Выбор метода оперативного лечения язв кардиального и субкардиального отдела желудка

Аутлев, Казбек Меджидович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода оперативного лечения язв кардиального и субкардиального отдела желудка

АВТОРЕФЕРАТ

Аутлев, Казбек Меджидович Тюмень 2000 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода оперативного лечения язв кардиального и субкардиального отдела желудка

ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ / АКАДЕМИЯ

"О

V,'

и На правах рукописи

АУТ ЛЕВ КАЗБЕК МЕДЖИДОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВ КАРДИАЛЬНОГО И СУБКАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Жерлов Г. К.

Тюмень - 2000 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................. 4

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................ 9

1.1 Осложнения, связанные с хирургическим лечением кардиаль-ныхязв........................................................................ 9

1.1.1 Осложнения, связанные с формированием пищеводно-

желудочного соустья...................................................... 11

1.1.2 Осложнения после дистальной резекции желудка.................. 17

1.2 Основные методики хирургического лечения кардиальных язв 23 ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.............................................................. 33

2.1 Характеристика клинического материала............................ 33

2.2 Изучение функционального состояния желудка, культи желудка и анастомозов....................................................... 36

2.3 Исследование секреторной функции желудка....................... 37

ГЛАВА 3

ДИАГНОСТИКА КАРДИАЛЬНЫХ И СУБКАРДИАЛЬНЫХ ЯЗВ

ЖЕЛУДКА........................42

3.1 Диагностика кардиальных и субкардиальных язв желудка....... 42

3.1.1 Клиника язв кардии и субкардии....................................... 42

3.1.2 Лабораторные методы исследования.................................. 47

3.1.3 Рентгенодиагностика язв кардии и субкардии....................... 49

3.1.4 Эндоскопическая диагностика язв кардии и субкардии........... 52

ГЛАВА 4

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАРДИАЛЬНЫМИ И

СУБКАРДИАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА.............................. 56

4.1 Выбор способа операции у больных с кардиальными и субкар-

диальными язвами желудка............................................. 56

4.1.1 Особенности проксимальной резекции желудка.................... 57

4.1.2 Особенности методики выполнения дистальной резекции желудка.......................................................................... 66

4.1.3 Особенности субтотальной дистальной резекции желудка цо

Ру.............................................................................. 73

4.1.4 Особенности субтотальной дистальной резекции желудка с первичной еюногастропластикой....................................... 80

4.2 Хирургическое лечение больных с кардиальными язвами желудка.......................................................................... 84

4.3 Хирургическое лечение больных с субкардиальными язвами желудка...................................................................... 87

4.4 Ранние послеоперационные осложнения и летальность........... 89

4.5 Особенности ведения больных в раннем послеоперационном периоде....................................................................... 90

ГЛАВА 5

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

КАРДИАЛЬНЫХ И СУБКАРДИАЛЬНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА............ 93

5.1 Общеклиническая характеристика оперированных больных..... 93

5.2 Изучение моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка после проксимальной резекции желудка.......................... 96

5.3 Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки после дистальной резекции желудка... 102

5.4 Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка, отводящей кишки у больных после субтотальной дистальной резекции желудка...................................................................... 112

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................ 123

ВЫВОДЫ...................................................................................................... 137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................... 138

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................... 139

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение кардиальных язв желудка из-за сложности клинического течения, диагностики, трудности выбора и технического исполнения операции было и остается трудоемким разделом желудочной хирургии [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Серебрякова А. Г., 1959].

Серебрякова А. Г. (1959) к язвам кардиального отдела желудка относит язвы, локализующиеся не только в самой анатомической кардии, то есть в месте перехода пищевода в желудок, но и в близлежащих к анатомической кардии участках пищевода и желудка, пользуется терминами язвы «кардиального отдела» или «кардиальной области».

Ванцян Э. Н. и соавт. (1982), Черноусов А.Ф. и соавт. (1996) язвы проксимального (верхнего, кардиофундального, кардиального) отдела желудка подразделяют на язвы кардии и субкардии. Объединение этих отделов в один обусловлено их анатомо-физилогическими особенностями и оправдано с рентгенологических и клинических позиций. К язвам кардии они относят язвы, локализующиеся непосредственно в самой анатомической кардии, т.е. на участке слизистой оболочки желудка шириной 2-3 см ниже границы между пищеводным и желудочным эпителием.

Язвы, располагающиеся дистальнее кардии, но на уровне не ниже 5 см от переходного эпителия пищевода относят к язвам субкардии. Авторы обращают внимание на условность подобного деления, но отмечают что, оно оправдано с рентгенологических и клинических позиций. К язвам кардиального отдела желудка [Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц., 1993] относят язвы располагающиеся в трехсантиметровой зоне у входа в желудок, и язвы верхней трети желудка по малой кривизне больших размеров (от 3 до 5 см), проксимальным краем достигающие кардиального отдела.

Частота язв кардиального отдела желудка по данным разных авторов составляет от 0,3 до 18,4% [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И.,

Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Клещевникова В.П., По-тахин С.Н., 1995]. Особенностью клинического течения язвенного процесса, локализованного в проксимальном отделе желудка является высокая частота осложнений [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б., 1986, Серебрякова А. Г., 1959]. По сводным данным Кулиева Ш.Б., Исаева Г.Б. (1986) частота кровотечений составляет от 11 до 45%, перфораций -1,1 - 25%, малигнизаций - 38 - 70% [Серебрякова А. Г., 1959]

По данным Серебряковой А. Г. (1959) 48% язв кардиального отдела желудка перерождаются в рак, 15% стенозов кардии развиваются на почве рубцевания язвы. Язвы кардиальной области автор считает 1-клинической или язвенной фазой рака. Большая склонность язв кардиального отдела желудка к перерождению в рак и стенозу является показанием к оперативному лечению.

Технические трудности выполнения операций у пациентов с карди-альными язвами обусловлены их частой пенетрацией, образованием массивных воспалительных инфильтратов, близостью пищевода [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Клещевникова В.П., Потахин С.Н., 1995, Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б., 1986, Оноприев В.И. и соавт., 1996, Серебрякова А. Г., 1959].

В обзоре литературы [Сытник А.П., Наумов Б.А., 1995] посвященному выбору метода операции при язвенной болезни желудка указывается, что при локализации язвы в верхней трети желудка необходима резекция 70-90% органа с формированием анастомоза по Бильрот - II, что повышает летальность до 14% и ухудшает функциональные результаты после операции.

применение значительного количества разнообразных оперативных вмешательств, начиная от паллиативных операций (типа Келлинга-Мадленера и клиновидного иссечения язвенного дефекта) и сверхрадикальными операциями (гастрэктомия) не существует единой методики оперативного вмешательства, принятого хирургами. Основная проблема связана с разрушением или удалением пищеводно-кардиального перехода при операциях на проксимальном отделе желудка [Василенко Л.И., 1990, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Ковальчук JI.A. и соавт., 1991, Помелов B.C. и соавт., 1995], что в послеоперационном периоде приводит к развитию такого специфического осложнения как послеоперационный рефлюкс-эзофагит, плохо поддающегося консервативным методам лечения и требующего сложной повторной операции [Уринов

A.Я. и соавт., 1990].

По литературным данным рефлюкс-эзофагит после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии встречается в 13 - 73% случаев [Сумин

B.В. и соавт., 1998, Уринов А.Я. и соавт., 1990, Черноусов А. Ф., Шестаков А. Л., 1998].

Исходя из изложенного, проблема улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения язв кардиального и субкарди-ального отдела желудка остается весьма актуальной.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения язв кардиального и субкардиального отдела желудка путем выбора адекватного объема операции и способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности.

Задачи исследования

1. Обосновать материалы клиники по частоте встречаемости, особенности клинического течения кардиальных и субкардиальных язв желудка.

2. Обосновать выбор объема операции и способ восстановления желудочно-кишечной непрерывности при язвах кардиального отдела желудка.

3. Обосновать выбор объема операции и способ восстановления желудочно-кишечной непрерывности при язвах субкардиального отдела желудка.

4.Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения язв кардиального и субкардиального отдела желудка.

Научная новизна. На основании проведенных комплексных исследований определен дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения кардиальных и субкардиальных язв желудка. Разработаны и внедрены в клиническую практику способы формирования функционально активных анастомозов, позволяющие исключить развитие по-стгастрорезекционных синдромов тяжелой степени выраженности и существенно уменьшить число легких форм.

Практическая значимость. Применяемая прецизионная техника формирования анастомозов позволяет исключить несостоятельность анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Внедрение в клинику разработанных способов формирования анастомозов позволяет сократить сроки временной утраты трудоспособности, уменьшить число постгастро-резекционных расстройств пищеварения и вернуть пациентов к трудовой деятельности.

Возможные области применения. Разработанные методы формирования функционально активных арефлюксных пищеводно-желудочных и желудочно-кишечных анастомозов могут быть применены в хирургии проксимальных желудочных язв.

Апробация и практическое использование полученных результатов

Основные положения работы доложены и обсуждены на 8 научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтероло-

гии» г. Томск, 14-15 сентября 2000 г., на научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» «Современные аспекты организации, диагностики и лечения больных хирургического профиля», г. Москва, 27-29 сентября 2000 г.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, внедрено рационализаторское предложение «Способ хирургического лечения кардиальных язв желудка» №642, выданное ТМедИ при СГМУ 6.09.2000г.

Изложенные в работе положения и методики используются в практике лечебных учреждений ЦМСЧ-81 г. Северска, кафедры хирургии и военно-полевой хирургии ТВМедИ, кафедры общей хирургии с курсом хирургических болезней ФУВа СГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Операцией выбора кардиальных и субкардиальных язв желудка является резекция желудка.

2. Объем резекции желудка зависит от локализации язвы, выраженности рубцово-воспалительных изменений вокруг язвенного дефекта, морфоструктурных изменений его слизистой оболочки.

3. Формирование функционально активных анастомозов способствует профилактике как ранних, так и отдаленных послеоперационных осложнений.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Осложнения, связанные с хирургическим лечением карди-альных язв

Большинство исследователей [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б., 1986, Оноприев В.И. и соавт., 1996, Серебрякова А. Г.] считают, что хирургическое лечение кардиальных язв желудка из-за сложности клинического течения, диагностики, трудности выбора и технического исполнения операции было и остается трудоемким разделом желудочной хирургии.

Серебрякова А. Г. (1959) к язвам кардиального отдела желудка относит язвы, локализующиеся не только в самой анатомической кардии, то есть в месте перехода пищевода в желудок, но и в близлежащих к анатомической кардии участков пищевода и желудка, пользуется терминами язвы «кардиального отдела» или «кардиальной области».

располагающиеся в трехсантиметровой зоне у входа в желудок, и язвы верхней трети желудка по малой кривизне больших размеров (от 3 до 5 см), проксимальным краем достигающие кардиального отдела.

Частота язв кардиального отдела желудка по данным разных авторов составляет от 0,3 до 18,4% [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Клещевникова В.П., По-тахин С.Н., 1995, Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б., 1986, Оноприев В.И. и соавт., 1996, Серебрякова А. Г., 1959]. Следует отметить, что в последние годы только единичные авторы [Земляной А.Г. и соавт., 1989, Калиш Ю.И. и соавт., 1992] сообщают об относительной редкости подобной локализации язвенного дефекта. Особенностью клинического течения язвенного процесса, локализованного в проксимальном отделе желудка является высокая частота осложнений [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б., 1986, Серебрякова А. Г., 1959]. По сводным данным Кулиева Ш.Б., Исаева Г.Б. (1986) частота кровотечений составляет от 11 до 45%, перфораций -1,1 - 25%, малигнизаций - 38 - 70% [Серебрякова А. Г., 1959]

Серебрякова А. Г. (1959) наблюдала 37 больных с язвами кардиального отдела желудка и 160 больных, у которых на почве язвы развился рак

кардиального отдела. Автор пришла к выводу, что после операции тотальной резекции желудка отдаленные результаты лечения мало чем отличаются от непосредственных результатов. В связи с этим при язвах кардиального отдела желудка показана тотальная резекция желудка [Серебрякова А. Г., 1959].

Выбор объема операции и способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности определяются локализацией язвы, ее осложнениями. При локализации язвы в кардии и на задней стенке субкардии, ближе к дну желудка, выполняется проксимальная резекция желудка. При субкар-диальной язве с локализацией на малой кривизне производится резекция желудка по принципу Бильрот-1, субтотальная дистальная резекция желудка производится при выраженной рубцовой деформации субкардиального отдела желудка, при наличии язвенного дефекта более 3 см, с пенетрацией в печень, малый сальник [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Жерлов Г. К., 1990; Черно-усов А. Ф. и соавт., 1990, Клещевникова В.П., Потахин С.Н., 1995].

1.1.1. Осложнения, связанные с формированием пищеводно-желудочного соустья

Известно три вида осложнений, развивающихся после резекции кардии с формированием пищеводно-желудочного анастомоза, - сужение соустья, эзофагит и недостаточность швов анастомоза. Первые два осложнения могут развиться в различные сроки; недостаточность швов - осложнение ближайшего послеоперационного периода.

Недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза - одно из самых тяжелых осложнений после проксимальной резекции желудка. Это осложнение является одним из основных препятствий в снижении все еще высокой послеоперационной летальности: в 25 - 71% причиной смерти является недостаточность швов анастомоза (Казанский В. И.; Клименко Г. А. и соавт., 1984; Петерсон Б. Е., 1962, 1972; Страданко Е. Ф., 1980; Черноусое А. Ф.и соавт., 1990, 1995; М. Inberg et al, 1981; Lortat-Jacob J., et al., 1975).

По данным разных авторов это осложнение наблюдается у 1,9 -33,4% больных (Бадыков Р. Г. и соавт., 1993; Березов Ю. Е., 1961; Г. В. Бондарь и соавт., 1993; Кролевец И. П. и соавт., 1994; Петерсон Б. Е., 1962; Черноусов А. Ф., Киладзе М. А., 1995; Вагнер Е.А. и соавт., 1998).

Причиной развития недостаточности швов следует признать, прежде всего, технические погрешности наложения анастомоза (Кирпатовский И. Д, 1958; Петерсон Б. Е., 1962, 1972; Черноусов А. Ф. и соавт., 1990, Чибис О. А. и соавт., 1988).

Одной из ведущих причин несостоятельности швов многие авторы (Березов Ю. Е., 1960; Кирпатовский И. Д., 1958; Петерсон Б. Е., 1962, 1972; Сапожков К. П., 1946, 1952) считают отсутствие серозного покрова на пищеводе и наличие его на желудке, в результате чего при формировании анастомоза сопоставляются разнородные ткани.

Г.Р. Ойфе (1970) указывает, что вероятность несостоятельности швов соустья повышается вследствие постоянного орошения содержимым желудка линии стыка слизистых оболочек.

Причины, ведущие к снижению регенерации тканей, также сказываются на частоте развития несостоятельности швов анастомоза.

У пожилых, истощенных, ослабленных больных с низким содержанием белка в крови чаще наблюдается недостаточность швов соустья (Петерсон Б. Е., 1962, 1972; Черноусов А. Ф. и соавт., 1990). По данным А. Ф. Черноусова и соавт. (1990) наибольшая летальность от несостоятельности

анастомоза наблюдалась у лиц, у которых наряду с дефицитом массы тела наблюдалась одновременно дис- и гипопротеинемия.

А. А. Олынанецкий (1957) считает, что перерезка блуждающих нервов играет большую роль в происхождении недостаточности швов пище-водно-желудочного анастомоза. Двухсторонняя ваготомия отрицательно сказывается на процессах заживления ввиду возникающей при этом перестройки вегетативной иннервации органов брюшной и грудной полостей, что ведет к нарушению трофики тканей.

Нарушение кровоснабжения в пищеводе - одна из причин развития недостаточности швов (Петерсон Б. Е., 1962, 1972). Особенно нарушает кровоснабжение и препятствует нормальной регенерации сшитых органов натяжение анастомоза.

От способа формирования культи желудка часто зависит судьба анастомоза. Анастомозирование пищевода с дном желудка всегда угрожает развитию недостаточности швов. Как показывают наблюдения над больными в разные сроки после операции, большая культя желудка предрасполагает к развитию стойкого спазма привратника.

До сегодняшнего дня актуальной и безотлагательной в решении остается проблема послеоперационного рефлюкс-эзофагита.

Рефлюкс-эзофагит представляет собой патологическую реакцию слизистой оболочки пищевода на продолжительный контакт с содержимым желудка и кишечника (Цацаниди К. Н., Богданов А. В., 1969; Галимов О. В., Праздников Э. Н., 1992).

Формально правы те, кто считает, что рефлюкс-эзофагит нельзя считать болезнью анастомоза, поскольку вся патологическая картина воспаления разыгрывается выше анастомоза в пищеводе. Но патогенетически это своеобразное воспаление пищевода непосредственно над анастомозом возникает в связи с неполноценностью самого соустья - его ригидностью, зиянием, неспадаемостью и пр. В этих случаях создается единый этиологический и патогенетический комплекс заболевания и причиной его явля-

ется неполноценность анастомоза. Поэтому вполне обоснованно говорить о рефлюкс-эзофагите как болезни анастомоза.

Выделяют три степени активности рефлюкс-эзофагита. При первой степени отмечаются ограниченные участки гиперемии и отека слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Вторая степень характеризуется диффузной гиперемией и отеком слизистой оболочки пищевода и кардии, иногда с эрозиями, покрытыми белесоватыми налетами. При третьей степени - язвенно-геморрагической - наряду с выраженными и распространенными гиперемией и отеком слизистой оболочки имеются кровоизлияния и изъязвления. Язвы, по внешнему виду напоминающие язвы желудка, обычно имеют округлую или линейную форму в продольном направлении, диаметр язв редко превышает 1 см, дно язвы чаще покрыто желто-серым или геморрагическим налетом, при снятии которого выявляется багрово-красная поверхность. Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя, преимущественно нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, отеком слизистого и подслизистого слоев, вакуольной дистрофией и акантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и складчатость эпителия. Венозный застой, микрогематомы. Увеличение высоты дермальных сосочков и утолщение базально-го слоя, наблюдаемые при эзофагите, рассматриваются в качестве признаков, характеризующих регенераторные процессы в эпителии пищевода в ответ на раздражающее действие забрасываемого в пищевод желудочного содержимого (Григорьев П. Я. и соавт., 1996).

По литературным данным рефлюкс-эзофагит после проксимальной резекции желудка встречается в 13 - 73% случаев (Мазурин И. С., 1980; Саввин Ю. Н., 1991; Черный В. А., ГЦепотин И. Б., 1987; К. Welvaart, А. Zwaveling, 1980; I. Molina et al., 1982; В. Huseman et al, 1983). Maruyama К. et al., 1987, Ulrich В. et al., 1988 утверждают, что проксимальная резекция

желудка должна быть оставлена именно из-за тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Ряд авторов после данных операций приводит небольшой процент развития этого осложнения. Так И. П. Кролевец (1994) на 74 больных, обследованных в отдаленном послеоперационном периоде, отмечает 3 случая рефлюкс-эзофагита легкой степени тяжести, что составляет 4%. По наблюдениям Г. К. Жерлова (1996) рефлюкс-эзофагит после проксимальной резекции желудка в отдаленном послеоперационном периоде (через 8-12 лет) на 17 наблюдений встретился в 5,7% случаев.

Большинство хирургов придерживаются мнения, что развитие реф-люкс-эзофагита после проксимальной резекции желудка обусловлено удалением естественного замыкательного механизма кардии, а вновь сформированное соустье не всегда служит надежным барьером забросу желудочного содержимого в пищевод (Жерлов Г. К., 1990; Чиссов В. И. и соавт., 1993; Черноусов А. Ф. и соавт., 1990).

Важным условием развития рефлюкс-эзофагита считается пересечение стволов блуждающего нерва. Это ведет к трофическим расстройствам в стенке пищевода и пептическое действие желудочного сока на этом фоне выражено сильнее. Пересечение блуждающего нерва нарушает перистальтику пищевода, а также некоторые функции органов брюшной полости.

Считается, что заброс желудочно-кишечного содержимого обязательно сопровождается развитием рефлюкс-эзофагита (Allison Р., 1949). Однако, Ю. К. Квашнин, Ю. М. Панцырев (1977), И. У. Свистонюк (1972) находят, что не всегда при наличии рефлюкса имеется эзофагит, и наоборот, при явлениях эзофагита не во всех случаях удается диагностировать регургитацию.

К. Н. Цацаниди, А. В. Богданов (1969) считают, что для возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита необходимо наличие двух факторов - это атония пищевода и регургитация кишечного или желудочного содержимого.

Б. Е. Петерсон (1972) считает, что при проксимальной резекции желудка условия для развития эзофагита при прочих равных условиях больше, чем после гастрэктомии в связи с разъедающим действием желудочного сока.

Каждый анастомоз подвергается рубцеванию. Но иногда это может стать причиной осложнения.

От рубцового сужения следует отличать сужение анастомоза вследствие дефектов оперативной техники. Это тяжелое осложнение обычно выявляется сразу при первых приемах воды и пищи или в ближайшие сроки после операции.

В зависимости от клинических проявлений и прежде всего дисфагии, рентгенологической картины и данных эзофагоскопии различают три степени сужения соустья.

I степень сужения: непостоянная дисфагия, плохо проходит плотная пища, чувство стеснения за грудиной во время и после еды; рентгенологически просвет соустья составляет 1/3 - 1/4 просвета пищевода, супрастено-тическое расширение пищевода отсутствует, при эзофагоскопии просвет 0,8 - 0,5 см.

II степень сужения: постоянная дисфагия, с трудом проходит хорошо прожеванная пища, редкие срыгивания после еды, чувство стеснения за грудиной, похудание и обезвоживание; рентгенологически просвет анастомоза равен 1/4 - 1/6 просвета пищевода, умеренное супрастенотическое расширение; при эзофагоскопии просвет 0,5 - 0,3 см.

III степень сужения: постоянная дисфагия. Плохо проходит жидкая и обволакивающая пища, частые срыгивания застоявшейся пищей, постоянное чувство стеснения за грудиной, слабость, заторможенность, постоянное чувство голода и жажды; резкое похудание, обезвоженность; в наиболее тяжелых случаях - понос, спутанное сознание; рентгенологически -супрастенотическое расширение пищевода, задержка бария над анастомозом в течение нескольких часов; при эзофагоскопии просвет менее 0,3 см.

Стеноз анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде встречается от единичных случаев до 50 - 60% (Казанский В. И., 1965; Петерсон Б. Е., 1972; Черный В. А., Щепотин И. Б., 1988; Beker Y., 1964; Nakajama К., 1956).

Причиной развития рубцов является воспалительный процесс в стенках сшитых органов. Чем более выражены после операции воспалительные изменения, тем более массивны рубцы. Нередко рубцовое сужение развивается как следствие рефлюкс-эзофагита. Длительно протекающие в стенке пищевода воспалительные изменения, в конце концов, приводят к рубцеванию его в области соустья и сужению просвета последнего.

На развитие стеноза оказывает влияние перенесенная в послеоперационном периоде недостаточность швов анастомоза. Б. Е. Петерсон (1972) наблюдал 9 больных, выздоровевших после недостаточности швов. Только у двух из них был нормальный анастомоз, у остальных отмечался разной степени стеноз.

1.1.2. Осложнения после дистальной резекции желудка

Известно, что главной функцией пилорического жома является не только регуляция выхода из желудка, но и создание препятствия обратному забросу химуса из двенадцатиперстной кишки в желудок (Ю.Е.Березов,

A.С.Ермолов, 1974; Ю.М.Панцырев и соавт., 1975; А.В.Марченко, И.М.Кричмар, 1989; Н.И.Тутченко и соавт., 1990; Th.Drapanas, M.Bethea, 1974; A.Donovan et al., 1975, 1976; T.K.Cadazz, 1978 и др.). Среди причин возникновения постгастрорезекционных расстройств, большинство исследователей отмечают значение повреждающего действия рефлюкса кишечного содержимого на слизистую культи желудка вследствие устранения сфинктерного механизма привратника (Я. Д.Витебский, 1970; С.А.Чернякович, 1981; Г.Г.Барамидзе, 1984; Е.Е.Шерстенникова, 1986;

B.Ф.Саенко, Н.И.Тутченко, 1981).

Разрушение или удаление пилорического жома также является пусковым фактором развития демпинг-синдрома, возникающего в первые годы после операции у 3,5-80% больных (В.С.Маят, И.В.Клименский, 1981; Г.Д.Бабенков, 1982; J.Nanhal, 1981; D.N.Z.Ralphs, 1981; T.G.Castellano et al., 1983). Высокая вариабельность статистических данных обусловлена отсутствием единых объективных тестов, оценивающих состояние больного. Сохранение дуоденального пассажа уменьшает частоту и тяжесть течения функциональных синдромов (И.И.Сарв, 1982; K.Papovici et al., 1983).

Большинство авторов подчеркивают мысль, что дистальная резекция желудка способствует развитию недостаточности кардии (Н.И.Иорданская и соавт., 1978; Л.В.Маневич и соавт., 1983; Е.М.Масюкова и соавт., 1975). Так Геллер Л.И. и соавт. (1983) указывают, что резекция желудка приводит к недостаточности кардии на 35%), при этом после резекции желудка по поводу рака частота недостаточности увеличивается в 2,7 раза, язве желудка - в 1,7, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - в 1,3 раза. О большой частоте рефлюкс-эзофагита после резекции желудка сообщает К.И.Полтанавичус (1978), диагностирующий его у 64 из 112 (49,1%) больных.

Развитие недостаточности физиологической кардии и рефлюкс-эзофагита у больных после дистальной резекции желудка способствуют следующие факторы: отвисание культи желудка, натяжение его по большой кривизне, уменьшение угла Гисса, свода желудка и его объема, пересечение мышц желудочной стенки, повышение давления в просвете органа. Следовательно, при резекции желудка, особенно при субтотальной, обязательным компонентом операции должна быть хирургическая коррекция кардии.

Среди многообразия способов формирования желудочно-кишечных анастомозов, в конструкции которых предусмотрено создание механизма по обеспечению порционной эвакуации и предупреждению регургитации, можно выделить две группы операций на желудке. Это прежде всего one-

рации по принципу Бильрот-П и по Ру. Среди методик резекции желудка по Бильрот-П к арефлюксным способам относятся следующие: наложение поперечного анастомоза (Я.Д.Витебский и др.); "укутывающий" анастомоз (В.И.Оноприев и др.); формирование пилорического канала (Л.Д.Тараненко и др.).

Среди способов резекции желудка по принципу Ру, арефлюксные свойства характерны методике с наложением анастомоза на длинной (4060см) отводящей петле кишки (Н.Н.Каншин и др.); с клапаном в отводящей кишке (Руп^ и др.).

Многие хирурги отмечают, что формирование гастроеюноанастомо-за с поперечным рассечением тощей кишки позволяет предупредить развитие послеоперационного рефлюкс-гастрита (Л.Ф.Вершинин, 1986; Ю.М.Лубецкий и соавт., 1988; А.И.Краковский и соавт., 1988). М.И.Мазурук (1968) отметил, что пересечение циркулярных мышечных волокон нарушает ее перистальтику, вызывает дискинезию соустья, функциональную непроходимость приводящей петли и недостаточность культи двенадцатиперстной кишки.

Разработкой и внедрением клапанных анастомозов в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки активно занимался Я.Д.Витебский (1988).

М.Ф.Мазурик и соавт. (1988) модифицировали способ поперечного гастроэнтероанастомоза, суть модификации заключается в том, что после сшивания анастомозируемых органов на переднюю полуокружность соустья накладываются серозно-мышечные швы на расстоянии 10 мм от шва слизистых. При завязывании швов в просвет тощей кишки погружается участок культи желудка, который по замыслу авторов и выполняет ареф-люксную функцию.

Наряду с положительными оценками поперечных клапанных анастомозов в литературе появляются сообщения об осложнениях, возникающих в отдаленные сроки после операции (В.С.Поспелов, 1989).

Ю.Б.Мартов (1990) произвел реконструктивные операции у 5 больных после резекции желудка по Витебскому: 3 - по поводу тяжелого демпинг-синдрома, 2 - пептической язвы анастомоза.

Уменьшение частоты постгастрорезекционных расстройств можно достичь также созданием искусственного привратника, путем моделирования канала привратника (В.Г.Вальтер, 1966; Л.Д.Тараненко, Ф.К.Папазов, 1976; Е.А.Вагнер и соавт., 1980; В.Н.Репин, 1983; Е.КаЮЬ, В.ШпсЬ е1 а1., 1983; Л.Д.Тараненко, М.Е.Верхулецкий, 1984; Ф.К.Папазов,

Л.И.Василенко, 1989).

Экспериментальные и клинические исследования обходного анастомоза показали, что и эта конструкция соустья не лишена недостатков. Перегиб приводящей петли кишки приводит к застою дуоденального содержимого и развитию синдрома приводящей петли. Кроме этого, эта конструкция не избавляет приводящую кишку от рефлюкса из желудка, а культю желудка - от рефлюкса из приводящей петли. Часто анастомоз не обеспечивает медленную эвакуацию пищи в тонкую кишку (В.И.Оноприев, 1976).

Интерпозиция тонкой кишки, предложенная С.Яоих в 1907 г. в последние годы широко применяется при операциях на желудке. Одной из наиболее простых операций, надежно предупреждающих кишечно-желудочный рефлюкс, является резекция желудка с У-образным анастомозом по Ру (Н.Н.Каншин, 1967; 1983).

Несмотря на это резекция желудка с анастомозом по Ру, как первичное хирургическое вмешательство при заболеваниях желудка, еще не нашла достаточно широкого применения в клинической практике (В.П.Петров и соавт, 1994; В.П.Пурмалис и соавт., 1989).

Отдельные хирурги (Ма1^11 е1 а1., 1987) отмечают, что для достижения надежного арефлюксного эффекта операции достаточен отрезок кишки от анастомоза Ру до гастроеюноанастомоза 25+5см, другие, а их большинство, считают, что формирование энтероанастомоза на расстоянии 30

см от гастроэнтероанастомоза не гарантирует от развития рефлюкс-гастрита. Поэтому считается, что расположение анастомоза по Ру от гастроэнтероанастомоза на расстоянии 40-60 см является оптимальным (В.Ф.Саенко, Н.И.Тутченко, 1981; Н.Н.Каншин и соавт., 1987; S.B.Vogel, M.P.Hocking, Е.A.Woodwards, 1988 и др.).

Наряду с этим имеются сообщения, что операция Ру не всегда отвечает требованиям, предъявляемым к арефлюксным операциям. В.Ф.Саенко, Н.И.Тутченко (1981) считают, что при формировании анастомоза по типу конец в бок на расстоянии 40-45 см от гастроэнтероанастомоза тощая кишка не редко деформируется, приобретая форму двустволки, что нарушает пассаж химуса по тонкой кишке и приводит к забрасыванию содержимого в двенадцатиперстную кишку. Поэтому авторами (В.Ф.Саенко, Н.И. Тутченко, 1981; Н.И.Тутченко, 1981) была модифицирована операция Ру. После пересечения приводящей петли на уровне дуо-деноеюнального перехода ее ушивают в области культи желудка, а отводящую петлю пересекают на расстоянии 18-20 см от гастроеюноанастомо-за. Накладывают дуоденоеюноанастомоз с дистальным концом тощей кишки. Отводящую петлю вшивают по типу конец в бок на расстоянии 18 см от дуоденоеюноанастомоза. Двумя-тремя серозно-мышечными швами сшивают параллельно друг другу анастомозированные отрезки тощей кишки.

При сочетании рефлюкс-гастрита с демпинг-синдромом, а так же, как первичная операция по профилактике этих осложнений были предложены модификации операции Ру, заключающиеся в наложении 2-3 кисетных швов на тощую кишку между гастроэнтеро- и еюноеюноанастомозами (В.Ф.Саенко, Н.И.Тутченко), формирование инвагинационного клапана тонкой кишки (И.Я.Макшаков и соавт., 1989; Г.К.Жерлов и соавт., 1989; В.И.Тихонов, 1993; J.Svenson, L.Olbe, 1985).

После операции Ру не исключается длительная задержка эвакуации из культи желудка, получившая название синдрома Ру (M.P.Hocking et al., 1981; L.Karlstrom, K.Kelly, 1989).

R.A.Hinder, J.Esser, T.K.De Meeser 1988 у 18 из 46 наблюдаемых больных после резекции желудка с анастомозом по Ру отметили тяжелую степень гастростаза, проявляющуюся ежедневными рвотами, снижением массы тела. S.B.Vogel, E.R.Woodward (1989) резекцию желудка по Ру выполнили у 37 больных, у 27 из них после резекции 95% желудка отмечено удовлетворительное состояние, хотя у 23 из них выявлены симптомы гастростаза. У 10 из 37 больных в последующем возникла необходимость в тотальной резекции желудка.

В.Ф.Саенко и соавт. (1989) анализируя результаты 147 операций по методике Ру отмечают, что моторно-эвакуаторная функция культи желудка восстанавливается более медленно, чем после других реконструктивных операций на желудке и резекции его по Бильрот-I и Бильрот-П. Причем у 5% больных эти нарушения становятся стойкими, плохо поддаются консервативной терапии.

Этиология и патогенез синдрома Ру изучены недостаточно. Имеются предположения о нарушении водителя ритма после пересечения двенадцатиперстной кишки, угнетающего действия ваготомии и снижения уровня пептидов, регулирующих моторику желудка и кишечника. Однако убедительных доказательств в пользу той или иной теории не имеется (В.П.Петров и соавт., 1991; А.И.Горбашко и соавт., 1992).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что среди причин постгастрорезекционных синдромов (в частности рефлюкс-гастрита) ведущими являются: утрата механизма привратника и резерву-арной функции культи желудка, хронические нарушения дуоденальной проходимости, изменения желудочного и кишечного пищеварения. Желудочно-кишечный анастомоз является одним из основных структурных элементов резецированного желудка. От его функциональной способности

в значительной степени зависят отдаленные результаты оперативного вмешательства. Следовательно, проблема формирования желудочно-кишечного анастомоза, способного уменьшить или исключить патологическое действие дуоденогастрального рефлюкса на слизистую оболочку желудка, обеспечивающего порционно-ритмичную эвакуацию из культи желудка остается актуальной, и требует своего дальнейшего изучения.

1.2. Основные методики хурургического лечения кардиальных

язв

В настоящее время выбор метода операции при язвах кардиального отдела желудка нельзя считать окончательно определенным [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Клещевников В.П., Потахин С.Н., 1995, Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б., 1986]. В монографии, посвященной хирургическому лечению язвенной болезни проксимального отдела желудка Ванцян Э.Н и соавт. (1982) показано, что несмотря на разработку и применение значительного количества разнообразных оперативных вмешательств, начиная от паллиативных операций (типа Келлинга-Мадленера и клиновидного иссечения язвенного дефекта) и сверхрадикальными операциями (гастрэктомия) не существует единой методики оперативного вмешательства, принятого хирургами. Основная проблема связана с разрушением или удалением пищеводно-кардиального перехода при операциях на проксимальном отделе желудка [Василенко Л.И., 1990, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Ковальчук JI.A. и соавт., 1991, Помелов B.C. и соавт., 1995], что в послеоперационном периоде приводит к развитию такого специфического осложнения как послеоперационный рефлюкс-эзофагит, плохо поддающегося консервативным методам лечения и требующего сложной повторной операции [Уринов А.Я. и соавт., 1990].

В.В. и соавт., 1998, Уринов А .Я. и соавт., 1990, Черноусов А. Ф., Шестаков А. Л., 1998].

Савиных А. Г. (1946, 1958) разработал метод сагитальной диафраг-мокруротомии при лечении рака кардии. Благодаря этому методу стали возможны радикальные операции на кардии и пищеводе, в том числе и при язвах кардиальной части желудка. Савиных А. Г. предложил две модификации операций при язвах в кардиальной области. При одиночных язвах, расположенных в кардиальной области, автор предлагает выполнять резекцию кардиальной части желудка с нижним отрезком пищевода. При выраженной деформации малой кривизны, когда язвенный процесс поражает большую площадь желудка, или, когда имеются множественные язвы, показано полное удаление желудка с нижним отрезком пищевода.

Резекция проксимального отдела желудка методом Савиных А. Г. детально изложена Масюковой Е. М.(1969). Автор обращает внимание на то обстоятельство, что наиболее важным моментом операции является восстановление непрерывности пищеварительного тракта. Чем на большем протяжении соприкасаются мышечный слой пищевода с серозным покровом желудка, тем больше герметичность и прочность анастомоза, поэтому автор всегда стремится к наложению двух рядов серозно-мышечных швов. Для успеха сшивания слизистых необходимо технически правильно выполнить разрез на пищеводе и желудке, так чтобы серозно-мышечный и слизистый слои лежали в одной плоскости, а при сшивании была тщательная адаптация соответствующих слоев.

Уринов А. Я. и соавт. (1990) показывают, что при обследовании больных с послеоперационным рефлюкс-эзофагитом в динамике установлено, что воспалительно-деструктивные процессы изменения стенки пищевода сменяются регенераторными процессами с образованием рубца. Этому способствует хроническое воспаление в зоне вмешательства или в области пищеводного анастомоза, поддерживаемое постоянным забросом желудочного содержимого. Переваривающее действие желудочного сока,

дуоденального содержимого усугубляет процесс и является ведущим фактором формирования стриктуры на фоне постоянного рефлюкс-эзофагита. Считают, что возникновение рубцовой стриктуры в зоне операции на пищеводе обусловлено несколькими факторами, ведущими из которых являются условия, способствующие регургитации, и усиленная кислотопро-дукция на фоне трофических изменений оперированного пищевода. Те же условия способствуют образованию язвы в оперированном пищеводе. Рефлюкс в оперированный пищевод усиливается при функциональных и органических изменениях привратника, затрудняющих его проходимость [Gowen G.F., 1985]. Подобные положения авторы доказывают собственными клиническими исследованиями: в сроки наблюдения до 40 лет из 185 пациентов с резекцией кардии у 43 выявлен послеоперационный рефлюкс-эзофагит, у 9 пациентов осложненный рубцовой стриктурой пищевода и у 2-х - пептической язвой пищевода. В связи с вышеизложенным авторы рекомендуют при первичных операциях, связанных с удалением или разрушением кардии, формировать антирефлюксные анастомозы. И хотя разрушенная функция кардии полностью не восстанавливается, частота послеоперационного рефлюкс-эзофагита и его осложнений уменьшается.

Имеются определенные особенности при операциях по поводу язв кардии и субкардии. С.С.Юдин при высоких язвах обрабатывал культю желудка открытым способом, удаляя всю малую кривизну.

Черноусов А.Ф. и соавт. (1996) при выполнении дистальной резекции при проксимальных язвах вводят в желудок толстый зонд, чтобы при иссечении малой кривизны и ушивании культи желудка не сузить карди-альное отверстие. Диатермокоагулятором отсекают малую кривизну с язвой на небольшом протяжении, чтобы только отойти от пищевода, и ушивают рану со стороны будущей культи желудка через все слои. В результате образуется достаточно места для наложения сшивающего аппарата, и далее операцию проводят с наложение прямого гастродуоденоанастомоза.

Большинство авторов [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Клещевникова В.П., По-тахин С.Н., 1995, Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б., 1986] указывают на технические трудности и индивидуальную тактику хирургического лечения карди-альных язв желудка.

Кулиев Ш.Б. и соавт. (1986) при лечении больных с кардиальными язвами желудка у 46 пациентов применили резекцию желудка по Гофмей-стеру-Финстереру, у 2-х - удалось наложить гастродуоденоанастомоз и у 5 сформирован эзофагогастроанастомоз. Негпг^оп ТЬ., 8а\\аегз 1.1. (1987) предлагают выполнять иссечение язвы с ее ушиванием и дистальную резекцию с формированием гастродуоденоанастомоза.

По мнению Горбашко А.И. и соавт.(1990), при кардиоэзофагеальных язвах применение операции Келлинга-Мадленера является неоправданным из-за опасности появления осложнений: кровотечения, перерождения язвы, перфорации, пенетрации. Трубчатая резекция желудка, предназначенная для лечения язв кардии и тела желудка, не позволяет удалить большую, нередко имеющую подковообразную форму кардиоэзофагеальную язву. Проксимальные резекции желудка, предусматривающие мобилизацию проксимального отдела желудка по большой и малой кривизне, перевязку основного ствола левой желудочной артерии, резекцию проксимального отдела желудка и наложение инвагинационного эзофагогастроанастомоза отличается травматичностью и технической трудностью. В раннем послеоперационном периоде высока опасность развития несостоятельности швов анастомоза, а в отдаленные сроки - развитие послеоперационного рефлюкс-эзофагита и стеноза анастомоза. Особенностями операции, предложенной авторами, является мобилизация желудка с лигированием сосудов только II порядка и сохранением дна желудка. С целью профилактики вышеперечисленных осложнений формируется инвагинационный эзофагогастроанастомоз и дополняется передней крурорафией с фундоэзофагоф-ренорафией.

В то же время некоторые исследователи на основании собственного клинического опыта настоятельно рекомендуют выполнение резекции желудка с формированием гастродуоденоанастомоза. Так Ус В. Г. и соавт. (1992) оперировали 16 пациентов (10,5%) с кардиальными язвами желудка. Во всех случаях стремились избежать обширной резекции желудка, отдавая предпочтение лестничной резекции по Шмидену-Шумахеру. Чернышев В. Н. и соавт. (1992, 1997) при язвах кардиального отдела желудка размерами от 0,5 до 3-х см ни разу не столкнулись с отказом от операции по Бильрот-1 по техническим причинам. Формирование трубчатой культи желудка поэтапным наложением сшивающего аппарата снизу вверх к пищеводу и удаление всей малой кривизны, всегда обеспечивают возможность наложения гастродуоденоанастомоза. Расширение показаний к способу Бильрот-1 при язвах желудка оправдано с точки зрения профилактики рецидивов язв, тяжелых форм рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома.

Шелешко П. В. и соавт. (1995) на основании данных литературы и собственного опыта считают, что клиновидные и сегментарные резекции при язве кардии себя не оправдывают, так как при них довольно часто возникают рецидивы язв, а также деформация и сужение желудка. Субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-П также не может являться операцией выбора, так как при ней частыми осложнениями являются демпинг-синдром, энтероколит и рефлюкс-гастрит. Отрицательное отношение и к проксимальной резекции желудка с формированием пищеводно-желудочного анастомоза из-за частого развития ранних послеоперационных осложнений, а в отдаленные сроки после операции рефлюкс-эзофагита. Авторами предложена методика эзофагоеюногастропластики непрерывной петлей тонкой кишки при проксимальной резекции желудка, предусматривающая включение специально сформированной петли тонкой кишки между пищеводом и культей желудка. Из 14 оперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде умер 1 от тромбоэмболии ле-

точной артерии, при обследовании 9 пациентов через год авторы были удовлетворены результатом операции.

Клещевниковой В. П., Потахиным С. Н. (1995) предложен способ трубчатой резекции желудка с наложением бокового антирефлюксного эзофагофундоанастомоза при язвах кардии. Мобилизация желудка производится как при трубчатой резекции. Дополнительно мобилизуется абдоминальный отдел пищевода. Следующим этапом является формирование эзфоагофундоанастомоза, резекция желудка и наложением гастродуоде-ноанастомоза. По мнению авторов, положительными сторонами этой операции является сохранение дна и большей части тела желудка, а формирование бокового анастомоза с неполной боковой эзофагофундопликацией обеспечивает антирефлюксность анастомоза. Учитывая антирефлюксные свойства анастомоза, авторы рекомендуют его применение и при карди-альной резекции желудка.

Земляной А. Г. и соавт. (1989) сообщил о 20-летнем опыте хирургического лечения язв кардии с использованием пилоросохраняющей операции. 30 пациентам произведена субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома, 1 больному преклонного возраста произведено иссечение язвы. При язве задней стенки кардиального отдела авторами предложена операция, заключающаяся в удалении язвы задней стенки кардиального отдела вместе с частью желудка путем выкраивания лоскута задней стенки, а культя желудка формируется сшиванием задней стенки желудка с пищеводом. Объем резецируемого желудка составлял 1/2, так как при трубчатой резекции желудка удаляется вся малая кривизна желудка с элементами желудочной селективной ваготомии.

Однако не все хирурги придерживаются подобных позиций. По мнению Оноприеза В. И. и соавт. (1996), применение пилороантрумсохра-няющих резекций желудка при кардиальной язве ограничивается высоким процентом малигнизации, а также особенностями топографии вагусов и их ветвей в этой области, т.к. основные стволы и нервы Латарже максимально

близко проходят от стенки желудка именно здесь, а топографо-анатомические взаимоотношения и перестройка области кардии в связи с прогрессированием язвы и наличия язвенного дефекта максимально выражены именно в этой области. Повреждению главного желудочного нерва области кардии способствует: агрессивное течение кардиальной язвы с развитием псевдоопухолевого язвенного инфильтрата и глубокой пенетра-цией язвы в окружающие органы (чаще в поджелудочную железу и в малый сальник); вариабельность ветвления блуждающих нервов и сосудов в нижней трети пищевода и кардии; многообразие топографо-анатомических взаимоотношений пищеводного отверстия диафрагмы, пищевода, кардии, и малого сальника в норме; глубокая топографо-анатомическая перестройка в зоне пищеводного отверстия диафрагмы, нижней 1/3 пищевода, кардии, малого сальника, главных ветвей блуждающих нервов и сосудов - в связи с укорочением абдоминального отдела пищевода и тенденцией к формированию аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а язвенный инфильтрат и пенетрирующая язва в каждом конкретном случае вносят свои разрушительные изменения, затрудняющие прецизионное препарирование тканей. Авторами выполняется суперэкономная проксимальная денервация (вне язвенного инфильтрата), являющейся одновременно и этапом мобилизации кислотопродуцирующей части желудка, производится субтотальная трубчатая резекция тела желудка с сохранением антро-пидорической иннервации и кровоснабжения. Пенетрирующая язва выводится из просвета желудка. Наиболее сложная ситуация возникает при локализации язвы выше угла Гиса. Поднимая проксимальную культю желудка вверх и влево, выполняется этап эзофаго-кардио-фундопластики, т.е. осуществляется местная пластика закрытия дефекта задней стенки кар-диофундального отдела желудка путем применения встречных смещаемых треугольников. После сопоставления лоскутов задней стенки дна и тела желудка со стенкой пищевода целостность проксимальной культи создается путем перемещения лоскута передней стенки на его заднюю стенку -

выполняется пластика задней стенки кардии лоскутом из смежных отделов передней стенки тела желудка на питающем широком основании. Мобилизуются стенки желудка с последующим наложением адаптирующих стягивающих швов без натяжения во избежание ишемии и прорезывания.

Ряд авторов [Ярема И.В. и соавт., 1996] считают, что условиями для выполнения сегментарной резекции желудка в сочетании с селективной проксимальной ваготомией являются: локализация язвы в верхней трети желудка и субкардиальном отделе на передней или задней стенке, когда инфильтрат не переходит на нерв Латарже; доброкачественное течение язвенного процесса, подтвержденное неоднократно выполненной эндоскопической и интраоперационной экспресс-биопсией.

Сложнее обстоит дело при истинных кардиальных язвах (так называемых юкстакардиальных), когда кроме проксимальной резекции, другую операцию выполнить технически невозможно [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982]. Черноусов А.Ф. и соавт.(1996) при выполнении проксимальной резекции производят диафрагмокруротомии по А.Г.Савиных, затем после мобилизации желудка его отсекают от пищевода. Выкраивается культя желудка в виде небольшой трубки, с сохраненными правыми желудочно-сальниковыми сосудами. Формируется арефлюксный пищеводно-желудочный анастомоз с использованием «вожжей» Цацаниди. Накладывается второй ряд П-образных инвагинационных швов, заканчивается формирование анастомоза.

Ярема И.В. и соавт. (1996) при определении объема удаляемой части желудка предлагают использование атропинового теста. Интраоперацион-но, после внутривенного введения атропина, отмечалось побледнение ки-слотопродуцирующего и гиперемия антрального отделов желудка. Исследуя интраоперационно рН, установлено, что между визуальной границей бледности и гиперемии определяется интермедиальная или промежуточная зона, являющаяся одновременно границей кислой и нейтральной (щелочной) среды. Размеры интермедиальной зоны колеблются от 2,6 до 5,8 см.

Произведено 95 прицельных резекций без летальных исходов. 52 прицельные дистальные резекции и 42 прицельные резекции ишемического сегмента.

Показанием к использованию прицельной резекции ишемического сегмента в сочетании с селективной проксимальной ваготомией является локализация язвы в верхней и средней трети желудка, субкардиальном отделе на передней и задней стенке желудка. При пенетрации язвы в малый сальник с вовлечением в инфильтрат нерва Латарже, а также при дуодено-стазе выполнение прицельной резекции ишемического сегмента противопоказано. У 23 из 78 оперированных больных развился демпинг-синдром.

Шорох Г.П., Климович В.В. (2000) разработана и внедрена методика, суть которой состоит в том, что на первом этапе операции выделяют оба блуждающих нерва. Затем мобилизуют малую кривизну желудка. Сохраняют ствол и главные ветви левой желудочной артерии. Мобилизуют часть большой кривизны и дно желудка до пищевода. Затем резецируют проксимальную часть желудка и формируют передний пищеводно-желудочный анастомоз конец в бок с использованием циркулярного сшивающего аппарата. Эзофагокардиальный переход моделируют путем формирования острого угла Гиса за счет подшивания передней стенки желудка к латеральной и медиальной стенкам пищевода. Дополнительно создают "искусственное" дно желудка, фиксируя его культю к правой ножке диафрагмы.

По мнению авторов, при выполнении проксимальной резекции желудка по указанной методике пересечение пищевода по пищеводно-желудочному переходу с последующим восстановлением основных анатомических структур не нарушает скоординированную функцию замыка-тельного аппарата пищевода и не приводит к появлению выраженного рефлюкса. Кроме того, сохранение двигательных ветвей нервов Латарже обеспечивает адекватную эвакуацию из желудка. За 5 лет при кровоточащей язве кардии ими выполнено 14 проксимальных резекций желудка по

разработанной методике. У 7 больных кровотечение сочеталось с пенетра-цией язвы в диафрагму (1), заднюю брюшную стенку (1), ворота селезенки (2), поджелудочную железу (3). Случаев летального исхода и несостоятельности анастомоза не было. Через 1 — 3 года после операции у 13 больных результаты хорошие. У одной больной имелись явления катарального рефлюкс-эзофагита, которые она купировала приемом антацид-ных препаратов.

Анализ литературы показывает, что хирургическое лечение проксимальных язв желудка требует высокой хирургической техники, сопровождается частыми осложнениями и летальностью. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения в выборе способа операции при лечении проксимальных язв желудка и эта проблема требует своего дальнейшего изучения.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика клинического материала

В работе анализируются результаты хирургического лечения 56 больных с проксимальными язвами желудка, оперированных в период с 1984 по 1999 годы. Эти больные составили 6,3% случаев от 889 больных с язвенной болезнью желудка. В 21 (37,5%) язва локализовалась в кардиаль-ном отделе и в 35 (62,5%) - в субкардиальном отделе желудка.

Среди пациентов с язвами кардиального отдела желудка преобладали пациенты старше 50 лет - 16 (76,2%). Все больные мужского пола.

С язвами субкардиального отдела желудка оперировано 35 больных в возрасте от 31 до 62 лет, мужчин было 30, женщин 5, соотношение 6:1. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Пол 30-40 41-50 51-60 >60 Всего

Мужской 4 9 17 21 51

Женский - 1 2 2 5

Итого 4 10 19 23 56

35 (62,5%) больных были оперированы в плановом порядке, 21 (37,5%)- в экстренном. Экстренные операции выполнены по поводу язвенной болезни, осложненной желудочным кровотечением.

Подавляющее число больных, 48 (85,7%), были оперированы по поводу осложнений язвенной болезни желудка.

Всем больным в дооперационном периоде проводилось комплексное обследование. Выполнялся клинический анализ крови, мочи, проводилось

исследование биохимического состава крови, коагулограммы, определялась групповая и резус принадлежность.

Для выявления предрасположенности к демпинг-синдрому проводилась проба Фишера, наличие и степень выраженности дуоденогастрально-го рефлюкса исследовалось путем определения желчных кислот в желудочном содержимом по методике Иванова Г.Г. (1978). Исследование желудочной секреции проводилось по общепринятой методике. Изучение внут-рижелудочной рН метрии производилось с использованием отечественного автоматизированного комплекса «Гастроскан-5».

При рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью взвеси сернокислого бария изучалась мотор-но-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки и карди-ального отдела.

Всем больным проводилось эндоскопическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки с биопсией краев, дна язвы и измененных участков слизистой желудка. При эндоскопическом исследовании выполнялась биопсия краев язв в 4-6 точках, а так же патологически измененных участков (гиперплазии, метаплазии) с последующим микроскопическим исследованием биоптатов.

Выполнялась ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

Опрос выявлял жалобы больных на боль характерной локализации, периодичность болей, наличие и выраженность астенического синдрома, снижение трудоспособности.

При сборе анамнеза выявлялась продолжительность заболевания, его клинические проявления, развитие заболевания, эффективность проведенной (если она проводилась) консервативной терапии.

При физикальном обследовании обращалось внимание на общее состояние больных, степень нарушения питания, признаки нарушения белкового и водно-электролитного обменов.

Выполнялись клинические исследования периферической крови, мочи. При биохимическом исследовании крови производилось исследование белка и его фракций, печеночные пробы.

При поступлении больных с желудочно-кишечными кровотечениями обязательно выполнялась фиброгастроскопия, при обнаружении язвы размером до 1-1,5 см и диффузном кровотечении из краев и дна язвы проводилась электрокоагуляция. С целью контроля гемостаза проводилась повторная гастроскопия через 2-4 часа. Больной находился под динамическим наблюдением, одновременно проводилась гемостатическая терапия. При большой вероятности рецидива кровотечения (язва прикрыта рыхлым сгустком крови, наличие следов крови в желудке, гигантские язвы, язвы проксимального отдела желудка) ставились показания к срочной операции. При обнаружении во время гастроскопии на дне язвы тромбированного сосуда диаметром 1-2 мм эндоскопическая остановка кровотечения не выполнялась. В случае поступления такого больного в ночное время назначался строгий постельный режим, проводилась интенсивная терапия, включающая инфузионно-трансфузионную. Использовали свежемороженную сухую или нативную плазму, альбумин, протеин, реополиглюкин и т.д. После стабилизации показателей гемодинамики через 10-12 часов после поступления больному выполнялась операция по срочным показаниям.

Больные с кровотечениями средней и тяжелой степени госпитализировались в отделение интенсивной терапии, обязательно выполнялось эндоскопическое исследование, одновременно проводились лечебные и другие диагностические мероприятия. Продолжение кровотечения являлось показанием к экстренной операции.

Больным, поступающим для оперативного лечения, в предоперационном периоде проводилось лечение сопутствующих заболеваний с целью профилактики послеоперационных осложнений.

2.2. Изучение функционального состояния желудка, культи желудка и анастомозов

Изучение функционального состояния желудка, культи желудка и анастомозов проводилось в стационаре с применением комплексного метода. При сборе анамнеза обращалось внимание на наличие специфических жалоб при постгастрорезекционных расстройствах, восстановление аппетита, кратность и объем принимаемой пищи, диспепсические расстройства, характер выполняемой физической и интеллектуальной деятельности, самостоятельную оценку пациентом выполненной операции, динамики массы тела.

Рентгенологическое исследование проводилось в рентгенкабинете на аппарате ЕСЯ - 750 В, имеющем трубку 011-154. Условия работы устанавливались следующие: при рентгеноскопии 50 кУ, 1 тА; при рентгенографии 30 кУ, 15 шАб, 0,01 с. В качестве контрастного вещества применялась водная взвесь сернокислого бария. Исследование проводилось натощак и начиналось с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости. Больной принимал глоток бариевой взвеси, по продвижению его по пищеводу и поступлению в желудок оценивалось состояние пищевода и кардиального отдела желудка, культи желудка, анастомозов, его тонус. После приема оставшейся бариевой взвеси изучались форма и перистальтика культи желудка, ритм и характер эвакуации, состояние отводящей петли тощей кишки, искусственного жома, форма и размеры клапана. В оптимальных проекциях выполнялись обзорные и прицельные рентгенограммы культи желудка, зоны анастомоза. После этого больного переводили в положение Тренделенбурга для исследования замыкательной функции кардии, состояния гастродуоденоанастомоза, зоны искусственного жома, клапана. В этом же положении изучался дуоденогастральный рефлюкс по регистрации заброса бариевой взвеси из двенадцатиперстной кишки выше сформированного жома. Далее больной вновь переводился в вертикальное

положение и исследовалось состояние слизистой оболочки культи желудка после перехода основной массы бариевой взвеси в тонкую кишку.

Эндоскопическое исследование проводилось фиброскопами фирмы "Olympus". Исследование проводилось по методике Ю.В.Васильева (1970). За одну процедуру производился детальный осмотр пищевода, культи желудка, двенадцатиперстной кишки. Визуально оценивалось состояние слизистых оболочек, наличие изменений в них, фиксировалось наличие или отсутствие желчи в культе желудка, распространение желчи по отводящей петле тонкой кишки. Выполнялась биопсия из стандартных точек. Визуальная оценка воспалительно-дегенеративных изменений слизистой культи желудка проводилась по классификации Н.С.Смирнова. При этом выделяли поверхностный, гипертрофический, атрофический, эрозивный и смешанные формы гастрита в их различных сочетаниях. Если визуально изменений не находили, состояние слизистой оболочки расценивали как нормальную. После операции поверхностный гастрит имелся у 30%, атрофический гастрит у 25% и гипертрофический у 9% пациентов.

2.3. Исследование секреторной функции желудка

Задача исследования заключалась в изучении кислотопродукции желудка. С этой целью пациенту утром натощак после 12-часового перерыва в приеме пищи через рот проводили зонд с оливой на глубину, равную росту в сантиметрах минус 100. Желудочный сок собирали фракционно отдельными порциями через 15 минут. В течение первого часа определялась базальная секреция. Для определения стимулированной кислотопродукции использовался гистаминовый тест Кея (1953), (0, 024 мг/кг солянокислого гистамина).

Кислотность в полученных порциях желудочного сока определяется путем титрования в 0,1 н. растворе NaOH в присутствии индикаторов в одной порции.

Обработка полученных данных проводилась по следующим формулам [65]:

ПВ = X [ Нж+^Уа].

где ПВ - продукция ионов Н+ (свободная кислотность).

Н+ - концентрация соляной кислоты в титрационных единицах.

V - объем желудочного сока в одной порции.

ПК = X [ Яж]]\а] =2 ([Нж1] +8)Уа].

где ПК - продукция кислоты (общая кислотность), Н - концентрация секретируемой кислотности в титрационных единицах.

ППК = 12([Нж]]Уа)+[Нж1]+1Уа]+1).

где ППК - пиковая продукция кислоты.

С целью систематизации полученных данных использовалась классификация типов желудочной секреции по Фишзон - Рысс (1972) . БПК от 1 до 4 ммоль/л и МПК от 15 до 20 ммоль/л принимали за нормальный тип секреции. Высокие показатели БПК при нормальном уровне МПК - гиперреактивный тип секреции. Высокие показатели МПК при нормальной или немного повышенной БПК - гиперхлоргидрический тип секреции. Уровень МПК и БПК не отличаются - гипореактивный тип секреции. Нулевая ба-зальная и максимальная секреции - гипохлоргидрический тип секреции.

Для изучения внутрижелудочной рН метрии использовался отечественный автоматизированный комплекс «Гастроскан-5» (ЦНИИ «Исток», Фрязино), которые позволял проводить суточное мониторирование кислотообразующей функции желудка, определять суточные биоритмы секреторной функции. Регистрировались рН одновременно в пищеводе, верхней, средней и нижней трети желудка в дуоденум, что позволяет оценить наличие и характеры рефлюксов. Это позволяло составить полное представление о степени нарушения секреции в том или ином отделе желудка, оценить влияние на нее различных раздражителей, что давало возможность выбора способа операции при проксимальных желудочных язвах.

ПЕРВЫЙ этап - измерение базального рН в течение 30 минут. Если в процессе измерения получены величины рН менее 3, то после окончания первого этапа предлагается базальный щелочной тест.

ВТОРОЙ этап - щелочной тест. Через рот в желудок вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия, растворенного в 30 мл дистиллированной воды. В результате введения в желудок щелочи показатели рН изменяются до щелочных и в течение определенного времени сохраняются на одном уровне, а затем приходят к исходным. Время, за которое показатели рН возвращаются к исходным, называется щелочным временем. В зависимости от величины щелочного времени можно судить об интенсивности кислотовыде-ления в желудке:

менее 10 мин - резкое повышение продукции соляной кислоты натощак;

от 10 до 20 мин - повышение продукции соляной кислоты натощак;

от 20 до 25 мин - нормальная интенсивность продукции соляной кислоты;

более 25 мин - снижение интенсивности кислотопродуцирующей функции желудка.

Уменьшение времени ощелачивания может свидетельствовать и о снижении ощелачивающей функции антрального отдела желудка.

ТРЕТИИ этап - измерение стимулированного внутрижелудочного рН. В качестве стимуляторов используются гистамин, пентагастрин, инсулин. Дозировка рассчитывается прибором автоматически. При использовании в качестве стимулятора инсулина в обязательном порядке должна определяться глюкоза крови. Этот анализ проводится до начала обследования, а затем через 30 и 60 минут после введения инсулина. Результаты, полученные при измерении внутрижелудочного рН, можно считать объективными, если достигнута гипогликемия не менее 50 % от исходного уровня глюкозы.

ЧЕТВЕРТЫЙ этап - снова щелочной тест внутрижелудочного титрования, на фоне стимулированного внутрижелудочного рН.

Оценка значений щелочного теста в стимулированную фазу:

менее 5 мин - резкое повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;

от 5 до 10 мин - повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;

от 10 до 15 мин - нормальная интенсивность кислотопродукции при стимуляции;

более 15 мин - снижение продукции соляной кислоты при стимуляции.

Критерии Ю. А. Лея (1996) для показаний электрода, расположенно-

го в теле желудка.

Натощак: Базальная секреция: Стимулированная секреция:

Сильнокислая реакция 0,9-1,9 Гиперацидность менее 1,5 Гиперацидная реакция менее 1,2

Среднекислая 2,0 - 2,9 Нормацидность 1,6 -2,0 Нормацидная реакция 1,21 -2,0

Умеренно кислая 3,0 -4,9 Гипоацидность 2,1 - 5,9 Гипоацидная 2,1 - 3,0

Слабокислая 5,0 - 6,9 Анацидность выше 6,0 Сниженная 3,1 - 5,0

Щелочная 7,0 - 8,9 Анацидная 5,0 и выше

Изучение дуоденогастрального рефлюкса проводили по определению концентрации желчных кислот в желудочном содержимом по методике Г. Г. Иванова (1978). При определении степени дуоденогастрального рефлюкса придерживались классификации Г. Н. Рычагова и соавт. (1986). Концентрация желчных кислот в желудочном соке до 0,05 мг/л принималась за норму и оценивалась как 0 степень дуоденогастрального рефлюкса. Концентрация желчных кислот от 0,06 до 0,1 мг/л расценивалась как сла-бовыраженный рефлюкс (1 степень), от 0,11 до 0,5 мг/л рефлюкс средней

степени (2 степень), более 0,5 мг/л - выраженный или интенсивный реф-люкс (3 степень).

С целью выявления специфического влияния оперативного вмешательства на состояние слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта были выполнены гистологические исследования. Биопсия производилась из культи желудка, зоны анастомоза и слизистой двенадцатиперстной кишки. Взятые кусочки слизистой фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина и после обезвоживания заливались в парафин. Приготовленные срезы толщиной 5-7 мкм наносились на предметные стекла и окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван - Гизону.

Фактические данные обработаны методами математической статистики для малых выборок на ЭВМ:

- метод сравнения средних;

- метод сравнения дисперсий;

- проверка гипотез по критерию "Х-квадрат".

ГЛАВА 3

ДИАГНОСТИКА КАРДИАЛЬНЫХ И СУБКАРДИАЛЬНЫХ ЯЗВ

ЖЕЛУДКА

3.1. Диагностика кардиальных и субкардиальных язв желудка

3.1.1. Клиника язв кардии и субкардии

Клиническая картина язв кардиального отдела желудка довольно разнообразна и сложна, что объясняется нетипичностью локализации и иррадиации болей, схожестью симптоматики с клиническими проявлениями других заболеваний. В связи с этим понятны диагностические трудности, с которыми приходится сталкиваться врачам при первичном обращении таких больных.

Особое значение это обстоятельство приобретает в тех случаях, когда врач, не придавая серьезного значения, казалось бы, отчетливым симптомам желудочного заболевания проводит обследование больного без применения объективных методов - рентгенологического и эндоскопического с биопсией. У большинства больных даже обычное рентгенологическое исследование желудка бывает достаточным для установления правильного диагноза. Несвоевременное установление точного диагноза приводит к значительному увеличению частоты осложнений язвенной болезни, а консервативное лечение в большинстве таких наблюдений малоэффективно.

Очевидно, что простое рентгенологическое исследование при наличии четкого «желудочного» анамнеза позволяет своевременно установить правильный диагноз.

Ведущим симптомом при язве кардиального отдела желудка являются боли, чаще всего возникающие в эпигастральной области через 15-20 мин после приема пищи. Как правило, они тупые и самостоятельно исчезают у большинства больных через 1-1/4 ч. Иногда вместо болевого синдрома наблюдаются ощущения тяжести, давления, жжения в эпигастраль-

ной области. Средняя длительность язвенного анамнеза у наблюдаемой группы больных составляла 7,4 года. Из особенностей клинических проявлений следует отметить, прежде всего, видоизменение болевого синдрома: 10 человек из 21 отмечали боли в левой половине грудной клетки и в области сердца с иррадиацией их в левое плечо, руку, лопатку. 1 больной в течение 3 лет лечился от стенокардии, пока не поступил в хирургический стационар по поводу желудочного кровотечения.

Многочисленные наблюдения клиницистов свидетельствуют о том, что при локализации патологического процесса в кардиальном отделе желудка у ряда больных часто отмечаются боли в области сердца и за грудиной [Черногоров И.А., 1954; Владимирова З.Я., 1965; Печатникова Е.А., 1965; Капитаненко A.M., 1974; Карпов П.Ф., 1974]. Такие больные нередко подолгу и безуспешно лечатся по поводу различных сердечно-сосудистых заболеваний, чаще всего стенокардии.

Еще в 1817 г. петербургский ученый Ф. Уден в «Академических чтениях о хронических болезнях» отмечал влияние патологических состояний органов брюшной области на деятельность сердца. В литературе часто упоминается так называемый синдром Удена - Ремхельда (Ремхельд в 1912 г. опис^т гастрокардиальный симптомокомплекс, вызываемый заболеваниями органов пищеварения). На гастрокардиальный симптомокомплекс при поражении кардии вновь обратил внимание в 1928 г. B.C. Левит. Б.В. Петровский и соавт. Указывают, что «при детальном знакомстве с работами, посвященными данному симптомокомплексу, создается впечатление, что нередко речь идет о клинических проявлениях недиагностирован-ной грыжи пщеводного отверстия диафрагмы. Это подтверждается, в частности, и рекомендациями Ф. Удена принимать соду».

Относительно патогенеза рефлекторной стенокардии при заболеваниях органов пищеварения существуют различные точки зрения. И.А. Черногоров (1954) считает, что боли в области сердца могут возникнуть вследствие перехода процесса с желудка на диафрагмальную плевру. З.Я.

Владимирова (1955) связывает возникновение рефлекторной стенокардии с раздражением блуждающего нерва патологическим очагом, расположенным в кардии. По мнению В.Г. Ивановой (1962), возникновение болей в области сердца объясняется морфологическими изменениями в структуре блуждающих нервов и периневральной клетчатке. Е.А. Печатникова (1970) боли в области сердца объясняет раздражением волокон диафрагмального нерва, являющегося болевым нервом перикарда, а также перифокальным воспалением, развивающимся при язве или раке кардиального отдела желудка. И.Г. Кобиашвили (1967) считает, что «обострение язвенного процесса в желудке может рефлекторно вызвать нарушение венечного кровообращения... В результате таких нарушений могут наблюдаться и стено-кардические приступы рефлекторного характера». Ванцян Э.Н. и соавт. (1982) придают значение тщательному анализу анамнеза заболевания. В тех случаях, когда появление болей в области сердца и за грудиной больные связывают с приемом пищи или нарушением диеты, можно предположить рефлекторный характер этих болей, возникающих при заболеваниях органов пищеварения. У других больных приступы болей в области сердца провоцировались сменой положения тела. При наклоне, в положении лежа, особенно после приема пищи, в области сердца появлялись боли, в отдельных случаях весьма интенсивные. Важным дифференциально-диагностическим признаком служит реакция на прием антацидов (гидрокарбонат натрия, алмагель): у больных с рефлекторный стенокардией боль постепенно исчезала или становилась менее интенсивной. Антиангиналь-ные средства давали быстрый терапевтический эффект лишь при истинной стенокардии. Динамическое электрокардиографическое исследование с применением диагностических проб с функциональной нагрузкой, корона-ролитиками и антацидами в большинстве случаев позволяло сделать окончательный вывод о характере болей. Вместе с тем обнаружение у больных язв кардиального отдела желудка (учитывая немолодой возраст пациентов) не исключает, наличия сопутствующей ишемической болезни сердца. По-

этому в диагностически неясных случаях рекомендуются динамический контроль ЭКГ, велоэргометрическая, лекарственные пробы (с нитроглицерином, обзиданом) и т.д., позволяющие точнее определить скрытую или явную коронарную недостаточность.

В отдельных наблюдениях боли в области сердца при язве кардиаль-ного отдела желудка могут быть связаны с сопутствующей патологией -грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом, часто не диагностируемыми. При локализации язвы непосредственно в кардии не исключается возможность развития рефлекторной стенокардии, а боли в области сердца в этом случае могут быть единственным проявлением язвенной болезни. В случае неэффективности лечения стенокардии и при сомнениях в истинной природе болей показано тщательное рентгенологическое исследование органов пищеварения.

Имеются указания на существование безболевой формы течения язвенной болезни. Подобные наблюдения при язве кардиального отдела описаны И.М. Яхнич (1950), Б.В. Крапивиным (1962), JI.A. Кожурой (1968), R. Magendi (1965). P. Braconnot и соавт. (1970) считают, что у одного из каждых 10 больных язвой кардиального отдела желудка заболевание не сопровождалось болями. Е. Pioch (1965) у 15% из 114 оперированных им больных также не отметил болевой симптоматики. Ванцян Э.Н. и соавт. (1982) безболевую форму течения язвенной болезни выявили у 6 больных, причем у одного из них единственным симптомом заболевания было желудочно-кишечное кровотечение, а у остальных язвенная ниша была случайно обнаружена при рентгенологическом исследовании. Нами выявлена эта форма заболевания у 4 больных, которые поступили с клиникой желудочно-кишечного кровотечения.

приема пищи. Боли чаще всего тупые и самостоятельно стихают через 1 -1,5 часа после приема пищи. Иногда вместо болевого синдрома отмечалось чувство давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. У части больных локализация боли носила нетипичный характер: у 10 больных боли локализовались в области левого подреберья, у 7 - отдавали в поясничную область слева и у 7 больных боль локализовалась в правом подреберье. Эти больные до поступления в отделение длительное время лечились по поводу хронического холецистита или панкреатита.

Определенный интерес представляет дискутируемый вопрос о зависимости интенсивности болевого синдрома от размеров язвы. Однако С.М. Рыссу, Е.С. Рыссу (1968), П.Ф. Карпову (1970) не удалось выявить такой зависимости. В большей степени интенсивность болевого синдрома зависит от глубины язвенного кратера и вовлечения в процесс интамуральных окончаний, находящихся в глубоких слоях желудочной стенки. Выраженный болевой синдром наблюдается при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Немаловажную роль, очевидно, играет и порог болевой чувствительности, проявляющийся индивидуально.

Существенное значение для диагностики заболевания имеет оценка характера иррадиации болей. Помимо наиболее частой иррадиации болей в левую половину грудной клетки, по данным И.А. Черногорова (1954), С.О. Бадылкеса (1956), М.М. Губергрица (1959), Г.Л. Левина (1970), боли ирра-диируют в левое и правое подреберья, что отмечено Б.В. Крапивиным (1962), Л.Ф. Кожурой (1968), Е.А. Печатниковой (1971). Другим проявлением язвенной болезни желудка служит рвота, Этот симптом при язве кар-диального отдела Г.Ф. Светицкий (1940) и Е. Pioch (1968) отметили более чем у 50%, Л.А. Кожура (1967) - у 74,7%, П.Ф. Карпов (1970) - у 20 из 56 обследованных больных, Чаще всего рвота возникает на высоте болей и приносит облегчение. В связи с этим некоторые больные искусственно вызывают ее.

В более редких случаях больные с язвой кардиального отдела желудка предъявляют жалобы на изжогу, этот симптом обусловлен недостаточностью кардии, в результате чего происходит забрасывание желудочного содержимого в пищевод. В основе изжоги лежит недостаточность кардии, а не гиперацидное состояние.

Наиболее ярким симптомом поражения кардии является дисфагия, которая, по мнению P.A. Лурия (1935), А.И. Савицкого (1948), И.Л. Тагера (1959), возникает в результате прогрессирующего стеноза при длительно протекающей язвенной болезни. А.Г. Серебрякова (1959) обнаружила стеноз кардии язвенного происхождения у 17% больных. Ch. Kaufer и соавт. (1970) затруднение при прохождении пищи по пищеводу при язвах кардиального отдела определили у 4%, З.А. Лемешко (1974) - у 2,6%, Ванцян Э.Н. и соавт. (1982) - у 18,1% больных. Мы наблюдали дисфагию у 3 (17,6%) пациентов с кардиальными язвами.

Развитие дисфагии происходит в результате действия комплекса причин: чисто механического фактора (сужение кардии, абдоминального отдела пищевода), спазма и нарушения перистальтики стенки пищевода (Петровский Б.В., 1950; Савицкий А.И., 1972; Березов Ю.Е., 1976, Ванцян Э.Н. и соавт., 1982). Этот симптом проявляется наиболее ярко при локализации язвы непосредственно в кардии.

3.1.2. Лабораторные методы исследования

Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики язвенной болезни, сколько для выявления функциональных нарушений и выбора метода лечения.

При изучении показателей кислотообразующей функции желудка у больных с субкардиальными язвами часто отмечается сниженный уровень секреции соляной кислоты. Выявление гиперхлоргидрии требует исключения дополнительно существующей дуоденальной язвы, которая сопутству-

ет язвенному поражению субкардиального отдела желудка в 14,2% случаев [Ванцян Э.Н. и др., 1982].

Кислотопродуцирующая функция желудка изучена у 14 пациентов с кардиальными язвам, у 9 из них выявлено гипацидное состояние, у 5 -нормацидное. При изучении кислотопродукции у 20 больных с субкарди-альными язвами у 5 выявлен нормацидный тип секреции, у - 14 гипацид-ный и у 1 - анацидный.

Дополнительные сведения можно получить при внутрижелудочной рН-метрии. Для этого лучше использовать зонды с несколькими датчиками, но не менее двух, чтобы установить один из них в теле, а другой - в антральном отделе желудка. Исследование проводят утром натощак. Зонд устанавливают в желудок под контролем рентгеновского экрана (положение датчиков) и затем подключают его к регистрирующему прибору. Датчик в теле желудка регистрирует интенсивность кислотопродукции, датчик в антральном отделе - ощелачивающую функцию и суммарный эффект. Секрецию регистрируют также в базальных условиях и после стимуляции снижается до 1,7 - 1,3. С помощью данного метода определяют пристеночную секрецию, до смешения кислоты с другими компонентами желудочного сока, в связи с чем рН при этом исследовании несколько ниже, чем в желудочном соке при аспирационно-зондовом методе. Метод внутрижелудочной рН-метрии - один из самых точных и позволяет изучать секрецию в различных отделах желудка, а также (при помощи специальных зондов с множественными датчиками) кислотность среды в пищеводе и двенадцатиперстной кишке.

Внутрижелудочная рН-метрия проведена 12 пациентам с кардиальными язвами. Натощак среднекислая реакция выявлена у 2 пацентов, умеренно кислая - у 7, слабокислая - у 3; базальная секреция: нормоацидность -у 3, гипоацидность - у 8, анацидность - у 1; стимулированная секреция: нормоацидная реакция - у 6, гипоацидная - у 2, сниженная - у 3, анацидная

-у1.

При изучении внутрижелудочной рН-метрии у 19 пациентов с суб-кардиальными язвами выявлена натощак среднекислая реакция у 6, умеренно кислая - у 9, слабокислая - у 4; базальная секреция: гиперацидность - у 3, нормоацидность - у 8, гипоацидность - у 7, анацидность - у 1; стимулированная секреция: гиперацидная реакция - у 3, нормоацидная реакция - у 7, гипоацидная - у 6, сниженная - у 2, анацидная - у 1.

Для изучения дуоденогастрального рефлюкса проводилось определение концентрации желчных кислот в желудочном содержимом по методике Г. Г. Иванова (1978).

При определении степени дуоденогастрального рефлюкса использовалась классификации Г. Н. Рычагова и соавт. (1986). Концентрация желчных кислот в желудочном соке до 0,05 мг/л принимается за норму и оценивается как 0 степень дуоденогастрального рефлюкса. Концентрация желчных кислот от 0,06 до 0,1 мг/л расценивается как слабовыраженный рефлюкс (1степень), от 0,11 до 0,5 мг/л - рефлюкс средней степени (2 степень), более 0,5 мг/л - выраженный или интенсивный рефлюкс (3 степень).

Таблица 2.

Результаты изучения дуоденогастрального рефлюкса по концентра-

ции желчных кислот в желудочном соке

Язва желудка Число больных Степень дуоденогастрального рефлюкса (мг/мл)

0 I II III

Кардиаль-ные 15 9 (60,0) 3 (20,0) 2 (13,3) 1 (6,7)

Субкарди-альные 20 11 (55,0) 5 (25,0) 2 (10,0) 2 (10,0)

Итого 35 20 (57,1) 8 (22,9) 4 (П,4) 3 (8,6)

Примечание. В скобках данные в процентах.

3.1.3. Рентгенодиагностика язв кардии и субкардии

Выявление язв этой локализации требует обычно применения ряда методических приемов, так как течение этих язв сопровождаемся выраженными спастическими деформациями желудка («каскад»). Применение специальных диагностических приемов (дополнительные порции взвеси

сульфата бария, наклоны больного исследование его в различных положениях, медикаментозные воздействия спазмолитическими средствами и т.д.) значительно повышает процент их диагностики. Язвы этой локализации бывают обычно небольшие - до 1,5 см, они трудно визуализируются на фоне грубых складок слизистой оболочки, поэтому необходимо их дифференцировать от скоплений взвеси сульфата бария между утолщенными складками. Рубцевание язв верхнего отдела желудка не приводит к конвергенции складок слизистой оболочки, но может вызывать образование стойкого перегиба желудка [Василенко В.Х. и соавт., 1987].

По данным рентгенологического исследования 18 больных с карди-альными язвами лишь у 5 больных выявлена типичная язвенная ниша конусовидной формы размерами до 1-2 см. У остальных больных язвенные ниши были с широким основанием, диаметром от 2 до 3 и более см.

С целью рентгенологической диагностики кардиальных язв применялась методика двойного контрастирования (рис. 1), позволяющая выявлять, так «называемые рентгенонегативные» язвы кардии.

При рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 15 больных выявлено понижение тонуса и перистальтической активности желудка, у 10 больных регистрировался гастроэзофа-гальный рефлюкс.

У 11 больных определялся массивный инфильтративный вал, расположенный вокруг язвы с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки желудка. Истинные размеры воспалительных и рубцовых изменений устанавливались на операции и как правило, превышали данные рентгенологических исследований. Большой размер язвенной ниши с созданием депо бария в ней послужило у 1 больного основанием для ошибочной диагностики рака кардиального отдела желудка.

а б

Рис. 1. Язва кардии. На фоне газового пузыря видна язвенная ниша (стрелкой указана язва), а - момент прохождения бариевой взвеси; б - после прохождения бариевой взвеси по пищеводу.

Рис. 2. Язвенная «ниша на задней стенке субкардиального отдела желудка (стрелкой указана язва).

Рентгенологические исследования проведены у 29 больных с суб-кардиальными язвами, 6 больных были оперированы по экстренным показаниям в связи с профузным желудочным кровотечением и им это исследование не выполнялось. Исследование начинали в вертикальном положении больного, с обязательным проведением исследования в боковых и косых проекциях. Для осмотра передней стенки желудка исследование проводилось в наклонном положении больного вперед. Язвенная «ниша» при рентгенологическом исследовании выявлена у 29 больных. При пенетри-рующей язве выявлялась ниша больших размеров (от 2,5 до 4 см), вокруг язвенной ниши, как правило, имелся инфильтративный вал (рис. 2).

При рентгенологическом исследовании локализация язв на задней стенке желудка установлена у 15 больных, на малой кривизне у 14.

Рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции желудка позволило у 13 больных выявить гастроэзофагальный рефлюкс, с рентгенологическими симптомами рефлюкс-эзофагита у 6.

3.1.4. Эндоскопическая диагностика язв кардии и субкардии

При язвах субкардиального и кардиального отделов желудка эндоскопическая диагностика затруднена из-за ряда факторов. Могут иметь место перегибы желудка (в виде песочных часов), утолщение складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппарата. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка воздухом мешает зияние кардии и как следствие этого постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования. Значительно улучшает возможности осмотра указанных отделов желудка проведение ретрофлексии эндоскопом, но для выполнения этого приема эндоскопист должен обладать значительным опытом.

По данным З.А. Лемешко и соавт. (1980), язва верхнего отдела желудка в 60% случаев локализовалась на задней стенке, имеющей утолщенные и извитые складки слизистой оболочки, что и определяло в значитель-

ной степени трудности выявления этих язв. Размеры язв составляли 0,2-5 см, в среднем 1 см (60%). Форма язв чаще была овальная. Эндоскопическая картина субкардиальных и кардиальных язв в фазах обострения практически не отличалась от описанных выше. Необходимо подчеркнуть и определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики этих язв со злокачественными изъявлениями кардиального отдела. Это связано с тем, что в значительном числе случаев (до 49%) язвы верхнего отдела желудка, особенно при переходе на пищевод, имеют неправильную форму, бугристые края отличаются выраженной кровоточивостью краев и окружающей слизистой оболочки, возникающей при незначительных манипуляциях фиброскопом. Отмечаются плотность и ригидность краев язвы при взятии биоптата, а также отсутствие перистальтики в этой зоне. Рубцевание язв в каодиальной и субкардиальной областях происходит в период от 20 дней до нескольких месяцев, в 59% случаев - в первые 2 мес. от начала лечения.

При эндоскопическом исследовании больных с кардиальными язвами диагноз установлен у 20 пациентов, у 1 больного подозревался рак кардиального отдела. По данным биопсии злокачественного новообразования не выявлено. Следует отметить, что исследование верхнего отдела желудка возможно при использовании гастрофиброскопа с торцовой оптикой. Исследование желудка начинали с осмотра верхних отделов, осуществляя это как поворотом всего инструмента, так и за счет изменения угла изгиба дистального конца инструмента. При осмотре кардиального отдела желудка производили значительную инсуффляцию воздуха в желудок для расправления складок слизистой оболочки последней.

Размеры язвы от 1 до 2 см были у 11 больных, от 2 до 3 см у 6 и более 3 см у 4 больных. В собственно кардиальном отделе желудка язва располагалась у 12 больных, с переходом на заднюю стенку желудка у 5 и на малую кривизну у 4 больных (рис. 3).

Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы при эндоскопическом исследовании выявлялась у 6 больных, с развитием у 3 пациентов катарального рефлюкс-эзофагита, у 3 - эрозивного.

При эндоскопическом исследовании больных с локализации язвы в субкардиальном отделе, производился тщательный осмотр слизистой желудка с множественной биопсией из краев язвенного дефекта, при наличии кровоточащей язвы на дне кратера выявлялся кровоточащий сосуд. Размеры язвенного дефекта от 1 до 3 см имелись у 23 больных, от 3 до 4 см - у 7 пациентов и от 4 до 5 см - у 5. Таким образом, у 12 больных выявлены гигантские язвы, локализующиеся в субкардиальном отделе желудка. По данным эндоскопического исследования язвенный дефект располагался на задней стенке желудка у 17 больных, на малой кривизне - у 15, на малой кривизне с переходом на заднюю стенку желудка - у 3 пациентов. Функциональная недостаточность кардии по данным эндоскопического исследования выявлялась у 16 больных, дуоденогастральный рефлюкс - у 14.

Таким образом, внимательное изучение жалоб и анамнеза, выполнение эндоскопического, полипозиционного рентгенологического исследования позволяет в абсолютном большинстве случаев установить диагноз язвенной болезни желудка, наличие проксимальных язв. Другие дополнительные методы часто выполняются по специальным показаниям и имеют меньшее значение.

Рис. 3. Эндофотограмма. Язва кардиального отдела желудка (стр, кой указана язва).

ГЛАВА 4

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАРДИАЛЬНЫМИ И СУБКАРДИАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА

4.1. Выбор способа операции у больных с кардиальными и суб-кардиальными язвами желудка

Острота проблемы выбора способа операции у больных с проксимальными желудочными язвами обусловлена, прежде всего, частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде и развитием в отдаленные сроки после операции постгастрорезекционных расстройств. Частота и выраженность нарушений находится в прямой зависимости от объема резекции желудка, способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности и адекватной компенсации утраченной резервуарной функции желудка.

Операцией выбора при проксимальных желудочных язвах является резекция желудка с формированием функционально активного арефлюкс-ного анастомоза.

При выполнении операции придерживаемся следующих правил:

1. Пристеночная мобилизация большой кривизны желудка, что позволяет сохранить основные стволы правой желудочно-сальниковой артерии и вены, правой желудочной и нисходящей ветви левой желудочной артерии (при отсутствии пенетрации в малый сальник).

2. Соблюдение асептичности: не накладываются раздавливающие зажимы на остающуюся часть желудка. Широкое использование механического шва, что исключает истечение желудочного содержимого.

3. Строго послойное рассечение и сшивание анастомозируемых органов.

4. Создание искусственных арефлюксных структур, функционально замещающих удаленные сфинктеры.

5. При определении объема резекции основываемся на дооперацион-ных показателях секреции желудка, морфоструктурных изменениях слизистой оболочки желудка, степени рубцовой деформации желудка, вызванной наличием гигантской язвы.

При гипо и нормоацидном состоянии удаляется 2/3 малой кривизны и 1/3 большой кривизны желудка. При гиперацидном состоянии удаляется 3/4 малой и 1/2 большой кривизны желудка Анатомическими ориентирами при этом являются следующие: 2/3 малой кривизны - проксимальная линия резекции проходит на 1 - 2 см ниже поперечной ветви левой желудочной артерии; 3/4 - линия резекции проходит на 1 - 2 см выше этого сосуда. По большой кривизне при удалении 1/3 ее линия резекции проходит на 5 - 6 см ниже точки Von - Goetherrfa, при этом сохраняются 3-4 сосуда второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии; 1/2 - линия резекции проходит на 2 - 3 см ниже места анастомоза правой и левой желудочно-сальниковых артерий, при этом сохраняются 2 сосуда второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии. При выполнении этих правил линия резекции повторяет очертания большой кривизны желудка, описывая дугообразную линию.

6. Все анастомозы формируются с использованием шва И. Д. Кирпа-товского в модификации Г. К. Жерлова (1984).

4.1.1. Особенности проксимальной резекции желудка

Показания к проксимальной резекции желудка: язва проксимального отдела желудка собственно кардии и на задней стенке субкардиального отдела желудка. Противопоказанием к операции являются декомпенсирован-ные формы нарушения дуоденальной проходимости.

Производится верхняя срединная лапаротомия. Мобилизуется проксимальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода. Мышечная оболочка пищевода по линии резекции циркулярно рассекается до подсли-зистого слоя. Рассеченная мышечная оболочка сокращается, при этом ого-

ляется под слизистый слой на ширину до 15 мм. Ассистент двумя пинцетами берет за край мышечной оболочки пищевода, приподнимает его. Хирург в это время тонкими ножницами рассекает соединительно-тканные волокна между мышечной оболочкой и подслизистым слоем, циркулярно отсепаровывая мышечную оболочку на протяжении 10-12 мм. Отсепаро-ванная мышечная оболочка заворачивается кверху и по краю подшивается к продольному мышечному слою пищевода отдельными узловыми швами. Тем самым создается мышечный жом на дистальном конце пищевода. Отступя на 30 - 32 мм ниже нижнего края жома, слизистая оболочка пищевода прошивается аппаратом У0-40, по краям она берется на швы-держалки и, на этом уровне отсекается желудок.

Границы резекции желудка отмечаются швами-держалками. По малой кривизне держалка накладывается на уровне мобилизованной части желудка. По большой кривизне от уровня мобилизации перевязываются еще 2-3 ветви второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии. На 3 - 3,5 см выше от места впадения первой из оставшихся ветвей второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии стенка желудка берется на держалку, перпендикулярно от этой держалки на 28-30 мм через обе стенки желудка накладывается третья держалка. При потягивании за швы-держалки растягивается желудок. Со стороны малой кривизны на удаляемую часть желудка накладывается Г-образный зажим, который позволяет фиксировать стенки резецируемой части желудка и облегчает выкраивание культи желудка. По намеченной линии резекции рассекаются серозно-мышечные оболочки передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя, который оголяется на ширину до 1 см. Аппаратом У0-60 прошиваются слизистые оболочки со стороны малой кривизны. Со стороны большой кривизны слизистые оболочки прошиваются аппаратом У0-40. Выше этого шва на 1 - 2 см на удаляемую часть желудка накладывается зажим, отсекается удаляемая часть желудка со стороны большой кривизны до третьей держалки. Аппаратом У0-60 прошиваются слизистые оболочки

навстречу танталовому шву, наложенному со стороны малой кривизны (рис. 4). Отсекается удаляемая часть желудка. Механический шов не во всех случаях гарантирует надежный гемостаз, поэтому слизистые оболочки дополнительно прошиваются непрерывным кетгутовым швом. Аппаратный шов со стороны малой кривизны укрывается узловыми серозно-мышечными швами, не доходя до вершины культи желудка на 30 - 35 мм. При этом сопоставляются серозно-мышечные оболочки передней и задней стенок культи желудка и, инвагинационный валик, состоящий из слизистых оболочек, бывает равным не более 2 мм. Сформированная культя желудка в проксимальной своей части представлена в виде конусовидной трубки длиной 10 - 12 см, шириной на вершине до 30 мм. На вершине трубки по всей окружности отсепаровывается и удаляется серозно-мышечная оболочка шириной 30 - 35 мм (рис. 5, 6). Выше края среза се-розно-мышечной оболочки на 28 - 30 мм видимые сосуды подслизистого слоя по всей окружности желудочной трубки прошиваются узловыми кет-гутовыми швами.

Формирование пищеводно-желудочного анастомоза производится в следующей последовательности. Накладывается первый ряд швов на заднюю полуокружность анастомоза: на пищеводе в шов берется нижний край мышечного жома с захватыванием подслизистого слоя; на культе желудка - серозно-мышечная оболочка, причем вкол делается на 3 - 4 мм от края среза, выкол в срез серозно-мышечной оболочки (рис. 7). Захватывание подслизистой основы пищевода при наложении первого ряда швов является важным моментом, предупреждающим их прорезывание. После наложения 4-5 швов при натягивании нитей сдвигается культя желудка к пищеводу, швы поочередно завязываются (рис. 8).

Кетгутовой нитью на атравматической игле длиной 40 - 50 см сшиваются подслизистые слои правого угла анастомоза, отступя на 2-3 мм от танталового шва. Нить протягивается наполовину и завязывается.

Рис. 4. Сформирован жом на пищеводе. Желудок отсечен от пищевода. Рассечены серозно-мышечные оболочки по намеченной линии резекции. Наложен механический шов на слизистые оболочки желудка.

( г

Рис. 5. Аппаратный шов со стороны малой кривизны укрывают узловыми серозно-мышечными швами. Выкраивается циркулярная полоска се-розно-мышечной оболочки.

Рис. б. На вершине культи желудка по всей окружности отсепаровыва-ется и удаляется серозно-мышечная оболочка шириной 30-35 мм.

анастомоза.

Рис. 8. Завязаны нити первого ряда швов задней полуокружности анастомоза.

Рис. 9. Наложен подслизистый шов на заднюю полуокружность анастомоза.

Так же сшивается противоположный угол анастомоза. После этого, одной из нитей правого угла анастомоза сшиваются подслизистые слои задней стенки анастомоза до его середины. Затем одной из нитей левого угла сшиваются подслизистые слои другой половины задней стенки соустья (в шов берется 2 мм подслизистой основы с шириной шага 2 мм). Нити слегка стягиваются и завязываются (рис. 9). Выше этого шва на 1-2 мм тонкими ножницами отсекаются слизистые оболочки пищевода и культи желудка с ранее наложенным танталовым швом. Осматривается задняя полуокружность анастомоза на предмет кровотечения. Как правило, наложенный шов гемостатичен, в редких случаях бывает незначительное кровотечение из складок слизистой оболочки желудка, что требует наложения обвивного шва. Оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшиваются подслизистые слои правой, а затем левой половины передней стенки соустья (рис. 10). Нити слегка стягиваются и завязываются.

Накладывается второй ряд швов на переднюю полуокружность анастомоза: на культе желудка в шов берется серозно-мышечная оболочка, причем вкол делается в срез серозно-мышечной оболочки, а выкол на 3 - 4 мм от края среза; на пищеводе в шов берется нижний край сформированного мышечного жома с захватыванием подслизистого слоя передней стенки пищевода. Наложение швов чередуем (справа, слева), последний шов накладывается на середине анастомоза. После наложения 4-5 швов нити натягиваются, анастомозированные слизисто-подслизистые оболочки культи желудка и пищевода диссектором погружаются в просвет культи желудка (рис. 11). Нити поочередно завязываются (рис. 12). В культю желудка устанавливается назогастральный зонд, в тощую кишку проводится зонд для энтерального питания. Рана передней брюшной стенки ушивается послойно наглухо.

анастомоза

Рис. 11. Завязываются узловые швы, анастомозированные слизисто-подслизистые оболочки культи желудка и пищевода диссектором погружаются в просвет культи желудка.

Рис. 12. Схема сформированного пищеводно-желудочного анастомоза: а - пищевод, б - мышечный жом, в - клапан, г - культя желудка.

4.1.2. Особенности методики выполнения дистальной резекции желудка

Производится верхняя срединная лапаротомии. Мобилизация желудка начинается с большой кривизны и выполняется с соблюдением требований сохранения основного ствола правой желудочно-сальниковой артерии и вены (рис. 13). При мобилизации по малой кривизне в большинстве случаев, в связи с выраженностью воспалительной инфильтрации, обусловленной деформацией малой кривизны, пенетрацией язвы в малый сальник -малый сальник резецируется.

С целью облегчения формирования культи желудка и асептичности выполнения операции желудок на границе пилороантрального отдела дважды прошивается аппаратом УО - 40 и пересекается между этими рядами швов. Границы резекции желудка обозначаются швами - держалками. Со стороны малой кривизны на удаляемую часть желудка накладывается Г -

г" 1 ^

образный зажим, который позволяет фиксировать стенки удаляемой части желудка и облегчает выкраивание культи желудка. По намеченной линии рассекаются серозно-мышечные оболочки передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя, который обнажается на ширину до 1 см (рис. 14). Накладывается механический шов на слизистые оболочки со стороны малой, большой кривизны. Механический шов обеспечивает физический герметизм, чего нельзя сказать о его гемостатической надежности. Поэтому, с целью надежного гемостаза со стороны формируемой малой кривизны механический шов дополнительно обшивался непрерывным кетгуто-вым швом. Узловыми серозно-мышечными швами узелками внутрь укрывается механический шов. При этом сопоставляются серозно-мышечные оболочки передней и задней стенок культи желудка, что обеспечивает биологический герметизм. Сформированная культя желудка в дистальной своей части представлена в виде конусовидной трубки длиной 8-10 см, шириной на дистальном конце 25 - 28 мм.

Рис. 13. Пристеночная мобилизация большой кривизны желудка.

Рис. 14. Рассекаются серозно-мышечные оболочки передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя.

На дистальном конце культи желудка формируется искусственный жом, состоящий из дупликатуры серозно-мышечной оболочки. Отсепаровывает-ся циркулярно серозно-мышечная оболочка шириной 10-12 мм, заворачивается кверху и в состоянии умеренного натяжения свободным краем подшивается к серозной оболочке культи желудка.

С целью придания определенного тонуса гастродуоденоанастомозу формируется «замок» жома поочередным подшиванием свободного края серозно-мышечной оболочки задней и передней полуокружности к серозной оболочке культи желудка с умеренным натяжением (рис. 15).

Накладывается гастродуоденальный анастомоз конец в конец. Культя двенадцатиперстной кишки за держалки подтягивается в рану, ниже пи-лору са на 1,5 - 2 см циркулярно рассекается серозно-мышечная оболочка до под слизистого слоя, который оголяется на ширину 8-10 мм. Накладываются швы на заднюю полуокружность анастомоза: на желудке в шов берется нижний край жома, на двенадцатиперстной кишке серозно-мышечная оболочка. После наложения 4-5 швов, они завязываются (рис. 16). Необходимо отметить, что на месте сформированного «замка» искусственного жома в шов берется серозно-мышечная оболочка передней и задней стенок культи желудка. В первую очередь укрепляются и сшиваются углы анастомозируемых органов. Кетгутовой нитью длиной 40 - 50 см на атравматической игле сшиваются подслизистые слои правого угла анастомоза. Нить протягивается наполовину и завязывается со стороны просвета органа. При этом вкол делается у нижнего края жома, выкол в непосредственной близости от гемостатических лигатур. Таким же образом сшивается левый угол анастомоза. Одной из нитей правого угла анастомоза (вторая нить в это время служит держалкой) сшиваются подслизистые слои задней стенки соустья до его середины. Ширина шагов 2 мм. Затем одной из нитей левого угла сшивают другую половину задней губы анастомоза.

Рис. 15. Формируется «замок» жома.

Рис. 16. Наложение наружного ряда швов на заднюю полуокружность анастомоза.

Нити слегка стягиваются и завязываются. Тонкими ножницами вскрывается просвет двенадцатиперстной кишки, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва, отсекается задняя стенка кишки, затем передняя по верхнему краю оголенного подслизистого слоя (рис. 17). Отступя на 2 - 3 мм от кетгутового шва, отсекается слизистая оболочка задней полуокружности культи желудка.

Ниже нижнего края жома на 2 - 3 мм отсекается передняя полуокружность слизистой оболочки культи желудка. Оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшиваются подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья. Нити слегка стягиваются и завязываются. При наложении шва на переднюю полуокружность вкол делается у нижнего края жома, выкол по краю среза слизистой оболочки, на культе двенадцатиперстной кишки вкол делается по краю среза слизистой оболочки, выкол - у края серозно-мышечной оболочки. Накладывается второй ряд швов на переднюю полуокружность анастомоза, на культе желудка в шов берется нижний край жома, на культе двенадцатиперстной кишки вкол делается в срез серозно-мышечной оболочки, выкол на 3 - 4 мм от среза. Причем наложение швов чередуется (справа, слева) и последний шов накладывается на середине анастомоза, швы завязываются (рис. 18).

Соблюдение описанной техники и последовательности наложения швов позволяет сопоставить однородные ткани анастомозируемых органов и исключить деформацию анастомоза.

С целью усиления арефлюксных свойств анастомоза у части пациентов применялась усовершенствованная методика гастродуоденоанастомоза с пилороподобным жомом и «клапаном», формируемым за счет слизисто-подслизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 19).

Рис. 17. Наложение подслизистых швов на заднюю полуокружность анастомоза. Отсечение клъти двенадцатиперстной кишки.

жомом.

Рис. 19. Сформированный гастродуоденоанастомоз (схематично во фронтальном разрезе).

4.1.3. Особенности субтотальной дистальной резекции желудка

по Ру

У части больных с гигантскими язвами тела желудка резекция вынужденно выполнялась в объеме 3/4 органа или субтотальной резекции. В подобных ситуациях желудочно-кишечная непрерывность восстанавливалась путем применения дистальной субтотальной резекции желудка с первичной еюногастропластикой или по Ру с формированием инвагинацион-ного клапана в отводящей петле тощей кишки.

Производится верхняя срединная лапаротомия. Выполняется мобилизация желудка (при малигнизированной язве единым блоком с большим и малым сальниками и регионарными лимфатическими узлами). С целью облегчения формирования и асептичности операции, перед отсечением желудка от двенадцатиперстной кишки, по уровню резекции последняя дважды прошивается аппаратом У0-40 и пересекается между этими рядами швов. Отсеченный желудок укрывается салфеткой и зажимается двумя цапками. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается кисетным и отдельными узловыми швами.

Границы резекции обозначаются швами-держалками. По большой кривизне одна из держалок накладывается на уровне коротких желудочных сосудов. Перпендикулярно большой кривизне на 3 см от этой держалки через обе стенки желудка накладывается второй шов-держалка. По малой кривизне шов-держалка накладывается в области пищеводно-желудочного перехода. При потягивании за дистальные швы-держалки желудок растягивается. Со стороны малой кривизны накладывается Г-образный зажим, позволяющий фиксировать удаляемую часть желудка и облегчающий формирование культи. По намеченной линии резекции рассекаются серозно-мышечные оболочки передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя. При этом за счет тонуса мышечной оболочки под-слизистый слой оголяется на ширину до 1 см. Аппаратом У0-60 прошиваются подслизистые и слизистые оболочки со стороны малой кривизны. Со

стороны большой кривизны подслизистые и слизистые слои прошиваются аппаратом У0-40. Дистальнее на 1-2 см от этого механического шва на стенки желудка накладывается зажим по направлению к Г-образному зажиму. Отсекается удаляемая часть желудка. Для надежного гемостаза из формируемой малой кривизны производится обшивание механического шва непрерывным обвивным кетгутовым швом. Узловыми серозно-мышечными швами узелками во внутрь укрывается механический шов. При этом сопоставляются серозно-мышечные оболочки передней и задней стенок желудка. При мобилизации желудка по малой кривизне происходит разрушение связочного аппарата желудка, скелетизация дистального отдела пищевода и, как следствие этого, все это приводит к разрушению запи-рательного механизма кардии. Без проведения коррекции кардии это неизбежно приведет к гастроэзофагеальному рефлюксу и рефлюкс-эзофагиту. С учетом этого при выполнении операции обязательно восстановливалась арефлюксная функция кардии путем формирования острого пищеводно-фундального угла (рис. 20). Сформированная культя желудка выглядит в виде конусовидной трубки длиной 6-8 см, на дистальном конце шириной 3-3,5 см.

Дистальнее связки Трейца на 15-20 см мобилизуется тощая кишка путем пересечения 3-4 веточек второго порядка и рассечения брыжейки тонкой кишки в бессосудистой зоне. При мобилизации тонкой кишки аркада первой еюнальной ветви не пересекается во избежание нарушения иннервации и кровоснабжения анастомозируемой петли кишки. В месте предполагаемого пересечения кишки накладываются два ряда механических швов аппаратом УО-40.

Тонкая кишка пересекается между двумя рядами этих швов. Накладываются швы-держалки. В бессосудистой зоне брыжейки поперечнообо-дочной кишки делается окно, через которое проводится отводящая петля тощей кишки.

Рис. 21. Заваязаны узловые швы.

Формируется желудочно-кишечный анастомоз, выполняемый по типу ко-нец-в-конец. Ниже механического шва на 1 см циркулярно рассекаются серозно-мышечная оболочка кишки, при этом открывается подслизистый слой на ширину 7-8 мм. Ранее, при формировании культи желудка на ее дистальном конце уже был обнажен подслизистый слой в области формируемого анастомоза. При наложении анастомозов используется подслизистый шов 2-мя встречными кетгутовыми нитями. В первую очередь укрепляются и сшиваются углы анастомозируемых органов. Накладываются отдельные серозно-мышечные швы на заднюю полуокружность анастомоза. После того, как наложено 5 швов (рис. 21), они завязываются. Внутренний ряд швов анастомоза накладывается кетгутом № 00-000 на кишечной игле или кетгутовой нитью на атравматической игле. Длина нити 40-50 см. Сшиваются подслизистые слои правого угла анастомоза. Кетгутовая нить протягивается наполовину и завязывается. Таким же образом обрабатывается и левый угол анастомоза. После этого одной из нитей правого угла анастомоза (вторая нить служит держалкой в это время) сшиваются подслизистые слои задней стенки соустья до его середины непрерывным швом с шагом в 2 мм. Затем одной из нитей левого угла анастомоза сшивают оставшуюся половину задней стенки соустья. Нити слегка стягиваются и завязываются (рис. 22).

Тонкими ножницами вскрывается просвет отводящей петли тонкой кишки, отступя на 1-2 мм от кетгутового шва пересекается задняя стенка, затем передняя стенка кишки, также отступив от кетгутового шва 1-2 мм. Рассекается задняя стенка культи желудка по подслизистому слою. При кровотечении из складок культи желудка накладываются отдельные кетгу-товые гемостатические швы.

Рис. 22. Наложен подслизисто-слизистый шов на заднюю полуокружность соустья.

Рис. 23. Сформирован гастроэнтероанастомоз.

Отсекается передняя стенка культи желудка. Оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшиваются подслизистые слои правой, а затем левой передней полуокружности анастомоза. Наружный ряд швов передней полуокружности анастомоза накладывается отдельными узловыми серозно-мышечными швами узелками внутрь. Наложение швов чередуется (справа, слева). Последний шов накладывается на середине анастомоза. Соблюдение описанной техники шва позволяет сопоставить однородные ткани, избежать деформации анастомоза (рис. 23).

Дистальнее желудочно-кишечного анастомоза на 15-17 см накладывается межкишечный анастомоз конец-в-бок также двухрядным швом И.Д.Кирпатовского в модификации Г.К.Жерлова. Проксимальнее сформированного межкишечного анастомоза на 6-8 см мобилизовывается тонкая кишка путем пристеночного пересечения и перевязывания 3-4 сосудов второго порядка.

Протяженность мобилизованного участка кишки составляет 3-4 см. На середине этого участка кишки циркулярно рассекается серозно-мышечная оболочка. По проксимальному и дистальному краю мобилизованного участка серозно-мышечная оболочка рассекается до брыжеечного края. Эти разрезы выполняются в форме эллипса, что позволяет удлинить мобилизованный участок кишки, подлежащий в дальнейшем инвагинации, на 1-1,5 см за счет противобрыжеечного края, исключить возможность стенозирования отводящей кишки в области формируемого клапана. На самый верхний и самый нижний край рассеченной серозно-мышечной оболочки накладываются отдельные узловые швы (рис. 24).

Формирование клапана производится путем завязывания швов и погружением стенки кишки диссектором. Ушивается окно в брыжейке тонкой кишки. Культя желудка фиксируется в окне брыжейки поперечной ободочной кишки на 2 см выше желудочно-кишечного анастомоза.

Рис. 24. Произведены циркулярный и эллипсовидные разрезы серозно-мышечной оболочки. На верхний и нижний края рассеченной серозно-мышечной оболочки наложены узловые швы.

Рис. 25. Общий вид законченной операции: а — культя желудка; б - линия шва желудочно-кишечного анастомоза; в — линия шва клапана; г -межкишечный анастомоз.

Проксимальнее линии клапана на 2 см отводящая петля тощей кишки фиксируется к париетальной брюшине справа двумя отдельными швами для исключения продолженной инвагинации и ориентировки петли тонкой кишки в положении, близкому к физиологическому (рис. 25).

После завершения формирования анастомозов и инвагинационного клапана, фиксации отводящей петли к париетальной брюшине задней брюшной стенки проводятся назоэнтеральный микрозонд для зондового питания и назогастроэнтеральный зонд для декомпрессии культи желудка и отводящей петли тощей кишки в послеоперационном периоде.

4.1.4. Особенности субтотальной дистальной резекции желудка с первичной еюногастропластикой

После выполнения субтотальной дистальной резекции желудка, на расстоянии 15 см от связки Трейца пристеночно мобилизуется петля тощей кишки на протяжении 4-5 см. путем пересечения 3-4 веточек второго порядка и рассечения брыжейки.

Дистальнее на 15 см аналогично мобилизуется аборальный конец трансплантата, протяженность которого составляет 12-14 см. Отступив от свободного конца на 0,5 см., серозно-мышечную оболочку еюнотранс-плантата циркулярно рассекают. Выше этого разреза на 2,5 см. до брыжеечной части рассекают серозно-мышечную оболочку в виде эллипса, при этом больше захватывают противобрыжеечную часть кишки (рис. 26).

В бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки делается окно, через которое трансплантат проводится в верхний этаж брюшной полости и располагается между культей желудка и ДПК изоперисталь-тически. Формируется гастроэнтероанастомоз по типу конец в конец двухрядным швом (рис. 27).

Мобилизуют проксимальный конец культи двенадцатиперстной кишки на протяжении 3-3,5 см. от нижней границы пилоруса.

ножка.

Рис. 27. На культе ДПК выполнены разрезы серозно-мышечной оболочки.

На 0,5 см. выше места прилежания головки поджелудочной железы цирку-лярно рассекают серозно-мышечную оболочку. На 2 - 2,5 см выше этого разреза аналогично выполняют еще один разрез. Накладывают инвагина-ционно-клапанный еюнодуоденоанастамоз: задний ряд узловых серозно-мышечных швов накладывают между верхним краем эллипсовидного разреза трансплантата и самым нижним краем серозно-мышечной оболочки культи двенадцатиперстной кишки.

Завершают формирование еюнодуоденоанастамоза наложением передних узловых серозно-мышечных швов на верхний край эллипсовидного разреза трансплантата и самый нижний край серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки (рис. 28). При завязывании последних погружают дистальный участок трансплантата и проксимальный конец двенадцатиперстной кишки, которые, инвагинируясь, образуют клапан.

Окончательный вид операции представлен на рисунке 29.

Непрерывность тощей кишки восстанавливается анастомозом конец в конец. Операцию завершают проведением микрозонда в тощую кишку ниже зоны межкишечного анастомоза и зонда в трансплантат для декомпрессии.

Рис. 28. Наложены серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность еюнодуоденоанастомза.

Рис. 29. Окончательный вид операции еюногастропластики. 1 — культя желудка, 2 — трансплантат, 2 — культя ДНК.

4.2. Хирургическое лечение больных с кардиальными язвами желудка

Оперирован 21 пациент с локализацией язвенного дефекта в карди-альном отделе желудка. При клиническом обследовании сопутствующие заболевания выявлены в 31 случае, часть больных имело по 2-3 сопутствующих заболевания (табл. 3).

Таблица 3.

Сопутствующие заболевания у больных с кардиальными язвами желудка

Сопутствующие заболевания Число больных

Ишемическая болезнь сердца 9

Гипертоническая болезнь 5

Хронический бронхит 4

Желчнокаменная болезнь 4

Варикозное расширение вен нижних 3

конечностей

Сахарный диабет 3

Хронический панкреатит 3

Итого 31

Самым частым осложнением кардиальных язв желудка явилась пе-нетрация - у 16 (76,2%), у 6 больных она сочеталась с кровотечением. Чаще язвы кардиального отдела пенетрировали в желудочно-поджелудочную связку - 9 (6 одновременно в малый сальник), в малый сальник - 4, в поджелудочную железу - 2 и в левую долю печени - 1 случай.

6 больных оперированы в экстренном, 15 - в плановом порядке. Экстренные операция производились по поводу желудочного кровотечения.

Показанием к хирургическому лечению явилось осложненное течения язвенной болезни. Операцией выбора при кардиальных язвах была проксимальная резекция 1/2 желудка с формированием инвагинационного эзофагогастроанастомоза, которая выполнена 18 больным. 2 больным вы-

полнили субтотальную проксимальную резекцию желудка по поводу ма-лигнизированной язвы. 1 пациент был оперирован на высоте кровотечения с выраженной анемией, ему вынужденно произведена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда из-за тяжести состояния, обусловленного кровотечением III степени тяжести и сопутствующими болезнями.

При морфологическом исследовании операционного материала хроническая язва обнаружена у 19 больных, у 15 из них - каллезная. У 14 больных выявлен хронический атрофический гастрит, у 8 из них - с перестройкой желез по кишечному типу. Дисплазия эпителия различной степени тяжести имелась у 11 больных. В 2 случаях выявлена высокодифферен-цированная аденокарцинома с поражением лишь слизистой оболочки желудка.

Приводим клинический пример:

Больной 3., 62 лет, поступил в хирургическое отделение 22.12.95 с жалобами на умеренные боли давящего характера в эпигастральной области, изжогу, тошноту, запоры. Длительность заболевания 4 года. Проводилась консервативная терапия. В течении 1 месяца беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие через 30 -40 минут после приема пищи. При эндоскопическом исследовании: пищевод, кардия не изменены, кардия полностью не смыкается, сразу за кардией имеется глубокая язва размером 2x1 см, на дне язвы мелкие старые тромбы, вокруг выраженный отек и инфильтрация, слизистая желудка с очагами гиперемии и атрофии в дистальном отделе. Заключение: язва кардиального отдела желудка. Смешанный гастрит. Высока опасность кровотечения. Данные эндоскопического исследования были подтверждены при рентгенологическом исследовании: в верхней трети желудка, на границе с субкардиальным отделом по малой кривизне язвенная ниша 3x1,5 см. В положении Тренделен-бурга часть желудка выходит в заднее средостение. Желудок, луковица ДПК гипотоничны. Заключение: язва верхней трети тела желудка. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

09.01.96 больному в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом выполнено операция. Верхнесрединная лапаротомия. Асцита нет. При ревизии установлено: в кардиальном отделе имеется язва 2x2 см, пенет-рирующая в малый сальник (рис. 30).

Рис. 30. Макропрепарат резецированного желудка больного 3. 1 - пищевод, 2 - язва.

Мобилизован проксимальный отдел желудка с малым сальником. Проксимальная резекция желудка. Наложен эзофагогастроанастомоз с формирование клапана. Проведены зонды. Проверка на гемостаз и инородные тела. Рана передней брюшной стенки зашита наглухо. Наклейка. Препарат: резецированный желудок 22x12 см, язва ниже слизистой пищевода на 1 см, размером 2x2 см, глубокая, пенетрирует в малый сальник.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Контрольное эндоскопическое исследование 16.01.96: состояние после проксимальной резекции желудка, анастомозит. Выписан 21.02.96.

4.3. Хирургическое лечение больных с субкардиальными язвами желудка

С язвами субкардиального отдела желудка оперировано 35 больных в возрасте от 31 до 62 лет, мужчин было 30, женщин 5, соотношение 6:1.

Среди оперированных больных преобладали пациенты старше 50 лет -26 (74,3%).

По данным комплексного обследования в дооперационном периоде, осмотра желудка во время операции у 26 больных имелись осложнения заболевания.

Чаще всего язвы субкардиального отдела желудка пенетрировали в соседние органы: в малый сальник пенетрация отмечалась у 19 больных, в тело поджелудочной железы - у 9, в левую ножку диафрагмы - у 2, одновременно в малый сальник и мезоколон или желудочно-поджелудочную связку - у 2 больных. Сочетание пенетрации с кровотечением имелось у 15 больных.

20 больных были оперированы в плановом порядке, 15 - в экстренном.

Экстренные операции выполнены по поводу язвенной болезни, осложненной желудочным кровотечением.

Таблица 4.

Характер операций при субкардиальных язвах желудка

Характер операции Число больных %

Проксимальная резекция желудка 13 37,2

Дистальная резекция желудка 16 45,7

Резекция желудка по Ру 4 11,4

Субтотальная резекция желудка с первичной еюногастропластикой 2 5,7

Всего 35 100

Проксимальная резекция желудка выполнена 13 больным (в 2 случаях в объеме субтотальной при малигнизированных язвах), дистальная резекция желудка с формированием пилороподобного жома гастродуоденоа-настомоза с удалением 1/2 - органа - 16 (в 5 случаях жом дополнялся клапаном). Субтотальная дистальная резекция желудка произведена у 6 пациентов с выраженной рубцовой деформацией субкардиального отдела желудка, при наличии язвенного дефекта более 3 см, с пенетрацией в печень, малый сальник. В 4 случаях операцию завершили по Ру с формированием клапана в отводящей кишке, у 2 пациентов операцию завершили первичной еюногастропластикой с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

Выбор объема операции и способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности определялся локализацией язвы, ее осложнениями. При локализации язвы на задней стенке субкардии, ближе к дну желудка, выполнялась проксимальная резекция желудка, При локализации на малой кривизне производилась резекция желудка по принципу Бильрот-1.

При морфологическом исследовании операционного материала хроническая язва обнаружена у 33 больных и у 17 (51,5%) из них каллезная

язва, в 2 случаях выявлена высокодифференцированная аденокарцинома с поражением лишь слизистой оболочки

4.4. Ранние послеоперационные осложнения и летальность

Умерло 2 (3,6%) больных в возрасте 72 и 75 лет. В 1 случае после га-стротомии, прошивания сосуда в связи с рецидивом кровотечения карди-альной язвы III степени тяжести и выраженной сердечно-легочной недостаточности, во втором случае причиной смерти явилась острая сердечнососудистая недостаточность в первые сутки после операции.

Больной П., 75 лет. Поступил в отделение в экстренном порядке 08.05.96 г. с жалобами на слабость, черный, дегтеообразный стул. Проведено комплексное дооперационное обследование. При экстренной гастроскопии обнаружена язва субкардиального отдела желудка размером 4x3 см, на дне язвы сосуд, прикрытый свертком крови. Экстренная операция 08.05.96 г. Выполнена дистальная резекция желудка по Бильрот-1 с формированием искусственного пилороподобного жома. На 2-сутки послеоперационного периода у больного развилась фибрилляция сердца, острая сердечная недостаточность, наступила смерть. Патологоанатомиче-ский диагноз: Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Язвенная болезнь желудка. Гигантская язва субкардиального отдела желудка. Состояние после резекции желудка по Бильрот-1 от 08.05.96 г. Причина смерти острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В одном случае после субтотальной проксимальной резекции желудка развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония, в другом нагноение подкожной раны у больного сахарным диабетом.

С целью профилактики эвентрации 7 (12,5%) больным, оперированным в экстренном порядке по поводу острого желудочно-кишечного кровотечения, с выраженной анемией при ушивании раны передней брюшной стенки накладывались швы - «аммортизаторы». Каких-либо осложнений со

стороны операционной раны не наблюдалось. Швы снимались через 10 -14 суток после операции.

4.5. Особенности ведения больных в раннем послеоперационном периоде

С целью профилактики возможного развития тяжелых послеоперационных осложнений мы придерживаемся единой схемы ведения послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка по поводу проксимальных язв.

Особенности ведения послеоперационного периода у больных, оперированных с использованием методики формирования искусственного жома в области гастродуоденального анастомоза, а также инвагинационно-го клапана отводящей петли тощей кишки при субтотальной резекции желудка по способу Ру и с первичной еюногастропластикой обусловлены, прежде всего тем, что функционально активный анастомоз создает определенное сопротивление для продвижения пищевых масс. Для преодоления этого необходим определенный тонус и перистальтические движения культи желудка и отводящей петли тонкой кишки. В первые дни после операции тонус и перистальтика как культи желудка, так и кишечника, снижены в результате операционной травмы, поэтому следует предполагать, что в культе желудка и отводящей петле тонкой кишки будет скапливаться желудочный секрет. Учитывая эти факторы, ставились следующие задачи.

1. Декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Зондовое энтеральное питание для восполнения потерь жидкости.

3.Ранняя активизация больного.

4. Коррекция дисбаланса водно-электролитного баланса.

5. Профилактика развития осложнений общехирургического характера.

Проведение зондового энтерального питания позволяет уменьшить объем проводимой инфузионной терапии с третьих суток послеоперационного периода, перейти на одномоментный режим введения инфузионных сред. Преимуществами энтерального питания являются профилактика флебитов подкожных и центральных вен, отсутствие аллергических и пи-рогенных реакций, У больных не наблюдается выраженного пареза кишечника, поступление полноценных продуктов питания в тощую кишку и более полное их усвоение способствует ускорению регенерации тканей анастомоза и операционной раны.

Зонд для энтерального питания проводится на 25-32 см ниже связки Трейца или межкишечного анастомоза (при первичной еюногастропласти-ке, при резекции желудка по Ру) во время операции.

Перед началом кормления, с целью стимуляции моторной деятельности кишечника вводится 20-30 мл 10% раствора сульфата магния. Все количество жидкости вводится в четыре или шесть приемов. В дальнейшие трое суток придерживаемся данного режима проведения зондового энтерального питания.

На фоне адекватного восстановления водно-электролитного баланса, купирования болевого синдрома, уменьшения воспалительных реакций в области оперативного вмешательства, декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка и отводящей петли тонкой кишки.

Постоянная декомпрессия культи желудка и отводящей петли тонкой кишки осуществляется в течение 4-5 суток после операции. На 5-е или 6-е сутки послеоперационного периода назогастроеюнальный зонд удаляется. К этому времени восстанавливается перистальтика кишечника. После восстановления моторной функции культи желудка и удовлетворительной перистальтической деятельности кишечника удаляется назоэнтеральный микрозонд и проводилось кормление больных. С 7 - 8 суток назначался

стол 16, однократный объем принимаемой пищи был равен 300 - 400 мл, кратность проводимого режима питания 6 раз в сутки. С 9 суток назначается I стол, увеличивается разовый объем пищи, количество приемов пищи сокращается до 5 - 6.

Ранняя двигательная активизация больных способствует снижению частоты послеоперационных легочных осложнений. Больным разрешается садиться в постели, вставать к исходу первых послеоперационных суток. На вторые сутки после операции больные ходят в пределах палаты, в туалет.

Антибиотики назначаются больным, оперированным в экстренном порядке, на высоте кровотечения, выраженным ожирением, с хроническими воспалительными заболеваниями легких.. Для профилактики тромбо-эмболических осложнений больным старше 55 - 60 лет, а также больным с патологией сосудов (варикозная болезнь, хронический тромбофлебит), с ожирением II - III степени подкожно вводится гепарин по 5000 ед. 4 - 5 раз в сутки под контролем коагулограммы на протяжении 3-5 суток.

Активное ведение раннего послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка по поводу проксимальных язв, проведение комплекса профилактических мероприятий позволило значительно уменьшить число послеоперационных осложнений.

Таким образом, операцией выбора при истинно кардиальных язвах должна быть проксимальная резекция желудка с формированием ареф-люксного жомно-клапанного пищеводно-желудочного анстомоза. При субкардиальных язвах предпочтение отдается дистальной резекции желудка по Бильрот - I с формированием функционально-активного гастродуо-деноанастомоза, при субтотальной резекции желудка желудочно-кишечная непрерывность восстанавливается по способу Ру или первичной еюногас-тропластикой с формированием арефлюксного механизма.

ГЛАВА 5

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИАЛЬНЫХ И СУБКАРДИАЛЬНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

5.1. Общеклиническая характеристика оперированных больных

Объективная оценка отдаленных результатов хирургического лечения проксимальных язв желудка является основным критерием его эффективности. С этой целью проводилось комплексное обследование больных, включающее клинические критерии (сохранение аппетита, объем и характер принимаемой пищи, динамика массы тела, степень восстановления трудоспособности), изучалась желудочная секреция, желчные кислоты в желудочном содержимом, моторно-эвакуаторная функция верхних отделов желудочно-кишечного тракта по данным рентгенологического и эндоскопического исследований. Обоснованные показания, учет индивидуальных особенностей каждого пациента и отработанная система послеоперационного ведения больных способствовали предупреждению развития ранних послеоперационных осложнений. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составила 14±3,5 койко-дней. Срок временной утраты трудоспособности у 23 работающих пациентов в возрасте от 31 до 60 лет в послеоперационном периоде составил 56±6 дней. Случаев стойкой утраты трудоспособности с переходом на инвалидность не установлено.

В сроки до 2 месяцев после операции обследование проведено у 54 пациентов. По результатам клинического обследования, данным рентгенологического исследования демпинг-синдром легкой степени диагностирован у 2 (3,7%) больных, перенесших дистальную резекцию желудка в 1 случае и субтотальную резекцию желудка по Ру - 1. Проявления демпинг-синдрома провоцировались обильным приемом жирной или молочной пищи на голодный желудок. Коррекция диеты, а также соблюдение опреде-

ленного режима труда и отдыха оказались достаточными для купирования патологических симптомов.

Изучение клинических результатов проводилось на основе предъявляемых жалоб, целенаправленного опроса и наблюдения за пациентами в период пребывания в стационаре. В отдаленном периоде после операции, в сроки от 1 до 12 лет, прослежена судьба 48 больных, в том числе 28 больных после проксимальной резекции желудка, 14 пациентов, перенесших дистальную резекцию желудка по Бильрот-1, 6 - после субтотальной резекции желудка (4 пациентам операция выполнена по Ру с формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тонкой кишки, 2-е первичной еюногастропластикой). 4 больных умерли в различные сроки после операции от причин, не связанных с выполненным оперативным вмешательством, 3 переехали в другую местность.

В соответствии с клинической классификацией УЪюк (1948), модифицированной Ю.М.Панцыревым и А.А.Гринбергом, в группе больных, обследованных в сроки от 1 до 12 лет, отличный и хороший результат получен у 46 (95,8%) пациента, удовлетворительный у 2 (4,2%). Неудовлетворительных результатов за весь период наблюдения не отмечено.

Лабораторные исследования желудочного содержимого проводились в ближайшие (до года) и отдаленные (от 1 года до 12 лет) сроки после операции.

В ближайшие сроки после операции (до года) выявлено значительное падение показателей кислотопродуцирующей функции желудка в сравнении с дооперационными. У больных после проксимальной резекции желудка показатели базальной продукции кислоты снизились на 70-75%, максимальная продукция кислоты - на 55-60%. У пациентов, перенесших дистальную резекцию желудка по Бильрот-1 с созданием искусственного жома показатели БПК, МПК снизились на 80 - 85%, 70 - 75% соответственно.

Через 3 года после проксимальной резекции желудка средний показатель БПК составил 0,6 ± 0,15, МПК - 2,8 ± 0,7%. После дистальной резекции желудка средний показатель БПК составил 0,7 ± 0,17 ммоль/ч. Продукция кислоты стимулированная гистамином у этих больных составила 3,1 ± 0,8% ммоль/ч.

Внутрижелудочная рН-метрия проведена 10 больным после проксимальной резекции желудка. Натощак умеренно кислая реакция - у 6, слабокислая - у 4; базальная секреция: нормоацидность - у 2, гипоацидность

- у 6, анацидность - у 2; стимулированная секреция: нормоацидная реакция - у 3, гипоацидная - у 4, сниженная - у 1, анацидная - у 2.

При изучении внутрижелудочной рН-метрии у 9 пациентов после дистальной резекции желудка выявлена натощак умеренно кислая реакция

- у 3, слабокислая - у 6; базальная секреция: нормоацидность - у 5, гипоацидность - у 2, анацидность - у 2; стимулированная секреция: нормоацидная реакция - у 5, гипоацидная - у 1, сниженная - у 2, анацидная - у 1.

Таким образом, резекция желудка у больных с проксимальными язвами желудка приводит к значительному снижению кислотопродуцирую-щей функции желудка, что является залогом профилактики возникновения пептических язв.

Определение концентрации желчных кислот в желудочном соке в ближайшие сроки после операции проведено у 43 больных. В зависимости от полученных результатов исследования дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) выявлен в 6 случаях, в том числе, после проксимальной резекции желудка в 4 случаях, после дистальной резекции желудка - в 2. I - степень ДГР выявлена в 4 случаях, II - степень - в 1 и III - степень - в 1.

В отдаленные сроки концентрация желчных кислот в желудочном содержимом изучена у 41 пациента. У 2 (7,3%) из них выявлен ДГР I - степени. В остальных случаях выявлена 0 - степень ДГР, причем показатель концентрации желчных кислот в желудочном содержимом не превышал 0,05 мг/мл.

5.2. Изучение моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка после проксимальной резекции желудка

Исследование моторно-эвакуаторной функции после проксимальной резекции желудка в ранние сроки (до 20 суток) после операции преследовало цель изучения проходимости пищеводных анастомозов. При исследовании в ранние сроки после операции у всех больных просвет пищевода был умеренно дилятирован, у отдельных из них прослеживалась поверхностная перистальтика.

При исследовании 28 больных после проксимальной резекции желудка у всех проходимость пищеводно-желудочного анастомоза была удовлетворительной. Для этой группы больных было характерным порционное поступление контраста, при этом анастомоз раскрывался до 10 - 12 мм в диаметре, после прохождения порции контраста соустье полностью смыкалось. У всех пациентов в проксимальном отделе культи желудка имелся газовый пузырь, на фоне которого и благодаря танталовому шву малой кривизны отчетливо выявлялся клапан (рис. 31) У 1 обследуемого наблюдался спазм пищеводно-желудочного анастомоза продолжительностью до 1 минуты, соустье раскрывалось до 6 - 8 мм в диаметре и бариевая взвесь тонкой струйкой поступала в культю желудка. Культя желудка и двенадцатиперстная кишка были умеренно дилятированы, пилорический жом слабо перистальтировал. Рентгенологическая картина у этого больного была обусловлена послеоперационным анастомозитом.

При исследовании в положении Тренделенбурга у всех пациентов гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал.

При исследовании 28 больных в сроки до 1 года после проксимальной резекции желудка пищеводно-желудочный анастомоз у всех был свободно проходим, перистальтировал, раскрывался до 15 - 18 мм, смыкался полностью. Культя желудка была различного объема, который находился в прямой зависимости от объема резекции желудка (рис. 32).

Рис. 31. Рентгенограмма через 20 суток после проксимальной резекции желудка. Умеренная дилятация желудка. На фоне газового пузыря отчетливо выявляется клапан (указан стрелкой).

Рис. 32. Рентгенограмма через 6 месяцев после проксимальной резекции желудка. Момент опорожнения культи желудка через 1 час после приема бариевой взвеси.

Рис. 33. Рентгенограмма через 6 лет после проксимальной резекции желудка в положении Тренделенбурга. Гасроэзофагеалъный рефлюкс отсутствует.

Рис. 34. Рентгенограмма больного М., через 2 года после проксимальной резекции желудка. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

В отдаленные сроки после проксимальной резекции желудка у 27 пациентов при исследовании в положении Тренделенбурга отмечалась хорошая арефлюксная функция анастомоза, пищеводно-желудочный анастомоз активно перистальтировал, отмечалось порционное поступление бариевой взвеси в культю желудка (рис. 33). Гастроэзофагеальный рефлюкс выявлен у 1 больного (рис. 34), у которого тонус пищевода был понижен, имелась вялая перистальтика и сегментарный спазм пищевода. Пищеводно-желудочный анастомоз слабо перистальтировал и полностью не смыкался.

Таким образом, проведенное рентгенологическое исследование функции пищеводно-желудочного анастомоза показало, что сформированный анастомоз обладает надежной арефлюксной функцией. В отдаленные сроки после операции из 28 больных рентгенологические признаки рефлюкс - эзофагита имелись у 1 (3,6%) больного.

Эндоскопическое исследование после проксимальной резекции желудка.

В ранние сроки после проксимальной резекции желудка эндоскопическое исследование проведено 28 больным. Исследование выполняли в целях контроля и изучения характера заживления пищеводных анастомозов, а также визуальной оценки их проходимости. Просвет пищевода был свободен от слизи и кишечного содержимого. Слизистая оболочка пищевода выше линии шва анастомоза на 1 - 2 см была несколько гиперемиро-вана, отечна. Пищеводно-желудочный анастомоз у всех больных был сомкнут (рис. 35). При инсуффляции воздуха у 27 человек он раскрывался до 15 - 17 мм в диаметре, у 1 пациента отек и гиперемия в зоне анастомоза были более выраженными, анастомоз раскрывался до 10 - 12 мм в диаметре и в этой ситуации тубус аппарата проводился с определенным усилием. Заживление анастомоза первичным натяжением выявлено у 26, у 2 больных на задней полуокружности шва соустья имелся налет фибрина.

В культе желудка у всех обследованных имелось значительное количество содержимого с примесью желчи. Пилорический жом у 20 человек слабо перистальтировал, у 8 - зиял и перистальтика его не прослеживалась.

В сроки от 4 до 6 месяцев после операции исследование предпринято у 28 человек. Клинических данных за стеноз, рефлюкс-эзофагит у больных не было. Слизистая оболочка пищевода была бледно-розового цвета, складки продольные, не утолщены. Анастомоз у всех пациентов был сомкнут, при введении воздуха он раскрывался до 15-18 мм, принимал округлую форму (у 19 больных) или овальную форму (у 9).

Культя желудка у 25 больных была средних размеров, у 3 небольшая. Дуодено-гастральный рефлюкс регистрировался у 8 человек.

В отдаленном послеоперационном периоде эндоскопическое исследование проведено 26 пациентам. Клинически рефлюкс-эзофагит имелся у 1 больного. При эндоскопии у него в просвете пищевода и на его стенках имелась слизь, от анастомоза в проксимальном направлении на 30-40 мм отмечалась гиперемия слизистой пищевода, отек, анастомоз был полуоткрыт на ширину 5-7 мм, при введении воздуха он свободно раскрывался до 18-20 мм. По окончании исследования анастомоз оставался полуоткрытым.

У остальных 25 больных визуально симптомов рефлюкс-эзофагита не выявлено. Анастомоз у всех был сомкнут, был свободно проходим для тубуса аппарата. У 6 человек был возможен ретроградный осмотр зоны анастомоза. При этом был виден клапан, представленный циркулярной складкой слизистой оболочки желудка высотой 16-18 мм (рис. 36). Складки слизистой оболочки плотно обхватывали тубус аппарата.

Культя желудка у 22 человек была средних размеров, у 3 - маленькая. Дуоденогастральный рефлюкс регистрировался у 6 больных с развитием дистального (у 4 больных) и тотального (у 2) атрофического гастрита.

Рис. 35. Эндофотограмма через 6 мес. После проксимальной резекции желудка, анастомоз сомкнут.

■к ЛЯ

■¡■и

ттмш

Рис. 36. Эндофотограмма через 7 лет после проксимальной резекции желудка (ретроградный осмотр). Стрелкой указан клапан.

5.3. Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки после дистальной резекции желудка

Рентгенологическое исследование в ранние сроки (от 14 до 18 суток) после операции позволило изучить функцию гастродуоденоанастомоза у 14 больных после дистальной резекции желудка.

В эти сроки отмечалась гипотония культи желудка и наличие в ней умеренного или значительного количества жидкости натощак. Форма культи в этот период была шаровидной у 10 (71,4 %) больных, мешковидной у 4 (28,6%) исследуемых. Перистальтика культи желудка в эти сроки не определялась. Начальная эвакуация появлялась на 4-5-й минуте после заполнения культи желудка при анастомозе по Бильрот-1 с искусственным пилороподобным жомом. Эвакуация у всех больных была порционной и протекала в течение 2,5 - 3 часов.

У 3 (21,4%) больных отмечено резкое снижение тонуса и отсутствие заметных перистальтических движений, культя желудка была увеличена в размерах. Нарушение эвакуации из культи желудка с задержкой контрастной массы до 12 часов отмечено у 2 больных, замедленное опорожнение с остатками бариевой взвеси в культе в течение 6-8 часов - у 1. Описанные расстройства были связаны с атонией культи желудка, вызванной предшествующим операции пилородуоденальным стенозом, объемом резекции желудка. Гипомоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 7 , гипермоторная - у 4. При исследовании в положении Тренделенбурга дуоденогастральный рефлюкс наблюдался у 1 (7,1%) пациента после дистальной резекции желудка. Таким образом, в ранние сроки после операции у большинства больных имеется гипотония культи желудка и замедление эвакуации, что подтверждается данными рентгенологического исследования.

В сроки от 2 месяцев до 1 года обследованы 14 человек после дистальной резекции желудка. У большинства больных культя желудка была

нормотонична. Гипотония культи наблюдалась у 2 больных без клинических проявлений. Перистальтическая деятельность культи желудка регистрировалась у всех пациентов, при этом у 12 обследуемых отмечалось чередование мелких и средних по глубине перистальтических волн. У 2 пациентов регистрировались поверхностные перистальтические движения. У всех обследованных имелся порционно - ритмический тип эвакуации, зависящий от тонуса и перистальтики культи желудка.

У 12 пациентов с анастомозом по Бильрот-1 с искусственным пило-роподобным жомом первичная эвакуация начиналась на 2 - 3 минуте после заполнения культи желудка, анастомоз раскрывался от 1,5 до 2,1 см (средний 1,8 ± 0,3 см), после прохождения порции контрастного вещества он полностью смыкался. Полное опорожнение культи желудка наступало через 118 ± 9 минут. Описанная рентгенологическая картина была характерна для пациентов, у которых культя желудка по форме напоминала неопе-рированный желудок. У 2 обследуемых первичная эвакуация наступала на 1 - 2-й минуте после принятия бариевой взвеси, совершалась порционно -ритмично и завершалась через 104±11 минут. Для этой группы больных была характерна форма желудка типа перевернутой реторты, крючка или ракетки.

При исследовании больных в положении Тренделенбурга у большинства из них не наблюдалось забрасывания дуоденального содержимого в культю желудка, при этом слизистая оболочка культи оставалась неизмененной, т.е. складки ее имели продольное расположение и обычную ширину.

У 1 (7,1%) пациента, перенесшего дистальную резекцию желудка, регистрировался дуоденогастральный рефлюкс, у него имелись рентгенологические признаки рефлюкс-гастрита, складки слизистой были извитые, утолщенные.

Дуоденография выполнена у 6 пациентов. Гипо -, гипермоторная дискинезия двенадцитиперстной кишки выявлена соответственно у 2 и 4 больных.

Проведенные исследования показали, что в сроки до 1 года после операции у подавляющего большинства больных отмечается восстановление моторно-эвакуаторной функции культи желудка и двенадцатиперстной кишки, что благоприятно сказывается на самочувствии, восстановлении трудоспособности.

При рентгенологическом исследовании через 1 год и более после операции культя желудка после операции по Бильрот-1 у 10 пациентов напоминала неоперированный желудок с укороченным антральным отделом (рис. 37), у 2 - форму перевернутой реторты, у 2 - ракетки.

Размеры культи желудка составили в среднем 17,84 ± 1,22 см (вертикальный размер) и 7,88±0,65 см (горизонтальный размер). У всех обследованных в данной группе отмечались хороший тонус и перистальтическая деятельность культи желудка. Перистальтические волны образовывались преимущественно по большой кривизне. Глубина их колебалась от мелких (небольшие втяжения) до глубоких. У 6 больных первая порция контрастного вещества сразу поступала в кишку, последующая масса контраста поступала порционно, после смыкания анастомоза и приема всей порции контрастной массы.

У 8 больных первичная эвакуация наступала на 2 - 3-й минуте после приема всей порции контрастного вещества.

Для этой группы больных была характерна следующая рентгенологическая картина: после заполнения культи желудка контрастной массой перистальтические волны возникали преимущественно по большой кривизне.

Рис. 37. Рентгенограмма больного С., через 2 года после операции. Культя напоминает неоперированный желудок. Видна перистальтическая волна. Анастомоз сомкнут.

Рис. 38. Продолжение исследования. Через 30 мин. от начала исследования. Положение лежа на животе. Момент заполнения ДПК. а - анастомоз, б - культя желудка, в - петля ДПК.

Рис. 39. Продолжение исследования. Положение лежа на животе, момент опорожнения петли ДПК. а - анастомоз сомкнут, б-культя же лудка, в - петля ДПК.

При прохождении мелких и средних по глубине перистальтических волн контрастная масса доходила до зоны анастомоза и вновь возвращалась в проксимальные отделы культи желудка. По мере возникновения глубокой перистальтической волны и прохождения ее к анастомозу происходило раскрытие последнего до 15 - 18 мм и поступление порции контраста в двенадцатиперстную кишку. После чего происходило полное смыкание анастомоза.

При исследовании в положении лежа на животе контраст заполняет петлю двенадцатиперстной кишки, четко прослеживается зона анастомоза с жомом (рис. 38), при опорожнении двенадцатиперстной кишки ретроградного заброса контрастной массы не отмечалось (рис. 39).

У некоторых пациентов после перевода их из положения Тренделен-бурга в вертикальное в двенадцатиперстной кишке определялся газ, на фоне которого хорошо была видна арефлюксная функция анастомоза.

Эндоскопическое исследование после дисталъной резекции желудка.

При эндоскопическом исследовании в ранний послеоперационный период (от 6 до 14 суток) проводилось визуальное изучение характера заживления пищеводно-желудочного, желудочно-кишечного анастомоза, а также оценка проходимости анастомоза и функция искусственного мышечного жома и клапана.

В ранние сроки после операции эндоскопические исследования выполнены 14 пациентам. Функциональная недостаточность кардии определялось у 1 (7,1%), с развитием рефлюкс-эзофагита I степени. У большинства обследованных имелась гипотония культи желудка, перистальтика была ослабленной. В культе желудка имелось слизеподобное содержимое или остатки пищевых масс. Складки слизистой оболочки желудка средней высоты, продольные, слизистая проксимальных отделов желудка была не изменена. У всех пациентов в зоне анастомоза наблюдался умеренный отек и гиперемия складок слизистой оболочки. Смыкание анастомоза у всех

больных было полным и его раскрытие происходило при инсуффляции воздуха. У большинства обследованных анастомоз принимал при этом округлую форму (у 10 больного), полулунную (у 3) и щелевидную (у 1) форму. Тубус аппарата свободно проходил через анастомоз у 13 больных и только у 1 из них определялось умеренное сопротивление. Заживление желудочно-кишечного анастомоза по типу первичного натяжения выявлено у 13 (96,9%) больных, у 1 (7,1%) на задней полуокружности соустья имелся налет фибрина.

У 12 (85,7%) больных зарегистрирован удовлетворительный тонус и перистальтика двенадцатиперстной кишки, у 2 (14,3%) имелась гипотония культи желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом у 1 больного выявлялся дуодено-гастральный рефлюкс.

Результаты эндоскопического исследования в ранние сроки после операции у больных, перенесших дистальную резекцию желудка по Биль-

т f и

рот-1 свидетельствуют о том, что искусственный мышечный жом находится в сомкнутом состоянии. У большинства обследованных тонус культи желудка снижен, перистальтическая деятельность ослаблена как вследствие операционной травмы, так дооперационного состояния моторики желудка. Заживление по линии шва анастомоза протекает преимущественно по типу первичного заживления.

В сроки от 2 месяцев до 1 года после операции эндоскопическое исследование выполнено 14 больным.

Слизистая оболочка пищевода у обследуемых больных была нормальной, однако у 1 (7,1%) человека страдала замыкательная функция кар-дии, при этом наблюдался гастро-эзофагеальный рефлюкс с развитием рефлюкс-эзофагита I степени.

Линия шва малой кривизны культи желудка у всех больных определялась лишь по схождению складок слизистой передней и задней стенок культи.

Гипотония культи желудка отмечена у 2 (14,3%) пациентов. Визуально слизистая культи желудка имела нормальный вид у 10 (71,4%). Различные формы гастрита выявлены у 4 (28,6%) обследуемых: гипертрофический (1), атрофический (1), поверхностный (2).

У 2 (14,3%) - выявлен анастомозит, при этом дуоденогастральный рефлюкс регистрировался у 1 (7,1%) больного с развитием рефлюкс - гастрита I степени.

Функционально - активный анастомоз имелся у 13 (92,8%) пациентов, при этом у 11 (78,6%) он перистальтировал подобно привратнику, у 2 (14,3%) он был сомкнут и раскрытие его происходило при инсуффляции воздуха.

В отдаленные сроки после операции эндоскопическое исследование выполнено 14 больным (рис. 40).

Недостаточность физиологической кардии установлена у 1 (7,1%) пациентов, с развитием рефлюкс-эзофагита I степени - у 1. Слизистая оболочка культи желудка при визуальном исследовании имела нормальный вид у 12 (85,7%) больных. Гипертрофический и атрофический гастрит выявлены в 1 случае. У 1 больного регистрировался дуодено-гастральный рефлюкс при наличии функционально активного анастомоза. Анастомозит выявлен у 1 (7,2%) пациента.

Эндоскопически у 13 (92,9%) больных имелся функционально - активный анастомоз. У 1 пациента имелся функционально пассивный анастомоз.

Рис. 40а. Эндофотограмма через 7 лет после дисталъной резекции желудка по Билърот-1. Жом раскрыт.

Рис. 406. Жом сомкнут.

Рис. 41. Рентгенограмма области гастродуоденоанастомоза, чрез 3 года после операции. Стрелками указаны створки искусственного клапана.

Рис. 42. Гастрофотограмма области гастродуоденоанастомоза, через 3 года после операции.

Круглая форма анастомоза регистрировалась у 12 (85,7%) обследуемых, полулунно-эллипсовидная форма у 2 (14,3%). Максимальный размер диаметра соустья колебался от 15 до 20 мм (средний размер 17,7 ± 0,7 мм).

Обследованиие 14 человек после дистальной резекции с формированием пилороподобного жома и клапана показало что гастродуоденоана-стомоз функционально состоятелен, обеспечивает порционную эвакуацию пищи из культи желудка и надежно предупреждает дуоденогастральный рефлюкс (рис. 41, 42).

Результаты проведенных исследований показали, что после дистальной резекции желудка по Бильрот I заживление по линии анастомоза идет без выраженной воспалительной реакции, искусственный мышечный жом в области анастомоза играет роль своеобразного сфинктера, который обеспечивает порционно ритмичную эвакуацию и восстановление резервуар-ной функции культи желудка, препятствуя рефлюксу дуоденального содержимого в культю желудка и развитию рефлюкс-гастрита.

5.4. Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка, отводящей кишки у больных после субтотальной дистальной резекции желудка

Моторно-эвакуаторная функция после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру с клапаном в отводящей кишке изучена у 4 человек.

При рентгенологическом исследовании пациентов, перенесших субтотальную резекцию желудка по Ру с клапаном в отводящей кишке, в раннем послеоперационном периоде у всех больных отмечалась гипотония культи желудка. Форма культи желудка приближалась к шаровидной. Перистальтика культи в этот период не определялась. Начальная эвакуация бариевой взвеси из культи желудка появлялась через 3-4 минуты от начала исследования, ширина желудочно-кишечного анастомоза не превышала 24 -26 мм. Инвагинационный клапан определялся на 10 - 12 см дистальнее

желудочно-кишечного анастомоза в виде участка тонкой кишки с повышенным тонусом, просвет кишки в этом месте раскрывался от 10 до 13 мм в момент прохождения бариевой взвеси. Контрастная масса в тонкую кишку поступала порционно - ритмично. Ни в одном случае не было зарегистрировано ретроградного поступления контраста проксимальнее сформированного клапана, а также отсутствовал желудочно-пищеводный рефлюкс.

Через 1 час после приема бариевой взвеси в культе желудка определялась 2/3 объема принятого контрастного вещества.

При обследовании в ближайшие сроки после операции (2-4 месяца) у 2 пациентов выявлена культя желудка конусовидной формы, у 1 пациента - шаровидной и у 1- мешковидной. В желудке не определялось остатков пищевых масс, но у 2 пациентов выявлялось наличие небольшого количества слизи или слизеподобной жидкости. Эвакуация контрастной массы из культи желудка в 3 исследованиях начиналась в первый момент исследования, протекала ритмично, через 20 - 40 секунд, а у 1 - замедленной. Отводящая петля тонкой кишки до клапана была умеренно расширена до 4 см, инвагинационный клапан выявлялся на 10 - 12 см дистальнее желудоч-но - кишечного анастомоза, выглядел в виде участка кишки с повышенным тонусом, бариевую взвесь пропускал ритмично через 40 - 60 секунд, небольшими порциями. При исследовании в положении Тренделенбурга ретроградного заброса контрастной массы в отводящую кишку выше зоны клапана не было.

Рентгенологические исследования, выполненные в первые 2-4 месяца после операции показывают постепенное восстановление тонуса культи желудка, отводящей петли тонкой кишки. Эвакуация контрастной массы из культи желудка носит порционно - ритмичный характер. Сформированный инвагинационный клапан сохраняет свой тонус, способствует ритмичному поступлению бариевой взвеси в нижележащие отделы тонкой кишки и выполняет арефлюксную функцию.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 11 лет) у 3 пациентов форма культи желудка принимала конусовидную форму, у 1 - мешковидную. Отчетливая перистальтика культи желудка определялась у всех пациентов, эвакуация контрастной массы наступала сразу же после поступления в культю желудка, была порционно ритмичной, небольшими порциями.

У 3 больных отводящая петля тонокой кишки до сформированного клапана имела обычные размеры, у 1 - отмечалась незначительная дилата-ция кишки. Сформированный инвагинационный клапан располагался на расстоянии 10 - 12 см от желудочно-кишечного анастомоза, выглядел в виде участка кишки с повышенным тонусом, эвакуация через него происходила отдельными порциями, через 30 - 40 с (рис. 43).Через 1 час у 2 больных в культе желудка выявлялись только остатки бариевой взвеси, у 3 - 1/4 контрастной массы. Ретроградного заброса бариевой взвеси выше клапана тонкой кишки не зарегистрировано.

Таким образом, данные рентгенологических исследований у больных в отдаленные сроки после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру с клапаном тонкой кишки (от 1 года до 10 лет) подтверждают результаты клинического обследования. Культя желудка, сегмент отводящей петли тонкой кишки до сформированного клапана образуют единый комплекс, который выполняет резервуарную функцию, благодаря формируемому клапану обеспечивается порционно-ритмичный тип эвакуации и ареф-люксная функция.

Рис. 43. Рентгенограмма через 4 года после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру. Видна перистальтическая деятельность отводящей кишки: а — культя желудка; б — отводящая кишка; в — зона клапна.

Эндоскопическое исследование после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру с клапаном в отводящей кишке.

В сроки от 7 до 14 суток после субтотальной резекции желудка по Ру эндоскопическое исследование выполнено 4 больным.

При всех исследованиях в культе желудка обнаруживалось желудочное содержимое (остатки пищевых масс или жидкость, без следов желчи). По линии шва в области малой кривизны имелась гиперемия, невыраженный отек слизистой желудка.

Желудочно-кишечный анастомоз был сомкнут в 3 исследованиях, раскрытие его происходило при инсуффляции воздуха. У 1 пациента анастомоз был полураскрыт до 6-7 мм. При всех исследованиях тубус аппарата свободно проходил в отводящую петлю тонкой кишки. По линии шва слизистая была умеренно гиперемированной.

Отводящая петля тонкой кишки при всез исследованиях визуально была неизмененной. Слизистая оболочка ее не была изменена. Инвагина-ционный клапан выглядел в виде участка кишки с повышенным тонусом, свободно проходимым. Клапан определялся на расстоянии 10-12 см от линии шва желудочно-кишечного анастомоза. Изменений слизистой оболочки в зоне клапана не выявлено. Ниже зоны клапана определялась пери-стальтирующая тонкая кишка, слизистая ее имела обычный вид, в просвете у 2 больных выявлялась желчь.

По данным эндоскопического исследования в ранние сроки после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру у всех больных наблюдается гипотония культи желудка. Заживление желудочно-кишечного шва по типу первичного натяжения отмечено у всех больных.

В срок от 2 до 4 месяцев после операции эндоскопическое исследование проведено 4 больным. Слизистая культи желудка имела нормальный вид у 3 обследуемых, атрофия слизистой культи желудка отмечена у 1.

Слизистая оболочка отводящей петли тонкой кишки при всех исследованиях визуально была не изменена. Инвагинационный клапан выглядел

в виде участка кишки с повышенным тонусом, всегда был сомкнут, свободно пропускал тубус аппарата, дистальнее его у всех больных в просвете кишки определялась желчь.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 11 лет) эндоскопическое исследование выполнено 4 пациентам.

Недостаточность пищеводно-желудочного перехода не выявлена. У 3 пациентов гастроеюноанастомоз был сомкнут, у 1 выявлено зияние анастомоза. Тубус аппарата свободно проходил в нижележащий отдел тонкой кишки при всех исследованиях.

Макроскопически изменений слизистой оболочки отводящей петли тонкой кишки не установлено ни у одного больного. Клапан тонкой кишки при всех исследованиях выглядел в виде участка тонкой кишки с повышенным тонусом, раскрывался при инсуффляции воздуха, слизистая оболочка в области клапана не была изменена (рис. 44).

Таким образом, исследования проведенные больным в отдаленные сроки после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру с клапаном в отводящей петле тонкой кишки, показывают, что сформированный клапан выполняет арефлюксную функцию, позволяет избежать моторно-эвакуаторных и воспалительных изменений слизистых оболочек пищевода и культи желудка.

Желудочно-кишечный анастомоз и клапан тонкой кишки обеспечивают порционно ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижележащие отделы кишечника, что позволяет избежать развития тяжелых форм постгастрорезекционных синдромов и значительно снизить количество их легких форм.

Рис. 44. Эндофотограмма области клапана в отводящей петле кишки через 5 лет после субтотальной дистальной резекции по Ру с клапаном в отводящей кшике. Стрелкой указан клапан.

Моторно-эвакуаторная функция после субтотальной дистальной резекции желудка с первичной еюногастропластикой.

Рентгенотелевизионное исследование после дистальной субтотальной резекции желудка с первичной еюногастропластикой в раннем послеоперационном периоде проведено 2 больным.

При рентгенологическом исследовании в ранний послеоперационный период (до 20 суток после операции) у больных отмечалась гипотония культи желудка и наличие в ней слизеподобной массы или остатков пищи. Форма культи желудка в этот период была шаровидной. Перистальтика культи в этот период не определялась. Начальная эвакуация бариевой взвеси из культи желудка появлялась через 1 минуту после начала исследования, ширина желудочно - кишечного анастомоза не превышала 1,2 см. Перистальтические движения трансплантата были редкими, поверхностными, контрастная масса в тонкую кишку поступала порционно, ритмично.

Ретроградного поступления контрастного вещества в трансплантат и культю желудка не зарегистрировано. Через 1 час после приема бариевой взвеси 1/2 объема принятой ее массы.

При рентгенологическом исследовании в ближайшем послеоперационном периоде (от 2 месяцев до 1 года) размеры культи желудка были от 8x4 до 12x6 см (в среднем 9x4,5 см). Культя желудка имела мешковидную форму, эвакуация происходила порционно ритмично. Еюнотрансплантат имел удовлетворительный тонус, его длина колебалась от 11 до 15 см. У всех пациентов выявлена удовлетворительная перистальтика двенадцатиперстной кишки. При исследовании в положении лежа, стоя, а также в положении Тренделенбурга рефлюкса контрастной массы не наблюдалось. Через 1 час после введения контраста в культе желудка у пациентов оставалось 1/4 объема. Через 5-6 часов контраст выявлялся в начальном отделе толстой кишки.

В отдаленные сроки после операции культя желудка имела овальную форму, активно перистальтировала. Гастроеюноанастомоз раскрывался ритмично, обеспечивая порционно ритмичное поступление контрастной массы в трансплантат (рис. 45). Рефлюкса при исследовании пациентов стоя, лежа, а также в положении Тренделенбурга не наблюдалось.

Эндоскопическое исследование после субтотальной дистальной резекции желудка с первичной еюногастропластикой.

В ранние сроки после субтотальной резекции желудка с первичной еюногастропластикой пищевод визуально не был изменен, кардия сомкнута. В просвете культи желудка имелось небольшое количество слизепо-добных масс. Слизистая оболочка культи желудка была умеренно гипере-мирована. Размеры культи были небольшими. Анастомоз с трансплантатом тонкой кишки имел округлую форму, был сомкнут. Длина трансплантата колебалась от 12 до 13 см. Слизистая оболочка в зоне трансплантата визуально не была изменена, анастомоз с двенадцатиперстной кишкой находился в сомкнутом состоянии (рис. 46).

В ближайшие сроки после операции слизистая пищевода оценена как неизмененная у всех оперированных, кардия была сомкнута. Культя желудка была небольших размеров. Слизистая оболочка в зоне анастомоза визуально была без особенностей. Длина трансплантата от 12 до 13 см, слизистая оболочка в зоне трансплантата была не измененной, анастомоз с двенадцатиперстной кишкой регистрировался как сомкнутый. Петля двенадцатиперстной кишки была в тонусе, перистальтировала. В просвете петли двенадцатиперстной кишки пациентов находилась свежая желчь.

В сроки от 1 года до 5 лет при эндоскопическом исследовании пищевод у всех обследованных без особенностей, кардия, анастомоз с трансплантатом сомкнуты.

Рис. 45. Рентгенограмма больного Ш. 1 год после операции, а - культя желудка, б - еюнотрансплантат, в - зона еюнодуоденоанастомза.

Рис. 46. Эндофотограмма больного И. 7-е сутки после операции. Зона еюнодуоденоанастомоза. Сформированнный инвагинационный клапан обозначен стрелкой.

Культя желудка была небольших размеров у всех больных, слизистая культи не изменена. Анастомоз с двенадцатиперстной кишкой сомкнут, отмечалось ритмическое его раскрытие. Эндоскопические исследования у пациентов, перенесших субтотальную резекцию желудка с первичной ею-ногастропластикой, свидетельствуют о надежной запирательной функции еюно-дуоденоанастомоза.

Таким образом, исследование моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта показало, что в ранние сроки после операции у больных наблюдается гипотония культи желудка, что обуславливает ее замедленное опорожнение. Восстановление тонуса и перистальтики культи желудка у большинства больных происходит через 2 -2,5 месяца после операции. Восстановлению перистальтической функции культи желудка способствует технология формирования культи с созданием конусовидной трубки а также формирование функционально активных пищеводно-желудочного, желудочно-кишечного анастомозов, выполняющих арефлюксную функцию.

В ранний послеоперационный период заживление по линии эзофаго-гастрального и гастродуоденального шва у подавляющего большинства больных протекает по типу первичного натяжения.

При исследовании в отдаленные сроки (от 1 до 12 лет) после операции в зоне эзофагогастро- и гастродуоденального анастомозов определяется функционально активный «жом», который обладает сократительной способностью и выполняет замыкательную функцию, препятствует ретроградному забросу желудочного и дуоденального содержимого, развитию рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частота язв кардиального отдела желудка по данным разных авторов составляет от 0,3 до 18,4% [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Клещевникова В.П., По-тахин С.Н., 1995]. Особенностью клинического течения язвенного процесса, локализованного в проксимальном отделе желудка является высокая частота осложнений [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б., 1986, Серебрякова А. Г., 1959]. По сводным данным Кулиева Ш.Б., Исаева

Г.Б. (1986) частота кровотечений составляет от 11 до 45%, перфораций -1,1 - 25%, малигнизаций - 38 - 70% [Серебрякова А. Г., 1959]

В настоящее время выбор метода операции при язвах кардиального отдела желудка нельзя считать окончательно определенным [Ванцян Э.Н. и соавт., 1982, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Клещевников В.П., Потахин С.Н., 1995, Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б., 1986]. Ванцян Э.Н и соавт. (1982) считают, что, несмотря на разработку и применение значительного количества разнообразных оперативных вмешательств, начиная от паллиативных операций (типа Келлинга-Мадленера и клиновидного иссечения язвенного дефекта) и сверхрадикальными операциями (гастрэктомия) не существует единой методики оперативного вмешательства, принятого хирургами. Основная проблема связана с разрушением или удалением пищеводно-кардиального перехода при операциях на проксимальном отделе желудка [Василенко Л.И., 1990, Горбашко А.И., Рахманов Р.К., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1989, Ковальчук Л.А. и соавт., 1991, Помелов B.C. и соавт., 1995], что в послеоперационном периоде приводит к развитию такого специфического осложнения как послеоперационный рефлюкс-эзофагит, плохо поддающегося консервативным

методам лечения и требующего сложной повторной операции [Уринов А.Я. и соавт., 1990].

В работе анализируются результаты хирургического лечения 56 больных с проксимальными язвами желудка, оперированных в период с 1984 по 1999 годы. Эти больные составили 6,3% случаев от общего количества больных с язвенной болезнью желудка. В 21 (37,5%) язва локализовалась в кардиальном отделе и в 35 (62,5%) - в субкардиальном отделе желудка.

Подавляющее число больных, 48 (85,7%), были оперированы по поводу осложнений язвенной болезни желудка.

Всем больным в дооперационном периоде проводилось комплексное обследование. Выполнялся клинический анализ крови, мочи, проводилось исследование биохимического состава крови, коагулограммы, определялась групповая и резус принадлежность.

Всем больным проводилось эндоскопическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки с биопсией краев язвы и измененных участков

слизистой желудка. При эндоскопическом исследовании выполнялась биопсия краев язв в 4-6 точках, а так же патологически измененных участков (гиперплазии, метаплазии) с последующим микроскопическим исследованием биоптатов.

Диагностика проксимальных желудочных язв до настоящего времени вызывает затруднения. Ведущим симптомом при язве кардиального отдела желудка являются боли, чаще всего возникающие в эпигастральной области через 15-20 мин после приема пищи. Как правило, они тупые и самостоятельно исчезают у большинства больных через 1-1'Л ч. Иногда вместо болевого синдрома наблюдаются ощущения тяжести, давления, жжения в эпигастральной области. Средняя длительность язвенного анамнеза у наблюдаемой группы больных составляла 7,4 года. Из особенностей клинических проявлений следует отметить, прежде всего, видоизменение болевого синдрома: 10 человек из 21 отмечали боли в левой половине грудной клетки и в области сердца с иррадиацией их в левое плечо, руку, лопатку. 1 больной в течение 3 лет лечился от стенокардии, пока не поступил в хирургический стационар по поводу желудочного кровотечения.

При клиническом обследовании 35 больных с субкардиальными язвами средняя длительность язвенного анамнеза составила 8,2 года. Жалобы на боль предъявляли 29 (82,9%) больных, пациенты жаловались на боли, возникающие в эпигастральной области через 20 - 30 минут после приема пищи. Боли чаще всего тупые и самостоятельно стихают через 1 -1,5 часа после приема пищи. Иногда вместо болевого синдрома отмечалось чувство давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. У части больных локализация боли носила нетипичный характер: у 10 больных боли локализовались в области левого подреберья, у 7 - отдавали в поясничную область слева и у 7 больных боль локализовалась в правом подреберье. Эти больные до поступления в отделение длительное время лечились по поводу хронического холецистита или панкреатита.

- у 3, гипоацидность - у 8, анацидность - у 1; стимулированная секреция: нормоацидная реакция - у 6, гипоацидная - у 2, сниженная - у 3, анацидная -У 1.

- у 3, нормоацидность - у 8, гипоацидность - у 7, анацидность - у 1; стимулированная секреция: гиперацидная реакция - у 3, нормоацидная реакция - у 7, гипоацидная - у 6, сниженная - у 2, анацидная - у 1.

По данным рентгенологического исследования 18 больных с кардиальными язвами лишь у 5 больных выявлена типичная язвенная ниша конусовидной формы размерами до 1-2 см. У остальных больных язвенные ниши были с широким основанием, диаметром от 2 до 3 и более см.

С целью рентгенологической диагностики кардиальных язв применялась методика двойного контрастирования, позволяющая выявлять, так «называемые рентгенонегативные» язвы кардии.

водилось в наклонном положении больного вперед. Язвенная «ниша» при рентгенологическом исследовании выявлена у 29 больных. При пенетри-рующей язве выявлялась ниша больших размеров (от 2,5 до 4 см), вокруг язвенной ниши, как правило, имелся инфильтративный вал.

При эндоскопическом исследовании больных с кардиальными язвами диагноз установлен у 20 пациентов, у 1 больного подозревался рак кардиального отдела. По данным биопсии злокачественного новообразования не выявлено. Размеры язвы от 1 до 2 см были у 11 больных, от 2 до 3 см у 6 и более 3 см у 4 больных. В собственно кардиальном отделе желудка язва располагалась у 12 больных, с переходом на заднюю стенку желудка у 5 и на малую кривизну у 4 больных.

Внимательное изучение жалоб и анамнеза, выполнение эндоскопического, полипозиционного рентгенологического исследования позволяет в абсолютном большинстве случаев установить диагноз язвенной болезни желудка, наличие проксимальных язв. Другие дополнительные методы часто выполняются по специальным показаниям и имеют меньшее значение.

Острота проблемы выбора способа операции у больных с проксимальными желудочными язвами обусловлена, прежде всего, частотой ос-

ложнений в раннем послеоперационном периоде и развитием в отдаленные сроки после операции постгастрорезекционных расстройств. Частота и выраженность нарушений находится в прямой зависимости от объема резекции желудка, способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности и адекватной компенсации утраченной резервуарной функции желудка.

Операцией выбора при проксимальных желудочных язвах является резекция желудка с формированием функционально активного арефлюкс-ного анастомоза. Выбор объема операции и способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности определялся локализацией язвы, ее осложнениями. При локализации язвы в кардиальном отделе и на задней стенке субкардии, ближе к дну желудка, выполнялась проксимальная резекция желудка. При расположении язвы на малой кривизне производилась резекция желудка по принципу Бильрот-I. У части больных с гигантскими язвами тела желудка с переходом на субкардию резекция вынужденно выполнялась в объеме 3/4 органа или субтотальной резекции. В подобных ситуациях желудочно-кишечная непрерывность восстанавливалась путем применения дистальной субтотальной резекции желудка с первичной еюногастропластикой когда не было нарушений дуоденальной проходимости или по Ру с формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки при суб- и декомпенсированных формах дуодено-стаза.

Операцией выбора при кардиальных язвах была проксимальная резекция 1/2 желудка с формированием инвагинационного эзофагогастроа-настомоза, которая выполнена 18 больным. 2 больным выполнили субтотальную проксимальную резекцию желудка по поводу малигнизированной язвы. 1 пациент был оперирован на высоте кровотечения с выраженной анемией, ему вынужденно произведена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда из-за тяжести состояния, обусловленного кровотечением III степени тяжести и сопутствующими болезнями.

Среди оперированных больных преобладали пациенты старше 50 лет -26 (74,3%).

ной еюногастропластикой с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

При морфологическом исследовании операционного материала хроническая язва обнаружена у 33 больных и у 17 (51,5%) из них каллезная язва, в 2 случаях выявлена высокодифференцированная аденокарцинома с поражением лишь слизистой оболочки.

С целью профилактики возможного развития тяжелых послеоперационных осложнений придерживались единой схемы ведения послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка по поводу проксимальных язв, которая включала следующее:

1 .Декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Зондовое энтеральное питание для восполнения потерь жидкости.

3. Ранняя активизация больного.

4. Коррекция дисбаланса водно - электролитного баланса.

5. Профилактика развития осложнений общехирургического характера.

Применяемая схема ведения раннего послеоперационного периода предполагала индивидуальный подход к каждому больному, коррегирова-лась по основным клиническим, лабораторным и инструментальным данным.

В одном случае (1,8%) после субтотальной проксимальной резекции желудка развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония, в другом (1,8%) нагноение подкожной раны у больного сахарным диабетом.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составила 14±3,5 койко-дней. Срок временной утраты трудо-

способности у 23 работающих пациентов в возрасте от 31 до 60 лет в послеоперационном периоде составил 56±6 дней. Случаев стойкой утраты трудоспособности с переходом на инвалидность не установлено.

В соответствии с клинической классификацией Л^Бюк (1948), модифицированной Ю.М.Панцыревым и А.А.Гринбергом, в группе больных, обследованных в сроки от 1 до 12 лет, отличный и хороший результат получен у 46 (95,8%) пациентов, удовлетворительный у 2 (4,2%). Неудовлетворительных результатов за весь период наблюдения не отмечено.

Рентгенологическое исследование функции пищеводно-желудочного анастомоза показало, что сформированный анастомоз обладает надежной арефлюксной функцией. В отдаленные сроки после операции из 28 больных рентгенологические признаки рефлюкс - эзофагита имелись у 1 (3,6%) больного.

У остальных 25 больных визуально симптомов рефлюкс-эзофагита не выявлено. Анастомоз у всех больных был сомкнут, свободно проходим для тубуса аппарата. У 6 человек был возможен ретроградный осмотр зоны анастомоза. При этом был виден клапан, представленный циркулярной складкой слизистой оболочки желудка высотой 16-18 мм. Складки слизистой оболочки плотно обхватывали тубус аппарата.

Результаты проведенных исследований показали, что после дисталь-ной резекции желудка по Бильрот I заживление по линии анастомоза идет без выраженной воспалительной реакции, искусственный мышечный жом в области анастомоза играет роль своеобразного сфинктера, который обеспечивает порционно ритмичную эвакуацию и восстановление резервуар-ной функции культи желудка, препятствуя рефлюксу дуоденального содержимого в культю желудка и развитию рефлюкс-гастрита.

Рентгенологические исследования, выполненные в первые 2-4 месяца после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру показывают постепенное восстановление тонуса культи желудка, отводящей петли тонкой кишки. Эвакуация контрастной массы из культи желудка носит порционно - ритмичный характер. Сформированный инвагинационный клапан сохраняет свой тонус, способствует ритмичному поступлению бариевой взвеси в нижележащие отделы тонкой кишки и выполняет ареф-люксную функцию.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 11 лет) у 3 пациентов форма культи желудка принимала конусовидную форму, у 1 - мешко-

видную. Отчетливая перистальтика культи желудка определялась у всех пациентов, эвакуация контрастной массы наступала сразу же после поступления в культю желудка, была порционно ритмичной, небольшими порциями. Ретроградного заброса бариевой взвеси выше клапана тонкой кишки не зарегистрировано. Культя желудка, сегмент отводящей петли тонкой кишки до сформированного клапана образуют единый комплекс, который выполняет резервуарную функцию, благодаря формируемому клапану обеспечивается порционно-ритмичный тип эвакуации и арефлюксная функция.

При эндоскопическом исследовании изменений слизистой оболочки отводящей петли тонкой кишки не установлено ни у одного больного. Клапан тонкой кишки при всех исследованиях выглядел в виде участка тонкой кишки с повышенным тонусом, раскрывался при инсуффляции воздуха, слизистая оболочка в области клапана не была изменена.

Исследование моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта после субтотальной дистальной резекции желудка с еюногастропластикой показало, что в ранние сроки после операции у больных наблюдается гипотония культи желудка, что обуславливает ее замедленное опорожнение. Восстановление тонуса и перистальтики культи желудка у большинства больных происходит через 2 - 2,5 месяца после операции. Восстановлению перистальтической функции культи желудка способствует технология формирования культи с созданием конусовидной трубки а также формирование функционально активных пищеводно-желудочного, желудочно-кишечного анастомозов, выполняющих ареф-люксную функцию.

При исследовании в отдаленные сроки (от 1 до 12 лет) после операции в зоне эзофагогастро- и гастродуоденального анастомозов определяет-

ся функционально активный «жом», который обладает сократительной способностью и выполняет замыкательную функцию, препятствует ретроградному забросу желудочного и дуоденального содержимого, развитию рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита.

Таким образом, в диагностике кардиальных и субкардиальных язв желудка должны использоваться целенаправленные методы клинического, эндоскопического, рентгенологического исследований. Операцией выбора при истинно кардиальных язвах является проксимальная резекция желудка с формированием арефлюксного жомно-клапанного пищеводно-желудочного анстомоза. При субкардиальных язвах предпочтение отдается дистальной резекции желудка по Бильрот - I с формированием функционально-активного гастродуоденоанастомоза, при субтотальной резекции желудка желудочно-кишечная непрерывность восстанавливается по способу Ру или первичной еюногастропластикой с формированием арефлюксного механизма.

137 ВЫВОДЫ

1. Анализ клинического материала свидетельствует, что кардиаль-ные и субкардиальные язвы желудка встречаются относительно часто. Целенаправленное использование комплексного метода исследования позволяет диагностировать кардиальные и субкардиальные язвы желудка у 6,3% больных.

2. Операцией выбора при истинно кардиальных язвах является проксимальная резекция желудка с формированием арефлюксного жомно-клапанного пищеводно-желудочного анстомоза.

3. При субкардиальных язвах предпочтение отдается дистальной резекции желудка по Бильрот - I с формированием функционально-активного гастродуоденоанастомоза, при субтотальной резекции желудка желудочно-кишечная непрерывность восстанавливается по способу Ру или первичной еюногастропластикой с формированием арефлюксного механизма.

4. Использование в клинической практике способов резекции желудка с формированием функционально активных анастомозов позволяет исключить развитие тяжелых форм постгастрорезекционных осложнений и уменьшить количество легких их форм до 4,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Проксимальная резекция желудка с жомно-клапанным эзофагога-строанастомозом показана при язвах кардиального отдела желудка, при язвах субкардиального отдела желудка, когда язвенный дефект расположен на задней стенке желудка.

2. Дистальная резекция желудка в объеме 1/2 органа по Бильрот-1 с формированием пилороподобного жома показана при язвах субкардиального отдела желудка, когда язвенный дефект расположен на малой кривизне.

3. Субтотальная резекция желудка по Ру с клапаном в отводящей петле тонкой кишки показана при субкардиальных язвах желудка, сопровождающихся нарушениями моторной активности ДПК в виде дуодено-стаза в суб- и декомпенсированной стадии.

4. Субтотальная резекция желудка с первичной еюногастропласти-кой показана при субкардиальных язвах желудка без нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК.

5. В раннем послеоперационном периоде показана декомпрессия культи желудка на протяжении 3-5 суток, зондовое парентеральное питание и ранняя двигательная активизация больного, что способствует гладкому течению послеоперационного периода и позволяет избежать ряда послеоперационных осложнений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулаев Дж.С. Опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка// Хирургия. - 1999. - № 8. - С. 8 - 11.

2. Акимов В.П. Выявление демпинг - предрасположенности// Вестн. хир. -1990. - №8.-С. 143 - 145.

3. Алибегов P.A., Касумьян С.А. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости// Хирургия. - 1998. - № 4. - С. 17 - 19.

4. Амбалов Г.А. Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Рига, 1981. - 20 с.

5. Бабалич А.К. Отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с язвенной болезнью // Вестн. хир. - 1998. - №3. - Т. 157. -С.65-66.

6. Барон Дж.Х., Муди Ф.Г. Гастроэнтерология. Часть 1. - М.: Медицина, 1988.-304 с.

7. Батвинков Н. И., Носкевич Н. Н. Слизеобразуюгцая функция желудка и ее состояние после хирургического лечения язвенной болезни// Хирургия. - 1994.-№12.-С. 51 -53.

8. Белоконев В. И., Павлишин JI. Б., Морозова О. В. и др. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка после операций при язвенной болезни// Хирургия. - 1998. - №5. - С. 17 - 21.

9. Березов Ю.Е., Ковалев А.И. Нарушение функции физиологической кардии и их коррекция // Хирургия. - 1981. - №3. - С. 13-16.

Ю.Благитко Е.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции. - Новосибирск: ВО «Наука». Сибирская издательская фирма, 1993.-224 с.

П.Богданов - Березовский А. Г., Калиш Ю. И., Хорошаев В. А. Некоторые особенности редко встречающихся язв желудка// Тер. архив. - 1990. - №2. -С. 52 - 54.

12.Бондарь Г.В. Непосредственные результаты субкардиальной резекции желудка // Клин. хир. - 1993. - №5. - С.32-34.

13.Вагнер Е. А., Брунс В. А., Артемов О. Т. и др. Послеоперационные осложнения при проксимальной резекции желудка // Хирургия. - 1998. - №9. -С. 62 - 65.

14.Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Корчак A.M. Язва кардиального отдела желудка. - М.: Медицина, 1982. - 144 с.

15.Василенко В.Х. Современные методы исследований в гастроэнтерологии. - М.-.Медицина, 1979. - 400 с.

16.Василенко В.Х., Коржукова П.И., Николаев Н.О., Пономаренко В.Н. Постгастрорезекционные расстройства. -М, 1974. - С.255.

17.Васильев Ю.В. Изменения слизистой культи желудка после его резекции по данным эндоскопического исследования: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1970. - 18 с.

18.Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Богдан-Березовский А.Г. Гигантские язвы желудка// Хирургия. - 1990. - №3. - С. 17 - 19.

19.Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Щитов А.Г. Недостаточность физиологической кардии и ее роль в клинике язвенной болезни и заболеваниях оперированного желудка // Хирургия. - 1983. - №4. - С.35-40.

20.Витебский Я.Д. Патогенез, профилактика и оперативное лечение по-стгастрорезекционных синдромов. - Челябинск: Юж. Урал.кн.изд-во, 1984. - 152 с.

21.Галимов О.В., Праздников О.В. Патогенетические аспекты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита // Клиническая хирургия. - 1992. - №10. -С.61-64.

22.Галкин Р. А., Гусев В. И., Колиниченко О. А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике// Хирургия. -1997. - №8. -С. 37 -40.

23.Ганичкин A.M., Резник С.Д. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка. - М.: Медицина, 1973. -С.280.

24.Гилевич Ю.С., Оноприев В.И. Анастомозы в брюшной хирургии. -Ставрополь: Ставропольское книжное изд-во, 1978. - С.375.

25.Горбашко А.И., Михайлов А.П., Симанькова A.M. и др. Показания к применению и технические особенности резекции желудка по способу Ру// Вестн. хир. - 1992. - №4 - 6. - С. 7 - 14.

26.Горбашко А.И., Рахманов Р.К. Способ лечения кардиоэзофагеальных язв // Вестн. хир. - 1990. - №4. - С. 107 - 109.

27.Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение органов пищеварения. - М.: Медицина, 1996. - С.515.

28.Григорьев С. В. Сравнительная характеристика язвенной болезни желудка с различной локализацией язв: Автореф.дисс. ...канд. мед. наук. - М.

- 1995.-22 с.

29.Турин Н. Н., Логунов К. В. Эффективность дифференциальной диагностики доброкачественных и раковых язв желудка при эндоскопии// Тер. архив. - 1998. - №4. - С. 37 - 40.

30.Гурин H.H., Логунов К.В. Проблемы современной хирургии язвенной болезни желудка// Вестн. хир. - 1997. - №3. - С. 101 - 105.

31.Данищук И.В. Демпинг-синдром и дуоденогастральный рефлюкс после хирургического лечения язвенной болезни: Дис. ...канд. мед. наук. - М. 1986. - 143 с.

32.Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь. - К.: Здоров»я. - 1995.

- 336 с.

33.Джаубаев М.Х., Выродов Н.С. Выбор метода формирования анастомозов при гастрэктомии и резекции проксимального отдела желудка// Вестн. хир. - 1989. - №6. - С.130-132.

34.Ермолов A.C., Джумабаев С.У, Уринов А.Я., Харитонов Л.Г. Послеоперационный рефлюкс-эзофагит и его последствия // Вестн. хир. - 1994. -№5-6. - С.33-35.

35.Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. - 150 с.

36.Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Кошель А.П. и соавт. Арефлюксные анастомозы при радикальном лечении рака желудка // Хирургия Узбекистана. -1999. -№2. -С.44-48.

37.Замятин В. В., Белоконев В. И., Измайлов Е. П. Проблемы хирургического лечения язвенной болезни и перспективы их решения// Тезисы докладов конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». Новосибирск. - 1998. - С. 8 - 9.

38.Земляной А.Г., Бугаев А.И., Малкова С.К., Горбунов Г.М. Хирургическое лечение язв кардиального отдела желудка// Вестн. хир. - 1989. - №6. -С. 111 - 113.

39.Земляной А.Г., Горбунов Г.М., Керзиков А.Ф. Состояние слизистой оболочки культи желудка после различных типов его резекции// Вестн. хир. - 1990. - №4. - С. 12- 15.

40.Иванов Г.Г. Диагностическое значение и метод определения желчных кислот в желудочном содержимом // Лаб. дело. - 1978. - № 5. - С.277-280.

41.Калинин A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Рос. журнал га-строэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - №2. - С.6-9.

42.Калиш Ю.И., Богдан-Березовский А.Г. Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение редко встречающихся язв желудка// Хирургия. -1990.-№3.-С. 47-49.

43.Карбовицкая JI. П., Петров Ю. И., Чернята Н. И., Лобунова Т. Н. О ма-лигнизации хронических язв// Тезисы докладов конференции «Язвенная болезнь желудка», Краснодар - Анапа, 1996. - С. 66 - 68.

44.Кирпатовский И.Д. Кишечный шов. - М.: Медгиз, 1964. - 174 с.

45.Клещевникова В.П., Потахин С.Н. Способ трубчатой резекции желудка с наложением бокового антирефлюксного эзофагофундоанастомоза при язвах кардии// Вестн. хир. - 1995. - №2. - С. 84 - 85.

46.Ковальчук JI.A., Дзюбановский И .Я., Твердохлебоа В.В. Прицельная сегментарная резекция в хирургическом лечении язвы желудка// Клин. хир.

- 1991. - №9. - С.52 - 55.

47.Кролевец И.П., Демин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимальной резекции // Хирургия. -1994.-№3.-С.13-16.

48.Крылов H.H. Качество жизни больных как проблема хирургической гастроэнтерологии // Росс. мед. вести. - 1997. - №1. - С.64-68.

49.Кузин М.И., Чистова М.А. Патогенетические аспекты постгастрорезек-ционных синдромов // Хирургия. - 1976. - №11. - С.6-13.

50.Кузин Н.М., Егоров A.B. Результаты хирургического лечения язвенной болезни// Хирургия. - 1994. - №5. - С. 17 - 21.

51.Кузнецов В.А., Федоров В.И. Резекция по способу Ру в реконструктивной хирургии желудка// Вестн. хир. - 1992. - №1. - С. 72 - 76.

52.Кукош В.И., Чернявский Черемухин Л.Ф. Показания к резекции желудка при язвенной болезни. - М.: Медицина, 1970. - 176 с.

53.Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение язв кардиального отдела желудка// Хирургия. - 1986. - №4. - С. 40 - 43.

54.Курыгин A.A. Моторная и эвакуаторная функции пищеварительного тракта после операции на желудке: Автореф. дис. ... доктора мед.наук. - СПб, 1997. -24 с.

55.Кучин Ю. В., Вальтер В. Г., Кутуков В. Е., Асадулин Р. Р., Горюнов С. М. Антирефлюксный гастроэнтероанастомоз при резекции желудка по Бильрот-Н// Тезисы докладов конф. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии»// Новосибирск. - 1998. - С. 22 - 23.

56.Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. Под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - 368 с.

57.Левит B.C. К хирургии кардиальной части желудка // Вестн. хир. - 1928.

- кн.43-44. - С.96-107.

58.Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка// Клиническая медицина. - 1996. - №5. - С. 13 - 16.

59.Лобастов С.А., Гаманин Ю.И., Мальцев Е.А. Энтеральное зондовое питание больных, оперированных по поводу заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием длительной эпидуральной анестезии, включающей морфин// Клиническая хирургия. - 1990. - №5. - С. 53 -54.

60.Логинов A.C., Калинин A.B. Оперативное и консервативное лечение гигантских язв желудка// Рус. мед. журн. - 1997. - № 5. - С. 276 - 280.

61.Лященко Ю.Н. Питание через зонд в хирургии// Вестн. хир. - 1989. -№7. - С.132-137.

62.Майстренко H.A., Курыгин Ал.А. Моторно-эвакуаторные расстройства пищеварительного тракта в ранние сроки после операции на желудке // Вестн. хир. - 1998. - Т.158. - №4. - 42. - С.23-28.

63.Малов Ю. С., Дударенко С. В, Оникиенко С. Б. Язвенная болезнь. -СПб., 1994.-206 с.

64.Мамчич В.И., Н.Н.Гвоздяк, Шапринский В.А., Воровский 0.0 Гигантские язвы желудка// Тезисы докладов конференции «Язвенная болезнь желудка». - Краснодар-Анапа. - 1996. - С. 107 - 108.

65.Мирганиев Ш.М. Анатомо-функциональные основы рентгенологического изображение области кардии. - Ташкент: Медицина, 1965. - 135 е..

66.Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Акимов В.П. Индивидуализированный выбор способа операции в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. - 1998. - Т. 157. -№4. - С.111-115.

67.Некрасов Л.П., Бабинов Б.Н. Эндоскопическая оценка различных способов наложения анастомоза после резекции желудка// Хирургия. - 1991. -№3. - С. 83 - 85.

68.Николаев Н.О., Старцев А.И., Гришин С.Г., Чекмазов И.А. Хирургическое лечение больных с гигантскими язвами желудка// Хирургия. - 1990. -№2.-С. 69 -73.

69,Ойфе Г.Р. Формирование клапанного эзофагогастроанастомоза расслоением стенки желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1970. - 20 е..

70.0ноприев В.И. Виниченко А.В., Уваров И.Б., Марков П.В. Эзофагокар-диопластика при язвах кардиального отдела желудка. Тезисы докладов конференции «Язвенная болезнь желудка». - Красно дар-Анапа. - 1996. - С. 122 - 123.

71.0скретов В. И., Ганков В. А. Результаты хирургической коррекции недостаточности замыкательной функции кардии// Хирургия. - 1997. - №8. -С. 43 -45.

72.Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии (диагностика и лечение). - М.: Медицина, 1973. - 328 с.

73.Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинский И.В. Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике. - М. Медицина, 1972. - 45 с.

74.Папазов Ф.К., Василенко Л.И. Методика трубчатой резекции желудка с формированием прямоугольного косого гастроеюнального соустья// Вестн. хир. - 1989. -№3. - С. 100- 102.

75.Петров В.П., Осипов В.В., Рожков А.Г. Характеристика кислотности желудочного сока при язвенной болезни желудка// Хирургия. - 1996. - №3. - С. 64 - 66.

76.Петров В. П., Бадуров Б. Ш., Хабурзания А. К. Дуоденогастральный рефлюкс и его последствия после резекции желудка по Бильрот-1 и Ру// Хирургия. - 1998. - №4. - С. 9 - 12.

77.Петров В.П., Осипов В.В. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка// Вестн. хир. - 1997. - №5. - С. 16-21.

78.Полуэктов В. Л., Кононов A.B., Кузьмин В. И., Ленберг В. В. Эндоскопические и иммуноморфологические изменения слизистой оболочки оперированного желудка// Вестн. хир. - 1996. - №2. - С. 15 - 18.

79.Помелов B.C., Ганжа П.Ф., Самыкин П.М., Нуритдинов А.Т. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни// Вестн. хир. - 1991. - №6. -С. 123 - 128.

80.Помелов B.C., Кубышкин В.А., Будаев К.Д. и др. Результаты органосо-храняющих операций при язвенной болезни желудка// Хирургия. - 1995. -№3. - С.37 - 41.

81.Помелов B.C., Смагин В.А. Надпривратниковая резекция желудка у больных язвенной болезнью// Хирургия. - 1999. - № 1. - С. 21 - 24.

82.Поташов Л.В., Морозов В.П., Савранский В.М., Арутюнян A.A. и др. Инфицированность Helicobacter pylory больных после резекции желудка// Вестн. хир. - 1996. - №6. - С. 17 - 20.

83.Преображенский В.Н., Касаткин H.H., Сероштанова А.Ф., Катков В.И. Нарушения микроциркуляции у больных с длительно незаживающими язвами желудка// Врачеб.дело. - 1989. - №10. - С. 39 - 41.

84.Решетников О. В., Усов С. А., Курилович С. А. и др. Клинические и морфологические особенности различных типов язвы желудка// Тер. архив. - 1998. -№2. -С.16- 19.

85.Рычагов Г.Н., Гордеева В.В., Ачилова А.Б. Диагностика, патофизиология и хирургическое лечение дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни// Вестн. хир. - 1986. - №10. - С. 17 - 23.

86.Рябцев В. Г., Чистов В. Л., Исмаилов Н. Б. Послеоперационный реф-люкс-гастрит// Клин, медицина. - 1990. - №9. - С. 22 - 27.

87.Саввин Ю. А. Органические заболевания оперированного желудка: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. М. 1990. -. 28 с.

88.Савиных А. Г. Новые пути оперативного вмешательства при патологии органов средостения и диафрагмы// Труды V пленума УМС Минздрава РСФСР. - 1947. - С. 22 - 35.

89.Серебрякова А. Г. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения язв кардиальной области// Вестн. хир. - 1959.-№2. - С. 33 - 38.

90.Серебрякова А. Г. Язвы кардиальной области и значение их в развитии рака кардии. Автореф. дис. ...д-ра мед. наук.- 1953. -Томск. - 28 с.

91.Серебрякова А.Г. Отдаленные результаты оперативного лечения язв кардиальной области // Вопросы хирургии пищевода и желудка. - Томск, 1960. - С.116-123.

92.Скатин Л.И., Чирков Ю.В. Анализ летальности в плановой хирургии язвенной болезни// Вестн. хир. - 1992. - №1, 2, 3. - С. 352 - 355.

93.Соловьев М.М. Желчевыделение после поддиафрагмальной ваготомии и резекции кардиальной части желудка // Вопросы хирургии пищевода и желудка. - Томск, 1960. - С.221-228.

94.Сумин В.В., Торопцев Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1998. - №10. - С.30-33.

95.Сытник А.П., Наумов Б.А. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка// Хирургия. - 1995. - №3. - С. 59 - 63.

96.Тамулевичуте Д.А., Витенас A.M., Витенас В.М. Дискоординация сфинктеров привратника и кардии // Томск: тез. док. Всесоюзного симпозиума "Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы". - 1984.-С.152-153.

97.Татишвили Г.Г., Бериашвили З.А. Профилактика дуоденальной гипер-тензии при резекции желудка// Вестн. хир. - 1990. - №2. - С. 24 - 27.

98.Тодоров Т., Хр. Христов, Темелков Т., Александрова Н. Косой терми-нолатеральный анастомоз в хирургии язвенной болезни желудка// Хирургия. - 1990. - №6. - С. 119- 120.

99.Трухманов A.C. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения // Российск. журнал гстроэнтерол., гепа-толог., колопроктол. - 1997. - №1. - С.39-44.

100. Тутченко H.H., Гоер Я.В., Саенко В.Ф. и др. Способ формирования жома культи желудка при его резекции. A.C. 1572553 от 23.06.90.

101. Тывончук А. С. Функциональный гастростаз - специфическое осложнение после выполнения операции по Ру// Юишчна xipypria. - 1995. -№5. - С. 46 - 49.

102. Уринов А.Я., Маневич B.JL, Харитонов Л.Г. Рефлюкс-эзофагит и его осложнения после операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке// Клин. хир. - 1990. - №10. - С. 6 - 8.

103. Ус В.Г., Миляев М.М., Заикина И.Д. и др. Выбор метода восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при резекции желудка по поводу язвенной болезни// Хирургия. - 1992. - №2. - С. 17-20.

104. Утешев Н.С. Хирургическое лечение послеоперационных пептиче-ских язв. - М.: Медицина, 1971. - 168 с.

105. Фишзон-Рысс Ю.И. Современные методы исследования желудочной секреции. - Л., 1972. - 247 с.

106. Хмелевский Б.Г., Ксенофонтов С.С. Отдаленные результаты повторных операций при рецидивах язвенной болезни// Клин.хир. - 1989. - №10.-С. 72- 73.

107. Цацаниди К.Н., Богданов A.B. Пищеводно-кишечный и пищеводно-желудочный анастомозы. - Москва, 1979. - 175 с.

108. Черноусов А. Ф., Шестаков А. Л. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода// Хирургия. - 1998. - №5 - С. 4-9.

109. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Богопольский Н.М., Карапетян A.A. Принципы формирования пищеводных соустий // Хирургия. - 1990. -№11. - С.92-99.

110. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. - М. : Медицина, 1996. - 256 с.

111. Черноусов А.Ф., Григорина-Рябова Т.В. Хирургическое лечение стено-зирующего рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1980.- №8. - С. 15-19.

112. Черноусов А.Ф., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода // Хирургия. - 1998,- №5. -С.4-8.

113. Чернышев В.Н., Александров И.К. Классификация язв желудка и выбор способа операции// Хирургия. - 1992. - №9 - 10. - С. 3 - 8.

114. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв - Самара: СГМУ, 1993.-214 с.

115. Чернякевич С. А., Файн А. С. Диагностика и лечение дуоденогаст-рального рефлюкса и рефлюкс-гастрита// Хирургия. - 1985. - №10. - С. 109 - 114.

116. Чибис О. А., Голдин В.А. Основы теории и практики желудочно-кишечного шва. - М., 1988. - 73 с.

117. Чикотеев С. П., Шапочник М. Б., Корнилов Н. Г. и др. Однорядный внеслизистый шов в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки// Тезиса докладов конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». Новосибирск. - 1998. - С. 18 - 19.

118. Чиссов В.И., Белоус Т.А., Франк Г.А. Хроническая язва и рак желудка//Рос. онкол. журн. - 1997. -№1. - С.7-9.

119. Шалимов А. А., Лаврик А. С., Саенко В. Ф. Современные принципы хирургического лечения язв желудка// Клин.хирургия. 1987. - №8. - С. 1 -3.

120. Шалимов A.A., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. -М.: Медицина, 1975. - 368 с.

121. Шапошников A.B. Послеоперационный период. Принципы и схемы. -Ростов-на-Дону, 1993. - 314 с.

122. Шелешко П.В., Скрипников Н.С. Значение эзофагогастропластики при хирургическом лечении хронических и малигнизированных язв карди-ального отдела желудка// Хирургия. - 1995. - №6. - С. 21 - 22.

123. Шорох Г.П., Климович В.В. Лечение кардиальных язв желудка, осложненных кровотечением // Хирургия №1. - 2000. - С. 30-34

124. Эфендиев В.М., Шкипарева С.П. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1995. - №2. - С.58-62.

125. Ярема И.В., Ковальчук Л.А., Вардинец И.С., А.Л.Ковальчук, Потап-ский В.В. Дифференцированный подход к выбору хирургических методов лечения язвенной болезни желудка// Хирургия. - 1996. - №1. - С.91 - 92.

126. Becker H.D., Caspari W.F. Postgastrectomy and postvagotomy syn-dromes.-Berlin, 1980.-188 p.

127. Brennan M.F., Karpeh M.S. Jr. Surgery for gastric cancer: the American view// Semin. Oncol. 1996.-V.23.- N3.-P.352-359

128. Butters M., Bittner R., Beger H.G. Reflux - Ein Problem nach Gastrectomies Aktual.Chir. - 1989. - Bd.24. - N 4. - P.136-138.

129. Champion.G., Richter.J.E., Vaezi.M.F., Duodenogastroesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barrett's esophagus//Division of Gastroenterology, Uni versity of Alabama at Birmingham. Gastroenterology.-1994.-V. 107.- N3.-P.747-754.

130. Code C.F. On pyloric sphicter incompentence in man// Gastroenterology.-1970.-N59.-P.645-646.

131. Correa P. Chronic gastritis: A clinicopatological classification// Amer. J. Castroent.-1988.-V.83, N5.-P.504-509.

132. Crem N., Fischer A.B., Hastrup N. Mucosal changes of the Bullroth II resected stomach// Acta. Patol. et microbiol. Scand.-1981.-V.89, N3.-P.227-234.

133. Damanakis K; Schenk R; Drager C.,Die Blutungskomplikation beim langjährig bestehenden Magen- und Duodenalulkus—Plädoyer fur resezierende Verfahren im Notfall und beim alteren Menschen.// Zentralbl. Chir.- 1996.-V.121.- N7.-P.571-576.

134. Dobrev J., Christov J. Magenresektion bei Magengessch uren unter ertal-tung des Pylorus// Zbl.Chir.-1972.-V. 98.-P.391-394.

135. Earlani R. Bile re flux and Rous en Y anastomosis//Br. J. Surg.-1986,-V.70, N7.-P.393-397.

136. Gough M.J. Bile reflux and the gastric mucosal barrier after truncal vagotomy and drainage// Brit. J. Surg.-1985.-V.72,- N11.-P.853-858.

137. Hennessy T.P. The plan of pilorus-preserving gastrectomy in the treatment of duodenal ulcer// Ibib.-1974.-V.61.- N10.-P.844-846.

138. Hollander F. The insulin test for the presence of intact nerve fibres vagal operations for peptic ulser// Gastroenter.-1946.-V.7, N3.-P.607-611.

139. Johnson A.G. Gastuic ulcer// Surgery. International edition.- 1990,-Vol.8.-N 1.-P.1848-1851.

140. Johnson H.D. Gastric ulcer: Classification, Blood Group Characteristics, Secretion Patterns and Patogénesis// Ann.Surg.-1965.-Vol.162.-N 6.-P.996-1004.

141. Jones R. Gastro-oesophageal reflux disease in general practice// Scand. J. Gastroenterol. Suppl.- 1995.-V.211.-P.35-38

142. Kelly K. The duodenal pacesetter potentialis and duodenal-gastric reflux// Ital. J. Gastroenter.-l983.-N3.-P.201-205.

143. Kivilaasco T., Ehnholm C., Kalima T. Duodenogastric reflux of experimental porcine stress ulseration// Surgery.-1976.-V.79.-P.65-69.

144. Kleba T.Biliary gastritis after partial gastrectomy by the Maki method// Wiad. Lek.- 1994,- V.47.- N21-24.-P.831-835

145. Klotz.H.P., Largiader.F. Reconstruction following distal gastrectomy: Billroth or Roux?// Departement Chirurgie, Universitatsspital Zurich. Schweiz-Med-Wochenschr.- 1994.-V.124, N33.-P. 1442-1446.

146. Kuipers E.J.Helicobacter pylori and the risk and management of associated diseases: gastritis, ulcer disease, atrophic gastritis and gastric cancer// Aliment. Pharmacol. Ther.- 1997.- N11,- P.71-88.

147. Kukral J.C. Gastric ulcer: An appraisal// Surgery.-1968.-Vol.63.-N6.-P.1024-1036.

148. Leivonen M.K., Haglund C.H., Nordling S.F.Helicobacter pylori infection after partial gastrectomy for peptic ulcer and its role in relapsing disease// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 1997.-V.9.-N4.-P.371-374.

149. Lewy W.Uber die Resection der Cardia.Zbl.Chir., 1984, 21 ,p.721.

150. Lonardi L.S., Mantovani M. Resultats clinigues de la gastrectomie su-prapilorigue// Lion, chir.-l974.-V.70.-P. 109-111.

151. Loup P., Fontolitch H., Gonvers J. Bealinis biesog postoperativ reflux gastritis// Z. Gastroent.-1977.-V.15,- N10.-P.630-631.

152. Micheletto G., Lattuada E., Pozzjli M. La reflussimetria enterogatrica nei pazienti ulcerosi duodenali sottoposti ad intervento di vagotomia o di resezione gasrica//Minerva chir.-1986.-N7.-P.493-498.

153. Misra V., Misra S.P., Dwivedi M., Singh P.A.Point prevalence of peptic ulcer and gastric histology in healthy Indians with Helicobacter pylori infection// Am. J. Gastroenterol.- 1997.-V.92.-N9.-P. 1487-1491

154. Mittal B., Ibrarullah.M., Agarwal.D. Comparative evaluation of scintigraphy and upper gastrointestinal tract endoscopy for detection of duodenogastric reflux// Ann.Nucl.Med.-1994.-V.8, N3.-P.183-186.

155. Molloy R.M., Sonnenberg A.Relation between gastric cancer and previous peptic ulcer disease// Gut.- 1997,- V.40.-N2.-P.247-252.

156. Muller-Lissner S.A., Fimmel C.J., Will N. et al. Effect of gastric and transpyloric tuber on gastric emptying and duodenogastric re-flux//Gastroenterology.-1982.-V.83.- N6.-P. 1276-1279.

157. Nakajima S., Krishnan B., Ota H. et.al.Mast cell involvement in gastritis with or without Helicobacter pylori infection// Gastroenterology.- 1997.-V.113.-N3.-P.746-754.

158. Nissen R., Rossetti M. Die Behandlung von Hiatusshermien und Refluxösophagitis mit Lastopexie und Fundoplication. Stuttgard.: - 1959.-78 p.

159. Noguchi T., Uchida Y., Hashimoto T. et al. A new reconstruction procedure as antireflux surgery after proximal gastrectomy. Interposition of the jejunal pouch with valvuloplasty // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 1998. - Vol.99. -N9. - P.569-574.

160. Ohta K., Nishi M., Ueda M. et al. Results of treatment of cancer of the cardia // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 1998. - Vol.99. - N9. - P.589-594.

161. Paimela H., Joutsi T., Kiviluoto T., Kivilaakso E. Recent trends in mortality from peptic ulcer disease in Finland// Dig. Dis. Sci.- 1995.- V.40.- N3.-P.631-635.

162. Panos M.Z., Walt R.P. Current management of bleeding peptic ulcer //Drugs.-1993.-V. 46,- N 2.- P. 269-280.

163. Parmiex M., Lotte P. Prestablishing duodenal continuity previous gastrectomy for peptic ulser// Jnt.J.Surg.-1975.-V.60.- N10.-P.521-523.

164. Peek R.M.Jr., Blaser M.J.Pathophysiology of Helicobacter pylori-induced gastritis and peptic ulcer disease// Am. J. Med.- 1997.-V.102.-N2.-P.200-207.

165. Peter H., Stefan D., Gisela S. Das karzinom am operirten Magen// Zgezamteinn. Med. und Grenzgeb.-1985.-N40.-P. 101-104.

166. Petersen H., Kristensen P., Johannessen T., et al. The natural course of peptic ulcer disease and its predictors// Scand. J. Gastroenterol.- 1995.- V.30.-N1.-P.17-24.

167. Rakic.S., Bandovic.J., Dnjic.M. Gastric foveolar hyperplasia in patients with cancer of the intact stomach// Surg.Laparosc.Endosc.-1994.-V.4.-N3.-P.196-199.

168. Ritche W.P. Alkaline reflux gastritis. An objective assessment of its diagnosis and treatmet// Ann. Surg.-1979.-V.192,- N3.-P.298.

169. Ritchie W.R. Alkaline reflux gastritis: Late results on a controlled trial of diagnosis and treatment// Curr. Surg.-1987.-V.44,- N6.-P.523-524.

170. Rosenstock S.J., Jorgensen T.Prevalence and incidence of peptic ulcer disease in a Danish County - a prospective cohort study// Gut.- 1995.- V.36.-N6.-P.819-824.

171. Scharca G., Hofstaedter F., Schwamberger K. Castric stump carcinoma following Bullroth II resection for peptic ulser disease//Endoscopi.-1984.-V.16.-N5.-P.171-174.

172. Schlemper R.J,, van der Werf S.D., Biemond I., Lamers C.B. Seroepide-miology of gastritis in Japanese and Dutch male employees with and without ulcer disease// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 1996,- V.8.-N1.-P.33-39.

173. Schuffer M., Deitch E. Chronic ideopatic intestinal// An.Surg.-1980.-N.6.-P.782-761.

174. Schumpellick V. Duodenogastraler Reflux-eine aktuelle Bilans// Zbl. Chir.-1985.-V.l 10.-P.257-270.

175. Schumpellick V. et al. Reflux und Refluxkzankheit im Resection-smagen//Langen. Arc. Chir. -1979.-N1.-P.61-79.

176. Sears.R.J., Champion.G.L., Richter.J.E. Characteristics of distal partial gastrectomy patients with esophageal symptoms of duodeno-gastric reflux//. Am. J.Gastroenterol.-1995.-V.90.- N2.-P.211-215.

177. Siewert J.R., Stein H.J., Sendler A., Fink U. Surgical resection for cancer of the cardia. //Semin. Surg. Oncol.- 1999.- V.17-N2.- P.125-131.

178. Sonnenberg A., Everhart J.E. Health impact of peptic ulcer in the United States// Am. J. Gastroenterol.- 1997,- V.92.- N4,- P.614-620.

179. Svanes K., Stangeland L., Viste A. et al. Morbidity, ability to swallow, and survival, after oesophagectomy for cancer of the oesophagus and cardia // Eur. J. Surg.- 1995.-V.161.- N9.-P.669-675

180. Takeshita K, Saito N, Saeki I, Honda T, Tani M, Kando F, Endo M Reflux esophagitis after proximal subtotal gastrectomy. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei) 1997 Jun;59(6)P.348-53.

181. Takeshita K., Saito N., Saeki I., Honda T., Tani M., Kando F., Endo M.Proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition for the treatment of early cancer in the upper third of the stomach: surgical techniques and evaluation of postoperative function // Surgery.- 1997.-V.121.-N3.-P.278-286.

182. Tersmette A.C., Giardiello F.M., Tytgat G.N., Offerhaus G.J. Carcinogenesis after remote peptic ulcer surgery: the long-term prognosis of partial gastrectomy// Scand. J. Gastroenterol. Suppl.- 1995,- V.212.-P.96-99.

183. Thomas R.J., Lade S., Giles G.G., Thursfield V.Incidence trends in oesophageal and proximal gastric carcinoma in Victoria // Aust. NZJ. Surg.- 1996.-V.66.- N5,- P.271-275.

184. Thomas W., Cooper M., Mc. Mortensen N. et al. The clinical assess-ment of duodenogastric reflux by scintigrafy and its relation to histo-logical chandes in gastric mucosa// Scand.J.Gastroent.-1984.-V.92.-P. 195-199.

185. Thompson D. G. Reconstuctive gastric surgery// Brit. Med. J. -1982.-V.284.-P.845-846.

186. Tonelli P Surgical resection for cancer of the cardia .Semin Surg Oncol 1999 Sep;17(2):125-31.

187. Volpe C.M., Driscoll D.L., Miloro S.M., Douglass H.O. Jr. Survival benefit of extended D2 resection for proximal gastric cancer // J. Surg. Oncol.-1997.-V.64-N3.-P.231-236.

188. Wang C.Y., Hsu H.K., Chang H.C. et al. Refglux esophagitis after proximal subtotal gastrectomy // Chung Hea I Hsueh Tsa Chih. - 1997. - Vol.59. -N6. - P.348-353.

189. Wang C.Y., Hsu H.K., Chang H.C. et al. Reflux esophagitis after proximal subtotal gastrectomy // Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Chih. (Taipei).-1997.-V.59.-N6.-P.348-353.

190. Wang CY, Hsu HK, Chang HC, Huang MS, Goan YG, Su JM Adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia: medical conditions, tobacco, alcohol, and socioeconomic factors // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996 Oct;5(10):761-8.

191. Wang G.X., Shin W.J., Tang P.L., Dian X.H. Duodenogastric reflux demonstrated by cholescintigraphy in peptic disease and chronic gastritis// Clin.Nucl.Med.-1994.-V.19,- N 2.-P.100-103.

192. Weber G., Kohatsu S., Pasemoker Localisation and elect riel conduction patterns the canine-stomach// Gastroent.-1970.-V.59,- N12.-P.645-646.

193. Witt T.R., Roseman D.L., Banner B.F. The role of gastric antrum in the pathogenesis of reflux gastritis// J. Surg. Research.-1979.-V.26.-N3.-P.220-232.

194. Zhang ZF, Kurtz RC, Sun M, Karpeh M Jr, Yu GP, Gargon N, Fein JS,Georgopoulos SK, Harlap S Gastric carcinomas of the "bare area". Their

anatomo-surgical definition and proposal of an en bloc total gastrectomy 11 Ann Ital Chir 1999 May-Jun;70(3):405-19; discussion 419-20.

195. Zoppi S., Maritato F., Cariati A., et al. Ruolo della chirurgia nel tratta-mento dell'ulcera gastroduodenale// G. Chir.- 1995,- V.16.- N10.- P.442-444.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода оперативного лечения язв кардиального и субкардиального отдела желудка

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода оперативного лечения язв кардиального и субкардиального отдела желудка

Похожие научные работы

Каталог диссертаций