Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения желудочных язв

Й8 0 6 9 1

САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИМ ИНСТИТУТ

имени Д.И.Ульянова

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ Игорь Константинович

УДК 616.33-002.44-089.004.68

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1992

Работа выполнена в Самарской медицинском институте имени Д.И.Ульянова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Н.ЧЕРНЫШЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.М.ГОРБУНОВ

доктор медицинских наук,

профессор Е.А.СТ071ЯЮВ

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургскии Государственный институт усовершенствования врачей им. С.М.Кирова

«МОД

Автореферат разослан -т=- 1992 г.

шоо

оащита состоится -!-— 1992 г.

на заседании специализированного Ученого Совета Д 084.27.01 в Самарском медицинском институте им. Д.И.Ульянова (Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Ученый секретарь

специализированного совета,

доктор медицинских наук,

профессор В.Д.ИВАНОМ

rc;: v ' , j" ;

jсАктуальность тепы. На фоне дискуссии вокруг органосохра-гошидах.рйерадии при язве двенадцатиперстной кишки (ДПК) чис-в области хирургии желудочных язв в последние годн относительно невелико. Отчасти это объяснимо существованием положении, не требующих дальнейших доказательств: операцией выбора при язве желудка должна быть его резекция (Климинскии И.В. с соавт., 1979; Русанов A.A., 1981; Земляной А.Г., 1985; и др.), а способы, сохраняющие пассаж пищи по ДПК, дают лучшие функциональные результата (Ганичкин А.Н., Резник С.Д., 1973; Панцнрев Ю.М., 1973; Martinoli S., 1980). Не тазе однозначна непосредственные результата операции: частота осложнении после резекции желудка по Бильрот-I не всегда бывает меньшей, чем при способе Бильрот-II. Зто касается прежде всего несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза (Постолов М.П., Постолов П.М., 1988). По мнению В.В.Сумина (1972), М.З.Сигала и соавт. (1980), причинои данного осложнения чаще всего является ишемия стенки желудка в зоне соустья, обусловленная избыточной мобилизациеи органа, перевязкой его магистральных сосудов. Сложной задачей для хирурга остаются операции при язвах кардиальнои локализации и гигантских изъязвлениях желудка (Ванцян З.Н. с соавт., 1982; Вахидов В.В. с соавт., 1990; Castrini G., Correnti S., 1989).

Анализ литературы и отчетов лечебных учреждений показывает, что при язвах желудка резекция по Бильрот-II остается распространенной операцией. За редким исключением частота использования способа Бильрот-I при этой патологии не превышает 40-60%, (Бачев И.И., 1982; Хачиев Л.Г. с соавт., 1984; Алиев М.А. с соавт., 1987). Эта тенденция сохраняется, что не может способствовать улучшению результатов лечения больных (Ладнюк Б.П. с соавт., 1988).

Среди причин, .являющихся поводом для отказа от резекции желудка по Бильрот-I, следует отметить рубцово-язвенные изменения в ДПК при сочетанннх язвах (Бачев И.И., 1982; Николаев Н.О., Чекмазов И.А., 1988), переходящий на кишку инфильтрат при пилорических и препилорических язвах (Мита-сов И.Г. с соавт., 1988). Восстановление гастродуоденальнои

1

непрерывности здесь может обеспечить использование гастрода оденоанастомоза (ГДА) "конец в бок", предложенного Габерерс в 1922 году, но мало известного сейчас широкому кругу вра чей.

Наличие кардиальной или гигантской язвы желудка часто вь нуждает хирурга выполнять субтотальную резекцию органа и зг вершать ее гастроеюноанастомозом (Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б. 1986; Edelmann G. et al., 1974). Реже сообщается о более ш роком применении у этих больных операции Бильрот-I, pj чего используется обычно методика трубчатой резекции (Cj мин В.В., 1972; Спивак В.П. с соавт., 1989).

Противопоказанием к включению ДПК в пассаж пищи "нетехну ческого" характера считается выявление у больного хроничес кого нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП), однако све дения о его частоте при язвенной болезни противоречивы (Вк тебскии Я.Д., 1976; Панцырев Ю.М. с соавт.., 1985). Вместе тем В.И.Белоконевнм (1989) обоснована целесообразность one рации с сохранением дуоденального пассажа у больных с кои пенсированнои стадией ХНДП при условии его хирургическс коррекции.

К сожалению, классическая резекция желудка с прямым Г/ не застрахована от негативных последствии из-за утраты функ ции привратника. Хотя и редко, больные, оперированные г способу Бильрот-I, могут нуждаться в повторном хирургическс вмешательстве в связи с тяжелым демпинг-синдромом или ег сочетанием с другими расстройствами (Волобуев H.H., Сидорек ко В.Д., 1984; Гаджиев A.C., 1990). Рядом хирургов дана вь сокая оценка пилоросохраняющеи резекции желудка и резекции поперечным терминолатеральныи (ТЛ) ГДА, обеспечивающих большинства больных ритмичное порционное опорожнение желу дочнои культи (Зайцев Г.П., 1961; Александрович Г.Л., 197Е Мышкин К.И. с соавт., 1982; Горбашко А.И. с соавт., 1985) Тем не менее широкого распространения эти операции до настс ящего времени не получили.

По мнению Ю.И.Калита (1984), Н.М.Кузина и A.B.Самохвалов (1986), выбор способа и объема операции должны определятьс типом желудочной язвы. Наиболее обоснованной признана клас сификация H.Johnson (1957), согласно которой выделяют изол* рованнне язвы малой кривизны желудка (I тип), сочетающиеся язвой ДПК (II) и препилорические (III). Ряд авторов, полага 2

эту классификацию не всеобъемлющей, вносят б нее изменения или предлагают собственные (Смирнов A.C., 1979; Вахидов В.В. с соавт., 1932; Johnson A.G., 1990). В силу этого принципы хирургической тактики при различных типах язв в литературе отражена противоречиво и неполно. К тому же известно, что на практике хирурги зачастую используют традиционно один из способов резекции (как правило - по Бильрот-П) без учета локализации язвы и ее типовой принадлежности.

Таким образом, круг вопросов по хирургическому лечению желудочных язз, требующих дальнейшего обсуждения и решения, достаточно широк. Это побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью данного исследования является улучшение результатов планового хирургического лечения болышх язвенной болезнью желудка. Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать классификацию желудочных язв, пригодную для хирургической практики.

2. Изучить возможности широкого применения резекции желудка по Бильрот-I и ее модификации при различных типах язв желудка. Провести анализ непосредственных результатов лечо-

в зависимости от способа операции и типа язвн.

3. Отработать оптлпалы-ую толшку резекции желудка и наполнения анастомозов при использовании модификации способа Бпльрот-1.

•1. Изучить особенности трудкоудалимых язв кардиальнои локализации и язв больших размеров. Оценить возможности максимального использования при этих язва:-: резекции желудка по Бильрот-1.

5. Изучить степень нарушения интрамуралького кровотока в трубчатой культе желудка при различных вариантах ее кровоснабжения и наметить пути профилактики несостоятельности швов гастродуоденального соустья и культи желудка.

Научная новизна. Обосновано выделение 5 типов язв желудка, различающихся по локализации патологического процесса, уровню желудочного кислотообразования, преобладанию тех или иных звеньев патогенеза.

Установлено редкое сочетание язвенной болезни желудка с ХНДП в стадиях суб- и декомпенсации, отсутствие прямой связи пуоленогастрального рефлюкса с нарушениями дуоденальной про-

3

ходимости, что делает обоснованными операции с сохранена дуоденального пассажа пищи у подавляющего большинства бол: них.

Доказано, что резекция желудка в модификациях способ Бильрот-1 технически осуществима у абсолютного большинст! (99,6%) больных язвой желудка независимо от ее локализацш размеров и типовои принадлежности.

Установлено, что перевязка основного ствола левой жел; дочнои артерии приводит к снижению в среднем на 30% интрам: рального кровотока в дистальном сегменте трубчатой куль' желудка, а сохранение желудочно-сальниковых артерии и 1 внеорганного анастомоза улучшает питание желудочной трубки

Практическая значимость. Результаты исследования с учет( дополненной классификации желудочных язв позволяют оптимиз ровать хирургическую тактику путем дифференцированного по, хода к выбору способа и объема резекции желудка в зависимо! ти от типа язвы. Это улучшает непосредственные результа' лечения и снижает частоту и тяжесть пострезекционных синдр<

МОБ.

Внедрение. Разработанная классификация желудочных яз! принципы хирургическом тактики, техника операции внедрены работу хирургических отделении областной больницы и; М.И.Калинина г.Самары. Результаты исследования используют* при проведении занятии с врачами из лечебных учрежден; Российской Федерации на факультете усовершенствования врач! Самарского медицинского института им. Д.И.Ульянова.

Публикации. Результаты исследования опубликованы б статьях, 5 из которых вышли б центральной печати.

Структура и обьеи работы. Диссертация построена по мо» графическому плану и состоит из введения, 3 глав, включающ; обзор литературы, собственные данные и обсуждение, заключ ния, выводов, практических рекомендации, списка литератур: Текстовая часть составляет 184 страницы. Библиография соде; жит 269 источников, в том числе 70 зарубежных. Работа иллю трирована 50 таблицами и 11 рисунками.

Содержание работы

Материалом для настоящего исследования послужили клин ческие наблюдения над 462 больными с желудочными язвами, о> следованными и оперированными в плановом порядке в клинике 4

1983 по 1990 год. Возраст больных бил от 16 до 77 лет (в среднем 47,7±0,52 года), соотношение лиц мужского и женского пола 9:1. Длительность язвенного анамнеза бнла от 1 месяца до 24 лет. Осложнения отмечена у большинства (59,7%) больннх: пенетрация язвы желудка бнла у 34,85%, пенетрация язвы ДПК - у 1,3%, кровотечение в анамнезе - у 3,25%, перфорация язвы желудка б анамнезе - у 4,55%, перфорация язвы ДПК - у 3,25%, рубцово-язвениш стеноз - у 15,6%, малигнизация - у 1,08%, деформация желудка по типу "песочных часов" - у 0,65%.

Обследование включало исследование желудочной секреции (1С) с применением субмаксимального гистаминового теста Кея, рентгеноскопию желудка и ДПК, фиброгастродуоденоскошю (ФГДС) с множественной биопсией язвы. Наличие ХНДП определяли рентгенологически и подтверждали интраоперационнои ревизией ДПК и дуоденоеюпального перехода. Стадию ХНДП оценивали по классификации Ю.М.Пашднрева (1984). Дуоденогастральный рефлхжс (ДГР) регистрировали рентгенологическим, эндоскопическим и лабораторным методами.

При лечении больных использовали только резекцию желудка в различных модификациях. Результата операции оценивали по частоте внутрибрюшннх осложнении, релапаротомии и летальности. Исследование артериального кровотока в терминальном сегменте трубчатой культи желудка в ходе операции проводили методом трансиллюминационной окклюзионноя ангиоскопии и ангио-тензометрии по М.З.Сигалу и З.М.Сигалу (1974, 1980).

На основании анализа клинических проявлении заболевания и данных комплексного обследования больных выделены 5 типов желудочных язв, за основу которых взята классификация H.Johnson:

I тип - единичные или множественные язвы, располагающиеся от проксимальной (астральной) части пилорического отдела желудка до кардии;

II тип - единичные или множественные язвы любого отдела желудка в сочетании с язвой или эрозиями ДПК (IIA тип) или с зажившей дуоденальной язвой (IIB тип) независимо от наличия или отсутствия стеноза;

III тип - единичные или множественные язвы кольца пр; вратника или надаривратниковои зоны (до 3 си от пилорическ< го жома);

IV тип - множественные язвы при условии сочетания язз надпривратниковои зоны или привратника с язвой любого выш лежащего отдела желудка;

V тип - вторичные язвы любого отдела желудка, разБившие< вследствие нарушения эБакуаторнои функции хселудка (или ei отделовj, вызванного различными локальными причинами нея: венкой этиологии.

Язвы I типа встречались наиболее часто - у 60,8% больны; локализовались в большинстве случаев (82,8%) в области уг„ и тела желудка на малой кривизне. Частота осложнении (49,55 была меньшей по сравнению с язвами прочих типов. У болыпин* тва больных (88,6%) показатели КС были в нормальных предел; или снижены: в среднем базальная продукция кислоты (БГИ составила 3,21±0,20 ммоль/час, максимальная (МПК) 7,18±0,52 ммоль/час.

Язвы желудка II типа были у 28,8% больных. По активное язвенного процесса в ДПК выделяли 2 клинических вариант; язвы IIA типа - сочетающиеся с "активной" язвой ДПК или эр< зиеным бульбитом (28 больных), и IIB типа - в сочетании зарубцевавшейся дуоденальной язвой (105). Для первых был х; рактерным короткий анамнез, одновременное или последователе ное через короткий промежуток времени появление язвы в ДПК желудке. У больных с язвами IIB типа первой появлялась ду< денальная язва, длительность анамнеза была вдвое больше! Осложнения наблюдали у 80,5% больных, наиболее часто встр< чались пенетрация (у 40,6%) и пилородуоденальныи стеноз i 39,1%). Средние показатели ЖС были выше (р < 0,05), чем п] язвах I типа: БПК - 5,34+0,42 ммоль/час, МПК - 13,22±1/. ммоль/час. При этом не различался (р > 0,05) уровень кисл< топродукции у больных с язвами IIA и IIB типов.

Язвы III типа были у 7,1% больных: у 10 были язвы npi вратника, у 23 - напривратниковые язвы. Осложнения отмече] у 66,7% пациентов, наиболее часто развивался стеноз I 51,5%). Особо неблагоприятным течением характеризовались я; вы кольца привратника: осложнения были у 9 из 10 больных п] коротком анамнезе заболевания. Средние показатели БПК и МШ (4,03±0,81 и 14,6±3,33 ммоль/час) достоверно не отличалис 6

(р > 0,05) от таковых при язвах. II типа.

Множественные язвы IV типа (2,2%) несли признаки как I, так и III типа: у всех больных сочетались надпривратниковая язва с язвой угла или тела желудка при отсутствии следов язвенного процесса в ДПК. Преобладали клинические проявления "пилорического синдрома", и только у 1/3 больных боли стихали натощак и появлялись через 15-30 минут после приема пищи. Средняя продолжительность заболевания была самая короткая среди больных с язвами всех типов при наличии у большинства пациентов различных осложнении. Не удалось выяснить последовательность образования язв проксимальной и дистальнои локализации, однако большие размеры язв тела желудка косвенно указывали на более длительное их существование. Показатели БПК и МПК составили 3,56±0,97 и 12,38±3,45 ммоль/час.

Среди вторичных язв V типа (1,1%) наблюдали: хронические язвы, развившиеся на фоне стеноза выходного отдела желудка после химического ожога - у 3 больных, после гастрофундопли-кации по Ниссену - у 1, множественные язвы дна желудка, являвшегося содержимым поетравматическои диафрагмальнои грыжи, - у 1. Все больные ранее не страдали язвенной болезнью.

Частота выявления ДГР существенно различалась в зависимости от метода его регистрации: при рентгеноскопии рефлюкс отмечен у 3,6% больных, при ФГДС и лабораторным методом - у 19,9% и 23,5%. Частота ДГР была выше при язвах II и III типов, однако в основном - за счет большой частоты рефлюкса у больных со стенозом привратника (при язвах этих же типов без стеноза ДГР выявлялся в 2 раза реже).

Диагноз ХНДП поставлен 10 (2,2%) больным при рентгенологическом исследовании и подтвержден интраоперационными находками. Среди рентгенологических симптомов ХНДП наблюдались: гипотония и увеличение диаметра ДПК с замедленным пассажем по ней бария , бульбостаз и дуоденобульбарнни рефлюкс, выраженная антиперистальтика кишки, задержка контраста в шжнегоризонтальнои ветви ДПК. Механическая форма ХНДП была у 6 больных: перегиб начального отдела тощей кишки за счет рубцово-спаечного процесса - у 3, артериомезентериальная компрессия ДПК - у 2, сдавление ДПК врожденным спаечным тяжем - у 1. Стадия компенсации была у 9 больных, декомпенсации - у 1. Только у 2 больных с ХНДП отмечен дуоденальный

7

рефлюкс. В то же время у подавляющего большинства пациентов с ДГР, выявленным при рентгеноскопии, ФГДС и лабораторно, отсутствовали рентгенологические и интраоперациокные признаки нарушения дуоденальной проходимости. Следовательно, наиболее достоверным методом диагностики ХНДП был рентгенологический, а выявление рефлюкса любым из методов не являлосн прямым признаком наличия ХНДП.

При хирургическом лечении больных с целью улучшения егс непосредственных и отдаленных результатов решались задачи: максимальное использование резекции желудка по способу Биль-рот-I и его модификациям, сохранение достаточного объема желудочной культи, коррекция ХНДП.

Операции с сохранением гастродуоденальной непрерывность выполнены 414 (89,6%) больным, по способу Бильрот-П оперированы 48 (10,4%) пациентов (табл. 1). Частота примененш способа Бильрот-I постоянно возрастала (табл. 2), а отказ от него в последние годы был обоснован редкими случаями сопутствующего ХНДП, особо сложными условиями оперирования, а также онкологическими соображениями.

Таблица J

Операции, выполненные больным с язвами желудка

Способ и модификации операций Число абс. больных %

Бильрот-1 с ГДА "конец в конец" 321 69,5

Бильрот-1 с поперечным ТЛ ГДА 49 10,6

Пилоросохраняющая резекция желудка 33 7,1

Резекция малой кривизны желудка 10 2,2

Резекция дна желудка по Ье£ег-Капоп1 1 0,2

Бильрот-П, по Гофмеистеру-Финстереру 40 8,7

Бильрот-П, по Бальфуру 4 0,9

Бильрот-П, по Витебскому 3 0,6

Бильрот-П, по Ру 1 0,2

Всего 462 100,0

При ретроспективном анализе 48 операций по способу Биль-

Таблица 2

Частота применения способов Бильрот-I и Бильрот-П у больных с язвами желудка в различные периоды работы

Способ операции

"од Число больных

Бильрот-I * Бильрот-11

1933 99 16 (72,7%) 6 (27,3%)

1984 51 37 (72,55%) 14 (27,45%)

1985 39 31 (79,5%) 8 (20,5%)

1986 70 60 (85,7%) 10 (14,3%)

1987 82 77 (93,9%) 5 ( 6,1%)

1988 79 77 (97,5%) 2 ( 2,5%)

1989 61 59 (96,7%) 2 ( 3,3%)

1990 58 57 (98,3%) 1 ( 1,7%)

- включены все модификации резекции желудка с сохранением дуоденального пассажа пици зот-Н отмечено, что у 10 болышх выбор этой операции был в гои или инои степени оправдан малигнизациеи или подозрением за малигнизацизо язвы, наличием ХНДП, "грубым" рубцово-язвен-:шм процессом в постбульбарном отделе ДПК. У остальных пациентов мы не нашли ретроспективно технических или иных противопоказании к резекции желудка по Бильрот-1.

Объем резекции желудка выбирали исходя из типа язвы, /ровня ЖС, данных эндоскопической биопсии, ревизии органа в ходе операции (отсутствия или наличия визуальных признаков, подозрительных в отношении малигнизации). К срочной интрао-лерационноя биопсии "сомнительных" язв прибегали не всегда, леходя из того, что только плановое гистологическое исследование всей язвы методом серийных проведенных препаратов позволяет безошибочно поставить диагноз (Desmond A.M. et al., 1976). Поэтому в сомнительных случаях выполняли субтотальную резекцию желудка по онкологическим правилам. Резекция 1/2 эргана и менее выполнена у 9,7% болышх, 2/3 - у 85,3%, суб-готальная - у 1,5%, субтотальная по онкологическому типу - у 3,5%. Экономные резекции выполняли преимущественно больным с язвами I типа при сниженных или нормальных показателях желу-почнои секреции. В связи с развитием пептических изъязвлении

9

анастомоза у 4 больных, оперированных по поводу язв II и П типов, считали противопоказанной резекцию менее 2/3 желудке при язвах "гиперсекреторкнх" типов. Для удаления 2/3 органе пользовались анатомическими ориентирами А.И.Горбашко (1964' при выполнении поперечной резекции и критериями В.В.Сумина (1972) при использовании трубчатой резекции желудка.

У большинства больных, оперированных по способу Биль-рот-1, применялась трубчатая резекция, при которой малух кривизну культи желудка формировали ретроградным (сниз} вверх) наложением аппарата У0-40 или УО-бО. По большой кривизне граница резекция проходила на уровне "водораздела" же-лудочно-сальниковых сосудов. При наложении всех видов анастомоза использовали двухрядный шов.

Тактику в отношении ХНДП определяли исходя из его стадии. У 1 больного с функциональной формой ХНДП в стадии декомпенсации выполнена резекция желудка с анастомозом по Ру. Пp^ ХНДП в стадии компенсации считали принципиально возможны* сохранение гастродуоденального пассажа независимо от Форш этой патологии: 8 больным выполнена резекция по Бильрот-1, е 1 - по Бильрот-П с антирефлюкеннм анастомозом по Витебскому, при этом операцию обязательно дополняли рассечение! связки Треитца.

Технические возможности применения резекции желудка пс Бильрот-1 и ее модификации были неодинаковы при различию типах желудочной язвы.

При язвах I типа отсутствие органических изменений в ДПР у всех больных предопределяет возможность наложения любогс варианта гастродуоденального соустья или пшюросохраняхяцег резекции желудка. Тем самым применение операции Бильрот-] может быть ограничено только наличием дуоденостаза или на-лигнизации язвы. Операции с сохранением гастродуоденальное непрерывности выполнены у 92,2% больных с язвами I типа, пс Бильрот-II - у 7,8%. При этом за последние 4 года резекци? по Бильрот-II применена только у 2 больных с абсолютными (декомпенсированное ХНДП) и относительными (подозрение ж малигнизацию) показаниями к этой операции. У остальных больных, оперированных в 1983-1986 годах, основании для отказг от способа Бильрот-1 ретроспективно не найдено.

При язвах. II типа определяющим моментом операции являлисг

той или иной степени сложности при мобилизации ДПК из-за ее рубцово-язвенных изменений. По этой причине резекция желудка с ГДА "конец в конец" нередко была затруднена, а в ряде случаев - невыполнима. Способ Бильрот-I в различных модификациях применен у 84,2% больных, Бильрот-П - у 15,8%. Ретроспективный анализ показал, что частота применения резекции желудка с наложением ГДА здесь могла быть значительно выше.

Более сложными условия оперирования были при язвах IIA типа, особенно при постбульбарнои локализации язвы ДПК (у 2 больных) и ее пенетрации. Однако во всех случаях дуоденальные язвн, в том числе и постбульбарные, удалось удалить. Зто позволяло, как правило, после формирования культи ДПК Егаложить поперечный ТЛ ГДА. При язвах ПБ типа из-за отсутствия свежих воспалительных изменении в стенке кишки чаще было возможным выполнение прямого ГДА, а анастомоз "конец в бок" применялся при наличии стеноза. Только у 2 больных с язвами II типа (0,2% всех желудочных язв) из-за распространения рубцового процесса на нисходящую ветвь ДПК выполнение способа Бильрот-I было абсолютно невозможным. Анализ остальных случаев применения операции Бильрот-II показал отсутствие технических или иных противопоказания к резекции по Бильрот-I.

При язвах III ткпа трудности для наложения ГДА встречались реже, чем при сочетанннх язвах, и возникали при перехо-це воспалительного инфильтрата на начальный отдел ДПК. В ря-це случаев зто затрудняло выполнение ГДА "конец в конец", однако инфильтрация никогда не распространялась на постбуль-Зарный отдел кишки, что определяло возможность использования ГДА "конец в бок" во всех ситуациях. Из 33 больных по Биль-рот-1 оперированы 29 (87,9%), по Бильрот-II - 4. Среди последних 1 больному выполнена субтотальная резекция по онкологическому типу в связи с малигнизированнои надпривратниковои язвой, а у 3 отказ от способа Бильрот-I ретроспективно не 5нл обоснован (больные оперированы до 1985 года).

При многествешшх язвах IV типа технических трудностей, препятствовавших резекции желудка по Бильрот-I, не было, что определялось отсутствием изменении в ДПК. По Бильрот-I оперированы 9 из 10 больных, а у 1 больного резекция по Биль-зот-П выполнена без достаточного основания.

При вторячпых язвах V типа практически всегда осущест

один из вариантов резекции желудка по Бильрот-I. Предпосылками к этому являются отсутствие изменении в ДПК, патогенетическая обоснованность небольших по объему (или атипичных) резекций при условии устранения причины язвообразования. У 3 больных с язвами, развившимися на фоне послеожогового стеноза желудка, резецировано 1/2-2/3 органа с наложением прямого ГДА. У больного с "постфундопликационнои" язвой выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-Ic сохранением антирефлюкс -ной "манжетки". Больному с диафрагмалькои грыжей и язвами дна желудка произведено устранение дефекта диафрагмы и атипичная органосберегающая операция - фундусзктомия по Leger--Kanoni.

Отдельно изучены особенности клинического течения трудно-удалшшх язв желудка, к которым независимо от типовой принадлежности отнесены язвы кардиальнои локализации (44 больных) и язвы больших размеров любого отдела желудка (156). К последним относили "ниши" диаметром более 2 см. Отмечена большая частота осложнений таких язв (72,7% и 78,2%), однако все кардиалыше язвы были доброкачественными, а частота на-лигнизации больших язвенных дефектов (0,64%) вдвое меньшей, чем при язва:-: обычных размеров. Особенностями хирургического лечения были технические трудности, связанные с близостью пищевода, обширными воспалительными инфильтратами, пенетра-циеи. Кроме того, у 16,8% больных в ходе операции выполнена вынужденная перевязка основного ствола левой желудочной артерии (ТИСА) в желудочно-поджелудочнои связке, что в 5 раг чаще, чем при "обычных" язвах. Придерживались тактики не максимальное использование при трудноудалимых язвах резекции желудка по Бильрот-I, для чего применяли методику трубчаток резекции. Эта операция выполнена у 90,9% больных с кардиаль-ныки и у 89,1% с большими и гигантскими язвами. Анализ показал, что во всех случаях применения способа Бильрот-I! технических противопоказаний для наложения ГДА не было. В последние годы частота выполнения способа Бильрот-I в этор группе больных достигала 95,5-100%.

Таким образом, из 462 больных с язвами всех типов толькс у 2 (0,4%) завершение резекции желудка гаетродуоденоанасто-мозом было технически невозможным. Еще у 1 (0,2%) больногс способ Бильрот-I был противопоказан из-за декоипенсированно-го дуоденостаза. 12

С целью улучшения функциональных результатов лечения апробированы 3 группы операции, сохраняющих или моделирующих функцию привратника:

Резекция желудка с поперечный ТЛ ГДА (49 операции). Анастомоз несложен при выполнении, надежно предотвращает несостоятельность культи ДПК при ее сложной обработке, обладает относительной клапанной функцией. Только у 1 больного (2,04%) отмечены явления анастомозита, ликвидированного консервативным лечением.

Резекция малой кривизны желудка дала плохие результаты: у 3 из 10 болышх после операции развились звакуаторнне расстройства, 2 из них подверглись релапаротомии. Операция не может быть рекомендована для широкого применения.

Резекция желудка с сохранением привратника по Маки-Шалимову и А.И.Горбашко (33 операции) выполняли при язвах I типа. У 9,09% больных отмечены звакуаторнне нарушения. Для их профилактики у 20 больных применен прецизионный послойный шов гастрогастроанастомоза и пилородилатация. У этих болышх нарушений эвакуации не наблюдали.

Результаты операция. Всего послеоперационные осложнения были у 40 (8,86%) из 462 болышх, умерло из которых 7 (летальность 1,52%). Осложнения со стороны брюшной полости отмечет у 26 (5,63%), умерло 4 (0,87%). Экстраабдоминальные осложнения общего характера были у 14 (3,03%), из них умерло 3 (0,65%). Релапаротомия в связи с внутрибрюшными осложнениями выполнена 16 (3,46%) больным.

Среди экстраабдоминальных осложнений наблюдали: пневмонии и ателектазы - у 10 больных (умер 1), печеночная недостаточность - у 1 (1), астматический статус - у 1 (1), инфаркт миокарда - у 1, пиелонефрит - у 1.

Характер внутрибрюшннх осложнений: звакуаторные нарушения - у 14 больных (умер 1), несостоятельность ГДА и культи желудка - у 3 (2), внутрижелудочное кровотечение - у 4 (1), несостоятельность культи ДПК - у 2, острый панкреатит - у 1, звентерация - у 1, подпеченочный абсцесс - у 1.

После резекции желудка в модификациях способа Бильрот-1 частота внутрибрюшннх осложнении (3,86%), релапаротомии (2,66%) и летальность (1,45%) были меньше соответственно в 5, 4 и 1,4 раза, чем после резекции по Бильрот-П (20,83%, 10,42% и 2,08%).

Частота осложнении и летальность были выше среди больны с язвами II типа, однако отличие этих показателей от таковы при язвах I типа было незначительным (табл. 3).

Таблица

Результаты операции у больных с язвами желудка в зависимости от типа язвы

Число Число абдоминаль- Число рела-Тип язвы Умерло

больных них осложнении паротомин

I 281 15 ( 5,34%) 10 (3,56%) 4 (1,42%

II 133 9 ( 6,77%) 5 (3,76%) 3 (2,26%

III 33 1 ( 3,03%) 1 (3,03%) -

IV 10 1 (10,0% ) - -

V 5 - - -

В группе больных с трудноудалимыми язвами результаты one рации были несколько хуже, чем у больных с "обычными" язва ми: при кардиальных язвах летальность составила 2,27%, пр больших и гигантских - 1,92%. Из 3 больных, умерших от внут рибрюшных осложнении, двое погибли от перитонита вследстви ишемического некроза и несостоятельности швов ГДА и трубча той культи желудка. При этом у обоих больных в ходе операци была перевязана на протяжении ТЕСА.

С целью поиска путей профилактики зтого осложнения у 3 больных методом операционной ангиоскопии и ангиотензометри помощью аппарата М.З.Сигала изучен кровоток в прилежащей анастомозу терминальной части трубчатой культи желудка. При меняли следующую методику: после лапаротомии, ревизии желуд ка и оценки характера анастомозирования правой и левой желу дочно-сальниковых артерии (ПХСА и ЖСА) выполняли пристеноч ную мобилизацию большой кривизны от уровня анастомоза эти сосудов до ДПК, перевязывая только веточки сосудов, входящи в удаляемую часть желудка. Тем самым сохраняли основнв стволы желудочно-сальниковых артерии и их внеоргашш анастомоз. Перевязывали правую желудочную артерию и нисходя щие ветви ЛХА. Выполняли трубчатую резекцию органа, формиро вали малую кривизну культи и приступали к измерениям. Нало жением мягких сосудистых зажимов на сохраненную ПЖСА и в 14

ЛЗКА б желудочно-поджелудочнои связке ушитировали их перевязку, моделируя 3 варианта кровоснабжения желудочной культи:

1) сохранен основной ствол TDÜÄ, перевязана П2ССА (обнчннй вариант мобилизации желуда:а при язвенной болезни);

2) перевязаны основной ствол ЛКА и ПлССА;

3) перевязан основной ствол ШСА, сохранена ГСССА.

Исследования производили в проходящем свете, помещая терминальную часть культи между браншами аппарата. Нагнетая воздух в каперу давления, добивались полного исчезновения пульсации артерии стенки желудка. Снижая давление в камере, отмечали максимальное давление (Рмакс.) в мм рт. ст., при котором появлялся пульсирующий ток крови, а затем - непрерывный, соответствующий минимальному давлению (Рмин.).

При 1 варианте во всех случаях наблюдали пульсирующий артериальный кровоток б стенке желудка, что говорило о жизнеспособности органа. При моделировании 2-го варианта у всех больных возникали гемодинамические признаки ишемии в терминальной части желудочной трубки (преобразование импульсного кровотока б непрерывный, редукция кровотока, снижение показателей внутристеночного артериального давления). В среднем Рмакс. снизилось на 32%, а Рмин. - на 32,4% по сравнению с 1 вариантом. После снятия зажима с ПХСА и "включения" ее в кровоток через анастомоз с ЛХСА (3 вариант) только у 2 больных со слабо выраженным анастомозом П1СА и ТИСА характер кровотока не изменился; у остальных появлялся пульсирующий кровоток, при этом Рмакс. и Рмин. возросло в среднем на 24,9% и 25,1%, что составило 90,6% и 90,9% от значении при 1 варианте.

Таким образом, исследование показало положительную роль сохранения желудочно-сальниковон артериальной дуги в скро-воснабжении культи желудка при перевязанной на протяжении ЛЖА.

ВЫВОДЫ

1. Дополнение классификации H.Johnson'а IV и V типами желудочных язв (множественные и вторичные), подразделение сочетаниях язв на IIA и ПБ типы (сочетанные с "активной" и с зажившей язвой ДПК) дает возможность выбора рациональной лечебной и хирургической тактики.

2. Желудочные язвы II, III и IV типов целесообразно рас-

15

сматривать как "гиперсекреторнне", из чего следует необходу мость отказа при их лечении от экономного объема резекщ желудка. Резекция менее 2/3 желудка допустима у больных язвами I и V типов, при которых кислотно-пептическии факте не является основным звеном патогенеза.

3. Язвенная болезнь желудка сочетается с ХНДП у 2,2 больных. Дуоденогастральный рефлюкс не является постоянне признаком ХНДП и не должен быть самостоятельным факторов определяющим выбор способа операции. Выраженные формы ХЩ (стадии суб- и декомпенсации) встречаются редко - у 0,2°/. что делает обоснованным выбор резекции желудаа по Бильрот-по этому фактору у подавляющего большинства больных.

4. Завершение резекции желудка по способу Бильрот-I те? нически возможно у 99,6% больных с желудочными язвами все типов. При язвах II и III типов в сложных условиях операцие Еыбора является резекция желудка с поперечным терминола теральнни ГДА.

5. Трудноудалимне язвы (большие и гигантские и язвы ка£ диальнои локализации) встречаются у 38,6% больных. Особ ei: ности их лечения заключаются в технических трудностях щ удалении самой язвы, однако завершение операции гастродуоде ноанастомозом технически осуществимо во всех случаях незавг-: симо от размеров и локализации язвы в желудке.

6. Резекция желудка в модификациях способа Бильрот-I дае наилучшие непосредственные результаты при всех типах желу дочных язв. Специфическим осложнением пилоросохраняющеи ре зекции желудка являются звакуаторные нарушения. Применена прецизионного послойного шва гастрогастроанастомоза в соче тании с пилородилатацией позволяет снизить риск этого осло» нения.

7. Перевязк а левой желудочной артерии у ее начала в ход] резекции желудка приводит к снижению на 1/3 интрамуральног кровотока в терминальном сегменте трубчатой культи желудка что может вызвать ишемическии некроз и несостоятельное! швов анастомоза и желудка. При вынужденной перевязке это артерии на протяжении сохранение желудочно-сальниковых арте рии и их внеорганного анастомоза улучшает кровоснабжение же лудочнои культи и может быть способом профилактики дакног осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения хирургическою тактики при язвах желудочной локализации целесообразно пользоваться распределением их на 5 типов. У больных с сочетанннии язвами IIA типа, язвами привратника и надпривратниковои зоны III типа и множественными язвами желудка IV типа из-за раннего развития ослозиге-нии следует сокращать сроки лечения и расширять показания к операции. При вторичных язвах V типа операция показана, как правило, в связи с первичной патологией желудка, без устранения которой лечение язвы бесперспективно.

Основой диагностики является ФГДС с взятием не менее 6-8 биолтатов из разных участков язвы. Главной задачей рентгенологического исследования должна быть оценка моторно-звакуа-торной функции желудка, выявление признаков нарушения дуоденальной проходимости.

При выборе операции у больных язвой желудка предпочтение следует отдавать его резекции по Бильрот-I. В случаях трудной обработки ДПК при язвах II и III типов показано наложение поперечного ГДА "конец в бок", что снижает риск несостоятельности дуоденальной культи. При высокорасположенных язвах желудка и язвенных дефектах больших размеров операцией выбора должна быть трубчатая резекция с наложением ГДА в одном из вариантов.

Экономный объем резекции при язвах II, III и IV типов следует считать противопоказанным из-за возможности развития пептических изъязвлении анастомоза. Пилоросохраняющая резекция должна выполняться только при язвах желудка I типа. Ее применение целесообразно в лечебных учреждениях, располагающих квалифицированной диагностической службой и опытными хирургами-гастроэнтерологами. При наложений супрапилорического анастомоза следует использовать прецизионную технику сшивания стенок желудка и интраоперационную дилатацию привратника.

В случаях вынужденной перевязки на протяжении левой желудочной артерии в ходе операции реальной является опасность ишемии дистальнои части трубчатой культи желудка. В этой ситуации целесообразно сохранение правой желудочно-сальниковои артерии, если обнаруживается хорошо выраженный ее анастомоз левой одноименной артерией. При отсутствии непрерывной желудочно-сальниковои артериальной дуги следует выполнить высо-

17

кую поперечную резекцию желудка.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Релапаротомия после операции по поводу язвенной болез ни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тез. докл. конфе ренции, посвященной 110-летию Н.Н.Бурденко и 140-летию Пен зенскои областной больницы. - Пенза, 1986. - С.76-78 (Со авт.: В.Н.Чернышев, В.И.Белоконев, М.Н.Козлов и др.).

2. Пути улучшения результатов хирургического лечени больных с язвами желудка // Хирургия язвенной болезни две надцатиперстнои кишки и желудка. - Куйбышев, 1988. С. 44-57.

3. Вопросы организации, тактика и техника хирургическог лечения больных язвенной болезнь» двенадцатиперстное ккпки леслудка // VI научные чтения памяти акад. И.Н.Бурденко: Тез докл. - Пенза, 1938. - С.54-56 (Соавт.: В.Н.Чернышев В.К.Белоконеи, Е.П.Измаилов).

4. Релапаротомия б плановой хирургии язвенноУ! болезни же лудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 1088. - N 7. - С.93-96 (Соавт.: В.Н.Чернышев, Е.Й.Велоконев М.Н.Козлов и др.).

5. Нарушения звакуаторнои функции желудка после операци // Хирургия. - 1989. - N 4. - С.127-130 (Соавт.: В.И.Белоко нев, Е.Н.Чернышев, С.Г.Кочетков).

6. Причшш релап&ротомда ь плановой хирургии желудочнн язь // Пензенское здравоохранение. ~ Пенза, 1S89. - С.78-79

7. Анализ осложнений и неудач ь ялановой хирургии язвен коя болезни двенадцатиперстной кишки и желудка // Пензенско здавоохранекие. - Пенза, 1989. - С.75-76 (Соавт.: В.Н.Чер нншев, В.И.Белоконев, Е.П.Измаилов).

8. О хирургическом лечении язв желудка // Вестник хнрур гии. - 1989. - N 1. - С.47-49 (Соавт.: В.Н.Чернышев, В.И.Бе локонев).

9. Опыт хирургического лечения дуоденальных и желудочнн язв // Вестник хирургии. - 1989. - N 3. - С.113-118 (Соавт. В.Н.Чернышев, В.И.Белоконев, Е.П.Измаилов).

10. Хирургическое лечение трудноудалимых желудочных яз // Хирургия. - 1992. - N 2. - С.4-9 (Соавт.: В.Н.Чернышев).

Е010275. Подписано в печать 06.05.92 г. Объем 1 п. л. Тираж 100. Заказ 437

Гор. Самара. Типография Самарского ордена Трудового Красного Знамени политехнического института имени В.В.Куйбышева