Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика, лечение)

РГБ ОД 1 8 МАР

На правах рукописи

ЧЕКМАЗОВ Игорь Александрович

удк 01940006499

сочетайные язвы желудка

и двенадцатиперстной кишки

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

(14.00.27 — Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996 год

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском ИНСТИТУТЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Профессор, доктор медицинских наук |Н. О. НИКОЛАЕВ[.

Профессор, доктор медицинских наук член-корр. РАМН Б. Д. КОМАРОВ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Профессор, доктор медицинских наук Н. М. КУЗИН. Профессор, доктор медицинских наук Н. С. УТЕШЕВ.

Ведущее учреждение — Всероссийский научный центр хирургии им. А. В. Вишневского.

Л А/

Защита состоится « ^ » ___. 1996 г.

в _ .часов, на заседании диссертационного Совета

Д 074.05.02 в ММА им. И. М. Сеченова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Зубовская пл., д. 1).

б^ 6?

Автореферат разослан « " П» ____--1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор А. М. ШУЛУ'ГКО

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Сочетанныа язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - давно известное клиницистам страдание,однако до сих пор оно остаётся мало изученым.Это обусловлено своеобразным клиническим течением и сложностями в диагностике .лечении.В большинстве исследований посвящен ных этой проблеме, не достаточно уделено внимание особенностям патогенеза,причинам развития сочетанных язв,отсутствует комплексный подход к лечению с учётом патогенетических факторов.Высказываются противоречивые данные о частоте,особенностях клинического течения,характере и частоте осложнений сочетанных язв.

Основной причиной врозникновения язвы желудка на фоне существующей или существовавшей язвы двенадцатиперстной кишки т. е. сочетанных язв является нарушение мотоноэвакуа-торной функции двенадцатиперстной кишки (её дискинезйя ) возникающее на фоне грубых необратимых рубцоводегенера-тивных изменений луковицы двенадцатиперстной кишки, при частом рецидивировании язвы дуоденум.

Данная проблема приобретает особое значение сейчас,когда увеличилось общее количество больных с хроническими рецидивирующими дуоденальными язвами, что в свою очередь сопровождается увеличением числа больных.у которых на фона хронического течения язвы двенадцатиперстной киг'ки развивается язва желудка {Артемьев E.H., Власова В. Э., 1973; Бараш Б М., 1974;Rothmund M.,Peifch W.,1985). Широкое внедрение в клиническую практику блокаторов Н2-ре-цептороа гистамина способных эффективно подавлять продук-

цию в желудке соляной кислоты и внедрение органосохраняю-щих операций с ваготоми^й, казалось бы должно решить проблему лечения сочетанных язв,однако до настоящего времени не решён вопрос о допустимых пределах консервативного леча ния язв двенадцатиперстной кишки до возникновения язвы желудка.Более того,лрименбние у ряда больных с язвой двенадца типерстной кишки органосохранякхцей операции ваготомиис пилоропластикой или без не» приводит к возникновению язвы в желудке тв.сочетанных язв,

Всвяэи с этим важным является изучение условий развития сочетанных язвдопустимость пределов консервативного лечения .определение ранних показаний к хирургическому лечению до развития других осложнений язвенной болезни. Остается много спорного в оценке последовательности поражения двенадцатиперстной кишки и желудка,клиническом течении, устойчивости этих язв к медикаментозному лечению,нет четко выработанной лечебной тактики такой категории больных.

Все рыша описанное ¡ющапцетсщпать дальнейшую разработку данной правлены Р учетом результатов коиярекснога обследование И совершенствования методов лечения актуальной и своевременной.

Цегц> рцйащ. Исходя и? особенностей патогенеза и клинического течения сочетанных язв определить выбор тактики, показаний к консервативному и хирургическому лечению этих язв.

Основные сдачи исследования 1 Изучить причины возникновения и патогене! сочетанных язв. влияние патогенетических факторов на прогноз и течение заболевания.

2.Выявить особвности клинического течения таких язв. З.Оценить возможности,эффективность, доступные пределы и прогноз при консервтивном печении больных с сочетанными язвами.

4.Уточнить показания к хирургическому лечению и выработать рациональные методы операции.

5.Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов тонсервтивного и хирургического лечения больных с сочетанными язвами, уточнить методы их профилактики.

Научная новизна и практическая ценность работы.

Уточнены особености патогенеза язвы желудка при сочетан-ных язвах связанные с дискинезией двенадцатиперстной кишки и особенно при резко выраженных рубцовых её изменениях с нарушениями эвакуации желудочного содержимого.что увели чивает продолжительность контакта желудочного содержимого со слизистой жепудка. Определено диагностическое влияние патогенетических факторов на резистентность желудочной язвы к консервативному печению.причины частого рецидивирова ния и быстрого прогрессивного развития осложнений язвенной боопеэни;Установлено,что больных с сочетанными язвами ело дует выделять в отдельную группу,поскольку они имеют типичное клиническое течение и отличаются резистентностью к консервативному лечению и склонностью к рецидивированию, час тому развитию осложнений.

Уточнена роль радиоизотопного,рентгенологического'и эндоскопического методов исследования в выявлении патогенетических факторов приводящих к возникновению сочетаннных язе Проведен анализ отдапенных результатов консервативно-

го лечения при изучении непосредственных и отдаленных результатов хирургического :ечения сочетанных язв. Усовершенствована методика формирования поперечного гастроэнтеро-анастомоза.

Установлено частое,до 4.8% случаев.перерождение язвы желудка при длительном консервативном лечении сочетанных язв. Появление язвы желудка на фоне существующей или существовавшей язвы двенадцатиперстной кишки следует рассматривать как осложнённое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и считать показанием к раннему хирур гичесукому лечению с целью профилактики осложений.

Консервативное лечение эффективно лишь у 23% таких больных,у которых язва желудка возникла на фоне преходящего нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки и о результате медикаментозного леч-эния наступает рубцевание язвы,восстанавливается моторная функция двенадцатиперстной кишки,что позволяет более длительно проводить наблюдение если на возникает рецидива ^збы- Больным с сочатанными язвами и ороническими изменениям» & области луковицы двенадцатиперстной кишки приводящими к нарушению эвакуации из желудка, которые не проходят в результате консервативного лечения подлежат хирургическому лечению

Установлено,что наиболее эффективным методом хирургического лечения сочетанных язв позволяющим уменьшить послеоперационные оспохчнения, летальность, сроки нетрудоспособности и инвалидность, является резекция желудка по Биль-рот II в объеме необходимом дли удаления язвы желудка, а при локализации язвы в антралоном отделе жэпудка антрумэкто-

мия с сепективной ваготомией.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на итоговой годичной научной сессии Центрального НИИ Гастроэнтерологии в г. Москве ( 1987,1993).По теме диссертации опубликовано 6 работ о журналах "Клиническая медицина" (1907; 1909),*Хирургия"{ 1983; 19.90),"8естник хирургии им.Греко-ва"{ 1989).

Диссертация прошла апробацию 17 июня 1993 на кафедре хи-оургических болезней №2, 1-го лечебного факультета Московской Медицинской Академии им И.М.Сеченова.

Структура и объём работы. Дистергация состоит из введения, 4 глза,заключения,выводов, указателя литературы. Работа изложена на 123 страницах,включает 4 фотографии, 4 рентгеновских снимков, 7 рисунков. 11 таблиц.Укаэатель литературы состоит из 90 отечественных и 127 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены наблюдения 510 больных с сочеганными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки находившихся на лечении в институте гастроэнтерологии за период с 1973 по 1991 годы.иэ которых у 316 проводили консервативное лечение с 1976 по 1980 годы.

Диагноз сочетания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки стаечли на основании анализа клин' 1вских данных с подтверждением этого диагноза рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями, при которых одновременно выявлены язва желудка и двенадцатиперстной кишки или яз еа желудкз с рубцовояэвенной ^формацией двенадцатиперст

ной кишки.

При обследовании бол ных лечившихся консервативно или в предоперационном периоде, а также е различные сроки после операции наряду с лабораторными исследованиями проводили рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскопию, гастррсцинтиграфию и др. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки при сочетаннык язвах позволяет выявить язву желудка .определить её характер,инфильтрацию стенки, моторную и эаакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки,причём исследование проводится без искуственной гипо тонии. Задержка прохождения бариевой массы более 1-1.6 мин рассматривается как нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки ( Широкова K.M.,Гряэнова И.А.,1974;Петровс-кий Б.В.и др.,1980 ).При стойкой гиперкинезии двенадцатиперстной кишки обязательно последующее исследование с применением препаратов вызывающих её искуственную гипотонию (антихолинэргические средства периферического действия -атропин.метацин.платифиллин.аэрон).

Из общего числа обследованных болшинство составили мужчины - 449 (867 %) Возраст больных колебался от 17 до 71 года. При анализе возрастного состава установлено, что у 337 (65.1%) заболевание чаще встречалось у лиц наиболее трудоспособного возраста от 40 до S9 лет.В большинстве случаев продолжительность заболевания язвы двенадцатиперстной кишки до пояг.ления язвы желудка т е. возникновения сочетаниях язв превышала 15 лэт у 30*ё и 10 лет почти у 60

Анализ анамнестических данных показал,что у подавляю-

щего большинства больных первой возникла язва двенадцатиперстной кишки.и лишь у 27 больных (5.2%) язва желудка отмечается до появления язвы двенадцатиперстной кишки, причём начало заболевания и них проявилось перфорацией язвы желудка. У 18 больных (3.5% ) на фоне язвы двенадцатиперстной кишки выявлены множественные язвы желудка.Так же установлено, что число обострений язвенной болезни в течение года резко возрастает с появлением язвы желудка в 4 раза.Кроме то го, у 56.5.% больных с сочетанными язвами развились тяжелые осложнения язвенной болезни:стоноз различной степени выраженности - 95 больных (18.3%); перфорация и ушивание язвы двенадцатиперстной кишки - 29 больных (5.6 % ); перфорация и ушивание язвы желудка - 32 больных (б.2%);пенетрация язвы желудка или двенадцатипертсной кишки в соседние органы - 49 больных ( 9.5% );желудочноо кровотечение - 52 больных (10%); перерождение язвы желудка в рак - 25 больных (4.8%).

При анализе результатов консервативного лечения 316 больных с сочетанными язвами за период в 13 лет, выделено несколько групп : больные со стойкой длительной ремиссией заболевания после консервативного лечения (77 или 23% больных); больные продолжающее лечиться п терапевтических стациона рах с ежегодными обострениями язвенной болезни ( 144 или 45.6 % больных ); больные которые затем были оперированы в хирургическом отделении института или других хирург-ческих стационарах (99 или 31.3% больных ).

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка проводилось с помощью аспнрационно - титрационного метода с максимальным гистаминовым тостом по Kay, а при показаниях

проводили инсулиновый тест по методике Холандера. У 46.5 % больных показатели кислотности желудочного сока составили до 30 млэкв/л.Одновременно а желудочном содержимом визуализировали наличие желчи.

Среди 202 больных с сочетанными язвами,оперированных а хирургическом отделении института,у 86.5% обостерния язвенной болезни желудка отмечены 2 раза в юд.у 8.2% - 3 раза,что было одним из показаний к операции.Важное значение для выбора способа и объёма операции имели данные рентгенологического и эндоскопического исследования и данные биопсии. Забор биопсийного материала при локализации язвы в желудке проводился из нескольких точек: из края язвы.в некотором расстоянии ог края (3-10мм) и дна язвы.Особую группу составляют больные с сочетанными язвами у которых на фоне хронической,непрерывно рецидивирующей язвы желудка выявлены различные виды дисплазии желудочного эпителия (37 больных ) и тем более рак в язве < 26 больных) Это указывает на опасность перерождения язвы желудка в рак у больных с сочетанными яз вами при базконтрольной необоснованно длительной консерва тиеной терапии.

Для оценки моторноэвакуаторной функции желудка,помимо рентгенологического метода, кислотнопептической активности желудочного содержимого проводили с помощью радиоизотопного сканирования при приёме обычной пищи с радиоактивным бенгал роз йод 131 не всасывающийся в желудочнокишечном тракте-и по бремени растворения желатиновой капсулы в желудке с этим же радиоактивным веществом.Радиоактивное ске нирование имеет ряд преимуществ перед обычным ренпено-

логическим исследованием и дает поавильное представление о величине и положении желудка.отражает процесс его опорож нения и преход пищи в двенадцатиперстную кишку и тонкую кишку.

Патогенез,клиника и длиагностика сочвганных язв.

С целью уточнения роли различных факторов патогенеза со-четанных язв у больных лечившихся ранее в институте, в период существования одиночной язвы даенадцатиперсной кишки,а также в период развития сочетанных язв,исследовали моторно эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторную активность желудка, динамику изменения жалоб в процессе заболевания,развито осложнений язвенной болезни.

При изучении желудочной секреции у 455 больных,из которых 270 лечились консервативно,а 185 оперированы, при инсу-линовой пробе определяющий характер базальной секреции свободной HCl существенных различий не отмечено в обеих группах, а при исследовании с гистамином имеется явная тенденция к снижению свободной HCl в группе оперированных больных. Кроме того,при анализе показателей желудочной секреции у больных с сочетанными язвами в период существования одной язвы двенадцатиперстной кишки в процессе прогре-сировзния заболевания и формирования условий для возникло вения язвы желудка происходит снижение секреции свободной HCl до нормальных кпи субнормальных цифр,что може- являт-ся признаком для показаний крайнему хирургическому лечению.

Изучения кислотнопелтической активности радиоактивным методом с помощью жела-иноеой капсулы у 3 групп больных

(по 16-20 человек) с язвенной болезнью желудка,двенадцатиперстной кишки и сочетанными язвами показало: у здоровых людей капсула растворялась за 14-18 мин, время начальной эвакуации из желудка в среднем составляло 30 мин; у больных с язвой двенадцатиперстной кишки имеется ускоренное раство рение желатиновой капсулы и ранняя начальная эвааукация ра диоатшного вещества из желудка (растворение капсулы через 10-18 мин),эвакуация 20% радиоактивного вещества из желудка через 30-45 мин; у больных с язвой желудка отмечается замедление расворения желатиновой капсулы (25 и более мин ), при еоч&танных язвах отмечено значительное замедление растворения желатиновой капсулы (до 40 мин ) и поздняя эвакуация 20% радиоизотопного вещества из желудка (через 5075 мин >.Таким образом, изучение попшческой, секреторной и моторной функции желудка показало, что у больных с сочвтанными язвами имеется снижение секреторной активности в 1-2 разадептической активности в 4 раза и замедление эвакуации из желудка в 1.5-2 раза в сравнении со здоровыми людьми, больными язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нарушение звакуаторной функции желудка связанное с формированием стеноза отмечается не у всех больных с сочетанными язвами. Рубцовоязвенкый стеноз различной степени выраженности выявлен у 72 (35.6%) оперированных больных и у 29(9.2%) больных лечившихся консервативно. У остальных больных нарушения эвакуации из желудка не были связаны со стенозом и в&зчихновенив замедления эвакуации из желудка обусловлено изменениями вследствие выраженных воспалительно дегенеративных изменений при длительном существо-

вании язвы двенздцатипрстной кишки ( подвержденных у всех больных клинически, при рентгенологическом исследовании и морфологичеком исследовании препарата после операции ). У 23 % больных замедление эвакуации из желудка носили функциональный характер.

Клиника и диагностика сочетанных язв.

С 1973 г в хирургическом отделении Центрального НИИ Гастроэнтерологии пролечно 712 больных с язвенной болезнью желудка и 920 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Из них у 202 выявлены сочетанные язвы,что составило 12.4% больных от всего числа пролеченных в отделении с язвенной болезнью, и 26.4% от числа больных с язвой желудка. Средний возраст больных с сочетанными язвами составил 45.5 лот.

В наблюдени 518 больных с сочетанными язвами было отмечено сочетание язвы желудка в фазе обострения с рубцоаой деформацией двенадцатиперстной кишки у 434 ( 83.8% ) больных,одновременное сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обсотрения у 57 (11% ) больных, сочетание язвы двенадцатиперстной кишки в фазе обострения с рубцовой деформацией желудка у 27 ( 5.2% ) больных, множественные язвы в желудке ( две и бопее ) а фазе обостерния отмечены у 29 больных (5 6%).

При эндоскопическом исследовании размеры язвы желудка у больных с сочетанными язвами были от 0.5 до 3-7 см2, размеры язвы двенадцатиперстной кишки от 0.3 до 3 см2. По локализации язвы распопогались в кардии - 4 ( 0.8% ) больных,субкар-дии -24 (4.6%) больных,теле желудка -289 (55 8%) больных, аН-

траяьном отдела желудка - 60 (11.6%) больных, прелилоричэс-ком отделе желудка - 571.1%) больных, язва луковицы двенадцатиперстной кишки - б {0.9%) больных,т.в.при сочетанных язвах излюбленной локализацией (55.8%) является тело желудка.

Проведенные исследования показали,что в клиническом течении сочетанных изв следует выделить 4 периода, имеющих хлиническое и практическое значение г<ри выборе метода лечения и определенна прогноза заболевания:

1-й период- одиночная язва двенадцатиперстной кишки или желудка с обычным клиническим течением характерным для этой локализации яэяы;

2-й период - одиночная язва двенадцатиперстной кишки или желудка с функциональными нарушениями моторноэвекуатор-ных функций, желудка и двенадцатиперстной кийки проходящими при медикаментозном лечении;

3-й период - появление язвы другой покапиаациц (сочетанных язв),сопровождающееся стойкими нарушениями моторнозваку-аторной функции жэпудка и двенадцатиперстной юии^и не проходящими при медикаментозной терапии;

4-й период - сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии развития осложнений язвенной болезни.

Для второго периода харакгерна клиническая картина одиночной язвы, но отмечается продолжительное сохранение болевого синдрома при медикаментозной терапии и сокращение интервала между обострениями (2-3 в течение года-группа бопьных с длительно нерубцуюшимноя язвами двенадцатиперстной кишки) Выделения отой (руппы целесооборазно, поскопь ну а это ьрамя следует стзнить влтрос о пределах консереа-

тивного печения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хирургическом лечении.В этот период возможно выполнение органосохраняющей операции селективной проксимальной ва-готомии, поскольку моторноэвакуаторные нарушения функцчи желудка и двенадцатиперстной кишки носят преходящий характер.

Для третьего периода,при возникновении язвы другой локализации и неосложнонном течении сочетанных язв характерно частое (нередко непрерывное ) через 4-6 месяцев рецидивиро-ванив язвы желудка,отсутствие сезонности в обострений заболевания, это отмечено у 368 наших больных {74%).Изменение характера болей наблюдали у 435 больных (84%),суточного гра фика болей у 425 (82 % ), выраженный болевой синдром у 347 больных (67% ) не проходящий даже в фазе рубцевания язвы у 155 больных (30%).Больные после рубцевания язвы через 1.52 месяца обычно обращались повторно для обследования, при котором обострения язвенной болезни часто не обнаруживали. Сочетанные язвы плохо поддаются медикаментозному лечению и для рубцевания обычно требовалось у 363 больных (70% ) 2 - 2.5 месяца стационарного лечения. У этих больных быстро развиваются осложнения язвенной болезни, которые отмечены у 293 больных ( 56 6%),причём в группе оперированных они выявлены у 165 больных (81.6%).

Такое клиническое течение возникает в связи с развившимися и неустраненными после медикаментозного лечения нарушениями эвакуации из желудка.Изменение характера болей,их суточного графика связано с тем, что боли при язве двенадцатиперстной кишки наслаивасотся на боли обусловленные язвой

желудка.Поэтому боли носят непрерывный интенсивный харак тер,не связанный с приаш л пищи,причем последнее не приносит облегчения,как это отмечалось раньше при одиночной язве двенадцатиперстной кишки и кроме того возникает чувство переполнения и тяжести в эпигастральной области.

Болевой синдром в фазе ремиссии язвенной болезни при зарубцевавшейся язве по нашим наблюдениям связан с дискине-эией двенадцатиперстной юшки . У этих больных отмечаются продолжительные спазмы двенадцатиперстной кишки и пилори ческого сфикгера .поскольку после введения метацина, плати-филлина или приема аэрона эти боли быстро проходят.

В четаертом периода,развития осложнений язвенной болезни, а клиническом течении на первый план выступают клинические признаки развивающихся осложнений: стеноза, кровотечения,пенетрации, перфорации язвы желудка или двенадцати порстной кишки .перерождения язвы желудка в раки др.

У 481 (92.9%) больного с сочетанными язвами первой была выявлена язва двенадцатиперстной кишки.

Появление вначале язвы желудка.часто проявляется её перфорацией, а затем возникает язва двенадцатиперстной кишки, что объясняется нарушением моторноэгакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки после ушивания прободной язвыжяпудка с последующим развитием язаы даанадца^и-лврстнсй кишки.Такая закономерность выявлена у 32 наших больных ( 6.2% ),а развитие я*вы после ушивания лерфоратив-ной язвы двенадцатиперстной кишки отмечено у 29 больных (6.6е,1) Появление язвы желудка после вэготсмии с пилороллас-тнкон или без нее .произведенной по поводу сзаы двенадцати-

перстной кишки,отмечено у 11 больных (2.1%).Т.в.при сочвтан-ных язвах первой,как правило,появляется язва даенадцагиларс тной кишки и на её фоне длительного сущестоования развиваются необратимые грубые органические изменения приводящие к нарушению её моторной функции,что и является основным в клиническом течении,клинической картине и развитии язвы желудка.

Малигниэация язвы желудка при сочетанных язвах по литературным данным 4.3% (меньше чем при одиночной язвв).У наших больных малигнизация язвы желудка при сочетанных язвах отмечена в 4.8 %, причем в группе оперированных она составила 9.4% (19 больных).

Учитывая нетипичное течение язвенной болезни у больных с сочетанными язвами создаются определенные трудности в их распозновании. Часто диагноз сочетанных язз ставится во вре мя возникшего осложнения заболевания - кровотечение,перфорация язвы и др.Эта категория больных длительно страдает яз венной болезнью двенадцатиперстной кишки,и у больного,как и у врача,за время болезни вырабатывается определенный стереотип отношения к заболеванию.Правильный диагноз ставится когда больной отмечает изменения характера болей и течения болезни,а врач правильно оценивает эти изменения и ставит определенные диагностические задачи перед рентгенологом и эндоскопистом указывая на возможность одновременного существования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Постановка диагноза у больных с сочетанными язвами облегчается при комплексном обследовании в стационаре • внимательном сборе анамнеза.клиниколабораторном осмотре,рен

тгенологическом и эндоскопическом обследовании. При сборе анамнеза следует обратить внимание на изменение характера болей.их большую интенсивность чем прежде, усиление болей после приёма пищи, что отмечено у 481 {92.9 %) наших боль-ных.Укорочение периода между обострениями язвенной болезни отмечено у 471 (91%) наших больных с сочетанными язва-ми.Харакгеркым признаком для сочвтанных язв является боль в фазе ремиссии,что связано с вовлечением а процесс близлежащих органов и париетальной брюшины при перидуодените. перигастрите, пенатрации язаыв соседний орган, дискинезии двенадцатиперстной кишки. Также отмечается при обследовании удлинение сроков медикаментозного лечения для рубцевания язвы.

Основными методами диагностики язвенной болезни остаются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. На-распознанность сочетанных язв связаны прежде всего с тем, что рентгенолог и эндоскопист при исследовании фиксирует внимание на выявленной язве, не думая о возможности существования язвы другой локализации . При рентгенологическом исследовании сочатанные язвы выявлены у 352 наших больных ( 88.%), а при эндоскопическом у 482 больных (93% ) .причём у 7 больных (1.4 %) язва другой локализации обнаружена только на операции.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить яэау желудка и двенадцатиперстной кишки, инфильтрацию стенки органа, наличие осложнений - г.енетрэции, стеноза, а также определить степень нарушения моторонеэвгхуаторной функции желудка и двенадцати-

перстной кишки: наличие натощак в желудке жидкости и увеличение его размеров, изменение тонуса желудка, задержка или ускорение начальной эвакуации из желудка. Для определения мотороноэвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки рентгенологическое исследование должно проводиться без ис-куственной гипотонии.

Нарушение моторноэвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки могут быть компенсированными, субкомпенсиро-ванными и декомпенсированными (с последними у больных с сочетанными язвами мы всУречались очень редко {.Выявление этих нарушений имеет важное значение для выбора тактики дальнейшего ведения больного и метода лечения,а также прогноза течения заболевания.

Для компенсированного нарушения моторноэвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки характерно умеренное её расширение и спазм,антиперистальтика без заброса контраста в желудок,поступление контраста в двенадцатиперстную кишку малыми порциями.

При субкомпенсироэанных нарушениях мотороноэвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки происходит её расширение. атония кишки,поступление бариевой массы в двенадцатиперстную кишку средними порциями,нарушение функции пи-лорического сфинктера, антиперистальтика кишки с Забросом контраста в желудок,дуоденогастральный рефлюкс.

При декомпенсированных нарушениях моторноэвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки имеется картина бульбо-идуоденсстаза.

У о'ольных с сочетанными язвами обязательно проводили

ззофагогастродуоденоскопию. При нарушениях эвакуации из желудка накануне и утр м перед исследованием откачивали содержимое из желудка и промывали его. При подозрении на кровотечение промывание следуегпроводитьнелосредстввн-но перед эндоскопическим исследованивм.При осмотре оценивали состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, содержимого желудка, отмечая примесь желчи,функцию пилорического сфинктера - его сужение,спазм, ато ния,заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. При осмотре язв определяли особенности слизистой оболочки з зона изъязвления с обязательной прицельной биопсией жалу дочной язвы с последующим гистологическим исследованием.

Установив диагноз сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки всегда необходимо помнить и о возможности лепброждения язвы желудка а рак.Каки многив.мы считаем,что нот существенных клинических отличий при доброкачественной и малигниэировачной язве желудка, и это не должно служить основанием дифференциальной диагностики,причём рубцевание язвы желудка при соаременном медикаментозном лечении не может служить гарантией её доброкачественности. Единственным методом до операционной диагностики позволяющим в большинстве случаев исключить рак в лззе желудка является многократное повторное эндоскопическое исследование с прицзльчой биопсией из язвы или постъязвенного рубца с последующим гистологическим исследованием. V наших боль ны< язва-рак желудка до опэрации бь'п эыячлен у 17 больных ( 3.4% ),ео время операции у 3 (1.5%) и при исследовании резецированного препарата у 1 больного (и.6%)

Очень важно помнить о возможности существования язвы другой локализации при проведении операции,особенно орга-носохраняющик операций , т. к. от этого зависит объём операции, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Проведение неадекватного оперативного вмешательства может привести «осложнениям в послеоперационном периода вевязи с надиагносцированной язвой другой локализации (кровотечение,перфорация язвы,рецидив язвы и др.).

ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ЯЗВ.

Консервативное лечение. При анлизе результатов

консервативного лечения 316 больных с сочетанными язвами можно выделить 3 группы.

1 группа - из 73 больных (23%) после консервативного лечения получена стойкая длительная ремиссия заболевания в сроки от 2 до 5 лет.Эти больные при поступление существенно не отличались от больных 2 и 3 группы с сочетанными язвами. Язва желудка у них появилась на фоне длительно существующей язвы двенадцатиперстной кишки,клиническая картина соответствовала выявленным изменениям при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании, была обнаружена язва жепуд-ка и двенадцатиперстной кишки (или рубцооая деформация двенадцатиперстной кишки ) с задержкой эвакуации из желудка и дисхинезией двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании и эндоскопическом исследовани! после рубцевания язвы обнаружена нормальная эвакуация из желудка и не отмечено дискинеэии двенадцатиперстной кишки.

Таким образром.у больных этой группы имелись нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки и нарушения

эвакуации из желудка,без грубых органических изменений лило родуоденальной эоны.ру. цевание язвы у которых сопровождалось восстаноаланием нормальной моторной функции двенадцатиперстной кишки, что и способствовало длительной ремиссии заболевания.

2 группа - из 144 больных (45.6%) с сочетанными язвами продолжает лечиться консервативно в амбулаторных условиях или с госпитализацией в стационар по 2-3 раза в год. Осложнения язвенной болезни отмечены у 114 больных этой группы: пенетрация язвы в соседние органы - у 14 больных (4.4%); повторные желудочные кровотечения - у 40 больных (12.7%); стеноз пилородуоденапьной зоны у 24 больных (7.6%).Болев того, у 27 больных ( 8.5% ) возникла перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, у 9 больных ( 0.3%) малигнизация язвы желудка. При наличии показаний к хирургическому лечению от неё отказались 35 больных (11%),у них язва продолжает рецидивировать по 2-3 раза в году.

Таким образом,у больных 2-й группы имолись показания к хирургическому лечению, только 2 больных (0.08 % ) этой группы не могли быть оперированы в плановом порядке из-за тяжести сопутствующих заболеваний.

3-ю группу - составили 99 больных (31.3%),которые после продолжительных неоднократных курсов консервативного лечения в дальнейшем были оперированы в институте или других лечебных учреждениях в связи с развившимися осложнениями или безуспешностью консервативной тарапии.

Анализ консервативного лечения сочатанных язв 316 наших бальных покззаг,, что только 23% и;> них имели стойкую ремис-

сию, а у 77% оно было безуспешным из за несуситранённых нарушений эвакуации из желудка.на почве необратимых изменений пилородуоденальной зоны при длительном существовании язвы двенадцатиперстной кишки. Следует подчеркнуть,что у 316 больных с сочвтанными язвами находившихся на медика ментозном лечении в институте гфобыванив на "больничном листе" в среднем составило 74 дня.

У больных с сочетанными язвами в период существования одиночной язвы двенадцатиперстной кишки по 1-у обострению в год было у 397 больных (78 6%),по 2 - у 121 больного (23.4%), го 3 ни у одного. Тогда как, при сочетанных язвах по 1-у обострению в год было у 22 больных (4.2%),по 2 - у 469 (Э0.5%),по 3 раза у 27 (5.2%).

Таким образом.количество обострений в год у больных с сочвтанными язвами по срзвненнию с периодом сущестооония у них же одиночной язвы двенадцатиперстной кишки резко увеличивается (2 раза в год с 23.4% до 90.5%,3 раза в год с 0 % до 5.2%).Слвдует отметить,что при увеличении количества обострений язеенной болезни в год возрастают и затраты на консервативное лечение больного с язвенной болезнью, которые при сочетанных язвах увеличиваются ь 4 раза.

При проведении сравнительной оценки экономической эффективности консервативною и хирургического лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишхи, первичные затраты на хирургическое печение в 2.6 раза выше затрат на консервативное лэчание.но за пятилетний срок наблюдения затраты на консервативное лечение рецидивов чззенной болезни в 2.5 раза превысили затраты на первичнее хиоургичес-

коо лечение и в 4.5 роза расходы на лечение больных в отдаленные сроки после операции ( Полоус Ю.М., Щидповский ВА, Курко B.C. и др.,1989).

Учитывай особенности клинического течения ссчвтанных яза, отсутствие эффекта от консервативного лечения у 77% таких больных, становится очевидным, что даже исходя из экономических затрат этих больных правильнее направлять на хирурги seoKoe лечение на более ранних этапах заболевания.Кроме того, следует подчеркнуть частоту развития осложнений у 36.1% больных,особенно такого грозного как рак, что имело место у 9 больных леченых консервативно.причём у 7 из них показания к опорации были обоснованы задолго до устанвления диагноза рак в язве.

При оценке показаний к хирургическому лечению сочетэн-ных язе определённое практическое значение имеет разделение клинического течения на периоды. В 1-м периоде ( существования одиночной язвы двенадцатиперстной кишки) при отсутствии осложнений, практически всегда следует проводить консервативное лечение. Однахо, если медикаментозная терапия одиночной пгвы двенадцатиперстной кишки при длительном язвенном анамнезе оказывается неэффективным или возникает язва желудка,то течение язвенной болезни следует считать осложненным и рассматривать как показание к операции. Во всех остальных случаях больным с сочетаниями язвами, у которых на фоне частого рецидивирования язвы двенадцатиперстной кишки имеются грубые органические изменения пило-родуоденальной зони и стойхие нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки не проходящие после консерватив-

ной терапии показано оперативное лечение в более ранние сроки до развития органических изменений и осложнений язвенной болезни.

Хирургическое лечение сочетанных язз. Опеоатионов лечение сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки как бы соединяет технические приСЦыпы хирургического лечения язвенной болезни желудка и'двенадцатиперстной кишки. Выбор метода операции соечетанных язв сложен, т. к. при этом заболевании имеются особенности патогенеза и клинического течения. При неадекватном выборе метода операции баз учёта факторов приводящих к их развитию и учёта периода заболевания отмочаются осложнения в ближайшем и отдаленном периода после операции: несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, панкреонвкроз.кровоточение.рвцидив-ныа пептические постгастрорезещионные и постваготомичес-кие язвы и др.

Выбор метода оперативного лечения больных с сочетанными язвами должен быть с учётом секреторной и моторной функции желудка, моторной функции даекадцащпврстной кишки, функции пилорического сфинкгера,осложнений язаонной болез ни,ранее проведенных операций (ушивание парфоративной яз,-вы желудка или двенадцатиперстной кишки, различных видов вагоюмии).

При анализе развития заболевания у наших больных с соче-таннными язвами с момента появления язвы желудка при существующей или существовавшей язве двенадцатиперстной кишки т. е. развития сочетанных яз&. сроки до ипергции составили у 77 бопоных I год (33.1%),у 20-больных 2 года <9.9%),у 19

больнык 3 года {9.4% ),у 11 больных 4 года (5.4% ),и у 75 больных 5 пет и боле© (37.2 % ). Если учесть, что у 95.8 % больных ежегодные обострения заболевания с госпитализацией в стаци онао были по 2-3 раза в год и консервативное лечение по гребо ьалэ 2 - 2.5 месяца,становится очевидным,что у этих больных консероатвиноь лечение проводили необоснованно долго.

В группе оперированных больных соотношение мужчин и женщин 8:1, причём 60 % больных с сочетанными язвами были в возрасте от 30 до 49 лет, т е. наиболее творчески активном и работоспособном периоде жизни.

У 35 больных (17.3%) была одновременно язва желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а у 10 больных (4.9% ) множественные язвы в желудке.У 11 больных (5.4%) язва другой локализации в фазе обстрения была выявлена только во время операции, что подтверждает трудности в диагностике сочатанных язе даже при комплексном обследовании в специализированном стационаре.

Язва желудка располагалась на малой кривизне и локализовалась в кардиальном отделе у 4 больных (1.9%);в субкарди-альном отделе - у 12 (5 9%);теле желудка - у 95 (47%),антраль-ном отделе желудка - у 54 (26.7%).

У наших больных с сочетанными язвами показанием к хирургическому печению была безуспешность длительной консервативной терапии или осложнения язаанной болезни .стеноз различной степени - у 70 больных (34.7% );пенетрация язвы в прилегающие органы - у 43 (21.3%);кровотечение - у 13 (6.4%);пер-форация с ушизанием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе -20 (14.5%),язва желудка после предшеству-

ющей ваготомии (с лилоропластикой или после селективной проксимальной ваготомии) по поводу язвы двенадцатиперстной кишки - 8 больных (3,9%).

При обследовании у 141 больного (69.8%) выявлено замедление эвакуации из желудка,у 80 больных (39.6%) дискинезия две надцатиперстной кишки,а у 7 больные отчетливые признаки ду-оденостаза отмечены во время операции.

Примечательно,что у 8 больных которым по поводу язвы двенадцатиперстной кишки ранее произведена селективная проксимальная ваготомия или стсоловая ваготомия дополненная пилоропластмикой возникла язва желудка . Ретроспективный анализ показал, что ваготомия Была выполнена на фоне уже имевшихся нарушений моторноэвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (дискинезия её не проходящая в фазе ремиссии ) и антрального отдела желудка.Ваготомия у этих больных лозаслила снизить или нормализовать секреторную активность желудка, но не устранила моторноэвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки и антрапьною отдала желудка, что в последующем привело к язве желудка.

Главной задачей ваготомии является достижение снижения кислотнопептической активности желудка, а решающим в развитии сочетанных язв является замедление эвакуации из желудка вследствие органических изменений в пилородуоденаль-ной зоне.

Если проведение селективной проксимальной ваготомии при сочетанных язвах не эффективно,кач это видно при попытках хирургического лечения этим методом язя желудка и сочетанных язв до различные виды еаготомии с дренирующими же-

лудок операциями казалось бы должны иметь более обнадёживающие результаты. Для изучения этого вопроса проведены исследования моторноэвакуаторной функции желудка у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после ваттоыиии с дренирующими операциями.Ислольэовали метод радиоактивного сканирования с введением в пищу радиоактивного йод131 бенгал-роз. не всасывающийся в жолудочнокишеч-ном тракте. В качестве завтрака использовали 200 г каши тщательно смешанной со 100 мг йод131 бенгал-роз, а. 10-15 мл фи-аиолоического раствора.Скенирование начинали через 15 мин после приёма заатрака. Проводили последовательное серийное сканирование желудка и двенадцатиперстной кишки с прилегающими отделами тонкого кишечника до полной эвакуации радиоактивного вещества из желудка (норма 90-120-130мин).

При исследоаании больных после ваготомии с дренирующими операциями каждый сеанс скенировнйя заканчивали 30 мин прогулкой, что обеспечивало эвакуацию из желудка при вертикальном положении больного. Для более точной регистрации заполнения индикатором желудка и кишечника после вагото-мии запись результатов проводили в 2 режимах: на одной ске-нограммв проводили регистрацию всей поступающей информации, а на другой с вычитанием 50% регистрируемых результатов (сигналов ), что позволило дифференцировать заполнение меченой пищей области желудка и различных отделов тонкого кишачника.Из 18 больных ранее оперированных ло поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (17 мужчин и 1 женщина в возрасте от 21 до 53 лет) у 10 проведена ваготомия с пилоропластикой, у 8 с гастродуодвнона^томозомСроки наб-

людения поело операции 3-4 дия,1 месяц,9 месяцев.До и после операции у всех больных производили измерение времени исчезновения из желудка стандартной пищи содержащей радиоактивный йод131 бенгал-роз На скенограммах больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки желудок имел вид перевёрнутой реторты, широкий конее*которой расположен проксимально. Радиоизотопный препарат,смешанный с кашей, равномерно заполнял желудок.причём основная масса его находилось в области кардии и тела желудка.

При исследовании отмечена значительная задержка эвакуации из желудка, через месяц после операции наступала полная эвакуация через 146 мин, что наблюдалось э течение до 9 месяцев. Основными причинами нарушения моторики и времени опорожнения из желудка считается изменение миезлектри-ческой активности желудка за счёт вагусных нарушений, изменение координации между моторикой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшение актральной перистальтики вследствие частичного рассечения мускулатуры антрзльного отдела желудка,изменение соотношения дав ления в области привратника и двенадцатиперстной кишки. Кли нически у данной группы больных отмечается тяжесть в зпигас тральной области после приёма пищи в срок до 15-2 месяцев, которые постепенно Исчезают.

Полученные результаты показали .что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после ваготомии с пило-ропластиксй или гастродуоденостомией происходят нарушения моторноэзакуаторной функции желудка , состоящие в замедлении эвакуации. Мы убедились, что проведение таких оп«-

раций у больных именно о сочетанными язвами не находит патогенетического обоснования и её выполнение способствует рецидиву язвы в желудке.Выбор метода операции при сочетан-ных язвах зависел от данных предоперационного обследования с учётом секреторной и моторной функции желудка, моторной функции двенадцатиперстной кишки,выявленных осложнений язвенной болеэни,ранее проведенных операций на желудки или двенадцатиперстной кишке. Окончательное решение о варианте операции принимается во время операции с учётом местных изменений в области двенадцатитперстной кишки,малого сальника.

У больны* с сочетанными язвами до операции установлено: секреторная активность желудка в среднем составила 66.08 млэкв/л;замедление эвакуации из желудка выявлено у 177 боль ных (57.9%)дуоденогастральный рефлкжс у 25 больных(12.4% Удискинозия двенадцатиперстной кишки у 129 больных (63.9%) ¡дуоденостаз у 13 больных ( 6 4% );грубая органическая деформация двенадцатиперстной кишки после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки у 14 больных (6.9 %); грубая органическая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки лосло ранее выполненных ваготомии, пилоропластики у 8 больных (3.9%).

Во время операции выявлены следующие изменения: рубцово-аоспалителоные изменения в области двенадцатиперстной кишки у 121 больного (59.9%); рубцововослалительные изменения в области желудка и малого сальника в 122 больных (60.4% ); воспалительные,инфильтратизные изменения желудка с вовлечением в процесс соседних органов у 39 больных (19.3%);

воспалительные.инфильтративные изменения деенадцатиперс тной кишки с вовлечением в процесс сосодних органса у 25 больных ( 12.4 % ); гипотония и равномерное расширение две-надцатиперестной кишки (дуоденостзз) у 11 больных до б см и более; чередование учааков расширения и сужении в двенадцатиперстной кишке у 152 больных 75.2%).

С учетом вышеизложенного основным методом хирургического печения у нацмх больных с сочетанными язвами была резекция желудка: субтотальная резекция желудка у 32 больных (15.9% ); резекция 3/4 желудка у 97 больных ( 48.1%); резекция 2/3 желудка у 36 больных (17 8% Центральная резекция желудка в сочетании с селективной в&готомией у 35 больных (17.3%) ; гастрэктомия у 2 больных (0 9%).

Принципом хирургического лечения было удаление язвы, уровень резекции желудка определялся расположением язвы желудка. Ваготомия с антрапьной резекцией выполнена в основном у больных с локализацией язвы жолудка в антральном отделе. Исключение 5 молодых больных ( 2.5 %) в возрасте до 35 лат, у которых на фоне сформировавшеюся стеноза пилороду-оденальной зоны возникла язва субкардиального отдела желуд ка Учитывая молодой возраст в течение 6-7 недель им проведана медикаментозная терапия с повторными контрольными эндоскопическими исследованиями и биопсией из язвы желудка. В результате консервативного лечение язва в субкардиэль-ном отделе желудка зарубцевалась,и им выполнена органосох-раняющая операция - селективная ваготомия с антрапьной резекцией желудка. Таким образом, в отдельных случаях возможно перед операцией проведение консервативной терапии до

рубцоеания язвы желудка и последующего проведения менее травматичной операции - ваготомии с антральной резекцией, которая в функциональном отношении более выгодна, чем обширная резекция желудка.

При выбогэ объёма хирургического вмешательства во время операции (в случае сомнений относительно доброкачественного характера язвы желудка ) сегда следует выполнять резекцию желудка в объеме обеспечивающем радикализм операции. Исключение составили больные которым в случае подтверждения рака э язве должна быть произведена гастрактомия.у них проводили иссечение язвы со срочным гистологическим исследованием. При получении отрицательного срочного гистологического исследования в дальнейшем им проводили лестничную резекцию желудка,которая выполнена 4 больным (2%).Срочное гистологическое исследование желудочной язвы проводили выборочно по причине ложно отрицательных результатов у 13 наших больных (6.4%),которое достигает по данным литературы Й.6%.

V всех больных с сочетаниями язвами выполнили резекцию желудка по модифицированной в хирургическом отделении института методике с наложением поперечного вертикально ориентированного гастроэнтероанастомоза на короткой петле тон ■юй кишки. Учитывая наличие сопутствующей или предшествующей язвы двенадцатиперстной кишки, дискннезии её, дуоде-ностаза, у больных с сочетанными язвами мы сочли нецелесообразным включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки путём резекции желудка по Бипьрот ¡, которая произведен? только у 1 больного.

Создание вертикальной шпо'ры.наложение вертикально ориентированного поперечного гастрознтароанастомоза позволяет функционировать анастомозу в одном направлении,что осуществляется при такой методика свободной перистальтикой малой и большой кривизны желудка прямо переходящей в перистальтику тощей кишки. При перистальтической волне кишки происходит смыкание стенок гастроэнтвроанастомоза, при перистальтика желудка его раскрытие, что создачт условия для порционного продвижения желудочного содержимого и дуоденального содержимого в одном направлении из желудка в кишечник, из культи двенадцатиперстной кишки в кишечник. Небольшая ширина гастроэнтвроанастомоза (2.6-3 см ) с циркулярным валиком в области шва обеспечивает медленное опорожнение желудка небольшими порциями.

Основные трудности при операции резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возникающие при выделении дуоденальной язвы и надежном укрытии культи двенадцатиперстной кишки остаются и у больных с сочетакны-ми язвами, так как у значительной части из них имеется пенет-рация язвы двенадцатиперстной кишки, стеноз илирубцовыо изменения после ранее проведенных операций.

Мы отметили технические трудности с выделением язвы и укрытием культи двенадцатиперстной кишки у 87 больных ( 43.1% ). 25 больных ( 12.4%) с пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки, 54 (26.7%) со стенозом и 8 (3.9%) после операций на двенадцатиперстной кишке.Вс всея случаях операций по поводу сочетанных язв удалось убрать язву желудка и лишь иногда оставлять дно язвы двенадцатиперстной кишки на под-

жвлудочной железе с укрытием культи двенадцатиперстной кишки ниже её. В таких случзях проводили удаление язвы двенадцатиперстной кишки и укрытие её культи открытым способом с погружением культи двенадцатиперстной кишки в двух рядный шов \ кисетный и отдельные швы) без предварительного ннложения непрерывного шва.

Применение резекции желудка,формирование вертикально ориентированного поперечного гастроэнтероанастомоза, создание вертикальной шпоры и обработка культи двенадцатипэр- _ стной кишки d трудных случаях открытым способом, позволило у наших больных с сочетанными язвами не иметь в ближайшем послеоперационном периоде таких осложнений как несостоятельность малой кривизны желудка,несостоятельности гастроэнтероанастомоза и культи двенадцатиперстной кишки, послеоперационных анастомозитов.рефпюкс гастрита, синдрома приводящей петли.

Отдаленные клинические результаты проведены по класси-фикационой схеме: I - бел жалоб;

I! - легкие жалобы при непереносимости пищи;

III - частые жалобы при необходимости лечения;

IV - хроническое болезненное состояние;

V - рецидив язвы,повторные операции;

ОПЕРАЦИЯ 1 II III IV V

Гастрэктомия 1 1 1 1 I 2 I

Субтотальная резекция желудка 1 1 27 1 4 1 I I

Резекция 3/4 желудка 1 1 92 О I 3 1 I I 1

Резекция 2/3 желудка 1 32 I 1 4 1 1

Антральная резекция желудка + селективная ваготомия 1 1 29 1 1 1 6 1 1 1 1 1

ВСЕГО % 1 89 1 8.6 1 1 1 1 1 0.5

Такнм образом,отмечен один случай рецидива язвы после резекции желудка (0.5%),как показало дальнейшее наблюдение и обследование больного он страдает синдромом Цоллингера Элписона У одного больного развился Демпинг синдром на тре бующий хирургической коррекции. По мере увеличения объема резекции желудка у больных с сочегянными язвами ухудшаются, т. «.наиболее клинически благоприятной является сапектив< ная ваготомия с антоальной резекцией желудка и резекция желудка а объёме 2/3.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенные исследования убедительно показали,что причиной развития язвы желудка на фоне длительного существования язвы двенадцатиперстной кишки является замедление эва-

куации из жолудка вследствие стойкого не проходящего при медикаментозной терапии нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки - дискинезии.При этом отмечается сни жанная или нормальная кислотнопептическая активность желудка. Нарушение дуоденальной проходимости приводит к замедлению эвакуации из желудка длительному контакту содержимого желудка с его слизистой,нарушению слизистого барьера - появлению язвы желудка. Этим у больных с сочетанными язвами объясняется частое .непрерывнее рецидивирование язвы желудка, прогрессивное развитие осложнений язвы, устойчивость язвы к медикаментозной терапии.Только у 23% больных с сочетанными язвами удаётся добиться при медикаментозной терапии стойкой продолжительной ремиссии заболевания, т. к. у них изменения в пилородуоденальной зоне носят не органический, а функциональный харахтер, проходящий в результате лечения.

Появление язвы желудка на фоне язвы двенадцатиперстной кишки необходимо рассматривать как осложненное точение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ставить показания к раннему хирургическому лечению до развития осложнений язвенной бопезни, т. к. в этот период возможно проведение функционально более выгодных и менее травматичных для больного органосохргняющих операций.

Выбор метода печения сочетанных язв должен быть индивидуализированным, при функциональных нарущениях моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка проходящих при медикаментозном лечении консервативное лечение бывает достаточно эффективным,при органических изменениях в пило

родуоденальной зоне не проходящих при медикаментозном ле чении всегда возникает нвобходимотсь в хирург/.ческом печении всвязи с неустраненной медикаментозными средствами причиной развития язвы желудка.

Наиболее функционально выгодной с хорошими ближайшими и отдаленными результатами про сочетанных язвах является резекция желудка с наложением поперечного вертикально ориентированного гастроэнтероанастомоза. Сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при резекции желудка является нецелесообразным всвязи с выраженными органическими рубцово - спаечными изменениями пилородуоденаль-ной зоны при длительном существовании язвы двенадцатиперстной кишки.

Сравнительная оценка исходов консервативного и хирургического лечения сочетанных язв показало бесперспективность консервативной терапии всвязи с невозможностью у этих больных медикаментозными средствами устранить нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка. Хирурги ческое лечение с учётом функционального состояния желудка, двенадцатиперстной кишки, ближайших и отдалённых данных, сроков временной нетрудоспособности и экономической эффективности подтвердило целесообразность проведения хирургического лечения на более ранних этапах заболевания, проведения резекции желудка в объёма 2/3 или селективной ваготомии с антрумзетомией с наложением поперечного вертикально ориентированного гастроэнтероанастомоза, т.е.хирурги ческое лечение у больных с сочетанными язвами на боле»* оэн них этапах оказывает положительное влияние на течение забо

левания и в большой степени определяет исход отдаленных ре эультатов консервативного и хирургического лечения. Проведенные нами исследования и разработки во многом будут способствовать решению проблемы лечения больных с сочетэнными язвами и длительно нерубцующимися язвами желудка. ВЫВОДЫ.

1.Ведущей в патогенезе сочетанных язв (развитие язвы желудка на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) является язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с дискине зией двенадцатиперстной кишки, с нарушением эвакуации из желудка не проходящим в фазе ремиссии.

2.Профилактика осложнений язвенной болезни двенадцатипер стной кишки в виде появления сочетанных язв состоит в эффективном консервативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или ранней селективной проксимальной ваготомии до развития грубых органических изменений двенад цатиперстной кишки приводящих к дискинезии её и нарушению эвакуации из желудка.

3.Консервативное лечение сочетанных язв оказывается не эффективным у 77% больных всвяэи с неустраненными медикаментозными средствами грубых органических изменений в ли-лородуоденальной зоне и нарушений эвакуации из желудка,а продолжение консервативной терапии у них приводит к развитию осложений - прободения язвы, развития стеноза, пенетра-ции язвы,кровотечения,перерождения язвы желудка в рак.

4. Появление язвы желудка на фоне язвы двенадцатиперстной кишки следует считать как осложнённое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки..что является показанием к хи

рургическому лечению до развития осложнений язвенной болезни,

б. Проведение у больных с сочетанными язвами ваготомии с лилоропластикой или гастрсдуоденостомией не оправдано, так как эти операции не устраняют моторно-эвауаторные нарушения функции жопудка, а наоборот приводят к замедлению эвакуации из желудка.

6. Операцией выбора у больных с сочетанными язвами является резекция желудка в объёме необходимом для удаления язвы желудка и устранения моторноэаакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки с наложением поперечиого вертикально ориентированного гастрознтероанастомоза. В отдельных случаях при уверенности в доброкачественном характере язвы желудка возможно проведение органосохраняющей операции : селективной ваготомии с антральной резекцией желудка при локализации язвы в антральном отдала желудка „двенадцатиперстной кишке ; селективная (стволовая ) ваготомил с антральной резекцией желудка при локализации язвы в тало желудка, кардиальном или субкардиальном отделе желудка с предварительным рубцеванием згой язвы.

Практические рекомендации.

В результате проведенного исследования считаем целесообразным рекомендовать для клинической практики следующее: 1. При появлении язвы желудка на фоне длительно существующей язвы двенадцатиперстной кишки проводить комплексное обследование больного в период обострения язвы, так и фазе рубцевания В случаях сохранения (в фазе ремисси язвы) нарушений моторной функции двенадцатиперстной хиожи в виде

дискинезии ставить показания кранному хирургическому лечению.

2. Перед операцией больным с сочетанными язвами целесообразно проведение консервативной терапии с целью снятия вое пэлительны.. и инфипьтративных изменений в зоне изъязвления в течение 3-6 недель.

3. При появлении язвы желудка на фоне существующей язвы двенадцатиперстной кишки проведение консервативной терапии не целесообразно, в этих случаях показано хирургическое лечение до развития осложений язвенной болезни.

4. Операцией выбора у больных с сочетанными язвами является резекция желудка , селективная ваготомия с антрольной резекцией желудка с наложением поперечного вертикально ориентированного гастроэнтероанстомоза:

Слисок работ опубликованных И. А-Чекмаэовым ' по теме диссертации. 1.0 лечении больных с сочетанными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки Ж Клиническая медицина, 1987,№6,с.59-б1 Соевт Николаев Н О.

2.Хирургическое лечение сочвтанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки Ж Хирургия, 1988,№3,с.25-28. Соавт. Николаев НО

5 Диагностика и хирургическое лечение гигантских язв двенадцатиперстной кишкиЖХирургия,1988,№5,с.2Э-36.Соавт. Николаев Н.О.,Гришин С.Г .багинский ЕМ.Старцев А И. 4 Реконструктивнй хирургия пептических язв и изъязвлений желудка в зоне гастроэнтероанастомозз. Ж.Вестник хирургии им Грекова.1989.КвЮ,с.20-24 Соавт Николаев Н О

б.Особенности диагностики и хирургического лечения гигантских гастродуоденальных язв. Ж., Клиническая медицине, 1989, Гй9.с.74-77.Соаат.Николавв Н.О..Старцвв А.И..Гришин С.Г. б.Хирургическоо лечение больных с гигантскими язвами желуд-каЖХирургия,1990>№2.с.63-72.Соавт.Ни1сопаев НО.,Старцев А.И.,Гришин С.Г.

Ты НШ1 РФ