Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка отдаленных результатов оперативного лечения опухолей грудного и поясничного отдела позвоночника у взрослых

На правах рукописи

Шавырин Дмитрий Александрович

ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ВЗРОСЛЫХ.

14.00.14 — онкология

14.00.22 - травматология и ортопедия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

И

Москва- 2004

Работа выполнена в ГУН Центральном научно - исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Балберкин Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Морозов Александр Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Махсон Анатолий Нахимович доктор медицинских наук, профессор Берглезов Михаил Александрович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «19» ноября 2004 г. на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в Центральном научно- исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова МЗ РФ (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО. Автореферат разослан « К 4» 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Родионова С.С.

Актуальность исследования

Хирургия опухолей позвоночника - одна из наиболее актуальных проблем костной патологии. В последние десятилетия достигнуты существенные успехи в разработке методик оперативных вмешательств, способов замещения образующегося дефекта и создания спондилодеза при опухолях позвоночника (Бурдыгин В.Н., 1986, Воронович И.Р., 2002, Зацепин С.Т., 2001, Махсон А.Н., 2002, Полищук Н.Е., 1999, Tomita К., 2001). Вместе с тем результаты хирургического лечения мало изучены.

Исследователи в первую очередь оценивают онкологические результаты - время наступления рецидива, выживаемость (Алиев М.Д., 2001, Алоан Абас Иман, 1994, Цой P.C., 1990, King G.O., 1991, Ken Y. Hsu., 2000). По данным различных авторов продолжительность жизни у больных с метастазами в позвоночник колеблется в широких пределах от 6 до 38,2 месяца (Воронович И.Р., 2001, Салдун Г.П., 1998, Bauer С. F., 1997, Onimus М, 1996, Tomita К., 2001). Для пациентов с первичными костными опухолями, как правило, указывается только общая выживаемость. Функциональные результаты хирургического вмешательства рассматриваются в аспекте купирования болевого синдрома и регресса неврологических расстройств (Ардашев И.П., 1997, Томский М.И., 1998, Bessou Р., 1998, Kaweblum М., 1993, Oberberger J., 1999). Однако продолжительность периода компрессии спинного мозга до вмешательства после, которого возможен регресс неврологических расстройств, остается предметом дискуссий. Махсон А.Н. (2002) считает, что операция должна быть выполнена не позднее 10 дней после возникновения параплегии, Tokuhashi Y. (1990) утверждает, что ламинэктомия, выполненная позднее 24 часов после развития спинальных нарушений, исключает возможность клинического эффекта.

В единичных работах обсуждаются вопросы восстановления опороспособности и развития деформаций позвоночника в позднем

послеоперационном периоде (Бурдыгин В.Н., 1986, Бурдыгин И. В., 1993, Оссоппог M.J., 1992).

Все это затрудняет обоснование показаний к хирургическому вмешательству и выбор методики операции. Исследователи используют различные подходы в определении показаний и противопоказаний. Бурдыгин В.Н. (1986) выделял группы заболеваний, подлежащих оперативному лечению. Томский М.И. (1998) описывает показания для разных видов операций. В ряде работ особое внимание уделяется распространенности патологического процесса в позвоночном столбе. С учетом распространенности патологического процесса созданы классификации, на основании которых выполняется тот или иной вид вмешательства (Полищук Н.Е., 1999, Weinsttein J.N. 1998, Tomita К., 2001). Tokuhashi Y. (1990), Tomita К., (2001) предложили прогностические шкалы для обоснования методики операции

В связи с тем, что основная масса публикаций основана на анализе результатов одного или нескольких клинических наблюдений, то на сегодняшний момент мы имеем далеко не полное представление об исходах хирургического лечения больных с опухолями позвоночника.

Несомненно, что достоверные данные об эффективности той или иной методики оперативного вмешательства могут быть получены при изучении отдаленных результатов, как с онкологической, так и с ортопедической точки зрения (Андрианов В.Л., 1977, Бурдыгин В.Н., 1986).

Все выше изложенное свидетельствует об актуальности избранной темы диссертации.

Цель работы:

изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных с опухолями грудного и поясничного отделов позвоночника, определить факторы, влияющие на исход оперативного вмешательства, и на основании полученных данных предложить рекомендации по тактике хирургического лечения.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. С помощью лучевых методов диагностики оценить в динамике отдаленные результаты оперативного лечения больных с опухолями грудного и поясничного отдела позвоночника.

2. Проанализировать ортопедические и онкологические результаты хирургического лечения больных с первичными костными опухолями, метастатическими поражениями грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от:

• нозологической принадлежности опухоли,

• распространенности патологического процесса в позвоночнике,

• методики операции.

3. Дать оценку эффективности оперативных методик при различных видах опухолей.

4. Выявить факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения.

Научная новизна:

Установлено, что раннее, радикальное оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях позвоночника обеспечивает хорошие и отличные результаты оперативного лечения. Удовлетворительные результаты являются следствием большой распространенности патологического процесса и тяжелых неврологических расстройств, имевших место до операции.

Показано, что операцией выбора для больных с первично-злокачественными опухолями является тотальная или субтотальная спондилэктомия. Средняя продолжительность жизни у пациентов, перенесших ламинэктомии и краевые резекции, составила 63,0+32,5 месяца, а у больных, перенесших субтотальную и тотальную спондилэктомии 80,8+46,3 месяца. Рецидивы и продолженный рост опухоли выявлены практически у 90% больных, которым выполнялись ламинэктомии и краевые резекции.

Выявлено, что больным с метастазами и наличием мягкотканного компонента, вовлечением в патологический процесс нескольких позвонков выполнение абластичного оперативного вмешательства не возможно. Операцией выбора в этих случаях является декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией позвоночника.

Практическая значимость работы:

Выполненная работа поможет выбрать хирургическую тактику в отношении больных с опухолями позвоночника. То есть в конкретных клинических случаях решить вопрос о целесообразности проведения оперативного вмешательства, определить его объем, выбрать методику для замещения образовавшегося дефекта, вид стабилизации позвоночника. Все это повысит эффективность хирургического лечения, как следствие повысит продолжительность и качество жизни больных с опухолями позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с первично-злокачественными опухолями операция краевой резекции неэффективна.

2. У больных с метастазами при наличии мягкотканного компонента, поражении нескольких позвонков, операцией выбора является

декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией, выполненная с паллиативной целью.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• YII Съезде Травматологов-ортопедов России, 2002 г. Новосибирск;

• Проблемной комиссии ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова 26.04.04 г. Диссертация рекомендована к защите на ученом совете ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова.

Объем и структура работы:

Материал диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, иллюстрирована 28 рисунками, 16 таблицами, 5 диаграммами. Библиографический указатель содержит 167 работ, в том числе 80 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования:

Работа основана на изучении отдаленных результатов оперативного лечения больных с опухолями грудного и поясничного отделов позвоночника, прооперированных в отделении костной патологии взрослых ЦИТО им. H.H. Приорова (заведующий отделением доктор мед. наук Балберкин A.B.) за период с 1986 по 2001 годы. Основная масса оперативных вмешательств выполнена доктором мед наук, проф. Зацепиным С.Т. и доктором мед наук, проф. Бурдыгиным В.Н.

В ходе исследования проанализированы отдаленные результаты оперативного лечеттия 100 больных (за указанный период оперировано 133 больных, о 33 достоверной информации не получено, однако послеоперационная летальность рассчитана с учетом всех больных), среди

которых было 51 мужчина и 49 женщин. Возраст пациентов - от 16 до 69 лет, при этом большинство (70%) оказались в возрасте от 30 до 60 лет. Грудной отдел поражался в 55 случаях, поясничный в 45.

Первичные доброкачественные опухоли имели место в 32, первичные злокачественные опухоли в 38, метастатические поражения позвоночника в 30 случаях.

В работе использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию), лабораторный, статистический.

При изучении анамнеза выявлено, что длительность заболевания до госпитализации в отделение костной патологии составляла от 1 месяца до 8 лет. При этом отмечено, что клинические симптомы нарастали быстрее у пациентов с метастатическими поражениями (в период от 1 месяц до 3 лет) и медленнее у пациентов с первичными злокачественными опухолями (от 1 месяца до 6 лет), первичными доброкачественными опухолями (от 4 месяцев до 8 лет).

Для характеристики клинической картины использовали систему оценки Birke, которая выделяет следующие степени неврологических расстройств:

0 - отсутствие болей и неврологических симптомов,

1 - локальный болевой синдром,

2 - в клинике преобладают начальные симптомы компрессии спинного мозга, но больные сохраняют способность к передвижению,

3 - отчетливы симптомы компрессии спинного мозга, сохранена ограниченная способность к передвижению, больные не нуждаются в уходе,

4 - симптомы глубокой компрессии спинного мозга, больные не могут передвигаться и нуждаются в уходе.

При поступлении в ЦИТО явления выраженного компрессионного спинального синдрома (Birke-3,4) диагностированы у 14(43,8%) больных

с доброкачественными опухолями, 24(63,0%) с первично-злокачественными опухолями, 19(62,5%) с метастазами. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения показал, что динамика восстановления неврологических расстройств не зависела от нозологической принадлежности опухоли. Вероятность восстановления утраченных функций была выше у больных с минимальным периодом компрессионного спинального синдрома. Особенно отчетливо эта зависимость выявлялась у больных госпитализированных с параплегией (Birke-4). При этом возвращение способности к передвижению в случае выполнения операции до трех месяцев произошло у 11 больных из 16. При выполнении оперативного вмешательства с компрессией длительностью от 3 месяцев до 4 месяцев - у 2 из 6. Операции спустя 4 месяца после возникновения параплегирии, ни в одном случае не привела к регрессу неврологической симптоматики.

Результаты лабораторных исследований при большинстве опухолей позвоночника не имели специфических признаков. Однако они играли важную роль в диагностике миеломной болезни (ускорение СОЭ, анемия, нарушение белкового и минерального обменов, изменения в миелограмме), позволяли провести дифференциальную диагностику опухолей с воспалительными процессами, с остеопорозом.

По данным лучевых методов исследования патологический процесс в позвоночнике при доброкачественных опухолях локализовался в теле позвонка у 10 больных, в дугоотростчатом комплексе у 12, распространялся на тело и дугоотростчатый комплекс у 8, занимал соседние позвонки у 2.

В соответствии с классификацией Tomita К. пациенты со злокачественными опухолями и метастазами разделены на группы, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Локализация и распространенность патологического процесса при злокачественных опухолях, метастатических поражениях.

Лок-ция и распространенность Злокачественные опухоли Метастазы

патологического процесса Число больных

Тело или корни дуги или задние элементы позвонка 4 1

Тело+корень дуги или задние элементы+корень дуги 3 0

Поражаются передние и задние элементы позвонка, мягкотканного компонента нет 1 1

Имеется интраканальный мягкотканый компонент 5 2

Имеется паравертебральный мягкотканый компонент 13 11

Поражение смежных позвонков 12 12

Многоуровневое поражение 0 3

Всего 38 30

То есть большинство больных с первично-злокачественными опухолями и метастазами были впервые госпитализированы с распространенным патологическим процессом, что не редко требовало выполнения паллиативных операций.

При выборе методики операции учитывали нозологическую принадлежность, локализацию и распространенность опухоли. В 97 случаях производился заднебоковой доступ с ламинэктомией, костротрансверзэктомией (или трансверзэктомией), в 3 случаях вмешательство осуществлялось через внебрюшинный реберно-паховый доступ. В 17 случаях выполняли резекцию задних элементов позвонка, в 3 резекцию тел из реберно-пахового доступа, в 80 резекцию передних и задних элементов позвонка (позвонков). При необходимости дефект замещался ауто- (38), аллотрансплантатами (21), армированными аллоторансплантатами (2). Оперативные вмешательства заканчивались созданием спондилодеза с помощью алло-, аутотрансплантатов, в 9 случаях, учитывая небольшой объем вмешательства (резекция отростков

позвонка, гемиламинэктомия), не потребовалось выполнения спондилодеза. Повторно по поводу рецидивов оперированы 3 больных с доброкачественными опухолями, 8 со злокачественными.

Для анализа отдаленных результатов в зависимости от объема резекции оперативные вмешательства разделены на ламинэктомию, ламинэктомию с краевой резекйией тела, субтотальную спондилэктомию (ламинэктомия с краевой резекцией не менее 2/3 тела позвонка), спондилэктомию.

Сроки наблюдения составили для доброкачественных опухолей от 2 до 16 лет, для злокачественных опухолей от 1 месяца до 6 лет, для метастатических поражений от 1 месяца до 7 лет 4 месяцев.

На момент исследования были живы все больные с доброкачественными опухолями, 12 больных (из 38) со злокачественными опухолями, 2 (из 30) с метастатическими поражениями. 36 больных были вызваны для клинического осмотра, рентгенографии в динамике, 10 из них выполнена КТ. Сведения об остальных пациентах получены от родственников, при изучении медицинской документации или данных лучевых методов исследования йозднего послеоперационного периода.

Оценка функциональных результатов осуществлялась по четырехбальной системе, включала пять показателей - интенсивность болевого синдрома, стабильность позвоночного столба, возможность передвижения, профессиональная реабилитация, эмоциональный статус. Особое внимание уделялось регрессу неврологических расстройств, развитию деформаций позвоночника в послеоперационном периоде.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения доброкачественных опухолей.

Первичные доброкачественные опухоли (32 пациента) были представлены следующими нозологическими формами: кавернозная гемангиома -10, гигантоклеточрая опухоль -9, остеоидная остеома -7, остеобластома -6.

Диагностика первичных опухолей позвоночника трудна из-за отсутствия специфических клинических симптомов и характерных рентгенологических признаков. Следствием этого является поздняя госпитализация в специализированное отделение, назначение противопоказанного лечения. По нашим данным 90% больных поступили с ошибочными диагнозами, более 70% получали физиотерапевтическое лечение.

При обследовании выявлены «запущенные» деструктивные процессы позвоночника, в 10 случаях диагностирован патологический перелом тела позвонка, в 12 случаях поражался дугоотростчатый комплекс, в 10 тело позвонка, в 8 тело и дугооотросчатый комплекс, в 2 смежные позвонки. Распространенный патологический процесс приводил к неврологическим расстройствам. Компрессия спинного мозга и его корешков выявлялась у 30 (93,75%) больных, у 16 определялся корешковый болевой синдром, у 4 парез и у 10 параплегия нижних конечностей. Это значительно ухудшало отдаленные результаты хирургического лечения.

Из 32 пациентов 8, оперированы ранее в других лечебных учреждениях, были произведены неадекватные хирургические вмешательства, поэтому повторные операции выполнялись в тяжелых условиях, на фоне продолженного роста опухоли, рубцового процесса, при измененных анатомических ориентирах. У 4 из этих пациентов, поступивших с параплегией нижних конечностей, в позднем послеоперационном периоде полного регресса неврологических расстройств не отмечается, в настоящее время они передвигаются только в инвалидном кресле. Функциональный результат оценен как хороший у 2 больных, как удовлетворительный - у 6.

Как показало проведенное исследование неврологические расстройства, вызванные компрессией спинного мозга и корешков, являются одним из главных факторов, предопределяющих функциональный результат оперативного лечения. Из 10 наблюдаемых

больных, поступивших с клиникой грубой компрессии спинного мозга (параплегия нижних конечностей), хороший функциональный результат достигнут только у одного, у остальных 9 он оказался удовлетворительным.

Исход оперативного вмешательства во многом зависит от характера и распространенности патологического процесса. Из 6 больных с патологическим переломами на почве гемангиомы у 5 отдаленный результат был удовлетворительным. У пациентов с гигантоклеточной опухолью и поражением смежных позвонков результат также оказался удовлетворительным.

Несоблюдение принципа радикальности привело к продолженному росту у больных, оперированных в других лечебных учреждениях, и у 4 пациентов оперированных в отделении костной патологии ЦИТО. Это обусловило достижение лишь удовлетворительного функционального исхода.

Выявлено, что кифотические деформации чаще возникали у неоднократно оперированных больных. В подобных случаях повышаются требования к методикам замещения дефекта, создания спондилодеза. Решение этой задачи возможно при использовании металлоконструкций. Основной причиной отказа применения таких конструкций являлось их несовершенство, и небольшой выбор на тот период времени.

Функциональные результаты оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями позвоночника оценены следующими образом: «удовлетворительно» - 14(43,8%), «хорошо» - 13(40,6%), «отлично» - 5(15,6%).

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения злокачественных опухолей.

В группу злокачественных опухолей вошли пациенты с первичными злокачественными опухолями и миеломной болезнью. Среди первично-злокачественных опухолей превалировали нозологические единицы, для

которых методом выбора лечения является хирургический. Отдаленные результаты лечения миеломной болезни рассматривались в группе первично-злокачественных опухолей в связи со сходством подходов к лечению этой сложной патологии. В ЦИТО проводилась научная работа по комбинированному лечению миеломной болезни совместно с гематологами.

Отдаленные результаты изучались в следующих нозологических группах: опухоли, методом выбора лечения которых, является хирургическое вмешательство (хордома-5, хондросаркома-2, неврилеммома-2, гигантоклеточная опухоль-1); опухоли, лечение которых комбинированное (остеогенная саркома-1, саркома Юинга-1, лимфосаркома-1); миеломная болезнь- 13. Отдельно рассматривалась группа пациентов, умерших в послеоперационном периоде в стационаре: злокачественная неврилеммома - 2, злокачественная нейрофиброма - 2; злокачественная гигантоклеточная опухоль - 3; хондросаркома: высокой степени зрелости - 1, средней степени зрелости - 1, вторичная (на фоне экзостозной хондродисплазии) - 1; лимфосаркома -1, множественная миелома -1.

При изучении данных лучевых методов исследования и протоколов оперативных вмешательств отмечено, что особенностью первичных злокачественных опухолей является агрессивный рост с формированием псевдокапсулы, иногда с прорастанием подлежащих опухоли тканей.

Анализ продолжительности жизни в зависимости от распространенности опухолевого поражения элементов позвоночного столба показал, что чем больше распространенность патологического процесса в позвоночнике, тем меньше средняя продолжительность жизни. Так средняя продолжительность жизни на момент исследования при поражении одного позвонка без мягкотканного компонента оставляла 95,3+49,4 месяца, при наличии мягкотканного компонента -64,2+31,6 месяца, при поражении смежных позвонков - 20,0+11,8 месяца.

Изучение отдаленных результатов в зависимости от методики оперативного вмешательства показало, что операцией выбора для пациентов с первично-злокачественными опухолями является субтототальная и тотальная спондилэктомия. Поскольку после этого вмешательства продолжительность жизни больных составляет 80,8+46,3 месяца, а при выполнении ламинэктомий и краевых резекций - 63,0+32,5 месяца. Так же отмечено, что рецидивы и продолженный рост опухоли диагностированы практически у 90% больных перенесших ламинэктомии и краевые резекции.

Учитывая тяжесть оперативных вмешательств при злокачественных опухолях позвоночника ранним послеоперационным периодом считали промежуток времени до 3 недель после операции. Поэтому послеоперационной летальностью считали все случаи смерти, произошедшие до 3 недель. Таких больных было 7 из 56, то есть 12,5 %. Из 8 больных прооперированных повторно по поводу рецидивов умерли в раннем послеоперационном периоде 4. Первое место среди причин смертности занимали так называемые гемические осложнения: гиповолемический шок, геморрагический шок, синдром массивной гемотрансфузии.

Функциональные результаты оперативного лечения больных со злокачественными опухолями позвоночника оценены следующими образом: «неудовлетворительно» - 3(11,5%), «удовлетворительно» -10(38,5%), «хорошо» - 11(42,4%), «отлично» - 2(7,6%).

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения метастатические поражения позвоночника.

Больные с метастатическими поражениями позвоночника разделены в зависимости от степени злокачественности первичного очага на три группы (Тотка К. 2001) (Таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от степени злокачественности первичного очага.

Высокая степень злокачественности Средняя степень злокачественности Низкая степень злокачественности

Мй рака без первично выявленного очага - 9 Мй рака легкого - 2 Мй меланомы -1 Ми рака сигмовидной кишки - 1 Мй рака почки - 4 Мй рака матки -1 рака молочной железы -4 Мй рака щитовидной железы-2 ГкЛв рака простаты - 2 Ми злокачественной феохромоцитомы -1

13 5 9

Отдельно рассматривали группу пациентов, умерших в раннем послеоперационном периоде: метастаз рака без первично вывяленного очага - 2, метастаз меланомы - 1. Все диагнозы верифицированы при морфологическом исследовании. Сроки наблюдения составляли от 1 месяца до 7 лет 4 месяцев.

При анализе результатов оперативного лечения в зависимости от нозологической принадлежности отмечено, что в большинстве наблюдений неудовлетворительные исходы получены у больных с метастазами рака без первичного выявленного очага, рака легкого, меланомы кожи, рака сигмовидной кишки. Удовлетворительные исходы были у больных с метастазами рака почки, рака матки. Хорошие результаты, в большинс1ве наблюдений, получены у больных с метастазами рака молочной железы, щитовидной железы, рака простаты, злокачественной феохромоцитомы.

Отмечено, что самые худшие результаты независимо от объема оперативного вмешательства были у больных с неудаленным первичным очагом. Оперативное вмешательство на позвоночнике в данном случае практически всегда приводило к интенсивному росту первичного очага, нередко к инфекционным осложнениям в раннем послеоперационном периоде.

Большинство авторов считают, что выполнение радикального вмешательства при метастатическом поражении позвоночника возможно, если нет мягкотканного компонента опухоли и очаг солитарный. Мы проанализировали среднюю продолжительность жизни у больных с «запущенными» патологическими процессами (наличие мягкотканного компонента опухоли, вовлечение в патологический процесс нескольких позвонков) в зависимости от объема оперативного вмешательства. Установлено, что при выполнении паллиативных операций (декомпрессивная ламинэктомия) и при выполнении «радикальных» вмешательств средняя продолжительность жизни примерно была одинаковой и составляла 6,0+1,6 и 5,0+1,9 месяцев соответственно. При этом восстановительный период у больных, перенесших вмешательство большего объема, был тяжелым, это ухудшило качество жизни.

Послеоперационная летальность больных с метастазами в позвоночник составила 7,5% (3 больных). Отмечено, что умерли пациенты, госпитализированные в тяжелом клинико-неврологическом состоянии, у которых при обследовании выявлены распространенные деструктивпые процессы в позвоночном столбе. Выполнялись технически сложные, обширные оперативные вмешательства, сопровождавшиеся обильным кровотечением. Основной причиной смерти больных были так называемые гемические осложнения.

Функциональные результаты оперативного лечения пациентов с метастазами позвоночника оценены следующими образом: «неудовлетворительно» - 5(18,%) больных, «удовлетворительно» -12(44,5%), «хорошо» - 8(29,6%), «отлично» - 2(7,4%).

выводы.

1. Причинами неудовлетворительных результатов оперативного лечения опухолей позвоночника является отсутствие онкологической настороженности, поздняя диагностика и проведение неадекватного лечения. Диагностика и лечение данной категории больных должно проводиться в специализированных стационарах при наличии квалифицированных специалистов и лечебно-диагностического оборудования.

2. Ранняя, радикальная операция при доброкачественных опухолях позвоночника обеспечивает отличные и хорошие результаты оперативного лечения. Большая распространенность патологического процесса, тяжелые неврологические расстройства являются причиной удовлетворительных и неудовлетворительных результатов.

3. Продолжительность жизни при первичных злокачественных опухолях в послеоперационном периоде зависит от распространенности патологического процесса. Средняя продолжительность жизни на момент исследования при поражении одного позвонка без мягкотканного компонента составила 8,0+4,1 года, при наличии мягкотканного компонента - 5,3+2,6 года, при поражении смежных позвонков - 1,6+1,0 год.

4. При поражении тел позвонков первично-злокачественной опухолью операция краевой резекции увеличивает риск возникновения рецидива и сокращает продолжительность жизни.

5. При наличии мягкотканного компонента, поражении нескольких позвонков у пациентов с метастазами позвоночника, операцией выбора является декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией. Выполнение операций большего объема не увеличивает продолжительности жизни больных, однако утяжеляет послеоперационный период, удлиняет сроки госпитализации.

6. Послеоперационная летальность пациентов со злокачественными опухолями составляет 10,5%, с метастазами 7,5%. Первое место среди причин летальности занимают гемические осложнения: гиповолемический шок, геморрагический шок, синдром массивной гемотрансфузии, тромбоэмболии.

Научные работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Показания и противопоказания к оперативному лечению опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника. //«Актуальные вопросы клинической медицины». Тезисы. - М. - 2001. - С. 209 (соавт. Балберкин A.B., Зацепин С.Т., Родионова С.С.).

2. Оперативное лечение опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника у взрослых. //Сб. тезисов YII Съезда Травматологов-ортопедов России. - Новосибирск. 2002. - Т.1., - С.238. (соавт. Балберкин A.B., Зацепин С.Т., Родионова С.С.).

3. Современные подходы к оперативному лечению опухолей позвоночника //Кремлевская медицина 2004 - №1., - С. 79-81. (соавт. Миронов С.П., Балберкин A.B.).

4. Отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей грудного и поясничного отдела позвоночника у взрослых. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 2004,-№2.,- С. 63-67. (соав!. Балберкин A.B., Морозов А.К.).

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 тел. 937-8664 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 12.10.2004 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ № 686

119 3 0 5

РНБ Русский фонд

2005-4 14578

Актуальность темы.

Хирургия опухолей позвоночника - одна из наиболее актуальных проблем костной патологии. В последние десятилетия достигнуты существенные успехи в разработке методик оперативных вмешательств, способов замещения образующегося дефекта и создания спондилодеза при опухолях позвоночника (Бурдыгин В.Н., 1986, Воронович И.Р., 2002, Зацепин С.Т., 2001, Махсон А.Н., 2002, Полищук Н.Е., 1999, Tomita К., 2001). Вместе с тем результаты хирургического лечения мало изучены.

Исследователи в первую очередь оценивают онкологические результаты - время наступления рецидива, выживаемость (Алиев М.Д., 2001, Алоан Абас Иман, 1994, Цой P.C., 1990, King G.O., 1991, Ken Y. Hsu., 2000). По данным различных авторов продолжительность жизни у больных с метастазами в позвоночник колеблется в широких пределах от 6 до 38,2 месяца (Воронович И.Р., 2001, Салдун Г.П., 1998, Bauer С. F., 1997, Onimus М., 1996, Tomita К., 2001). Для пациентов с первичными костными опухолями, как правило, указывается только общая выживаемость. Функциональные результаты хирургического вмешательства рассматриваются в аспекте купирования болевого синдрома и регресса неврологических расстройств (Ардашев И.П., 1997, Томский М.И., 1998, Bessou Р., 1998, Kaweblum М., 1993, Oberberger J., 1999). Однако продолжительность периода компрессии спинного мозга до вмешательства после, которого возможен регресс неврологических расстройств, остается предметом дискуссий. Махсон А.Н. (2002) считает, что операция должна быть выполнена не позднее 10 дней после возникновения параплегии, Tokuhashi Y. (1990) утверждает, что ламинэктомия, выполненная позднее 24 часов после развития спинальных нарушений, исключает возможность клинического эффекта.

В единичных работах обсуждаются вопросы восстановления опороспособности и развития деформаций позвоночника в позднем послеоперационном периоде (Бурдыгин В.Н., 1986, Бурдыгин И. В., 1993, Occonnor M.J., 1992).

Все это затрудняет обоснование показаний к хирургическому вмешательству и выбор методики операции. Исследователи используют различные подходы в определении показаний и противопоказаний. Бурдыгин В.Н. (1986) выделял группы заболеваний, подлежащих оперативному лечению. Томский М.И. (1998) описывает показания для разных видов операций. В ряде работ особое внимание уделяется распространенности патологического процесса в позвоночном столбе. С учетом распространенности патологического процесса созданы классификации, на основании которых выполняется тот или иной вид вмешательства (Полищук Н.Е., 1999, Weinsttein J.N. 1998, Tomita К., 2001). Tokuhashi Y. (1990), Tomita К., (2001) предложили прогностические шкалы для обоснования методики операции

В связи с тем, что основная масса публикаций основана на анализе результатов одного или нескольких клинических наблюдений, то на сегодняшний момент мы имеем далеко не полное представление об исходах хирургического лечения больных с опухолями позвоночника.

Несомненно, что достоверные данные об эффективности той или иной методики оперативного вмешательства могут быть получены при изучении отдаленных результатов, как с онкологической, так и с ортопедической точки зрения (Андрианов В.Л., 1977, Бурдыгин В.Н., 1986).

Все выше изложенное свидетельствует об актуальности избранной темы диссертации.

Цель работы: изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных с опухолями грудного и поясничного отделов позвоночника, определить факторы, влияющие на исход оперативного вмешательства, и на основании полученных данных предложить рекомендации по тактике хирургического лечения.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. С помощью лучевых методов диагностики оценить в динамике отдаленные результаты оперативного лечения больных с опухолями грудного и поясничного отдела позвоночника.

2. Проанализировать ортопедические и онкологические результаты хирургического лечения больных с первичными костными опухолями, метастатическими поражениями грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от:

• нозологической принадлежности опухоли,

• распространенности патологического процесса в позвоночнике,

• методики операции.

3. Дать оценку эффективности оперативных методик при различных видах опухолей.

4. Выявить факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения.

Материал и методы исследования:

Работа основана на изучении отдаленных результатов оперативного лечения больных с опухолями грудного и поясничного отделов позвоночника, пролеченных в отделении костной патологии взрослых ЦИТО им. H.H. Приорова (заведующий отделением доктор мед. наук Балберкин A.B.) за период с 1986 по 2001 годы. Оперировано 133 пациента, 72 с поражением грудного, 61 с поражением поясничного отделов позвоночника.

В работе использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиографический, лабораторной диагностики, статистический, морфологический.

Научная новизна исследования:

Установлено, что раннее, радикальное оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях позвоночника обеспечивает хорошие и отличные результаты оперативного лечения. Удовлетворительные результаты являются следствием большой распространенности патологического процесса и тяжелых неврологических расстройств, имевших место до операции.

Показано, что операцией выбора для больных с первично-злокачественными опухолями является тотальная или субтотальная спондилэктомия. Средняя продолжительность жизни у пациентов, перенесших ламинэктомии и краевые резекции, составила 63,0+32,5 месяца, а у больных, перенесших субтотальную и тотальную спондилэктомии 80,8+46,3 месяца. Рецидивы и продолженный рост опухоли выявлены практически у 90% больных, которым выполнялись ламинэктомии и краевые резекции.

Выявлено, что больным с метастазами и наличием мягкотканного компонента, вовлечением в патологический процесс нескольких позвонков выполнение абластичного оперативного вмешательства не возможно. Операцией выбора в этих случаях является декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией позвоночника.

Практическая значимость:

Выполненная работа поможет выбрать хирургическую тактику в отношении больных с опухолями позвоночника. То есть, в конкретных клинических случаях решить вопрос о возможности оперативного вмешательства, определить его объем, выбрать методику для замещения образовавшегося дефекта, вид стабилизации позвоночника. Все это повысит эффективность хирургического лечения больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с первично-злокачественными опухолями операция краевой резекции неэффективна.

2. У больных с метастазами при наличии мягкотканного компонента, поражении нескольких позвонков, операцией выбора является декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией, выполненная с паллиативной целью.

Объем и структура работы:

Материал диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, иллюстрирована 28 рисунками, 16 таблицами, 5 диаграммами. Библиографический указатель содержит 167 работ, в том числе 80 зарубежных.

выводы.

1. Причинами неудовлетворительных результатов оперативного лечения опухолей позвоночника является отсутствие онкологической настороженности, поздняя диагностика и проведение неадекватного лечения. Диагностика и лечение данной категории больных должно проводиться в специализированных стационарах при наличии квалифицированных специалистов и Лечебно-диагностического оборудования.

2. Ранняя, радикальная операция при доброкачественных опухолях позвоночника обеспечивает отличные и хорошие результаты оперативного лечения. Большая распространенность патологического процесса, тяжелые неврологические расстройства являются причиной удовлетворительных и неудовлетворительных результатов.

3. Продолжительность жизни при первичных злокачественных опухолях в послеоперационном периоде зависит от распространенности патологического процесса. Средняя продолжительность жизни на момент исследования при поражении одного позвонка без мягкотканного компонента составила 8,0+4,1 года, при наличии мягкотканного компонента - 5,3+2,6 года, при поражении смежных позвонков - 1,6+1,0 год.

4. При поражении тел позвонков первично-злокачественной опухолью операция краевой резекции увеличивает риск возникновения рецидива и сокращает продолжительность жизни.

5. При наличии мягкотканного компонента, поражении нескольких позвонков у пациентов с метастазами позвоночника, операцией выбора является декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией. Выполнение операций большего объема не увеличивает продолжительности жизни больных, однако утяжеляет послеоперационный период, удлиняет сроки госпитализации.

6. Послеоперационная летальность пациентов со злокачественными опухолями составляет 10,5%, с метастазами 7,5%. Первое место среди причин летальности занимают гемические осложнения: гиповолемический шок, геморрагический шок, синдром массивной гемотрансфузии, тромбоэмболии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В изучении опухолей позвоночника достигнуты большие успехи, в то же время, вопросы оперативного лечения пациентов с данными заболеваниями являются одним из самых актуальных, сложных и малоизученных разделов костной патологии.

В литературе обсуждаются показания и противопоказания к оперативному лечению опухолей позвоночника. Накоплен значительный материал, касающийся оперативных доступов, техники хирургических вмешательств, методов замещения пострезекционных дефектов, способов создания спондилодеза. Однако остается мало работ, посвященных анализу отдаленных результатов. При этом достоверные доказательства эффективности той или иной методики лечения могут быть получены при изучении отдаленных результатов (7,27).

В представленной работе изучены отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с опухолями позвоночника, выявлены факторы, влияющие на исход оперативного вмешательства. Даны рекомендации по хирургической тактике в зависимости от нозологической принадлежности, локализации и распространенности патологического процесса.

Проанализированы отдаленные результаты оперативного лечения 100 больных с опухолями грудного и поясничного отделов позвоночника, находившихся в отделении костной патологии ЦИТО за период с 1986 по 2000 г.г. Большинство пациентов (70%) были в возрасте от 30 до 60 лет. Грудной отдел поражался в 55 случаях, поясничный в 45. Диагностированы следующие группы заболеваний: первичные доброкачественные опухоли -32, первичные злокачественные опухоли - 38, метастатические поражения позвоночника - 30. Диагнозы верифицированы при гистологическом исследовании операционного материала.

Все пациенты прооперированы, в 97 случаях осуществлялся заднебоковой доступ с ламинэктомией, костротрансверзэктомией (или трансврзэктомией), в 3 случаях вмешательство проводилось через внебрюшинный реберно-паховый доступ. В 17 случаях выполняли резекцию задних элементов позвонка, в 3 резекцию тел из реберно-пахового доступа, в 80 резекцию передних и задних элементов позвонка (позвонков). При необходимости пострезекционный дефект замещался ауто-, аллотрансплантатами, армированными аллоторансплантатами. Оперативные вмешательства заканчивались созданием спондилодеза с помощью алло-, аутотрансплантатов, в 9 случаях, учитывая небольшой объем вмешательства, не потребовалось выполнения спондилодеза. Повторно по поводу рецидивов оперированы 3 больных с доброкачественными опухолями, 8 со злокачественными.

Доброкачественные опухоли.

Первичные доброкачественные опухоли были представлены следующими нозологическими формами: кавернозная гемангиома -10, гигантоклеточная опухоль -9, остеоидная остеома -7, остеобластома -6. Сроки наблюдения составили от 2 до 16 лет.

Диагностика первичных опухолей позвоночника трудна из-за отсутствия специфических клинических симптомов и характерных рентгенологических признаков (57). По нашим данным 90% больных поступили с ошибочными диагнозами, более 70% до госпитализации получали физиотерапевтическое лечение. При обследовании выявлены «запущенные» деструктивные процессы позвоночника. Распространенный патологический процесс привел к неврологическим расстройствам, компрессия спинного мозга и его дериватов в той или иной степени выявлялась у 30 (93,75%) больных.

8 из 32 пациентов, первично оперированы в других клиниках. Производились неадекватные вмешательства, поэтому повторные операции выполнялись в тяжелых условиях на фоне продолженного роста опухоли, рубцового процесса, измененных анатомических ориентиров. При изучении позднего послеоперационного периода этих больных функциональные результаты оценены хорошо у 2 больных, удовлетворительно у 6.

Одним из главных факторов, предопределяющих функциональный результат оперативного лечения, являются неврологические расстройства, вызванные компрессией спинного мозга и его дериватов опухолью (105). Из 10 наших больных, поступивших с клиникой грубой компрессии спинного мозга (параплегия нижних конечностей), только у одного пациента функциональный результат лечения оценен хорошо, у остальных 9 удовлетворительно.

Характер и распространенность патологического процесса во многом влияют на исход вмешательства (27,33,46). Отмечено, что из 6 больных с патологическими переломами на почве гемангиом, у 5 функциональный результат в позднем послеоперационном периоде был удовлетворительным. У пациентов с гигантоклеточной опухолью и поражением смежных позвонков результат так же оценен удовлетворительно.

Любая опухоль, в том числе и доброкачественная, должна удаляться по границе со здоровыми тканями (27,46). Несоблюдение этого' привело к продолженному росту опухоли у больных, прооперированных в неспециализированных клиниках, и у 4 в отделении костной патологии. Это привело к удовлетворительным функциональным исходам.

Деформация позвоночника ухудшает функциональный результат. Выявлено, что кифотические деформации чаще возникали у неоднократно оперированных больных. В данном случае повышаются требования к методикам замещения дефекта, создания спондилодеза, что осуществимо при использовании металлоконструкций.

По данным современной литературы, использование полного арсенала реабилитационных мероприятий достоверно улучшают функциональный результат оперативного лечения (64). Более 80 % пациентов не получали реабилитационного лечения в позднем послеоперационном периоде, что ухудшило отдаленный результат.

Функциональный результат во многом определяется периодом от возникновения неврологических расстройств до момента оперативного вмешательства. Большинство авторов указывает на прямую зависимость -чем длительнее данный период, тем хуже функциональный результат (27,56,77,89,105). Нами произведен анализ динамики неврологических расстройств (Таблица 9), отмеченода же особенность для всех опухолей (доброкачественных, злокачественных, метастатических). При этом выявлено, что у больных с вялыми параличами восстановление функции спинного мозга маловероятно.