным качеством жизни из-за наличия хронического болевого синдрома, органических и функциональных изменений со стороны желчевыводящих путей и органов брюшной полости (Быстровская Е.В. с соавт., 2008, Berger M.Y. et al., 2004). Анализ работ, содержащих результаты исследования качества жизни в билиарной хирургии, показывает, что в этих немногочисленных исследованиях отсутствует единый подход к выбору сроков и метода исследования, используются в основном общие неспецифические опросники, обработка полученных результатов производится весьма разнородными статистическими методами. Нуждаются в более полном изучении факторы, способствующие неблагоприятным функциональным результатам хирургического лечения различных вариантов ЖКБ и возможные пути их коррекции.

Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности хирургического лечения желчекаменной болезни с синдромом внепеченочного безжелтушного холестаза на основе анализа результатов лечения и качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде и разработки оптимальных методов ранней диагностики и своевременной коррекции причин холестаза.

Задачи исследования.

1. Провести оценку психометрических свойств (валидности, надежности, чувствительности) русскоязычной версии специализированного гастроэнтерологического опросника качества жизни GSRS у пациентов,

перенесших хирургические вмешательства по поводу желчекаменной болезни

2. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения желчекаменной болезни у пациентов с наличием и отсутствием синдрома безжелтушного холестаза.

3. Провести сравнительный анализ качества жизни после холецистэктомии у пациентов с наличием и отсутствием синдрома безжелтушного холестаза с использованием опросников SF-36 и GSRS.

4. Оценить долговременную эффективность метода ранней интервенционной диагностики и коррекции причины безжелтушного холестаза на основе сравнительного анализа результатов операций и качества жизни.

Научная новизна. Проведена оценка психометрических свойств (валидности, надежности, чувствительности) русскоязычной версии специализированного гастроэнтерологического опросника качества жизни GSRS у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу желчекаменной болезни с наличием и отсутствием нарушений магистрального желчеоттока, которая показала, что психометрические характеристики этого опросника для изучения качества жизни у оперированных больных можно оценить как удовлетворительные и хорошие.

Установлено, что своевременно не распознанные и не корригированные транзиторные и/или не достигшие степени механической желтухи нарушения магистрального желчеоттока различной этиологии являются одним из основных факторов риска неудовлетворительных результатов хирургического лечения и худшего качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу калькулезного холецистита.

Доказано, что использование в периоперационном периоде разработанного в клинике метода ранней интервенционной диагностики и коррекции причин

безжелтушного холестаза позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с желчекаменной болезнью.

Практическая значимость работы. Подтверждена валидность опросника GSRS для оценки качества жизни у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу желчекаменной болезни.

Усовершенствован метод ранней интервенционной диагностики и коррекции причин безжелтушного холестаза в части интраоперационной верификации микрохолелитиаза.

Проведенный анализ результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов с желчекаменной болезнью позволяет индивидуализировать подход к пациенту и выбрать оптимальный объем периоперационных вмешательств на желчевыводящих путях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Русскоязычная версия специализированного опросника качества жизни GSRS является валидным, надежным и чувствительным инструментом для изучения качества жизни у пациентов, оперированных по поводу желчекаменной болезни

2. Наличие у пациента с желчекаменной болезнью синдрома холестаза, даже не достигшего степени механической желтухи, является одним из основных факторов риска неудовлетворительных результатов хирургического лечения и худшего качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Использование в периоперационном периоде разработанного в клинике метода ранней интервенционной диагностики и коррекции причин безжелтушного холестаза позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с желчекаменной болезнью.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 12-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2010» (С.Петербург, 2010); Воронежском областном обществе хирургов (Воронеж, 2008); Межрегиональной конференции «Проблемы хирургии и травматологии» (Воронеж, 2009); представлена на III всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (Москва, 2009); 14 съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2011); Всероссийском симпозиуме молодых ученых "Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии" (Москва, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК, 3 - в зарубежных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 12 рисунками. В библиографию включены 202 литературных источника (143 отечественных и 59 зарубежных).

Содержание работы

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни 152 пациентов с желчекаменной болезнью, находившихся на лечении в хирургических отделениях Дорожной клинической больницы Ювжд в 20062009 г.г. Все пациенты были условно разделены на 2 группы. В первую группу

вошли 86 пациентов, у которых наряду с желчекаменной болезнью имелся хотя бы один из следующих признаков синдрома внепеченочного безжелтушного холестаза (ВБХ) [В.С.Самойлов, 2009]:

- расширение диаметра холедоха по данным УЗИ или МРТ свыше 6 мм при нормальном или незначительно повышенном (не свыше 30 ммоль/л) уровне общего билирубина крови

- наличие в прошлом или в настоящее время (по данным медицинской документации) эпизодов транзиторной гипербилирубинемии не свыше 40 ммоль/л; без истеричности кожи и склер

- наличие в прошлом или в настоящее время (по данным медицинской документации) эпизодов повышения уровня АЛАТ, шелочной фосфатазы, ГГТП

- подтвержденный медицинской документацией билиарный панкреатит в анамнезе;

- перенесенные кратковременные эпизоды изменения цвета кала, мочи, кожного зуда неясного генеза на фоне болевого синдрома с преимущественной локализацией в эпигастральной области

В соответствии с определением, в исследуемую популяцию не были включены пациенты с клиническим синдромом механической или паренхиматозной желтухи, с выраженной гипербилирубинемией и гиперферментемией, с наличием активного гепатита любой этиологии и других паренхиматозных заболеваний печени.

Вторую группу (группу сравнения) составили 66 пациентов с желчекаменной болезнью без вышеупомянутых признаков билиарной гипертензии. Среди исследованных больных было 25 мужчин (16,4%) и 127 женщин (83,6%). Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 83 лет, составляя в среднем 55,9 лет (медиана = 56 лет). Статистически значимых

различий между группами по полу, возрасту и доле лиц пожилого и старческого возраста не было, хотя в первой группе процент пожилых пациентов был несколько выше. У 111 пациентов (73,0%) имелась сопутствующая патология, которая была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, ХСН) у 74 пациентов, эндокринными заболеваниями у 23 пациентов, другими болезнями пищеварительного тракта у 54 пациентов, заболеваниями органов дыхания у 16 пациентов, гинекологическими заболеваниями у 23 пациенток, прочими у 14 больных. Часть пациентов имели одновременно несколько заболеваний. У 64 пациентов (42,1%) индекс массы тела превышал 30 баллов. По сопутствующим заболеваниям и доле пациентов с ожирением между сравниваемыми группами также не было статистически значимых различий. Хронический калькулезный холецистит (с учетом данных гистологического исследования) был диагностирован у 77 пациентов первой группы (89,5%) и у 62 пациентов второй группы (93,9%), острый калькулезный холецистит (К.80.0) - у 9 пациентов первой группы (10,5%) и у 4 пациентов второй группы (6,1%) (коды по МКБ-10 К.80.0, К.80.1, К.81.1, К.81.0, К.80.3, К.80.4, К.82.1, К82.2). Имеющиеся различия между группами по этому показателю были статистически недостоверны. Патологические состояния, вызывающие синдром бесжелтушного холестаза в первой группе пациентов (холелитиаз, папиллостеноз, дисфункция сфинктера Одди, хронический билиарный панкреатит, дивертикулы ДПК и др.) удалось идентифицировать у 57 пациентов, в основном с помощью разработанного нами метода ранней интервенционной диагностики ВБХ (см. ниже). Все пациенты были оперированы. Определение показаний для хирургического лечения осуществлялось в соответствии с международными рекомендациями по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus). Объем оперативных вмешательств (таблица 1) определялся характером имеющейся патологии.

Таблица 1

Характер хирургических вмешательств у исследуемых больных

Метод хирургического лечения Количество операций

1 группа 2 группа

Стандартная ЛХЭ без вмешательства на БДС и желчных протоках 36 66

Эндоскопическая операция на БДС и желчных протоках (ЭРХПГ, ЭПСТ, ЭХЛЭ), затем ЛХЭ 34 0

ЛХЭ с интраоперационым вмешательством на желчных протоках, в т.ч. эндоскопическим 32 0

ЛХЭ, затем эндоскопическая операция на БДС и желчных протоках (ЭПСТ, ЭХЛЭ) 11 0

Всего 113 66

У 24 пациентов выполнялись различные комбинации эндоскопических и лапароскопических операций, в том числе повторных, поэтому число оперативных вмешательств превышает число пациентов.

У 50 пациентов использовался разработанный в нашей клинике (патент РФ №2310386) и в дальнейшем усовершенствованный (рацпредложение «Способ интраоперационной диагностики протокового микрохолелитиаза» № 1226) метод ранней интервенционной диагностики и коррекции причин безжелтушного холестаза (РИДК) на этапах хирургического лечения ЖКБ. Эти пациенты образовали первую («интервенционную») подгруппу больных с синдромом безжелпгушного холестаза. Вторую подгруппу (36 человек) образовали больные ЖКБ с синдромом безжелтушного холестаза, у которых интервенционные диагностические и/или лечебные вмешательства на желчевыводящих протоках в периоперационном периоде не выполнялись, в

основном по причине отсутствия механической желтухи и/или грубых изменений в протоках по данным неинвазивных методов исследования.

Сущность метода ранней интервенционной диагностики и коррекции причин ВБХ можно выразить следующими положениями:

- оптимизация показаний к проведению предоперационных эндоскопических транспапиллярных вмешательств с учетом разработанных прогностических моделей их клинической эффективности и безопасности

широкое использование интраоперационных методов ревизии желчевыводящих путей, в частности разработанного в нашей клинике метода дуплексного энергетического сканирования желчевыводящих путей с помощью лапароскопического УЗ-датчика

интраоперационная коррекция органических причин ВБХ под лапароскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем

- микродренирование холедоха для последующей оценки состояния ЖВП и создания управляемой билиарной гипертензии при послеоперационных транспапиллярных эндоскопических вмешательствах

- эндоскопическая коррекция не устраненных во время операции органических причин ВБХ в ближайшем послеоперационном периоде и ранняя активная терапия функциональных расстройств, вызывающих синдром ВБХ

Методы изучения результатов операций и качества жизни.

Для изучения результатов операций и качества жизни нами была разработана анкета, которая включала общий опросник КЖ SF-36, специализированный опросник оценки тяжести гастроэнтерологических симптомов GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), а также сведения по обращению пациентов за медицинской помощью. На вопросы анкеты пациенты отвечали на приеме в поликлинике, по телефону и по почте. Всего было опрошено 136 пациентов в сроки от 1 до 3 лет после операции. Кроме этого

были изучены доступные медицинские документы — амбулаторные карты, стационарные истории болезни, выписки из лечебных учреждений, результаты всевозможных обследований и др. Результаты операций в каждой группе оценивали по следующим показателям;

- частота госпитализаций в хирургические или гастроэнтерологические отделения по поводу заболеваний пакреатобилиарной зоны, в том числе с диагнозом «постхолецистэктомический синдром»

- частота доказанных билиарных осложнений (механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит)

- частота выявленного холедохолитиаза, полных и/или протяженных стриктур желчевыводящих путей

- частота повторных эндоскопических или открытых хирургических вмешательств

При наличии хотя бы одного из трех последних перечисленных событий отдаленный результат хирургического лечения расценивали как неудовлетворительный. Локализация и валидизация опросников SF-36 и GSRS была проведена международным центром исследования КЖ (г.Санкт-Петербург) в 2002 г. В нашей работе мы провели валидизацию данного опросника и, в частности, его психометрических свойств, для оценки качества жизни у пациентов с желчекаменной болезнью.

Для решения поставленных задач использовали клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования

(пакет SPSS 16.0). При сравнении двух независимых групп по одному признаку для количественных признаков независимо от вида распределения использовали критерий Манна-Уитни. При анализе взаимосвязи двух качественных или частотных признаков использовали метод четырехпольных таблиц с определением критерия соответствия ^-квадрат Пирсона и отношения рисков. Различия считали статистически значимыми при Р<0,05.

12

Результаты собственных исследований.

Результаты валидизации опросника GSRS для изучения качества жизни у оперированных пациентов.

Проверка валидиости, надежности и чувствительности локализованной версии опросника GSRS (таблица 2), проведенная в соответствии с общепринятыми международными рекомендациями по адаптации инструментов оценки КЖ (A.A. Новик, 2007; J.A.Husted, 2000) показала, что психометрические характеристики этого опросника для оценки качества жизни у оперированных больных можно оценить как удовлетворительные и хорошие.

Таблица 2

Некоторые показатели валидизации локализованной версии опросника GSRS для пациентов, оперированных по поводу желчекаменной болезни:

Показатели Шкала GSRS

DS IS CS АР RS

Коэффициент Кронбаха а 0,81 0,78 0,79 0,61 0,63

Коэффициент внутриклассовой корреляции 0,09 0,27 0,06 0,09 0,32

Значения индекса чувствительности ОиуаП 1,62 2,03 1,52 2,22 1,98

Сравнительный анализ отдаленных результатов операций у пациентов с синдромом ВБХ и без синдрома ВБХ

Пациенты со своевременно не диагностированной и, соответственно, не корригированной (на этапе хирургического лечения ЖКБ) причиной безжелтушного холестаза достоверно чаще, чем пациенты без холестаза, (19,4%

против 7,6%, соответственно, р<0,05) госпитализировались в последующем по поводу патологии верхних отделов пищеварительного тракта и панкреатобилиарной зоны, что было связано как с прогрсссированисм причин холестаза, так и с персистированием сопутствующих заболеваний. У этих больных частота отдаленных билиарных осложнений (механической желтухи, холангита, билиарного панкреапгга) была выше, чем у пациентов без клинических признаков холестаза (11,1% против 3,0%, р<0.05). У пациентов с исходным бесжелтушным холестазом в течение первых 1-3 лет после операции чаще, чем у пациентов без холестаза, диагностировались грубые органические изменения в гепатобилиарной системе (холелитиаз. полные и протяженные стриктуры желчных протоков), требующие повторных эндоскопических или открытых хирургических вмешательств (8,3% против 1,5%, соответственно), при этом различия между сравниваемыми группами были статистически достоверны (р<0,05). В целом частота неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения ЖКЬ у пациентов с синдромом ВБХ была выше, чем у пациентов без холестаза (11,1% против 3,0%, соответственно).

Сравнительный аналш качества житнн у оперированных пациентов с синдромом ВЬХ и бет синдрома ВБХ по данным опросника

Анализ опросников БР-Зб у пациентов сравниваемых групп дал следующие результаты (рис. I).

Рис. 1. Показатели качества жизни у оперированных пациентов с синдромом ВБХ н без синдрома ВБХ по данным опросника 8Р-36 (полные обозначения шкал - см. стр. 24)

У пациентов с синдромом ВБХ в этдалснном периоде после операции худшее качество жизни по сравнению с пациентами без холестаза наблюдалось по шкале болевого синдрома и физического функционирования, в то время, как по остальным шкалам достоверных различий не было. Это нашло отражение и в суммарных показателях физического и психического компонентов здоровья (рис. 2).

Рис. 2. Суммарные показатели физич«ского и психического компонентов здоровья у оперированных пациентов с синдромом ВБХ и без синдрома ВБХ по данным опросника SF-36

Сравнительный ана.им камееi ни жиши у оперированных пациентов с синдромом ВБХ и 6ei синдрома ВЬХ по данным опросника GSRS

Анализ опросников GSRS у пациентов сравниваемых групп дал следующие результаты (рис. 3)

is

35 30 23 20 1» 10 3 0

Шт

Ж1Г

■с их

ОЕС1ВБХ

DS IS CS АР RS

Рис. 3. Сравнительный анализ качества жизни у оперированных пациентов с синдромом ВБХ и без синдрома ВБХ по данным опросника GSRS (чем ниже значение, тем лучше КЖ). Полные обозначения шкал - см. стр. 24.

У пациентов с синдромом ВБХ в отдаленном периоде после операции отмечалось худшее качество жизни по всем шкалам гастроэнтерологических симптомов (за исключением конетипацнонной шкалы) по сравнению с пациентами без синдрома ВБХ.

Результаты проведенного анализа отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных ЖКБ с синдромом ВБХ и без такового свидетельствуют о том, что наличие у пациента с калькулезным холециститом своевременно не распознанных и не корригированных транзиторных и/или не достигших степени механической желтухи нарушений магистрального желчеотгока различной этиологии является одним из основных факторов риска неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения и худшего качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде (т.н. «пэстхолецистэктомического синдрома»).

Сравни! сльный анализ отдаленных резулыатов операций у папист ов с корригированным и некоррш про на иным синдромом ВБХ

Пациенты со своевременно диагностированной и, соответственно, корригированной (на этапе хирургического лечения ЖКБ) причиной безжелтушного холестаза (1 подгруппа) достоверно реже, чем пациенты с выжидательной тактикой лечения (2 подгруппа), госпитализировались в

последующем по поводу патологам верхних отделов пищеварительного тракта и панкреатин")илиарной зоны (8% против 19,4%, соответственно, р<0,05). У этих больных частота отдаленных билнарных осложнений (механической желтухи, холангита, билиарного панкреатита) также была ниже, чем у пациентов 2 полгруппы (6,0% против 11,1%), хотя эти различия не достигли статистической значимости. У пациентов I подгруппы в течение первых 1-3 лет после операции реже, чем у пациентов 2 подгруппы, диагностировались органические изменения в гепатобилиарной системе (холелитиаз, полные и протяженные стриктуры желчных протоков), требующие повторных эндоскопических или открытых хирургических вмешательств (4% против 8,3%, соответственно). Общая частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения в первой подгруппе была почти в 2 раза ниже, чем во второй подгруппе.

Сравнительный ана.ип качесгаа жиши у оперированных пяпиенгов с корригированным и некоррш ированным синдромом В1»Х по данным опросника ЧК-36

Анализ опросников БИ-Зб у пациентов сравниваемых групп дал следующие результаты (рис. 4)

VI

Рис.4. Показатели качества жизни у оперированных пациентов с корригированным и нскорригированным синдромом ВБХ по данным опросника БР-36

У пациентов с ранней интервенционной диагностикой и коррекцией причин безжелтушного холесгаза в отдаленном периоде качество жизни по шкалам боли и социального функционирования опросника БР-Зб было достоверно выше, чем у пациентов с выжидательной тактикой лечения нарушений желчеотгока. По остальным шкалам между сравниваемыми группами статистически значимых различий не было выявлено.

Суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья также были выше у пациентов первой подгруппы (Рис. 5)

е**и.«с»ии Лсижотвсма

Рис. 5. Суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья в сравниваемых подгруппах по данным опросника SF-36

Сравнительный аналит качества жизни у оперированных пациентов с корригированным и некоррнт нроианным синдромом ВБХ по данным опросника GSRS

Анализ опросников GSRS у пациентов сравниваемых групп дат следующие результаты (рис. 6)

35 30 25 20 15 10 5 0

иИижю

DS IS CS АР RS

■ 1 подгруппа □ 2 подгруппа

Рис. 6. Показатели качества жизни у оперированных пациентов с корригированным и некорригированным синдромом ВБХ по данным опросника GSRS (чем ниже значение, тем лучше КЖ)

У пациентов с синдромом ВБХ, которым проводили раннюю интервенционную диатостику и коррекцию причины безжелтушного холестаза, в отдаленном периоде после операции отмечалось лучшее качество жизни по всем шкалам гастроэнтерологических симптомов по сравнению с пациентами с выжидательной тактикой лечения нарушений желчооттока, при этом рагличия между пациентами I и 2 подгрупп по шкале абдоминальной боли и суммарной гастроэнтерологической шкале были статистически значимы (3.5±0,3 против 4,2±0,3, р<0.05 и 26,0*1.7 против 31,1 ±1,9, р<0,05, соответственно).

выводы

1. Русскоязычная версия специализированного опросника качества жизни GSRS является валидным, надежным и чувствительным инструментом для изучения качества жизни у пациентов, оперированных по поводу калькулезного холецистита.

2. В первые 3 года после лапароскопической холецистэктомии частота неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ у пациентов с синдромом ВБХ была выше, чем у пациентов без холестаза (11,1% против 3,0%, соответственно).

3. При сравнительном анализе качества жизни по данным опросников SF-36 и GSRS у оперированных пациентов с синдромом ВБХ отмечалось худшее качество жизни по шкале болевого синдрома и физического функционирования (SF-36), а также по всем шкалам гастроэнтерологических симптомов, за исключением констипационной шкалы (GSRS).

4. Своевременно не распознанные и не корригированные транзиторные и/или не достигшие степени механической желтухи нарушения магистрального желчеотгока различной этиологии являются одним из основных факторов риска неудовлетворительных результатов хирургического лечения и худшего качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу калькулезного холецистита.

5. Использование в периоперационном периоде разработанного в клинике метода ранней интервенционной диагностики и коррекции причин безжелтушного холестаза позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с желчекаменной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении качества жизни у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу желчекаменной болезни рекомендуется, помимо общего опросника 8Р-36, использовать специализированный гастроэнтерологический опросник С81Ш.

2. У больных желчекаменной болезнью с синдромом ВБХ при планировании и проведении лапароскопической холецистэктомии рекомендуется проведение следующего комплекса мероприятий:

- проведение предоперационных эндоскопических транспапиллярных вмешательств с учетом прогноза их клинической эффективности и безопасности

широкое использование интраоперационных методов ревизии желчевыводящих путей, в частности разработанного в нашей клинике метода дуплексного энергетического сканирования желчевыводящих путей с помощью лапароскопического УЗ-датчика

- интраоперационная коррекция органических причин ВБХ под лапароскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем

- микродренирование холедоха для последующей оценки состояния желчевыводящих путей и создания управляемой билиарной гипертензии при послеоперационных транспапиллярных эндоскопических вмешательствах

- эндоскопическая коррекция не устраненных во время операции органических причин ВБХ и ранняя активная терапия функциональных расстройств, вызывающих синдром ВБХ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Сравнительный анализ качества жизни у больных с хроническим калькулезным холециститом, перенесших ЛХЭ и отказавшихся от неё /

A.Н. Редькин, В.В.Новомлинский, Ю.В. Брыкалина, Д. Н. Лебедев,

B.В.Вдовин // Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии: сборник научных трудов / под ред. С.А. Краевого. - Воронеж, 2008-С. 107-108.

2. Редькин А.Н. Валидизация опросника GSRS для изучения качества жизни у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства / А.Н. Редькин, A.B. Чукардин, Ю.В. Брыкалина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -Москва, 2009. - Т.8, №1. - С. 98 -100.

3. Редькин А.Н. Факторы риска осложнений после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и желчевыводящих протоках / А.Н. Редькин, A.A. Митасов, Ю.В. Брыкалина // Журнал теоретической и практической медицины. - Москва, 2009. - Т. 7, № 1. -

C. 22-25.

4. Редькин А.Н. Прогнозирование риска осложнений после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и желчевыводящих протоках / А.Н. Редькин, A.A. Митасов, Ю.В. Брыкалина // Медицинская визуализация. Специальный выпуск: материалы 3 всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». - Москва, 2009. - С. 331-332.

5. Редькин А.Н. Оценка эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни / А.Н.Редькин, Ю.В.Брыкалина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010. - № 1-2. - С.25.

6. Качество жизни после хирургического лечения при осложненных холестазом формах желчекаменной болезни / А.Н.Редькин, В.С.Самойлов, Ю.В.Брыкалина, Е.А.Хальченко // Материалы 14 съезда Российского общества эндоскопических хирургов 2011 г. nittp://wwvv.laparoscopy.ru/doktoru/view thesis.php?event id=9 )

7. Алгоритм профилактических мероприятий при миниинвазивных чрескожных вмешательствах на печени с учетом стратификации риска осложнений / А.Н. Редькин, Е.Д. Макарова, Л.В.Ниникашвили, Ю.В.Брыкалина, //Врач-аспирант - 2012. -№6(55). - С.20-28.

8. Эффективность и безопасность чрескожных миниинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре и в центре амбулаторной хирургии у пациентов с низким риском осложнений / Е.Д. Макарова, Л.В. Ниникашвили, А.Н. Редькин, Ю.В. Брыкалина // Материалы всероссийского симпозиума молодых ученых . - 2012. - С. 40.

9. Редькин А.Н. Выраженность гастроэнтерологических симптомов у больных с хроническим калькулезным холециститом после лапароскопической холецистэктомии в отдаленном послеоперационном периоде / А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, Ю.В.Брыкалина // Вестник клуба панкреатологов. - 2010. -№1.-С. 71-73. Ю.Редькин А.Н. Оценка качества жизни после лапароскопической холецистэктомии у пациентов пожилого возраста / А.Н.Редькин, Ю.В.Брыкалина, Л.В. Ниникашвили // Вестник клуба панкреатологов. -2012. -№2.-С. 66-67. П.Брыкалина Ю.В. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы (обзор литературы) / Ю.В.Брыкалина, А.В.Куркин // Вестник клуба панкреатологов .- 2012. - №3. - С. 19-22.

Рационализаторское предложение

Редькин А.Н.., Брыкалина Ю.В., Самойлов B.C. Способ интраоперационной диагностики протокового микрохолелитиаза /Рационализаторское предложение № 1226 от 21.11.12. - Воронежская государственная медицинская академия - Воронеж, 2012.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

ВБХ- внепеченочный бесжелтушный холестаз

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКБ - желчекаменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИОЛУЗИ - интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование

КЖ - качество жизни, связанное со здоровьем

KT - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОЖП - общий желчный проток

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

GSRS - специализированный опросник оценки тяжести гастроэнтерологических

симптомов Gastrointestinal Simptom Rating Scale

OR - отношение шансов

SF-36 - опросник MOS 36-Item Short-Form Health Survey VASP - визуально-аналоговая шкала боли

Общий опросник КЖ SF-36

BP - шкала физической боли

GH - шкала общего здоровья

МН - шкала психологического здоровья

PF - шкала физического функционирования

RE - шкала ролевого эмоционального функционирования

RP - шкала ролевого физического функционирования

SF - шкала социального функционирования

Опросник оценки тяжести гастроэнтерологических симптомов GSRS

АР - абдоминальная боль

RS - рефлюкс-синдром

DS - диарейный синдром

IS - диспептический синдром

CS - синдром запоров

Т - шкала суммарного измерения

Подписано в печать 22.10.2013 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 339 «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10