Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клиника, диагностика и лечение зозинофильной гранулемы позвоночника у детей и подростков

На правах рукописи

Эфендиев Рустам Мамедагаевич

Клиника, диагностика и лечение эозинофильной гранулемы позвоночника у детей и подростков.

14.01.15 - Травматология и ортопедия

Научный руководитель: 4856898

доктор медицинских наук Колесов С.В.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Москва 2011

4856898

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова »Минздравсоцразвития

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Колесов Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор мед. наук, доктор мед. наук, профессор

Месхи Кахабер Теймуразович. Очкуренко Александр Алексеевич.

Ведущее учреждение:

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита состоится «^0>> ' ^ 2011г. в 13 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.112.01 в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Минздравсоцразвития Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова»

Автореферат диссертации разослан «<го->> 2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Первое научное описание эозинофильной гранулемы кости выполнено патологоанатомом Н.И. Таратыновым в 1913 году, который установил, что эозинофильная гранулема кости клинически и макроскопически сходна с туберкулезной и распознается лишь при микроскопическом исследовании, так как в основном состоит из эозинофилов.

Позднее Lichtenschtein в 1953 году включил эозинофильную гранулему в группу гистиоцитозов, для которых характерным является пролиферативный процесс в моноцитарно-макрофагальной системе.

Согласно современной точке зрения патогенез этого заболевания заключается в нарушении иммунной регуляции с аномальным ответом, что приводит к пролиферации клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Эозинофильная гранулема составляет около 20% первичных опухолей и опухолевидных заболеваний позвоночника (М.В. Волков, 1985). По данным Г.Н. Берченко (2002), D.N. Kim (2005) позвоночник при эозинофильной гранулеме поражается в 40,3% случаев.

Заболевание возникает в возрасте до 20 лет и в 75% случаев приходится на первое десятилетие жизни.

Клиническая картина заболевания не имеет специфических признаков, что по данным А.К. Морозова (2007) приводит к диагностическим ошибкам в 54,5% случаев.

В связи с неспецифической картиной и сложностью диагностики эозинофильной гранулемы позвоночника актуальным является изучение особенностей клинического течения и диагностики эозинофильной гранулемы кости, создание диагностического алгоритма, что позволит снизить процент ошибок при диагностике заболевания.

В ряде случаев клиническое течение эозинофильной гранулемы с поражением позвоночника имеет атипичный характер. Патология может иметь схожие проявления с воспалительными процессами специфического и

неспецифического характера. В связи с этим отработка дифференциально-диагностического алгоритма также имеет большое практическое значение.

Основными методами исследования при солитарных формах эозинофильной гранулемы позвоночника являются лучевые. Типичная солитарная эозинофильная гранулема рентгенологически последовательно сменяет следующие стадии: остеолиз, патологическиий перелом с формированием плоского позвонка и исход. Эти три фазы представляют типичную, но неспецифическую картину эозинофильной гарулёмы. Поэтому окончательный диагноз устанавливается только на основе гистологического и цитологического исследований. Морфологически эозинофильная гранулема, являясь циклическим гранулематозным процессом, проходит три стадии: пролиферация гистиоцитарных элементов, деструкция с резорбцией костной ткани и обратное развитие гранулемы (рассасывание клеточных элементов с формированием костной ткани). Для постановки правильного диагноза необходима корреляция гистологической, цитологической и электронно-микроскопической картины с рентгенологическими и клиническими данными.

До сих пор в литературе нет четко сформулированных рекомендаций по лечению эозинофильной гранулемы позвоночника. Одни авторы придерживаются консервативных методов лечения (Dickinson L.D., 1991). Другие отдают предпочтение хирургическим методам (Vaccaro A.R.,2005; Kim D.N., 2008). При лечении эозинофильной гранулемы позвоночника в настоящее время используется три основных метода: длительный постельный режим с последующим корсетным лечением, только корсетное лечение с пункцией пораженного позвонка и введением в очаг преднизолона (Снетков А.И., 2007) и хирургическое лечение. Операция заключается в стабилизации пораженного отдела позвоночника титановыми имплантатами. При использовании консервативных методов лечения иммобилизация пораженного отдела позвоночника применяется длительное время, в среднем 1,5-2 года, в некоторых случаях до 3 лет (Kim., 2008). В этот период ребенок

выключается из активной жизни, а отдаленные результаты не всегда положительные.

Хирургическое лечение не до конца отработано, остаются вопросы относительно сроков проведения, применения фиксаторов, или использования только заднего или комбинированного спондилодеза.

В связи с этим анализ результатов различных методов лечения крайне актуален. Отработка алгоритма лечения эозинофильной гранулемы с поражением позвоночника имеет очевидную необходимость.

Цель исследования: усовершенствование методов диагностики и лечения эозинофильной гранулемы позвоночника путем разработки алгоритма обследования и методик операций с использованием современных высокотехнологичных методов и имплантов.

Задачи исследования:

1. Изучить стадии патологического процесса при эозинофильной гранулеме позвоночника с использованием современных методов лучевой диагностики. Выявить клинико-рентгенологические корреляции.

2. Изучить отдаленные результаты известных методик лечения эозинофильной гранулемы позвоночника, выявить их основные недостатки и преимущества.

3. Обосновать показания для хирургического лечения эозинофильной гранулемы позвоночника.

4. Разработать новые методики хирургического лечения эозинофильной гранулемы позвоночника с использованием современных фиксаторов.

Научная новизна:

На большом клиническом материале с использованием рентгенологического метода, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, морфологического метода изучены стадии патологического процесса при эозинофильной гранулеме позвоночника, проведены клинико-рентгенологические корреляции путем сопоставления клинических,

морфологических и данных инструментальных методов обследования.

С учетом анализа отдаленных результатов лечения известными методиками выявлены основные недостатки и преимущества консервативных и оперативных методов лечения, обоснованы показания к хирургическому лечению с применением современных фиксаторов и трансплантатов.

Практическая значимость:

Выполненная работа помогает выбрать тактику лечения (консервативная, оперативная) эозинофильной гранулемы на основании стадии процесса и морфологических изменений, в конкретных клинических случаях определить объем хирургического вмешательства, выбрать методику для замещения образовавшегося дефекта, вид стабилизации позвоночника. Все это повышает эффективность лечения эозинофильной гранулемы позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

Изучены стадии патологического процесса с использованием лучевых (рентгенография, КТ, МРТ) и морфологических методов исследования, что позволяет проводить дифференциальную диагностику эозинофильной гранулемы.

Отдаленные результаты различных методов лечения эозинофильной гранулемы позвоночника проанализированы, выявлены их недостатки и преимущества, обоснованы показания к хирургическому лечению.

Алгоритм хирургического лечения с использованием современных фиксаторов и комбинированных хирургических доступов необходим для выбора оптимального способа оперативного лечения.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику НПЦ медицинской помощи детям департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО, Москва (2007), семинаре «Применение искусственного имплантата КоллапАн в травматологии и ортопедии», Звенигород (2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы костной патологии», Москва (2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, насчитывающий 177 источников (65 работ отечественных и 112 источников зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 32 рисунками и 12 таблицами.

Содержание работы

Эозинофильная гранулема является ретикулоцитозом и относится к опухолевидным заболеваниям. По данным литературы поражение позвоночника при эозинофильной гранулеме встречается в 40,3% случаев.

Несмотря на многочисленные попытки изучить этиологию и патогенез данного заболевания, они остаются невыясненными окончательно. Диагностика и верификация диагноза представляют определенные сложности в связи с отсутствием патогномоничной клинической симптоматики и полиморфизмом рентгенологической картины в зависимости от локализации и стадии процесса.

Анализ литературных данных показал, что в отношении к лечению эозинофильной гранулемы нет единого мнения. В настоящий момент отсутствуют четко разработанные показания для выбора вида (консервативное или оперативное) лечения. В данной работе проведен анализ данных диагностики и лечения эозинофильной гранулёмы позвоночника, накопленный в отделении детской костной патологии и

подростковой ортопедии за последние 25 лет.

Всего в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО с 1980 по 2009 год по поводу эозинофильной гранулемы проводилось лечение 91 пациенту в возрасте от 1,5 до 18 лет. У 12 больных были диагностированы множественные очаги поражения, 2 и более позвонков, в 3 случаях поражение позвоночника сочеталось с поражением внутренних органов (паренхиматозная форма гистиоцитоза X). 45 пациентов были женского пола, 46 мужского.

По локализации патологического процесса в позвоночнике пациенты распределились следующим образом (таб. № 1):

Таблица 1. Распределение пациентов по локализации очага поражения в позвоночнике.

Отделы позвоночника Число пациентов

шейный отдел 21

грудной отдел 48

поясничный отдел 35

При оценке клинических наблюдений выявлено, что заболевание чаще диагностируется в первом десятилетии жизни. Продолжительность заболевания до поступления в клинику составила в среднем от 2 до 5 месяцев.

Манифестация заболевания чаще всего наступала без видимых причин.

У пациентов возникали боли в пораженном отделе позвоночника, кратковременное повышение температуры тела. При осмотре выявлялось локальное напряжение мышц, локальная болезненность при пальпации, ограничение движений на уровне пораженного сегмента позвоночника. Болевой синдром, как правило, уменьшался при ограничении осевой нагрузки. Неврологическая симптоматика в виде корешкового синдрома, парезов, расстройств чувствительности наблюдалась в 14% случаях.

Анализ результатов диагностики показал необходимость комплексного

обследования пациентов, состоящего из клинического осмотра, данных лабораторных методов диагностики и стандартной рентгенографии и нескольких дополнительных лучевых методов диагностики: КТ и МРТ. Для морфологической верификации заболевания показано проводить биопсию.

По клинической картине начала заболевания наибольшие сложности представляет так называемая «атипичная форма». При данной форме наблюдалась высокая температура, грубая неврологическая симптоматика. У пациентов наблюдался значительный мягкотканый компонент, напоминающий натечник. В таких случаях дифференциальная диагностика проводилась со спондилитом специфической или неспецифической этиологии.

Рентгенологически в развитии эозинофильной гранулемы выделяют 3 стадии: остеолиза, патологического перелома и восстановления или более правильно - исхода. На начальной стадии на обычных рентгенограммах деструкции позвонков не выявляется. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания на рентгенограммах можно увидеть литический характер деструкции в теле позвонка, который быстро приводит к патологическому перелому и коллапсу тела пораженного позвонка. Патологический очаг в большинстве случаев локализуется в теле позвонка, однако может распространяться на корень дужки и суставной отросток. В 6 случаях был выявлен выраженный мягкотканый компонент, образование, которое напоминало натёчник при туберкулёзном поражении. Затем постепенно начинают идти репаративные процессы, и высота тела позвонка частично восстанавливается. Как показывают многолетние наблюдения, полного восстановления тела позвонка никогда не происходит. Процесс репарации эозинофильной гранулемы длится не менее 1,5-2 лет.

Морфологические исследования показали, что эозинофильная гранулема является гранулематозным циклическим процессом, в котором можно выделить 1 - стадию пролиферации гистиоцитарных элементов, 2 -гранулематозную стадию (происходят деструктивные изменения с

резорбцией костной ткани), 3 - стадию обратного развития гранулемы (рассасывание клеточных элементов с последующим фиброзированием и формированием костной ткани).

Первая стадия соответствует рентгеннегативной фазе и начальной фазе формирования литического очага деструкции.

Вторая стадия приводит к формированию патологического перелома.

Третья стадия соответствует стадии репарации.

На наш взгляд большое значение для дальнейшего прогноза и тактики лечения имеет вид патологического перелома, а также стадия, на которой происходит диагностика заболевания. Идеально начать лечение на самой ранней стадии (остеолиза), до формирования патологического перелома, однако на этой стадии диагностика патологического процесса крайне редка. 98% больных попали под наше наблюдение уже с явлениями патологического перелома. При формировании классического vertebra plana прогноз более благоприятный и вторичная деформация позвоночника наступает реже. Однако сильное проседание тела позвонка в отдаленном периоде может привести к нестабильности данного сегмента и стойкому болевому синдрому. При наличии клиновидной деформации тела происходит формирование кифотической деформации, угол которой может достигать 7585 градусов. В 78% случаях при патологическом переломе тела позвонка, возникала вторичная кифотическая деформация, средний угол которой был равен 69 градусам по Cobb. Чаще вторичные деформации вследствие патологического перелома возникали в грудном и переходных отделах (шейно-грудной и грудо-поясничный). При множественном поражении тел позвонков риск возникновения вторичных деформаций и неврологических осложнений выше.

Неврологическая симптоматика при эозинофильной гранулеме позвоночника возникает при патологическом переломе и стенозе позвоночного канала (более 50% от его площади).

Все больные по методу лечения были подразделены на 4 группы.

1 группа - лечение проводилось постельным режимом в гипсовой кроватке (10 больных).

2 группа - лечение проводилось задней фиксацией стяжкой Цивьяна-Рамиха (17 больных).

3 группа - корсетное лечение (42 пациента).

4 группа - комбинированное оперативное лечение на дорсальных и вентральных отделах позвоночника с использованием новых технологий (22 пациента).

В 1 группе лечение проводилось постельным режимом в гипсовой кроватке - 10 детей. Пациенты находились на постельном режиме 2-3 года; при восстановлении высоты тела позвонка на 1/3 накладывался гипсовый корсет. Существенным недостатком данного вида лечения являлся длительный постельный режим, который тяжело переносился детьми. Пациенты отставали от сверстников в физическом развитии, подобная иммобилизация наносила определенную психологическую травму ребенку

Во второй группе (17 пациентов) производилась задняя фиксация позвоночника за остистые отростки стяжкой типа Цивьяна-Рамиха. Операция предусматривала хирургическую реклинацию и разгрузку пораженного сегмента. Фиксаторы, как правило, удаляли после восстановления 1/2 высоты тела позвонка. К недостаткам метода относится ненадежность фиксации, использование жестких корсетов в послеоперационном периоде, невозможность использования стяжки в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника. Фиксация за остистые отростки крайне ненадежна и нестабильна, особенно у маленьких детей и может привести к перелому остистого отростка. Данный метод в настоящее время не используется в связи с появлением более совершенных имплантатов.

В 3 группе (42 пациента) лечение проводилось в реклинирующих гипсовых корсетах. Суть предложенного метода заключалась в перенесении нагрузки веса тела на суставные отростки и дуги позвонков. Через 3 месяца

корсет заменялся на аналогичный из поливика. Иммобилизацию прекращали после восстановления 1/2 высоты тела нормального позвонка. Сроки иммобилизации составляли 1,5-2 года. Для стимуляции репарации 15 пациентам проводилась трепан-биопсия тела пораженного позвонка с введением от 20 до 60 мг преднизолона в очаг поражения.

К недостаткам данного метода можно отнести длительную иммобилизацию пораженного сегмента жесткими корсетами, что ведет к мышечной гипотрофии, выключению ребенка из активной жизни. Кроме того, наложение корсета в стадии сформировавшегося патологического перелома или репарации не эффективно.

Анализ результатов показал, что во всех трёх группах полного восстановления высоты тела позвонка не наступило. Хороший клинический результат был получен в основном у пациентов с равномерным проседанием тела позвонка и отсутствием вторичных деформаций позвоночника.

С 2004 года в отделении костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО им. H.H. Приорова используется активная хирургическая тактика лечения пациентов с применением современных стабилизирующих систем, гало-аппарата и комбинированным вмешательством на дорсальных и вентральных отделах позвоночника (всего 22 пациента). Из них поражение верхнешейного отдела позвоночника -2; нижнешейного -3, грудного - 12, поясничного - 5). В 18 наблюдениях оперативное лечение проведено в 2 этапа, в остальных - одноэтапно (таб. № 2).

Таблица 2. Распределение оперированных пациентов 4 группы по локализации очага в позвоночнике.

Верхнешейный отдел 2

Нижнешейный отдел 3

Грудной 12

Поясничный 5

Итого 22

При разработке показаний для оперативного лечения с использованием современных стабилизирующих систем учитывалась фазность патологического процесса. В фазе остеолиза, когда патологический перелом тела позвонка еще не наступил или компрессия тела составляет до 50% показано проведение только транспедикулярной фиксации. Винты проводили в выше и нижележащий позвонки и выполняли реклинацию патологического перелома. В данной ситуации создаются условия для репарации пораженного позвонка. Однако пациенты в данной стадии практически к нам не поступали, в основном мы имели дело практически с полным коллапсом тела позвонка. Одноэтапное оперативное лечение было проведено у 4 пациентов с поражением шейного отдела (3 больных) и поясничного отдела (1 больная). Было выполнено наложение гало-аппарата, у пациентов с поражением шейного отдела на срок от 12 до 16 недель с последующей фиксаций головодержателем от 3 до 6 месяцев, получено восстановление высоты тела позвонка на 2/3 от величины нормального позвонка. Только в одном случае удалось обойтись дорсальной транспедикулярной фиксацией системой Tenor патологического перелома L3 позвонка у девочки 6 лет - в данном случае не наступило формирования vertebra plana, фиксация и разгрузка сегмента была выполнена на стадии потери 40% высоты тела. В течение года быстро произошла репарация гранулемы с практически полным восстановлением высоты тела позвонка. В последующем фиксацию осуществляли облегченным корсетом до 12 недель; затем иммобилизация не использовалась.

При поступлении к нам пациентов на 2 стадии патологического процесса с компрессией тела позвонка более 50% проводилось двухэтапное лечение. К идее проведения двухэтапного лечения, мы пришли после анализа отдаленных результатов у 2 пациентов, которым была выполнена только дорсальная фиксация на 2 стадии с потерей высоты тела позвонка более 50%, репарация тел позвонков была незначительной, со временем произошло нарастание кифотической деформации, что привело к необходимости

повторного оперативного лечения.

Преимуществами активной хирургической тактики следует считать следующее.

- Сокращение сроков иммобилизации - через 2-3 месяца после операции пациент может вести достаточно активный образ жизни без применения ортезов;

- Формируется прочный костный блок в зоне операции, что гарантирует отсутствие вторичных деформаций из-за патологических переломов;

- Стабильная и надежная фиксация предупреждает вторичное смещение позвонков и компрессию спинного мозга.

У всех оперированных пациентов получены хорошие результаты. Инфекционных осложнений, нестабильности конструкции не отмечено; в 1 случае после трансторакального доступа в раннем послеоперационном периоде возник пневмоторакс, который был купирован пунктированием плевральной полости.

В сроки от 12 до 16 недель после операции формируется передний костный блок, что позволяет вернуть пациента к активному образу жизни. Неврологических нарушений в послеоперационном периоде не отмечено.

Таким образом, использование современного инструментария, комбинированных хирургических доступов и этапного оперативного лечения позволяет значительно улучшить качество лечения и сократить сроки лечения пациентов с патологическим переломом тел позвонков на почве эозинофильной гранулемы и гистиоцитоза X.

Алгоритм лечения пациентов с эозинофильной гранулемой позвоночника.

Поражен»«

Поражение

Потеря высоты т фШ Потеря высоты

/

ктщ рИЙШЬ Передний шейр

Потеря высоты

Потеря высоты

Галоаппшт

_1_......

Дрршьная фиксация

Корсет Двухэгапное

ИИ лечение

Поражение

етадае

Выводы

1. Типичных клинических проявлений эозинофильная гранулема позвоночника не имеет. Диагноз устанавливается при комплексном обследовании, которое включает рентгенографию, КТ, МРТ и пункционную биопсию.

2. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с воспалительными процессами: специфическим и неспецифическим спондилитами. Основные трудности при дифференциальной диагностике вызывает атипичное клиническое течение эозинофильной гранулемы.

3. При лечении эозинофильной гранулемы позвоночника возможно использование корсетных технологий. Данный вид лечения используется при отсутствии вторичных деформаций позвоночника и неврологической симптоматике. Корсетное лечение связано с длительной иммобилизацией в среднем в течение 1,5-2 года и никогда не приводить к полному восстановлению высоты тела пораженного позвонка.

4. Хирургическое лечение заключается в использовании только эндофиксаторов при потере высоты тела до 30-40%. При большем разрушении позвонка необходимо использовать двухэтапное оперативное лечение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются неврологическая симптоматика и вторичные деформации позвоночника. Хирургическое лечение позволяет сократить сроки лечения до 3-4 месяцев и быстро вернуть пациента к активной жизни.

Практические рекомендации

1. При диагностике эозинофильной гранулемы позвоночника необходимо использовать комплексное лучевое обследование с применением КТ, МРТ. В сложных случаях необходимо выполнить пункционную биопсию с цитологическим и гистологическим исследованиями.

2. Дифференциальную диагностику в первую очередь надо проводить с воспалительными поражениями позвоночника - специфическими и неспецифическими спондилитами.

3. При лечении ЭГ позвоночника возможно использование корсетного метода лечения. Этот метод более показан при равномерном проседании тела позвонка и отсутствии вторичной деформации позвоночника. Время иммобилизации не менее 1,5 лет.

4. Хирургическое лечение проводится при неврологической симптоматике, а также при клиновидной деформации тела позвонка и наличии вторичной деформации позвоночника.

5. При компрессии тела до 40% показано выполнение только транспедикулярной фиксации. При разрушении тела более 40% рекомендовано выполнение двухэтапного оперативного лечения.

Список работ по теме диссертации

1. Снетков А. И., Колесов C.B., Эфендиев P.M., Мельников И.И. Клиника, диагностика и лечение гистиоцитоза X (эозинофильной гранулемы) с поражением позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова. М., - 2007. - № 2. - С. 17-21

2. Колесов C.B., Снетков А. И., Эфендиев P.M. Клиника, диагностика и лечение гистиоцитоза X и эозинофильной гранулемы с поражением позвоночника / Научная конференция, посвященная 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО, Хирургия позвоночника - полный спектр. -М., 2007.-с. 131-132.

3. Колесов C.B., Эфендиев P.M., Мельников И.И., Шавырин И.А., Кудряков С.А. Оперативное лечение деформаций позвоночника у детей и подростков на фоне системных заболеваний скелета / Актуальные проблемы костной патологии. Научно-практическая конференция с международным участием. -М„ 2008. -с. 131-133.

4. Колесов C.B., Эфендиев P.M., Шавырин И.А., Мельников И.И., Кудряков С.А. Применение коллапана в хирургическом лечении деформаций позвоночника у больных с системными заболеваниями скелета / Применение искусственного имплантата КОЛЛАПАН в травматологии и ортопедии / Сборник работ научно-практического семинара. - Звенигород, 2008.-с. 20-23.

5. Колесов C.B., Эфендиев P.M., Мельников И.И., Шавырин И.А., Кудряков С.А., Диагностика и лечение эозинофильной гранулемы с поражением позвоночника / Материалы Республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе». - Белоруссия, Минск, 2009. - с. 154-155.

6. Снетков А.И., Колесов C.B., Эфендиев Р. М., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Кудряков С.А., Сажнев МЛ. Сравнительный анализ лечения эозинофильной гранулемы с поражением позвоночника корсетом и хирургических вмешательств // Травматология и ортопедия России. С.П.6., - 2010. - № 2 (56). - с. 136-139.

7. Снетков А.И., Колесов C.B., Эфендиев Р. М., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Кудряков С.А., Сажнев МЛ. Сравнительная оценка результатов лечения гистиоцитоза X (эозинофильной гранулёмы) с использованием хирургического и корсетных технологий. //Хирургия позвоночника. Новосибирск., - 2011. - № 1 - с. 48-55.

Подписано в печать: 15.09.2011 Объем: 1 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-к, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru