Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЯХ

На правах рукописи

СОКОЛОВСКИЙ АНАТОЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ЛИМФОИДНЫХ

ОПУХОЛЯХ

14.01.12 -онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АВГ 2013

Москва-2013 г.

005532113

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОЩ им. Н.Н.Блохина» РАМН)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Мусаев Эльмар Расимович

Официальные оппоненты:

Тумян Гаяне Сепуговна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов.

Подвязников Сергей Олегович, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета (Д 001.017.02) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 23)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24

Защита диссертации состоится __2013 г. на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Барсуков Юрий Андреевич

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современные тенденции в онкологии, онкогематологии и онкоортопедии, основанные на развитии новых подходов к комбинированному лечению пациентов с поражением позвоночника, позволяют улучшить пятилетнюю выживаемость и расширить показания к проведению хирургического этапа лечения. Несмотря на это, основным контингентом, поступающим в специализированные онкологические учреждения, являются пациенты со II -IV стадиями заболевания. Актуальность данной проблемы подтверждается многочисленными исследованиями, посвящёнными лечению пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника. [Weigel В. 1999, Sundaresan N. 2002, Klimo P. 2003].

Метастатическое поражение костей скелета развивается у 50—70% пациентов с онкологическими заболеваниями [Harrington K.D. 1993, Malawer MM 2001, Hansen B.H. 2004, American Cancer Society 2004].

Метастатическое поражение позвоночника составляет 90 - 96%, при этом первичные опухоли позвоночника встречаются в 4-10% случаев. [Алиев М.Д. 2008, Bohm Р, Huber J. 2002, Трапезников Н.Н., Аксель Е.А., 1996].

Опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей занимают 7-е место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин (5,1%) и 9-е место среди женщин (4,6%). Стандартизированный показатель заболеваемости составляет (на 100 000 тыс. человек): мужчины - 15,2, женщины - 11,3.

С 2003 по 2008 гг. прирост абсолютного числа заболевших опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей составил 12,1%. По величине прироста заболеваемости в период с 2003 по 2008 гг. гемобластозы занимают 5 место у мужчин и 10 место у женщин [Вестник РОНЦ №2, 2010].

По данным разных авторов, наиболее часто встречающимися среди злокачественных опухолей костей скелета являются: множественная миелома

(35-50%) остеосаркома (20-30%), хондросаркома (10-17%), саркома Юинга (6-

з

12%), лимфома (3-7%) [Felix S. 2010, Ernest U. 2007, Malawer M.M. 2006].

Оценивая структуру заболеваемости пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, множественная миелома составляет 40%—45% от всех первичных злокачественных опухолей этого костного отдела. [Chataigner H, 1998].

Среди пациентов с множественной миеломой в 70% выявляются костные проявления заболевания, которые в 20% носят характер выраженной деминерализации костей скелета. Примерно в 10% костные проявления заболевания отсутствуют. Множественной миеломы в остеобластическом варианте встречается достаточно редко - 1,4% [William L.].

В общей структуре поражения костей скелета первичная изолированная лимфома позвоночника встречается в 1,7%. В этой группе пациентов наиболее часто поражаются кости таза 54%, кости нижних и верхних конечностей в 21%, позвоночник 18%, ключица лопатки в 7%. Поражение шейного отдела позвоночника встречается наиболее редко [Kenai, 2006].

Особенностью поражения позвоночника лимфомой является быстрый рост образования с вовлечением в процесс окружающих структур, прорастанием в спинномозговой канал, оболочки спинного мозга с развитием компрессии спинного мозга на уровне поражения.

V

Болевой синдром, неврологические нарушения разной степени выраженности являются одними из первых проявлений поражения позвоночника при лимфоидных опухолях.

Особенностью хирургического лечения пациентов с опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей позвоночника является условно радикальный характер, требующий проведение предварительного и/или последующего консервативного лечения.

Проведение химиолучевой терапии, либо химиотерапии в моно режиме позволяет достичь системного контроля над заболеванием у значительной группы пациентов, улучшить прогноз и увеличить продолжительность жизни.

Основными задачами хирургического этапа лечения являются: 1)

4

купирование выраженного болевого синдрома, обусловленного механической нестабильностью в позвонке;

2) декомпрессия спинного мозга, вызванная костными отломками поражённого позвонка или опухолевыми массами;

3) ликвидация угрозы патологического перелома.

Определение объёма и тактики предполагаемого хирургического лечения должно основываться на факторах прогноза для каждого пациента с учётом его заболевания, диссеминации процесса, предполагаемого срока жизни. В настоящий момент не существует определённых, общепринятых прогностических систем для пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями.

Рядом авторов разработаны и внедрены в практику прогностические системы такие, как Harrington, Tokuhashi, Tomita, Bauer, Grubby, Constans, Gilbert, De Wald, для определения объёма возможного хирургического лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника. Однако в настоящий момент не проводилось исследований по определению тактики хирургического лечения пациентов с поражением позвоночника опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей с учётом особенностей течения основного заболевания, факторов его прогноза, степени распространения заболевания.

Использование хирургического этапа в комбинированном лечении пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, является сложной и актуальной проблемой, не имеющей единого стандарта и требующей дополнительных исследований. Решению этой проблемы посвящена настоящая работа, основанная на многолетнем опыте проведения операций, на позвоночнике в отделе общей онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с лимфоидными опухолями позвоночника на основе выбора тактики различных вариантов хирургического

и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов при поражении позвоночника лимфоидными опухолями.

2. Разработать показания различных видов и объёма хирургического лечения больных при поражении позвоночника лимфоидными опухолями, с учётом факторов прогноза заболевания, ортопедического и неврологического статуса.

3. Оценить непосредственные и отдаленные ортопедические, онкологические результаты лечения.

4. Изучить осложнения хирургического и комбинированного лечения пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, разработать методы лечения и меры их профилактики.

Научная новизна

Впервые на клиническом материале проведён системный анализ 10-ти

летнего опыта оперативного лечения опухолей лимфоидной ткани при

поражении позвоночника. Оптимизирован алгоритм комплексного

^обследования пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, определён объем, показания и противопоказания к хирургическому лечению, оценен прогноз.

Практическая значимость

Впервые изучена возможность использования существующих прогностических систем для определения тактики лечения пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, выделены факторы, влияющие на выбор предполагаемого лечения.

Определены показания и обоснована целесообразность хирургического этапа в комбинированном лечении пациентов при поражении позвоночника лимфоидными опухолями.

б

На основе статистического анализа полученных результатов разработана индивидуализированная система выбора тактики хирургического лечения при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой.

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертации состоялась 1 марта 2013 г. на совместной научной конференции отделения вертебральной хирургии, отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, отделения реконструктивной и пластической онкологии, отделения химиотерапии гемобластозов, отделения радиологического, отделения рентгендиагностики НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, кафедры первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 3 работы: 2 научные статьи и 1 тезис (2 работы в отечественной печати и 1 - за рубежом).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц, 6 рисунков, 2 схемы, 2 клинических примера и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы из 137 источников (9 отечественных и 128 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика исследуемого материала

В исследование включено 60 пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, которым отделе общей онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН в период с 2001 по 2011 год выполнено 60 оперативных вмешательств:

>14 - в объёме декомпрессивной ламинэктомии или вертеброэктомии;

> 46 - в объёме вертебропластики и кифопластики.

В исследование вошли 26 (43,3%) женщин и 34 (56,7%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 56 лет и колебался от 22 до 81 года; при этом 48 (80%) человек были младше 65 лет, 12 (20%) были старше 65 лет.

7

Средний срок наблюдения составил 33,4±4,1 месяца. В группе пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой средний срок наблюдения составил 35,7±4,5 месяца, в группе пациентов с поражением позвоночника лимфомой данный срок составил 14,8±3,8 месяца.

Основную группу в исследовании составили пациенты с множественной миеломой и плазмоцитомой - 53 (88,3%) пациента, при этом в данной группе плазмоцитома была выявлена у 7 пациентов. Группа с поражением позвоночника лимфомой представлена 7 (11,7%) пациентами. Все пациенты в этой группе имеют одинаковый гистологический подтип опухоли - диффузная В-крупноклеточная лимфома. Распределение методов хирургического лечения в зависимости от нозологии опухоли представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение видов хирургического лечения в зависимости от

нозологии

Вид оперативного лечения в зависимости от нозологической формы опухоли Количество операций (п = 60)

Абс. %

Малоинвазивные операции при поражении позвоночника плазмоцитомой 3 5

Вертебропластика 3 5

Открытые операции при поражении позвоночника плазмоцитомой 4 6,7

, Декомпрессивная ламинэктомия 2 3,3

Вертебрэктомия позвонка 2 3,3

Малоинвазивные операции при поражении позвоночника множественной миеломой 39 66,7

Вертебропластика 38 65

Кифопластика 1 1,7

Открытые операции при поражении позвоночника множественной миеломой 7 10

Декомпрессивная ламинэктомия 3 5

Декомпрессивная ламинэктомия с задней стабилизацией 4 5

Малоинвазивные операции при поражении позвоночника лимфомой 4 6,7

В ертебропластика 4 6,7

Открытые операции при поражении позвоночника лимфомой 3 5

Декомпрессивная ламинэктомия 1 1,7

Декомпрессивная ламинэктомия с задней стабилизацией 1 1,7

Вертебрэктомия позвонка 1 1,7

Всего 60 100

Появление болевого синдрома и/или неврологического дефицита было первым признаком заболевания у 48 (80%) пациентов.

Основные клинические симптомы на момент операции:

1. болевой синдром у 39 (65%) пациентов;

2. неврологический дефицит без выраженного болевого синдрома у 3 (5%)

пациентов;

3. болевой синдром и неврологический дефицит у 18 (30%) пациентов.

Среди лучевых и инструментальных методов обследования применялись:

1) Рентгенологическое обследование костей скелета. Обязательно включались в исследование следующие отделы: череп, ключицы, лопатки, грудина, рёбра, проксимальные отделы плечевых и бедренных костей, кости таза, все отделы позвоночника;

2) Магнитно-резонансная томография и/или компьютерная томография пораженного отдела позвоночника;

3) Морфологическое исследование костного мозга, а в отсутствии его поражения - опухолевой ткани;

4) Исследование уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови;

5) Определение в сыворотке крови уровня Ь2-микроглобулина, С-

реактивного белка;

6) Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента.

7) Электрофорез и иммунофиксация белков концентрированной мочи с количественным определением уровня парапротеина.

Эффективность лечения оценивались на основании следующих критериев:

1. Критерии оценки онкологического результата: общая и безсобытийная выживаемость, время до прогрессирования заболевания;

2. Критерии оценки ортопедического результата: изменение качества жизни после лечения, степень регрессии болевого синдрома, степень регрессии

неврологического дефицита; стабилизация позвоночного столба после проведенного лечения.

Для оценки общего состояния пациентов использовалась шкале Карновского-ECOG, неврологический статус определялся по шкале Frankel, изменение степени болевого синдрома по шкале NRS и Watkins до операции, сразу после операции и через 3 месяца. Кроме того в исследовании использовались следующие прогностические системы: Tokuhashi, Tomita, Bauer, SINS 2010, ISS.

Статистическую обработку полученных данных проводили стандартным пакетом «STATISTICA 5.11», используя программы корреляционного, дискриминантного и регрессионного анализа. Выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier, различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank теста. Для выявления прогностически значимых факторов выживаемости использовали одно- и многофакторный регрессионный анализ Кокса. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера. Различия

признавали значимыми при р<0,05.

»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая оценка результатов хирургических способов лечения позвоночника при поражении лимфоидными опухолями

Общая и безсобытийная выживаемость в группе пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой после различного хирургического лечения оценивалась по системе Kaplan - Meier за период 1, 3, 5 лет. Кривая общей выживаемости представлена на рисунке 1.

ю

O&asñ Бьвтваеьадсть Jrpynsa 53) p Умер ■:■ Жив

1.1 1.0 0.9 «.в t, O.r

л

I ов 3 о.е

0,3 0,2 0.Í п.п

С 12 24 3« 44 ео 72 84 se IOS 12Í Г32 SutYivsí Tl-'V.-t

Рисунок №1 Общая выживаемость пациентов с диагнозом «множественная миелома» и «плазмоцитома».

Выявлена достоверная разница результатов общей пятилетней выживаемости в группе пациентов после хирургического лечения 68,02% (54% средние данные разных авторов) и средних статистических данных общей выживаемости пациентов с диагнозом «множественная миелома» - 34% (по данным NCCN 2012). Различие полученных результатов обусловлено: 1) меньшей выборкой пациентов, которым выполнено хирургическое лечение; 2) включение в статистический подсчёт пациентов с диагнозом «плазмоцитома». В группе пациентов с поражением позвоночника плазмоцитомой пятилетния общая выживаемость составила 100%.

Отмечено выраженное влияние возраста на общую и безсобытийную выживаемость пациентов и отсутствие влияния пола на этот показатель. Общая выживаемость за период одного и пять лет в группе пациентов, не достигших 66 лет, составила 93,2±4,66% и 77,3±11,24% соответственно, в сравнении с группой пациентов старше 65 лет, где этот показатель равен 63,5±16,92%, за те же временные интервалы. Возраст старше 65 лет является негативным фактором прогноза в лечении лимфоидных опухолей, что обусловлено невозможностью проведения химиотерапии адекватными дозами препаратов из-за значительного риска увеличения осложнений и не зависит от вида хирургического лечения.

3UÍ

68,02±8,81%

"1

.4..........j.....

В структуре общей выживаемости выявлено отсутствие прогрессирования в основном заболевании у 23 из 60 (38,3%) пациентов, при этом:

21 (35%) в группе пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой;

2 (3,3%) в группе пациентов с поражением позвоночника лимфомой.

В настоящий момент стабилизация заболевания достигнута у 16 из 60 (26,7%) пациентов.

Непосредственные и отдалённые результаты различных способов

хирургического лечения пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями

Результаты общей пятилетней выживаемости после открытого и малоивазивного метода хирургического лечения оказались сопоставимы. Вследствие этого объём проведенного хирургического лечения существенно не влияет на показатель общей пятилетней выживаемости и зависит от эффективности проводимого консервативного лечения.

1.0

0,9

-■о.е

£ о,7 ■а' Й 0,6

|. С.6

| 0,4

■ 0,3

у 0.2

0,0

Рисунок №2 и 3. Общая и безсобытийная выживаемость пациентов с диагнозом «множественная миелома» и «плазмоцитома» в зависимости от вида оперативного лечения.

Снижение болевого синдрома, в большей степени достигнуто в группе

пациентов после открытых операций, где 57,1% пациентов полностью

отказались от приёма аналгетических препаратов, в сравнении с

малоинвазивным хирургическим лечением, где этот показатель составил 8,7%.

12

Общая выживаемость в зависимости от вида оперативного лечения в группе пациентов с миеломной болезнью и плазмоцитомой. в Жив Умер

Безсобытийная выживаемость в зависимости от вида оперативного лечения в группе пациентов с миеломной болезнью и плазмоцитомой. о Умер Жив

- - Малоинвазивное лечение 68,7±9,6% :'■'• ..... ■ I

: м, . \

60.6±2Ь, 41% ;

6-------

£ 0.7 ё о.е

37,5±10,9%

108 120 132

Воемя наблюдения (месЛ

бремя наблюдения (мес.)

Регрессия болевого синдрома составила 61,3% (с 6,2 до 2,4 балла) и 68,2% (с 6,6 до 2,1 балла) по шкале ШБ у пациентов после малоинвазивного и открытого хирургического лечения соответственно. Сводные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2

Уровень болевого синдрома после операции и степень его регрессии

Группа пациентов Оценка по шкале после оперативного лечения (в баллах) Степень регрессии болевого синдрома (в %)

Малоинвазивное Открытое хирургическое Малоинвазивное Открытое хирургическое

1.Общая группа 2,4 2Д 61,3 68,2

2.Без патологического перелома 1,9 1 63,5 81,1

З.С патологическим переломом 2,5 2,6 62,2 63,4

4. Компрессия спинного мозга и корешков 5,3 2,6 27,4 61,5

На степень регрессии болевого синдрома так же влияло: 1) количество поражённых позвонков; 2) количество уровней компрессии спинного мозга.

Выявлено, что объём костно-деструктивного процесса в позвоночнике напрямую коррелировал с интенсивностью болевого синдрома в спине и с динамикой его регрессии.

При наличии не более двух очагов поражения в позвоночнике степень регрессии болевого синдрома составила 69,5% (с 5,9 до 1,8 балла) в сравнении с 61,5% (с 6,5 до 2,5 балла) при множественном поражении.

Средний уровень болевого синдрома у пациентов с компрессией спинного мозга и его структур не более чем на двух уровнях позвоночного столба снизился с 6,4 до 2,3 балла, при распространении процесса на три и более уровня показатель болевого синдрома изменился с 6,8 до 2,8 балла. Степень регрессии болевого синдрома в вышеописанных группах пациентов составила 64,1 и 58,8% соответственно.

Проведение открытого хирургического лечения различного объёма в группе пациентов с поражением позвоночника опухолями гемопоэтической и

13

лимфоидной тканей способствовало регрессии неврологического дефицита у 93% пациентов.

Нарушение чувствительности перед открытой операцией было диагностировано у 10 (71,4%) из 14 пациентов, 6 из которых имели диагноз множественной миеломы, 2 - плазмоцитомы и 2 - лимфомы.

Проведение хирургического лечения позволило добиться полного восстановления чувствительности у 7 из 10 (70%) пациентов. Ни у одного пациента после хирургического лечения не отмечено ухудшение неврологического статуса.

Усиление вертебралгии на уровне поражения напрямую коррелирует со степенью снижения высоты тела позвонка.

Среднее значение снижения высоты позвонка перед открытым хирургическим лечением колебалось в интервале от 2,75±1,4 до 74,6±74,6%, что почти в два раза превосходит результат, полученный перед малоинвазивным хирургическим лечением и составивший от 3,4±3,4 до 38,5±8,5%. Данная тенденция подтверждает превалирование интенсивности клинических синдромов у пациентов перед открытым хирургическим лечением и обуславливает развитие компрессионного синдрома спинного мозга.

Среднее снижение высоты тела позвонка на 15% и более после открытого и малоинвазивного хирургического лечения было выявлено на 37 и 66,7% уровнях поражения соответственно, что является показателем резвившегося патологического перелома.

Для определения группы пациентов с потенциально высоким риском прогрессирования болевого синдрома, неврологического дефицита, требующих срочного оперативного лечения, нестабильный патологический перелом был выделен как основополагающий признак.

Количество пациентов с нестабильным патологическим переломом позвонка перед отрытым хирургическим лечением составило 28,6% в сравнении с 17,8% перед малоинвазивным.

В зоне перехода между отделами располагалось 23,8% позвонков перед открытым и 34,2% позвонков перед малоинвазивным хирургическим лечением, что является прогностически неблагоприятным критерием развития нестабильности.

На основании анализа данных по системе SINS выявлено, что наименьшая степень стабильности определялась:

1) при открытом хирургическом лечении на уровнях: С4, Th2, Th9, L5 позвонка;

2) при малоинвазивном хирургическом лечении на уровнях: Th4, Th9, Thl2 и L5 позвонка.

Сопоставляя полученные результаты нестабильности позвонков, с показателями среднего уровня снижения высоты тела позвонка и сравнивая со средними статистическими данными частоты возникновения патологических переломов определили уровни потенциально высокого риска развития нестабильности и патологического перелома.

Уровни Thll, Thl2, LI, L5 потенциально подвержены большему риску развития нестабильности и патологического перелома. При этом в настоящем исследовании Thl2, L1 позвонки больше подвержены риску, что подтверждается высокой степенью их нестабильности, значительным снижением высоты тела позвонка на уровне Thl2, наиболее частым их поражением.

В настоящем исследовании у всех пациентов удалось достичь минимального необходимого объёма заполнения тела позвонка, что позволило стабилизировать структуру тела позвонка. Объём заполнения варьировал от 1,5 до 8,5 мл (при минимально необходимом от 1,5 до 2,5 мл). Отмечено выраженное купирование болевого синдрома, увеличение двигательной активности у большинства пациентов в течение первых 24 часов после операции.

При использовании двухстороннего транспедикулярного и экстрапедикулярного доступов средняя степень заполнения тела позвонка

15

костным цементом составила 6,9 мл (от 2,4 до 10 мл) в сравнении с общей группой позвонков, где этот показатель оказался в 2 раза меньше и составил в среднем 3,4 мл (от 1,5 до 10 мл).

Средние показатели, оцененные по шкале Капк^И, после малоинвазивного и открытого хирургического лечения составили в группе пациентов при поражении позвоночника множественной миеломой/плазмоцитомой 76 и 62,7% соответственно. Сходные данные получены в группе пациентов при поражении позвоночника лимфомой, которые составили 77,5 и 60% соответственно.

Вследствие чего в группе пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями лучший уровень качества жизни был, достигнут после малоинвазивного хирургического лечения. Сводные данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Динамика изменения уровня качества жизни по шкале КагпоГяЫ

сразу после хирургического лечения и через 3 месяца

Качество изменения уровня жизни после операции Сразу после операции Через 3 месяца после операции

Малоинвазивная Открытая Малоинвазивная Открытая

Улучшение 39 11 10 6

Без изменения 7 2 29 6

Ухудшение н/д 1 7 1

Всего 46 14 46 13

Общая эффективность двух методов проведённого оперативного лечения оцененная по шкале Капн^Ы, составила 100% сразу после малоинвазивного и 92,9% после открытого хирургического лечения.

Через 3 месяца после лечения, отмечена отрицательная коррекция этого показателя в обеих группах оперативного лечения, который составил 84,8 и 78,6% в соответствии с вышеописанными методами хирургического лечения

Отрицательная динамика уровня качества жизни через 3 месяца после операции связана с ответом опухоли на проводимое консервативное лечение и не зависит от метода хирургического лечения.

В настоящем исследовании частота осложнений ассоциированных с вертебропластикой составила 15,2%, что значительно ниже среднестатистических результатов (27,3%). После оперативного лечения этот показатель составил 35,7%, что примерно соответствует среднестатистическим результатам (от 15 до 48%).

Сравнение и достоверность прогностических систем у пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитмой

На основе статистического анализа системы ТокиИазЫ, было определено, что все пациенты, имевшие на момент оперативного лечения сумму баллов в интервале 12—15, что соответствует ожидаемой продолжительности жизни более года, пережили этот срок. В группе пациентов, имевших сумму баллов перед операцией в интервале 9—11 и ожидаемый срок жизни более 6 месяцев, 88±5,64% пациентов пережили этот срок. В группе пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев, 50±3,54% пациентов достигли этого срока.

Проводя статистический анализ ожидаемого прогноза жизни по системе ТокиЬаБЫ в сравнении с данными, полученными в настоящем исследовании, определено, что данная система имеет степень достоверности равную 79,3±4,69%.

В табл. 4 представлены статистические данные количества пациентов, срок жизни которых соответствовал или превосходил ожидаемый прогноз.

Таблица 4.

Количество пациентов достигших предполагаемого срока жизни в заданных временных интервалах по системе прогноза ТокиЬавЬь

Количество баллов по системе Tokiihashi Ожидаемая продолжительность жизни Количество пациентов достигших заданного временного интервала

0—8 Менее 6 мес. 50±3,54 %

9—11 Более 6 мес. 88±5,64 %

12—15 Более 1 года 100%

В настоящем исследовании в результате использования системы Bauer выявлено, что все пациенты имели оценку, равную 3—4 баллам, что соответствует хирургическому лечению в максимально радикальном объёме.

Среди 48 пациентов, оцененных по системе Bauer, хирургическое лечение в объёме вертебрэктомия было выполнено двум пациентам с диагнозом «плазмоцитома», в различном паллиативном объёме 9 (18,8%) пациентам с диагнозом «множественная миелома» или «плазмоцитома». В исследуемой группе пациентов в 77,1% выполнено малоинвазивное оперативное лечение.

Анализируя полученные результаты, выявлено, что данный способ определения тактики лечения соответствует на 4,2% необходимому объёму оперативного лечения.

В настоящем исследовании при определении тактики оперативного "•лечения с использованием системы Tomita выявлено, что 7 пациентов имели оценку, равную 2 баллам - выполнение хирургического лечения в максимально радикальном объёме. Данный объём оперативного вмешательства был выполнен только у 2 пациентов. Оценка равная 5 баллам была определена у 2 пациентов - условно радикальный объём операции. Среди 48 пациентов 39 (81,3%) имели сумму баллов равную 6 - паллиативное хирургическое лечение.

Статистический анализ исследуемой группы пациентов, выявил, что степень достоверности системы Tomita для определения объёма хирургического лечения составляет 17%.

Основными недостатками способов определения выбора тактики хирургического лечения Bauer и Tomita являются:

1. отсутствие возможности проведения малоинвазивного хирургического лечения;

2. низкая достоверность способов для пациентов с диагнозом «множественная миелома» и «плазмоцитома».

В результате сравнительного статистического анализа предполагаемого прогноза жизни по системе ISS с результатами фактической выживаемости было определено, что группы пациентов с I и II стадиями заболевания по ISS достигли предполагаемого срока жизни в 80±1,79%. В группе пациентов, имевших перед операцией III стадию, 70±1,45% пациентов пережили этот срок.

В табл. 5 представлены статистические данные количества пациентов, срок жизни которых соответствовал или превосходил ожидаемый прогноз по системе ISS.

Таблица 5.

Количество пациентов, достигших предполагаемого прогноза жизни по

системе ISS

Стадия по системеISS Ожидаемая продолжительность жизни Количество пациентов достигших предполагаемого срока жизни в %

I Не менее 62 мес. 80±1,79

II Не менее 44 мес. 80±1,79

III Не менее 29 мес. 70±1,45

Данная система имеет степень достоверности равную 76,7±4,69%, что позволяет использовать её для оценки прогноза жизни.

Система онкоортопедического прогноза выбора тактики хирургического лечения при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой Итогом проведённого исследования стала разработка системы выбора тактики хирургического лечения при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой базирующаяся на онкологических и ортопедических признаках, формирующих 6 основных блоков, которые включают:

1) степень поражения позвоночника;

2) степень выраженности болевого синдрома;

3) срок возникновения неврологического дефицита;

4) степень нестабильности позвоночника по системе БШБ;

5) онкогематологический прогноз заболевания;

6) оценка по системе ТокиЬазЫ.

Каждый из 6 блоков включает 3—4 специализированных признака, выверенных статистически и проверенных на независимой группе пациентов. В результате чего каждому признаку присвоено значение балла. Величина баллов варьирует в интервале от 1 до 5 в зависимости от прогнозируемого влияния хирургического лечения на ожидаемый результат. Так присвоенное признаку значение равное 1 баллу соответствует благоприятному результату при проведении хирургического лечения. Значение признака равное 5 баллам соответствует отсутствию данного признака у пациента, что соответственно не может привести ни к какой коррекции заданного параметра. Подробные значения используемых баллов приведены в табл. № 6.

Таблица 6.

Значения баллов результата предполагаемого хирургического лечения.

Ожидаемый результат лечения Баллы

Благоприятный 1

Умеренный 2

Неблагоприятный 3

Крайне неблагоприятный 4

Признак отсутствует 5

В табл. 7 представлена прогностическая система выбора тактики хирургического лечения при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой.

Таблица №7.

Прогностическая система выбора тактики хирургического лечения поражений позвоночника при множественной миеломе, плазмоцитоме.

Прогностические факторы Признак Баллы

1. Степень поражения позвоночника Солитарное 1

не более 2-х позвонков 2

более 2-х позвонков 4

2. Степень выраженности болевого синдрома Выраженный болевой синдром 1

Средней степени интенсивности 2

Незначительный болевой синдром 3

Отсутствует 5

3. Срок возникновения неврологического дефицита Остро возникший (до 72 часов) 1

Хронический (более 72 часов) 4

Отсутствует 5

4. Степень нестабильности позвоночника по шкале SINS Нестабильный позвонок 1

Промежуточная стабильность (угроза нестабильности) 2

Стабильный позвонок 3

5. Онкогематологический прогноз заболевания Плазмоцитома 1

По шкале ISS для множественной миеломы I ст. (62 мес.) 2

II ст. (44 мес.) 3

III ст. (29 мес.) 4

6. Оценка по системе Tokuhashi 12—15 баллов 1

9—11 баллов 2

0—8 баллов -- 3

Проведён статистический анализ полученных в

математического подсчёта сумм баллов заданных признаков, итогом, которого явилась стратификация репрезентативных баллов на интервалы, детерминирующие дальнейшую тактику лечения. Распределение полученных

интервалов баллов в зависимости от предполагаемой тактики лечения представлено в табл. 8.

Таблица №8.

Предполагаемая тактика лечения при поражении позвоночника _миеломной болезнью и плазмоцитомой._

Количество баллов Предполагаемое лечение

0-9 Открытое хирургическое лечение

10-12 Малоинвазивное (возможно открытое хипупгическое лечение-)

13-15 Малоинвазивное лечение.

16 Консервативное (возможно малоинвазивное и консервативное лечение).

17 и более Консервативное лечение

По данным нашего исследования проведённого в группе 53 пациентов, 3 (5,7%) рекомендовано проведение только открытого хирургического лечения, 7 (13,2%) возможно проведение как открытого, так и малоинвазивного оперативного лечения. Малоинвазивное хирургическое лечение рекомендовано 24 (45,3%) пациентам. Консервативное лечение рекомендовано 19 (35,8%) пациентам, при этом 13 (24,5%) возможно проведение малоинвазивного хирургического лечения.

Анализируя полученные данные, выявлено, что в 18,9% отмечено "расхождение между объёмом проведённого и тактикой предполагаемого по прогностической системе лечения.

На основании статистического анализа определено, что разработанная система имеет степень достоверности равную 81,2±5,4%, где р=0,01.

В дополнительной группе из 25 пациентов, которые получали только консервативное лечение, выполнена проверка разработанного способа прогноза.

В этой группе расхождение между проведённым и рекомендуемым лечением по разработанной шкале для пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой составило 80%, что примерно

соответствует степени достоверности определённой в группе пациентов перед хирургическим лечением.

ВЫВОДЫ

В соответствии с поставленными в настоящем исследовании задачами, согласно определённой цели работы, основываясь на полученных результатах, сделаны следующие выводы:

1. Разработанный алгоритм обследования пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями позволяет в кратчайшие сроки решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к хирургическому и консервативному лечению.

2. Выполнение хирургического лечения вне зависимости от его объёма в группе пациентов с лимфоидными опухолями позвоночника не оказывает существенного влияния на показатель общей пятилетней выживаемости пациентов. Консервативный метод должен оставаться основным в лечении этой группы пациентов.

3. Хирургическое лечение должно оказываться в минимальном объёме и показано для улучшения качества жизни (при вертебропластики улучшение качества жизни достигнуто у 76,6% при хирургическом лечении у 61,4%).

4. Вертебропластика является методом выбора лечения болевого синдрома у пациентов с лимфоидными опухолями позвоночника (болевой синдром снизился на 61,3%).

5. Оперативное вмешательства показано при остром вертебромедулярном синдроме, что сопровождается улучшением неврологического дефицита у 93% пациентов.

6. Статистическая достоверность разработанной в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН системы выбора тактики лечения пациентов при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой равна 81,2±5,4%, что даёт возможность предложить её использование в клинической практике.

23

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных

ВАК РФ

1. Соколовский, А.В. Выбор тактики хирургического лечения при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой./ Соколовский А.В. Мусаев Э.Р., Вотякова О.М., Валиев А.К., Алиев М.Д.// Саркома костей и мягких тканей №4 -2012 стр.24-29.

2. Соколовский, А.В. Сравнение и достоверность прогностических систем у пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой./ Соколовский А.В. Вотякова О.М., Николаев А.П., Мусаев Э.Р.// Саркома костей и мягких тканей №1 -2013 стр.11-14

Опубликованные научные работы

1. Sokolovskiy, A.V. Tactics analysis of surgical and combined treatment at patients with multiple myeloma and lymphoma of spine./ Sokolovskiy, A.V, Aliev M.D., Musaev E.R., Sergeev P.S., Sokolovskiy V.A.// 25th Annual Meeting of the EMSOS, May 14-16, 2012 Bologna, Italy. Abstract book, p. 131.

Подписано в печать 26.04.13 Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 2Я1 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24