Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Проксимальная резекция желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Проксимальная резекция желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра
На правахрукописи
СЕРГЕЕВ ДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧ
ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТОГО ФУТЛЯРА
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Астрахань - 2004
Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Одишелашвили Гиви Доментиевич
Научный консультант: доктор медицинских наук,
Моталин Сергей Борисович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Бебуришвили Андрей Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор Юсупов Ильдар Абдурахманович
Ведущая организация: Ижевская государственная медицинская
академия
Защита диссертации состоится «/(/>> ¿¿0(12004 года сов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан
«/Л ¿¿¿Л*/
2004г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Актуальность темы: Проксимальная резекция желудка применяется при лечении рака проксимального отдела желудка, малигнизиро-ванной язвы кардии и субкардии, язвы проксимального отдела желудка в 7.3-18.7% случаев (Ванцян Э.Н. и соавт., 1982; Жерлов Г.К.,1996; Киладзе М.А., 1995; Петерсон Б.Е., 1972; Черноусов А.Ф., Шалимов А.А. и соавт., 1995).
Самое грозное осложнение раннего послеоперационного периода является недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза, встречающаяся в 1,9-33,4% наблюдений (Бадыков Р. Г. и соавт., 1993; Березов Ю. Е., 1981; Бондарь Г. В. и соавт., 1993; Вагнер Е.А. и соавт., 1998; Киладзе М. А., 1995; Кролевец И. П. и соавт., 1994; Петерсон Б. Е., 1962; Черноусов А. Ф., 2000) и приводящая к смерти 2571% больных (Казанский В. И., Клименко Г. А. и.соавт, 1994; Петерсон Б. Е., 1972; Страданко Е. Ф., 1980; Черноусов А. Ф. и соавт., 1995; М. Inberg et al., 2001; Lortat - Jacob J., 1995).
Резекция проксимального отдела желудка ведет к разрушению кардии, регулирующей поступление пищи из пищевода в желудок и предотвращающей попадание кислого содержимого на слизистую пищевода.
В отдаленном послеоперационном периоде состояние больных усугубляется развитием рефлюкс-эзофагита, рубцового стеноза анастомоза. По литературным данным, рефлюкс-эзофагит после проксимальной резекции желудка встречается в 13 - 73% случаев (Мазурин И. С, 1990; Саввин Ю. Н., 2001; Черный В. А., Щепотин И. Б., 1987; Welvaart К., Zwaveling А., 2002; Molina I. et al., 2003; Huseman В. et al., 1999). Стеноз анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается от единичных случаев до 50 - 60% (Казанский В. И., 1985; Петерсон Б. Е., 1972; Черный В. А., Щепотин И. Б., 1988; Beker Y., 1994; К. N. Nakajama К., 2002; Pacelli F.,et. al., 1999).
Таким образом, несостоятельность швов пищеводно-желудоч-ных анастомозов, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья довольно часто сопровождают проксимальную резекцию желудка, а существующие методики не всегда надежно предупреждают их возникновение. Вместе с тем существующие методики, согласно литературным данным, уменьшают ряд послеоперационных осложнений, но до конца не решают проблему в целом.
Поэтому, проблема разработки такой методики формирования пищеводно-желудочного анастомоза, которая позволит избежать или
уменьшить число осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода, является актуальной.
Цель исследования.
Разработать и обосновать в условиях эксперимента новый способ проксимальной резекции желудка: с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра для создания благоприятных условий заживления пищеводно-желудочного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений:
Задачи исследования:.
1. Разработать способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра..
2. Обосновать возможность использования серозно-мышечно-подслизистого футляра в формировании пищеводно-желудочного анастомоза.
3. Изучить моторно-эвакуаторную функцию резецированного желудка.
4. Изучить процессы заживления пищеводно-желудочного анастомоза, выявить особенности приживления серозно-мышечно-подслизистого футляра к пищеводу в различные сроки после операции.
5. Внедрить в клиническую практику предложенный способ резекции и дать практические рекомендации.
Научная новизна исследования.
Разработан новый способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра. Дано ана-томо-физиологическое, экспериментальное обоснование использования серозно-мышечно-подслизистого футляра. Изучена патоморфоло-гическая картина зоны срастания серозно-мышечно-подслизистого футляра с пищеводом. Выработаны и даны практические рекомендации к использованию разработанной резекции желудка.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработанный способ проксимальной резекции желудка предотвращает развитие кровотечения и несостоятельности пищеводно-
желудочного анастомоза. Использование серозно-мышечно-подслизи-стого футляра способствует не только сохранению моторно-эвакуаторной функции, но и восстановление её в различные сроки после операции, предотвращению развития таких осложнений как реф-люкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья. Данная методика технически проста, менее травматична, дает лучшие функциональные результаты в послеоперационном периоде.
Практическая ценность работы.
Предложен новый способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра, для создания благоприятных условий заживления пищеводно-желудочного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений.
Разработанный способ проксимальной резекции обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает несостоятельность эзофагогаст-роанастомоза, моторно-эвакуаторные нарушения, как в раннем, так и в отдаленном периодах, занимающих одну из основных хирургических проблем заболеваний кардиального отдела желудка.
Внедрение результатов работы в практику.
Материалы работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и слушателями на кафедрах госпитальной -хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:
1. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Нальчик, 2002г.)
2. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Томск, 2002г.).
3. На 77,78, 79-ой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2000-2002гг.).
4. На 9-ой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (г.Пенза,2002г.).
5. На конференции «Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного Здоровья и Здравоохранения (г. Астрахань,2002г.).
6. На 4-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (г. Москва, 2002г.).
7. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Тюмень, 2003г.).
8. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Махачкала, 2003 г.).
9. На межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней педиатрического факультета, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, анатомии человека, урологии и нефрологии, инфекционных болезней, медицинской реабилитации ФПО, фармакологии и клинической фармакологии с курсом фитотерапии и клинической аллергологии, поликлинического дела и скорой медицинской помощи Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, 2004г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ. Получены рационализаторское предложение №1250, патент на изобретение
№2211670 от 10.09.2003г.
Структура и объем работы.
Обзор литературы существующих модификаций проксимальной резекции желудка, обоснование использования серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка в формировании пищеводно-желудочного анастомоза, описание техники разработанного способа резекции желудка, результаты проведенных в эксперименте функциональных и морфологических исследований на животных, а также отра-
ботка техники операции на трупах людей, составляют содержание данной работы.
Диссертация изложена на 116 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 188 отечественных и 53 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 3 таблицами, 2 графиками и 49 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Эксперименты проведены на 21 беспородной собаке обоего пола с массой 8-15кг, в возрасте от 1 до 5 лет, которым произведена проксимальная резекция желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка (табл. 1).
Таблица 1
Распределение животных по срокам наблюдения.
СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ Всего
1 сут. 3 сут. 7 сут. 14 сут. мес. 3 мес. 6 мес. 1 год
Кол-во операций 2 2 2 3 3 3 3 3 21
№№ опытов Опыт 8Д0 Эпыт 10,14 Эпьгг 9,17 Опыт 3.16Д1 Опыт 1,4,19 Опыт 6,11,13 Опыт 2,12,18 Опыт 5,7,15 /
Экспериментальные исследования на животных выполнялись с соблюдением этических норм и соответствовали базисным нормативным рекомендациям комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России и рекомендациям ВОЗ.
Животные в течение 7 дней до операции находились в условиях вивария для адаптации. В качестве премедикации применяли 0,5-2,5% раствора аминазина, 0,5-1% раствора димедрола, 0,5-0,1% раствора атропина. Через 20 минут внутривенно вводился тиопентал натрия 1%-1,0 на 1 кг массы тела. После интубации трахеи продолжали наркоз эфирно-кислородной смесью с помощью аппарата "Полинаркон-2".
МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ
Производилась срединная лапаротомия. Проксимальная резекция желудка производилась предложенным нами способом (патент на
изобретение № 2211670). Порциально мобилизированы тело желудка, кардиальная часть, абдоминальный отдел пищевода (Рис.1).
Рис.1. Мобилизация тела желудка, кардиальной части, абдоминального
отдела пищевода.
На уровне средней трети тела желудка в косом направлении-производится циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизи-стого слоя ниже первоначального разреза на протяжении 2см с последующим наложением гофрирующих швов кетгутовой нитью на слизистую желудка, как передней стенки, так и задней стенки таким образом, чтобы диаметр культи желудка соответствовал диаметру пищевода (Рис.2-3).
Рис.2. Циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоя
желудка.
Рис.3. Наложение гофрирующих швов на слизистую оболочку желудка. Проксимальнее линии гофрирующих швов производилось отсечение оставшейся части желудка. Первый ряд швов наложен «конец в конец» между слизистыми желудка и пищевода (Рис.4).
Рис.4. Наложение первого ряда швов «конец в конец» между слизистыми желудка и пищевода. Затем первый ряд швов анастомоза укрывался заранее подготовленным серозно-мышечно-подслизистым футляром желудка (Рис.5).
Рис.5. Укрытие первого ряда швов серозно-мышечно-подслизистым футляром желудка.
Во всех случаях операция заканчивалась введением в корень брыжейки тонкой кишки 0,25% раствора новокаина - 80,0мл.
Брюшная полость зашивалась наглухо, без дополнительного дренирования. Животные переводились в клетку после выхода из состояния наркоза и восстановления спонтанного дыхания.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В послеоперационном периоде в сроке от 1 дня до 12 месяцев регистрировались общее состояние животных, их поведение, отношение к пище, дефицит массы тела.
Моторно-эвакуаторная функция культи желудка изучалась с помощью проведения контрастной рентгеноскопии желудка и электро-гастрографического исследования сформированного пищеводно-желудочного соустья.
Рентгеноскопические исследования, с целью изучения моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в сроки 1,7,14 суток, 1,3,6,12 месяцев проводились в горизонтальном положении животного на животе и вертикальном положении на аппарате «General Electric» при напряжении тока 100 кВ, силе тока 1,51 мА, фокусном расстоянии 1 м. Все R-исследования проводились под внутривенным наркозом. Контрастная масса в пищевод вводилась через зонд. Рентгеноскопия проводилась в течении 2,5-3,0 часов в зависимости от скорости опорожнения желудка. Изучалась в динамике поступление контраста в желудок, положение и форма оперированного желудка, расположение складок, время начала, характер эвакуации и длительность эвакуации желудочного содержимого, наличие или отсутствие рефлюкса.
Электрогастрографическое исследование сформированного соустья проводилось у пяти собак с помощью аппарата «ЭГС - 4М». Для этого использовался изолированный тонкий электрод, который укреплялся в серозно-мышечно-подслизистом футляре анастомоза. Дис-тальный конец электрода выводился из брюшной полости через небольшой прокол передней брюшной стенки в тоннель подкожной клетчатки и фиксировался узловыми швами. Для снятия потенциалов индифферентный электрод инъекционным путем вводился под кожу задней конечности животного. Полученные результаты оценивались по частотным и амплитудным показателям: выбирался типичный фрагмент гастрограммы длинной 10-15 см; по пикам определялось количество амплитуд; измерялась каждая амплитуда этого отрезка и суммировалась длина всех амплитуд; определяли среднюю величину одной
амплитуды с калибровочной величиной (заведомо известная величина напряжения) и определяли величину биоэлектрических потенциалов серозно-мышечно-подслизистого футляра анастомоза. Ритм сокращений определяли по количеству верхушек положительных фаз в одну минуту.
По окончании сроков наблюдения под наркозом производилась релапаротомия для прижизненного осмотра исследуемых органов. При этом обращалось внимание на наличие выпота, воспалительного и спаечного процесса. Описывалась макроскопическая картина органов: цвет, блеск, наличие фибринозного налета на зоне анастомоза, взаимоотношение органов между собой. Учитывалось приживление серозно-мышечно-подслизистого футляра к пищеводу.
Для проведения макро- и микроскопических исследований животные выводились из опыта внутриплевральным введением 10-15 мл 10% раствора тиопентала натрия. Визуально оценивалось выраженность спаечного процесса в брюшной полости, внешний вид сформированного анастомоза, культи желудка. Выделялся органокомплекс (средняя и нижняя треть пищевода, культя желудка и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки). Проводилась макрофотосъемка препарата. Полученный макропрепарат рассекался по малой кривизне желудка, при этом оценивалось состояние складок слизистой, сформированного соустья, его проходимости.
С целью оценки арефлюксной функции анастомоза использовался метод ретроградной пневмопрессии извлеченного желудочно-пищеводного комплекса. Для этого в культю желудка через двенадцатиперстную кишку вводилась резиновая трубка, вокруг которой на уровне пилорического отдела плотно завязывалась лигатура. К другому концу трубки присоединялся пружинный манометр аппарата Рива-Роччи для регистрации создаваемого внутрижелудочного давления. При раздувании желудок приобретает яйцевидную форму. Продолжающееся нагнетание воздуха сопровождалось периодическим выбросом его в пищевод, при этом регистрировалось внутрижелудочное давление.
Исследование механической прочности сформированного анастомоза производилось методом пневмокомпрессии, аппаратом Рива-Рочи. Для чего в культю желудка вводилась резиновая трубка, вокруг которой на уровне пилорического отдела плотно завязывалась лигатура, а также канюлировался абдоминальный отдел пищевода, после этого канюлю соединяли с пневматическим нагнетателем и монитором. Подготовленный таким образом препарат желудка опускался на дно сосуда с водой, и в его просвет нагнетали воздух. По мере появления
пузырьков воздуха из линии анастомоза фиксировали на манометре давление, измеряемое в мм. рт. ст. Полученные результаты сравнивались с исходным физиологическим давлением в желудке.
Для посмертной ангиографии использовалась контрастная масса Гауха, приготовленная на свинцовом сурике, который разводился в скипидаре до молочной консистенции. Контрастная масса вводилась в селезеночную артерию под давлением 60-80 мм. рт. ст. с помощью системы, состоящей из аппарата Боброва, манометра и резиновой груши. После окончания наливки сосуды перевязывались, и препарат укладывался на заряженную кассету, после этого проводилась рентгенография. Для этого использовался аппарат «Арман-2» при напряжении 75 кВ, силе тока - 18 мА, экспозиции - 1 секунда.
Процессы заживления анастомоза, репаративная регенерация изучалась с помощью гистологических исследований. Препараты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Окраска срезов производилась гематоксилином и эозином, по Ван Гизону. Для изучения реиннервации производилась импрегнация по Гольджи в модификации Бюбенета.
Для расчета необходимого числа наблюдений использована формула И.С.Случанко (1974). Статистическая обработка результатов наблюдения производилась по методу В.К. Кузнецова (1975) на компьютере IBM - Р-Ш, программами StatWin (ver.5.1) и Microsoft Excel (ver. 10.2701). Достоверными считались результаты при Р<0.05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Изучение результатов эксперимента в сроки от 1 суток до 12 месяцев показало, что в основном все собаки перенесли операцию хорошо. Погибла 1 собака от двухстороннего пневмоторакса на первые сутки после операции (опыт №8), у одной собаки (опыт №14) на 8 сутки развилась двусторонняя пневмония. После проведения комплексной противовоспалительной терапии: антибактериальной, инфу-зионно-дезинтоксикационной терапии к 20 суткам, состояние улучшилось, явления пневмонии разрешились, наступило выздоровление. У двух собак (опыт №2,4) отмечалось нагноение послеоперационной раны. После проведенного консервативного лечения рана очистилась и зажила вторичным натяжением. У остальных собак послеоперационный период протекал гладко.
Проведенные рентгеноскопические исследования в сроки: 1,7,14 суток, 1,3,6 и 12 месяцев свидетельствуют о том, пищевод не расширен, свободно проходим, складки продольные, отмечается порционное поступление бариевой взвеси через анастомоз в культю желудка. Начало эвакуации контраста из желудка на 5-9 минуте, длительность эвакуации 2,5-3 часа. При исследовании в положении Трен-деленбурга во всех наблюдениях гастроэзофагальный рефлекс отсутствовал. Стенозирования и деформации пищеводно-желудочного анастомоза не отмечено во всех наблюдениях.
Исследование моторной функции сформированного эзофагога-строанастомоза изучалось электрогастрографическим методом, проведенным в серии опытов в сроки 1,3,7,14 суток. До операции электрические потенциалы желудка у собак колебались от 0,2-0,3 мВ и биоэлектрическим ритмом 3,0-4,0 зубцов в единицу времени. Начиная с первых часов после операции, наступало его замедление. Наибольшее снижение бионапряжения (до 0,08-0,13 мВ) отмечалось через 30 минут после операции. Начиная с 3 суток, ритм биопотенциалов возрастал и составил в среднем 3,5 зубцов в минуту, с повышением величины амплитуды до 0,1-0,2 мВ. Начиная с 7 суток после операции, отмечена нормализация величины амплитуды на цифрах 0,11-0,21 мВ с ритмом 3,0-4,5 в минуту, что характеризовалось началом восстановления моторной и эвакуаторной функции желудка. К 14 суткам продолжилось повышение величины амплитуды до 0,14-0,23 мВ и ритма колебаний биопотенциалов до 2,5-4,0 в 1 минуту. Данные электрогастрографиче-ских исследований соответствовали проведенным в эти сроки рентгенологическим исследованиям.
Таким образом, проведенные рентгенологические и электрога-стрографические исследования моторно-эвакуаторной функции после резекции желудка, позволяют считать эту операцию патогенетически обоснованной, не вызывающей моторно-эвакуаторных расстройств, способствующей уменьшению развития таких осложнений, как гастроэзофагальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья.
Морфологические исследования в различные сроки после операции показали, что во всех случаях признаков воспаления в брюшной полости нет. Спаечного процесса, деформаций, несостоятельности швов в области анастомоза не отмечено. Анастомоз в брюшной полости расположен в косом направлении. Пищевод не расширен, выраженных явлений воспаления париетальной и висцеральной брюшины не отмечено. Кровоизлияния в стенку желудка регистрировались на 1,3,5 сутки после операции, на 7,14,30 сутки, 3,6 и 12 месяцев кровоизлия-
ний в стенку желудка не отмечалось. При фронтальном разрезе препарата желудка с пищеводом в первые сутки в области анастомоза складки слизистой отечные, радиарно сходящиеся к анастомозу, видны множественные геморрагии в слизистой желудка и пищевода. При рассечении стенки анастомоза видна четкая граница между серозно-мышечно-подслизистым футляром и пищеводом. Определяется округлой формы анастомоз с отверстием до 1,5 см, вокруг циркулярный валик тканей толщиной до 0,8 см. в последующем циркулярный валик тканей постепенно уплощается и в сроки 3,6,12 месяцев составляет до 0,5 см.
При микроскопическом исследовании выявлено, что на 1-7 сутки после операции отмечаются признаки воспаления, которые характеризуются разрыхлением структур всех слоев стенок пищевода и желудка, интерстициальным отеком, лейкоцитарной инфильтрацией и образованием геморрагий и гематом в области анастомоза, нарушению железистого аппарата. Деваскуляризация и деиннервация в период проведения оперативного вмешательства приводит к процессам воспаления и некроза, что отчетливо выявляется на микропрепаратах.
Период с 14 суток до 1 месяца характеризуется начальными процессами регенерации, частичным восстановлением сосудистых звеньев - первично, снижением отека и началу восстановления структур стенок органов - вторично.
К 3-му месяцу после операции регенеративные процессы находятся в активной фазе. Структуры слизистой оболочки, подслизистой основы оперированной зоны почти восстановлены. Мышечные пучки серозно-мышечной «муфты» компактны, располагаются упорядочен-ио. Межмышечные пространства практически отсутствуют. Отмечается новообразование сосудов и регенерирующих нервных ганглиев и нервных стволов.
В отдаленные сроки (6 месяцев, 1 год) наблюдается полное восстановление структур стенки пищевода и желудка. В зоне анастомоза отмечается пограничная линия, разделяющая эпителиальный и подэ-пителиальные слои слизистой друг от друга и состоящая из переплетений коллагеновых и эластических волокон. Железистые структуры, сохранены.
Мышечные оболочки пищевода и желудка в зоне анастомоза формируют единое целое звено - в виде двухслойной манжеты. Их плотные соединения, особенно на их краевых участках, позволяют предполагать образование искусственного «сфинктера», имеющего вид «муфты», окружающей зону анастомоза. Сосуды и нервы в эти
сроки образуют обширные сплетения этой зоны, прорастают через все слои, что определяет функциональную адаптацию анастомоза в целом.
Посмертные ангиографические исследования в сроки 5,7,14,30 суток, 3,6 месяцев и 1 год после операции выявили, что на 7 сутки после операции в зоне анастомоза имеет место прорастание сосудов се-розно-мышечно-подслизистого футляра в стенку пищевода. В последующие сроки, начиная с 14 суток после операции, зона анастомоза обильно кровоснабжается, при контрастировании видны сосудистые анастомозы между серозно-мышечно-подслизистым футляром желудка и стенкой пищевода, что свидетельствует о благоприятных условиях приживления тканей в области анастомоза.
Полученные данные ангиографических исследований показали, что укрытие эзофагогастроанастомоза серозно-мышечно-подслизи-стым футлярам приводит к улучшению кровообращения в зоне соустья в течение первых месяцев послеоперационного периода, что приводит к реваскуляризации анастомоза и предотвращает возникновение недостаточности швов. Новообразованные анастомозы функционируют до конца срока наблюдения.
Исследования механической прочности и физической герметичности швов сформированного анастомоза проводились методом пнев-мокомпрессии. Динамика показателей герметичности анастомоза представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Исследование механической прочности анастомоза
Сутки после операции 1 сут. 3 сут. 7 сут. 14 сут. мес. 3 мес. 6 мес. 1 год
Давле- 52,5±2,5 62,5±2,5 87,5±7,5 115±5 165±15 190±10 210±10 265±15
ние Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05
мм.рт.ст.
Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанный и сформированный эзофагогастроанастомоз обладает хорошими репа-ративными свойствами, высокой механической прочностью. Давление, которое выдерживает анастомоз с каждым последующим сроком исследования, особенно в критические дни (5-7 сутки), повышается и в конечном итоге достигает свыше 250 мм рт.ст., этот фактор в последующем играет немаловажную роль в предупреждении несостоятель-
ности эзофагогастроанастомоза. Кроме этого, сравнивая - полученные данные с физиологическим давлением в желудке, которое составляет 2,6-8,6 мм.рт.ст., а при застое повышается до 20 мм.рт.ст., мы можем сказать о достаточной герметичности соустья.
Полученные данные свидетельствуют о достаточной герметичности разработанного анастомоза.
При ретроградной пневмопрессии внутрижелудочное давление составило от 10 до 35 мм.рт.ст. Сравнивания эти данные с физиологическим рефлюксом, который возникает при внутрижелудочном давлении 15 мм.рт.ст. и выше, можно сказать о хороших антирефлюксных свойствах анастомоза (Рис.6).
О -1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-
3 7 14 30 90 365
сутки
"^^Помюатели виутрижелудочного давления -Физиологический рефлюкс
Рис.6. Динамика изменений внутрижелудочного давления при ретроградной пневмопрессии.
Таким образом, проведенные морфологические исследования серозно-мышечно-подслизистого футляра в отдаленные сроки после операции, показали полную сохранность его гистологической структуры и возможность использования его в формировании пищеводно-желудочного соустья.
Результаты морфофункциональных исследований желудка у экспериментальных животных после предложенного способа проксимальной резекции желудка, позволяют считать эту операцию патогенетически обоснованной, не вызывающей моторно-эвакуаторных расстройств, препятствующей развитию таких послеоперационных осложнений как кровотечение, несостоятельность анастомоза, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья.
Проведенные экспериментальные исследования обосновали возможность применения данного способа проксимальной резекции желудка в клинике.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра обеспечивает хорошую герметичность эзофагогастроанастомоза, моделирует замыкательную функцию кардии, исключает рубцовый стеноз соустья, развитие рефлюкс-эзофагита, обеспечивает гемостаз зоны анастомоза.
2. Предложенный способ создает лучшие технические условия для проведения проксимальной резекции желудка и наложения эзофа-гогастроанастомоза по сравнению с ранее предложенными методами.
3. Разработанный эзофагогастроанастомоз поддерживает биоэлектрическую активность серозно-мышечно-подслизистого футляра за счет сохранения нервного аппарата подслизистого и мышечного слоев желудка с первых суток после операции, что позволяет добиться порционной эвакуации и уменьшению вероятности рефлюкс-эзофагита.
4. Результаты экспериментальных исследований показали сохранность в отдаленные сроки после операции формы и тканевых структур эзофагогастроанастомоза.
5. Полученные морфологические данные свидетельствуют о хороших регенеративных процессах в зоне соустья и серозно-мышечно-подслизистого футляра, обусловленные их реваскуляри-зацией и реиннервацией, сохранением и новообразованием межсосудистых анастомозов и отсутствием процессов фиброзирования.
6. Проведенные исследования обосновали возможность применения данного способа проксимальной резекции желудка в клинике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показанием к выполнению разработанного способа проксимальной резекции с использованием суживающих швов на слизистую оболочку желудка и последующим укрытием линии швов серозно-мышечно-подслизистым футляром является различные заболевания кардиального отдела желудка.
2. Циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоя должно производиться дистальнее первоначального разреза на протяжении 2,0см, сначала на передней стенке желудка, а затем на задней.
3. Наложение сквозных суживающих швов на слизистую оболочку производят от большой кривизны к малой, сначала на переднюю, затем на заднюю стенку желудка.
4. Диаметр просвета культи желудка должен соответствовать диаметру просвета пищевода. Рекомендуемое количество: по 4-5 швов на переднюю и заднюю стенки.
5. Формирование анастомоза необходимо начинать с наложения первого ряда швов на заднюю, а затем на переднюю губы анастомоза.
6. Наложение второго ряда швов производят между серозно-мышечно-подслизистым футляром и стенкой пищевода.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. К модификации проксимальной резекции желудка. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, Том ХХШ (XLVЦ). Материалы 78-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии. - Астрахань. -2001. - С. 74-75. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).
2. Хирургическое лечение заболеваний кардиального отдела желудка. // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик. - 2002. - С. 87-88. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).
3. Способ проксимальной резекции желудка. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, Том XXIV (ХЬУШ). Материалы 79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии. - Астрахань. - 2002. - С. 138 - 140. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков)
4. Способ формирования пластического арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции желудка. // Материалы 9-ой научно- практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ. - Пенза. - 2002. -Т.2. - С. 274-276. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).
5. К вопросу о проксимальной резекции желудка. // Материалы региональной научно-практической конференции «Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного Здоровья и Здравоохранения». - Астрахань. - 2002. - С. 28-31. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).
6. Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции желудка. // Научная молодежь на пороге XXI века.. Материалы второго конгресса молодых ученых. -Томск.- 2002.-С. 51-53.
7. К хирургическому лечению заболеваний кардиального отдела желудка. // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».
- Москва. - 2003. - С. 46-47. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Ку-туков)
8. Пластический эзофагогастроанастомоз при проксимальной резекции желудка. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в абдоминальной хирургии». -Тюмень. - 2003. - С. 67. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).
9. О проксимальной резекции желудка. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния в абдоминальной хирургии». - Махачкала. - 2003: - С.41. (соавт. Г.Д. Одишелашвили,. В.Е. Кутуков).
10. Способ пластического эзофагогастроанастомоза при проксимальной резекции желудка. // Научные труды «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященные 95-летию Почетного председателя Астраханского областного общества хирургов, заслуженному профессору АГМА, д.м.н., проф. А.И. Богатову. - Астрахань.
- 2003. - С. 95 - 98. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).
#13881
Тираж 100 экз. Подписано в печать 14.05.04. Заказ № 927
Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, гАстрахань, ул. Бакинская, 121
Оглавление диссертации Сергеев, Денис Александрович :: 2004 :: Астрахань
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННОГО СПОСОБА
РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА.
ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И
МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТА.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
4.1. Послеоперационный период.
4.2. Моторно-эвакуаторная функция желудка после резекции
4.2.1. Рентгенологические исследования.
4.2.2. Электрогастрографические исследования сформированного эзофагогастроанастомоза.
4.3. Патоморфологические изменения в области сформированного анастомоза после резекции желудка.
4 . 4 Ангиографические исследования.
ГЛАВА 5. ОТРАБОТКА МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ НА ТРУПАХ ЛЮДЕЙ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Сергеев, Денис Александрович, автореферат
Актуальность темы
Проксимальная резекция желудка широко применяется при лечении рака проксимального отдела желудка, малигнизированной язвы кардии и субкардии, язвы проксимального отдела желудка в 7.3-18.7% случаев [30,67,83,126,174].
Самое грозное осложнение раннего послеоперационного периода является недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза, встречающаяся в 1,9-33,4% наблюдений [25,78] и приводящая к смерти 25-71% больных [74,174].
Резекция проксимального отдела желудка ведет к разрушению кардии, регулирующей поступление пищи из пищевода в желудок и предотвращающей попадание кислого содержимого на слизистую пищевода. По данным литературы, рефлюкс-эзофагит после проксимальной резекции желудка встречается в 13-7 3% наблюдений [109, 144, 181] .
А.С.Ермолов и соавт.[64] из 263 больных, обследованных в разные сроки после резекции желудка, у 68 (25,8%) диагностировали рефлюкс-эзофагит. У 25 из них был диагностирован руб-цовый стеноз, у 8 - язва пищевода. Стенозирование пищеводно-желудочного анастомоза может встречаться с частотой от единичных случаев до 50-60%.
Таким образом, несостоятельность швов пищеводно-желудочных анастомозов, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья довольно часто сопровождают проксимальную резекцию желудка, а существующие методики не всегда надежно предупреждают их возникновение. Вместе с тем результаты их, согласно литературным данным, уменьшают ряд послеоперационных осложнений, но до конца не решают проблему в целом.
В поисках улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний кардиального отдела, нами разработан способ проксимальной резекции желудка.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработать и обосновать в условиях эксперимента новый способ проксимальной резекции желудка с использованием сероз-но-мышечно-подслизистого футляра для создания благоприятных условий заживления пищеводно-желудочного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:
1. Разработать способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка .
2. Обосновать возможность использования серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка в формировании пищеводно-желудочного анастомоза.
3. Изучить моторно-эвакуаторную функцию резецированного желудка .
4. Изучить процессы заживления пищеводно-желудочного анастомоза, выявить особенности приживления серозно-мышечноподслизистого футляра желудка к пищеводу в различные сроки после операции.
5. Внедрить в клиническую практику предложенный способ резекции и дать практические рекомендации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработан новый способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра. Дано анатомо-физиологическое, экспериментальное обоснование использования серозно-мышечно-подслизистого футляра. Изучена патоморфологическая картина зоны срастания серозно-мышечно-подслизистого футляра с пищеводом. Выработаны и даны практические рекомендации к использованию разработанной резекции желудка.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработанный способ проксимальной резекции желудка предотвращает развитие кровотечения и несостоятельности пищевод-но-желудочного анастомоза. Использование серозно-мышечно-подслизистого футляра способствует не только сохранению мо-торно-эвакуаторной функции, но и восстановление её в различные сроки после операции, предотвращению развития таких осложнений как рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья. Данная методика технически проста, менее травматична, дает лучшие функциональные результаты в послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Предложен новый способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра, для создания благоприятных условий заживления пищеводножелудочного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений .
Разработанный способ проксимальной резекции обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает несостоятельность эзофагога-строанастомоза, моторно-эвакуаторные нарушения, как в раннем, так и в отдаленном периодах, занимающих одну из основных хирургических проблем заболеваний кардиального отдела желудка.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Материалы работы используются при обучении студентов и при проведении практических занятий с ординаторами, аспирантами и слушателями Астраханской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:
1. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Нальчик, 2002г.)
2. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Томск, 2002г.).
3. На 77,78, 79-ой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2000-2002гг.).
4. На 9-ой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (г. Пенза, 2002г.) .
5. На конференции «Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного Здоровья и Здравоохранения (г. Астрахань, 2002г.).
6. На 4-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (г. Москва, 2003г.).
7. На межкафедральном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, 2004г.).
8. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Тюмень, 2003г.).
9.На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Махачкала, 2003г.).
10. На научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященную 95-летию Почетного председателя Астр. обл. общества хирургов, заслуженному профессору АГМА, д.м.н., проф. А.И. Бо-гатову. (г. Астрахань, 2003г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 10 научных работ. Получены рационализаторское предложение №1250, патент на изобретение № 2211670 от 10.09.2003г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Заключение диссертационного исследования на тему "Проксимальная резекция желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра"
ВЫВОДЫ
Разработанный способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра обеспечивает хорошую герметичность эзофагогастроанастомоза, моделирует замыкательную функцию кардии, исключает рубцовый стеноз соустья, развитие рефлюкс-эзофагита, обеспечивает гемостаз зоны анастомоза.
Предложенный способ создает лучшие технические условия для проведения проксимальной резекции желудка и наложения эзофагогастроанастомоза по сравнению с ранее предложенными методами.
Разработанный эзофагогастроанастомоз поддерживает биоэлектрическую активность серозно-мышечно-подслизистого футляра за счет сохранения нервного аппарата подслизистого и мышечного слоев желудка с первых суток после операции, что позволяет добиться порционной эвакуации и уменьшению вероятности рефлюкс-эзофагита.
Результаты экспериментальных исследований показали сохранность в отдаленные сроки после операции формы и тканевых структур эзофагогастроанастомоза.
Полученные морфологические данные свидетельствуют о хороших регенеративных процессах в зоне соустья и серозно-мышечно-подслизистого футляра, обусловленные их реваскуля-ризацией и реиннервацией, сохранением и новообразованием межсосудистых анастомозов и отсутствием процессов фибрози-рования.
Проведенные исследования обосновали возможность применения данного способа проксимальной резекции желудка в клинике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показанием к формированию пластического эзофагогастроа-настомоза с использованием гофрирующих швов на слизистую оболочку желудка и последующим укрытием линии швов се-розно-мышечно-подслизистым футляром является различные заболевания кардиального отдела желудка.
2. Циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоя желудка должно производиться дистальнее первоначального разреза на протяжении 2,0см, сначала на передней стенке желудка, а затем на задней.
3. Наложение сквозных гофрирующих швов на слизистую оболочку производят от большой кривизны к малой, сначала на переднюю, затем на заднюю стенку желудка.
4. Диаметр просвета культи желудка должен соответствовать диаметру просвета пищевода. Рекомендуемое количество: по 4-5 швов на переднюю и заднюю стенки слизистой желудка.
5. Формирование анастомоза необходимо начинать с наложения первого ряда швов на заднюю, а затем на переднюю губы анастомоза.
6. Наложение второго ряда швов производят между серозно-мышечно-подслизистым футляром и стенкой пищевода.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сергеев, Денис Александрович
1. Айтаков З.Н. Комбинированные радикальные операции при раке кардиального отдела желудка: Дис. . канд. мед. наук. - Хабаровск. - 1965. -148с.
2. Алахвердян А.С. Оценка эффективности комбинированного лечения кардио-эзофагеального рака. М: Медицина, 1993. - 115 с.
3. Амбалов Г.А Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита. Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. Рига. - 1981. - 20 с.
4. Артюшенко Ю.В. О трудовом прогнозе после резекции желудка по поводу рака. // Клин. мед. 1974. -№5. -С.72-74.
5. Бабалич А.К. Отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с язвенной болезнью. // Вестн. хир. 1998. - №3. - Т.157. -С.65-66.
6. Бадыков Р.Г., Пашаев А.И., Хапилов М.К., Лобода В.В. Лечение ранних осложнений после одномоментных комбинированных операциях по поводу рака пищевода и кардии. // Вестн. хир. 1993. - №3-4.- С.120-122.
7. Байтингер В.Ф., Сакс Ф.Ф., Ефимов Н.П., Задорожный А.А. Структурно-функциональные особенности сфинктерных аппаратов пищеварительного тракта. // Сфинктеры пищеварительного тракта: Тез. докладов научно-практ. конфер. -Томск. 1994. -С.21-22.
8. Баймухамедов А.А. Паллиативные операции в лечении распространенного кардио-эзофагеального рака. М. : Медицина. - 1994. - 130 с.
9. Бакулев А.Н., Березов Ю.Е., О комбинированных резекциях при кардиальной карциноме. // Вопросы хирургии пищевода и желудка. Томск. - 1960.-С.90-94 .
10. Барон Дж. X., Муди Ф.Г. Гастроэнтерология. Часть 1. -М. : Медицина. 1988.-304с.
11. Безматерных В.А. К топографической анатомии средостенно-диафрагмального синуса. // Хирургия пищевода и желудка: Тез. докл. к конференции. Томск. - 1969. -С.3-29.
12. Березов E.JI. Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке. М.: Медгиз. - 1957. - 207 с.
13. Березов Ю.Е. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке. Горький. - 1951. - 239 с.
14. Березов Ю.Е., Ковалев А.И. Нарушение функции физиологической кардии и их коррекция. // Хирургия. 1981. -№3. -С. 13-16.
15. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. М. : Медицина. -1976. - 351 с.
16. Бирюков А. М. О способе наложения пищеводно-желудочного анастомоза. // Вопросы хирургии пищевода и желудка. -Томск. I960.- С. 100-105.
17. Богуславский Р.В., Белоусов И.М., Жуков Б.П. О взаимосвязи между рефлюкс-эзофагитом и агастральной астенией у больных, перенесших гастрэктомию или резекцию кардии. // Клин. хир. 1970. -№9. - С.1-5.
18. Бондарь Г.В. Непосредственные результаты субкардиальной резекции желудка. // Клин. хир. 1993. -№5. -С.32-34.
19. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Гончар А.Г., Псарас Г.Г.
20. Непосредственные результаты хирургического лечения рака пищевода и желудка. // Клин, хир.- 1993.- №5. С.24-28.
21. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Никулин И.В., Куйбышевский А.П. Объем поражения желудка и пищевода у больных гаст-ро-эзофагеальным раком. // Тез. докл. VII Областной научной конференции морфологов (15-16 ноября 1990г.).- Донецк. 1990. - С. 29-30.
22. Борщ Д.Г., Кудяков JI.A., Татарин B.C., Шестаков А.А. Профилактика осложнений при хирургических манипуляциях на кардиально-пшцеводной зоне в эксперименте. // Сибирский журнал гастроэнтерол. и гепатол. -Томск. 1998. -Т.1. - № 6-7. - С.316.
23. Брехов Е.И., Мохов Е.М. Способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии. // Хирургия. -1998. № 3. - С.39-40.
24. Бурцев А.Н. Об использовании сальника для создания пищеводно-желудочного анастомоза.- М.:Медицина. -1954. -120с.
25. Вагнер Е.А., Брунс В.А., Артемов О.Т., Касатов А.В., Алтынцев М.В. Послеоперационные осложнения при проксимальной резекции желудка. // Хирургия. 1998. -№9. -С.62-64.
26. Вальтер В.Г. Сравнительная оценка некоторых методов резекции желудка при язвенной болезни и полипах: Дисс. . док. мед. наук.- М.- 1966.-406с.
27. Вальтер В.Г., Зурнаджьянц В.А., Кутуков В.Е. Резекция желудка.- Астрахань.- 1995.- 77с.
28. Ванцян Э.Н. Хирургическое лечение рака кардии. // Грудная хирургия. -1978. -№3. С.87-92.2 9.Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Млынчик В.Е., Никитин В.А. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии. // Хирургия. 1972. -№12. -С.60-66.
29. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Корчак A.M. Язва кардиаль-ного отдела желудка. М.: Медицина. - 1982. - 144 с.
30. Василенко В.Х. Современные методы исследований в гастроэнтерологии. М.:Медицина. - 1979. - 400 с.
31. Василенко В.Х., Коржукова П.И., Николаев И.О., Понома-ренко В.Н. Постгастрорезекционные расстройства. М., -1974. - 255 с.
32. Васильев Ю.В. Изменения слизистой культи желудка после его резекции по данным эндоскопического исследования; Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., - 1970. - 18 с.
33. Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Щитов А.Г. Недостаточность физиологической кардии и ее роль в клинике язвенной болезни и заболеваниях оперированного желудка. // Хирургия. 1983. -№4. - С.35-40.
34. Вашкамадзе JI.A. Рак проксимального отдела желудка: Принципы уточняющей диагностики и выбор метода лечения. -М., 1991. - С.47.
35. Вашкамадзе JI.A., Бабаян JI.A., Савинов В.А. Результаты лечения больных молодого возраста по поводу рака проксимального отдела желудка. // Злокачественные новообразования у лиц молодого возраста: Сборник научных трудов. -М., 1991. - С.83-86.
36. Витебский Я.Д. Патогенез, профилактика и оперативное лечение постгастрорезекционных синдромов. Челябинск; Юж.Урал.кн.изд-во. - 1984.- 152с.
37. Волков О.Н., Столяров В.И., Тришкин В.А. и др. Возможность реабилитации больных раком проксимального отдела желудка. // Вопр. онкол. -1997.-Т.43.-№2.-С.215-217 .
38. Волков О.Н., Столяров В.И., Канаев С.В., Малинин С.В. Осложнения при комбинированном лечении рака проксимального отдела желудка. // Хирургия. 198 8.-№11.-С.104-106.
39. Волков О.Н., Столяров В.И., Канаев С.В., Окользина Т.Р., Гафтон Г.И. Поиск путей улучшения результатов лечения рака проксимального отдела желудка. // Тез. докл. VIII Республиканской научной конференции онкологов Молдавии. Кишинев. - 1989. - С. 190-191.
40. Галимов О.В., Праздников О.В. Патогенетические аспекты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита. // Клиническая хирургия. 1992. -№10. -С.61-64.
41. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Козлов В.П. и др. Способ трубковидной резекции желудка с сохранением пилорическо-го и восстановлением «кардиального жома». // Вестн.хир.-1983.-№б.-С.127-130.
42. Гринберг А.А., Кан В.И., Лахтина В.П., Джитава И.Г. Способ еюногастропластики при проксимальной резекции желудка. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1993 .-№4.-С.50-52.
43. Давыдов М.И., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Киладзе М.А. Хирургическое и комбинированное лечение местно-распространенного кардио-эзофагеального рака. // Хирургия. 1997. - №3. - С.44-47.
44. Давыдов М.И., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Киладзе М.А Хирургическое и комбинированное лечение местно-распространенного кардио-эзофагеального рака. // Хирургия. 1992. -№ 3, - С.44-46.
45. Давыдов М.И., Розанова Н.Б., Пирогов А.И., Стилиди И.С., Кузьмичев В.А. Влияние хирургических осложнений на обмен микроэлементов у больных кардио-эзофагеальным раком и раком пищевода. // Грудная и сердечно-сосудистаяхирургия. 1992. - №1-2. - С.47-50.
46. Давыдов М.И. Комбинированные резекции и гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка: Дис. канд. мед.наук, М., 1980. -С.178.
47. Давыдов М.И., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. // Рос. онкол. журнал. 1996. - №1. - С. 17-22.
48. Джаубаев М.Х., Выродов Н.С. Выбор метода формирования анастомозов при гастрэктомии и резекции проксимальногоотдела желудка. // Вестн. хир. 1989.-№6. -С.130-132.
49. Довгалюк А.З., Яблонский В.Г., Волков О.Н. Врачебно-трудовая экспертиза больных раком кардиальной и кардио-эзофагеальной локализации. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1989 - Т.143. - №11. -С.111- 115.
50. Евтушенко В.А., Вусик М.В., Солдатов А.Н. Лечение по-стгастрорезекционных расстройств у больных раком желудка. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Томск. -1993. - С.63.
51. Ефимов О.Н. Клинико-эндоскопические подходы в паллиативном и радикальном лечении рака пищевода и кардиального отдела желудка. М., 1993.-237 с.
52. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А. И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск: Изд-во ТПУ. -1996. - 172 с.
53. Жерлов Т.К., Зыков Д.В., Кошель А.П. и соавт. Арефлюксные анастомозы при радикальном лечении рака желудка. //
54. Хирургия Узбекистана. -1999.- №2. -С.44-48.
55. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Ефимов Н.П., Аутлев К.М. Проксимальная резекция при заболеваниях кардиального отдела желудка. // Хирургия.-1998.-№4.-С.17-21.
56. Забродин В.В. Диагностика и лечение острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск. - 1997.-С.20.
57. Захарова Г.Н., Чуенков В.Ф. Хирургия желудка. Саратов. Изд-во Саратовского ун-та. - 1971.- 181 с.
58. Захарьян А.Г., Столяров В.И., Колосов А.Е. Трудовая реабилитация радикально оперированных больных раком желудка. // Хирургия. 1994. -№2. -С. 11-12.
59. Зурнаджьянц В.А. Сегмент большой кривизны желудка и его использование в хирургии желудка, пищевода и кишечника: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Л., -1988.-28с.
60. Зурнаджьянц В.А., Вальтер В.Г. Эзофагокардиопластика серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке. // Хирургия. 1985. - №10. - С.86-88.
61. Иванов Г.Г. Диагностическое значение и метод определения желчных кислот в желудочном содержимом. // Лаб. дело. 1978. - № 5. - С.277-280.7 8. Казанский В.И.Хирургия рака пищевода. М.: Медицина,1973.-180 с.
62. Каншин Н.Н. Экспериментальное изучение желудочно- пищеводного рефлюкса и методов его хирургического устранения. // Советская медицина. -1966 .-№12 .-С.92-96.
63. Карякин A.M., Алиев С.А., Иванов М.А., Кореньков А.Ю. Опыт одномоментных операций с использованием модифицированного доступа А.Г.Савиных при кардио- и гастроэзофагеальной локализации рака. // Вестн.хир. 1995. - №2. - С. 117-119.
64. Киладзе М.А. Современные аспекты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области; Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1992. - 36 с.
65. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов. М.: Медгиз, 1964. - 174 с.
66. Клешевникова В.П., Потахин С.Н. Способ трубчатой резекции желудка с наложением бокового антирефлюксного эзофагофун-доанастомоза при язвах кардии. // Вестн. хир. 1995. - № 2. - С.84-85.
67. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И. Опухоли желудка. М. : Медицина, 1988.-255с.
68. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И., и соавт. Комбинированные операции при раке желудка. // Хирургия -1991. №4. - С.21-25.
69. Корчемкина К.М. Моторно-эвакуаторная деятельность желудочно-кишечного тракта после резекции нижнего отдела пищевода и кардии желудка. // Вопросы хирургии пищевода и желудка. Томск, I960. -С. 199-204.
70. Кочегаров А.А., Прокудина Т.Н., Алимназаров Ш.А. Опыт хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка. // Грудная хирургия. 1989. - №5.-С.74-77.
71. Кролевец И.П., Демин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимальной резекции. // Хирургия. 1994.-№3.-С.13-1 б.
72. Крылов Н.Н. Качество жизни больных как проблема хирургической гастроэнтерологии.// Росс. мед. вести. 1997. -№1. - С.64-68.
73. Кузин М.И., Чистова М.А. Патогенетические аспекты по-стгастрорезекционных синдромов. // Хирургия. 1976. №11. - С.6-13.
74. Кулиев III.Б., Исаев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение язв кардиального отдела желудка. // Хирургия. -1986. №4. - С.40-43.
75. Куликов Е.П., Лебедев A.M., Фетисов В.К., Антонова Т.П. Функционально-щадящее хирургическое лечение рака желудка. // Росс, онкологический журнал. 1996. -№1. - С. 19-22.
76. Куприянов А.В. Резекция желудка по Бильрот-1 с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра при язвенной болезни) : Дис. . . . канд. мед. наук. Астрахань, -2002.-112с.
77. Курыгин А.А. Моторная и эвакуаторная функции пищеварительного тракта после операции на желудке: Автореф. дис. . доктора мед. наук. -С-Пб, 1997.-24 с.
78. Кухаренко В.М., Кондратьев И.О., Дейкин В.В., Меркулов А.Ф. Возможности хирургического лечения гастроэзофаге-ального рака IV стадии. // Рос. онкол. журн. 1999. -№4. - С.32-34.
79. Кухаренко В.М., Баймухамедов А.А. Современное состояние хирургического лечения распространенного кардио-эзофагеального рака. М., 1994.- 120с.
80. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987. - 368 с.
81. Лазарев А.Н., Пешков В.Г. Одномоментная резекция желудка и пищевода по поводу пенетрирующей язвы желудка и рака нижней трети пищевода. // Вестн. хир. 1992.-№1.-С. 3839.
82. Лазарев А.Ф. Паллиативная проксимальная резекция при распространенном раке кардии. // Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии: Тез. докл. Всесоюзной конф. Томск, 1991. - С.106-108.
83. Лалетин В.Г. О хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка. // Вопр. онкологии. 1985. - №6. - С. 103-106.
84. Левит B.C. К хирургии кардиальной части желудка. // Вестн. хир. 1958. -№3.- С.96-107.
85. Лихачев Ю.П., Филатов В.В. Состояние анастомозов после резекции и экстирпации желудка пораженного опухолью. // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. 1998. - №3. - С.56-60.
86. Лофицкий С.Л. Рентгенологическая оценка состояния внутри плевральных пищеводно-желудочных анастомозов у больных раком пищевода. // Тез. докл. VIII Республиканской научнойконференции онкологов Молдавии. Кишинев, 1989. - С. 99100.
87. Лурье А.С. Отдаленные результаты гастрэктомии и резекции желудка при раке.// Хирургия. 1979. - №7. -С.41-44.
88. Лысов А.И., Сенченко И. П. Хирургическое лечение рака пищевода и кардиального отдела желудка в условиях областного онкологического диспансера. // III Съезд онкологов БССР: (Тезисы докладов), 11-12 декабря 1991 г.- Минск. -1991. С.187-188.
89. Лященко Ю.Н. Питание через зонд в хирургии. // Вестн. хир. 1989. -№7.-С.132-137.
90. Мазурин B.C., Давыдов М.И., Кузьмичев В.А. Основные принципиальные подходы к хирургическому и комбинированному лечению кардио-эзофагеального рака. // III Съезд онкологов БССР: (Тезисы докладов), 11-12 декабря 1991 г.Минск. 1991. С.180-182.
91. Майстренко НА, Курыгин А.А. Моторно-эвакуаторные расстройства пищеварительного тракта в ранние сроки после операции на желудке. // Вестн. хир. 1998. -№4. - С. 2328 .
92. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. -М.:Медицина, 1989. 352 с.
93. Масюкова Е.М. Рак кардии. Патоморфология, клиника, диагностика и перспективы хирургического лечения: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Томск, 1970.-37с.
94. Масюкова Е.М., Цеханович Т.И., Баневич М.Б. Регургитация и рефлюкс-эзофагит после гастрэктомии. // Хирургия. 1975. -№11.- С.60-64.
95. Меликидзе Г.Н. Оценка распространенности проксимального рака желудка. // Хирургия. 1981. - №4. -С.19-20.
96. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники.- JI., 1961.- 340 с.
97. Мирганиев Ш.М. Анатомо-функциональные основы рентгенологического изображения области кардии. Ташкент: Медицина, 1965. - 135 с.
98. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Акимов В.П. Индивидуализированный выбор способа операции в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестн. хир. 1998. -№4.-С.111-115.
99. Мустафин В.Д. Чрезплевральные операции при кардиоэзофа-геальном раке (показания, выбор методики, результаты): Дис. . канд. мед. наук. Астрахань, -1997.-112с.
100. Напалков Н.П., Мирошников Б.И, Баскакова З.И. Расширенные, комбинированные и расширенно-комбинированные операции при раке кардиального отдела желудка. // Вопр. он-кол. 1979. - №8. - С.50-56.
101. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М. Хроническая боль и оценка качества жизни онкологических больных. // Российский медицинский журнал. 1997. - №2. - С.32-36.
102. Ойфе Г.Р. Формирование клапанного эзофагогастроанастомо-за расслоением стенки желудка: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. М., 1970. - 20с.
103. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии (диагностика и лечение) . М. : Медицина, 1973. - 328с.
104. Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинский И.В. Внутрижелу-дочная рН-метрия в хирургической клинике. М.:Медицина, 1972. - 45 с.
105. Петерсон Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода. М.:Медгиз, 1962.-168 с.12 6. Петерсон Б.Е. Объем операции при раке желудка. // Хирургия. -1970.-№4.-С.8-14.
106. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. М.; Медицина, 1972.-214с.
107. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. -М.: Медицина, 1976. 368 с.12 9. Петров В.П., Лелиовский Ю.В., Рожков А.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. // Вестн. хир. 1990. - №5. - С.22-26.
108. Петров В.П., Рожков А.Г., Михалкин М.П. и соавт. Хирургическое лечение рака желудка. // Воен.-мед. журн. 1996. - №1. - С.32-37.
109. Петров В.П., Рожков А.Г., Михалкин М.П. Инвагинационный пищеводный анастомоз в хирургическом лечении рака желудка. // Хирургия. -1993.-№2.-С.90-91.
110. Петров В.П., Рожков А.Г., Попандопало С.И. Морфологические и функциональные особенности инвагинационных эзофаго-гастроанастомозов и эзофагоэнтероанастомозов. // Хирургия.-1991.-№3.-С.8-13.
111. Петров В.П., Романенко Ф.Г. Вынужденная спленэктомия при операциях на органах брюшной полости. // Вестн.хир.1986. №3. - С.25-28.
112. Петровский Б.В. Применение диафрагмы при пластике в грудной хирургии. // Хирургия.-1952.-№7.-С.59-69.
113. Печатникова Е.А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака кардиального отдела желудка.-М.: Медицина, 1965.184 с.
114. Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Кулиш B.J1. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка у больных пожилого возраста. // Хирургия. 1987. - №9 - С.7 0-7 4.
115. Пискунов В.П., Курилов К.С. Послеоперационные осложнения и летальность после радикальных операций при раке желудка. // Актуальные вопросы онкологии (Выпуск VI) тез. докл. -Кемерово. 1997. - С.151-153.
116. Полинкевич Б.С., Диброва Ю.А., Доброслав Г.Б. и др. Комбинированные оперативные вмешательства у онкологических больных. // Клин.хир.— 1993.-№5.-С.61-62.
117. Попович А.Ю. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рака. Донецк, 1990.-131 с.
118. Прокудина Т.Н. Инвагинационный пишеводно-кишечный (желудочный) анастомоз в хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод: Клинико-экспериментальное исследование. Ташкент, 1987. - 103 с.
119. Резяпкин В.В., Энгель Б.Р., Кауфман JI.B. Результаты хирургического лечения больных раком желудка. // Клин.хир. -1993. №5. - С.62-63.
120. Рожков А.Г. Функциональное состояние инвагинационного пище-водно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка по поводу рака. -М.Медицина, 1989.- 176с.
121. Рукосуев А.А., Нохрин А.В. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка с переходом на пищевод. // Тез. Докладов IV областной научно-практической конференции молодых ученых медиков. 1988. -С.79-80.
122. Русанов А. А. Рак желудка. -JI.: Медицина, 1979. 232 с.
123. Русанов А.А. Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка. М. .-Медицина, 1961. - 185 с.14 8. Русанов А.А. О раках кардии. // Хирургия.-1966.-№6.-С.69-75.
124. Савиных А. Г. О создании анастомоза с пищеводом. // Хирургия. -1957.-№5.-С.35-41.
125. Савиных А.Г. Рак кардии, его хирургическое лечение и отдаленные результаты. // Хирургия.- 1958.- №1,- С.22-24.
126. Сагайдак В.Н. Продолжительность жизни и оценка эффективности лечения больных раком желудка: Дисс . док. мед. наук. М., 1969. -407с.
127. Саенко А.И. Очерки хирургии рака желудка. Фрунзе, 1980. - 187 с.
128. Сакс Ф.Ф. Моторная и секреторная функция желудка после резекции кардии у собак. // Вопросы хирургии пищевода ижелудка. Томск. - I960.-С.205-213.
129. Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф., Медведев М. А., Рыжов А. И. Функциональная морфология пищевода. М. : Медицина, 1987. - 176 с.
130. Сакс Ф.Ф. Структурно-функциональная организация сфинктеров пищеварительного тракта // Сборник: "Сфинктеры пищеварительного тракта". Томск. - 1994. - С. 17-19.
131. Серебрякова А.Г. Отдаленные результаты оперативного лечения язв кардиальной области. // Вопросы хирургии пищевода и желудка.- Томск. I960.- С 116-123.
132. Симонов Н.Н. Восстановление трудоспособности радикально оперированных больных раком желудка (обзор отечественной и иностранной литературы). // Вестн.хир. 1975. - №5.1. С.149-151.
133. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Правосудов И.В. и др. Приоритетные направления и перспективы в лечении рака желудка// Вопр. онкологии.- 1998.- №2.- С.246-250.
134. Симонов Н.Н., Канаев В.В., Корытова Л. И- и соавт. Лечение больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны на современном этапе. // Вопр. онкологии. 1999. - №2.1. С.124-128.
135. Собакин М.А. Электрофизиологические методы исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта. // Моторная функция желудочно-кишечного тракта -Киев. 1965.- С.12 6140.
136. Соловьев М.М. Желчевыделение после поддиафрагмальной ва-готомии и резекции кардиальной части желудка. // Вопросы хирургии пищевода и желудка. Томск. - 1960. - С.221-228.
137. Столяров В.И., Волков О.Н., Кузин А.К., Гафтон Г.И. Комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка. // VIII Республиканская научная конференция онкологов Молдавии: Тезисы докладов.- Кишинев, 1989 -С.191-193.
138. Столяров В.И., Волков О.Н. Комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка. // Вопросы онкологии. 1989. - Т.35.- №10.- С.1238-1242.
139. Сумин В.В., Торопцев Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита. // Хирургия. 1998. -№10. -С.30-33.
140. Тамулевичуте Д.А., Витенас A.M., Витенас В.М. Дис-координация сфинктеров привратника и кардии. // Томск: тез. док. Всесоюзного симпозиума "Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы". 1984. -С. 152-153.
141. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Гоголашвили И.Т. Экспертная система выбора лечебной тактики при кровоточащем раке желудка. // Вопр. онкологии.- 1994.- №7-12.- С.341-346.
142. Трухманов А.С Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения. // Российский журнал гастрознтерол., гепатолог., колопроктол.- 1997. -№1.1. С.39-44.
143. Фишзон-Рысс Ю.И. Современные методы исследования желудочной секреции. Л., 1972. - 247 с.
144. Цацаниди К.Н., Богданов А.В. Пищеводно-кишечный и пище-водно-желудочный анастомозы. Москва, 1979.-175 с.
145. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Богопольский Н.М., Кара-петян А. А. Принципы формирования пищеводных соустий. // Хирургия.- 1990. №11.- С.92-99.
146. Черноусов А.Ф., Григорина-Рябова Т.В. Хирургическое лечение стенозирующего рефлюкс-ззофагита. //Хирургия. 1980.-№8. -С. 15-19.
147. Черноусов А.Ф., Киладзе М.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеальной области. // Хирургия. 1995. -№2.-С.6-9.
148. Черноусов А.Ф., Киладзе М.А., Гнилитский Л.А. и др. Расширенная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака пищевода и желудка. // Хирургия.- 1991. №9.-С.35-39.
149. Черноусов А.Ф., Сильверстов B.C., Курбанов Ф.С. Пластика пищевода желудком при раке и доброкачественных структурах. М.: Медицина, 1990,- 144с.
150. Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Андрианов В.А. Комбинированные операции при раке желудка. // Хирургия. 1987. -№11. - С.25-30.
151. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Д. Одномоментное вмешательство по поводу первично-множественного рака пищевода и желудка. // Хирургия. 1994. - №9. - С.51-54.
152. Черноусов А.Ф., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. // Хирургия. 1998.- №5.- С.4-8.
153. Чибис О.А., Голдин В.А. Основы теории и практики желудочно-кишечного шва. М, 1988. - 73 с.
154. Чиссов В.И., Белоус Т.А., Франк Г.А. Хроническая язва и рак желудка. // Рос. онкол. журн. 1997. - №1. - С.7-9.
155. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Авербах A.M., и др. Возможности органосохраняющего лечения раннего рака желудка. // Хирургия. 1992.- №3.-С.33-38.
156. Шалимов А.А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки.- Киев:Здоровья,-1972.-380 с.
157. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А Хирургия пищевода. -М.: Медицина, 1975. 368 с.18 6. Шапошников А.В. Послеоперационный период. Принципы и схемы.- Ростов-на-Дону. 1993.- 314с.
158. Шелешко П.В., Скрипников Н.С. Значение эзофагоеюногас-тропластики при хирургическом лечении хронических и малиг-низированных язв кардиального отдела желудка. // Хирургия.-1995.-№6.-С.21-22.
159. Эфендиев В.М., Шкипарева С.П. Хирургическое лечение реф-люкс-эзофагита. // Хирургия. 1995. - №2. -С.58-62.
160. Aaronson N.K., Meyerowitz В.Е., Bard V. et al. Quality of life research in oncology. // Cancer (Philad.).-1991 .Vol. 67.-P. 839-843.
161. Allisson P., Borne J. Treatment for malignant obstruction of the cardia. // Brit. J. Surg. -1949. -V.37. -№14. -P.1-21.
162. Arak A., Lehtola J., Makela J., Tuominen H. Gastric cancer: surgical management and prognosis. // Ann. Chir. Gynaecol .-1996.-V.8 5.-№4.-P.293-2 98.
163. Bowrey D.J., Clark G.W., Rees B.I. et al. Outcome of oe-sophagogastric carcinoma in young patients. // Postgrad Med. J.-1999.-Vol.75.-№8.-P.22-26.
164. Brennan M.F., Karpeh M.S. Jr. Surgery for gastric cancer: the American view. // Semin. Oncol. 1996.-V.23.-№3.-P.352-359.
165. Butters M., Bittner R., Beger H.G. Reflux Ein Problem nach Gastrectomie. // Aktual.Chir. - 1989. V.24. - №4. -P.136-138.
166. Carter B.N., Stevenson J., Abbott O.A. Experimental esophagogastrostomy. // J. Thorac. Surg.- 1941.-№10.-C.44 6474 .
167. Chen C.N., Lee W.J., Lee P.M. et al. Clinicopathologic characteristics and prognosis of gastric stump cancer. // J. Clin. Gastroenterol.-1996.-V.23.- №4.-P.251-255.
168. Davies J., Johnston D., Sue-Ling H., Young S., May J., Griffith J., Miller G., Martin L. Total or subtotal gastrectomy for gastric carcinoma. A study of quality of life. // World J. Surg.- 1998. №10. P. 1048-1055.
169. Fein M., Fuchs K.H., Ritter M.P. et al. Application of the new classification for cancer of the cardia. // Surgery. 1998. - Vol.12. - №4. - P.707-713.
170. Furukawa H., Hiratsuka M., Itnaoka S. et al. Limited surgery for early gastric cancer in cardia. // Ann Surg. Oncol. 1998. - Vol.5. - №4. - P.338-341.
171. Harrison L.E., Karpeh M.S., Brennan M.F. Proximal gastric cancers resected via a transabdominal only approach. Results and comparisons to distal adenocarcinoma of the stomach. // Ann Surg. 1997. -Vol.225. - №6. -P.678-683.
172. Harrison L.E., Karpeh M.S., Brennan M.F. Total gastrectomy is not necessary for proximal gastric cancer. // Surgery. 1998. - Vol.123. - №2. -P.127-130.
173. Harrison L.E., Karpeh M.S., Brennan M.F. Proximal gastric cancers resected via a transabdominal-only approach. Results and comparisons to distal adenocarcinoma of the stomach. // Ann. Surg.-1997.-V.225.-№6.-P.678-685.
174. Holscher A.H., Bollschweiler E., Beckurts K.T. et al. Barret and stomach carcinoma; surgical guidelines. // Lan-genbeck Arch Chir. Suppl. Kongressbd. -1998. -№115.1. P.304-311.
175. Hsu C.P., Chen C.Y., Hsieh Y.H. et al. Esophageal reflux after total or proximal gastrectomy in patients with adenocarcinoma of the gastric cardia. // Am. J. Gastroenterol." 1997.-V.92.-№8.-P.1347-1350.
176. Hsu C.P., Wu C.C., Chen C.Y. et al. Clinical experiencein radical lymphadenectomy for adenocarcinoma of the gastric cardia. // J Thorac. Cardiovasc. Surg. -1997. -Vol. 114. -№4.-P.544-551.
177. Japanese Research Society for Gastric Cancer. The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology. // Jap. J. Surg. 1981. - Vol.11.- №2.-P.127-139.
178. Jentschura D., Winkler M., Strohmeier N. et al. Quality-of-life after curative surgery for gastric cancer; a comparison between total gastrectomy and subtotal gastric resection.// Hepatogastroenterology.- 1997. V.44. -№16. -P.1137-1142.
179. Jentschura D., Winkler M., Strohmeier N. et al. Quality-of-life after curative surgery for gastric cancer; a comparison between total gastrectomy and subtotal gastric resection. // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol.44. -№16.-P.1137-1142.
180. Jones R. Gastro-oesophageal reflux disease in general practice. // Scand. J.Gastroenterol. Suppl.- 1995.-V.211.-№4.-P.35-38.
181. Kim J.P.Surgical results in gastric cancer. // Semin. Surg. Oncol.-1999.-V.-17.-№2.-P.132-138.
182. Kitamura K., Yamaguchi Т., Taniguchi H. Clinicopa-thological characteristics of gastric cancer in the elderly. // Br. J. Cancer.- 1996.-V.73.-№6.-P.798-802.
183. Kodera Y., Yamamura Y., Shimizu Y. et al. Lack of benefit of combined pancreaticosplenectomy in D2 resection for proximal-third gastric carcinoma. // World J. Surg.-1997.-V. 21 -№6.-P.622-628.
184. Lewy W. Uber die Resection der Cardia. Zbl.Chir. 1984.210 p.
185. Lortat Jacob J., Giuli R., Estenne В., Clot Ph. Interet de la gastrectomie total pour La traitement des cancers de T estomae; Etude de 482 interventions radikales. // Chir. - 1975. - Vol.101. - №1. - P.59-67.
186. Lurie A.S. The significance of the variant left accesory hepatic artery insurgery for proximal gastric cancer. // Arch. surg. -1987. -V.122. -№6. P.725-728.
187. Maehara Y., Emi Y., Tomisaki S. et al. Age-related characteristics of gastric carcinoma in young and elderly patients. // Cancer.- 1996.-V.77.-№9.-P.1774-1780.
188. Nachibana M., Takemoto Y., Monden N. et al. Clinicopa-thological features of early gastric cancer: results of 100 cases from a rural general hospital. // Eur. J. Surg. 1999. - Vol.165. - №4. - P319-325.
189. Nakayama K. Statistical reviev of five-years survivals after surgery for carcinoma of the esophagus and cardia portion of the stomach. // Surgery. -1956.-№45.-P.883-890.
190. Nissen R., Rossetti M. Die Behandlung von Hiatus hermien und Refluxosophagitis mit Lastopexie und Fundoplication. Stuttgard.: 1959.-78p.
191. Noguchi Т., Uchida Y., Hashimoto T. et al. A new reconstruction procedure as antireflux surgery after proximal gastrectomy. Interposition of the jejunal pouch with valvuloplasty. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1998. Vol.99. -№9.- P.569-574.
192. Ohta K., Nishi M., Ueda M. et al. Results of treatment of cancer of the cardia. // Nippon Geka Gakkai Zasshi.1998. Vol.99. - №9. - P.589-594.
193. Otsuji E., Yamaguchi Т., Sawai K. , Okamoto K., Takahashi T. End results of simultaneous pancreatectomy, splenectomy and total gastrectomy for patients with gastric carcinoma. // Br. J. Cancer.- 1997.-V.75.-№8.-P.1219-1223.
194. Pacelli F., Sgadari A., Doglietto G.B. Surgery for gastric cancer. // N. Engl.J. Med.- 1999.-V.12.-№7.-P.538-539.
195. Paolim A., Tosato F., Cassese M., et al. Total gastrectomy in the treatment of adenocarcinoma of the cardia. // Amer.J.Surg. 1986. - 151. - №2. -P.238-242.
196. Roukos D.H. Current advances changes in treatment strategy may improve survival and quality of life in patients with potentially curable gastric cancer. // Ann Surg Oncol. 1999. - Vol.6. - №1. - P.46-56.
197. Sauerbruch F. Proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition for the treatment of early cancer in the upper third of the stomach: surgical techniques and evaluation of postoperative function.- Surgery, 1997.-286p.
198. Siewert J.R., Stein H.J., Sendler A., Fink U. Surgical resection for cancer of the cardia. // Semin. Surg. Oncol.- 1999.- V.17-№2.- P.125-131.
199. Siewert J.R., Stein H.J., Sendler A., Fink U. Prognostic value of Lauren classification and cerb-2 oncogene overex-pression in adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction.-Ann. Surg. Oncol., 1999.-297p.
200. Sigon R., Canzonien V., Cannizaro R. et al. Early gastric cancer: diagnosis, surgical treatment and follow-up of 45 cases. // Tumori. 1998. - Vol.84. -№5. -P.547-551.
201. Svanes К., Stangeland L., Viste A. et al. Morbidity, ability to swallow, and survival, after oesophagectomy for cancer of the oesophagus and cardia. // Eur. J. Surg.-1995.-V. 161.-№9.-P.669-675.
202. Takeshita K., Saito N., Saeki I., Honda Т., Tani M., Kando F., Endo M. Reflux esophagitis after proximal subtotal gastrectomy. Chung Hua I Hsueh Tsa Chili (Taipei).-1997.-353p.
203. Thomas R.J., Lade S., Giles G.G., Thursfield V. Incidence trends in esophageal and proximal gastric carcinoma in Victoria. // Aust. NZJ. Surg.- 1996.-V.66.-№5.-P.271-275.
204. Tonelli P. Surgical resection for cancer of the cardia. Semin. Surg. Oncol.-1999.-231p.
205. Volpe C.M., Driscoll D.L., Miloro S.M., Douglass H.O. Jr. Survival benefit of extended D2 resection for proximal gastric cancer. // J. Surg. Oncol.-1997.-V.64-№3.-P.231-236.
206. Wang C.Y., Hsu H.K., Chang H.C. et al. Reflux esophagitis after proximal subtotal gastrectomy. // Chung eHea I Hsueh Tsa Chih. 1997. - Vol.59.-№6. - P.348-353.
207. Wang C.Y., Hsu H.K., Chang H.C. et al. Reflux esophagitis after proximal subtotal gastrectomy. // Chung.