Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностика и лечебная тактика при опухолях и опухолеподобных поражениях щитовидной железы у детей

На правах рукописи

МАКИЕНКО АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПУХОЛЯХ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

14.00.14 - Онкология 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии

Научные руководители: кандидат медицинских наук,

доцент Магарилл Юрий Абрамович

доктор медицинских наук,

член-корр. РАМН, профессор Поляков Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Балашева Ирина Ивановна

кандидат медицинских наук Дубский Сергей Владимирович

Ведущая организация - Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

Защита состоится_______2005г., в "__" часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно -исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН (634009, Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан__________2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук Евтушенко В.А.

«SL

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди всех эндокринопатий заболевания щитовидной железы у детей занимают ведущее место (Гос-тимский A.B. с соавт, 1995; Коваренко М.А. с соавт., 2001; Сады-ков Ф.Г. с соавт., 1994). В последние годы отмечено увеличение пациентов с тиреоидной патологией как у взрослых, так и у детей (Зубовский Г.А., 1983; Ременник JI.B. с соавт, 1998; Коняев В.Н. с соавт., 1995; Шустов С.Б. с соавт., 1995), что послужило основанием к изучению данной проблемы со стороны представителей смежных специальностей - эндокринологов, хирургов, онкологов, педиатров. Увеличивается количество больных с узловыми образованиями щитовидной железы (Кононенко С.Н., 2001; Решетников Е.А. с соавт., 1995).

Широкое распространение узлового зоба создает объективные трудности в диагностике рака щитовидной железы (Денисов Л.Е. с соавт., 1995), поэтому больные с узловыми поражениями относятся к группе риска по возникновению рака (Гагаркин Г.Н. с соавт., 1997; Касаткина Э.П., 2001). Частота рака среди оперированных взрослых пациентов колеблется от 2 до 21,7% (Гагаркин Г.Н. с соавт., 1997; Bouvy L.A. et al., 1995), у детей же рак в соли-тарных узлах выявляется более часто - почти в половине случаев (Кондратьева Т.Т., 1993).

Особенно актуальна данная проблема в детском возрасте в связи с увеличением количества детей, больных раком щитовидной железы - за каждый пятилетний период в среднем в 1,5 раза, что связано не только с улучшением и совершенствованием качества диагностики, но и с истинным ростом заболеваемости (Давыдов М.И. с соавт., 2002; Двойрин В.В. с соавт., 1997; Поляков В.Г. с соавт., 1995; Ременник Л .В. с соавт., 1998).

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы требует повышения онконастороженности врачей к любым узловым образованиям данного органа (Шипии Д.Е. с соавт., 1997). Решение

чения рака щитовидной железы находится в прямой зависимости от выработки рациональной программы подхода к доброкачественным заболевания этого органа (Камардин Л.Н. с соавт., 1990). Если у взрослых больных данная проблема изучена достаточно, то относительно методов диагностики и лечения опухолей и опухоле-подобных поражений щитовидной железы у детей единого мнения нет и эти вопросы до сих пор остаются предметом дискуссии (Дурнов Л.А. с соавт., 2002).

Таким образом, не решен вопрос достоверной дооперацион-ной верификации нозологических форм, не определен объем оперативного вмешательства (как вследствие недостаточной доопера-ционной диагностики, так и в связи с отсутствием общепринятого объема операции для каждого вида опухоли и опухолеподобного поражения), не разработаны показания к послеоперационной (заместительной и супрессивной) гормонотерапии.

Цель исследования: Улучшение результатов диагностики, хирургического и гормонального лечения при опухолях и опухолепо-добных поражениях щитовидной железы у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости детей Кемеровской области опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы.

2. Оценить возможности объективных методов диагностики и выбрать диагностический алгоритм при подозрении на опухоль или опухолеподобное поражение щитовидной железы.

3. Выработать показания к послеоперационной заместительной и супрессивной гормонотерапии, изучив гормональный статус у детей с опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы и его изменения в связи с операционной травмой.

4. Выявить особенности клинического течения различных вариантов рака, доброкачественных опухолей и опухолеподобных

поражений щитовидной железы у детей и определить адекватный объем оперативных вмешательств.

5. Оценить отдаленные результаты лечения детей с опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы.

Научная новизна работы. Впервые изучен спектр опухолей и опухолеподобных поражений щитовидной железы у детей в регионе зобной эндемии - Кузбассе. Разработан диагностический алгоритм обследования детей с подозрением на узлообразование в ткани щитовидной железы. Оценена агрессивность течения различных форм рака щитовидной железы у детей. Определен оптимальный объем оперативного вмешательства при опухолях и опухолеподобных поражениях щитовидной железы у детей. Определен гормональный профиль и его изменения в зависимости от объема операции.

Практическая значимость работы. Обоснована целесообразность предложенного алгоритма обследования детей с подозрением на узлообразование в ткани щитовидной железы. Предложен объем оперативного вмешательства при опухолях и опухолеподобных поражениях щитовидной железы у детей. Обоснованы показания к послеоперационной гормонотерапии.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях региона зобной эндемии наблюдается рост заболеваемости детей опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы. Частота фолликулярного рака щитовидной железы у детей в условиях зобной эндемии повышена. Среди дифференцированных форм рака щитовидной железы у детей фолликулярный рак обладает менее агрессивным течением.

2. Абсолютно достоверных методов дооперационной диагностики ранних стадий рака щитовидной железы не существует, в связи с чем обследование детей с подозрением на узлообразование в ткани щитовидной железы должно быть комплексным, не исключающим ни одно из известных диагностических мероприятий - от

физикальных приемов до исследования гормонального профиля и тонкоигольной аспирационной биопсии.

3. При солитарном раке щитовидной железы (TlaNOMO, T2aN0M0), фолликулярной аденоме, мононодозных формах узлового коллоидного зоба и аутоиммунного тиреоидита адекватным объемом оперативного вмешательства следует считать гемитирео-идэктомию с резекцией перешейка.

4. При исходном эутиреозе у детей оперативное вмешательство в объеме, не превышающем гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка, обеспечивает компенсацию уровня тиреоидных гормонов за счет оставшейся доли.

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 8 печатных работах, отображающих основные положения диссертации.

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на научно-клинической конференции, посвященной 30-летию педиатрического факультета Кемеровской государственной медицинской академии (1998г.), заседании областного общества эндокринологов (2001г.), научно-практической конференции "Социально-клинические проблемы онкологии" (г.Кемерово, 2001г.), II съезде детских онкологов и гематологов России (г.Ростов-на-Дону, 2001г.), I межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Детского краевого онко-гематологического центра (г.Владивосток, 2002г.), III съезде детских онкологов России (г.Москва, 2004г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 25 рисунками, 1 приложением. Список литературы включает 171 источник, из них 122 отечественных и 49 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа проведена на базе Областного клинического онкологического диспансера г.Кемерово (главный врач Кузнецова Т.А.), в

детском онкологическом отделении (зав. отделением Заслуженный врач РФ Головкина Н.М.). Патоморфологическое исследование гистологических препаратов проведено совместно с НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (в.н.с. Павловская А.И.).

В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 135 детей с опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы в возрасте от 1 до 17 лет в регионе зобной эндемии - Кузбассе - по обращаемости в ОКОД за период с 1977 по 2001г.г.

Были применены следующие методы исследования: сбор кли-нико-анамнестических данных, физикальное обследование (осмотр и пальпация).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы выполняли на аппарате "Aloka-630" с секторным датчиком (64 кристалла) с водной насадкой, частотой 7 МГЦ (разрешающая способность 1,0мм) и аппарате "Acuson-128X4" с линейным датчиком (128 кристаллов) частотой 7 МГЦ (разрешающая способность 0,1мм).

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы проводили с 99ттс на гамма-камере МВ-9200 с использованием коллиматора с матрицей 64. Рентгенография органов грудной клетки была обязательной для всех детей с выявленными узлами в щитовидной железе, при подозрении на метастатическое поражение легких выполняли рентгенологическое исследование в дополнительных проекциях (боковой, косой).

Компьютерно-томографическое сканирование органов шеи выполняли на аппарате третьего поколения "Tomoscan cx/s" фирмы "Philips" от яремной вырезки грудины до Cv, с толщиной среза 5мм., с увеличением области щитовидной железы.

Тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) проводили с использованием одноразового шприца объемом 10,0смЗ с иглой 0,8x38мм., при узлах размером менее 1,0см. или при узлах с кис-тозным компонентом данное исследование выполняли под контро-

лем УЗИ. ТАБ применяли также для исследования увеличенных шейных лимфоузлов.

Гистологическое исследование операционного материала использовали как метод окончательной верификации диагноза. Производили свето-оптическую микроскопию препаратов, фиксированных раствором формалина и окрашенных гематоксилин-эозином.

Исследование гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона проводили ИФА на анализаторе "Immulite DPS".

Разработка медицинской документации включала анализ медицинских карт стационарных больных (форма №003/у), медицинских карт амбулаторных больных (форма №025/у), отчетов о больных злокачественными новообразованиями (форма №35), операционных журналов. На основании полученных сведений на каждого ребенка была заполнена оригинальная статистическая карта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Выявлено увеличение количества детей, направленных и обратившихся с подозрением на узловое образование ЩЖ, как абсолютное (за каждый пятилетний период в среднем в 1,5 раза), так и относительно общего числа консультированных в ОКОД детей - с 0,9% до 4,1%. Всего осмотрено 697 таких пациентов, наличие узла подтверждено у 19,4% из них.

Исследована группа из 135 детей с различными нозологическими формами, сопровождающимися появлением узла в ткани щитовидной железы: рак щитовидной железы, фолликулярная аденома, тератома, узловой коллоидный зоб, аутоиммунный тиреои-дит с узлообразованием, острый гнойный тиреоидит.

Нозологические формы опухолей и опухолеподобных поражений щитовидной железы у детей представлены на рис.1.

Рис. 1 Нозологические формы опухолей и опухолеподобных поражений щитовидной железы у детей

АИТ-3,0%-. ГОГТ-0,7%

Наиболее часто узловые поражения щитовидной железы отмечены у детей в возрасте 12-15 лет (67,4%). Девочки заболевали чаще, чем мальчики, общее соотношение мальчики : девочки составило 1:3,7. Городских детей было 87,4%, сельских - 12,6%. При том, что городское население Кузбасса составляет 82%, сельское -18%, отмечен несколько более высокий уровень заболеваемости среди горожан за счет более высокого уровня диагностики в городских медицинских учреждениях. Общая заболеваемость составила 0,72 (город - 0,77, село - 0,50) на 100 тыс. детского населения.

Среди больных раком щитовидной железы городских детей было 79,1%, сельских - 20,9%, т.е. существенных различий между заболеваемостью детей-горожан и селян не отмечено. Заболеваемость составила 0,23 (город - 0,22, село - 0,26) на 100 тыс. детского населения. Городских детей с доброкачественными опухолями было 90%, сельских - 10%. Общая заболеваемость составила 0,21 (город - 0,23, село - 0,12) на 100 тыс. детского населения. Таким образом, выявлена большая заболеваемость детей - жителей

городов, чем сел. При опухолеподобных поражениях щитовидной железы городских пациентов было 92,3%, сельских - 7,7%. Общая заболеваемость составила 0,28 (город - 0,31, село - 0,12) на 100 тыс. детского населения. В этой подгруппе заболеваемость среди городских детей оказалась также выше, чем среди сельских.

Выявлено, что ни одна из нозологических форм, связанных с узлообразованием в ткани щитовидной железы, не имеет патогно-моничных клинических признаков (за исключением острого гнойного тиреоидита, манифестировавшего классической картиной острого воспалительного процесса). У большей части детей -48,2% - первым клиническим проявлением была опухолевидная деформация в области передней поверхности шеи, замеченная самостоятельно или окружающими. Узел выявлен при медосмотре у 31,1% больных. Ранее наблюдались эндокринологом с диагнозами неопухолевых заболеваний 14,8% детей, при обследовании по поводу других соматических заболеваний узел щитовидной железы обнаружен у 5,9% пациентов.

Среди детей, больных раком щитовидной железы, доля самостоятельно обратившихся составила 51,2%, среди больных с доброкачественными опухолями (фолликулярная аденома, тератома) -63,6%, в подгруппе пациентов с опухолеподобными поражениями (узловой коллоидный зоб, аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, острый гнойный тиреоидит) - 34,6%.

Узел выявлен при медосмотре: в подгруппе детей, больных раком щитовидной железы - у 27,9% больных, с доброкачественными опухолями - у 27,3% больных, при опухолеподобных поражениях - у 36,5% пациентов.

Наблюдались ранее эндокринологом по поводу неопухолевых заболеваний щитовидной железы: из числа детей, больных раком щитовидной железы - 20,9%, опухолеподобными поражениями -21,2% пациентов.

Узел выявлен при обследовании по поводу других заболеваний: среди детей с доброкачественными опухолями - у 9,1%, с опухолеподобными поражениями - у 7,7% больных.

Неправильные диагнозы (диагнозы нетиреоидных заболеваний) выставлены при направлении из неспециализированных медицинских учреждений 6,7% детям.

В подгруппе детей, больных раком щитовидной железы, ошибочные диагнозы были выставлены 13,9% больных, в том числе: "лимфаденит" - 4,6% детей, "киста шеи" - 4,6% пациентов, "лим-фангиома шеи" - 2,3% детей, "туберкулез легких" - 2,3% больных с метастазами папиллярного рака в легкие. Среди детей с доброкачественными опухолями щитовидной железы ошибочных диагнозов оказалось меньше - 5%, в том числе: "лимфаденит" - 2,5% пациентов, "киста шеи" - 2,5% больных. В подгруппе детей с опу-холеподобными поражениями неправильные диагнозы выставлены 5,8% пациентов, в том числе: "лимфаденопатия" - 1,9% больных, "киста шеи" - 3,8% больных.

Сроки заболевания (давность выявления узла) составили: в подгруппе детей, больных раком щитовидной железы - до 36 мес. (при этом у наибольшего количества больных - 51,2% - узел выявлен в сроки до 3 мес.), в подгруппе детей с доброкачественными опухолями - до 24 мес., (наиболее часто - до 3 мес. - 65% детей), среди пациентов с опухолеподобными поражениями - до 36 мес. (из них наиболее часто - 57,7% больных - обратились также в сроки до 3 мес). Более высокая частота раннего выявления узлов при доброкачественных опухолях и опухолеподобных поражениях щитовидной железы объяснима частыми дегенеративными изменениями в узлах при данных нозологических формах - 23,1% и " 44,7% соответственно и, как следствие, быстрым увеличением их

размеров за счет образования кист и кровоизлияний. » В обязательном порядке, как неинвазивный скрининговый

метод, было выполнено УЗИ щитовидной железы 98 детям. На ультрасонограммах узлы выглядели гетероэхогенными: при раке -у 54% детей, при фолликулярной аденоме - у 44,4% больных, при узловом коллоидном зобе - в 50% случаев. При доброкачественных образованиях, в отличие от рака, гетероэхогенность была обусловлена жидкостными включениями (кровоизлияниями, кистами)

у большинства больных с фолликулярными аденомами при размерах аденом свыше 2,5см. и у всех детей с узловым коллоидным зобом при размерах узлов от 1,5см. в диаметре. Гипоэхогенные узлы отмечены у 33,3% больных раком щитовидной железы, 37,1% пациентов с фолликулярными аденомами и у 44,4% детей с узловым коллоидным зобом. Гиперэхогенные опухоли выявлены в 12,1% случаев рака, у 18,5% детей с аденомами и у 5,6% больных узловым коллоидным зобом. При многофокусных опухолях их эхоген-ность была различной - у одного и того же больного сочетались гипоэхогенные, повышенно эхогенные и гетероэхогенные узлы, отмечены кальцинаты. Гипоэхогенный ободок "хало" наиболее часто отмечен при фолликулярных аденомах (37,1%), реже - при раке (6,1%) и узловом коллоидном зобе (5,6%) случаев. Таким образом, для рака щитовидной железы наиболее характерными оказались гетероэхогенные опухоли без жидкостных включений, для доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений - гетероэхогенные узлы с кистозным компонентом, перегородками, утолщением стенок и гипохогенные узлы. Ободок "хало" наиболее характерен для фолликулярной аденомы щитовидной железы.

Результаты радионуклидного сканирования щитовидной железы, выполненного 122 детям, показали, что у большинства больных узлы были представлены "холодными" очагами (73,8%), частота которых располагалась для нозологических форм по убывающей: аутоиммунный тиреоидит - 100%, рак щитовидной железы -86,5%, фолликулярная аденома - 83,3%, узловой коллоидный зоб -54,3%. "Теплые" очаги были выявлены у 6,6% детей (при узловом коллоидном зобе - у 13,1% больных, при аденоме - в 2,8% и при раке - в 2,7% случаев). Диффузно - неравномерное накопление РФП было у 9% больных (при узловом коллоидном зобе - у 15,2% и при раке - у 10,8% пациентов) и встречалось при диффузных изменениях ткани щитовидной железы (узловой коллоидный зоб, рак на фоне узлового зоба) и небольших (до 1,2см.) размерах узлов. Равномерное накопление РФП отмечено в 10,6% случаев (при узловом коллоидном зобе - у 17,4% и при фолликулярной аденоме -

у 13,9% больных) при небольших (до 1,2см.) размерах опухолей и локализации в средней части долей. Таким образом, радионуклид-ное сканирование предоставляет информацию о локализации опухоли, позволяя лишь косвенно судить о ее природе.

Диагностическая ценность КТ органов шеи (выполнена 10 детям) заключается в дооперационной визуализации синтопии органов шеи, измененной за счет объема опухоли. Отмечен ряд признаков, косвенно характеризующих различные нозологическе формы: пониженная плотность узлов, независимо от их размеров, при раке щитовидной железы и узловом коллоидном зобе, изоинтен-сивная при фолликулярных аденомах до 12мм. и неравномерно пониженная от 27мм. Контуры при раке были нечеткими, при аденомах - четкими, при узловом зобе - различной четкости. Размеры узловых образований на компьютерных томограммах были на 2мм. меньше по сравнению с размерами, определенными при УЗИ. Пониженная плотность ткани щитовидной железы была выявлена при гипотиреозе.

Тонкоигольная аспирационная биопсия применена у 30 детей и оказалась информативной при папиллярных вариантах рака щитовидной железы. При фолликулярном раке щитовидной железы, фолликулярной аденоме, узловом коллоидном зобе ее результаты не позволяют выставить точный диагноз. TAB необходимо выполнять под контролем УЗИ при небольших (6 - 8мм.) размерах узлов и наличии кистозного компонента (цитологический материал из кистозных полостей диагностической ценности не несет). ТАБ метастатически пораженных лимфоузлов при раке щитовидной железы была информативна во всех случаях, независимо от морфологического варианта рака.

Исследование гормонального профиля щитовидной железы и уровня тиреотропного гормона, выполненное у 47 детей, продемонстрировало эутиреоидное состояние у большинства больных раком щитовидной железы - 84,6% (за исключением случаев рака на фоне узлового коллоидного зоба, в которых был отмечен гипотиреоз). Повышение уровня тиреотропного гормона зафиксировано

у 38,5% пациентов и оказалось более характерным для папиллярных вариантов (при фолликулярном раке уровень ТТГ был повышен при возникновении опухоли на фоне узлового коллоидного зоба). В некоторых случаях папиллярного рака выявлено повышение уровней антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции. У 35,7% детей с фолликулярными аденомами щитовидной железы параклинически выявлен гипертиреоз, повышения уровней тиреотропного гормона и аутоантител не зафиксировано. У больных узловым коллоидным зобом в 68,4% случаев был эутиреоз, у 31,6% случаев - гипотиреоз (в т.ч. скрытый), сопровождавшийся повышением ТТГ, в некоторых случаях (10,5%) было зафиксировано повышение антител к тиреоглобулину на фоне эутиреоза.

Рак щитовидной железы выявлен у 31,9% детей с опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы, в т.ч. среди мальчиков - у 48,3%, среди девочек - у 27,9%. Удельный вес различных морфологических вариантов рака оказался следующим: типичный папиллярный - 39,9%, фолликулярный вариант папиллярного рака - 46,5%, диффузный склерозирующий вариант папиллярного рака - 7,1%, солидный папиллярного рака - 7,1%, фолликулярный рак - 32,6%, медуллярный рак - 2,3%. Выявлена большая частота папиллярного рака щитовидной железы у мальчиков, чем у девочек за счет его фолликулярного варианта (42,8% и 20,7% соответственно), частота фолликулярного рака щитовидной железы оказалась большей у девочек, чем у мальчиков (34,5% и 28,6% соответственно).

Распределение первичных больных по стадиям и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей, больных РЩЖ, по стадиям и полу

Стадии TNM мальчики девочки абс % P

I TlaNOMO - 6 6 13,9 <0,05

Па TlbNoMO 1 2 3 7,0 <0,05

T2a-bN0M0 5 7 12 28,0 <0,01

ТЗа-bNOMO 1 3 4 9,3 <0,05

ПЬ TlbNlaMO - - - - -

T2a-bNlaM0 - 4 4 9,3 <0,05

T3a-bNlaM0 - 1 1 2,3 >0,05

Illa T4a-bN0M0 2 - 2 4,7 >0,05

ШЬ TlbNlbMO 1 - 1 2,3 >0,05

T2a-bNlbM0 1 1 2 4,7 >0,05

T3a-bNlbM0 - - - - -

T4a-bNla-bM0 2 4 6 13,9 <0,05

IV Tla-bNO-la-bMl - - - - -

T2a-bN0-la-bMl 1 - 1 2,3 >0,05

T3a-bN0-la-bMl - - - - -

T4a-bN0-la-bMl - 1 1 2,3 >0,05

Всего 14 29 43 100

Сочетание рака щитовидной железы и узлового зоба зафиксировано у 25,6% детей (папиллярный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита, фолликулярный вариант папиллярного рака на фоне аутоиммунного тиреоидита, папиллярный рак и узловой коллоидный зоб, фолликулярный вариант папиллярного рака и узловой коллоидный зоб, фолликулярный рак и узловой коллоидный зоб).

Регионарные метастазы (в лимфоузлы) первично выявлены у 34,9% больных, отдаленные метастазы (в легкие) - у 4,6% пациентов. Как регионарное, так и отдаленное метастазирование оказалось более характерным для папиллярных вариантов рака щитовидной железы. Процент запущенности составил 30,3% (среди мальчиков - 50%, среди девочек - 24,1%). При сравнении стадий в зависимости от морфологических вариантов выявлено, что при па-

пиллярных вариантах рака количество детей с запущенными стадиями оказалось большим (у мальчиков - 60%, у девочек - 33, 3%), чем при фолликулярном раке (у мальчиков - 25%, у девочек -10%). Рак с солитарной опухолью диагностирован у 53,5% больных, у 46,5% опухоль была многофокусной. Отмечены 3 случая рака щитовидной железы как второго злокачественного заболевания и случай рака щитовидной железы у сибсов.

Основной вид лечения, проведенный детям, больным раком щитовидной железы - хирургический. Операции выполняли по экстрафасциальной методике. Вид вмешательства определяли, исходя из объема поражения органа опухолью, установленного до -и интраоперационно. Всего органосохраняющие, или щадящие, операции (резекция доли с резекцией перешейка, гемитиреоидэк-томия, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, субтотальная резекциящитовидной железы) выполнены у 69,8% больных. Орга-ноуносящая операция - тиреоидэктомия - выполнена 30,2% пациентам. Объем операции расширяли при наличии регионарных метастазов до фасциально - футлярного иссечения лимфоузлов и клетчатки или лимфаденэктомии. Осложнения наблюдали у 11,6% детей с местно распространенным процессом. Транзиторные осложнения отмечены у 18,5% детей. Объем первичной операции у детей, больных раком щитовидной железы, представлен в табл.2.

Таблица 2

Объем первичной операции у детей, больных РЩЖ_

варианты РДРП ГТЭ ГТРП СРЖ ТЭ Всего

Типичный ПРЩЖ - 1 2 5 3 И

ФВПРЩЖ 1 4 4 - 4 13

дев ПРЩЖ - - 2 - - 2

СВПРЩЖ - - 1 1 2

ФРЩЖ 1 3 3 3 4 14

МРЩЖ - . - - 1 1

Всего 2 8 11 9 13 43

Прогрессирование рака щитовидной железы развилось у 16,3% больных в сроки от 14 до 38 мес., у всех 7 больных диагностированы папиллярные варианты карцином, более, чем у половины из них изначально имелись лимфогенные метастазы. Проведенная после первичных операций дистанционная гамма - терапия на зоны регионарного метастазирования не предупредила развитие прогрессирования процесса. Повторные операции выполнены в объеме удаления оставшейся части щитовидной железы с расширением до лимфаденэктомии при наличии регионарных метастазов.

Стадии и морфологические варианты у детей с прогрессиро-ванием рака щитовидной железы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Стадии и морфологические варианты у детей с прогрессиро-

ванием РЩЖ

Стадии там ПРЩЖ ФВПРЩЖ ДСВ ПРЩЖ

м д д д

Па пыгомо 1 - -

Т2а N0 МО 1 -

НЬ Т2ЬШаМ0 - 1 -

ШЬ тгьшьмо - - -

Т4Ь ШаМО 1 - 1

Т4Ь N11) МО 1 - -

IV Т4ЬШЬМ1 1 ■

Всего 3 2 1 1

Дети с метастазами в легкие получали лечение радиоактивным йодом в сроки через 1 мес. после оперативного этапа.

Пятилетняя общая выживаемость при раке щитовидной железы составила 97,7%, 5-летняя безрецидивная - 83,7%.

Доброкачественные опухоли выявлены у 29,6% всех детей с опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы, из них было 12,5% мальчиков и 87,5% девочек. Соотношение мальчики : девочки составило 1:6,8. У 97,5% больных опухоль была представлена фолликулярной аденомой, у 2,5% - тератомой ЩЖ.

При доброкачественных опухолях у детей хирургический метод лечения применен как единственный. Всем пациентам выполнены органосохраняющие операции (резекция доли, резекция перешейка, резекция доли с резекцией перешейка, гемитиреоидэкто-мия, гемитиреондэктомия с резекцией перешейка). Зафиксированные осложнения (у 7,5% больных) носили транзиторный характер. Рецидивов опухоли не наблюдали. Детям с исходно нормальным фоном гормонов щитовидной железы, уровнем ТТГ и объеме операции, не превышающем гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка, в послеоперационном периоде гормонотерапию не назначали. Последующее наблюдение продемонстрировало компенсацию нормального уровня гормонов щитовидной железы за счет оставшейся доли. Морфологический тип фолликулярных аденом щитовидной железы не влиял на клинические проявления и прогноз.

Опухолеподобные поражения диагностированы у 38,5% детей, из них у 19,2% мальчиков и у 80,8% девочек. Узловой коллоидный зоб составил 90,4%, аутоиммунный тиреоидит с узлообра-зованием - 7,7%, острый гнойный тиреоидит - 1,9%. При узловом коллоидном зобе наследственный анамнез был отягощен у 19,1% больных, отмечены два случая заболевания у сибсов. Мононодоз-ная форма узлового коллоидного зоба была в 66% случаев, поли-нодозная - в 34% случаев.

Объем первичной операции у детей с опухолеподобными поражениями щитовидной железы представлен в таблице 4.

Таблица 4 г

Объем первичной операции у детей с опухолеподобными по->ажениями щитовидной железы у детей_

Варианты РД РП РДРП гтэ ГТРП СРЖ тэ Вскрытие абсцесса Всего

УКЗ 5 2 1 11 15 6 7 - 47

АИТ - - 2 1 - 1 - 4

ОГТ - - . - - - 1 1

Всего 5 2 1 13 16 6 8 1 52

Объем операций колебался от резекции доли до тиреоидэкто-мии в зависимости от распространенности процесса. Осложнения отмечены у 1,9% транзиторные осложнения - у 7,7% больных. Рецидив развился у 5 (10,6%) больных в сроки от 8 мес. до 8 лет.

С учетом случаев развития рака щитовидной железы у детей на фоне узлового коллоидного зоба и аутоиммунного тиреоидита, вероятность малигнизации составила при узловом коллоидном зобе в детском возрасте 14,5%, при аутоиммунном тиреоидите с уз-лообразованием - 42,9%.

ВЫВОДЫ

1. В регионе зобной эндемии - Кузбассе - выявлен рост заболеваемости детей опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы (с 1977г. по 2001г. за каждый пятилетний период - в 1,5 раза). Частота фолликулярного рака щитовидной железы повышена до 32,6%.

2. При подозрении на узлообразование оптимальный алгоритм обследования детей должен включать: физикальный осмотр, УЗИ щитовидной железы, рентгенографию органов грудной клетки (при подозрении на метастазы - компьютерную томографию), радионуклидное сканирование щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную биопсию узла щитовидной железы и увеличенных шейных лимфоузлов, исследование гормонального профиля (уровни тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреоглобулину и к микросомальной фракции).

3. При исходном эутиреозе у детей оперативное вмешательство в объеме, не превышающем гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка, не нарушает компенсацию уровня тиреоид-ных гормонов за счет оставшейся доли. После операций по поводу рака щитовидной железы необходимо проведение супрессивной гормональной терапии. При доброкачественных поражениях показана заместительная терапия.

4. Благоприятное клиническое течение фолликулярного рака щитовидной железы предопределяет возможность проведения

органосохраняющих вариантов лечения при отсутствии метастазов.

5. При солитарных формах различных вариантов папиллярного рака щитовидной железы (стадии Т1аЫОМО -Т2аК0М0) оправданным объемом вмешательства является геми-тиреоидэктомия с резекцией перешейка как онкологически адекватное и эндокринологически щадящее. Больные с другим распространением заболевания подлежат тиреоидэктомии.

6. У больных с фолликулярной аденомой, узловым коллоидным зобом и аутоиммунным тиреоидитом с узлообразованием целесообразна активная хирургическая тактика с использованием органосохраняющих вмешательств.

7. Отдаленные результаты лечения детей, больных раком щитовидной железы, зависят от гистологического варианта, степени его распространенности и радикальности хирургического вмешательства. При высокодифференцированном раке щитовидной железы общая выживаемость достигла 97,7%, а безрецидивная 5-летняя выживаемость - 83,7%. У больных с опухоле-подобными поражениями безрецидивный 5-летний период составил 89,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование детей с подозрением на узлообразование в щитовидной железе и лечение больных с выявленными опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы необходимо проводить только в специализированном медицинском учреждении детским онкологом.

2. С целью профилактики рецидива рака и опухолеподоб-ных поражений щитовидной железы при планировании оперативного лечения учитывать первичную распространенность опухоли и выраженность диффузных изменений в ткани щитовидной железы.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Морфологическая характеристика опухолей и опухоле-подобных поражений щитовидной железы у детей // Материалы

к докладам научно-клинической конференции, посвященной 30-летию педиатрического факультета Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово : КемГМА, 1998. - С. 81-82 (в соавт. с Мительманом Ю.М.).

2. Лечение опухолей и опухолеподобных поражений щитовидной железы у детей // Проблемы современной онкологии: материалы юбилейной конф. НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН (29-30 июня 1999 г.). - Томск, 1999. - С. 206207.

3. К вопросу эпидемиологии опухолей щитовидной железы у детей Кузбасса // Актуальные вопросы эндокринологии: сб. науч. тр. - Кемерово : КемГМА, 1999. - С. 35-36.

4. Компьютерная томография в диагностике опухолей щитовидной железы у детей // Социально-клинические проблемы онкологии: тр. науч.-практ. конф. - Кемерово : КемГМА, 2001.

- С.41-42 (в соавт. с Колпинским Г.И.).

5. Морфологическая характеристика рака щитовидной железы у детей в регионе эндемического зоба // Труды II съезда детских онкологов и гематологов России, г.Ростов-на-Дону, 4-6 июня 2001г. - Детская онкология. - 2001.-№2 - С. 116 (в соавт. с Головкиной Н.М., Павловской А.И., Поляковым В.Г.).

6. Динамика заболеваемости детей опухолями и опухоле-подобными поражениями щитовидной железы в регионе зобной эндемии // Итоги и перспективы развития детской онко-гематологии в Дальневосточном регионе РФ: матер. 1 Межреги-

? он. науч.-практ. конф., посвященной 10-летию Детского краево-

го онко-гематологического центра (26-27 сентября 2002 г.). -Владивосток : Дальнаука, 2002. - С. 24-26 (в соавт. с Атамано-вым Ю.А., Головкиной Н.М., Павловской А.И., Поляковым В.Г.).

7. Клиническое течение и морфологические варианты рака щитовидной железы у детей // III съезд детских онкологов России: тез. докл. (М., 1-3 июня 2004 г.) / [Электронный опт. диск].

- М. 2004 (в соавт. с Магариллом Ю.А., Поляковым В.Г.).

8. Тридцатилетний опыт хирургической деятельности от-

деления детской онкологии // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2005. -№ 2. - С. 30-31 (в соавт. с Головкиной Н.М., Колесниковым Я.М.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ГТЭ - гемитиреоидэктомия

ГТРП - гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка

ДСВ ПРЩЖ - диффузный склерозирующий вариант папиллярного рака щитовидной железы КТ - компьютерная томография

МРЩЖ - медуллярный рак щитовидной железы ПРЩЖ - папиллярный рак щитовидной железы

РД - резекция доли

РДРП - резекция доли с резекцией перешейка

РП - резекция перешейка

РФП - радиофармпрепарат

РЩЖ - рак щитовидной железы

СВ ПРЩЖ - солидный вариант папиллярного рака щитовидной железы

СРЖ - субтотальная резекция щитовидной железы

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭ - тиреоидэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УКЗ - узловой коллоидный зоб

ФА - фолликулярная аденома

ФВ ПРЩЖ - фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы ЩЖ - щитовидная железа

Подписано к печати 28. 06. 05. Формат 60X84 1/16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная, усл. печ. л.1,4. Тираж 100 экз.

Заказ № 25188

Отпечатано в типографии «Оперативная полиграфия». 650099, г. Кемерово, ул. Дзержинского, 5. Тел. 34 - 82 - 42

7 2 53

РНБ Русский фонд

2006-4 14962

Заболевания щитовидной железы встречаются у 10-15% населения Земли [30]. Среди всех эндокринопатий заболевания щитовидной железы у детей занимают ведущее место [14, 34, 39, 94], конкурируя лишь с заболеваниями поджелудочной железы.

В последние годы отмечено увеличение числа пациентов с тиреоидной патологией как у взрослых, так и у детей [34, 87, 112, 120], что послужило основанием к изучению данной проблемы со стороны представителей смежных специальностей - эндокринологов, хирургов, онкологов, педиатров.

Увеличивается количество больных с узловыми образованиями щитовидной железы, частота выявления которых достигает 9,8 на 1000 населения. Так, исследования Е.А. Решетникова и со-авт., проведенные среди многотысячного коллектива, выявили увеличение количества больных с узловыми образованиями за 5 лет более, чем в 4 раза [85]. По данным иностранных авторов, более 4% взрослых людей имеют, как минимум, 1 пальпируемый узел в щитовидной железе и 5-10% таких узлов оказываются злокачественными [130]. По некоторым публикациям, узловые образования щитовидной железы встречаются у 8,0-14,6% всего взрослого населения.

Широкое распространение узлового зоба создает объективные трудности в диагностике рака щитовидной железы [23]. Общепризнанным считается факт, что каждый длительно существующий узел может оказаться очагом малигнизации, поэтому больные с узловыми поражениями относятся к группе риска по возникновению рака [35, 13]. До 50-90% всех случаев злокачественных опухолей данного органа развивается на фоне доброкачественных или гиперпластических процессов [30, 35, 85]. Частота рака среди оперированных взрослых пациентов колеблется от 2 до 21,7% [13, 85, 130], у детей же рак в солитарных узлах выявляется более часто — почти в половине случаев [40].

Особенно актуальна данная проблема в детском возрасте в связи с увеличением количества детей, больных раком щитовидной железы. За каждый пятилетний период наблюдают увеличение числа больных в среднем в 1,5 раза [26], что связано не только с улучшением и совершенствованием методов диагностики, но и с истинным ростом заболеваемости [18, 20, 82]. Среднегодовой темп прироста рака щитовидной железы у детей в России составляет 16,8% [84]. Стандартизованный Российский показатель составил в 1995г. 0,16 на 100 тыс. детского населения, превысив Европейский (0,13) и мировой (0,12) [20].

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы требует повышения онконасторожен-ности врачей к любым узловым образованиям данного органа [61].

Опухоли и опухолеподобные поражения щитовидной железы представляют собой двоякую проблему: с одной стороны - эндокринологическую, с другой же - онкологическую и эти аспекты неразрывно связаны между собой. Решение вопросов ранней диагностики и лечения рака щитовидной железы находится в прямой зависимости от выработки рациональной программы подхода к доброкачественным заболеваниям этого органа [35]. Если у взрослых больных данная проблема изучена достаточно, то относительно методов диагностики и лечения опухолей и опухолеподобных поражений щитовидной железы у детей единого мнения в литературе нет и эти вопросы до сих пор остаются предметом дискуссии [28].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов хирургического и гормонального лечения при опухолях и опухолеподобных поражений щитовидной железы у детей.

Для достижения поставленной цели сформулированы ЗАДАЧИ:

1. Изучить динамику заболеваемости детей Кемеровской области опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы.

2. Оценить возможности объективных методов диагностики и выбрать диагностический алгоритм при подозрении на опухоль или опухолеподобное поражение щитовидной железы.

3. Выработать показания к послеоперационной заместительной и супрессивной гормонотерапии, изучив гормональный статус у детей с опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы и его изменения в связи с операционной травмой.

4. Выявить особенности клинического течения различных вариантов рака и опухолеподобных поражений щитовидной железы у детей и определить адекватный объем оперативных вмешательств.

5. Оценить отдаленные результаты лечения детей с опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые изучен спектр опухолей и опухолеподобных поражений щитовидной железы у детей в регионе зобной эндемии - Кузбассе. Разработан диагностический алгоритм обследования детей с подозрением на узлообразование в ткани щитовидной железы. Оценена агрессивность течения различных форм рака щитовидной железы у детей. Определен оптимальный объем оперативного вмешательства при опухолях и опухолеподобных поражениях щитовидной железы у детей. Определен гормональный профиль и его изменения в зависимости от объема операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Обоснована целесообразность предложенного алгоритма обследования детей с подозрением на узлообразование в ткани щитовидной железы. Предложен объем оперативного вмешательства при опухолях и опухолеподобных поражениях щитовидной железы у детей. Обоснованы показания к послеоперационной гормонотерапии.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В условиях региона зобной эндемии наблюдается рост заболеваемости детей опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы. Частота фолликулярного рака щитовидной железы у детей в условиях зобной эндемии повышена. Среди дифференцированных форм рака щитовидной железы у детей фолликулярный рак обладает менее агрессивным течением.

2. Абсолютно достоверных методов дооперационной диагностики ранних стадий рака щитовидной железы у детей не существует, в связи с чем обследование детей с подозрением на узлообразование в ткани щитовидной железы должно быть комплексным, не исключающим ни одно из известных диагностических мероприятий - от физикальных приемов до исследования гормонального профиля и тонкоигольной ас-пирационной биопсии.

3. При солитарном раке щитовидной железы (TlaNOMO, T2aNoM0), фолликулярной аденоме, мононодозных формах узлового коллоидного зоба и аутоиммунного тиреоидита адекватным объемом оперативного вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка.

4. При исходном эутиреозе у детей оперативное вмешательство в объеме, не превышающем гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка обеспечивает компенсацию уровня тиреоидных гормонов за счет оставшейся доли.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Основные положения и результаты научных исследований были доложены на научно-клинической конференции, посвященной 30-летию педиатрического факультета Кемеровской государственной медицинской академии (1998г.), заседании областного общества эндокринологов (2001г.), научно-практической конференции "Социально-клинические проблемы онкологии" (г.Кемерово, 2001г.), II съезде детских онкологов и гематологов России (г.Ростов-на-Дону, 2001г.), I межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Детского краевого онко-гематологического центра (г.Владивосток, 2002г.), III съезде детских онкологов России (г.Москва, 2004г.).

ВЫВОДЫ

1. В регионе зобной эндемии - Кузбассе - выявлен рост заболеваемости детей опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы (с 1977г. по 2001г. за каждый пятилетний период - в 1,5 раза). Частота фолликулярного рака щитовидной железы повышена до 32,6%

2. При подозрении на узлообразование в ткани щитовидной железы оптимальный алгоритм обследования детей должен включать: физикальный осмотр, УЗИ щитовидной железы, рентгенографию органов грудной клетки (при подозрении на метастазы — компьютерную томографию), радионуклидное сканирование щитовидной железы, тонкоигольную аспираци-онную биопсию узла щитовидной железы и увеличенных шейных лимфоузлов, исследование гормонального профиля (уровни тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреоглобулину и к микросомальной фракции). При планировании оперативного вмешательства у детей с распространенными формами рака щитовидной железы показана компьютерная томография органов шеи.

3. При исходном эутиреозе у детей оперативное вмешательство в объеме, не превышающем гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка, не нарушает компенсацию уровня тиреоидных гормонов за счет оставшейся доли. После операций по поводу рака щитовидной железы необходимо проведение супрессивной гормональной терапии. При доброкачественных поражениях показана заместительная терапия.

4. Благоприятное клиническое течение фолликулярного рака щитовидной железы предопределяет возможность проведения органосохраняющих вариантов лечения при отсутствии метастазов.

5. При солитарных формах различных вариантов папиллярного рака щитовидной железы (стадии TlaNOMO - T2aN0M0) оправданным объемом вмешательства является гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка как онкологически адекватное и эндокринологически щадящее. Больные с другим распространением заболевания подлежат тиреоидэктомии.

6. У больных с фолликулярной аденомой, узловым коллоидным зобом и аутоиммунным тиреоидитом с узлообразованием целесообразна активная хирургическая тактика с использованием органосохраняющих вмешательств.

7. Отдаленные результаты лечения детей, больных раком щитовидной железы, зависят от гистологического варианта, степени его распространенности и радикальности хирургического вмешательства. При высокодифференцированном раке щитовидной железы общая выживаемость достигла 97,7%, а безрецидивная 5-летняя выживаемость - 83,7%. У больных с опухолеподобными поражениями безрецидивный 5-летний период составил 89,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование детей с подозрением на узлообразование в ткани щитовидной железы и лечение больных с выявленными опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы необходимо проводить только в специализированном медицинском учреждении детским онкологом.

2. С целью профилактики рецидива рака и опухолеподобных поражений щитовидной железы при планировании оперативного лечения учитывать первичную распространенность опухоли и выраженность диффузных изменений в ткани щитовидной железы.