Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков

На правах рукописи

Осипов Сергей Викторович

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА -2005

Работа выполнена на кафедре обшей хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия (ректор - Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Степанович Шамуров)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Алексеевич Привалов Официальные оппоненты'

доктор медицинских наук, профессор Айрат Мидхаггович Ханов доктор медицинских наук, доцент Сергей Александрович Васильев

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится' « »_2005г. в_часов

на заседании специализированного Совета К 208 006.01 в Башкирском государственном медицинском университете по адресу' 450000, г.Уфа-Центр, ул Ленина, 3 С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан- «_»_ 2005 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Ирина Робинзоновна Рахматудлина

¿üos-y

Актуальность проблемы

Тиреоидные карциномы у детей и подростков занимают второе место среди всех эидокринопатий и являются предметом пристального внимания онкологов и хирургов-эндокринологов Частота рецидивов и продолженного роста рака щитовидной железы у детей колеблется от 7% до 42 % (Поляков В Г с соавт, 2003) Актуальность этой проблемы в нашей стране возросла после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986г, что связано с резким ростом частоты рака щитовидной железы у детей в „загрязненных" зонах Беларуси, (Демидчик Е.П., 2003), Украины (Комиссаренко И В., 2003, 2004) и России (Поляков В Г с соавт., 1998; Zvonov I.A. et al., 1993).

Челябинская область является зоной зобной эндемии, регионом техногенного и радиоактивного загрязнения, поэтому изучение клинического течения и отдаленных результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков в регионе Южного Урала является актуальной проблемой (Яйцев С В., 2000; Привалов В.А, 1989,2003).

В отечественной литературе до 1972 года приводятся только единичные клинические наблюдения злокачественных опухолей щитовидной железы в детском возрасте (Гнатышак А.И., 1962; Жуковский М.А. с соавт, 1972) В настоящее время проблеме рака щитовидной железы у детей посвящено значительное число публикаций в периодической печати. Однако, до сих пор имеются разноречивые взгляды в вопросах клинического течения, выбора лечебной тактики при злокачественных новообразованиях щитовидной железы у детей и подростков. Отдаленные результаты хирургического лечения тиреоодных карцином у детей и подростков остаются малоизученными, обобщающих работ недостаточно, особенно, это касается 15 - 20 - 25 летних периодов наблюдения. Точки зрения отечественных и зарубежных авторов об объеме хирургического вмешательства, нередко, диаметрально противоположны.

Так, ряд отечественных и зарубежных авторов (Демидчик Е.П., 2003; Комиссаренко И В., 2003; Pinchera А., 1999; Tuttle R. et al, 2000) настаивают на сверхрадикальном подходе в лечении рака щитовидной железы у детей и подростков с обязательным выполнением тиреоидэктоыии. Рекомендуется дополнять операцию на щитовидной железе профилактическими вмешательствами на лимфатическом аппарате шеи или лечением радиоактивным йодом. Такие подходы приводят к увеличению послеоперационных и специфических осложнений и, нередко, невозможности адекватной компенсации гипотиреоза в послеоперационном периоде.

Между тем, другие авторы (Крижаиовский В.А., 1969; Амирова Н.М., 1996; Брейдо И.С., 1998; Пачес А.И., 2000; Валдина Е.А., 2001; Привалов В.А.; 2003; Baudin Е. et al., 1998; Cady В., 1998; Shaha A.R., 2000) считают, что высокоднфференцированные опухоли щитовидной железы у детей и подростков имеют длительное безрецидивное течение и благоприятные непосредственные и отдаленные результаты, что делает возможным выполнение органосохраняющих операций.

Приведенный перечень нерешенных и спорных вопросов, в отношении рака щитовидной железы у детей и подростков, свидетельствует о неоднозначной оценке его частоты, клинического течения различных гистологических форм, неопределенности в обосновании четких и веских показаний в выборе объема операции. Все это определяет актуальность научных исследований, диктует необходимость обобщения имеющегося опыта лечения этой категории больных и определения адекватных методов лечения.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Петербург

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ явилось - изучение клинического

течения н отдаленных результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей

и подростков

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 На основе ретроспективного анализа изучить клиническое течение рака Щитовидной железы у детей и подростков в регионе Южного Урала.

2 Сравнить течение различных гистологических форм рака щитовидной железы

3 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения тиреокдных карцином у детей и подростков в регионе Южного Урала в сроки 5-10-15 -20- 25 лет

4 Оценить эффективность хирургического лечения и разработать оптимальную лечебную тактику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые проведен анализ клинического течения и отдаленных результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков региона Южного Урала (Челябинская область) в сроки до 25 лет

2. Клиническое течение рака щитовидной железы у детей и подростков определяется наличием симптомокомплекса - безболезненной опухоли на шее, увеличением шейных лимфатических узлов под видом „банальной" аденопатии с преобладанием высокодифференцированных гистологических форм тиреокдных карцином

3. Органосохраняющая хирургическая тактика лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы у детей и подростков обеспечивает благоприятные непосредственные и отдаленные результаты.

4. Кумулятивная выживаемость после хирургического лечения высокодифференцированных форм рака щитовидной железы у детей и подростков в сроки наблюдения до 25 лет составляет - 94,0%

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Наличие безболезненных узловых образований в щитовидной железе, а также увеличенных лимфатических узлов на шее под видом лимфаденопатии у детей и подростков нередко обусловлено тиреоидными карциномами.

2. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка является адекватным хирургическим вмешательством при высокодифференцированном раке щитовидной железы в интратиреоидной стадии (Т0.з)

3. При многофокусном росте тиреоидных карцином с поражением обеих долей операцией выбора является тиреоидэктомия.

4. Вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах шеи и средостения показаны при наличии клинически определяемых регионарных метастазов Профилактическая лимфаденэктомия не целесообразна

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Рак щитовидной железы у детей и подростков не имеет специфических клинических признаков и проявляется безболезненной опухолью на шее, либо увеличением шейных лимфатических узлов под видом лимфаденопатии

2. Объем хирургического пособия при раке щитовидной железы у детей и подростков определялся стадией и характером распространения опухоли,

ее морфологической формой, наличием регионарных или отдаленных метастазов

3. Органосохраняющая хирургическая тактика у детей и подростков обеспечивает благоприятные непосредственные и отдаленные результаты лечения высокодифференцированных тиреоидных карцином

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на

областных, Российских и международных симпозиумах:

1. Конференция патофизиологов Урала. - Челябинск, 1991.

2. Всероссийские симпозиумы по хирургической эндокринологии. - Самара (1994), Казань (1999), Челябинск (2000), Санкт-Петербург (2003), Ярославль (2004)

3. IV Всероссийский конгресс эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001

4 Международный симпозиум: Хроническое радиационное воздействие,

возможности биологической индикации. - Челябинск, 2000.

5. XX съезд хирургов Украины - Тернополь, 2002.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 7 - в центральной печати, 3 - в международной Разработано и внедрено два рационализаторских предложения по изучаемой проблеме.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 169 отечественных и 88 зарубежных источника. Работа представлена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 6 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена в клинике обшей хирургии на базе Челябинского областного центра хирургической эндокринологии, где с 1976 по 2000 гг оперировано 516 детей и подростков с различными заболеваниями щитовидной железы, в том числе 149 (27,7%) по поводу рака щитовидной железы Изучено клиническое течете тиреоидных карцином у 149 (100,0%) пациентов Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде в сроки до 25 лету 142 (95,3%) детей и подростков

Материалом настоящей работы служили амбулаторные карты, истории болезни, данные клинико-лабораторного обследования, протоколы операций, результаты гистологических исследований Дети и подростки распределены по группам в зависимости от пола, возраста, места проживания на момент заболевания В каждом случае обращалось внимание на характер жалоб, анамнез заболевания, анамнез жизни. Особое внимание уделяли времени появления опухолевидного образования в проекции щитовидной железы или в области шеи, характеру его роста, изменению формы, консистенции. Основные сведения о наличии опухоли в щитовидной железе и увеличенных регионарных лимфатических узлов получали при пальпации.

Ведущая роль при обследовании больных отводилась клиническим проявлениям, но ие меньшее внимание уделялось и дополнительным методам исследования. Для диагностики аутоиммунных процессов определяли циркулирующие антитиреоидные антитела, а в последующие годы микросомальные антитела и антитела к пероксидазе тиреоцитов. Для исследования уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке крови использовали тесты с диагностическими наборами „Coming" (США) В последние годы используем хемилюминесцентные методы исследования гормонов на анализаторе Immulite (США). Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили аппаратами Aloka SSD 650 и Ultramark. 9 с использованием датчиков с частотой ультразвуковых колебаний от 7,5 до 10 МГц. Преимущество использования ультразвуковой диагностики заключается не только в высокой разрешающей способности, не уступающей компьютерной томографии, но и в совершенной безопасности, что имеет большое значение при исследовании у детей и подростков щитовидной железы, лимфатических узлов шеи и других органов. По показаниям, под контролем УЗИ осуществляли трепанобиопсию и аспирациокную пункцию щитовидной железы с последующим гистологическим исследованием. В случаях подозрения на наличие отдаленных метастазов рака щитовидной железы, проводилось рентгенологическое исследование легких, черепа, средостения Морфологические методы исследования применялись на всех трех этапах диагностики заболевания На дооперационном этапе выполняли тонкоигольную биопсию, во время операции -интраопераинонную гистологическую экспресс-диагностику по замороженным срезам, после операции - плановое морфологическое исследование операционного материала

Использовалась гистологическая классификация опухолей щитовидной железы ВОЗ 1986г. Распределение злокачественных тиреоидных опухолей в нашей стране проводилось по 4 стадиям, каждая из которых характеризуется степенью распространения первичной опухоли, наличием регионарных и отдаленных метастазов (Пачес А.И , Пропп Р М, 1984), а также по системе TNM, разработанной специальным Комитетом Международного противоракового Союза - 1998г

В отдаленном периоде после операции результаты хирургического лечения изучены в сроки 5 - 10- 15 -20-25 лет у 142 (95,3%) пациентов Анализировалось общее состояние детей и подростков, умственное и физическое развитие, репродуктивная функция, трудоспособность, частота повторных операций, поздние специфические осложнения Проведен анализ результатов общей и кумулятивной выживаемости в зависимости от пола, возраста, длительности от момента появления первых клинических признаков заболевания до госпитализации в клинику, объема оперативного вмешательства, морфологической

структуры опухоли, стадии заболевания, наличия регионарных и отдаленных метастазов. Изучены причины смерти, сроки ее наступления, возраст, пол, гистологическая форма опухоли, стадия заболевания.

Изучение выживаемости проводили по следующей схеме: Алгоритм изучения выживаемости

Живы

Б сз

пухолн С рецидивом опухали

Умерли

С метастазами

От рака ш. ж.

Выбыли из исследования

От причин, не связанных с основным заболеванием

Рецидив опухоли

Метастазы

Статистическая обработка материала проведена на ПК Pentium 420 с помощью пакета прикладных программ „ЕхеГ, Биостат (версия 4.03). Во всех случаях использовали логранговый критерий с поправкой Йейтса. При множественных сравнениях вводили поправку Бонферрони (Гланц С., 1999). Использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин Результаты исследований представлены в виде данных итоговой статистики: М ± ш, где М - среднее арифметическое, т - стандартная ошибка. Достоверность различий определялась по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05. Прямой метод определения показателей выживаемости за определенный период времени (5,10 лет и т.д.) определяли по формуле

Р,-

К

где Р1 — показатель выживаемости за » лет,

- число больных на начало заболевания, Ы, - число больных, оставшихся живыми по истечению избранного периода наблюдения, состоящего из / лет,

£ - число больных, исключенных на начало периода наблюдения (Березкин Д.П , 1983).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболеваемость раком щитовидной железы детей и подростков Челябинской области на 100 тысяч детского населения значительно выше, чем в Российской федерации и не имеет тенденции к снижению, что отражает рисунок 1.

—Россия

—Челябинская обласпъ_

Рис. 1. Заболеваемость раком щитовидной железы на 100 тысяч детского населения в России и Челябинской области

Анализ заболеваемости в зависимости от места проживания показал, что подавляющая часть - 127 (85,2%) детей и подростков до операции проживала в городах области, причем большинство (48,3%) в крупных индустриальных центрах (города Челябинск - 26,2%, Магнитогорск - 16,1%, Златоуст - 6,0%). Жители сельской местности составили - 14,8% Заболеваемость раком щитовидной железы у детей и подростков в природно-гсографических зонах Челябинской области на 100 тысяч детского населения в 2000г составила в лесостепной зоне - 1,5, степной - 0,8; горнолесной - 0,1 Анализируя данные показатели, нами установлено, что основной вклад в заболеваемость в лесостепной и степной зонах составили лица, проживавшие в самых крупных городах области (лесостепная - г Челябинск, степная - г Магнитогорск) Полученные данные не совпадают с эндемическим распространением зоба, уровень которого выше в горнолесной зоне я наименьший в степной Не установлена взаимосвязь заболеваемости раком щитовидной железы у детей с радиационным фактором, вследствие деятельности ПО «Маяк» и радиационными авариями в 1957г. и 1968г.

По полу и возрасту (табл 1) в соответствии с классификацией ВОЗ и Международной Конвенции защиты прав ребенка больные распределялись согласно периодам детства

Таблица 1

Возраст(лет) Мальчики Девочки Всего %

3-6 (дошкольный период) 1 1 2 1,3

7-11 (ранний школьный период) 6 8 14 9,4

12-17 (старший школьный период) 18 63 81 54,4

18-20 (подростки) 6 46 52 34,9

Итого 31 (20,8%) 118 (79,2%) 149 100,0

Как видно из таблицы, наиболее часто опухоли щитовидной железы встречались у девочек (средний возраст 16,2 ± 2,4 лет), реже у мальчиков (средний возраст 14,3 ± 3,3 лет) Соотношение их (индекс Ленц-Бауера) составило 1:3,8.

Карциномы чаще выявлялись у детей старшей школьной группы (54,4%) и у подростков (34,9%), реже в раннем школьном и дошкольном периодах.

Основные жалобы больных встречались с различной частотой:

1. Опухолевидные безболезненные образования на оме 149 (100,0%)

2. Быстрый рост (в течение 1 года) узла(ов) на шее 113 (75,8%)

3. Симптомы компрессии верхних дыхательных путей 8 (5,4%)

4. Дисфагия 4 (2,7%)

5. Осиплость голоса 2 0,3%)

6. Боли в горле при глотании 5 (3,4%)

7. Субфебрильная температура 4 (2,7%)

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев основными жалобами бальных были наличие безболезненного опухолевидного образования на шее и быстрый его рост.

Сроки от периода появления первых клинических признаков заболевания до госпитализации в клинику были различными н колебались от 2 недель до 8 лет. Основная группа больных госпитализирована в клинику до 1 года - 75,8% Узловые образованна на шее чаше всего выявляли сами пациенты - 54,4%, реже на профилактических осмотрах -36,2%. По поводу других заболеваний шеи (боковые и срединные кисты, хронические лимфадениты и т.д.) у врачей различных специальностей наблюдалось 11 детей н подростков. Лучевое лечение и физиопроцедуры в детском возрасте по поводу респираторных инфекций получали 18 детей. При изучении наследственного фактора путем интервью и анкетирования установлено, что в 28 (18,8%) случаях кровные родственники оперированы по поводу различных заболеваний щитовидной железы, в том числе 8 (5,4%) человек по поводу злокачественных тиреоидных карцином.

Общее состояние детей и подростков, как правило, не страдало. При поступлении у 137 больных оно было удовлетворительным, у 10 - средней тяжести, связанное с болевым синдромом, одышкой или дисфагией, у 2 - тяжелое, обусловленное стенозом гортани Н-Ш степени. При пальпации узлы в щитовидной железе выявлены у 145 (97,3%) больных. Величина пальпируемых образований варьировала от 0,5 до 4 и более сантиметров. Пальпируемые узлы у 103 (71,0%) пациентов были четко отграничены от окружающих тканей, не спаяны с ними н с кожей, смещаемые при глотании Однако, у 42 (29,0%) больных, смещаемость опухоли по отношению к трахее была ограничена - симптом фиксации опухоли к трахее (Крижановский В.А., 1969). Новообразования щитовидной железы, как правило, представляли собой солитарный узел плотной или плсгпюэласшческой консистенции - 82,1%, в 7 наблюдениях имело место наличие двух и более узлов в одной доле, в 19 (13,1%) - в обеих долях. При локализации опухоли в одной доле щитовидной железы, контрлахеральная, нередко, была небольших размеров или вообще не пальпировалась - симптом отсутствия противоположной доли (Крижановский В.А., 1969). Увеличенные регионарные лимфатические узлы на шее от 0,5 до 3 см. при пальпации выявлены у 31 (20,8%) пациента, при этом плотная консистенция определялась в 8 случаях, плотноэластическая - в 17, мягкоэластическая - в 6. Чаще всего имелось одностороннее поражение регионарных лимфатических узлов - 18,8%, с обеих сторон они поражались реже - 2,0% Изменений со стороны общих и биохимических анализов крови, как правило, не отмечено. Ультразвуковое исследование проведено у 84 (56,4%) пациентов. В 68 случаях отмечалось четко очерченное солитарное гипоэхогенное образование, у 10 - солнгарное гиперэхогенное образование, у 6 - гипоэхогенные узлы в обеих долях При рентгенологическом обследовании в дооперационном периоде при поступлении в клинику в

3 наблюдениях диагностирован канцероматоз легких Для уточнения диагноза 82 (55,0%) больным произведена аспирационная биопсия Однако, у 12 пациентов адекватного материала не получено, у 54 в пуиктате обнаружены эритроциты, коллоид, фолликулярный эпителий, клетки макрофагов и только в 16 (19,5%) исследованиях выявлена бластнах пролиферация с атипией клеток фолликулярного эпителия Антитела к тиреоглобулину определены у 91 (61,1%) больного, при этом положительная реакция выявлена ЛЙШ^е 27 случаях Трепанобиопсия щитовидной железы под контролем УЗИ, на основании которой верифицирован папиллярный рак, произведена у 5 пациентов

Таким образом, на основании клинических и данных дополнительных исследований, диагноз опухоли щитовидной железы в дооперационном периоде не вызывал сомнения у 74 (49,7%) больных У 43 (28,8%) детей и подростков имелось обоснованное подозрение на злокачественное новообразование в щитовидной железе В 24 (16,1%) наблюдениях дети оперированы с предварительным диагнозом узловой эутиреоидный зоб II-III степени, в 6 (4,0%) - с аутоиммунным тиреоидитом, в 2 (1,4%) - с узловым токсическим зобом

Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 2

Таблица 2

Объем произведенных операций на щитовидной железе и путях лимфооттока

Объем оперативного пособия Абс.

п %

Субтотальная резекция доли щитовидной железы 7 4,7

Гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией противоположной доли 10 6,7

Гемктиреоидэктемия с перешейком 82 55,1

Гемитиреоидэктомия с перешейком и лимфаденэктомией 31 20,8

Тиреоидэктомия 6 4,0

Тиреоидэктомия с лимфаденэктомией 13 8,7

Всего 149 100,0

Из таблицы видно, что органосохраняющие операции без вмешательства на лимфатическом коллекторе шеи выполнены у 99 (66,4%) больных При распространении опухоли на противоположную долю или миогофокусном росте в обеих долях осуществлялась тирсоидэктомия (19 случаев - 12,8%) Хирургические вмешательства на лимфатических коллекторах шеи производили при наличии клинически явно определяемых метастазов. Профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов не проводили Всего произведено 44 (29,5%) операций на путях лимфооттока, из них в сочетании с гемитиреоидэктомией - 38, с тиреоидэктомией - 6.

Удаление околотрахеальных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой произведено нами у 13 детей и подростков. Удаление лимфатических узлов вдоль сосудисто-нервного пучка с окружающей клетчаткой с сохранением грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней сонной артерии, внутренней яремной веной и блуждающего нерва выполнено у 31 пациента.

Таким образом, органосохраняющие операции по поводу рака щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии произведены у 130 (87,2%) у детей и подростков

Интраоперационная диагностика является основным наиболее важным мероприятием, что позволяет адекватно планировать и реализовать необходимый адекватный объем операции Данные (табл. 3) иллюстрируют, что в большинстве случаев опухоль представляла собой интратиреоидный узел без капсулы и без четких границ светло-

коричневого или серо желтого цвета. Окружающая тиреоидная ткань имела обычное паренхиматозное строение Нередко, опухоль была инкапсулированной (14,1%) или четко отграничена от неизмененной ткани щитовидной железы (9,4%).

Таблица 3

Визуальная оценка макропрепарата

Макроскопическая оценка препарата Абс. %

Узел без четких границ, расположен в неизмененной ткани щитовидной железы 61 40,9

Отсутствие капсулы узла 40 26,8

Врастание опухоли в капсулу щитовидной железы и окружающие ткани 13 8,7

Ткань узла на разрезе серо-желтого цвета с мелкозернистой поверхностью 46 30,9

Ткань узла на разрезе светло-коричневого цвета с мелкозернистой поверхностью 72 48,3

Капьцинаты в ткани узла, отграниченного от неизмененной ткани щитовидной железы 9 6,0

Некрозы в ткани узла 4 2,7

Кисгозные полости в ткани узла 18 12,1

Белесоватые звезчатые фокусы на фоне нормальной ткани щитовидной железы 10 6,7

Инкапсулированные опухоли с гладкой, выбухакяцей поверхностью на фоне нормальной тиреоидной ткани 21 14,1

Узел, хорошо отграниченный от обычной псани щитовидной железы 4 2,7

Итак, характерными макроскопическими признаками злокачественного роста для карцином щитовидной железы являются - узел без четких границ, на разрезе светло-коричневого или серо-желтого цвета с мелкозернистой поверхностью и выбуханием ткани над уровнем среза. Наличие белесоватых фокусов на фоне нормальной тиреоидной ткани характерно для тиреоидного рака малых размеров. При инкапсулированных кистозных узлах в одном из учстков кисты, нередко, определялась (+) ткань сосочкового строения На основании макроскопической оценки удаленного препарата диагноз рака щитовидной железы не вызывал сомнения у 105 (70,5%) детей и подростков Для уточнения диагноза в 34 (22,8%) случаях произведена иптраоперациокная гистологическая экспресс-диагностика удаленных узлов. При этом диагноз рака щитовидной железы подтвержден у 27 (18,1%) больных Ложноотрицательный результат установлен у 7 пациентов. Эффективность интраоперационного гистологического экспресс-метода составила - 79,4%

Таким образом, на основании клинико-лабораторных данных, макроскопического изучения удаленного препарата во время операции и данных интраоперационной гистологической экспресс-диагностики диагноз рака щитовидной железы во время операции установлен у 132 (88,6%) детей и подростков У остальных 17 детей правильный диагноз был верифицирован после плановых гистологических исследований.

Послеоперационный период, как правило, протекал благоприятно Осложнения имели место у 9 (6,0%) пациентов, из них у 4 односторонний парез возвратного нерва, у 3 -гипопаратиреоз, у 2 - кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Причем наибольшее число осложнений было связано с обширностью оперативного вмешательства Так, из 19 тиреоидэктомий послеоперационные осложнения имели место в 5 (26,3%)

наблюдениях, а из 130 органосохраиякнцих операций они диагностированы у 4 (3,0%) пациентов

Таким образом, послеоперационные осложнения после тиреоидэктомий были достовер!ю выше, чем при органосохраняющих операциях на щитовидной железе (Р<0,05).

Морфологическое строение опухолей отражает рисунок 2.

■ лжпкллшрный р*к ■фолликулярный рак □ медуллярный рак

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от морфологического типа опухоли

Как видно из рисунка, наиболее часто тиреоидные карциномы имели папиллярное строение - 80,5%, реже фолликулярное -16,8%, редко медуллярное - 2,7%

Злокачественные новообразования щитовидной железы (табл. 4) на фоне неизмененной ткани диагностированы у 122 (81,9%) пациентов. В 27 (18,1%) случаях карциномы встречались в сочетании с другими заболеваниями, из них у 24 пациентов они сочетались с аутоиммунным тиреоидитом, у 2 - с диффузным токсическим зобом, у 1 - с узловым эутиреоидным кистозным зобом.

Таблица4

Сочетания рака щитовидной железы с другими заболеваниями

Кол-во больных Частота сочетания рака щитовидной железы

Рак в неизмененной ткани щитовидной железы Рак в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом Рак в сочетании с диффузным токсическим зобом Рак в сочетании с узловым эутиреоидным кистозным зобом

Очаговый Диффузный

Абс. 122 9 15 2 1

% 81,9% 6,0% 10,0% 1,4% 0,7%

Необходимо отметить высокую частоту поражения регионарных лимфатических узлов шеи при раке щитовидной железы у детей и подростков (44 наблюдения - 29,5%). Локализацию метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи отражает рисунок 3.

Таким образом, в большинстве наблюдений метастазы рака щитовидной железы выявлялись в лимфатических узлах сосудисто-нервного пучка шеи - 20,8%, реже в околотрахеальных лимфатических узлах - 8,7%.

л в 3t

| И пре-парапрахеальныв Я югупяриыв [ Рис. 3. Распределение метастазов в регионарных лимфатических узлах

При изучении зависимости частоты метастезирования от гистологической формы опухоли выявлено, что наиболее часто метастазы имелись при папиллярном раке - 31,7%, реже при фолликулярном - 16% Отдаленные метастазы в легкие выявлены у 3 больных папиллярным раком щитовидной железы (2 девочки и 1 мальчик) IV стадии заболевания Им произведены тиреоцдэкгомии с двусторонней шейной лимфаденэктомией, после чего проведено лечение радиоактивным 1 У всех больных после радиойодтераянк отмечена стабилизация процесса (у 2 девочек на протяжении 20 и 24 лет, судьба мальчика прослежена на протяжении 13 лет, в дальнейшем он выбыл на другое место жительства)

Анализ данных о стадии заболевания тиреошшых карцином у детей и подростков представлен в таблице S.

Таблица 5

Стадия заболевания

I ст. TiNoMo IIА ст. T2NOMO II Б ст. T^N.MO III А ст. T3N0M0 III Б ст. Ti.jNt-i«Mo IV ст. T4N0.16M0.1

п= 14 п = 67 п= 10 п = 21 п = 25 п= 12

9,4% 45% 6,7% 14,1% 16,8% 8%

Результаты исследования показывают, что в I и НА спиши заболевания госпитализировано - 54,4% больных Запущенные формы рака (ШБ - IV стадия) встретились в 24,8% случаев.

Таким образом, проведенный анализ результатов исследования в отношении рака щитовидной железы у детей и подростков свидетельствует о высокой частоте заболеваемости среди детского населения Челябинской области. В ходе исследования установлено, что подавляющее большинство деггей и подростков (85,2%) проживало до операции в городах, причем большинство из них (48,3%) в крупных индустриальных центрах области При изучении клинического течения выявлено, что наиболее часто тиреоидные карциномы развивались у детей в старшей школьной группе и у подростков - 89,2%.

Характерной особенностью рака щитовидной железы у детей было наличие безболезненного солитарного образования в проекции щитовидной железы (81,9%), а также наличие увеличенных шейных лимфатических узлов почти у трети больных. Клинико-лабораторные данные, макроскопическая оценка удаленного во время операции препарата, а также результаты интраоперациопной морфологической экспресс-диагностики позволили установить правильный диагноз рака щитовидной железы и обеспечить адекватный объем операции у 132 (88,6%) детей и подростков Однако, у 17 детей правильный диагноз верифицирован только после планового гистологического исследования, что потребовало повторных операций в объеме гемигтиреокдэкгомин в первые 3 месяца у 7 пациентов.

Преобладание в наших наблюдениях солигарных опухолей в одной доле, без распространения на контрлатеральную, явилось обоснованием для проведения органосохраяющих операций у 130 (87,2%) детей и подростков, тиреоцаэктомии выполнены у 19(12,8%).

Отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и

подростков

Отдаленные результаты хирургического лечения высокодифференцированных форм рака щитовидной железы у детей и подростков являются важным критерием в оценке сроков выживаемости, качества жизни, репродуктивной функции и трудоспособности.

Нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения высокодифференцированных форм рака щитовидной железы у 142 (95,3%) детей и подростков в сроки до 25 лет. Не удалось выяснить судьбу 7 (4,7%) пациентов по причине смены их места жительства. Живы в настоящее время 140 (94,0%) пациентов. Умерли 2 человека - 1,3%. У обоих больных имел место экстратиреоидный неоперабельный медуллярный рак щитовидной железы IV стадии заболевания. Смерть их наступила в течение первого года после паллиативной тиреоидэктомии от генерализации основного заболевания.

Из 140 прослеженных пациентов в сроки от 5 до 25 лет живы все, в том числе без рецидива и метастазов опухоли - 134 (95,7%). При этом следует отметить, что местного рецидива опухоли в отдаленном послеоперационном периоде не установлено ни у одного пациента. У 6 (4,3%) больных в различные сроки после операции диагностированы метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, по поводу чего им произведены повторные операции, через 1 год - 1, через 3 года - 1, через 5 лет - 1, через 6 лет - 1, через 24 года - 1, через 25 лет - 1. Все больные были девочки и девушки в возрасте от 11 до 20 лег и у всех 6 пациенток первичная опухоль имела папиллярное строение, а метастазы развились на стороне поражения После повторного хирургического вмешательства на путях лимфатического оттока все они живы без рецидива опухоли и метастазов в сроки до 5 дет -3, до 10лет-2, до20лет-1.

- Подавляющее большинство обследованных детей и подростков (92,2%), оперированных по поводу тиреоидиых карцином, проживает в настоящее время в районах Челябинской области, часть пациентов (7,8%) мигрировала в другие регионы России и зарубежные страны.

После оперативного лечения высокодифференцированных тиреондных карцином у обследованных нами детей и подростков не отмечено каких либо серьезных отклонений в психическом, физическом развитии, репродуктивной функции и трудоспособности. Так, в различных отраслях промышленности работают 34 (24,3%) пациента, в сфере образования -15 (10,7%), бизнеса - 18 (12,8%), торговли - 27 (19,3%), на других работах - 20 (14,3%), домохозяйки - 26 (18,6%). Высшее образование имеют 23 (16,4%) человека, среднее техническое - 41 (29,3%), среднее специальное - 27 (19,3%), среднее - 41 (29,3%), неполное среднее - 8 (5,7%). На момент обследования 72 (48,3%) человека имеют своих детей, из них 59 - 1 ребенка, 13 - 2. Мамами стали 67 (45,0%) пациенток, родивших 46 девочек и 32 мальчика (на момент обследования их возраст составил от 6 месяцев до 14 лет). Папами

стали - 5 (3,4%) пациентов, имеющих 4 девочек и 3 мальчиков (на момент обследования их возраст составил от 2 до 9 лет). Осмотрены в консультативно-диагностическом центре поликлиники 74 (87,1%) ребенка, родившиеся от ранее оперированных по поводу рака щитовидной железы пациентов При пальпации и по данным ультразвукового исследования патологии со стороны щитовидной железы у них не выявлено Диффузное увеличение щитовидной железы до I степени имелось у 8 детей, II степени - у 5 Две пациентки после тиреоидэктомии с шейной лимфаденэктомией с двух сторон и метастазами в легкие являются инвалидами II группы и детей не имеют Однако, они имели беременность, но по медицинским показаниям она была прервана. Активных жалоб в настоящее время они не предъявляют Ремиссия заболевания после комплексного хирургического лечения и радиойодтералии составила у одной пациентки 20 лег, у второй - 24 года Стойкие специфические осложнения после операций по поводу рака щитовидной железы у обследованных пациентов в отдаленном периоде отмечены у 4 (2,8%), из них у 3-одиосторонний паралич возвратного нерва, у 1 - гипопарагтиреоз В 2 наблюдениях эти осложнения имеют место у больных, которым произведены тиреоидэктомии

После операции в сроки до 5 лег наблюдалось 149 детей и подростков, от 6 до 10 лет - 135, от 11 до 15 лет - 90, от 16 до 20 лет - 55, от 21 до 25 лет - 28. Общая выживаемость (табл. 7) после хирургического лечения высокодифференцированных тиреоидных карцином в периоды наблюдения от 5 до 25 лет составляет от 98,7% до 96,4%

Таблица 7

Показатели выживаемости у детей и подростков после хирургического лечения рака

щитовидной железы

Сроки наблюдения Общая выживаемость

до 5 лет 98,7%

от 6 до 10 лет 98,6%

от 11 до 15 лет 97,9%

от 16 до 20 лет 96,7%

от 21 до 25 лет 96,4%

Кумулятивная выживаемость после хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков в регионе Южного Урала (Челябинская область) в сроки до 25 лет составляет - 94%

Как показали наши исследования, выживаемость у девочек несколько выше, чем у мальчиков и она составляет соответственно у девочек - 95,8%, у мальчиков - 90,3% Однако, эти различия не достоверны (Р>0,05).

Наиболее высокой выживаемость оказалась в возрасте 12-17 лет (95,1%), несколько ниже в возрасте !8-20 лет и 7-11 лет - соответственно 94,1% и 92,3%, эти различия не достоверны (Р>0,05) Гораздо ниже выживаемость была в возрасте 3 - 6 лет (66,7%), что достоверно ниже (Р<0,05), чем в других возрастных группах.

При анализе показателей выживаемости в зависимости от момента появления первых клинических признаков заболевания до поступления в клинику не установлено статистических различий (Р > 0,05).

При сравнении показателей выживаемости в зависимости от объема оперативного пособия установлены статистические достоверные различия (Р<0,05). Так, выживаемость у детей и подростков, которым произведены органосохраняющие операции была выше, чем у больных, перенесших тиреоидэктомии. Однако, эти различия связаны не столько с объемом

операции, сколько с запущенностью заболевания (III Б - IV стадии) При сравнении групп оперированных детей и подростков по поводу рака щитовидной железы в 1 - III А стадии заболевания и группы больных, оперированных в III Б - IV стадии установлено, что выживаемость в первой группе достоверно выше, чем во второй (Р<0,05)

Анализ показателей выживаемости в зависимости от морфологической формы рака щитовидной железы показал, что при папиллярных и фолликулярных тиреоидных карциномах выживаемость достоверно выше, чем при медуллярной форме рака щитовидной железы (Р<0,05) Статистических различий выживаемости у больных папиллярным и фолликулярным раком не установлено (Р>0,05)

Таким образом, применение органосохраняюсцей тактики хирургического лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы у детей и подростков обеспечивает благоприятное психическое и физическое их развитие, сохранение репродуктивной функции, трудоспособности, длительный безрецидивный период, высокую продолжительность жизни. Органосохраняющие принципы оперативного лечения тиреоидных карцином позволяют избежать тяжелых послеоперационных и стойких специфических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Рак щитовидной железы у детей и подростков проявляется наличием безболезненной опухоли на шее, либо увеличением регионарных лимфатических узлов, под видом „банальной" лимфаденопатии.

2. По гистологическому строению рак щитовидной железы у детей и подростков представляет собой высокодифференцированные опухоли папиллярного (80,5%) и фолликулярного (16,8%) строения с преимущественным регионарным метжтазированием - 29,5%.

3. Выбор объема оперативного вмешательства при раке щитовидной железы зависит от степени распространения, стадии, морфологической структуры опухоли и наличия метастазов У больных с односторонним поражением щитовидной железы в интратиреондной стадии (Too) операции гемитиреондэктомии являются адекватными, что обеспечивает радикализм и хорошие функциональные результаты.

4. Органосохраняющие операции при дифференцированных формах рака щитовидной железы обеспечивают благоприятные непосредственные и отдаленные результаты.

5. Выживаемость после хирургического лечения в периоды от 5 до 25 лет наблюдения составляет от 98,7% до 96,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все деги и подростки, в случае обнаружения узла(ов) на переднебоковой поверхности шеи, должны быть осмотрены хирургом - эндокринологом или онкологом.

2. Гемигиреоидэктомия с удалением перешейка является адекватным хирургическим вмешательством при высокодифференцированном раке щитовидной железы в интратиреоидиой стадии (То. з).

3. При многофокусном росте с поражением обеих долей щитовидной железы, операцией выбора является тиреондэктомия.

4. Вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах шеи и средостения показаны при наличии клинически определяемых регионарных метастазов. Профилактическая лимфаденэктомия не целесообразна.

5. В послеоперационном периоде необходимо пожизненное диспансерное наблюдение и обследование в специализированных центрах эндокринной хирургии или в онкологических диспансерах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Яйцев С В Состояние иммунной системы у больных после тиреоидэктомии по поводу дифференцированных форм рака щитовидной железы Системные и клеточные механизмы адаптации организма к действию повреждающих факторов / СВ. Яйцев, О В. Селиверстов, С В Осипов // Тезисы конференции патофизиологов Урала - Челябинск, 1991 - С. 122 -123

2 Сапрыкин А А Ошибки диагностики, особенности течения и результаты лечения злокачественных новообразований щитовидной железы у лиц детского и юношеского возраста // А.А Сапрыкин, С В Яйцев, С.В Осипов, С В. Сергийко, В А. Чупа // Современные аспекты эндокринологии' Материалы Ш Российского симпозиума по хирургической эндокринологии -Самара, 1994 -С. 212-216

3 Яйцев C.B. Эпидемиология рака щитовидной железы у лиц детского и юношеского возраста в Челябинской области / С.В Яйцев, С.В Осипов, H.H. Яровой, Ю.И. Можаева // Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, 1997. - С. 52 - 54.

4 Осипов С В. Хирургическое лечение рака щитовидной железы у детей и подростков / С.В. Осипов, В.А. Привалов, С В. Яйцев К Актуальные вопросы клинической медицины. -Челябинск, 1999. -С. 86-88

5. Яйцев С В Клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы у детей и подростков / С В Яйцев, В.А Привалов, С.В. Осипов, И.А. Кулаев, O.A. Орлова // Современные аспекты хирургической эндокринологии' Материалы VIII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - M, 1999. - С 358 - 362.

6 Осипов С В Особенности клинического течения рака щитовидной железы у детей и подростков Челябинской области / СВ. Осипов, В А Привалов, С.В Яйцев, H H Яровой, А А Шумелев // Актуальные вопросы клинической медицины' Сборник научно-практических работ врачей городской клинической больницы Ks 1 и ученых государственных медицинских академий г. Челябинска. - Челябинск, 2000 -С. 72 - 75.

7. Осипов С.В. Эпидемиология рака щитовидной железы у детей Челябинской области / С.В. Осипов, С.В Яйцев, В.А Привалов // Хроническое радиационное воздействие' возможности биологической индикации: Материалы Международного симпозиума • Челябинск, 2000. -С. 29 - 30.

8 Осипов С В Анализ результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков Челябинской области / С В Осипов, С В Яйцев, В А. Привалов, Р.В Еремин, И А Кулаев, Е А Крашенинникова, A M Матвейчук, H.H. Яровой, A.A. Шумелев // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы IX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000 -С 320 - 322.

9 Осипов С В Отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков Челябинской области / С В Осипов, В А. Привалов, С.В. Яйцев, H.H. Яровой, А А. Шумелев // Актуальные вопросы хирургии' Сборник научно-практических работ - Челябинск, 2001 - С 215 - 221.

10 Осипов С В. Узловой зоб и рак щитовидной железы у детей и подростков / С.В. Осипов, В.А. Привалов, С.В. Яйцев, И.А. Кулаев, H.H. Яровой / Актуальные проблемы современной эндокринологии // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов - Саикт -Петербург, 2001. - С. 613.

11 Осипов С В Отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков / С В Осипов, В А Привалов, С.В Яйцев // Материалы XX съезда хирургов Украины - Тернополь, 2002. - С 484 - 486.

12. Осипов С В Особенности клинического течения и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков / С В Осипов, В.А Привалов, С.В Яйцев, И А. Кулаев, Р В Еремин, H H Яровой //Детская хирургия, № 4,2002 - С 33 - 36.

13 Романчишен А Ф Хирургическое лечение рака щитовидной железы у детей и подростков в различных регионах СНГ ! А Ф Романчишен, А В. Гостимский, В Г Поляков, В.А

Привалов, И В Комнссарснко, А Е Коваленко, А.В Омельчук, С.В Осипов II Материалы XI (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии -С-Пб,2003 -С. 198-201

14 Осипов С В География рака щитовидной железы у детей и подростков / C.B. Осипов, C.B. Яйцев, В А Привалов, И.А. Кулаев, А С Буторин // Вклад радиационных и нерадиационных факторов в онкологическую заболеваемость населения Уральского региона. - Челябинск, 2003 -С. 82-83.

15 Буторин АС Хирургическое лечение многофокусного рака щитовидной железы / A.C. Буторин, С В Яйцев, В А. Привалов, И А Кулаев, С В Осипов // Вклад радиационных и нерадиационных факторов в онкологическую заболеваемость населения Уральского региона. -Челябинск,2003.-С. 41 -42.

16 Буторин А С Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения многофокусного рака щитовидной железы / АС. Буторин, В.А. Привалов, И А Кулаев, C.B. Осипов // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы XII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Ярославль, 2004. - С 49 - 51.

17 Ромак.ишен А.Ф. Клинико-мррфологические особенности карцином щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в эндемичных, неэндемичных и регионах радиационного загрязнения / А Ф Романчишен, В Г. Поляков, А.В Гостимский, Р.В. Шишков, В.А. Привалов, С.В Осипов, А.Г Агеев, О А Снежко, С М. Череныю, A.C. Ларин, И.В. Комисаренко, С И Рыбаков, А Е Коваленко // Современные аспекты хирургической эндокринологии' Материалы XII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии - Ярославль, 2004. - С. 218 - 221.

На правах рукописи

Осипов Сергей Викторович

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60 х 90/16. Объем 1,0 уч.-изд л Тираж 100 экз. Заказ № 755 . Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе в типографии ЧГПУ. 454080, г. Челябинск, пр. Ленина, 69

РНБ Русский фонд

2005-4 44648

пи

г 1 февЖ

Тиреоидные карциномы у детей и подростков занимают второе место среди всех эндокринопатий и являются предметом пристального внимания онкологов и хирургов-эндокринологов. Частота рецидивов и продолженного роста рака щитовидной железы у детей колеблется от 7% до 42 % (Поляков В.Г. с соавт., 2003). Актуальность этой проблемы в нашей стране возросла после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986г, что связано с резким ростом частоты рака щитовидной железы у детей в „загрязненных" зонах Беларуси, (Демидчик Е.П., 2003), Украины (Комиссаренко И.В., 2003, 2004) и России (Поляков В.Г. с соавт., 1998; ZvonovI.A. et. al., 1993).

Челябинская область является зоной зобной эндемии, регионом техногенного и радиоактивного загрязнения, поэтому изучение клинического течения и отдаленных результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков в регионе Южного Урала является актуальной проблемой (Яйцев C.B., 2000; Привалов В.А., 1989, 2003).

В отечественной литературе до 1972 года приводятся только единичные клинические наблюдения злокачественных опухолей щитовидной железы в детском возрасте (Гнатышак А.И., 1962; Жуковский М.А. с соавт., 1972). В настоящее время проблеме рака щитовидной железы у детей посвящено значительное число публикаций в периодической печати. Однако, до сих пор имеются разноречивые взгляды в вопросах клинического течения, выбора лечебной тактики при злокачественных новообразованиях щитовидной железы у детей и подростков. Отдаленные результаты хирургического лечения тиреоидных карцином у детей и подростков остаются малоизученными, обобщающих работ недостаточно, особенно, это касается 15 - 20 - 25 летних периодов наблюдения. Точки зрения отечественных и зарубежных авторов об объеме хирургического вмешательства нередко диаметрально противоположны.

Так, ряд отечественных и зарубежных авторов (Демидчик Е.П., 2003; Комиссаренко И.В., 2003; Pinchera А., 1999; Tuttle R. et al., 2000) настаивают на сверхрадикальном подходе в лечении рака щитовидной железы у детей и подростков с обязательным выполнением тиреоидэктомии. Рекомендуется дополнять операцию на щитовидной железе профилактическими вмешательствами на лимфатическом аппарате шеи или лечением радиоактивным йодом. Такие подходы приводят к увеличению послеоперационных и специфических осложнений и, нередко, невозможности адекватной компенсации гипотиреоза в послеоперационном периоде.

Между тем, другие авторы (Крижановский В.А., 1969; Амирова Н.М., 1996; Брейдо И.С., 1998; Пачес А.И., 2000; Валдина Е.А., 2001; Привалов В.А., 2003; Baudin Е. et al., 1998; Cady В., 1998; Shaha A.R., 2000) считают, что высокодифференцированные опухоли щитовидной железы у детей и подростков имеют длительное безрецидивное течение и благоприятные непосредственные и отдаленные результаты, что делает возможным выполнение органосохраняющих операций.

Приведенный перечень нерешенных и спорных вопросов, в отношении рака щитовидной железы у детей и подростков, свидетельствует о неоднозначной оценке его частоты, клинического течения различных гистологических форм, неопределенности в обосновании четких и веских показаний в выборе объема операции. Все это определяет актуальность научных исследований, диктует необходимость обобщения имеющегося опыта лечения этой категории больных и определения адекватных методов лечения.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение клинического течения и отдаленных результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основе ретроспективного анализа изучить клиническое течение рака щитовидной железы у детей и подростков в регионе Южного Урала.

2. Сравнить течение различных гистологических форм рака щитовидной железы.

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения тиреоидных карцином у детей и подростков в регионе Южного Урала (Челябинская область) в сроки 5-10-15-20-25 лет наблюдения.

4. Оценить эффективность хирургического лечения и разработать оптимальную лечебную тактику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые проведен анализ клинического течения и отдаленных результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков региона Южного Урала (Челябинская область) в сроки до 25 лет.

2. Клиническое течение рака щитовидной железы у детей и подростков определяется наличием симптомокомплекса - безболезненной опухоли на шее, увеличением шейных лимфатических узлов под видом „банальной" аденопатии с преобладанием высокодифференцированных тиреоидных карцином.

3. Органосохраняющая хирургическая тактика лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы у детей и подростков обеспечивает благоприятные непосредственные и отдаленные результаты.

4. Кумулятивная выживаемость после хирургического лечения высокодифференцированных форм рака щитовидной железы у детей и подростков в сроки наблюдения до 25 лет составляет - 94,0%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Наличие безболезненных узловых образований в щитовидной железе, а таюке увеличение лимфатических узлов на шее под видом лимфаденопатии у детей и подростков нередко обусловлено тиреоидными карциномами.

2. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка является адекватным хирургическим вмешательством при высокодифференцированном раке щитовидной железы в интратиреоидной стадии (То - з)

3. При многофокусном росте тиреоидных карцином с поражением обеих долей операцией выбора является тиреоидэктомия.

4. Вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах шеи и средостения показаны при наличии клинически определяемых регионарных метастазов. Профилактическая лимфаденэктомия нецелесообразна.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областных, российских и международных симпозиумах:

1. Конференция патофизиологов Урала. - Челябинск, 1991.

2. Всероссийские симпозиумы по хирургической эндокринологии. - Самара (1994), Казань (1999), Челябинск (2000), Санкт-Петербург (2003), Ярославль (2004).

3. IV Всероссийский конгресс эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001.

4. Международный симпозиум: Хроническое радиационное воздействие, возможности биологической индикации. - Челябинск, 2000.

5. XX съезд хирургов Украины. - Тернополь, 2002.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Рак щитовидной железы у детей и подростков не имеет специфических клинических признаков и проявляется безболезненной опухолью на шее, либо увеличением шейных лимфатических узлов под видом лимфаденопатии.

2. Объем хирургического пособия при раке щитовидной железы у детей и подростков определялся стадией и характером распространения опухоли, ее морфологической формой, наличием регионарных или отдаленных метастазов.

3. Органосохраняющая хирургическая тактика у детей и подростков обеспечивает благоприятные непосредственные и отдаленные результаты лечения высокодифференцированных тиреоидных карцином.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 169 отечественных и 71 зарубежных источника. Работа представлена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 6 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Рак щитовидной железы у детей и подростков проявляется наличием безболезненной опухоли на шее, либо увеличением регионарных лимфатических узлов, под видом „банальной" лимфаденопатии.

2. По гистологическому строению рак щитовидной железы у детей и подростков представляет собой высокодифференцированные опухоли папиллярного (80,5%) и фолликулярного (16,8%) строения с преимущественным регионарным метастазированием - 29,5%.

3. Выбор объема оперативного вмешательства при раке щитовидной железы зависит от степени распространения, стадии, морфологической структуры опухоли и наличия метастазов. У больных с односторонним поражением щитовидной железы в интратиреоидной стадии (То-з) операции гемитиреоидэктомии являются адекватными, что обеспечивает радикализм и хорошие функциональные результаты.

4. Органосохраняющие операции при дифференцированных формах рака щитовидной железы обеспечивают благоприятные непосредственные и отдаленные результаты.

5. Выживаемость после хирургического лечения в периоды от 5 до 25 лет наблюдения составляет от 98,7% до 96,3%.

Заключение:

106