Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Медиальная резекция в хирургияя язвенной болезни желудка

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГБ 0/1

п ..

На правах рукописи КХАН Мд. Мохиур Рахман

МЕДИАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 1997г.

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии. Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

В. И. ОНОПРИЕВ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

В. А. АВАКИМЯН. доктор медицинских наук профессор А. В. ШАПОШНИКОВ.

Ведущая организация - Российский государсвенный медицинский университет, Москва.

Защита состоится .»__1997 г. в «_/£» ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 084.06.01 в Кубанской государственной медицинской академии. Адрес: 350063, г. Краснодар, ул. Седина,4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан 05_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор Ю. Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.. Язва желудка (I тип по Johnson H. D., i65) характеризуется резистентностью к консервативной терапии и осокой склонностью к малигнизации: 12 - 14 % (Бритвин А. А. и coït., 1984; Нечай А. И. и соавт., 1987), что диктует необходимость ши-жо ставить показания к хирургическому лечению данной патологии, ремясь опередить развитие осложнений.

Операцией выбора до настаящего времени остаются общирные ;зекции желудка без ваготомии и экономные (антрумэктомия) с ваго->миями (стволовой или селективной), чаще с выключением ДПК. Од-зко, потеря важнейшего с функциональной и трофической точек зре-чя участка желудочно-кишечного тракта - антрального отдела и ¡зинктера привратника ведет к развитию выраженных функциональных асстройств - в 30-50 % (Вилявин Г. Ф. и соавт., 1975), и 10-15 % слу-jeB возникают тяжелые постгастрорезекционные синдромы Засиленко В. X. и соавт., 1974; Кузин М. И. и соавт., 1978), и в связи с аготомией к пострезекционным синдромом в 5-22 % добавляются и эстваготомические (Кузин H. М. и соавт., 1986).

Многие хирурги улучшение функциональных результатов при •фургическом лечении язв желудка видят в сохранении иннервиро-анных антрума и сфинктера привратника, что возможно достичь при едиальной резекции желудка в сочетании с СПВ (Оноприев В. И. и эавт., 1984). Поэтому разработка и изучение этих операций имеет ольшую актуальность.

Цель и задачи исследования:

Цель: повышение эффективности хирургического лечени? желудочных язв методом расширенной медиальной резекции с сохра пением иннервируемого антрального отдела и привратника.

Задачи:

1) Разработать технологию пластики (восстановления) карди1/ при расширенной медиальной резекции желудка на фоне селективно? проксимальной ваготомии.

2) Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пру желудочной язве методом расширенной медиальной резекции с сохра нением иннервированного антрального отдела.

3) Изучить влияние данного способа операции на кислотопро-дуцирующую и моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Новизна исследования.:

1) Впервые изучены клинико-функциональные показател!/ (желудочная секреция, рентгенанатомия и др.) состояния больных перенесших расширенную медиальную, резекцию желудка с сохранением иннервированного антрального отдела по поводу язвенной болезни.

2) Впервые изучены основные факторы риска развития пострезекционных, лостваготомических и посгфундопликационных синдромов, а, также, болезней оперированного желудка после расширенно? медиальной резекции желудка с сохранением иннервированного антрального отдела.

3) Разработан новый способ расширенной медиальной резекции желудка с восстановлением арефлюксной структуры и функции

ардии при язвенной болезни желудка. Подана заявка на патент Рос-ийской федерации "Способ хирургического лечения язвенной болезни селудка", на которую получена приоритетная справка N 96114617 от 6.07.96 г.

Научно-практическая значимость работы:

На основании данных исследования функционального состоя-ия и хирургической патоморфологии гастродуоденального комплекса [ри язвенной болезни желудка разработан новый способ их хирургиче-:кого лечения. Разработанный комплекс хирургических технологий ¡аправлен прежде всего на сохранение функционального антро-¡илорического отдела желудка, а также на восстановление арефлюкс-юй функции кардии. Установлено существенное снижение кислотооб->азующей и сохранение ритмичной моторно-звакуаторной и замыка-ельной функций кардии и привратника после медиальной резекций келудка.

Предложенная тактика хирургического лечения язв желудка посолила снизить процент таких функциональных расстройств как дем-шнг-синдром, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит и исключить диа-)ею.

Разработанная антро-пилоросохраняющая технология внедре-1а в практику хирургического отделения краевой клинической больни-в г. Краснодаре, используется в Республиканском центре функцио-1альной хирургической гастроэнтерологии.

Полученные данные использовались при проведении тематиче-жого усовершенствования по хирургической гастроэнтерологии на

кафедре хирургии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.. Основные положения диссертации доложе

ны на:

1) Всероссийской научно-практической конференции хирургов посвященной 50-летию научно хирургического общества на КМВ, Кис ловодск, 1996 г.

2) Научной конференций "Язвенная болезнь желудка". Краснодар-Анапа, 1996 г.

3) Совместном заседании ученых советов кафедры гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФППВ Кубанской медицинской академии и отдела заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки РЦФХГ, 12.10.1996 г.

4) Совместном заседании ученых советов кафедр гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФППВ, общей хирургии и госпитальной хирургии с курсом урологии Кубанской государственной медицинской академии, 17.12.1996 г.

Структура и объем диссертации.. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списке литературы. Библиография влючает в себя 313 литературных источников из них 220 - на русском языке и 93 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основывается на результатах клинико-функционалы-юго сследования 117 больных с язвенной болезнью желудка, оперирован-ых в клинике РЦФХГ с 1978 года.

Все вмешательства выполнялись в плановом порядке. Больные азделены на 3 группы:

I группа больных - 48 пациентов, которым была выполнена медальная резекция желудка с сохранением антральной иннервации и ровоснабжения по поводу язвенной болезни желудка;

II группа - 17 пациентов, перенесших операцию в объеме меди-льной резекции желудка и различных вариантов дуоденопластики по оводу сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

III группа - 52 пациента, перенесших пластическую псевдопило->ическую резекцию желудка по Оноприеву - Караваеву (1989 г.) по юводу язвенной болезни желудка.

Типичная клиника язвенной болезни желудка отмечалась у >7,8% больных (сезонность рецидивов, "голодные" и "ночные" боли, юложительный эффект от антацидных препаратов). У 14.52% больных 1аблюдались частые рецидивы, непрерывность течения, малоэффек-ивность консервативного лечения, иррадиация болей в спину, труд-юсть купирования болевых приступов и часто короткий язвенный жамнез. У большинства больных в клинической картине превалирова-]и диспептические расстройства, тошнота, изжога, отрыжка, чувство 1ереполнения желудка. Большинство больных страдали язвенной бо-юзнью желудка более 5 лет.

После госпитализации, в стационаре, больным проводило» комплексное обследование, которое для плановых больных включал< рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта, фиброгастродуодено скопию, исследование желудочной секреции аспирационным методог, и исследование моторной функции желудка методом радиоизотопно( гастрографии.

Главным интегральным звеном гастродуоденального комплексе является пилорический жом и механизмы управляющие его деятель ностью, поэтому все противоязвенные операций, разрушающие антро пилорическую систему, мы относим калечащим желудок процедурам. Е соотвествим с современной теорией ульцерогенеза (дисбаланса за щитных и агрессивных факторов), мы при хирургическом лечение осложненных язв желудка сохранияем антральный отдел, привратник ^ ДПК , как моторно-функциональную зону обеспечения защитных меха низмов и нервно-эндокринной регуляции, не только кислото пепсинопродукции т. е. желудочного пищеварения, но и всей пишева рительной системы. Противоязвенные хирургические процедуры мь направляем только на кислото-пепсинопродуцирующую камеру желудка с расширенным удалением ульцероносной интермедиальной зоны Значительное уменшение обкладочных и главных клеток, сохранение е необходимом обьёме кислото-пепсинопродуцирующей зоны, сохранение иннервированного и хорошо кровоснабженного антрального отдела и восстановление кардии и желудка нами разработана и применяете? при язвенной болезни желудка прецизионная хирургическая технология расширенной медиальной резекции желудка с восстановлением арефлюксноую функции кардии.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что про-зводят денервацию и деваскуляризацию дна желудка, кардии, и аб-.оминального отдела пищевода, затем резицируют тело желудка от ардии до границы антрального отдела по малой кривизне, и от нижне-о полюса селезенки до анатомический границы антрального отдела по юльшой кривизне с сохранением дна желудка и питающих его корот-их сосудов, с последующим восстановлением естественных физиоло-ических компонентов кардии путем боковой инвагинации пищевода и юсстановления пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-[)ундальной связок и угла Гиса.

Обязательным этапом расширенной медиальной резекции же-1удка (РМРЖ) в разработанном варианте является хирургическое восстановление замыкательной функции кардии. Необходимость данного )тапа операции объясняется, во-первых, частым сочетанием язвенной Золезни желудка, особенно при сочетанной форме, с недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом, т. е. показания доя корригирующей операции на кардии имеются еще до оперативного вмешательства, а, во-вторых, эта необ-(одимость диктуется технологическими особенностями самой опера-дии. К таковым относятся: 1) частичное разрушение (иссечение) лище-зодно-кардиального сфинктера при резекции малой кривизны желудка, зеобенно при расположении язвы в субкардиальном отделе, когда уно-;ится практически вся передняя полуокружность сфинктера; 2) мобилизация абдоминального отдела пищевода, которая разрушает анатоми-неские и функциональные отношения пищевода с диафрагмой в

области пищеводного отверстия диафрагмы, т. е. разрушается вес связочный аппарат кардии, играющий важнейшую роль в реализаци! замыкательной функции кардии; 3) неизбежное нарушение клапанной компонента физиологической кардии, включающего угол Гиса и газо вый пузырь желудка при мобилизации дна желудка, кардии и брюшно! части пищевода.

Таким образом, при медиальной резекции желудка нарушаютс все компоненты физиологической кардии: сфинктерный, диафрагмаль ный и клапанный, что создает предпосылки для возникновения ил! усугубления недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита после one рации. Следовательно, необходимым этапом технологии является вое становление.арефлюксной клапанной функции кардии во всех случаях.

Восстановление замыкательной функции кардии предусматри вает создание новых анатомических взаимоотношений между пищевс дом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального кла пана методом боковой инвагинации с устранением грыжи пищеводноп отверстия диафрагмы, восстановлением пищеводно-диафрагмальной диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса.

Особенности ведения послеоперационного периода у больных оперированных с использованием методики медиальной резекции же . лудка с сохранением антро-пилорической иннервации и кровоснабже ния, обусловлены прежде всего тем, что сохраненный мышечный Ж011 сфинктера привратника создает определенное сопротивление дл: продвижения желудочного содержимого. Для преодоления этого со противления необходимо наличие определенного тонуса и перисталь тики оперированного желудка. В свою очередь, тонус и перистальтика

улыи желудка в первые дни после операции снижены в результате итерационной травмы, пересечения веточек блуждающего нерва. Потому естественно предположить, что в первые 3 - 5 суток после опе-¡ации в желудке будет застаиваться желудочное содержимое. Исходя 13 этого, мы выполняли декомпрессию желудка и проводили энтераль-юе питание, что позволило нам облегчить течение раннего послеопе->ационного периода и ускорить восстановление моторно-звакуаторной функции желудка и кишечника.

Результаты проведенного эндоскопического исследования ползали, что в раннем послеоперационном периоде заживление швов анастомоза протекало без выраженной воспалительной и деструк-"ивной реакции. Встречавшиеся моторно-эвакуаторные нарушения Зыли обусловлены кратковременным послеоперационным парезом не только антрального отдела но и ДПК и тонкого кишечника и травмати-1еском (вагальной дискординаций двигательной функции привратника).

В первые годы (3 - 5 лет) после медиальной резекции желудка у большинства больных антральный отдел и сфинктер привратника син-<ронно функционируют, обеспечивая не только порционную эвакуацию л восстановление резервуарной функции желудка, но и в значительной степени предотвращая рефлюкс дуоденального содержимого в культю желудка и развитие рефлюкс-гастрита. У 5 больных (7.69%), наблюдалось значительное расширение антрального отдела, вялая перистальтика, зияние привратника, выраженный дуоненогастральный рефлюкс, расширение и гипотония ДПК. Это были больные с большими глубоко пенетрирующими в малый сальник язвами, вероятно повреждавшими

главные желудочные нервы. В поздние сроки (10-15 лет) достигаете максимальное увеличение антрального отдела с снижением тонуса ег стенки и перистальтической активности, расширяется ДПК, снижаете тонус её стенок, сфинктер привратника или спазмирован, или чаш зияет, хотя сохранена способность польностью смыкаться. У 13 (20%) больных выялены ДГР и дуоденостаз. Однако, в слизистой тела желу^ ка после РМРЖ явлений атрофичёского процесса не наблюдается.

Отсуствие рефлюкс-эзофагита после радикальной медиальнс резекции желудка обусловлена технологией её выпольнения, вклк чающей восстановление арефлюксной функции кардии.

При оценке тонуса и перистальтики проксимальной и фунда;и ной части желудка выделено три рентгенологических состояния ее ст< нок:

а) диффузная гипотония стенок, или гипотония стенок всех е отделов с отсутствием видимой перистальтики;

б) очаговая гипотония с дистальной нормотонии и слабой пер! стальтикой по большой кривизны дистальных отделов и фундальнс части проксимальной (околокардиальная) гипотония и отсутствие В1 димой перистальтики в проксимальных отделах;

в) диффузная нормотония с нормальной перистальтикой все отделов культи.

Динамика восстановления тонуса и перистальтики проксимал! ной части желудка после медиальной и дистальной резекций желудка сочетании с ваготомией представлена в таблице 1.

Таблица 1

СОСТОЯНИЕ ТОНУСА И ПЕРИСТАЛЬТИКИ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ОПЕРАЦИИ И СРОКОВ НАБЛЮДЕНИЯ

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Тип С р о к и и с с л е д о в а и я

операции 14-16 день 3-4 мес. 6-8 мое. 1-2 года

Типы тонуса и перестальтики

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

МРЖ 22 18 8 2 9 38 - 2 46 - - 48

МРЖ+ДП 12 5 - 3 5 9 1 4 12 - 2 15

А..Р.+С.В 9 19 24 40 10 2 48 4 51 1 -

Всего 43 42 32 44 24 49 49 10 58 51 3 63

1-диффузная гипотония; 2-очаговая (дистальная) нормотония; 3-диффузная нормотония.

МРЖ - медиальная резекция желудка; МРЖ+ДП - в сочетании с дуоденопластикой А. Р.+С. В.- резекция желудка по Оноприеву-Караваеву. Как уже отмечалось, после медиальной резекций желудка в послеоперационном периоде происходит наиболее раннее восстановление как тонического, так и перистальтического компонентов моторной деятельности желудка. В сроки 1-2 года после операции эвакуации из желудка у обследованных больных носила порционный характер, была ритмичной и заканчивалась в сроки до 60 мин у 18 человек (27.8%), от 60 до 90 мин - у 39 (60%), более 90 мин - у 8 (12.2%) обследованных. При ренгеноскопии отчетливо определялась ритмичная реристальтика

и регулярные сокращения привратникового жома. Среднее время опо-рожения желудка при этом составляло 72,6+.3,7 мин.

При динамическом наблюдении с увеличением времени, прошедшего после операции у 20% обследованных больных наблюдалась прогрессирующая функциональная декомпенсация моторной деятельности антрального отдела и сфинктера привратника. Рентгенологически у этой группы пациентов отмечалось увеличение размеров антрального отдела с его "провисанием", появление и прогрессирование признаков дуоденостаза , расширение и гипотония стенок ДПК. Задержание эвакуации к пищу из ДПК и выявление ДГР - у 22,8% обследованных.

С целью исследования моторно-эвакуаторной функций желудке мы проводили исследования дифференцированой эвакуации пищеви> продуктов 29 больных после операции.

Результаты исследований представлены в таблице 2.

При исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка с использованием радиоизотопной гастрографии после медиальной резекции отмечалось ускорение эвакуации белкового, незначительно! ускорение жирового и замедление эвакуации углеводного пробны: завтраков.

Таблица 2

ВРЕМЯ ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ У БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ОПЕРАЦИЙ (мин)

Тип операции УГЛЕВОДЫ БЕЛКИ ЖИРЫ

МРЖ . 39,6±2,7 17,8+1,4 41,1±1,9

А.Р + С.В. 17,5+0,9 24,5±1,4 15,8+1,0

здоровые 29,5+1,4 37,8±1,7 48,1 ±1,2

Примечание: МРЖ-медиальная резекция желудка; А. Р.+ С. В. - резекция желудка по Оноприеву-КАраваеву.

У всех больных после антрумсохраняющих операций наблюдалось ускорение эвакуации белков, в то время, как углеводы и жиры несколько дольше задерживались в желудке по сравнению со здоровыми людьми, но эвакуировались быстрее, чем до операции. Во всех случаях наблюдалось нарушение дифференцированное™ эвакуаторного процесса. После всех видов антрумсохраняющих вмешательств формула эвакуации имела такой же вид, как и у больных язвенной болезнью желудка до операции: Б < У < Ж, т. е. нарушения дифференцированное™ этого процесса не изменялись. После резекции по Оноприеву-Караваеву дольше всех в желудке задерживались белки, а быстрее зсех эвакуировались жиры, т. е. имелось обратное соотношение: Ж < У < Б. После антрумсохраняющих операций процесс эвакуации идет более плавно, в то время как после дистальной резекции с ваготомии в начальный период исследования происходит наиболее быстрое опо-эожнение желудка.

После оперативного лечения секреторная функция изучена в сроки от 1 месяца до 10 лет у 65 пациентов. 48 из них выполнена расширенная медиальная резекция желудка с формированием арефлкженой кардии, 17 - радикальная сегментарная и мостовидная дуоденопластика и медиальная резекция желудка. У всех больных отмечено стойкое снижение кислото- и пепсинопродукции (таблица 3).

Отмечено также снижение продукции бикарбонатов: после VIРЖ - 0,52 ммоль/ч, после МРЖ + ДП - 0,87 ммоль/ч.

Процент снижения базальной кислотопродукции после расширенной медиальной резекции желудка в сочетании с дуоденопласти-;ой составил 88,7%, после радикальной медиальной резекции

желудка - 81 %, в ответ на максимальный стимулятор (гистамин) - 95,3 % и 92,9% о соответственно. Базальная продукция пепсина снизилась на 86,7 % после МРЖ+ДП и на 82,3 после МРЖ, а после стимуляции -соответственно на 90,4 % и 85,9 %.

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОТО- И ПЕПСИНОПРОДУКЦИИ ПОСЛЕ

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

МРЖ МРЖ +ДП

БПК 0,45±0,9 0,35±0,7

БПП 8,7=1,3 10,41+2,1 "

МПК 1,13+0,5 1,1+0,8

МПП 23,6±5,8 29,48±7,8

Примечание: МРЖ - медиальная резекция желудка;

МРЖ + ДП - медиальная резекция желудка+ дуоденопластика

Одноко, данные рН - метрии вследствии большой чувствитель ности по сравнению с методом титрации свидетельсвуют о более вы соком кислотообразовании в желудке. Так, после МРЖ у 83,3°/ обследованных зарегистрирована кислотопродукция нормальной кон центрации, у 16,7% - пониженной концентрации, но интенсивность сек реции была снижено у 66,7%. Средние цифры рН в теле желудка посл< МРЖ составили 2,98. Отсуствие.солянной кислоты в базальном перис де наблюдалось у 9 (13,84 %) больных. Гистаминорефрактерная ахлор гидрия обнаружена у 2 (3%) больных после МРЖ, причем у обеих д операции кислотообразование в базальном периоде отсуствовала.

-17В заключение можно сказать, что после МРЖ декомпенсацию иоторно-эвакуаторной функции антрального отдела желудка и сфинк-гера привратника мы премущественно наблюдали у больных с большими язвами с пенетрирующими в малый сальник, с вазможним яз-¡енним повреждением главных желудочных нервов и у больных с доо-юрационными признаками ХДН. Немаловажное значения имеет и трата в результате обширной резекции тела желудка функционального преантрального сфинктера", который в нормальном <елудке предотвращает быстрый провал пищевого комка в антральный >тдел.

Кроме того денервация лишает фундальный отдел рецептивной >елаксации и функционального удержания пищевого химуса им. Все то ведет к перегрузке антрального отдела и привратника, а также ерегрузке ДПК, что и способствует развитию и усилению ХДН.

Осложнений, обусловленных самой операции не было. Разра-отанный вариант медиальной резекции желудка с сохранением ан-оальной инневации и восстановлением арефлюксной функции кардии пособствует надежному излечению больных и позволяет в 2-16 летний эок исходы у 78,5 % больных считать отличными и хорошими.

-18-ВЫВОДЫ

1. Разработанный вариант медиальной резекции желудка с сохранением антральной иннервации и восстановлением арефлюксной кардии позволяет избежать таких расстройств, как демпинг-синдром, постгастрорезекционный рефлюкс-эзофагит.

2. Отличительными особенностями разработанного способа являются:

а. Денервация кислотопродуцирующего проксимального отдела желудка.

б. Субтотальное удаление тела желудка с малой кривизной V переходной (интермедиарной) зоной - зоной язвообразования.

в. Сохранение полноценно иннервированного и кровоснаб женного антрального отдела и сфинктера привратника.

г. Восстановление арефлюксной функции кардии.

3. После медиальной резекции желудка не возникает гиста минрефрактерной ахлоргидрии, что важно для сохранения желудочной пищеварения.

4. В изолированном варианте медиальная резекция противопо казана у больных с язвенной болезнью желудка на фоне дуоденостаза.

5. В отдаленные сроки после медиальной резекции желудка ряда больных (20%) развивается феномен "функциональной перегруз ки" антрального отдела желудка и сфинктера привратника с после дующей декомпенсацией их сократительной способности в связи .утратой "функционального преантрального сфинктера".

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В. И. Оноприев, Мд. М. Р. Кхан, А. В. Виниченко, И. Б. Ува-)ов, П. В. Марков. Медиальная резекция с восстановлением замыка-ельной функции кардии при язвенной болезни желудка. // Язвенная юлезнь желудка. Тезисы докладов научной конференции,- Краснодар-Унапа, 1996.- с.116-118.

2. А. В. Виниченко, Мд. М. Р. Кхан, И. Б. Уваров, П. В. Марков, К. Колесников. Медиальная резекция желудка в хирургическом ле-

ении язвенной болезни желудка // Судьба больных после стационар-ого лечения и оперативных вмешательств. Труды 24-й конференции, -Смоленск, 1996,-с.304-307.

3. А. В. Виничеко, Мд. М. Р. Кхан, И. Б. Уваров, П. В. Марков. )тдаленные результаты медиальной резекции желудка при медиогаст-альных язвах // Тезисы докладов Всероссиской научно-практической онференции хирургов, посвященной 50-летию научно хирургического бщества на КМВ, - Кисловодск, 1996. с.31-32.

4. А. В. Виниченко, Мд. М. Р. Кхан, П. В. Марков, И. Б. Уваров, секреторная функция у больных язвенной болезнью желудка до и пос-з антрумсохраняющих резекций /'/ Язвенная болезнь желудка. Тезисы окладов научной конференции.- Краснодар-Анапа, 1996. - с.31-32.

5. А. В. Виниченко, Мд. М. Р. Кхан, Б. В. Шагал, И. Б. Уваров, . В. Марков. Рентгенологическая оценка моторно-эвакуаторной функ-аи после медиальной резекции желудка // Язвенная болезнь желудка, эзисы докладов научной конференции.-Краснодар-Анапа, 1996.34-36.

-206. А. В. Виниченко, П. В. Марков, И. Б. Уваров, Мд. М. Р. Кхан. Оценка эвакуаторной функции желудка методом радиоизотопной гасг-рографии при язвенной болезни желудка до и после оперативного лечения. // Язвенная болезнь желудка. Тезисы докладов научной конференции. - Краснодар-Анапа, 1996,- с.36-38.

7. А. В. Виниченко, П. В. Марков, Мд. М. Р. Кхан, И. Б. Уваров. Желудочная секреция после антрумсохраняющих резекций по поводу язвенной болезни желудка. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Материалы 2-й Российской Гастроэнтерологической Недели.- Москва, 1996.- с. 235.