Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Выбор тактики хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы



На правах рукописи

ДЫМОВ Алексей Александрович

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2011

з 17011

4841826

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН и МБУЗ г. Новосибирска ГКБ №1.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Новиков Валерий Александрович Научный консультант:

доктор биологических наук Балацкая Лидия Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Афанасьев Сергей Геннадьевич Тихонов Виктор Иванович

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена Росмедтехнологий, г. Москва

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. Г. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В течение последних десятилетий отмечается значительный рост заболеваемости раком щитовидной железы (Чиссов В. И. и соавт., 2005; Давыдов М. И. и соавт., 2008). Это связано с неблагоприятными воздействиями окружающей среды: хроническим дефицитом йода, воздействием ионизирующей радиации и стрессами (Дедов И. И. и соавт., 2001; Романчишен А. Ф. и соавт., 2003; Реше-тов И. В. и соавт. 2006). Наиболее часто данной патологией страдают лица пожилою и среднего возраста. Но в последнее время увеличивается количество детей и лиц молодого возраста, страдающих РЩЖ.

На настоящий момент до юнца не решен вопрос об объеме дооперационно-го обследования, шгграоперационной тактики и послеоперационном ведении пациентов с данной патологией (Вартанян К. Ф. и соавт., 2010). До сих пор лечением РЩЖ занимаются в общехирургических лечебных учреждениях, что сопровождается большим количеством неадекватно выполненных оперативных вмешательств и высокой частотой послеоперационных осложнений. Кроме этого, в нашей стране проведение радиойодгераппи остается малодоступным для большинства пациентов.

В последние десятилетия ведется активное обсуждение показаний и противопоказаний к вмешательствам на регионарном лимфатическом аппарате шеи (Rodrigues F. J. et al., 2005). Наиболее часто дискуссии возникают в отношении удаления центральной клетчатки шеи. Одни специалисты отрицают необходимость выполнения данного вмешательства, так как это сопровождается развитием осложнений (нарушение голосовой функции, развитие паратирсоидной недостаточности и др.) и снижением качества жизни (Roh J. L., 2008). Другие авторы рекомендуют выполнять этот объем операции при всех случаях высокодиффе-ренцированного рака потому, что в лимфоузлах удаленной клетчатки метастазы выявляются с большой частотой (Гинзбург Г. А. и соавт., 2008).

В последнее время уделяется большое внимание исследованию сторожевых лимфоузлов (СЛ У) при таких онкологических заболеваниях как рак молочной железы, желудка, ободочной кишки, меланома (Пак Д. Д. и соавт., 2008; Авгу-стинович А. В. и соавт., 2009). Выявление этих лимфоузлов и дальнейшее их морфологическое исследование позволяет оптимизировать объем операции, избежать возможных тяжелых последствий расширенных объемов операции, уточнить стадию процесса и т. д. Существуют две методики визуализации лимфатического коллектора: лимфосцинтиграфия (с применением радиофармпрепаратов) и хромолимфография с использованием лимфотропных красителей (Вель-шер JI. 3., 2008). Эффективность данных методик в диагностике метастатического поражения при РЩЖ недостаточно изучена.

Необходимость оценки статуса здоровья пациенга способствовало появлению понятия «качество жизни», принятого ВОЗ в 1948 году. За рубежом оценка качества жизни (КЖ) является неотъемлемым компонентом клинического исследования. Наибольшее количество исследований КЖ связано с лечением онкологических больных.

В настоящее время изучение КЖ онкологических больных является одним из основных критериев оценки эффективности проводимого лечения наряду с традиционными клиническими показателями: первичным опухолевым ответом, непосредственными и отдаленными результатами лечения, выживаемостью. Главная цель всей системы медицинской помощи в онкологии — это восстановление и/или сохранение КЖ больных.

Разработка новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной, безметастатической, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни.

Таким образом, на современном этапе имеется объективная необходимость определения показаний для выбора оптимального объема вмешательств на регионарном лимфатическом аппарате шеи. Настоящая работа посвящена решению именно этой проблемы.

Цель исследовании.

Определение тактики хирургического лечения больных дифференцированными формами рака щитовидной железы (ДРЩЖ) в зависимости от размеров, локализации, гистотипа первичной опухоли и состояния сторожевых лимфоузлов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и особенности метастазирования в лимфоузлы центральной клетчатки шеи при дифференцированных формах рака щитовидной железы.

2. Определить диагностическую эффективность метода исследования «сторожевого» лимфоузла при дифференцированном РЩЖ с помощью лимфотропно-го красителя «В1еира1еЩеУ».

3. Установить показания и противопоказания к проведению лимфодиссекции центральной клетчатки шеи в зависимости от локализации, размеров, гистотипа первичной опухоли. На основании сделанных выводов разработать алгоритм лечебной тактики для больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы в отношении регионарного лимфатического аппарата.

4. Выявить частоту и характер осложнений после выполнения лимфодиссекции центральной клетчатки шеи.

5. Изучить качество жизни больных высоюдифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Научная новнзна.

Изучены особенности метастазирования высокодифференцированного рака щитовидной железы в зависимости от размера, локализации в доле и гистотипа первичной опухоли.

Установлена эффективность визу ализации сторожевых лимфоузлов методом непрямой хромолимфографии.

Выявлены частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства и их влияние на качество жизни больных.

В результате исследования не обнаружено выраженных влияний предлагаемого объема операции на параметры качества жизни. У лиц старше 50 лет отмечаются частые нарушения обмена кальция. Поэтому в данной группе пациентов диссекция ЦКШ в превентивном варианте не рекомендуется.

Практическая значимость.

Установлена возможность прогнозирования регионарного метастазирования и оптимизации объема оперативного вмешательства на основании предложенного комплекса мероприятий.

Определен алгоритм хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, учитывающий гистологическую форму опухоли, локализацию в железе, размеры опухолевого узла, наличие или отсутствие экстра-тиреовднош распространения и метастатического поражения сторожевых лимфатических узлов.

Метод непрямой хромолимфографии с последующим цитологическим исследованием сторожевых лимфоузлов дает возможность объективной оценки состояния регионарного лимфатического аппарата.

Положения, выносимые на защиту.

1. Превентивная диссекция лимфоузлов центральной клетчатки (У1-го уровня шеи) показана при папиллярном раке щитовидной железы в случаях локализации опухоли в средней и нижней трети доли железы, ее размере более 4 см, наличии экстратиреоидного распространения.

2. Выполнение диссекции центральной клетчатки шеи не влияет существенно на частоту развития осложнений (гипопаратиреоз, нарушения голосовой и дыхательной функций) и качество жизни пациентов.

3. Исследование сторожевого лимфоузла методом непрямой хромолимфографии является высокоэффективным способом определения состояния регионарного лимфатического аппарата при раке щитовидной железы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, отражающие основные положения диссертации, в том числе статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных списком ВАК — 4.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа (2006), первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием, г. Киев (2006), VIII Дальневосточ-

ной онкологической конференции (2006), межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» в Екатеринбурге (2007), международном Конгрессе по онкохирургии в г. Краснодаре (2008), международном форуме по лечению рака щитовидной железы в Санкт-Петербурге (2008), на Региональной конференции молодых ученых им. акад. РАМН Н. В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, 2008), Томского областного общества онкологов, рентгенологов (2009).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 120 страницах, иллюстрирован 3 таблицами, 33 рисунками. Библиография включает 122 источника, из них 69 отечественных и 53 иностранных.

Материалы и методы:

Работа основана на проспективном исследовании результатов лечения 120 больных, оперированных по поводу высоюдифференцированного РЩЖ в VI онкологическом отделении МБУЗ г. Новосибирска ГКБ № 1 в период с 2005 по 2009 гг. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении. В исследование включались больные с цитологически подтвержденным диагнозом высо-кодифференцированного РЩЖ, ранее не подвергавшиеся хсакому-либо лечению.

По основным прогностическим критериям сравниваемые группы были однородны. Из общего числа больных (всего 120 человек), мужчин было 11, женщин —109. Возраст пациентов варьировал от 16 до 77 лет. Наиболее часто злокачественные новообразования щитовидной железы у женщин встречались в возрастном интервале от 41 до 65 лет (средний возраст — 48,2 ± 5,3 года). У мужчин — в интервале от 41 до 46 лет (средний возраст — 43,3 ± 4,3 года). Наибольшее количество пациентов — 77 человек, было в возрастном интервале от 36 до 65 лет (64,16 % от всех пациентов).

По результатам проведенной пу нкционной биопсии и цитологического исследования у 83 (69,16 %) пациентов выявлен папиллярный рак, а у 37 (30,84 %) фолликулярный.

После проведенного дооперационного исследования пациенты были распределены согласно классификации злокачественных опухолей на следующие группы: Т^0М0 48 человек (40 %), ТДМо 53 человека (44,17 %), ТДМ010 пациентов (8,3 %), ТДМ0 9 случаев (7,5 %).

Наибольшее количество пациентов были из первых двух групп (Т,—2N0M0)— 101 пациент (92,16 %).

В соответствии с объемом проведенного лечения пациенты распределены на 2 клинические группы. В первой (основной) группе (и = 90) больным была выполнена тиреоидэктомия с превентивной диссекцией центральной клетчатки

шеи (VI уровень метастазирования). Пациентам второй (контрольной) группы (п = 30) была выполнена классическая экстрафасциальная тиреоидэкгомия без вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате шеи.

Из 90 человек основной группы было 82 женщины (91,1 %) и 8 мужчин (8,9 %). Возрастное распределение пациентов: от 16 до 77 лет (в среднем 45 ± 4,2 лет). Основная масса пациентов находилась в возрастном интервале от 36 до 65 лет. В этой груше проводилось исследование зависимости метастатического поражения лимфоузлов центральной клетчатки шеи от размера опухоли, наличия экстратиреоидного распространения и ее локализации в доле железы. В 15 случаях проведено исследование сторожевых лимфатических узлов методом непрямой хромолимфографии с препаратом «BleupatenteV» 2,5 %.

В контрольной группе было 30 пациентов. Из них 3 мужчин (10 %) и 27 женщин (90 %). Возрастное распределение пациентов: от 26 до 67 лет (в среднем 42,5 ± 4,7 лет). Основная масса пациентов находилась в возрастном интервале от 33 до 67 лет. В течение установленного срока проведено наблюдение за всеми пациентами данной группы.

Пациентам, включенным в исследование, в течение установленного срока наблюдения применялся только хирургический метод лечения. Другие способы специальной терапии (химиотерапия, лучевая терапия и терапия радиоактивным йодом) не применялись.

Обследование пациентов включало:

1. Ультразвуковое исследование ложа щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока (1 раз в 6 месяцев).

2. Исследование крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4, Ат к ТПО).

3. Рентгенография легких (1 раз в год).

4. Ультразвуковое исследование брюшной полости (1 раз в 6 месяцев).

5. Сцинтиграфия шеи (до лечения и через 3 месяца после лечения).

6. Исследование крови на свободный кальций (на всех этапах наблюдения).

7. Анкетирование (на всех этапах наблюдения) с помощью анкет-опросников EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-H&N35.

Пациенты основной и контрольной групп обследовались на наличие послеоперационных осложнений, которые специфичны для хирургического вмешательства на щитовидной железе. Определялись уровень кальция крови, признаки нарушения фонации, шейного странгуляционнош синдрома.

Изучение качества жизни проводилось в рамках международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака (EORTS). Использованы наиболее чувствительные при онкологических заболеваниях общий EORTC QLQ-C30 (version 3.0) и специфический для больных опухолями головы и шеи QLQ-H&N35 опросники.

Исследование и анкетирование пациентов осуществлялось до начала лечения, на 5 сутки после операции, через 3, 6, 12 месяцев после лечения. Указанные контрольные точки явились оптимальными для оценки функциональных и симптоматических переменных.

Статистическая обработка результатов проведена методом вариационной статистики с помощью пакета программ «STATISTICA 6.0» с использованием «t» критерия Стьюдента для зависимых переменных. Для каждого вариационного ряда определена средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (о), средняя ошибка средней арифметической величины (ш). В таблицах данные представлены в виде М ± т. Достоверность различий средних арифметических величин определена по абсолютному показателю точности (Р), по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (1) и числа степеней свободы (п). На основании критерия «t» по таблице Стьюдента определена вероятность различия (р). Различие считалось статистически значимым при р < 0,05, т. е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95 %. Критерий «выживаемость» оценивался по методу моментов Kaplan-Meier.

Особенности метастатического поражения лимфоузлов VI уровня шеи при дифференцированном РЩЖ

По результатам проведенного послеоперационного гистологического исследования у 78 пациентов основной группы (86,7 %) выявлен папиллярный рак, а у 12 (13,3 %) — фолликулярный. Этот показатель соответствует общепопуляци-онному соотношению папиллярной и фолликулярной форм на территории Новосибирской области.

В лимфоузлах центральной клетчатки шеи у 50 пациентов обнаружены метастазы (55,6 ± 5,2 %), у 40 (44,4 ± 5,2 %) метастазы не были выявлены. Этот показатель соответствует данным других авторов (Велыдер JI. 3. и др., 2004; Субра-маниан С., 2006; Гинзбург Г. А. и др., 2007,2008; Ito Y. et al.. 2006).

Наибольшая частота метастазирования в лимфоузлы VI уровня установлена при папиллярном раке. Опухолевые клетки в удаленных лимфоузлах обнаружены у 48 больных (61,5 ± 5,5 %), у остальных 30 пациентов с данной формой РЩЖ (38,5 ± 5,5 %) они не найдены.

При фолликулярном раке метастазы в центральной клетчатке шеи выявлены у двух пациентов из 12, что составило 16,7 ± 10,8 %. Полученные результаты представлены на рис. 1.

Для определения зависимости частоты метастатического поражения лимфоузлов исследуемого клетчаточного пространства группа пациентов с папиллярной формой РЩЖ была разделена на 3 подгруппы по размеру первичного очага, согласно международной классификации опухолей TNM:

1. Размер первичной опухоли до 2 см (Tj) 25 человек.

2. Размер первичной опухоли до 4 см (Т2) 39 человек.

3. Размер первичной опухоли больше 4 см или экстрагиреоидное распространение (Т3 4) 14 человек.

У 25 пациентов размер опухоли был до 2 см (Т^. Метастазы в центральной клетчатке шеивыявленыу 10, что составило 40,0 ± 9,8 %. У15 пациентов (60,0 ± 9,8 %) метастазы не обнаружены.

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

83,30%

16,70%

38,50%

Папиллярный МТС» ......МТС

Фолликулярный

55,60%

61,50%

Общая

Рис. 1. Метастатическое поражеше У1-го уровня лимфоузлов шеи в исследуемых

грушах (п = 90)

У 39 пациентов первичный очаг был до 4 см, что соответствовало Т,. Из них метастазы в лимфоузлы нре- и паратрахеальной зоны выявлены в 25 случаях (64,1 ± 7,7 %). В 13 случаях (35,9 ± 7,7 %) метастазы выявлены не были.

При размере опухоли Т (международной классификации опухолей ТЫМ) метастазы в лимфоузлы центральной клетчатки выявлены в 13 случаях (92,9 ± 6,9 %).

В целом, по результатам данного исследования видна прямая связь между размером первичного очага и частотой метастазировашм в лимфоузлы VI уровня шеи (рис. 2).

Рис. 2. Частота метастазированш в лимфоузлы центральной клетчатки шеи в зависимости от размера первичной папиллярной опухоли (п = 78)

Наименьшее количество метастазов в лимфоузлах центральной клетчатки выявлено при размере опухоли до 2 см (Т). При диаметре первичной опухоли более 4 см или при экстратиреоидном распространении частота метастазирова-ния наиболее высока. При этом редко бывают клинически не реализованные метастазы. В этом случае чаще проводится не превентивная, а лечебная пимфо-диссекция. Пациенты с клинически определяемыми метастазами не включались в исследование. Поэтому группа больных с размером первичного очага, соответствующим Т„ Т4 немногочисленна.

Проведено исследование частоты метастазирования РЩЖ в лимфоузлы VI уровня при размере первичной опухоли до 2 см, локализованной в одном участке доли (верхняя, средняя или нижняя треть). Из данного исследования были исключены пациенты с опухолью размером свыше 2 см или занимающей больше 1/3 доли. Всего было проанализировано 24 случая с подобной характеристикой злокачественного процесса. При локализации в верхней трети доли (2 больных) метастазы в центральной клетчатке шеи не определялись. При локализации первичного очага в средней трети (13 пациентов) метастазы в лимфоузлах VI уровня шеи выявлены в 5 случаях, что составило 38,5 ± 13,5 %. При локализации в нижнем полюсе (9 человек) метастазы в удаленных лимфоузлах выявлены в б случаях, что составило 66,7 ± 4,2 %.

В соответствии с вышеизложенным, следующим этапом исследования была оценка эффективности детекции «сторожевых» лимфатических узлов у больных РЩЖ и на основании этого определение показаний для оптимального объема операции. Концепция СЛУ была предложена Я. М. СчЬапаз в 1977 году. Она основана на предположении, согласно которому метастазы в регионарных лимфатических узлах возникают в определенном порядке, который обусловлен анатомическими особенностями лимфоотгока от того или иного отдела органа. При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфатических узлов, называемых сторожевыми, первыми оказываются на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими опухолевыми клетками.

В данный раздел исследования было включено 15 пациентов основной группы, которым выполнялась радикальная операция с диссекцией центральной клетчатки шеи. Использовался препарат «В1сира1еп!е\;» 2,5%. После выполнения хирургического доступа и обнажения центральной клетчатки препарат вводился паранодулярно из 4-х точек. Доза контраста 0,1 мл. В среднем, через 2 минуты начиналось распространение красителя по лимфатическим сосудам. Первый лимфоузел, контрастированный препаратом, удалялся для проведения экстренного цитологического исследования. По данным экстренного цитологического исследования сторожевого лимфоузла в 9 случаях (60,0 ± 12,6 %) выявлены метастазы. Изменений в нем не выявлено в 6 случаях (40 ± 12,6 %). Результаты интраоперационной диагностики были подтверждены при плановом гистологическом исследовании удаленного сторожевого лимфоузла.

При гистологическом исследовании лимфоузлов удаленной центральной клетчатки шеи метастазы выявлены в 12 случаях (80,0 ±11,4 %), не выявлены в 4 случаях (20,0 ±11,4 %). Опухолевые клетки в лимфоузлах удаленной клетчатки при не выявленных метастазах в сторожевом лимфоузле (зклр-метастазы) обнаружены в 3 случаях (20,0 ± 10 %). У одного пациента метастаз был только в сторожевом лимфоузле (6,7 ± 6,4 %). Полученные результаты сгруппированы в табл. 1.

Чувствительность методики составила 80 %, специфичность — 100 %, позитивная предсказывающая ценность — 100 %.

Метастатическое поражение лимфоузлов VI зоны встречается в 55,6 % случаев. Оно зависит от следующих особенностей опухолевого процесса: гистологический вариант, размер очага, наличие или отсутствие экстратиреоидно-го распространения. Исследование сторожевых лимфоузлов методом непрямой хромолимфографии с последующим цитологическим исследованием является эффективным методом диагностики состояния регионарного лимфатического аппарата. Он показал высокую чувствительность, специфичность и позитивную предсказывающую ценность. Учитывая эти обстоятельства проведение центральной лимфодиссекции в превентивном варианте можно рекомендовать при размере первичной опухоли свыше 4 см и экстратиреоидном распространении опухоли и локализации опухоли менее 4 см в средней и нижней трети доли. Во всех остальных случаях показания к проведению диссекции центральной клетчатки шеи должны выставляться на основании цитологического исследования сторожевого лимфоузла.

Таблица 1

Результаты хромолимфографии сторожевого лимфоузла при выполнении гнреоидзкгомии с диссекцнем центральной клетчатки шеи (абсолютное число и в процентах)

Всего выполнено лимфографий 15 чел. 100 %

Экстренное цитологическое исследование сторожевого лимфоузла

Метастазы выявлены 9 чел. 60 %

Метастазы не выявлены 6 чел. 40%

Плановое гистологическое исследование сторожевого лимфоузла

Метастазы выявлены 9 чел. 60 %

Мегастазы не выявлены 6 чел. 40%

Ложноотрицательные результаты — —

Плановое гистологическое исследование лимфоузлов клетчатки

Метастазы выявлены Только в сторожевом лимфоузле 12 чел. 1 чел. 80,0 % 6,7%

Метастазы не выявлены 3 чел. 20,0 %

Эйр-метастаз 3 чел. 20%

Результаты лечения больных дифференцированными формами рака щитовидной железы

В течение всего срока (3 года) наблюдения не было случаев смертельного исхода в основной и контрольной группах. Кроме того, все пациенты находились под наблюдением в течение этого периода (выбывших не было). Поэтому, согласно формуле Каплан-Майера, общая и безрецидивная выживаемость совпадали в основной и контрольной группах.

В основной группе одногодичная безрецидивная выживаемость составила 98,9 ± 2,1 % (1 рецидив). В контрольной группе этот показатель составил 93,3 ± 4,4 % (2 рецидива).

Трехгодичная безрецидивная выживаемость у пациентов основной группы оставалась на том я® уровне — 98,9 ± 2,1 %, в контрольной группе этот показатель составил 90,0 ± 3,5 % (3 пациента). Пациентам выполнена модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция. Аналогичные результаты получены при анализе общей выживаемости. Результаты описаны на рис. 3.

, 100%

ют , .....................9§>90%....................98;90%

98% !-.......................•■■V.........................................................................................................

"93,30% 93,30% Основная

-Контрольная

.90,00%

38% ^........................................................................................................................................

1 год 2 года 3 года

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость в основной и контрольной группах (п = 120)

Осложнения посте хирургического лечения дифференцированного РЩЖ

Расширение оперативного вмешательства за счет удаления центральной клетчатки шеи сопряжено с увеличением риска развития послеоперационных осложнений. Наиболее часто выявляются нарушение функции возвратных нервов, развитие паратиреоидной недостаточности и шейного странгуляционного синдрома. Это отталкивает хирургов от проведения превентивных вмешательств на лимфоузлах центральной клетчатки шеи. Нами исследовано развитие послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства (экстрафасциальная тиреоидэктомия с наличием или без диссекцш центральной клетчатки шеи).

Достоверных различий в уровне кальция у пациентов основной и контрольной групп получено не было. Можно отметить лишь более медленное достиже-

96% г 94% |

92% I'

ние нижней границы нормы у пациентов основной группы (в 12 месяцев), чем у пациентов контрольной группы (6 месяцев). При измерении этого показателя в последней контрольной точке он составил 2,24 ±0,11 ммоль/л (нижняя граница нормы) и 2,31 ± 0,13 ммоль/л (средние показатели нормы), у пациентов основной и контрольной группы соответственно.

При анализе паратиреоидной недостаточности у пациентов основной группы выявлена зависимость степени развития гипопаратиреоза от возраста и пола. При этом установлено, что у мужчин уровень кальция выше, по сравнению с данным показателем у женщин на всех этапах наблюдения. Это говорит о влиянии гормональною статуса на исследуемый показатель. В последней контрольной точке уровень кальция среди мужчин был 2,27 ± 0,14 ммоль/л (среднее значение нормы), а в женской группе составил 2,21 ± 0,12 ммоль/л (нижняя граница нормы).

Выявлено влияние возраста пациента на обмен кальция в послеоперационном периоде. Наиболее легко адаптировались к последствиям операционной травмы лица молодого (до 30 лет) и среднего возраста (от 31 до 40 лет). Уровень кальция при этом достигал средних значений нормы через 3 месяца (2,26 ± 0,17 и 2,42 ммоль/л соответственно). У лиц старшего возраста (от 41 до 50 лет) исследуемый показатель преодолевал нижние граница нормальных значений через 12 месяцев после хирургического лечения (2,22 ±0,11 ммоль/л). У лиц старше 51 лет уровень кальция не достигал нижней границы нормальных значений даже через 12 месяцев после оперативного вмешательства (2,12 ± 0,16 ммоль/л).

Частота развития нарушений подвижности голосовых складок выше у пациентов основной группы по сравнению с пациентами из контрольной группы. Это напрямую связано с объемом оперативного вмешательства и, как следствие, развивающимися нейротрофическими нарушениями. Данные явления проявляются в дисфонии и нарушении функции внешнего дыхания. Через 3-6 месяцев после хирургического вмешательства, в случаях компрессионной травмы, нерв начинает функционировать и голосовая функция восстанавливается. У пациентов основной группы частота развития нарушения подвижности голосовых складок составила 7,78 ± 2,8 %, а в контрольной — 6,67 ± 4,6 %. Через 12 месяцев после операции в первой и второй группах этот показатель был на уровне 3,3 ± 1,9 и 3,33 ± 3,26 % соответственно. Паралич гортани у этих больных обусловлен анатомическим повреждением нерва во время операции.

Другое часто встречающееся осложнение — шейный странгуляционньш синдром, осложнение хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, связанное с развитием рубцового процесса в зоне вмешательства. В случаях проведения диссекции центральной клетчатки шеи площадь образования рубцов больше по сравнению со стандартной тиреоидэктомией. Это сопровождается появлением жалоб на боли в области передней поверхности шеи и нарушением ее подвижности. При расширенных оперативных вмешательствах данный показатель составил 6,7 ± 2,6 %. После выполнения экстрафасциальной тиреои-дэктомии признаков шейного странгуляционного синдрома выявлено не было.

Случаев нагноения послеоперационной раны у пациентов, участвовавших в исследовании, не было ни в основной, ни в контрольной группах.

Частота развития послеоперационного кровотечения, в основной группе составила 1,1 ± 3,6 % (1 случай), в контрольной — 3,3 ± 4,2 % (1 случай). Статистически достоверной разницы получено не было.

Исследование качества жизни после лечения дифференцированного РЩЖ

В представленном исследовании проведена сравнительная оценка качества жизни пациентов, которым выполнено хирургическое лечение рака щитовидной железы. Количественная оценка качества жизни проведена в рамках Международного протокола Европейской организации исследования и лечения рака. Анкетирование проводилось по установленным формам ЕОЯТС()ЬС)-СЗО и (ЖГС-Н&Ю5, разработанным Европейской организацией изучения и лечения рака в рамках международного сотрудничества. Результаты исследования физическою, ролевого, эмоционального, познавательного и социального видов функционирования. уровень общих онкологических симптомов (одышка и утомление), специфических симптомов для опухолей головы и шеи (боль в области послеоперационного рубца, нарушение глотания, голосовой функции) в основной и контрольной группе статистически сопоставимы. Показатели общего статуса здоровья до начала лечения в основной группе составили 97,8 ± 2,3 %, в контрольной — 95,6 ±4,1 %; в раннем послеоперационном периоде — 88,9 ± 8,8 и 87,3 ± 8,7 %; через 12 месяцев — 98,3 ± 1,3 и 97,4 ± 2,5 % соответственно (рис. 4).

Рис. 4. Динамика общего статуса здоровья

Таким образом, дифференцированный рак щитовидной железы более чем в половине случаев сопровождается метастазами в лимфоузлы центральной клетчатки шеи. Этот показатель зависим от индивидуальных характеристик первич-

ного очага. Наиболее часто опухолевые клетки выявляются при папиллярном раке, локализованном в средней и нижней трети доли, размере первичного очага более 4 см и экстрафасциальном его распространении. Методика непрямой хромолимфографии с интраоперационному цитологическим исследованием является высокоэффективным способом определения регионарного лимфатического аппарата. Удаление лимфоу злов VI зоны регионарного метастазирования шеи при выеокодифференцированном раке щитовидной железы не снижает качества жизни по сравнению с традиционной экстрафасциальной тиреоидэктомией.

Учитывая закономерности метастазирования создан алгоритм хирургического лечения в отношении регионарного лимфатического аппарата (рис. 5). Наибольшая частота метастазирования в лимфоузлы центральной клетчатки шеи выявлена при папиллярном РЩЖ локализующимся в средней и нижней трети доли, размере первичного очага более 4 см и наличии экстратиреоидного распространения. В случаях подобных характеристик первичного очага рекомендуется выполнение превентивной диссекции центральной клетчатки шеи в связи с высокой вероятностью метастатического поражения в данной зоне.

Наименьшая частота метастатического поражения VI уровня лимфоузлов шеи выявлена при фолликулярном РЩЖ, папиллярной опухоли локализованной только в верхнем полюсе доли. Для уточнения состояния регионарного лимфатического аппарата показано выполнение непрямой хромолимфографии с последующим экстренным цитологическим исследованием. Эта манипуляция рекомендуется и у пациентов женского пола старше 50 лет в связи с высокой вероятностью развития необратимых нарушений обмена кальция при выполнении лимфодиссекции центральной клетчатки шеи.

Рис. 5. Рекомендуемая схема иитраоперационной тактики в отношении пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы при отсутствии данных за регионарные

метастазы

выводы

1. Частота субклинического метастазирования в лимфоузлы центральной клетчатки шеи (VI уровень) составила 55,6 ± 5,2 %. Метастазы папиллярного рака выявлены в 61,5 ± 5,5 % случаев. Частота субклинических метастазов фолликулярного рака 16,7 ± 10,8 %. Этот показатель зависит от размера первичного очага и локализации опухоли в доле железы. Наиболее высока частота поражения лимфоузлов при размере опухоли более 4 см и при наличии экстратиреоидно-го распространения (92,9 ± 6,9 %), при ее локализации в средней (38,5 ± 13,5 %) и нижней трети (66,7 ± 15,7 %) доли.

2. Методика непрямой лимфографин с препаратом «В1еира1еШсУ» является эффективным способом визуализации сторожевого лимфоузла при дифференцированном раке щитовидной железы. Чувствительность методики составила 80 %, специфичность — 100 %, позитивная диагностическая ценность — 100 %.

3. Хирургическое лечение в объеме диссекции центральной клетчатки шеи не вызывает существенного увеличения частоты и выраженности послеоперационных осложнений (гипопаратиреоз, нарушения голосовой и дыхательной функций, осложнения воспалительного характера). У пациентов основной группы парез гортани выявлен в 7,78 ± 2,8 % случаев, в контрольной группе — 6,67 ± 4,6 %.

4. Выполнение диссекции центральной клетчатки шеи при высокодиффе-ренцированном раке щитовидной железы не снижает уровень качества жизни и социальную адаптацию пациентов в различные сроки наблюдения. Функциональные и симптоматические показатели модулей ЕО!1ТСС>ЬС)-СЗО и С>1-,(3-Н&Ш5 достоверно сопоставимы в сравнении с традиционной экстрафас-циальной тиреоидэкгомией. Показатели общего статуса здоровья до начала лечения в основной группе составили 97,8 ± 2,3 %, в контрольной — 95,6 ± 4,1 %, в раннем послеоперационном периоде — 88,9 ± 8,8 % и 87,3 ± 8,7 %, через 12 месяцев — 98,3 ± 1,3 и 97,4 ± 2,5 % соответственно.

5. Диссекция центральной клетчатки шеи в превентивном варианте показана пациентам с папиллярным раком диаметром более 4 см, признаками экстратире-оидного распространения, с опухолью менее 4 см, локализующейся в средней и нижней трети доли. Во всех о спальных случаях показано выполнение хромолим-фографии с экстренным исследованием сторожевого лимфоузла, по результатам которой будет определена необходимость удаления лимфоузлов в данной зоне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диссекция центральной клетчатки шеи в превентивном варианте показана во всех случаях папиллярного рака, когда размер опухоли составляет более 4 см, при наличии экстратиреоидного распространения, локализации опухоли в средней и нижней трети доли, а также у лиц моложе 50 лет.

2. Во всех с л}1 чаях фолликулярного рака, папиллярной опухоли диаметром менее 4 см и опухоли локализованной только в верхнем полюсе, а так же у лиц старше 50 лет показания для проведения диссекции центральной клетчатки шеи должны определяться по результатам исследования сторожевого лимфоузла с помощью непрямой хромолимфографин.

3. Превентивная лимфодиссекция центральной клетчатки шеи не рекомендуется у пациентов старшей возрастной группы (старше 50 лет) в связи с развитием необратимых изменений обмена кальция.

4. Для лечения послеоперационного пареза голосовых связок рекомендуется следующая схема. Платифиллин 1.0 2 раза в сутки подкожно, витамины В6 и В12в/м 1,0 1 раз в сутки, дексаметазон 4.0 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. После выписки из стационара прием следующих препаратов: ней-ромедин 0,5-1 таб. 1-3 раза в сутки 1-2 месяца; галидор 100-200 от (1-2 таб.) 1-2 раза в сутки 3-4 недели, затем 100 мг 2 раза в сутки 1 месяц; берлитион 300 мг (1 таб.) 2 раза в день 2-4 недели.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дымов А. А. Диссекция центральной клетчатки шеи при высокодифферен-цированном раке щитовидной железы [текст] / С. П. Шевченко, К. В. Вардоса-нидзе, С. В. Сидоров, П. А. Таранов, А. А. Дымов // Материалы X Российского онкологического конгресс. — М. : Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохи-на РАМН, 2006, —С. 200.

2. Дымов А. А. Диссекция центральной клетчатки шеи при высокодиффе-ренцированном раке щитовидной железы [текст] / С. П. Шевченко, К. В. Вардо-санидзе, С. В. Сидоров, П. А. Таранов, А. А. Дымов // Сибирский онкологический журнал: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием «Опухоли головы и шеи». — Анапа, — 2006. — С. 142.

3. Дымов А. А. Метастатическое поражение центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы — интраоперационная тактика лечения [текст] / С. П. Шевченко, К. В. Вардосанидзе, С. В. Сидоров, П. А. Таранов, А. А. Дымов //Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. — Барнаул, 2006. — С. 246-247.

4. Дымов А. А. Обоснования выполнения диссекции центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы [текст] / С. П. Шевченко, К. В. Вардосанидзе, С. В. Сидоров,П. А. Таранов, А. А. Дымов// Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей : материалы Восьмой Дальневосточной онкологической конференции. — Владивосток, 19-21 сентября 2006. — Владивосток : Изд-во Дальневост. ун-та, 2006. — С. 102-106.

5. Дымов А. А. Диссекция центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы при клинически не выявленных регионарных метастазах [текст] / С. П. Шевченко, К. В. Вардосанидзе, С. В. Сидоров, П. А. Таранов, А. А. Дымов // Вестник Новосибирского государственного университета. — 2006. — Т. 4, вып. 2. — С. 39-43. Серия: Биология, клиническая медицина.

6. Дымов А. А. Специфические осложнения после диссекции центральной клетчатки шеи [текст] / С. П. Шевченко, К. В. Вардосанидзе, С. В. Сидоров, П. А. Таранов, А. А. Дымов // Рак щитовидной железы и эндемический зоб : материалы межрегион, конф. с международным участием 5-7 апреля 2007 г. / под ред. С. А. Берзина. — Екатеринбург : Изд-во ГОУ ВПО УГМА Росздрава, «Терминал плюс», 2007. — С. 142-143.

7. Дымов А. А. Послеоперационные осложнения после выполнения диссекции центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, Н. Н. Выборнова, П. А. Таранов, А. А. Дымов // Международный Конгресс по оншхирургии. — Краснодар, 28 мая-1 июня 2008. — С. 46.

8. Дымов А. А. Прогнозирование метастатического поражения лимфоузлов центральной клетчатки шеи при высокодифференцированных формах рака щитовидной железы на основании топической локализации первичной опухоли [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, Н. Н. Выборнова, П. А. Таранов, А. А. Дымов // Международный Конгресс по оншхирургии. — Краснодар, 28 мая-1 июня 2008. — С. 44.

9. Дымов А. А. Особенности метастатического поражения центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы [текст] / А. А. Дымов, С. П. Шевченко, П. А. Таранов // Сибирский онкологический журнал. — 2008. —Прилож. 1. — С. 44-45.

10. Дымов А. А. Возможности исследования сторожевых лимфоузлов при высокодифференцированном раке щитовидной железы методом прямой хромолим-фографии [текст] / С. П. Шевченко, В. А. Новиков, А. А. Дымов, П. А. Таранов // Международный конгресс по онкохирургии г. Краснодар, 2008. — Онкохирур-гия. — 2008. — № 2. — С. 46.

11. Дымов А. А. Первый опыт применения чрезкожной склерозирующей терапии в лечении дифференцированного рака щитовидной железы [текст] /

С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, А. А. Дымов, П. А. Таранов // Международный конгресс по онкохирургии г. Краснодар, 2008. — Онкохирургия. — 2008. — №2,-46 с.

12. Дымов А. А. Дифференцированный подход к выполнению превентивной диссекцииЦКШ при РЩЖ [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, А. А. Дымов, П. А. Таранов // Материалы ХП Российского онкологического конгресса. — М. : Изд-во Гр. ГУРОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2008. — С. 159.

13. Дымов А. А. Превентивная диссекция центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, А. А. Дымов, П. А. Таранов // Рак щитовидной железы : современные принципы диагностики и лечения : материалы между народного научного форума. — СПб., 2008. — С. 151-152.

14. Дымов А. А. Дифференцированный подход к превентивной диссекции центральной клетчатки шеи при раке щитовидной железы [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, А. А. Дымов, П. А. Таранов И Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи 16-19 июля 2009 г. — Минск, Республика Беларусь. — Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2009. — Т. 20. — Прил. 2, —С. 267.

15. Дымов А. А. Диссекция центральной клетчатки шеи при раке щитовидной железы — необходимость с точки зрения превентивного подхода [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, А. А. Дымов, П. А. Таранов // Современная онкология: достижения и перспективы развития: материалы Российской науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН 10-11 сентября 2009 г., г. Томск. — Сибирский онкологический журнал. — 2009, —Прил. 2, —С. 221.

16. Дымов А. А. Влияние лимфодиссекции центральной клетчатки шеи, выполняемой при дифференцированном раке щитовидной железы, на качество жизни [текст] / А. А. Дымов, J1. Н. Балацкая, В. А. Новиков, С. П. Шевченко // Современная онкология: достижения и перспективы развития : материалы Российской науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН 10-11 сентября 2009 г., г. Томск. —Сибирский онкологический журнал. — 2009. — Прил. 2. — С. 66.

17. Дымов А. А. Превентивная диссекция центральной клетчатки шеи при раке щитовидной железы—дифференцированный подход к выполнению [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, А. А. Дымов, П. А. Таранов // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа. VII съезд онкологов России 29-30 октября 2009 г.: сборник материалов науч.-практ. конф. с между народным участием. — М., 2009. — Т. 1. — С. 208.

18. Дымов А. А. Дифференцированный подход к выполнению превентивной диссекции центральной клетчатки при раке щитовидной железы [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, А. А. Дымов, П. А. Таранов // Опухоли головы и

шеи : материалы Ш конгресса с международным участием. — Минск, 2009. — №2, — Т. 1,— С. 267.

19. Дымов А. А. Превентивная диссекция центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы—да или нет [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров, А. А. Дымов, П. А. Таранов // Достижения современной онкологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием 29-30 июня 2010 г. — Барнаул, 2010. — С. 193.

20. Дымов А. А. Влияние на качество жизни проведения лимфодиссекции центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы [текст] / Jl. Н. Балацкая, В. А. Новиков, А. А. Дымов, С. П. Шевченко, В. А. Новиков // Достижения современной онкологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием 29-30 июня 2010 г. —Барнаул, 2010. — С. 218.

21. Дымов А. А. Качество жизни больных после проведения лимфодиссекции центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы [текст] / А. А. Дымов, С. П. Шевченко, Л. Н. Балацкая, В. А. Новиков // Сибирский онкологический журнал. — Томск, 2011. — № 1. — С. 21-24.

22. Дымов А. А. Превентивные вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при раке щитовидной железы [текст] / С. П. Шевченко. С. В. Сидоров, А. А. Дымов, Е. В. Карпинская, Д. Н. Ровенских // Вестник Новосибирского государственного университета.—2011. — Т. 9.—Вып. 1. — С. 159-164. Серия: Биология, клиническая медицина.

23. Дымов А. А. Удаление 6-й группы лимфоузлов шеи при дифференцированном раке щитовидной железы - да или нет? [текст] / С. П. Шевченко, С. В. Сидоров А. А. Дымов, Е. В. Карпинская, Д. Н. Ровенских //Онкохирургия. —2011. — Т. 3, — №1, — С. 28-31.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ат — антитела

ат. к ТПО — антитела к тирозинпероксидазе

ДРЩЖ — дифференцированный рак щитовидной железы

ДЦКШ — диссекция центральной клетчатки шеи

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КЖ — качество жизни

РЩЖ — рак щитовидной железы

РФП — радиофармпрепарат

св.Т4 — свободный Т4 (тетрайодтиро нин)

СЛУ — сторожевой лимфоузел

ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия

ТТГ — тиреотропный гормон

УЗИ — ультразву ковое исследование

ЩЖ — щитовидная желе

Подписано в печать 11.03.2011. Формат 60 х 84 / 16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография. Усл. печ. л. 1,38. Тираж 100 экз. Изд. № 57п. Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ 630075, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedi2dat@yandex.n1 Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29

I Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий отмечается рост заболеваемости раком щитовидной железы [19]. Это связано с неблагоприятными воздействиями окружающей среды: хроническим (Дефицитом йода, воздействием ионизирующей радиации и стрессами. Наиболее часто данной патологией страдают лица пожилого и среднего возраста [54]. Но в последнее время увеличивается количество детей и лиц молодого возраста, страдающих раком щитовидной железы [42, 52].

На настоящий момент до конца не решен вопрос об объеме доопераци-онного обследования, интраоперационной тактике и послеоперационном ведении пациентов с данной патологией. Это связано с тем, что лечением и диагностикой данной патологии занимаются специалисты многих медицинских направлений: онкологи, хирурги-эндокринологи, терапевты-эндокринологи, радиологи, ультразвукологи, рентгенологи, применяющие собственные подходы к решению данной проблемы. В нашей стране проведение радиойодтерапии остается малодоступным для большинства пациентов. Кроме этого, до сих пор хирургическим лечением рака щитовидной железы занимаются в общехирургических лечебных учреждениях, что сопровождается большим количеством неадекватно выполненных оперативных вмешательств и высокой частотой послеоперационных осложнений.

Существуют два противоположных мнения в отношении превентивных вмешательств на регионарном лимфатическом аппарате шеи. Наиболее часто дискуссии возникают в отношении центральной клетчатки шеи. Одни специалисты отрицают необходимость выполнения данного вмешательства, так как это сопровождается развитием осложнений (нарушение голосовой функции, развитием паратиреоидной недостаточности и др.) и впоследствии снижением качества жизни[51, 107]. Другие рекомендуют выполнять данный объем операции при всех случаях высокодифференцированного рака потому, что в лимфоузлах удаленной клетчатки выявляются» метастазы в большом количестве случаев^, 42, 43,97, 98,122].

В последнее время, уделяется большое внимание исследованию сторожевых лимфоузлов при таких онкологических заболеваниях, как рак молочной,железы, желудка, ободочной кишки, меланома. Выявление этих лимфоузлов, и дальнейшее их морфологическое исследование позволяет, оптимизировать объем операции, избежать возможных тяжелых последствий расширенных объемов операции, уточнить стадию процесса и т. д. Существуют две методики визуализации лимфатического коллектора: лимфосцинтиграфия (с применением радиофармпрепаратов) и хромолимфография (с использованием лимфотропных красителей) [19, 77, 114]. Эффективность данных методик в диагностике метастатического поражения при раке щитовидной железы не достаточно изучена.

Цель исследования. Определение тактики хирургического лечения больных дифференцированными формами рака щитовидной железы (ДРЩЖ) в зависимости от размеров, локализации, гистотипа первичной опухоли и состояния сторожевых лимфоузлов.

Задачи, исследования:

1. Изучить частоту и особенности метастазирования в лимфоузлы центральной клетчатки шеи при дифференцированных формах рака щитовидной железы.

2. Определить диагностическую эффективность метода исследования сторожевых лимфоузлов при дифференцированном рака щитовидной железы с помощью лимфотропного красителя «В1еира1еп1еУ».

3. Установить показания и противопоказания к проведению лимфодиссек-ции центральной клетчатки шеи в зависимости от локализации, размеров, гистотипа первичной опухоли. На основании» сделанных выводов разработать алгоритм лечебной тактики для больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы в отношении регионарного лимфатического аппарата.

4. Выявить частоту и характер осложнений после выполнения лимфодис-секции центральной клетчатки шеи.

5. Изучить качество жизни больных высокодифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Научная новизна

Изучены особенности метастазирования высокодифференцированного рака щитовидной железы в зависимости от размера, локализации в доле и гис-тотипа первичной опухоли.

Установлена эффективность визуализации сторожевых лимфоузлов методом непрямой хромолимфографии.

Выявлены частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства и их влияние на качество жизни больных.

В результате исследования не обнаружено выраженных влияний предлагаемого объема операции на параметры качества жизни. У лиц старше 50 лет отмечаются частые нарушения обмена кальция. Поэтому в данной группе пациентов диссекция ЦКШ в превентивном варианте не рекомендуется.

Практическая значимость работы

Установлена возможность прогнозирования регионарного метастазирования и оптимизации объема оперативного вмешательства на основании предложенного комплекса мероприятий.

Определен алгоритм хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, учитывающий гистологическую форму опухоли, локализацию в железе, размеры опухолевого узла, наличие или отсутствие экстратиреоидного распространения и метастатического поражения сторожевых лимфатических узлов.

Метод непрямой хромолимфографии с последующим цитологическим исследованием сторожевых лимфоузлов дает возможность объективной оценки состояния регионарного лимфатического аппарата. I

Положения, выносимые на защиту:

1. Превентивная» диссекция лимфоузлов центральной клетчатки (VI уровня шеи) показана при»папиллярном раке щитовидной железы-в случаях локализации опухоли в средней и нижней трети доли железы, размере опухоли более 4 см, наличии экстратиреоидного распространения.

2. Выполнение диссекции центральной клетчатки шеи не влияет существенно на частоту развития осложнений (гипопаратиреоз, нарушения голосовой и дыхательной функций) и качество жизни пациентов.

3. Исследование сторожевых лимфоузлов методом непрямой, хромолимфографии является высокоэффективным способом определения* состояния регионарного лимфатического аппарата при раке щитовидной железы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях Координационной комиссии и Ученого совета НИИ онкологии СО РАМН (2006); научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи»,г. Анапа (2006); первом Украинско-Российском! симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием г. Киев (2006); восьмой Дальневосточной онкологической конференции (2006); межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» в г. Екатеринбурге (2007); международномКонгрессе по онкохирургии в г. Краснодаре (2008); международном форуме по лечению рака щитовидной железы в Санкт-Петербурге (2008); Томском областном обществе онкологов, рентгенологов (2009); на Региональной конференции молодых ученых им. акад. РАМН Н. В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008); на Российской научнопрактической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, июнь 2008).

I Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, отражающие основные положения диссертации, в том числе статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных списком ВАК — 4.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практи

ВЫВОДЫ

1. Частота субклинического метастазирования в лимфоузлы центральной, клетчатки шеи-(VI уровень) 1 составила 55,6 ±5,2 %. Метастазы папиллярного рака выявлены в 61,5 ± 5,5 % случаев1. Частота субклинических метастазов фолликулярного рака 16,7 ± 10,8 %. Этот показатель зависит от размера первичного очага и локализации опухоли в доле железы. Наиболее высока частота поражения лимфоузлов при размере первичного очага более 4 см и при наличии экстратиреоидного распространения (92,9 ± 6,9 %), при локализации опухоли в средней (38,5 ± 13,5 %) и нижней трети (66,7 ± 15,7 %) доли. '

2. Методика непрямой лимфографии с препаратом «В1еира1еп1еУ» является эффективным способом визуализации сторожевого лимфоузла при дифференцированном раке щитовидной железы. Чувствительность методики составила 80 %, специфичность — 100 %, позитивная диагностическая ценность — 100 %. 3: Хирургическое лечение в объеме диссекции центральной клетчатки шеи не вызывает существенного увеличения частоты И' выраженности послеоперационных осложнений (гипопаратиреоз, нарушения голосовой и дыхательной функций, осложнения воспалительного характера). У пациентов основной группы парез гортани выявлен в 7,78 ± 2,8 % случаев, в контрольной группе — 6,67 ± 4,6 %.

4. Выполнение диссекции центральной клетчатки шеи при высокодиф-ференцированном раке щитовидной железы не снижает уровень качества жизни и социальную адаптацию пациентов в различные сроки наблюдения. Функциональные и симптоматические показатели модулей ЕСЖТСС^ЬС^-СЗО и С^ЬС)-Н&Ю5 достоверно сопоставимы в сравнении с традиционной экстрафасциаль-ной тиреоидэктомией. Показатели общего статуса здоровья до начала лечения в основной группе составили 97,8 ±2,3%, в контрольной — 95,6 ±4,1 %, в раннем послеоперационном периоде — 88,9 ± 8,8 и 87,3 ± 8,7 %, через 12 меся-, цев — 98,3 ± 1,3 и 97,4 ± 2,5 % соответственно.

5. Диссекция центральной клетчатки шеи в превентивном варианте

I , показана у пациентов с папиллярным раком диаметром более 4 см, признаками экстратиреоидного распространения, с опухолью менее 4 см, локализующейся в средней и нижней трети доли. Во всех остальных случаях показано выполнение хромолимфографии с экстренным исследованием сторожевого лимфоузла, по результатам которой будет определена необходимость удаления лимфоузлов в данной зоне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диссекция центральной клетчатки шеи в превентивном варианте показана во всех случаях папиллярного рака, когда размер опухоли составляет более 4 см, при наличии экстратиреоидного распространения, локализации опухоли в средней и нижней трети доли, а также у лиц моложе 50 лет.

2. Во всех случаях фолликулярного рака, папиллярной опухоли диаметром менее 4 см и опухоли локализованной только в верхнем полюсе, а так же у лиц старше 50 лет показания для проведения диссекции центральной клетчатки шеи должны определяться по результатам исследования сторожевого лимфоузла с помощью непрямой хромолимфографии (рис. 33).

3. Превентивная лимфодиссекция центральной клетчатки шеи не рекомендуется у пациентов старшей возрастной группы (старше 50 лет) в связи с развитием необратимых изменений обмена кальция.

4. Для лечения послеоперационного пареза голосовых складок рекомендуется следующая схема. Платифиллин 1.0 2 раза в сутки подкожно, витамины Вб и В12 в/м 1,0 1 раз в сутки, дексаметазон 4.0 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. После выписки из стационара пациенты принимали следующие препараты: нейромедин 0,5-1 таб. 1-3 раза в сутки 1-2 месяца; галидор 100-200 мг (1-2 таб.) 1-2 раза в сутки 3-4 недели, затем 100 мг 2 раза в сутки 1 месяц; берлитион 300 мг (1 таб.) 2 раза в день 2-4 недели.

Рис. 33. Рекомендуемая схема интраоперационной тактики в отношении у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы при отсутствии данных за регионарные метастазы