Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка влияния на хирургическую тактику лечения рака щитовидной железы методов до- и интраоперационной дифференциальной диагностики

На правах рукописи

Панкова Полина Александровна

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДОВ ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003163536

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Семенов Дмитрий Юрьевич Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО СПбГМУ Седов Валерий Михайлович

- доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО СПбМАПО Бубнов Александр Николаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « »__ 2008 г в

«_» часов на заседании Совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций Д 208 090 05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, улЛьва Толстого, д,6/8) в зале Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_» __ 2007 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

Актуальность проблемы. По некоторым данным 10-22% солитарных узлов щитовидной железы являются злокачественными, а почти в 90% случаев рак щитовидной железы на ранних стадиях развивается под маской узлового зоба (Пачес АИ, 1995) Выявление рака щитовидной железы на ранних стадиях является актуальной проблемой, так как адекватное лечение I-II стадии этого заболевания обеспечивает 10-летнюю выживаемость у 92,7-96% больных (Демидов В П, 1990) Совершенствование методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы является актуальной, социально значимой проблемой современной тиреодологии

Дооперационная диагностика узловых образований щитовидной железы основана на оценке совокупности клинических и лабораторно-инструментальных методов, главными из которых является анализ сонографических признаков и данных цитологического исследования аспирата, получаемого при тонкоигольной пункции под контролем УЗИ Внедрение этого метода в практику позволило сократить число диагностических операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака вдвое Тем не менее, остается существенной проблемой дооперационная дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы с неопределенными результатами ТАБ Доля неопределенных аспиратов весьма высока и составляет около 11-32% (Belfiore А С,2001, Gharib Н,1997, Mazzafen Е,1993, Orell S R ,1997, Гринева Е Н ,2005) В связи с невозможностью исключить рак щитовидной железы таким пациентам рекомендуется диагностическая операция

Проблемы дооперационной диагностики на сегодняшний день в полной мере не решаются и во время операции В литературе указывается на достаточно высокий процент ошибок срочного гистологического исследования - до 21%, особенно в случаях фолликулярных опухолей, что заставило некоторых хирургов отказаться от его применения (романчшкнАФ, 20W) По данным литературы при такой тактике лечения необходимость второго этапа возникает у 10-20% пациентов (ChmH, 1998, HammingJP, 1998)

Мнение о необходимости и возможности применения срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов с узлов щитовидной железы различны и противоречивы Значимость экспресс-цитологии в дифференцировке новообразований ткани железы и ее роль в изменении тактики хирургического лечения изучены мало (Камнева ТН, 1993, Шапиро Н А , 2003)

Существенную проблему диагностики стадии рака щитовидной железы представляет выявление его регионарных метастазов Высокая вероятность наличия метастазов в макроскопически неизмененных лимфатических узлах (до 81,8%) определяет круг основных спорных

вопросов в выборе тактики лечения (Noguchi S , 1996) Предлагаются: 1) профилактическая лимфодиссекция во всех случаях рака щитовидной железы (Henry JF, 1998, Gimm О, 1998, Scheumann GF, 1994, Tisell LE, 1996, Kouvaraki M А, 2002); 2) наблюдение за пациентом в динамике и выполнении фасциально-футлярного иссечения при появлении макрометастазов (Noguchi S, 1996, Вадцина Е А., 2006, Пачес А И, 1995), 3) выполнение лимфодиссекции вторым этапом в зависимости от результатов плановой биопсии регионарной клетчатки (Романчишен А.Ф, 2004, Isugawa К, Ohnishi I, Nakamura М,2005) Представляются оправданными попытки поиска более надежного способа обнаружения микрометастазов во время операции, для того чтобы все лимфаденэктомии были лечебными и выполнялись в один этап

Таким образом, качество интраоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы до настоящего времени нельзя считать удовлетворительным.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПбГМУ им акад И.П Павлова Росздрава (номер государственной регистрации 01 200 212883)

Цель исследования - совершенствовать хирургическую тактику лечения рака щитовидной железы за счет улучшения интраоперационной дифференциальной диагностики Задачи исследования:

1 Определить значимость и достаточность дооперационных методов исследования в дифференциальной диагностике узловых образований с целью выявления рака щитовидной железы

2 Дать сравнительную оценку методам срочного цитологического и гистологического исследований узловых образований щитовидной железы.

3 Обосновать необходимость интраоперационного цитологического исследования региональных лимфатических узлов шеи для выявления метастазов рака щитовидной железы.

4 Разработать алгоритм интраоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Частота встречаемости тиреоидного рака у пациентов с полинодозным зобом и солитарным образованием щитовидной жезлы статистически достоверно не отличается.

2 Выбор узла щитовидной железы для пункционной биопсии должен основываться не на его размерах, а совокупности его эхографических характеристик.

3 На дооперационном этапе благодаря тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием с достаточной степенью достоверности диагностируется папиллярный рак щитовидной железы

4 Срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов узлов щитовидной железы наряду с макроскопической оценкой и срочным гистологическим исследованием улучшает интраоперационную диагностику тиреоидного рака

5 Срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов лимфоузлов позволяет диагностировать регионарные метастазы рака щитовидной железы и выполнить адекватный объем оперативного вмешательства

6 Выработанный алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований позволяет выполнить радикальное хирургическое лечение рака щитовидной железы в один этап

Научная новизна. В работе показана ограниченная роль дооперационных методов обследования в дифференциальной диагностике узловых образований с целью выявления рака щитовидной железы Проведенное исследование с позиций современной доказательной медицины показало, что любое образование щитовидной железы может оказаться карциномой, вне зависимости от его пальпаторных характеристик, размеров, гормональной активности, ультразвуковых характеристик В работе доказано, что совместное применение срочных цитологического и гистологического исследований достоверно улучшает интраоперационную дифференциальную диагностику

дифференцированного рака щитовидной железы и уменьшает риск выполнения неадекватного объема оперативного вмешательства

Впервые в работе проанализировано значение срочного цитологического исследования регионарных лимфатических узлов, доказана высокая диагностическая значимость этого метода в выявлении регионарных метастазов рака щитовидной железы, что позволяет сталировать рак щитовидной железы на интраоперационном этапе и обосновать объем операции

Практическая ценность работы. В исследовании проанализирована диагностическая значимость наиболее важных дооперационных методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы В работе разработаны рекомендации для дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы с целью улучшения выявления тиреоидного рака Показана роль интраоперационного цитологического исследования в дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы и выявлении регионарных метастазов тиреоидного рака Обоснована необходимость

совместного применения экспресс-морфологических методов исследования для совершенствования хирургической тактики в лечении узловых образований щитовидной железы.

Личный вклад в результаты исследования. Все разделы работы выполнены лично автором. Автором осуществлялось участие в обследовании и лечении пациентов на всех этапах- обследование, выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии, самостоятельное выполнение и ассистирование при операциях, приготовление мазков-отпечатков и соскобов с узлов щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов и оценка результатов совместно с квалифицированным цитологом, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Реализация результатов работы. Предлагаемый метод срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов узлов щитовидной железы и регионарных лимфоузлов используется в практической работе хирургического отделения клиники общей хирургии СПбГМУ имени акад. И П.Павлова (СПб, ул Л.Толстого 6/8) Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии (СПб, ул.Л.Толстого 6/8).

Апробация работы. Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены: на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии СПбГМУ им акад И.П Павлова (2007 год), на научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО (2007 год), на десятой Всероссийской конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (СПб, 2097). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 из списка, рекомендованного ВАК РФ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на т страницах (из них ш страниц текста) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 252. источников, в том числе 4оЪ иностранных авторов.

Содержание работы. Характеристика больных и методов исследования. В настоящей работе проанализированы результаты обследования и лечения 197 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, оперированных в клинике общей хирургии за период с 2002 по 2006 год Средний возраст исследуемых пациентов составил 47,9+ 14,3 год (от 16 до 83 лет) Среди исследуемых пациентов

было 170 женщин и 27 мужчин Соотношение мужчин и женщин составило 1 б

У всех пациентов применялся единый алгоритм предоперационного обследования, включавший данные клинико-лабораторного обследования, ультразвуковой картины, результаты тонкоигольной аспирационной биопсии Изотопные и лучевые методы исследования выполнялись по показаниям

Все пациенты были разделены на 2 группы на основании различий в алгоритме интраоперационной диагностики. В первую группу (контрольную) включено 118 пациентов, у которых интраоперационная диагностика основывалась на применении методов макроскопической оценки изменений в щитовидной железе и срочного гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы. Данные методы традиционно используют во всех клиниках, придерживающихся тактики обязательной интраоперационной морфологической диагностики Во вторую группу (основную) вошли 79 пациентов, у которых в интраоперационную диагностику помимо двух выше перечисленных методов обследования нами был включен метод срочного цитологического исследования. Возраст исследуемых пациентов был от 16 до 83 лет, что в среднем составило 47,9 лет Соотношение мужчин и женщин было 1*6 Обе группы сопоставимы по полу, возрасту пациентов и нозологическим формам заболеваний щитовидной железы.

Таблица 1

Распределение пациентов по показаниям к оперативному лечению на _ основании цитологического диагноза

Показания к операции Контрольная группа Основная группа

«Цитологический» диагноз не требует операции Операция основана на других показаниях- автономная гиперфункция, компрессионный синдром 29 (25,66%) 15 (19,73%)

Показана «диагностическая» операция 54 (47,79%) 34 (44,74%)

Показано оперативное лечение в связи с наличием злокачественного «цитологического диагноза» 30 (26,55%) 27 (35,53%)

ВСЕГО 113(100%) 76 (100%)

Для проведения стандартного статистического анализа использовался пакет StatGraphics Plus for Windows v 5 0 Использовались стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Чувствительность, специфичность, предсказательную ценность положительного и отрицательного тестов, диагностическую точность исследуемых методов рассчитывали по стандартным формулам

Результаты исследования. Результаты дооперационной дифференциальной диагностики рака щитовидной железы. Средний возраст пациентов с доброкачественными заболеваниями ЩЖ составил 48,4+12,5 лет (от 21 до 76 лет), со злокачественными - 47,1+17,2 лет (от 16 до 83 лет) Узловые образования у оперированных больных наиболее часто встречались в возрасте от 40 до 60 лет. Обработка данных показала, что возрастной параметр не имеет статистически достоверных различий у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями и раком щитовидной железы (р>0,05) Количество мужчин, страдающих раком щитовидной железы значительно меньше женщин 11 против 56 Однако доля рака среди узловых образований щитовидной железы заметно выше у мужчин (40,7%), чем у женщин (32,9%).

Анализируя данные анамнеза наших пациентов, можно с достаточной долей уверенности сказать, что у 55,2% больных РЩЖ в железе имелись и другие изменения, которые можно расценить как «фоновый процесс» полинодозный зоб, аутоиммунный тиреоидит, диффузно-узловой токсический зоб У остальных пациентов раковый процесс был диагностирован в единственном узловом образовании щитовидной железы Около половины (53,7%) пациентов, с диагностированным, в последующем, раком щитовидной железы, наблюдались амбулаторно по поводу каких-либо заболеваний щитовидной железы в сроки от 1 месяца до 11 лет. Анализ полученных данных показывает, что среди пациентов с единичным узловым образованием в щитовидной железе рак встретился в 36,2% случаев, среди больных с двумя узловыми образованиями - в 29,5% случаев Пациенты с полинодозным зобом страдали раком щитовидной железы в 31,9% случаев Мы не получили статистически достоверных отличий встречаемости злокачественных и доброкачественных образований щитовидной железы при солитарном узле и полинодозном зобе (х2=5,88, р<0,05) (рисунок 3 3) Как доброкачественные, так и злокачественные узлы чаще представлены одним очаговым образованием в ткани ЩЖ Таким образом, мы не можем утверждать, что одиночный узел потенциально более злокачественный.

Нами исследована частота встречаемости рака щитовидной железы у больных с тиреотоксикозом Выявлено, что у 171 пациента с эутиреоидным состоянием рак щитовидной железы встретился в 54,1% случаев, у 26 пациентов с гиперфункцией щитовидной железы - более чем в четверти случаев На основании статистически достоверных результатах мы считаем, что узловые образования, протекающие на фоне тиреотоксикоза должны обследоваться по единому алгоритму со всеми новообразованиями щитовидной железы

Статистическая обработка данных показала достоверное отсутствие влияния длительности анамнеза заболевания на частоту встречаемости рака щитовидной железы (р<0,05). Полученные результаты подтверждают некоторые литературные данные о том, что многолетнее существование узла в щитовидной железе не дает основания говорить о его малигнизации

Частота встречаемости ощущения дискомфорта пациентами с доброкачественными заболеваниями и раком щитовидной железы не имели статистически значимых различий Видимые глазом изменения на шее равноценно встречались как при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы, так и при раке (р<0,05) Следует отметить, что 46 пациентов (23,35% от общего числа больных), страдающих раком щитовидной железы не имели никаких неприятных ощущений на передней поверхности шеи.

Среди 17 пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями -у 11 пациентов (64,71%) имелся рак щитовидной железы (у 8 -папиллярный, у 2 - фолликулярный вариант папиллярного рака и у 1 -фолликулярный рак) Среди всех пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы, злокачественные узловые образования не пальпировались в 16,92% случаев. Еще у 3 пациентов (4,5%) злокачественные узлы ЩЖ были менее 1 см и выявление их методом пальпации представляет значительные сложности Только у 78,8% больных раком щитовидной железы пальпировались узловые образования более 1 см в диаметре. Полученные данные подчеркивают сложность первичной диагностики рака щитовидной железы по клинической картине Чувствительность метода пальпации в выявлении рака щитовидной железы и регионарных метастазов оказалась 62,96% и 31,25%, специфичность -94,40% и 99,45%, диагностическая точность - 84,92% и 93,91%, предсказательная ценность положительного теста - 82,93% и 83,33%, предсказательная ценность отрицательного теста - 85,51% и 94,24%, соответственно

Мы сравнили размеры узловых образований по их объему, рассчитав его по формуле.

У=А*В*С*к, где

V — объем узла, см3;

А, В, С - размеры узла, см;

к - коэффициент пересчета на эллипсоидную форму узла, 0,52

Сравнение объема узловых образований доброкачественной и злокачественной природы показывает, что статистически достоверно (р<0,05) несколько более часто узлы маленьких размеров (до 1 см) имеют злокачественную природу.

Значимость различных ультразвуковых характеристик в выявлении злокачественных новообразований представлена в таблице 2

Таблица 2.

Диагностическая значимость различных ультразвуковых характеристик в выявлении рака щитовидной железы

Чувствитель ность Специфично сть Точность

Гипоэхогенность 83,33% 23,08% 43,37%

Нечеткость контуров 27,3% 71,1% 58,6%

Неровность границ 27,3% 78,5% 61,2%

Микрокалышнаты 33,3% 88,5% 69,9%

Макрокалыданаты 9,1% 88,5% 61,7%

Кистозная дегенерация 18,2% 83,8% 61,7%

Гипоэхогенность, нечеткость контуров, неровность границ 22,73% 96,15% 71,43%

Сравнение значимости различных ультразвуковых критериев показало, что для рака щитовидной железы более характерны гипоэхогенные узловые образования с нечетким контуром и неровной границей. Именно совокупность этих признаков отличалась наибольшей специфичностью (96,15%) и точностью (71,43%) Наиболее чувствительным признаком в диагностике злокачественных узлов являлось снижение его эхогенности (83,33%) Оценить роль ультразвукового исследования в диагностике регионарных метастазов достаточно сложно, учитывая, что у 29 больных РЩЖ отсутствие или наличие метастазов не исследовано гистологически. В случаях с гистологически верифицированной стадией N. чувствительность УЗИ в диагностике метастазов рака щитовидной железы оказалась невысокой — 47,27%, специфичность - 95,45%, диагностическая точность - 84,21%.

Основным дооперационным морфологическим методом, на основании которого ставятся показания к операции, является тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием У 55,33% пациентов предоперационный цитологический диагноз носил определенный характер у 47 больных — заключение цитолога свидетельствовало о доброкачественной природе новообразования, у 57 - о злокачественной Доброкачественный характер узловых образований был подтвержден после операции в 97,73% случаев, злокачественный - в 82,46% Чувствительность ТАБ в группе пациентов с определенными результатами ТАБ достаточно высока - 97,92%, специфичность - 81,13%, диагностическая точность -89,11%, предсказательная ценность положительного теста - 82,46%, предсказательная ценность отрицательного теста - 97,73%

Большая доля аспиратов отнесена к группе недиагностируемых и неинформативных (44,67%) Невозможность исключить злокачественный характер образования щитовидной железы является показанием к операции, имеющей как лечебное, так и диагностическое значение В группе пациентов с недиагностическими аспиратами после оперативного вмешательства в 82,95% был выявлен доброкачественный процесс и в 17,05% - злокачественный. Составляя основную проблему

дифференциальной диагностики, данные случаи существенно снизили диагностическую точность ТАБ в выявляемое™ рака до 58,66% За счет обнаружения новых случаев рака в группе пациентов с фолликулярными опухолями чувствительность ТАБ незначительно повысилась до 98,41% Однако большое количество ложноположительных результатов ТАБ уменьшило специфичность метода до 37,07%

Дооперационная диагностика регионарных метастазов не представляет труда при наличии макрометастазов Выявление при пальпации увеличенных, плотных или кистозных регионарных лимфатических узлов у пациента с раком щитовидной железы практически безошибочно свидетельствует о метастатическом их поражении Предсказательная ценность положительного теста при пальпации составила 83,33%, при УЗИ - 91,67% Наши исследования показали, что в случаях диагностики макрометастазов достаточно информативным является ультразвуковое исследование, позволяющее выполнить ТАБ и морфологическое подтверждение наличия метастазов. Однако на дооперационном этапе неуточненным остается вопрос с диагностикой микрометастазов, требующий дополнительных методов исследования на этапе оперативного вмешательства

Анализ результатов интраоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. В исследуемых группах у 131 пациента макроскопическая картина была расценена как доброкачественная и не вызывала сомнений Из них у 118 пациентов (90,08%) диагностирован доброкачественный процесс, а в 13 случаях (9,92%) гистологическое исследование подтвердило рак щитовидной железы В 55 случаях не вызывала сомнения злокачественная картина изменений в щитовидной железе, однако диагноз подтвердился в 46 случаях (83,64%) Ошибка данного метода составила 11,83% В 9 случаях (16,36%) рак щитовидной железы не обнаружен Макроскопическая картина в 10 случаях не имела характерных признаков, и оценить природу изменений было сложно В 3 случаях (30,00%) заболевание имело доброкачественный характер, в 7 (70,00%) - злокачественный

По нашим данным в 10,5% при определённом цитологическом заключении о наличии папиллярного рака щитовидной железы, во время

операции макроскопическая картина не соответствовала диагнозу «карцинома». Это потребовало выполнения срочного морфологического исследования, позволившего избежать в 6 случаях гипердиагностики рака щитовидной железы и выполнения неоправданно большого объема операции

При неопределенных цитологических ответах (73) в 94,9% мы смогли интерпретировать обнаруженную картину однозначно. Однако в 11,6% из них данная интерпретация оказалась ошибочной, что могло в 3,9% привести к гипердиагностике, а в 7,7% - к гиподиагностике рака щитовидной железы В 5,1% случаев фолликулярных опухолей оценить изменения в щитовидной железе и принять решение об объеме операции на основании только данных ревизии нам не представлялось возможным. Чувствительность макроскопической оценки изменений в щитовидной железе в дифференциальной диагностике узловых образований - 83,64%, специфичность - 90,08%, диагностическая точность - 88,17%, предсказательная ценность положительного теста -77,97%, предсказательная ценность отрицательного теста - 92,91%.

У пациентов с доказанным в последующем раком щитовидной железы пальпаторно метастазы в регионарные лимфатические узлы были выявлены только в 6 случаях (8,96%), в одном из них увеличенные узлы представляли собой лимфому В остальном 61 случае (91,04%) -регионарные лимфоузлы визуально и пальпаторно не отличались от нормальных В связи с этим в 29 случаях (47,54%) биопсия не выполнялась ни в экстренном, ни в плановом порядке. При плановом гистологическом исследовании регионарной клетчатки с непальпируемыми лимфатическими узлами (32 пациента) метастазы рака щитовидной железы обнаружены в 11 случаях (34,38%).

Таким образом, 37,5% метастазов рака щитовидной железы были выявлены пальпаторно во время операции и имели классическую макроскопическую картину Оценивая диагностическую значимость метода пальпации в выявлении регионарных метастазов у больных раком щитовидной железы, мы получили следующие результаты: чувствительность - 31,25%, специфичность - 91,30%, точность -66,67%, предсказательная ценность положительного теста - 83,33%, предсказательная ценность отрицательного теста - 65,63%.

В основной группе во время операции патоморфологами было дано заключение о доброкачественном характере процесса у 55 пациентов (70,5%) у 20 (36,4%) - узловой коллоидный зоб, у 35 (63,6%) - фолликулярная аденома. Рак щитовидной железы морфологически диагностирован на интраоперационном этапе у 23 пациентов (29,5%). у 18 - папиллярный рак, у 3 — фолликулярный вариант папиллярного рака

и у 2 - фолликулярный рак. Однако, расхождение интра- и послеоперационного гистологического исследования отмечено у 7 пациентов (9,0%) У двух пациентов диагноз рака щитовидной железы не подтвердился, а у 5 вместо фолликулярной аденомы диагностирован рак- у 2 - папиллярный рак, у 1 - фолликулярный вариант папиллярного и у 1 -медуллярный рак. В 16 случаях (8,16%) ошибка срочного гистологического исследования была принципиальной и могла повлиять на объем оперативного вмешательства Следует отметить, что ошибка срочного гистологического исследования в группе пациентов с «доброкачественными» ответами ТАБ составила 0%, с «подозрительными на злокачественными» - 10,91%, фолликулярными и портлеклеточными опухолями - 11,69% Чувствительность метода срочного гистологического исследования по нашим данным оказалась - 78,79%, специфичность -98,46%, точность - 91,84%, предсказательная ценность положительного теста - 96,30%, предсказательная ценность отрицательного теста - 90,14%

Интраоперационное цитологическое исследования мазков-отпечатков и соскобов лишь в 58,2% случаев дублировали заключения тонкоигольной аспирационной биопсии на дооперационном этапе В 2,4% случаев данные интраоперационного цитологического исследования отличались от дооперационного, но не носили уточняющего характера В 39,4% случаев благодаря интраоперационному цитологическому исследованию дооперационный морфологический диагноз был уточнен, позволил принимать решение об объеме оперативного лечения

Результаты срочного цитологического исследования совпали с истинным диагнозом у 70 пациентов (89,7%) Случаев невыявленного рака щитовидной железы при проведении экспресс-цитологического исследования маков-отпечатков не было Можно отметить гипердиагностику рака щитовидной железы при срочном цитологическом исследовании у 3 пациентов (3,8%) Так у одной пациентки 43 лет данные о наличии папиллярного рака получены и при ТАБ, и при срочных цитологическом и гистологическом исследованиях. Однако и во время планового гистологического исследования возникли значительные трудности при интерпретации микроскопической картины

Принципиальное несоответствие ответов срочных цитологического и гистологического исследований наблюдалось в 7 случаях (8,97%) Анализ полученных расхождений показал, что в 6 случаях (7,69%) при плановом гистологическом исследовании был подтвержден цитологический диагноз Чувствительность метода срочного цитологического исследования в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы составила - 100%, специфичность - 92,31%, точность - 94,87%,

предсказательная ценность положительного теста - 86,67%, предсказательная ценность отрицательного теста - 100%

Мы применили метод срочного цитологического исследования мазков-отпечатков регионарных лимфатических узлов у 26 пациентов основной группы Было выполнено 33 срочных цитологических исследований мазков-отпечатков и соскобов различных групп регионарных лимфатических узлов при раке щитовидной железы Плановое гистологическое исследование подтвердило заключение экспресс-цитологического метода в 30 случаях (90,9%) При выполнении срочного цитологического исследования не было ни одного случая недиагностированных метастазов рака щитовидной железы У 3 пациентов (9,1%) отмечена гипердиагностика метастазов рака щитовидной железы В одном случае признаки метастазирования отмечены в паратрахеальном лимфоузле, что повлекло за собой выполнение биопсии югулярной клетчатки В двух случаях гипердиагностика метастазов рака щитовидной железы в югулярных лимфатических узлах повлекла за собой выполнение неоправданной боковой лимфодиссекции Чувствительность экспресс-цитологического метода в выявлении регионарных метастазов составила - 100%, специфичность - 86,96%, точность - 90,91%, предсказательная ценность положительного теста - 76,92%, предсказательная ценность отрицательного теста -100%

Обсуждение результатов. Анализ результатов

дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы показал, что благодаря тонкоигольной аспирационной биопсии на дооперационном этапе было диагностировано 47 случаев рака, что составило 70,1% На интраоперационном этапе, за счет применения метода срочного гистологического исследования, рак щитовидной железы выявлен еще у 11 пациентов, что составило 16,5% Внедрив метод срочного цитологического исследования, во время операции мы диагностировали еще 3 случая (4,5%) рака щитовидной железы.

В контрольной группе на дооперационном этапе диагностировано 62,5% случая рака щитовидной железы, на интраоперационном — 20%. Еще у 7 пациентов (17,5%) рак щитовидной железы диагностирован уже после операции и выполнения планового гистологического исследования

В основной группе на интраоперационном этапе выявлено 81,5% случаев рака щитовидной железы, 18,5% - на интраоперационном этапе Таким образом, в основной группе все случаи рака щитовидной железы были выявлены к моменту принятия решения об объеме выполняемого вмешательства

На основании полученных результатов мы предлагаем следующий алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы (рисунок 2). Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы позволяет уменьшить количество повторных операций, сопряженных с повышенным риском как общих, так и местных осложнений.

Рисунок 2.

Алгоритм интраоперационной дифференциальной диагностики высокодифференцированного рака щитовидной железы Гемитиреоидэктомия

а^тш!

не соответствует

диагнозу папиллярный рак

при ТАБ - «папйгслярный рак»*

макроскопическая картина

соответствует

диагнозу папиллярный рак

X диагностирован рак при папиллярном раке Тг гемитиреоидэктомия, в остальных случаях - экстирпация t

центральная лимфодиссекция со срочным цитологическим исследованием лимфоузлов

при «неопределенных» ТАБ 1

срочное гистологическое и цитологическое исследования

I

данных за рак нет

завершение операции

/

данных за метастазы нет

I

данные за^гетастазы есть обязательна экстирпация ЩЖ

завершение операции

данных за метастазы нет-4

I з^сс

биопсия югулярных лимфоузлов с гомолатеральной стороны со срочным цитологическим ' исследованием

данные за метастазы есть

фасциально-футлярное иссечение клетчатки и ревизия с контрлатеральной стороны

Выводы.

1 На дооперационном этапе применение тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет выявлять папиллярный рак щитовидной жетезы с диагностической точностью 89, И % В таких случаях при совпадении данных ТАБ и интраоперационной макроскопической оценки, соответствующей папиллярному раку, показаний к выполнению срочных морфологических исследований нет Несоответствие данных интраоперационной ревизии дооперационному диагнозу требует применения срочных морфологических исследований

2 «Неопределенные» результаты тонкоигольной аспирационной биопсии являются показанием к применению во время операции экспресс-цитологического исследования, наряду со стандартными методами макроскопической оценкой и срочным гистологическим исследованием

3 Применение срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов лимфатических узлов позволяет выявлять непальпируемые регионарные метастазы рака щитовидной железы с диагностической точностью 90,91% и выполнить экстирпацию щитовидной железы с адекватной лимфодиссекцией в один этап

4 Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы позволяет уменьшить количество повторных операций, сопряженных с повышенным риском как общих, так и местных осложнений

Практические рекомендации.

1 При полинодозном зобе выбор узлового образования для пункционной биопсии должен основываться не на его размерах, а на ультразвуковых характеристиках

2 Узловые образования щитовидной железы, протекающие на фоне тиреотоксикоза должны обследоваться по стандартному алгоритму, включающему тонкоигольную аспирационную биопсию

3 Морфологические методы интраоперационной диагностики должны в обязательном порядке использоваться при «неопределенных» результатах ТАБ.

4 При диагнозе «рак щитовидной железы» необходимо выполнять срочное цитологическое исследование лимфатических узлов центральной группы Это позволяет сталировать заболевание, определять показания к срочному цитологическому исследованию югулярных лимфоузлов и во время операции решать вопрос об объеме лимфодиссекции

Список работ,опуйшмэвдннькготеме диссертации.

1 СЫавв ДЮ, Фигурина ТД, Борюаа МБ, Панкова ПА, Сечкарева ВН. Рэль шшшкшо

имжадИЛГЬатжа-

2006-№3-с49-52.

2 Боризсва ME, ПанкшаПА ИшраогЕршдапвя дютвсшка забагааний шипндай жетаы при помощи срсинхо цшлхтхиш) ижпежвания шша<шБчгш<ш'/Ак1}а'1ьньЁ вогросы клиничэсюй и жзщмалатьнсй кодшины СБоршк тсзют к ^¡нмршшгаяюй кснферешии махдькуиых.- ОТ>2005- с. 147-149

3 <йяурищТ.Д(>в<арегаВ11,БсризагаМЕ,Шя®т11АК^ щгасвидаойже1га1Г1Шс»анэа™э^ 135 ;етюдиоавв»мбатымь1Свягт)Георт

4 ФигурииТД,СечкциаШ1,БорскотМЕ,Па11ко^ ихэдокиии№вно&<тЕчапотв ишрао^^ образований щиго&инэй жЕгЕы/Согремапвя мюгацхфилывя клиничэская башлиш. 135 ;вг оо дая оагюнга болыицы Снятого Георгия. Оборник^чныхрабЬг-СШ-2005-с&>67

5 Бсримяа МЕ, Падазва ПА Зивие пигатаикмхо ихндоваиш в ишразпсраихвсй дшпосшке уьтаых оСроований шиговдщвй жхз>т11 Ага^атышЕ вопросы клинической и эктгримгталшой шшины Сборник тезиюв к нэучннракптиэй ганфереяци молзпьк ученых, СЩ йдашшда СТШАЩ 2006, с®

6 Саеюв ДЮ, Фигурюи ТД, Бсрижова МЕ, Пгнмва ПА, Смгарева ВН. Роль мещанки цигссшягсного шжчзвагои в итраогервдкжнэй дафффадтиот ддагнхлике рака шшоидай жлеы и в н>бгретжшких1^рп«саато лгкни^/Ктишжктйзраторный мяюстиум. -2006-№10-11 -с73-78

7 Бсршгга МЕ, Паинява ПА, Фашню H.G. Боярский ЛД Роль цщитогичеснио ихлзцакиия в игараопфащюиюй ддаиэсгаиг раса щшгаидий жЕлгял/Atiyi солматиия ге^ка и кпиничххая мздаот а Дзсиш Воерхсийзая ми *})ерениия молодых исмязваге.'ш «Чглэвск и здзрон©> -Сажг-Гккрбург-2Ш7-с4849

&. Борнзюва МЕ, Шмава ПА, Фаденно НС, Журавгнз ГС, Бфмгрг ЕВ Роль тамоигашпй

Фуидаетгадаия 1нука и кпиничеаая маииит Досягая Воеросшйзая конференция малдах шжюваклейлЧгзтаекизгвроае» -СажрПекрЕ^рр-2007чх49-5й

9 Борихова МЕ, Панюва ПА, Фешагко НС, Журавля ГС, Еяучкрт ЕВ, Барский JIM. Рать тагасшой ашраиданж опыт в дхгераиэннж ддагнхгаке рака шигоищнзй железы// АюуалшьЕ ¡орхз.1 юиимхной и экщямалаганй медицины Сборник тезсов к гяушю-грютмгюй юн})ерешии миютыхучзьк, СЩ Ищяатьскийдм СПсМАГЮ,2007, с248-249

Ю.Омзюв ДЮ, Покарихкий КМ, <Й«урина ТД, Бсриаюва МЕ, Сеткареаа ВН, Пхоосга ПА, Фшсниэ НС, Барский JIM Диффдищдалыш диатваика уиювых обрясгаий и рака щшотснй яюезы'/ XI Всшйжий сиколопнзский кнреос Магервлы конгресса 20-22 ноября 2Ш7пт-М,2007,с183

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 26 12 07 Уел печ л 1,1 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 813/07 197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последнее время отмечается рост количества больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Связано- этот как с улучшением диагностических возможностей современной медицины, так и с увеличением абсолютного числа пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ВалдинаЕ.А.,1997, Томашевский И.О.,1997, Sack M.J.,2000).

Узловые поражения щитовидной железы обнаруживают у 5-7% населения (Валдина ЕА.,2006, Гринева Е.Н.,2003, Burch Н.В.,1995, Tan G.H.,1997). Актуальность - проблемы дифференциальной диагностики УОЩЖ заключается в том, что по некоторым данным 10-22% солитарных узлов щитовидной железы являются злокачественными, а почти в 90% случаев рак щитовидной железы на ранних стадиях развивается под маской узлового зоба (Пачес А.И., 1995). Выявление рака щитовидной железы на ранних стадиях является актуальной проблемой, так как адекватное лечение I-II стадии этого заболевания обеспечивает 10-летнюю выживаемость у 92,7-96% больных (Демидов В.П., 1990).

В связи с неблагоприятной экологической обстановкой частота рака щитовидной железы в последние годы возросла в 1,5-2 раза, и составляет 510% от всех заболеваний щитовидной железы (Яйцев С.В., 2002). Ежегодно в России регистрируется более 6000 новых случаев рака щитовидной железы, и на конец 2005 года под наблюдением находилось 88587 больных со злокачественными тиреоидными опухолями (Давыдов-М.И., Аксель Е.М., 2007). Следует отметить, что Санкт-Петербург, • по данным Международного агентства по изучению рака, занимает 18-е место в мире по заболеваемости женщин раком щитовидной железы (Хмельницкий O.K., 2003). Данные по Санкт-Петербургу в период между 1990 и 2005 года составляли 1,4-2,2 (на 100000) у мужчин и 3,5-6,7 (на 100000) у женщин (Мерабишвили В.М.,2006, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007). Данное заболевание встречается у людей всех возрастов, но лица трудоспособного возраста составляют большую часть (до

80%) больных (Афанасьева З.А., 2003). Таким образом, совершенствование методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы является актуальной, социально значимой проблемой современной тиреодологии.

Дооперационная диагностика узловых образований щитовидной железы основана на оценке совокупности клинических и лабораторно-инструментальных методов, главными из которых является анализ сонографических признаков и данных цитологического исследования аспирата, получаемого при тонкоигольной пункции под контролем УЗИ. Внедрение этого метода в практику позволило сократить число диагностических операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака вдвое. Тем ни менее остается существенной проблемой дооперационная дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы с неопределенными результатами ТАБ. В связи с невозможностью исключить рак щитовидной железы таким пациентам рекомендуется диагностическая операция. Доля неопределенных аспиратов весьма высока и составляет около 11-32% (Belfiore А.С., 2001; Gharib Н., 1997; Mazzaferi Е., 1993; Orell S.R., 1997; Гринева Е.Н.,2005).

В литературе существует разноречивые данные о роли методов дооперационного обследования в дифференцировке узлов щитовидной железы. В связи с этим часть диагностики узловых образований и решение об объеме оперативного вмешательства переносится на интраоперационный этап. На этом этапе с целью выявления карциномы наиболее часто применяется макроскопическая оценка- изменений щитовидной железы с последующим срочным гистологическим исследованием. Ряд авторов, не выполняя срочное гистологическое исследование, целенаправленно разделяют хирургическое лечение при раке щитовидной железы на 2 этапа (Романчишен АФ., 2004, Пачес АЛ, Пропп РМ, 1984). При этом необходимость второго этапа определяется по результатам планового гистологического исследования щитовидной железы или иммуногистохимического исследования. По данным литературы подобная тактика лечения приводит к необходимости выполнения второго этапа у 10-20% пациентов (Chen Н, 1998, Hamming JJ7., 1998).

В интраоперационной дифференциальной диагностике нашел применение метод срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов с узлов щитовидной железы (О.К.Хмельницкий,2002, Н.А.Шапиро,2003, Т.Н.Камнева,1993, И.Я.Гилязутдинов,2004, Северская Н.В.,2002). Мнение о необходимости и возможности применения данного метода исследования различны и противоречивы. Значимость экспресс-цитологии в дифференцировке новообразований ткани железы и ее роль в изменении тактики хирургического лечения изучены мало (Камнева Т.Н., 1993, Шапиро Н.А., 2003).

Еще одной важной проблемой интраоперационной диагностики, влияющей на объем хирургического вмешательства является оценка поражения регионарных лимфатических узлов-при диагностированном раке щитовидной железы. Трудности интраоперационного выявления регионарных метастазов- рака щитовидной железы являются причиной отсутствия однозначного мнения о необходимости расширения объема оперативного вмешательства и выполнения лимфаденэктомии. Срочное гистологическое исследование регионарных лимфатических узлов, как правило, не дает ожидаемых результатов и уменьшает возможности дальнейшего исследования удаленного препарата. В связи с этим большинство хирургов отказались от проведения срочного гистологического исследования регионарных лимфоузлов для исключения метастазов рака щитовидной железы (Липская Е.В., 2004). Принципиально можно выделить три тактики лечения таких больных. Одни авторы настаивают на необходимости профилактической лимфодиссекции у всех больных с диагностированным раком щитовидной железы (Henry J.F., 1998; Gimm О., 1998; Scheumann G.F., 1994; Tisell L.E., 1996; Kouvaraki M.A., 2002). Другие - рекомендуют выжидательную тактику, выполняя лимфодиссекцию только при появлении клинических признаков метастазов (Noguchi S., 1996; Валдина Е.А., 2006; Пачес А.И., 1995). Некоторые хирурги при выявлении во время операции рака щитовидной железы выполняют биопсию клетчатки шеи с регионарными лимфоузлами, а решение о необходимости лимфаденэктомии принимают по результатам их планового гистологического исследования (Романчишен А.Ф., 2004, Tsugawa К., Ohnishi I., Nakamura М., 2005). Последняя тактика приводит к тому, что до 18,5% лимфодиссекций проводятся как «запланированный» второй этап хирургического лечения рака щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы, что сопряжено с повышенным риском как общих, так и местных осложнений.

Таким образом, качество до- и интраоперационной дифференциальной диагностики рака щитовидной железы до настоящего времени нельзя считать удовлетворительным, что затрудняет выбор адекватного объема оперативного вмешательства.

В настоящее время перед хирургами стоит задача усовершенствования методов дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ с целью выявления рака как на дооперационном этапе, так и во время операции, что, безусловно, позволит выбрать более обоснованную тактику хирургического лечения таких пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствовать хирургическую тактику лечения рака щитовидной железы за счет улучшения интраоперационной диагностики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить значимость и достаточность дооперационных методов исследования в дифференциальной диагностике узловых образований с целью выявления рака щитовидной железы.

2. Дать сравнительную оценку методам срочного цитологического и гистологического исследований узловых образований щитовидной железы.

3. Обосновать необходимость интраоперационного цитологического исследования региональных лимфатических узлов шеи для выявления метастазов рака щитовидной железы.

4. Разработать алгоритм интраоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Частота встречаемости тиреоидного рака у пациентов с полинодозным зобом и солитарным образованием щитовидной железы статистически достоверно не отличается.

2. Выбор узла щитовидной железы для пункционной биопсии должен основываться не на его размерах, а совокупности его эхографических характеристик.

3. На дооперационном этапе благодаря тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием с достаточной степенью достоверности диагностируется папиллярный рак щитовидной железы.

4. Срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов узлов щитовидной железы наряду с макроскопической оценкой и срочным гистологическим исследованием улучшает интраоперационную диагностику тиреоидного рака.

5. Срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов лимфоузлов позволяет диагностировать регионарные метастазы рака щитовидной железы и выполнить адекватный объем оперативного вмешательства.

6. Выработанный алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований позволяет выполнить радикальное хирургическое лечение рака щитовидной железы в один этап.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе показана ограниченная роль - дооперационных методов обследования в дифференциальной диагностике узловых образований с целью выявления рака щитовидной железы. Проведенное исследование с позиций современной доказательной медицины показало, что любое образование щитовидной железы может оказаться карциномой, вне зависимости от его пальпаторных характеристик, размеров, гормональной активности, ультразвуковой картины. В работе доказано, что совместное применение срочных цитологического и гистологического исследований достоверно улучшает интраоперационную дифференциальную диагностику дифференцированного рака щитовидной железы и уменьшает риск выполнения неадекватного объема оперативного вмешательства.

Впервые в работе проанализировано значение срочного цитологического исследования регионарных лимфатических узлов, доказана высокая диагностическая значимость этого метода в выявлении регионарных метастазов рака щитовидной железы, что позволяет стадировать рак щитовидной железы на интраоперационном этапе и обосновать объем операции.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

В исследовании проанализирована диагностическая значимость наиболее важных дооперационных методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Разработаны рекомендации для дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы с целью улучшения выявления тиреоидного рака. Показана роль интраоперационного цитологического исследования в дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы и выявлении регионарных метастазов тиреоидного рака. Обоснована необходимость совместного применения экспресс-морфологических методов исследования для совершенствования хирургической тактики в лечении узловых образований щитовидной железы.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Предлагаемый метод срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов узлов щитовидной железы и регионарных лимфоузлов используется в практической работе хирургического отделения клиники общей хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого 6/8). Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии (СПб, ул.Л.Толстого 6/8).

По результатам исследований опубликовано 10 печатных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены: на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (2007 год), на научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО (2007 год), на десятой I

Всероссийской конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (СПб, 2007).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Объем работы составляет 185 страниц машинописи, из них 162 страниц основного текста и 23 страниц списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 146 отечественных и 89 зарубежных источников.

выводы.

1. На дооперационном этапе применение тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет выявлять папиллярный рак щитовидной железы с диагностической точностью 89,11%. В таких случаях при совпадении данных ТАБ и интраоперационной макроскопической оценки, соответствующей папиллярному раку, показаний к выполнению срочных морфологических исследований нет. Несоответствие данных интраоперационной ревизии дооперационному диагнозу требует применения срочных морфологических исследований.

2. «Неопределенные» результаты тонкоигольной аспирационной биопсии являются показанием к применению во время операции экспресс-цитологического исследования, наряду со стандартными методами: макроскопической оценкой и срочным гистологическим исследованием.

3. Применение срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов лимфатических узлов позволяет выявлять непальпируемые регионарные метастазы рака щитовидной железы с диагностической точностью 90,91% и выполнить экстирпацию щитовидной железы с адекватной лимфодиссекцией в один этап.

4. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы позволяет уменьшить количество повторных операций, сопряженных с повышенным риском как общих, так и местных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При полинодозном зобе выбор узлового образования для пункционной биопсии должен основываться не на его размерах, а на ультразвуковых характеристиках.

2. Узловые образования щитовидной железы, протекающие на фоне тиреотоксикоза должны обследоваться по стандартному алгоритму, включающему тонкоигольную аспирационную биопсию.

3. Морфологические методы интраоперационной диагностики должны в обязательном порядке использоваться при «неопределенных» результатах ТАБ.

4. При диагнозе «рак щитовидной железы» необходимо выполнять срочное цитологическое исследование лимфатических узлов центральной группы. Это позволяет стадировать заболевание, определять показания к срочному цитологическому исследованию югулярных лимфоузлов и во время операции решать вопрос об объеме лимфодиссекции.