Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор способа резекции желудка и коррекции замыкательной функции кардии при язвах кардиального отдела

На правах рукописи

¿?2> /Уа- гГ

КЕНДЖАЕВ Акбар Шодимахмадович

ВЫБОР СПОСОБА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И КОРРЕКЦИИ ЧАМЫКАТЕЛЫЮИ ФУНКЦИИ КАРДИИ ПРИ Я )ВАХ КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского (зав. проф. А.Е.Борисов) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

11аучный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Н.И.Глушков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.И.Шугаев

доктор медицинских наук профессор П.Н.'Зубарсв

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова.

Защита состоится 'О 999 г. в -/.У час. на

заседании диссертационного совета Д.074.16.02 при СПб МАПО (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "

'ЫМЛ^Лр^ 999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.И.Тюкавин

ОКЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвы кардиального отдела желудка благодаря трудности диашосгики и лечения занимают особое место в хирургической гастроэнтерологии. Частота их колеблется от 0,3 до 20,8% (Корчак A.M., 1976; Кобцева Л.Ф., 1977; Ванцян Э.Н., 1982; Вахидов B.C., 1988; Земляной

A.Г. и соавт., 1997).

Существует несколько способов оперативного лечения язв кардиального отдела желудка - от иссечения до технически сложных операций - субтотальной резекции с элементами пластики, резекции кардиального отдела, лестничной и трубчатой резекции либо гастрэктомин, при лом летальность достигает 7%. Однако методом выбора операции многие хирурги считают субтотальную резекцию желудка (Юдин С. С., 1955; Березов IO. Г:., I960; Василенко Л.И., 1993; Горбашко А. И.,1994; Edelman G. et. al. 1974). Наибольшие трудности у хирургов вызывает выполнение оперативного вмешательства при язвах задней стенки кардиального отдела желудка.

Число неблагоприятных исходов при хирургическом лечении язв этой локализации остается еще высоким и колеблется от 3,8 до 54% и не имеет тенденции к заметному снижению (Кожура Л. К., 1968; Зубарев П.Н., 1984; Демин Д.И., 1990). Поданным А.Ф.Черноусова (1986), С.А.Гаджиева (1990), М Н.Иванова (1992), А.И.Горбашко (1994) и др. при язвах кардиального отдела желудка в 21-85% отмечается недостаточность функции кардии. Кроме того, при оперативном лечении язв кардиального отдела желудка происходит нарушение замыкателыюй функции кардии вследствие высокой мобилизации и резекции малой кривизны. Пересечение сосудов, нервов, связок и сглаживание угла Гиса ведет к нарушению всех трех компонентов замыкателыюй функции кардии: мышечного, диафрагмального и клапанного (Горбашко А.И., 1994; Земляной А.Г. и соавт., 1997). Рефлюкс - эзофагит в послеоперационном периоде наблюдается в 54 %, а при проксимальной - резекции достигает 85,5%, что также обуславливает неудовлетворительные отдаленные результаты (Березов Ю.Е., 1974; Масюкова Е.М., 1975; Мазурин

B.C., 1981; Черноусое А.Ф., 1986; Гаджиев С.А., 1990; Zliong J.S., 1993). Однако мнение авторов в отношении показаний и объема оперативного вмешательства для укрепления кардии разноречивы и поэтому в настоящее время поиск оптимальной антирефлюксной оперативной методики продолжается (Гребнев А.Л., ¡990; Васильев В.Н. и соавт., 1992; Уринов Л.Я., 1993; Булынин А.В., 1996; Dusmet М. et al., 1994; Patti M.G. et al., 1996 и др.).

Таким образом, до настоящего времени нет четких указаний в отношении оптимального оперативного вмешательства при язвах кардиального отдела, а также не решена окончательно задача выполнения

наиболее рациональной одномоментной корригирующей операции мри недостаточности замыкательной функции кардии.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с язвами кардиального отдела желудка и недостаточностью замыкателыюй функции кардии путем усовершенствования и разработки новых методик оперативных вмешательств. Для ее реализации были поставлены следующие задачи:

1. Определить критерии выбора рационального способа оперативного лечения у больных с язвами кардиального отдела желудка и коррекции сопутствующей недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера.

2. Разработать и усовершенствовать существующие способы резекции желудка при язвах задней стенки кардиального отдела.

3. Определить замыкательную функцию кардии до и после операции в зависимости от вида резекции желудка.

4. Сопоставить клинико-функциональные результаты исследования и дать обоснование наиболее оптимальному способу укрепления кардии при резекции желудка.

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с язвами кардиального отдела желудка и недостаточностью замыкательной функции кардии.

Научная новнзна

1. Усовершенствована методика хирургического лечения язв задней стенки кардиального отдела желудка путем клиновидного иссечения и пилоруссохраняющей резекции.

2. Установлены возможности клинического и инструментальных методов исследования в диагностике и оценке недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера при язвах кардиального отдела.

3. Дано клинико-функциональное обоснование выбору рациональной методики коррекции недостаточности замыкателыюй функции кардии при резекции желудка по поводу язв кардиального отдела.

4. Разработан способ профилактики рефлюкс-эзофагита при хирургическом лечении язв кардиального отдела желудка (заявка на изобретение № 98122604, приоритет от 15.12.98 г.).

Практическая ценность работы

1. Определены показания и противопоказания к выбору различных способов резекции желудка при язвах кардиального отдела в зависимости от локализации, размеров, осложнений, состояния замыкательной функции кардии и двенадцатиперстной кишки.

2. Установлена диагностическая значимость манометрического измерения протяженности нижнего пищеводного сфинктера и давления в зоне кардии при язвах кардиалыюго отдела желудка для выявления недостаточности их замыкательной функции.

3. Обоснована необходимость коррекции недостаточности функции кардии при резекции желудка по поводу язв кардиалыюго отдела.

4. Усовершенствованы оперативные методики хирургического лечения язв кардиалыюго отдела желудка и коррекции замыкательной функции кардии.

Положения, выноснмые на защиту

1. Основными критериями выбора оперативной методики при язвах кардиалыюго отдела желудка являются: локализация и размеры язвенном ниши, вид осложнения, число язи, аиатомо-физиологические и функциональные изменения желудочио-пищеводного перехода и двенадцатиперстной кишки.

2. Субтотальная резекция желулка с сохранением пилорического жома позволяет получить более благоприятные результаты при хирургическом лечении язи кардиалыюго отдела.

3. Комплексное клинико-функциональное обследование больных с язвами кардиалыюго отдела желудка позволяет выявить недостаточность замыкательной функции кардии в 27,6°Ь и после резекции желудка в 38%.

4. Выбор метода коррекции недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера необходимо проводить с учетом ее вида и степени, тяжести рефлкжс-эзофагита, атак же осложнений язвенной болезни.

5. Одномоментная коррекция недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера при резекции желудка по поводу язвы кардиалыюго отдела позволяет улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.

Апробация работы. Основные положения работы изложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов в г.Пятигорске (октябрь 1997 г.), на международной конференции хирургов (Финляндия, июнь 1998 г.), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии СПб МАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ и подана заявка на изобретение.

Реализация ре!ультатов исследования. Полученные результаты применяются в хирургических стационарах кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского СПб МАПО: МСЧ № 144, ЦМСЧ № 122, больница №3 Святой преподобной мученицы Елизаветы, госпиталь для Ветеранов

ft

Войн и клинике факультетской \ирур[ии ТГМУ им Абуали-ибн-Сино г.Душанбе.

Объем н структура работы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 г лав (в том числе об юра литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована .14 рисунками и 28 таблицами. Список литературы содержит 167 работ отечественных и 136 зарубежных авторов.

С ОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положено изучение клинического материала кафедры хирургии СПб MAI 10 с 1976 по 1997 годы. За указанный период времени оперировано 870 больных в плановом порядке с язвенной болезнью желудка, из них 170 (19,5%) - по поводу язвы кардиалыюго отдела. Согласно классификации, предложенной А.И.Горбашко (1994), язвы кард нал ь но го отдела по локализации подразделяли на язвы карлии (56 -33%), расположенные в верхней трети малой кривизны до 3 см от пищевода и язвы субкардии (114 - 67%) от 3 до 6 см ниже пищевода.

Сочетание язвы с соматическими заболеваниями выявлено у 118 (69,4%) больных, среди них у 35 (20,6%) - гипертоническая болезнь 1-111 ст., у 11 (6,5%) - хронический бронхит, у 34 (20%) - ишемическая болезнь сердца, у 5 (2,9%) - постинфарктный кардиосклероз, у 4 (2,4%) - дивертикул пищевода и т.д. Наиболее частой сопутствующей патологией являлись заболевания сердечно-сосудистой системы.

Сочетание язвы кардиалыюго отдела желудка с язвами другой локализации (тело желудка, пилороантральный отдел, двенадцатиперстная кишка) наблюдалось у 20 (11,7%) больных.

У 7 (4,1%) больных язва кардиального отдела сочеталась с язвой двенадцатиперстной кишки. У 13 (7,6%) - субкардиальные язвы сочетались с язвой тела желудка и пилородуоденальной зоны.

Язвой кардиального отдела желудка страдали преимущественно лица от 50 до 60 лет, при этом мужчины в 3,25 раз чаще женщин. Средний возраст больных составил 46,5 лет. Продолжительность заболевания у обследованных больных составила от 1 до 20 лет. У большинства больных (146) язвенный анамнез не превышал 10 лет, причем у 50 из них он ограничивался сроком до 1 года, у 57 - до 5 лет и у 39 - до 10 лет.

Из 170 обследованных больных язвенная болезнь кардиального отдела желудка протекала бессимптомно у 5 (2,9%) при локализации язвы в кардии и у 2 (1,2%) - в субкардии. Как основной язвенный симптом, боль была

oiMciena v IM (95,8%). При -пом у 81 (-19,4"о) боли были ранними, чю имеет существенное диагностическое значение. Поздние боли имели место только у 10 (5,88%) больных. Постоянные боли - у 41 (24,1%) и периодические боли возникали у 28 (16,5%). При локализации язвы в кардиальном отделе желудка боли, как правило, локализовались под мечевидным отростком. При язвах этой локализации характерна иррадиация болей в область сердца, левое подреберье и левой половины грудной клетки, межлопаточную область и в спину. Иррадиация болей и ее характер зависели от размеров язвенной ниши и от вовлечения в патологический процесс окружающих тканей и органов.

Таким образом, клиническая картина язвы кардиального отдела желудка нередко позволяла с достаточной определенностью поставить предварительный диагноз чтого заболевания и определить дальнейший диагностический алгоритм обследования.

Осложнения язвенной болезни наблюдали у 85 (50,0%) пациентов. Из 56 больных с язвами кардми осложнения были у 33 (58,9%) и из 114 с язвами субкардии - у 52 (45,6%), причем пенетрания была ведущим осложнением.

Результаты исследования

Из 170 больных с язвами кардиального отдела, рентгенологическое исследование произведено 161 (94,7%) на рентгенодиагностическом аппарате ЕДР-750 (ВНР). Основным симптомом у исследуемых больных с кардиальными язвами была язвенная ниша, которая обнаружена у 155 (95,6%) из 161 больного.

У 6 больных (3,7%) рентгенологический диагноз правильно не установлен.

У 47 (29,2%) из 161 больного, исследуемого рентгенологически, выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) и недостаточность замыкателыюй функции кардии.

Смещение кардиального отдела желудка в заднее средостение выявлено у 41 больного, кардиального отдела и части свода -у 6 больных. Рентгенологические признаки недостаточности замыкательной функции кардии отмечены у 36 больных, рефлкже-эзофагиту 25 больных.

Таким образом, рентгенологическое исследование являлось основным в диагностике язвы кардиального отдела желудка, СГПОД и определении анатомического типа грыжи. При этом позволило лишь косвенно (по желудочно-пищеводному рефлкжеу) диагностировать недостаточность замыкателыюй функции кардии без определения ее вида и степени.

Эндоскопия произведена у 169 (99,4%) оперированных больных с язвами кардиального отдела желудка.

При эндоскопическом исследовании язва располагалась на задней стенке кардиального отдела желудка у 79 больных, на малой кривизне - у 86, на передней стенке - у 3 и язва не выявлена у 1 больного.

При хронических каплезных жвах дно было истончено, обраюпаио мышечным или соединительно-тканным слосм, а при проведении биопсии у 25 больных отмечалась регидность краев язвы. Для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного изъязвления проводили биопсию края язвы (6-8 кусочков из внутреннего и наружного краео язвы).

С помощью фиброгастродуоденоскопии признаки СГПОД и недостаточность замыкательной функции кардии выявлены у 47 (27,6%) больных, с явлениями рефлюкс-эзофагита. Смещение желудка выше уровня диафрагмы выявлено у 47 больных, в т.ч. постоянное у 9 больных и кратковременное - у 38. Постоянное смещение наблюдалось у больных с укорочением пищевода, и его высота над уровнем диафрагмы колебалась от 1 до 2 см. Кратковременное смещение возникало при срыгивании, его длительность варьировала от несколько секунд до 1-2 мин и высота - от 1 до 6 см.

Рефлюкс-эзофагит диагностирован у 47 больных. Гиперемия и отечность слизистой пищевода имелись у 26 больных, эрозии - у 19 и язвы -у 2 больных.

Эндоскопические признаки недостаточности замыкательной функции кардии отмечались в виде нарушения смыкания "розетки" кардии и выявлены у всех 47 больных, в т.ч. зияние кардии - у 29 больных , неполное смыкание кардии - у 11 и снижение тонуса - у 7. Желудочно-пищеводный рефлюкс во время исследования обнаружен у 22 больных.

Таким образом, эндоскопическое исследование в сочетании с рентгенологическим исследованием имеют высокую диагностическую ценность при язвах кардиального отдела желудка, для выявления СГПОД и недостаточности замыкательной функции кардии, а так же тяжести рефлюкс-эзофагита. Гастробиопсия из различных участков язвы способствует своевременному распознаванию злокачественного характера изъязвления.

Манометрическое исследование выполнено 47 (27,6%) больным. Регистрация давления проводилась в условиях покоя и после глотков при поэтапном, по 1 см, подтягивании датчика из желудка в пищевод. При этом получали манометрическую кривую, которая отражала профиль давления в желудке, НПС и пищеводе.

Смещение расслабляющейся части нижнего пищеводного сфинктера (НПС) выи^е точки реверсии дыхания на 1-2 см, указывало на наличие СГЛОД и выявлено у всех 47 больных.Снижение давления НПС ниже нормального отмечалось во всех наблюдениях и расценивалось как недостаточность замыкательной функции кардии. При этом снижение давле.-.ия в лределах 2-7 мм.рт.ст. определено у 21 больного, ниже 2 мм.рт.ст. - у 26 пациентов. Соответственно уровню снижения давления НПС выделяли первую (давление в пределах 2-7 мм.рт.ст.) и вторую (давление в пределах О-

ч

2 мм.рт.ст.) степень недостаточности замыкательной функции кардии. Уменьшение длины НПС выявлено у 40 больных и в пределах нормы - у 7. Соответственно длине устанавливали первичную (при уменьшении длины НПС < 4,3±0,7 см) и вторичную (при нормальной длине НПС 4,3+0,7 см) недостаточность замыкательной функции НПС. Во всех наблюдениях изолированной, т.е. первичной недостаточности замыкательной функции НПС, подтвержденной рентгенологически и эндоскопически, длина НПС была меньше нормы.

Нарушение моторной функции пищевода диагностировано у 19 больных. Гиперкинезия пищевода (сократительные волны, превышающие давление в НПС в 4-5 раз) отмечена у 8 больных, гипокинезия (низкие сократительные волны) - у 11 больных .

Спонтанные сокращения пищевода, изменение сократительных комплексов, отсутствие сокращений после глотания, обусловленные рефлюкс-эзофагитом, выявлены у 45 больных.

Таким образом, манометрическое исследование оказалось единственным методом, позволяющим количественно измерить параметры НПС и по их состоянию определить вид и степень недостаточности замыкательной функции НПС у больных с язвами кардиального отдела. Исследование явилось достаточно информативным для диагностики СГПОД и ее осложнений, а также для оценки состояния моторики пищевода и желудка.

Кислотность желудочного содержимого определена у 167 (98,2%) больных. Проводили фиксированную рН-метрню на уровне тела желудка и нижней трети пищевода, при этом регистрировали как базапьное, так и стимулированное кислотообразование до и после операции. Кроме того, проводили функциональные тесты (содовый, гистаминовый) для оценки степени истощаемости и функциональных резервов желудочных желез. При величине рН до 1,5 считали гиперацидное состояние, от 1,6 до 2,0 -нормальное, от 2,1 и выше - гипоацидное и от 6 и выше - анацидное.

Снижение кислотности отмечено у 52 больных, нормальная кислотность желудочного содержимого была у 55 больных и повышенная кислотность - у 60 больных.

Таким образом, у большинства бальных с язвой кардиального отдела желудка отмечены нормальные и повышенные цифры кислотности (115 наблюдений), что составляют 68,8% от общего количества проведенных исследований.

Внутрипищеводная рН-метрия для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса выполнена 53 (31,2%) больным. Исследование проводили после завершения внугрижелудочной рН-метрин. Для этого датчик кислотности переводили в пищевод и под рентгенологическим контролем устанавливали в

5 см над гжщеводно-желудочным переходом (ПЖ11). Регистрацию pli » пищеводе проводили в течение 60 минут в положении больного сидя, лежа на спине, лежа на животе и вновь сидя. Снижение рН в пищеводе ниже 4 свидетельствовало о кислом желудочно-пищеводном рефлюксе и выявлено у 43 (81,1%) больных из 53 обследованных. В горизонтальном положении рефлюкс выявлялся у всех 43 больных, из них в вертикальном - у 10 больных. Все больные, у которых желудочно-пишеводный рефлюкс выявлен п вертикальном положении, страдали аэрофагией.

Способность пищевода к самоочищению (клиренс пищевода) при помощи кислотного теста была изучена у 26 больных. Исследование проводили после завершения внутрипищеводной р1!-метрии. В дистапьный отдел пищевода, с установленным в нем датчиком, вводили 15 мл 0.1 N раствора соляной кислоты и оценивали время восстановления рН пищевода до 5 при выполнении "сухих" глотков через каждые 30 секунд.

Восстановление рН до исходных величин в пределах 5 минут или 10 "сухих" глотков (нормальный клиренс) установлено у 6 больных и более 5 минут (замедленный клиренс) у 20 пациентов. Эти больные имели выраженную дискинезию пищевода и НПС, что выражалось в недостаточности замыкательной функции кардии.

При сопоставлении тяжести рефлюкс-эзофагита и времени самоочищения пищевода прослеживалась их четкая корреляция.

При катаральном рефлюкс-эзофагите время самоочищения пищевода составляло 2,5-7,3 мин, в среднем 5,6 мин (р<0,05), при эрозивном - 4,8-11,3 мин, в среднем 9,2 мин (р<0,05) и при эрозивно-язвенном - 6,7-15,3 мин, в среднем 11,3 мин (р<0,05).

При сопоставлении данных манометрии и клиренса пищевода также наблюдалась взаимозависимость самоочищения от степени декомпенсации замыкательной функции кардии. При давлении в зоне нижнего пищеводного сфинктера в пределах 0-1 мм.рт.ст. наблюдалось удлинение клиренса от 5 до 10 и более минут у 15 больных (р<0,05), тогда как при давлении НПС 5,1 и более мм.рт.ст., удлинение клиренса отмечено только у I пациента (р<0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что декомпенсация замыкательной функции кардии сопровождается снижением перистальтической активности пищевода, которая играет ведущую роль в его самоочищении.

Из 170 больных с язвой кардиалыюго отдела желудка у 47 пациентов имела место СГПОД, что соответствует 27,6%. У 41 больного наблюдался кардиальный тип СГПОД и у 6 - кардиофундальный. Из 41 больного с кардиальнь.м типом СГПОД у 15 больных язва локализовалась в кардии и у 26 - в субкардии. Из 6 больных с кардиофундальным типом СГПОД у I больного язва локализовалась в кардии и у 5 - в субкардии.

Анализ данных доопсранионного обследования показал, что комплексное обследование больных с применением клинического и инструментальных методов исследования дает наиболее полную информацию о характере анатомических и функциональных нарушений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при язве кардиального отдела желудка с сочетанием СГПОД. Оценка степени недостаточности замыкательной функции кардии до операции целесообразно проводить по данным манометрического и рН-мсгрического исследований, что позволяет определить наиболее адекватный вид оперативного вмешательства.

Всех больных (170) с язвами кардиального отдела оперировали по абсолютным и условно абсолютным показаниям. При определении объема антирефлюксной операции учитывали состояние и возраст больного, уровень давления и рН в пищеводе и желудке, размеры пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и угла Гиса, ширину абдоминального отдела пищевода.

Согласно классификации, предложенной А.И.Горбашко (1994), расширение ПОД 1 степени (на 4 см) выявлено у 26 больных, II степени (от 4 до 6 см) - у 19 и III степени (свыше 6 см) - у 2 пациентов. У 123 пациентов, из 170 оперированных, расширения ПОД не обнаружено.

Таким образом, использован индивидуальный подход в выборе вида резекции желудка и антирефлюксной операции с учетом нескольких критериев у больных с язвами кардиального отдела и недостаточностью замыкательной функции кардии.

Объем оперативного вмешательства представлен в таблице 1.

С'убтотальная резекция желудка с сохранением пнлорнческого жома выполнена 70 (41,1%) больным, в том числе 14 - при язве кардии и 56 -субкардии желудка. У 32 больных язва локализовалась на малой кривизне, у 36 -на задней и у 2- передней стенке желудка. У 24 больных выявлена сочетанная патология - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с нарушением замыкательной функции кардии, осложненная рефлюкс-эзофагитом с умеренными клиническими проявлениями.

Субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома и использованием элементов прецизионной техники шва была применена у 25 (35,7%) больных из 70, при этом у 8 больных дополнительно выполнена операция Стронга. Использование элементов прецизионной техники шва при формировании малой кривизны и супрапилорического гаетрогастроанастомоза позволило в ранние сроки восстановить моторно-эвакуаторную функцию оставшейся части желудка и, следовательно, улучшить результаты хирургического лечения язв кардиального отдела.

Из 70 больных с пилоруссохраняющей резекцией желудка у 24 при наличии сочетанной скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, выполняли одномоментную ее

коррекцию. У 5 больных при тяжелом расстройстве антирефлюксного механизма желудочно-пишеводного перехода, эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите, когда граница отсечения желудка проходила по "зубчатой" линии и происходило дополнительное разрушение замыкательной функции кардии, в качестве коррегирующей операции применяли фундопликацию по Ниссену, которая, наряду с реконструкцией кардии, обеспечивала дополнительную перитонизацию пищеводно-желудочных швов по задней стенке. Формирование манжеты производили на 12 мм зонде, протяженностью не более 3,5см с захватом в швы передней стенки пищевода. Операцию дополняли передней крурорафией.

Таблица I

Объем операций при язвах кардиапьного отдела желудка

Объем операции Локализация язвы Сочетание СГПОД Всего

Кардия Субкар-дия

Субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома 14 56 24 70 41,1%

Резекция 2/3 желудка с сохранением пилорического жома после иссечения язвы 1 - - 1 0,6%

Субтотальная резекция желудка по Бильрот - 1 19 42 16 61 35,9%

Резекция 2/3 желудка по Бильрот - 1 с иссечением язвы - 1 - 1 0,6%

Субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру . - 11 1 11 6,5%

Субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома по методике клиники 17 : - 6 17 10%

Гастрэктомия по Гиляровичу-Грехэму 2 - 2 1,2%

Иссечение язвы ■2 ; 4 ; ■ - 6 3,5%

Проксимальная резекция желудка, спленэктомия 1 - - 1 0,6%

ВСЕГО 36 114 47 170 100%

п

При катаральном рефлюкс-нофагите на фоне снижения давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера от 7 до 2 мм.рт.ст. и отсутствии постоянного жслудочно-пищеводного рефлюкса, т.е. при первичной недостаточности замыкательной функции кардии 1 степени, предпочтение отдавали операции Н. П. Каншина с боковой 180" эзофагофундопликацией. Эта операция выполнена у 11-х больных.

При первичной недостаточности замыкательной функции кардии II степени (давление ниже 2 мм.рт.ст.), эрозивном рефлюкс-эзофагиге и расширении абдоминального отдела пищевода, указанная операция недостаточно эффективно коррегирует замыкательную функцию кардии, в то время как операция Ниссена этой группе больных не показана. В связи с этим в клинике разработана и выполнена у 8-х больных модификация операции Н.Н.Каншина в сочетании с субтотальной пилоруссохраняющен резекцией желудка.

Суть операции заключается в следующем: выполняли пристеночную мобилизацию желудка по обеим кривизнам в границах предполагаемой резекции. При пенетрации язву отсекали по ее краю и на образовавшийся дефект накладывали провизорный шов. Выполняли мобилизацию абдоминального отдела пищевода и брали его на держалку Пенроуза. Из угла Гиса удаляли клетчатку с лимфатическими узлами, создавая десерозированную "площадку". При этом лигировапи 2-3 ветви возвратной артерии желудка. Подтягивая за переднюю часть дренажа ротировали заднюю полуокружность пищевода и накладывали 3-4 шва между задним краем площадки и пищевода, формируя таким образом задний "рог" манжеты. Далее выполняли переднюю крурорафию, ушивая пищеводное отверстие диафрагмы до диаметра пищевода с 12 мм зондом. При формировании переднего "рога" манжеты, путем сшивания передней стенки площадки и пищевода, на переднюю полуокружность пищевода накладывали 3-4 гофрирующих шва, при завязывании которых просвет кардии суживался до диаметра 12 мм. зонда. Формирующиеся при этом столбики слизистой оболочки пищевода и сужение его диаметра повышают антирефлюксную эффективность операции в 3,2 раза.

Таким образом, субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома выполнена у 70 больных с локализацией язвы в кардии (14 больных) и субкардии (56 больных), из них у 24 больных произведены различные варианты антирефлюксных операций.

Резекция 2/3 желудка с сохранением пилорического жома и сагиттальным иссечением язвенного дефекта по А.И.Горбашко была выполнена у 1 (0,6%) больного при язве на задней стенке желудка, левее клапана Губарева на 2 - 3 см с пенетрацией в поджелудочную железу и размерами более 3 х Зсм.

Субтотальная решения желудка по Бпльрот 1 выполнена у 61 больного, в том числе у 19 при язве карлик и у 42 больных при язве субкардии. Показаниями к данной операции и отказу or выполнения резекции желудка с сохранением пилорического жома в згой группе больных явились: грубая деформация малого сальника и неуверенность в сохранении нервов Летарже, пенетрация язвы в малый сальник, различной степени пилородуоденальные стенозы или деформация привратника. Следует подчеркнуть, что выполнение субтотальной резекции желудка по Бильрот-1 при язвах кардиального отдела представляет определенные трудности из-за возможного натяжения культи и гастродуоденоанастомоза. В этой связи мы использовали ряд технических приемов, позволяющих включить двенадцатиперстную кишку в пищеварение. Для этого производили рассечение всех сращений вокруг желудка и брюшины у селезеночного угла ободочной кишки, а также мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Комплексное обследование желудка и пкшеводно-желудочиой зоны до и во время операции позволило в этой группе больных (61) выявить у 16 (26,2%) СГПОД и недостаточность замыкательной функции кардии. Пищеводное отверстие диафрагмы у всех пациентов было расширено и кроме пищевода с зондом пропускало три пальца (у 14) и ладонь (у 2), т.е. соответствовало II и III степени. Величина угола Гиса в этой группе пациентов (16) превышала 45°.

Таким образом, у 16 больных из 61 при субтотальной резекции желудка по Бильрот-I были выполнены различные ангирефлюксные операции. У 7 больных при первичной недостаточности замыкательной функции кардии I степени (давление в НПС от 7 до 2 мм.рт.сг., ширине дис1ального отдела пищевода до 3,5 см) и катаральном рефлюкс-эзофагите произведена крурорафия эзофагофундопликация по Н.Н.Каншину.

При первичной недостаточности замыкательной функции кардии II степени (давление НПС ниже 2 мм.рг.ст. и длина меньше 4 см), расширении абдоминального отдела пищевода более 3,5 см и выраженных явлениях рефлюкс-эзофагита у 7 пациентов выполнена модификация антирефлюксной операции Н.Н.Каншина. У 2 больных при III степени расширения пищеводного отверстия диафрагмы и, следовательно, полной декомпенсации замыкательной функции кардии и эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите, выполнена операция Ниссенас передней крурорафией.

В 1 (0,6%) наблюдении произведена резекция 2/3 желудка по первому способу Бильрота, при этом язва предварительно иссечена в сагитальном направлении.

Субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру-Фннстереру была выполнена у 11 (6,5%) больных при язве субкардии желудка. Размер язвы

колебался от 0.7 до 2.5 см. в среднем 1.8 Язва пенстрировала в нечет,- у I, у I - жсдудочно-поджелудочную связку и забрюшинную клетчатку и в поджелудочную железу у 8 больных.

Сочстанная СГПОД обнаружена у 1 больного с первичной недостаточностью замыкательной функции карлии I степени н катаральным рефлюкс-эзофагитом. Коррекция сопутствующей СГ'ПОД произведена по методике Н.Н.Каншина.

Субтотальная резекция желулка с сохранением пнлорнческого жома по методике клнннки выполнена 17 (10%) больным. Их них у 14- язва локализовалась на задней стенке и у 3 по малой кривизне. Размеры язв колебались от 1,1 до 3,4 см. Г лубина язвы достигала 0,4 - 1,2 см. Учитывая трудности оперативного вмешательства при язвах кардии с переходом на зубчатую линию, в клинике разработана операция в 2-х вариантах, позволяющая снизить риск операции и улучшить результаты лечения (заявка на изобретение № 98122604 приоритет от 15.12.98 г.). В тех случаях, когда язва без выраженного перифокального воспалення, недостаточности замыкательной функции кардии (давление НПС - 7,1 ±0,8 мм.рт.ст., длина 4,3+0,7) и рефлюкс-тзофагита, производили ее клиновидное иссечение и пнлоруссохраняюшую резекцию желудка. При этом, с целью профилактики рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде, формировали клапан из дубликатуры слизистой после иссечения язвы. '1га операция выполнена у 11 больных из 17 пациентов.

Суть способа заключается в следующем: выполняется мобилизация желудка путем лигировамия сосудов 2-го порядка, сохраняя основные стволы сосудов, нервов и внеорганные анастомозы. Затем производится субтотальная резекция с сохранением пилорического жома. После этого язва кардии клиновидно иссекается, слизистая желудка отсепаровывается по краям до 1.5 см с обеих сторон, оставшаяся серозно-мышечная стенка дополнительно иссекается на 0,5 см и на рану накладываются серозно-мышечные швы, без захвата отсепарованной слизистой оболочки. При этом формируется складка из дубликатуры слизистой, закрывающая в виде клапана вход в пищевод. Затем ушивается малая кривизна и формируется гастропилороанастомоз.

Второй вариант оперативной методики выполнен у 6 пациентов при локализации язвенной ниши в кардии, у "зубчатой" линии с выраженным перифокальным воспалением. При этом операция заключалась в клиновидном иссечении язвы, без формирования клапана, ушивании дефекта швами Пирогова-Матешука с последующей пилоруссохраняющей резекцией. Поскольку в этой группе больных (6) язва кардии сопровождалась недостаточностью замыкательной функции НПС II степени (давление меньше 2 мм.рт.ст.), расширением абдоминального отдела пищевода более 3,5 см и

к.

расширением ПОД II степени, го одномоментно им произведена антирефлюксная операция по Н.Н.Каишину в модификации клиники.

Таким образом, при локализации язвы непосредственно у "зубчатой" линии по задней стенке или малой кривизне желудка, когда в язвенный процесс вовлечен пищевод (17 больных), операцией выбора считаем субтотальную резекцию желудка с сохранением пилорического жома по методике клиники. В случаях сочетания язвы кардии с СГПОД показано выполнение коррегирующей операции. В зависимости от степени недостаточности НПС, рефлюкс-эзофагита и ширины дистального отдела пищевода, учитывая развитие^ в послеоперационном периоде рефлюкс-ззофагита в результате разрушения замыкательной функции кардии при высоких язвах, целесообразно выполнение профилактической антирефлюксной операции.

У 3 больных при язвах кардии с переходом на пищевод произведены гастрэктомия по Гнляровичу-Грехэму (2) и проксимальная резекция желудка (1). Считаем, что гастрэктомия показана в тех случаях, когда исключить малигнизацию не представляется возможным. Операция проксимальной резекции желудка может быть выполнена при выраженных явлениях перифокального воспаления с пенетрацией в соседние органы и ткани.

Иссечение язвы кардиального отдела желудка выполнено у 6 больных, в том числе у 2 - при язве кардии с пенетрацией в желудочно-поджелудочную связку и забрюшинное пространство и у 4 - субкардии. Выбор паллиативного вмешательства у этих больных был обусловлен возрастом пациентов и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Из 170 больных, оперированных по поводу язв кардиального отдела желудка, осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 20 (11,8 %). Несостоятельность швов анастомоза имела место у 1 больного после операции субтотальной резекции желудка по Бильрот-1 на 11 сутки. Поддиафрагмальный абсцесс слева и подпеченочный абсцесс наблюдались у 2 больных. У 3 пациентов возникло кровотечение в просвет желудка. Из них у 1 больного кровотечение было, из задней стенки гастрогастроанастомоза, у двух - из линии швов по малой кривизне после субтотальной резекции желудка с сохранением пилорического жома. У одного больного кровотечение наступило из ложа желчного пузыря при сочетанной операции холецистэктомии. Ранюю спаечную тонкокишечную непроходимость наблюдали у 2 больных. Больные оперированы повторно и выписаны в удовлетворительном состоянии. Нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка в результате анастомозита наблюдали у 2 больных после резекции желудка по первому способу Бильрота (1) и после пилоруссохраняющей резекции (1). Легочные осложнения отмечены у 2

г

больных п пиле пневмонии. У одного больного во время операции субтогалмпн резекции желудка но Ьильрт-1 была случайно перевязана пузырная артерия, что привело к гангрене желчного пузыря. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения операционной раны наблюдали у 3 (1,7%).

Умерло в раннем послеоперационном периоде 3 (1,8%) пациентов. Причиной летальных исходов у 2-х больных оказался разлитой перитонит, вследствие несостоятельности швов анастомоза после проксимальной резекции желудка (1) и резекции по Вильрот-1 (I) Один больной умер вследствие острой сердечной недостаточности после операции иссечения язвы желудка.

Отдаленные результаты изучены у 132 (77,6%) больных в сроки от 1 до 16 лет. У 38 больных результаты не изучены в связи с переменой места жительства (25) и летальными исходами (13) не связанными с заболеванием желудка.

В условиях стационара и амбулаторно все больные подверглись тщательному выяснению анамнеза. Проведено клинико-инструментальное обследование, включая: рентгеноскопию пищевода и желудка (130), эзофагогастродуоденоскопию (104), рП-метрию желудка и пищевода (72), манометрию пищевода (75), биохимические исследования крови и мочи (132). Данные инструментально-лабораторных исследований состояния культи желудка, физиологической кардин сопоставляли с жалобами больных.

Таким образом, оценку отдаленных результатов у больных, перенесших различные операции на желудке при карлиальпых язвах, а также с целью лечения и профилактики недостаточности функции кардии, проводили на основании всестороннего изучения состояния культи, антирефлюксного механизма и степени нарушения пишеводно-желудочной зоны.

Результаты хирургического лечения классифицировали по трехбальной системе на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 2).

Результат считали хорошим при полном отсутствии жалоб, диетических и режимных ограничений, восстановленной трудоспособности и отсутствии при инструментальном обследовании нарушении моторно-эвакуаторной функции культи желудка и желудочно-пищеводного перехода.

Удовлетворительным результатом считали, если жалобы, беспокоящие больного до операции, значительно уменьшились, не требовали медикаментозного лечения и легко устранялись соблюдением диеты и режима. При контрольном обследовании отсутствовали грубые нарушения функции культи желудка и рецидив СГПОД, однако определялись признаки недостаточности функции кардии с рефлкже-эзофагитом.

При неудовлетворительном результате жалобы после операции оставались прежними, вынуждая больных прибегать к постоянному

соблюдению диеты и, периодически, к медикаментозном}» лечению. При контрольном исследовании выявлялся демпинг-синдром,

дуоденогастральный реф.тюкс, рецидив СПЮД и рсфлюкс-эзофа!т

Таблица 2

Отдаленные результаты \npypi ического лечения

Вид операции Результаты лечения

Хорошие Удовлетворительные Неудов-легвори- 1СЛЫ1ЫС Всего

Субтотальная резекция желудка с сохранением пилоруса 43 13 - 56

Субтотальная резекция желудка по Б-1 35 15 2 52

Субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру - 5 1 6

Субтотальная резекция желудка с сохранением пилоруса в модификации 14 2 - 16

Иссечение язвы желудка - - -> 2

Всего 92 (69,7%) 35 (26.5%) 5 (3.8%) 132 (100%)

Хорошие результаты получены у 92 (69,7%) больных, из них у 37 пациентов одномоментно выполнена ангирсфлюксная операция и у 55 - без коррекции кардни. Субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома произведена у 43 (76,8%) пациентов, из них у 17 - с коррекцией недостаточности замыкательной функции кардии (операция Каншина у 7 больных, операция Писсена - у 3 и операция Каншина в модификации - у 7) и у 26 - без коррекции.

После субтотальной резекции желудка по Внльрот-1 хорошие результаты констатированы у 35 (67,3%) больных, из них у 14-е коррекцией замыкательной фуикции кардии (операция Каншина - у 5 больных, операция Ниссена - у 2 и операция Каншина в модификации - у 7) и у 21 - без коррекции.

После субтотальной резекции желудка с сохранением пилорического жома в модификации клиники хорошие результаты получены у 14 (87,5%), из

них у 6 - с коррекцией замыкательной функции кардин операцией Канпшна в модификации.

.Удовлетворительные результаты получены у 35 (26,5%) больных, перенесших субтотальную резекцию желудка с сохранением пилорического жома (13), субютальную резекцию но мерному способу Бильрота (15), субтотальную резекцию но Гофмейстеру-Финстереру (5) и субютальную резекцию с сохранением пилорического жома по методике клиники (2). Среди этой группы больных (35) антирефлюксные операции не выполнялись.

Неудовлетворительные результаты выявлетты у 5 (3,8%) больных, в том числе у 2 после субтотапыюй резекции желудка по Бильрот-1 с антирефлюксной операцией по Н.Н.Каншину, у 1 - после субтотальной резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру с коррекцией СП10Д по Н.Н. Каншину (I) и у 2 - после иссечения язвы.

В этой группе больных (5) отмечено возобновление клинических проявлений заболевания и появление новых, обусловленных иостгастрорезекционными осложнениями и недостаточностью замыкательной функции кардиального жома.

Таким образом, из 132 (77,6%) пациентов, перенесших различные виды операций па желудке по поводу язв кардиального отдела, и, обследованных в отдаленные сроки, у 40 была коррегирована одномоментно СГПОД, при лом рецидив заболевания выявлен у 3 (7,5%) больных. Из 92 пациентов без антирефлюксной операции недостаточность замыкательной функции кардии диагностирована у 35 (38%).

ВЫВОДЫ

1. Предоперационное обследование больных с язвами кардиального отдела желудка должно быть комплексным, что позволяет определить критерии выбора методики хирургического лечения.

2. Язвы кардиального отдела желудка в 27,6% сочетаются с недостаточностью замыкательной функции кардии, что требует одномоментной антирефлюксной операции.

3. Вид и степень недостаточности замыкательной функции кардии следует определять по данным рентгенологического, и эндоскопического исследований, манометрического измерения давления в зоне желудочно-пищеводного перехода и его длины, а также по результатам рН-метрии.

4. Объем оперативного вмешательства при лечении язв кардиального отдела желудка и коррекции недостаточности замыкательной функции кардии должен быть дифференцированным с учетом локализации, размеров язвенной ниши, осложнения, анатомо-физиологических и функциональных

изменений двенадцатиперстной кишки, а также вида и степени недостаточности замыкательной функции III 1С

а) методом выбора при хмруршчсском лечении язв кардиального отдела желудка следует считать субготальпую резекцию с сохранением пилорического жома;

б) при первичной недостаточности замыкательной функции кардии 1 степени показана операция Н.Н.Каншина;

в) при первичной недостаточности замыкательной функции кардии II степени и расширении абдоминального отдела пищевода показана операция Н.Н.Каншина в модификации клиники;

г) при тяжелом расстройстве апшрефлкженою механизма жслулочно-питеводного перехода показана методика операции по Ниссену.

Такая тактика позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты в 96.2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота сочетания язв кардиального отдела желудка и недостаточности замыкательной функции кардии обуславливает необходимость комплексного обследования пациентов.

2. Для исключения машинизации язв кардиального отдела желудка всем больным показано эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и интраоперационное гистологическое исследование удаленного препарата.

3. Разработанная в клинике пилоруссохраняюшая резекция желудка с клиновидным иссечением язвы и формированием клапана из дубликатуры слизистой может быть рекомендована при локализации язвенной ниши на задн.-й стенке кардии у зубчатой линии.

4. Противопоказаниями к пилоруссохраняющей резекции желудка являются; пенетрация язвы в малый сальник, дуодеиостаз, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и хронический панкреатит.

5. Для диагностики недостаточности замыкательной функции НПС у больных с язвами кардиального отдела необходимо использовать комплексное клинико-инструменталыюе обследование и интраоперационное измерение ширины дисталыюю отдела пищевода.

6. В целях улучшения результатов хирургическою лечения язв кардиального отдела желудка показана одномоментная коррекция недостаточности замыкательной функции кардии.

7. Модификация операции Н.Н.Каншина может быть рекомендована как операция выбора при первичной недостаточности замыкательной функции кардии II степени и расширении абдоминального отдела пищевода.

8 При выполнении резекции желудка по поводу язи кардиального отдела целесообразно производить одномоментно профилактическую ан гирефлюксмую операцию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Выбор способа хирургического лечения язв кардиального отдела желудка. Всероссийская конференция хирургов. Сб. науч. тр. Пятигорск.-1997. - С. 154-156 (соавторы: Земляной Л.Г., Глушков H.H.. Бугаев Л И., Малкова С.К., Горбунов Г.М.. Кубачев К.Г.).

2.Выбор способа резекции желудка при высоких пенетрируютих язвах. Международная конференция хирургов, Финляндия. - 1998 -С. 57-60 (соавторы: Глушков Н И . Кубачев К.Г., Горбунов Г.М.).

3.Резекция желудка и коррекция замыкательной функции кардии при высоких язвах. Сборник материалов научно-практической конференции: "Актуальные вопросы практической медицины". Лермонтов. - 1998. -С. 34-36 (соавторы: Земляной А.Г., Глушков lili., Бугаев АН, Горбунов Г.М., Кубачев К.Г., Кирик С В., Маршалкин С М.).

4.Результаты резекции желудка с сохранением пилорического жома. Материалы XXII научно-практической конференции хирургов Республики Карелии совместно с СПбНИИ Скорой помощи им. проф И.И.Джанелидзе. Петрозаводск. - 1999. - С. 10-11 (соавторы: Глушков H.H., Горбунов Г.М., Малкова С К., Кубачев К.Г.. Кветный M.U.).

5. Результаты хирургического лечения язв кардиального отдела желудка. Научная конференция. Общие вопросы хирургии и полготовки хирургов. Харьков. - 1999. С. 15-18 (соавторы: Глушков 11.И.. Горбунов Г.М., Кветный Mix).

6.Повториые реконструктивные операции при болезни оперированного желудка. Научная конференция. Общие вопросы хирургии и подготовки хирургов. Харьков. - 1999. С. 19-21 (соавторы: Глушков Н И., Горбунов Г.М., Кветный М Б ).