Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор способа реконструкции после гастрэктомии у больных раком желудка
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор способа реконструкции после гастрэктомии у больных раком желудка
На правах рукописи
ГОРЮНОВ Илья Владимирович
/
ВЫБОР СПОСОБА РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА
14 00.27-Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
о ив Г 2008
Москва 2008
003445730
Работа выполнена в ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Научный руководитель:
доктор медицинских наук С.А. Поликарпов Официальные оппоненты:
1) доктор медицинских наук, профессор А Д. Тимошин
2) доктор медицинских наук, профессор А.В. Юрасов
Ведущее учреждение - ФГУ МНИОИ им П.А. Герцена Росздрава.
Защита диссертации состоится «_16 »_09_2008 года
в_часов на заседании Диссертационного ученого совета Д. 01 027.02
ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б В. Петровского РАМН.
Адрес 119991, ГСП-1, г. Москва, Абрикосовский пер., дом 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Автореферат разослан «__»_2008 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук
Э А Годжелло
Актуальность проблемы.
Рак желудка занимает одну из лидирующих позиций в структуре злокачественных новообразований, составляя 8,6% всех выявляемых в мире опухолей, в абсолютных цифрах - это 940000 человек (Давыдов М И. и соавт, 2005, Гарин А М. и соавт, 2006, Di Martmo N, et al, 2005, Rifatbegovic Z, et al, 2006) В 2006 году в России выявлено 41930 больных раком желудка, а умерло в том же году от этого заболевания 37360 человек (Чиссов В И. и соавт, 2008).
Основным методом, позволяющим излечить больного раком желудка, является хирургический (Черноусов А Ф и соавт, 2004, Maruyama К, et al., 2001, Potrc S, et al., 2004) Несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, применение современных методов, инструментов и шовных материалов, гастрэктомия остается хирургическим вмешательством высокой сложности и операционного риска Фатальным осложнением является несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, частота которого варьирует от 1,34% до 11,0%, составляя в среднем 5-8% (Черноусов А.Ф. и соавт, 2004, Doglietto G В, et al., 2004, Meyer L, et al., 2005), а летальность после нее колеблется в пределах от 10% до 100%, составляя, в среднем, 45% (Клименков А А и соавт., 2004, Bottcher К, et al., 1994, Isguder A S., 2005)
Многие пациенты, успешно перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств (Yoo С.Н et al., 2005) Частота рефлкжс-эзофагита составляет от 1,7 до 94% (Королевец ИП и соавт, 1994, Tanaka Т, et al, 1997, Kobayashi I, et al, 1998, Morii Y, et al., 2000, Ikeda M, et al, 2003), демпинг-синдрома - 40-45% (Волков C.B и соавт, 1999, Rivera I, et al, 2007), а частота рубцовых стриктур пищеводных анастомозов составляет 2-7% (Вусик М В., 2004, Descottes В et al, 1995).
Несмотря на большое количество предложенных методик, среди хирургов нет единого мнения об оптимальном способе формирования
эзофагоеюноанастомоза Помимо сравнения результатов гастрэктомии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида пищеводно-кишечного анастомоза, не вызывает сомнения необходимость оценки качества жизни пациентов в отдаленные сроки Только при комплексном сравнении можно судить о достоинствах и недостатках того или иного метода
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения у больных раком желудка после гастрэктомии
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.
1 Провести анализ непосредственных результатов гастрэктомии у больных раком желудка в зависимости от метода реконструкции, для выяснения преимуществ и недостатков того или иного способа реконструкции
2 Оценить возможность формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при гастрэктомии с резекцией абдоминального диафрагмального сегментов пищевода.
3 Сравнить отдаленные функциональные результаты в группах больнь после гастрэктомии с эзофагоанастомозом по Ру и метода на длинной петле анастомозом по Гиляровичу
4 Определить показания к выбору метода реконструктивного этап после гастрэктомии.
Научная новизна.
На репрезентативном материале (оперировано 138 больных) произведе анализ структуры послеоперационных осложнений и причин летальных исходо после гастрэктомии у больных раком желудка в зависимости от тип реконструкции. Обоснована и доказана возможность формирования пшцеводно кишечного анастомоза по Гиляровичу при гастрэктомии с резекцие абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода Усовершенствов-способ наложения муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза пр реконструкции по Ру, что позволило снизить частоту несостоятельности
Изучены отдаленные функциональные результаты гастрэктомии, а также произведено их сравнение в двух группах, в зависимости от метода реконструкции.
Практическая значимость.
Внедрен в практику способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при высокой резекции пищевода Усовершенствованные и внедренные в практику способы наложения муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза позволили значительно снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде Разработан алгоритм профилактических мероприятий, направленных на уменьшение числа послеоперационных осложнений и улучшения непосредственных результатов гастрэктомии Полученные результаты позволили улучшить отдаленные функциональные результаты лечения больных раком желудка, за счет снижения постгастрэктомических осложнений, значительно улучшить качество их жизни и социально-бытовую реабилитацию.
Реализация результатов работы в практику.
Результаты проведенного исследования используются в практической работе 2 хирургического отделения ОКД №1 ДЗ Москвы
Апробация результатов исследования.
Апробация диссертации проведена на конференции отдела торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. акад Б.В Петровского РАМН 28 03.08 года
Публикации.
По материалам проведённого исследования опубликовано 3 печатные работы в центральной печати
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы Диссертация иллюстрирована 47 рисунками, содержит 17 таблиц Указатель литературы включает 224
источника, из них 74 работы отечественных и 150 - иностранных авторов.
Основное содержание работы.
Исследование основано на анализе результатов лечения 138 больных первичным раком желудка, которым за период с 1 января 2004 года по 31 декабря 2006 года во 2 хирургическом отделении ОКД №1 ДЗ Москвы была выполнена гастрэктомия. Анализ данных проводился как ретроспективно, так и в процессе лечения больных.
Пациенты были распределены на 2 группы (А и В), в зависимости от типа использовавшейся реконструкции после гастрэктомии
Группу А составили 36 больных, которым после гастрэктомии выполнена реконструкция по Ру
В группу В вошли 102 больных, которым наложен ПКА по Н Hilarowitz
Распределение больных по возрасту производилось в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ Возраст определялся как относительно молодой (до 45 лет), средний (от 45 до 60 лет) и пожилой (60 и более лет) Среди больных, включенных в исследование, лишь 10 (7,2%) были моложе 45 лет Возраст колебался от 36 до 79 лет, в среднем, 62,3 года Число пациентов пожилого возраста превалировало над молодым и составило 83 (60,2%) человека. В группе А статистически достоверно чаще встречались пожилые больные - 27 (75%), в группе В - 56 (54,9%).
Большую часть пациентов составили мужчины - 74 человека (53,6%), женщин было 64 (46,4%), т.е. соотношение мужчин и женщин не могло повлиять на результаты исследования (р>0,05)
Длительность анамнеза в обеих группах была такой- в группе А - 5,1 мес, в группе В - 5,3 мес. Клинические проявления рака желудка были различными. Изолированные боли в животе были отмечены у 62 больных (44,9%), а в сочетании с другими проявлениями болезни еще у 28 (табл 1)
Клинические проявления рака желудка у исследуемых больных (п=138)
Проявления болезни Группа А Группа В Всего (%)
Боли в животе 19 (52,8%) 71 (69,6%) 90(65,2%)
Дискомфорт в эпигастрии 4(11,1%) 18(17,6%) 22(15,9%)
Снижение массы тела 5 (13,9%) 14(13,7%) 19 (13,8%)
Дисфагия 6 (16,7%) 3 (2,9%) 9(6,5%)
Рвота 1 (2,8%) 5 (4,9%) 6(4,3%)
Слабость 1 (2,8%) 4 (3,9%) 5 (3,6%)
Изжога 1 (2,8%) 4 (3,9%) 5 (3,6%)
Нарушения стула 2 (5,6%) 1 (0,9%) 3 (2,2)
Бессимптомное течение 0 (0%) 3 (2,9%) 3 (2,2%)
Таким образом, боли в животе имели место у 90 из 138 (65,2%) пациентов Только в 3 (2%) случаях больные не предъявляли характерных жалоб, а заболевание выявлено случайно при инструментальном исследовании, назначенном при профилактическом осмотре.
Осложненный предоперационный период был у 62 (44,9%) больных, те. почти у половины в группе А - 22 (61,1%), в группе В - 40 (39,2%), разница статистически значима (табл 2).
Таблица 2
Осложнения рака желудка в предоперационном периоде
Проявления осложнения Группа А Группа В Всего (%)
Анемия 11(30,5%) 13 (12,7%) 24(17,4%)
Стеноз выходного отдела желудка 7(19,4%) 11 (10,8%) 18 (13%)
Кровотечение из опухоли 4(11,1%) 12(11,8%) 16(11,6%)
Перфорация раковой опухоли 0 4 (3,9%) 4(3,9%)
Итого 22 (61,0%) 40 (39,2%) 62 (44,9%)
Необходимо указать, что желудочное кровотечение было манифестацией заболевания у 7 (5%) больных раком желудка Однако наиболее частым осложнением предоперационного периода явилась анемия, статистически чаще развивавшаяся у пациентов, включенных в группу А - 11 (30,5%) против 13 (12,7%) в группе В. Кровотечение разной интенсивности было выявлено у 16 больных, в группе А - 4, в группе В -12 пациентов (р<0,05) В 12 случаях (группа А - 1, группа В - 11) оно явилось показанием к выполнению операции в экстренном порядке, разница Статистически значима. В 4 (3,9%) наблюдениях показанием к экстренной операции явилась перфорация раковой опухоли и развитие перитонита
При изучении сопутствующих внежелудочных заболеваний мы отмечали только наличие клинически значимых расстройств, требовавших проведения медикаментозной предоперационной подготовки, либо влиявших на ведение анестезиологического пособия и послеоперационного периода у наших больных (табл 3).
Таблица 3
Характер сопутствующих заболеваний*
Сопутствующие заболевания Группа А Группа В
Артериальная гипертензия 9(25%) 19(18,6%)
Ишемическая болезнь сердца 4(11,1%) 14 (13,7%)
Сахарный диабет 1 (2,8%) 11(10,8%)
Хронический калькуяезяый холецистит 1 (2,8%) 9(8,8%)
Хронические обструктивные болезни легких 3 (8,3%) 6(5,9%)
Поегинфарктный коронарокардиосклероз 0 (0%) 4(3,9%)
Мочекаменная болезнь 1 (2,8%) 3(2,9)
* -у 39 больных было более одного заболевания
В группе А сопутствующие заболевания были выявлены у 21 больного (58,3%), в группе В - 74 (72,5%), разница статистически
значима Преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет П типа, отмеченные у трети больных в обеих группах (р>0,05). Необходимо отметить, что 39 больных (40,1%), в группе А - 12 (33,3%), в группе В - 27 (26,5%), имели более одного сопутствующего заболевания (р>0,05)
Таким образом, обе группы были сравнимы по полу и возрасту, клиническим проявлениям и длительности заболевания, характеру основных сопутствующих заболеваний. В группе А отмечалась большая частота осложнений в предоперационном периоде, однако, в группе В чаще были выполнены операции в экстренном порядке
В послеоперационном периоде проводилось плановое послеоперационное гистологическое исследование удаленных препаратов. У 51 больного опухоль поражала более одного отдела желудка Распространение рака желудка на пищевод выявлено у 17 пациентов, в группе А у 7 (19,4%), в группе В - 10 (9,8%), разница значима Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки выявлено у 2 (2%) больных в группе В, разница не достоверна Преимущественная локализация опухоли представлена в таблице 4
Таблица 4
Преимущественная локализация рака желудка
Отдел желудка Группа А Группа В Всего
Верхняя треть 11(30,5%) 9 (8,8%) 20 (14,5%)
Средняя треть 19 (52,8%) 87 (85,3%) 106 (76,8%)
Нижняя треть 6 (16,7%) 6 (5,9%) 12(8,7%)
Таким образом, в группе А отмечается большая частота поражения опухолью верхней трети желудка и поражение нижней трети пищевода (р<0,05)
По глубине опухолевой инвазии удаленные препараты распределились следующим образом. Среди больных из группы А
слизистая оболочка - 1 (2,8%), подслизистый слой - 1 (2,8%), мышечный слой - 3 (8,3%), прорастание серозы - 27 (75%), прорастание опухолью смежных органов - 4 (11,4%). В группе В слизистая оболочка - 7 (6,9%), подслизистый слой - 10 (9,8%), мышечный слой - 16 (15,7%), субсероза-3 (2,9%), сероза - 53 (52%), распространение на соседние органы - 13 (12,7%). Распределение опухолей по глубине инвазии представлено на рис. 1.
Рис. 1 Распределение опухолей (%) по глубине инвазии в 2 группах.
Обозначения в рис.: т - слизистая оболочка, вт - подслизистая оболочка, рт -инвазия мышечного слоя, ее - субсероза, в - сероза, 81 - инвазия смежных структур.
Таким образом, в группе А отмечена большая частота прорастания опухолью серозы - 86,1%, тогда как в группе В - 64,7% (р<0,05).
Аденокарцинома встречалась одинаково часто в обеих группах: группа А - 91,7%, группа В - 82,4% (р>0,05). Недифференцированный рак выявлен у 3 (8,3%) больных в группе А и у 16 (15,7%) в группе В. У 2 (1,9%) больных в группе В при плановом гистологическом исследовании подтверждено карциноидное строение опухоли. Таким образом сравниваемые группы по гистологическому строению были однородны.
При распределении больных по стадиям мы придерживались классификации рака желудка по системе ТИМ 5-й редакции. У большинства больных в группе А (72,2%) и у половины больных (53,9%) в
группе В была III и IV стадии (р>0,05) При распределении больных по стадиям рака желудка получены данные, представленные в таблице 5
Таблица 5
Стадии рака по результатам п/о морфологического исследования
TNM Стадия UICC Группа А (п(%) Группа В (ч (%)
T1N0M0 IA 2 (5,6%) 13 (12,8%)
T1N1M0, T2N0M0 IB 0 (0%) 15 (14,7%)
T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 II 8 (22,2%) 19(18,6%)
T2N2M0, T3N1M0; T4N0M0 IIIA 15 (41,7%) 27(26,5%)
T3N2M0 IIIB 4(11,1%) 14(13,7%)
T4N1M0, T4N2M0, наличие отдаленных метастазов IV 7(19,4%) 14(13,7%)
Таким образом обе группы больных были сравнимы по гистологическому строению опухоли, стадии заболевания Локализация в верхней трети желудка с поражением нижней трети пищевода, прорастание опухолью серозной оболочки статистически достоверно чаще была в группе А Большинство больных (81,9%) оперированы чрезбркшшнным доступом (п=113), в группе А - 25, в группе В - 88 (р<0,05) У 18 (0,7%) пациентов распространение опухоли потребовало выполнить резекцию абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода из абдоминального доступа. Этим больным произведена сагиттальная диафрагмотомия по А Г Савиных, в группе А - 6, в группе В - 12 пациентам (р>0,05) Гастрэктомия с резекцией нижней трети грудного отдела пищевода, у 7 больных выполнена из единого торакоабдоминального доступа слева группа А - 5, группа В - 2 (р<0,05, табл 6)
Использованные доступы в 2 группах
Доступ Группа А Группа В Всего
Лаларотомия 25 (69,4%) 88 (86,2%) 113(82%)
Лапаротомия с диафрагмотомией по А Г Савиных 6(16,7%) 12(11,8%) 18(13%)
Единый торакоабдоминадьный доступ слева 5(13,9) 2(2%) 7 (5%)
Простая операция D1 была выполнена 19 больным (13,8%). Всем остальным 119 (86.2%) пациентам произведена стандартная лимфодиссекция D2. В группе А ЛАЭ D1 была выполнена в 11,1%, в группе В - 13,7% (р>0,05).
Распространенность опухолевого процесса вынудила у 73 больных выполнить комбинированные вмешательства (табл 7). Резекция абдоминального отдела пищевода при выполнении гастрэктомик производится нами всегда, и мы не причисляем их к комбинированным операциям. Как было отмечено ранее, в группе А выявлена большая частота поражения опухолью верхней трети желудка и нижней трети пищевода и прорастание серозы, что привело статистически значимой разнице в частоте выполнения резекции нижней трети пищевода и диафрагмы Данный факт связан с тем, что одним из показаний к выполнению реконструкции по Ру считалась высокая резекция пищевода. Частота выполнения резекции и удаления других смежных органов не отличались в двух группах (р>0,05).
Выполненные комбинированные и сочетанные операции
(одному пациенту могла быть выполнена резекция более чем одного органа)
Объем сопутствующего вмешательства Группа А Группа В Статистическая достоверность Р
Слленэкгомия 14 (38,8%) 34 (33,3%) р>0,05
Резекция нижней трети пищевода 12(33,3%) 14 (13,7%) р<0,05
Дистальная резекция pancreas 5 (13,9%) 10 (9,8%) р>0,05
Резекция мезоколон 1 (2,8%) 7 (6,9%) р^О.05
Резекция диафрагмы 4(11,1%) 2 (1,9%) р<0,05
Резекция левой доли печени 1 (2,8%) 4 (3,9%) р>0,05
Резекция поперечно-ободочной кишка 1 (2,8%) 3 (2,9%) р>0,05
Резекция верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки 0(0%) 2 (1,9%) р>0,05
Плоскостная резекция pancreas 1 (2,8%) 3 (2,9%) р>0,05
Холецистэктомия (холецистолитиаз) 4(11,1%) 9 (8,8%) р>0,05
Адреналэктомия 1 (2,8%) 1 (0,9%) р>0,05
Левосторонняя гемиколэктомия 0 (0%) 1 (0,9%) р>0,05
Панкреатодуоденальная резекция 0 (0%) 1 (0,9%) р>0,05
Осложнения послеоперационного периода мы разделили на «хирургические» и «нехирургические» (табл 8) Послеоперационные осложнения возникли у 34 больных, что составило 24,6%, в группе А - 14 (38,9%), в группе В - 20 (19,6%) больных (р<0,05)
Осложнения послеоперационного периода в выделенных группах
Осложнения Группа А Групна В Всего
До 45 лет:
«Хирургические» 1 (2,8%) 2 (2%) 3 (2,2%)
«Нехирургические» - -
45-59 лет
«Хирургические» 3 (8,3%) 9 (8,8%) 12 (8,7%)
«Нехирургические» - 5 (4,9%) 5(3,6%)
60 лет и старше
«Хирургические» 7(19,4%) 2 (2%) 9(6,5%)
«Нехирургические» 3 (8,3%) 2(2%) 5 (3,6%)
Итого 14 (38,9%) 20 (19,6%) 34(24,6%)
В группе А «хирургические осложнения» развились у 11 больных (30,6%), а в группе В -13 пациентов (12,7%, р<0,05).
При наложении муфтообразного ПКА в группе А несостоятельность развилась у 1 больного из 34 (табл. 9), несмотря на то, что частота резекции нижней трети пищевода и объем резецированных смежных органов был больше в группе пациентов с реконструкцией по Ру. Разница при сравнении результатов несостоятельности муфтообразных ПКА в двух группах статистически не значима. При наложении однорядного анастомоза у 100% пациентов развилась несостоятельность Наложение муфтообразного ПКА по Гиляровичу у 102 больных позволило избежать этого осложнения Мы считаем, что факторами, предрасполагающими к развитию несостоятельности ПКА после гастрэктомии, являются проксимальная локализация опухоли с переходом на пищевод, IV стадия заболевания с выраженными катаболическими изменениями обмена, наложение однорядного ПКА
Таблица 9
Выявленные «хирургические» осложнения (п =23)
«Хирургические» осложнения Группа А Группа В Статистическая достоверность Р
Внутрибрюшное кровотечение 1 (2,8%) 3 (2,9%) р>0,05
Тоюсокишечная непроходимость 1 (2,8%) 3 (2,9%) р>0,05
Панкреатит 1 (2,8%) 3 (2,9%) р>0,05
Ру-стаз синдром 2 (5,6%) 0 -
Абсцесс брюшной полости 1 (2,8%) 2 (2%) р>0,05
Несостоятельность ПКА 3 (8,3%) 0 р<0,05
Острый холецистит 0 1 (1%) р>0,05
Острая перфорация тонкой кишки 1 (2,8%) 0 р>0,05
Панкреонекроз 1 (2,8%) 0 р>0,05
Выпотной плеврит 0 1 (1%) р>0,05
Итого 11(30,6%) 13 (12,7%) р<0,05
У 2 из 36 (т е. в 5,6%) больных, у которых анастомоз был наложен по Ру, в раннем послеоперационном периоде развилось нарушение эвакуации из приводящей петли - так называемый Ру-стаз синдром. У этих больных тяжесть течения Ру-стаз синдрома потребовало хирургического лечения - релапаротомии, реконструкции термино-латерального межкишечного анастомоза и интестинальной интубации В одном их этих случаев в цепи осложнений присоединились тяжелая странгуляционая спаечная непроходимость с перфорацией тонкой кишки и перитонитом, что привело к смерти больного
Основной причиной развития Ру-стаз синдрома считаем мобилизацию Ру-петли более 40-45 см, так как в результате пересечения
двенадцатиперстной кишки, происходит нарушение ее моторной функции, и как следствие нарушение пассажа по ней желчи. Клиническая картина проявления этого страдания скудная, а решение о релапаротомии принимается тогда, когда имеются выраженные метаболические нарушения Именно с этим связаны неудовлетворительные результаты лечения (умер один из двух больных)
Среди «нехирургических» осложнений встречались респираторные осложнения, брахиоплексит, токсический гепатит, посттрансфузионный гепатит (табл 10). В группе А у 3 (8,3%) больных, в группе В - 7 (6,9%), разница не достоверна
Таблица 10
Выявленные «нехирургические» осложнения
«Нехирургические» осложнения Группа А Группа В Статистическая достоверность Р
Респираторные осложнения 2 4 р>0,05
Тромбоэмболия легочной артерии 0 1 р>0,05
Брахиоплексит 0 1 р>0,05
Острая печеночная недостаточность 0 1 р>0,05
, Геморрагический инсульт правого полушария головного мозга 1 0 р>0,05
Итого 3 7 р>0,05
Статистически достоверной разницы в частоте развития . «нехирургических» осложнений в 2 группах не наблюдалось
Из 138 оперированных больных умерло 7 человек, таким образом, общая летальность после гастрэктомии составила 5,0%. В группе А умерло 3 больных, летальность - 8,3%, в группе В - 4, летальность - 3,9% (р>0,05) Возраст умерших в группе А колебался от 49 до 72 лет, в груше В от 51 до 73, составляя в среднем в группе А - 57,3 года, в группе В -
62,3 года. У 4 больных была выполнена комбинированная операция в группе А - 1 (2,8%), в груше В - 3 (2,9%) (р>0,05). Показатели летальности значительно различались в зависимости от стадии заболевания Из 118 больных, перенесших радикальную гастрэктомию, умер 1 пациент (0,9%), среди больных, которым были выполнены паллиативные вмешательства (п=20), летальность составила 30% (те умерло 6 больных, р<0,05). Причины летальных исходов отображены в таблице 11
Таблица 11
Причины летальных исходов после гастрэктомии (п =7)
Причина смерти Группа А Группа В Статистическая достоверность
Пневмония 1 0 р>0,05
Геморрагический инсульт правого полушария головного мозга 1 0 р>0,05
Тромбоэмболия легочной артерии 0 1 р>0,05
Острая печеночная недостаточность, множественные стрессовые язвы тонкой кишки и пищевода, перитонит 0 1 р>0,05
Острый деструктивный панкреатит, перитонит, стрессовая перфоративная язва тонкой кишки 0 1 р>0,05
Тонкокшпечная непроходимость, перитонит 1 1 р>0,05
Итого 3 4 р>0,05
Динамика изменения массы тела
Одним из интегративных показателей гомеостаза больных является дефицит массы тела и его динамика. Известно, что потеря массы тела у больных раком желудка может достигать больших величин. Одним из проявлений постгастрзктомического синдрома может быть дальнейшее снижение массы тела. Причину стойкого дефицита массы тела
усматривают в изменении рациона вследствие развития диспептических явлений, демпинг-синдрома. После гастрэктомии снижается абсорбция, прежде всего, пластических компонентов химуса.
Для оценки динамики изменения массы тела нами было опрошено 109 больных по истечении 6 месяцев и 87 больных - 12 месяцев в исследуемых группах. Масса тела при поступлении в стационар принималась за 100% У всех больных отмечалась отрицательная динамика (табл 12)
Таблица 12
Динамика изменения массы тела (м.т.)
Длительность Процент опт м.т в группе А Процент от м.т в группе В Статистическая достоверность
При поступлении в стационар 100 100 Р>0,05
По истечении 6 мес 95,1±2,3 92,1±3,2 Р>0,05
По истечении 12 мес 98,4±3,2 91,2±2,6 Р<0,05
Как видно из представленных данных в таблице 12, динамика массы тела по истечении 6 месяцев статистически достоверно не различалась в двух группах, однако была несколько ниже в группе В По истечении года в группе А отмечается положительная динамика, масса тела приближается к дооперационному уровню и составляет 98,4%, а в группе В не отмечено прибавки в массе тела (р<0,05)
Таким образом, выявлена отрицательная динамика массы тела, у большинства больных вес не достигает предоперационного уровня и никогда не превосходит его
Динамика изменения показателей концентрации гемоглобина и
количества эритроцитов Существенным проявлением постгастрэктомического синдрома является агастральная анемия Ее особенностью является то, что она возникает спустя некоторое время после гастрэктомии Вследствие
ахлоргидрии нарушаются процессы обмена ионов железа, что ведет к развитию гипохромной анемии В результате прекращения выработки внутреннего фактора Кастла - гастромукопротеина, нарушается всасывание витамина В12 - внешнего фактора Кастла При расходовании депо витамина в печени возникает мегалобластная анемия и другие проявления гиповитаминоза (нарушение функции нервной и иммунной систем).
Для оценки изменения показателей концентрации НЬ и количества эритроцитов нами было обследовано 109 больных по истечении 6 месяцев и 87 больных - 12 месяцев в исследуемых группах
Таблица 13
Динамика изменения концентрации гемоглобина
Длительность Группа А (Г/л) Группа В (Г/Л) Статистическая достоверность
На момент выписки 108,6±19,0 107,7±19,6 Р>0,05
По истечении 6 мес 128,2±5,2 122,2±7,9 Р>0,05
По истечении 12 мес 129,7±4,1 124,0±5,8 Р>0,05
По истечении 6 месяцев отмечается увеличение средней концентрации гемоглобина в обеих группах, причем разница статистически недостоверна (р>0,05) Через 12 месяцев в обеих группах отмечается стабилизация средней концентрации гемоглобина, разница в двух группах не значима (р>0,05)
Таблица 14
Динамика изменения количества эритроцитов
Длительность Группа А Группа В Статистическая достоверность
По истечении 6 мес 4,28±0,4 4,21±0,37 Р>0,05
По истечении 12 мес 4,53±0,28 4,31±0,34 Р>0,05
Как видно из представленных данных в таблице 14, отмечается увеличение количества эритроцитов в обеих группах в сроки от 6 до 12 месяцев (р>0,05)
Результаты нашего исследования не выявили достоверного влияния способа реконструкции после гастрэктомии на состояние гемопоэза Основной причиной развития анемии в послеоперационном периоде является недостаточность железа и витамина В12, возникающие как следствие гастрэктомии
Белковый статус больных
В результате развития в организме человека злокачественного процесса, особенно при поражении желудочно-кишечного тракта, развивается дисбаланс всех видов обмена веществ, но особенно страдает белковый обмен, что снижает активность процессов регенерации тканей.
Нарушение белкового обмена является одним из возможных проявлений постгастрэктомического синдрома Его возникновение связано с ускоренным пассажем пищи по тонкой кишке и снижением роли гепатопанкреатодуоденального звена в процессе пищеварения.
С целью исследования белкового обмена у больных, перенесших гастрэктомию, нами были изучены изменения количества общего белка и его альбуминовой фракции у 109 больных по истечении 6 месяцев и 87 больных - 12 месяцев в исследуемых группах.
Таблица 15
Динамика изменения количества белка
Длительность Группа А Группа В Статистическая достоверность
При поступлении 73,4±10,0 74,4±12,6 Р>0,05
На момент выписки 55,4±4,0 55,5±3,3 Р>0,05
По истечении 6 мес 74,7±6,7 70,9±5,9 Р>0,05
По истечении 12 мес 75,2±6,1 70,0±4,9 Р>0,05
При анализе представленных в таблице 15 данных, отмечается нормализация показателей общего белка в обеих группах на 6 послеоперационный месяц Разница в обеих группах статистически недостоверна (р>0,05) По истечении года в обеих группах не происходит существенного изменения концентрации бежа Разница в обеих группа статистически не значима (р>0,05)
При определении уровня альбумина получены данные представленные в таблице 16
Таблица 16
Динамика изменения количества альбумина
Длительность Группа А Группа В Статистическая достоверность
На момент выписки 31,3±4,5 32,0±6,0 Р>0,05
По истечении 6 мес 47,7±3,9 46,4±3,4 Р>0,05
По истечении 12 мес 47,2±3,0 46,4*2,1 Р>0,05
При анализе данных видно, что в послеоперационном периоде концентрация альбумина превысила уровень на момент выписки из стационара, а средняя концентрация альбумина не зависела от метода реконструкции
Таким образом из приведенного анализа результатов исследования объективных показателей у оперированных пациентов в сроки до 12 месяцев следует, что статистически значимой разницы между обеими группами нет.
Определение уровня качества жизни
В конце прошлого века в медицине и в онкологии в частности наблюдается значительный рост исследований, посвященных оценке «качества жизни». В последнее время отмечается увеличение
продолжительности жизни больных раком желудка и становится понятным интерес, как больных, так и врачей к этой проблеме.
С целью исследования изменения показателя качества жизни у больных, перенесших гастрэктомию, нами были изучены результаты анкетирования 138 больных в предоперационном периоде, 109 пациентов по истечении 6 месяцев и 87 больных — 12 месяцев в исследуемых группах.
На основании обследования были вычислены коэффициенты по шкалам, а затем оценен уровень психического и физического компонента в двух группах.
Полученные данные при опросе больных в предоперационном периоде статистически достоверно не различались в двух группах, т.е. группы были идентичными по данному показателю. Среднестатистическая оценка физического компонента здоровья была 49,8 баллов, а психического компонента - 39,4 баллов.
Результаты обследования в обеих группах на дооперационном этапе и по истечении 6 месяцев представлены на рисунке 2.
Физ Пс
Рис. 2. Результаты определения показателя качества жизни по истечении 6 мес.
Обозначения на рис.: Физ - физический компонент здоровья, Пс - психический компонент здоровья.
При сравнении результатов по истечении 6 месяцев с предоперационными, отмечается снижение среднего показателя физического компонента здоровья в обеих группах (р>0,05). Психический компонент здоровья был выше предоперационного, однако, достоверное повышение уровня этого компонента отмечается только в группе с реконструкцией по Ру. Разница в обеих группа при сравнении физического компонента по истечении 6 месяцев статистически недостоверна.
При изучении результатов обследования через 12 месяцев были получены результаты, представленные на рис. 3.
Физ Пс
Рис. 3. Результаты определения показателя качества жизни по истечении 12 мес.
Обозначения на рис.: Физ - физический компонент здоровья, Пс - психический компонент здоровья.
Физический компонент здоровья, по истечении 12 месяцев, так же достоверно не отличался в обеих группах. При сравнении этих показателей с дооперационным отмечено статистически достоверное их снижение. При сравнение психического компонента здоровья отмечено повышение этого уровня в группе В по сравнению с уровнем 6 месячной давности. Однако он не достиг аналогичного уровня в группе А (р<0,05).
Таким образом, отмечается нарастание показателя психического компонента здоровья в обеих группах, что связано с адаптацией больных к
новому состоянию, причем более высокий уровень определяется в группе А во все сроки исследования (р<0,05). По данным литературы частота рефлюкс-эзофагита в группе петлевых реконструкций выше, с чем возможно и связан более низкий показатель психического компонента здоровья Выбор метода реконструкции не влияет на физический компонент здоровья, показатель одинаков в обеих группах во все сроки наблюдения (р>0,05)
Заключение
Несмотря на достижения современной хирургии, ведущей причиной смертности после гастрэктомии является несостоятельность ПКА Это грозное осложнение в 10% и выше служит основной причиной летальных исходов. Наиболее действенным мероприятием по профилактике несостоятельности эзофагоеюноанастомоза является выбор оптимального метода его формирования и тщательное соблюдение всех технических аспектов во время его наложения Несмотря на наличие более 90 различных способов и модификаций ПКА, в настоящее время нет одной методики, устраивающей всех хирургов, что свидетельствует об отсутствии универсального способа.
Нами выявлено, что применение методики наложения ПКА по Н Шаготой: позволяет избежать несостоятельности ПКА Этот способ формирования зофагоеюноанастомоза может успешно применяться и при гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода
Многие пациенты, успешно перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств. Значительным количеством хирургов отмечается меньшая частота этих осложнений при реконструкции по Ру. Однако при анализе результатов исследования нами не выявлено показательных преимуществ при сравнении с реконструкцией на длинной петле с анастомозом по Н. Шагомл&
Выводы
1 Методика наложения пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу наиболее проста, удобна, быстра и приводит к низкой частоте «хирургических» осложнений. Ее следует всегда применять при выполнении паллиативных операций
2 Формирование муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии является технически простым и наиболее безопасным методом вне зависимости от типа реконструкции. Применение муфтообразного анастомоза при реконструкции по Ру позволяет минимизировать частоту несостоятельности соустья При формировании однорядного пищеводно-кишечного анастомоза по Ру конец-в-конец отмечается неприемлемо высокая частота несостоятельности
3 При необходимости высокой резекции пищевода и/или недостаточной длине брыжейки тонкой кишки при наложении пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу может быть успешно использована методика ее удлинения, заключающаяся в перевязке одного и более ее радиальных сосудов
4 Не выявлено объективных показательных преимуществ выполнения реконструкции по Ру по сравнению с петлевой пластикой Наложение соустья по Ру требуется при технической невозможности наложения петлевого анастомоза Во всех остальных случаях следует пользоваться пищеводно-кишечным анастомозом по Гиляровичу
5 При изучении физического компонента качества жизни не выявлено зависимости от типа реконструкции Психический компонент показателя качества жизни был выше в группе больных с реконструкцией по Ру, что, вероятно, связано с более низкой частотой рефлюкс-эзофагита
Практические рекомендации
1 Вследствие своей безопасности муфтообразный пищеводно-кишечный анастомоз следует применять как стандартный способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза, вне зависимости от способа реконструкции
2 После наложения ПКА по Гиляровичу зонд можно удалять на 5 сутки В случае выполнения реконструкции по Ру назоинтестинальный зонд следует удалять только после контрольного рентгенологического исследования водорастворимым контрастным веществом на 5-6 сутки.
3 Послеоперационное введение антибиотиков в отсутствие осложнений рекомендуется продолжать до полного прекращения отделяемого по дренажам.
4 Оценку эффективности хирургического лечения больных раком желудка следует проводить комплексно, учитывая непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1 Чхиквадзе В.Д., Лисицкий А,Н, Поликарпов С А., Горюнов ИВ Первично-множественный синхронный рак легкого, желудка и сигмовидной кишки // «Российский онкологический журнал» №3 - 2006г, С 47-48
2 Поликарпов С А., Горюнов И В , Иров Н Н, Абрамович С А, Сулейманов М У Муфтообразный пищеводно-кишечный анастомоз после гастрэктомии у больных раком желудка // «Технологии живых систем» Т5 №2-3 - 2008 г, С 105-110.
3 Поликарпов С А, Лисицкий А Н, Иров Н Н, Горюнов И В Сулейманов М У Радикальное хирургическое лечение больных раком желудка, осложненного профузным кровотечением. // «Хирургия им Н И. Пирогова» №7-2008 Г, С 24-27
Тип ГУРНЦХим акад Б В Петровского РАМН Зак №200 тир-100 экз
Оглавление диссертации Горюнов, Илья Владимирович :: 2008 :: Москва
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Современные возможности реконструктивного этапа гастрэтомии (обзор литературы).
1.1 Историческая справка.
1.2 Проблема несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза.
1.3 Способы наложения пищеводно-кишечного анастомоза.
1.4 Постргастрэктомические расстройства.
ГЛАВА 2. Материалы и методы.
ГЛАВА 3. Техника гастрэктомии и характеристика выполненных вмешательств.
3.1 Технические аспекты выполнения гастрэктомии.
3.2 Методика формирования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза при реконструкции по Ру.
3.3 Методика формирования однорядного пищеводно-кишечного анастомоза при реконструкции по Ру.
3.4 Методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу.
3.5 Характеристика выполненных операций.
3.6 Профилактика осложнений и послеоперационное ведение.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
4.1 Непосредственные результаты.
4.2 Отдаленные результаты.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Горюнов, Илья Владимирович, автореферат
Актуальность проблемы
Рак желудка занимает одну из лидирующих позиций в структуре злокачественных новообразований, составляя 8,6% всех выявляемых в мире опухолей, в абсолютных цифрах — это 940000 человек (Давыдов М.И. и соавт., 2005, Гарин A.M. и соавт., 2006, Di Martino N., et al., 2005, Rifatbegovic Z., et al., 2006). В 2006 году в России выявлено 41930 больных раком желудка, а умерло в том же году от этого заболевания 37360 человек (Чиссов В.И. и соавт., 2008).
Основным методом, позволяющим излечить больного раком желудка в I, II, III стадиях, является хирургическая операция (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004, Maruyama К., et al., 2001, Potrc S., et al., 2004). Несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, разработку современных методов, инструментов и шовных материалов, гастрэктомия остается хирургическим вмешательством высокой сложности и операционного риска. Фатальным осложнением является несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, частота которой варьирует от 1,34% до 11,0%, составляя в среднем 5-8% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004, Doglietto G.B., et al., 2004, Meyer L., et al., 2005), а летальность после нее колеблется в пределах от 10% до 100%, составляя, в среднем, 45% (Клименков А.А. и соавт., 2004, Bottcher К., et al., 1994).
Многие пациенты, успешно перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств (Yoo С.Н. et al., 2005), а отсутствие этих расстройств и определяет качество жизни. Частота рефлюкс-эзофагита составляет от 1,7 до 94% (Королевец И.П. и соавт., 1994, Tanaka T., et al., 1997, Kobayashi I., et al., 1998, Morii Y., et al., 2000, Ikeda M., et al., 2003), демпинг-синдрома - 40-45% (Волков C.B. и соавт., 1999, Rivera I., et al., 2007), a частота рубцовых стриктур пищеводных анастомозов составляет 27% (Вусик М.В., 2004, Descottes В. et al., 1995).
Таким образом, далеко не все вопросы, связанные с методикой и техникой гастрэтомии, решены. Помимо сравнения результатов гастрэктомии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида пищеводно-кишечного анастомоза, не вызывает сомнения необходимость оценки качества жизни пациентов в отдаленные сроки. Только при комплексном сравнении можно судить о достоинствах и недостатках того или иного метода.
Цель работы:
Улучшение результатов хирургического лечения у больных раком желудка после гастрэктомии.
Задачи исследования:
1. Провести анализ непосредственных результатов гастрэктомии у больных раком желудка в зависимости от метода реконструкции, для выяснения преимуществ и недостатков того или иного способа реконструкции.
2. Оценить возможность формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при гастрэктомии с резекцией абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода.
3. Сравнить отдаленные функциональные результаты в группах больных после гастрэктомии с эзофагоанастомозом по Ру и метода на длинной петле с анастомозом по Гиляровичу.
4. Определить показания к выбору метода реконструктивного этапа после гастрэктомии.
Научная новизна
На репрезентативном материале (оперировано 138 больных) произведен анализ структуры послеоперационных осложнений и причин летальных исходов после гастрэктомии у больных раком желудка в зависимости от типа реконструкции. Обоснована и доказана возможность формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при гастрэктомии с резекцией абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода, что позволяет формировать анастомоз с наддиафрагмальным сегментом пищевода. Усовершенствован способ наложения муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза при реконструкции по Ру, что позволило снизить частоту несостоятельности.
Изучены отдаленные функциональные результаты гастрэктомии, а также произведено их сравнение в двух группах, в зависимости от метода реконструкции.
Практическая ценность
Внедрен в практику способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при высокой резекции пищевода. Усовершенствованные и внедренные в практику способы наложения муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза позволили значительно снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. Разработан алгоритм профилактических мероприятий, направленных на уменьшение числа послеоперационных осложнений и улучшения непосредственных результатов гастрэктомии. Полученные результаты позволили улучшить отдаленные функциональные результаты лечения больных раком желудка, за счет снижения постгастрэктомических осложнений, значительно улучшить качество их жизни и социально-бытовую реабилитацию.
Реализация результатов работы в практику
Результаты проведенного исследования используются в практической работе 2 хирургического отделения ОКД №1 ДЗ Москвы.
Апробация результатов исследования
Апробация диссертации проведена на конференции отдела торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 28.03.08 года.
Публикации
По материалам проведённого исследования опубликовано 3 печатные работы в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 131 странице машинописного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы. Диссертация иллюстрирована 47 рисунками, содержит 17 таблиц. Указатель литературы включает 224 источника, из них 74 работы отечественных и 150 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор способа реконструкции после гастрэктомии у больных раком желудка"
Выводы
1. Методика наложения пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу наиболее проста, удобна, быстра и приводит к низкой частоте «хирургических» осложнений.
2. Формирование муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии является технически простым и наиболее безопасным методом вне зависимости от типа реконструкции. Применение муфтообразного анастомоза при реконструкции по Ру позволяет минимизировать частоту несостоятельности соустья. При формировании однорядного пищеводно-кишечного анастомоза по Ру конец-в-конец отмечается неприемлемо высокая частота несостоятельности.
3. При необходимости высокой резекции пищевода и/или недостаточной длине брыжейки тонкой кишки при наложении пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу может быть успешно использована методика ее удлинения, заключающаяся в перевязке одного и более ее радиальных сосудов.
4. Не выявлено объективных показательных преимуществ выполнения реконструкции по Ру по сравнению с петлевой пластикой. Наложение соустья по Ру требуется при технической невозможности наложения петлевого анастомоза. Во всех остальных случаях следует пользоваться пищеводно-кишечным анастомозом по Гиляровичу.
5. При изучении физического компонента качества жизни не выявлено зависимости от типа реконструкции. Психический компонент показателя качества жизни был выше в группе больных с реконструкцией по Ру, что, вероятно, связано с более низкой частотой рефлюкс-эзофагита.
Практические рекомендации
1. Вследствие своей безопасности муфтообразный пищеводно-кишечный анастомоз следует применять как стандартный способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза, вне зависимости от способа реконструкции.
2. После наложения ПКА по Гиляровичу зонд можно удалять на 5 сутки. В случае выполнения реконструкции по Ру назоинтестинальный зонд следует удалять только после контрольного рентгенологического исследования водорастворимым контрастным веществом на 5-6 сутки.
3. Послеоперационное введение антибиотиков в отсутствие осложнений рекомендуется продолжать до полного прекращения отделяемого по дренажам.
4. Оценку эффективности хирургического лечения больных раком желудка следует проводить комплексно, учитывая непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Горюнов, Илья Владимирович
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции // Современная онкология. 2001, ТЗ, №4. С. 141-145.
2. Ахмедов Б.П. Гастрэктомия с прямым эзофагодуоденоанастомозом при раке желудка: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1964. С. 135.
3. Березкин Н.Ф. Медиастинолапаротомия как опыт оперативного подхода к кардии и нижнему отрезку пищевода // Хирургия. 1937, №11. С. 119-127.
4. Березов Ю.Е. Рак кардиального отдела желудка. М.: Медицина, 1960. С. 240.
5. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. М.: Медицина, 1976. С. 352.
6. Блохин H.H., Ахмедов Б.П. Гастрэктомия с прямым эзофагодуоденоанастомозом // Вестник АМН СССР. 1962, №6. С. 4953.
7. Вашакмадзе JI.A. Методика формирования пищеводных анастомозов с применением микрохирургической техники (экспериментальное исследование): Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1977, С. 158.
8. Ваэль Абдала. Укрепление пищеводно-кишечного анастомоза серозно-мышечным: Дисс. канд. мед. наук. Астрахань. 2004. С. 106.
9. Витебский Я.Д., Кушниренко О.Ю., Ручкин В.И., Фролов С.Д. Пути улучшения результатов гастрэктомии // Хирургия. 1986, №1. С. 39-41.
10. Волков В.Е., Игонин Ю.А., Волков C.B. и соавт. и соавт. Суточная фиброэзофагоеюностомия как метод ранней диагностики рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии // Актуальные вопросы клинической медицины. 1999. С. 122-123.
11. Волков C.B., Цыльников В.Е., Волков В.Е., и др. К вопросу о постгастрэктомических синдромах // Сборник научно-практических работ врачей республики Марий Эл. 1999, Вып. 3, С. 76-81.
12. Вретлинд А., Суджян A.B. Внутривенное питание. Москва — Стокгольм. 1984. С. 299.
13. Вусик М.В. Профилактика и лечение местных функциональных нарушений и рубцовых стенозов пищеводных анастомозов после радикальных операций по поводу рака желудка: Дисс. док. мед. наук. Томск. 2004, 293 стр.
14. Гарин А.М., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. Москва. 2006. С. 266.
15. Гланц С. Медко-биологическая статистика. М.: Практика. 1999. С. 459.
16. Григорьев А.Ф. Сравнительная оценка результатов гастрэктомиии при различных вариантах пищеводно-кишечных анастомозов: Дисс. канд. мед. наук. Москва, РНЦХ РАМН, 1994. С 128.
17. Давыдов М.И., Германов А.Б., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка // Вопросы онкологии. 1998. том 44, №5. С. 499-503.
18. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., с соавт. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные вопросы стадирования // Практическая онкология. 2001, №3(7). С. 9-17.
19. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С., с соавт. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка: эволюция стандартов // Материалы V Российской онкологической конференции. 2001.
20. Давыдов М.И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торако-абдоминальной клинике // Вопросы онкологии. 2002, №4. С. 468-479.
21. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Итин А.Б. Возможности хирургического лечения больных раком желудка старческого возраста // Клиническая геронтология. 2005, Т11, №6. С. 31-37.
22. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 году. М., 2005.
23. Демин Д.И., Тарасевич А.Д., Минаев И.И. и соавт. Профилактика рефлюкс-эзофагита при гастрэктомии // Хирургия. 2002, № 4. С. 4447.
24. Дыскин Е.А. Анатомо-физиологические особенности илео-цекального отдела кишечника и их клиническое значение. Ленинград: Медицина, 1965, С. 185.
25. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М.: Медпрактика-М. 2002. С. 148.
26. Еремеев А.Г., Часовских В.М. Результаты применения усовершенственного пищеводно-кишечного анастомоза и еюно-гастропластики при гастрэктомии //Хирургия. 1998, №10. С. 34-37.
27. Ершов В.В., Рыбинский А.Д., Батраков И.Е. Пищеводно-кишечные анастомозы и восстановление непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии // НМЖ. 2001, № 3. С. 113-118.
28. Ершов В.В. Применение методики Ру при гастрэктомии и эзофагэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002, № 161(5) С. 71-75.
29. Ефименко H.A. Послеоперационный перитонит: Автореф. дисс. док. мед. наук. М., 1995. С. 26.
30. Жерлов Г.К. Способ лечения рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2005, Т 164, № 5. С. 68 71.
31. Загайнов В.Е., Мельников Д.В., Денисенко А.Н., с соавт. Роль ОКТ в мониторинге бужирования рубцовых стриктур пищевода // Российский журнал гастрэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002, Т12, №5. С. 138.
32. Калинина Т.В. Механический шов пищеводно-кишечных, пищеводно-желудочных и межкишечных анастомозов: Дисс. док. мед. наук. М. 1963.
33. Каншин H.H. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение) М. 1999. С. 114.
34. Каншинн H.H. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов. Издательство: профиль. 2004. С. 64.
35. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов. Москва. 1964. С. 173.
36. Клименков A.A. К обоснованию методики формирования пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии по поводу рака желудка // Вестник ВОНЦ. 1991, №1. С. 33-35.
37. Клименков A.A., Губина Г.И., Неред С.Н. и др. Погружные пищеводно-кишечные анастомозы в хирургическом лечении рака желудка // Вопросы онкологии. 1998, том 44, №5. С. 576-579.
38. Клименков A.A., Неред С.Н., Губина Г.И. Современные возможности хирургического лечения рецидива рака желудка // Материалы VIH Российского онкологического конгресса. 2004.
39. Конюхов Г.В. Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака: Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2006. С. 142.
40. Королевец И.П. Демин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксималной резкции желудка//Хирургия. 1994, №3. С. 13-16.
41. Кузин Н.М., Шкроб О.С. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии // Хирургия. 1992, №3. С. 4043.
42. Макарова Е.Э. Хирургическое лечение больных раком желудка 70 лет и старше. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2005. С. 21.
43. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне // Практическая онкология. 2001, №3(7). С. 3-8.
44. Неред С.Н., Клименков A.A., Стилиди М.С., с соавт. «Тотальный рак желудка: клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения // Российский онкологический журнал. 2007, №3. С. 13-18.
45. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Под редакцией акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ОЛМА Медиагрупп. 2007. С. 320.
46. Олейник Е.К., Шибаев М.И., Олейник В.М. Иммунологическое состояние больных с опухолями желудочно-кишечного тракта в Карелии//Иммунология. 2004, №2. С. 100-103.
47. Патютко Ю.И., Педченко В.В., Лагошный А.Г., Ефимов О.Н. Опыт использования аппарата АКА-2 для формирования пищеводно-кишечного анастомоза // Клиническая хирургия. 1991, №5. С. 31-35.
48. Петерсон Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода. Москва. 1962, С. 168.
49. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру. М., ПИК ВИНИТИ. 1998. С. 212.
50. Петровский Б.В. Успехи хирургического лечения рака пищевода и кардии // Анналы НЦХ. 1993, №2. С. 3-6.
51. Плотников E.B. Формирование тонкокишечного «резервуара» после гастрэктомии по Ру: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск. 2001. С. 125.
52. Ранцев М.А. Профилактика и лечение несосоятельности пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии: Дисс. канд. мед. наук. Москва. ВОНЦ РАМН. 1996.
53. Репин В.Н., Гудков О.С., Репин М.В. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара // Хирургия. 2000, №1. С. 35-36.
54. Русанов A.A., Долгоруков М.И. О хирургическом лечении кардио- и гастроэзофагеального рака // Вестник хирургии. 1979, № 7. С. 26-32.
55. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань. 1991. С. 360.
56. Соловьева И.Г., Егоров Д.Н., Вардосанидзе К.В., с соавт. Параметры иммунитета в больных раком желудка // Вопросы онкологии. 2006, Т52, №3. С. 305-309.
57. Стилиди И.С., Рябов А.Б., Свиридов A.A. Спленосохранные операции в хирургии рака желудка // Российский онкологический журнал. 2007, №4. С. 17-21.
58. Тер-Ованесов М.Д., Давыдов М.И., Стилиди И.С., с соавт. Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофагеального рака // Материалы V Российской онкологической конфренции. 2001.
59. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003. С. 144.
60. Уханов А.П., Маргенов М.М. Хирургическое лечение рака желудка у больных старших возрастных групп // Вопросы онкологии. 2007, Т53, №1. С. 101-106.
61. Фокеев С.Д., Лазарев А.Ф. Формирование инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии по поводу рака желудка // Избранные вопросы онкологии. Барнаул. 1999. С. 39-41
62. Цацаниди К.Н., Богданов A.B. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы. Москва. 1969. С. 175.
63. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Сташинскас A.B. Профилактика недостаточности швов пищевода // Хирургия. 1991. №3. С. 3-8.
64. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Киладзе М.А., Заикина Т.Н. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка // Хирургия. 1991, №1. С. 64-69.
65. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. М.: ИЗДАТ; 2000. С 134.
66. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. М.: Медицина. 2000. С. 352.
67. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. Москва: ИздАТ. 2002. С. 256.
68. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. Москва: ИздАТ. 2004. С. 316.
69. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2006 году. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». 2008. С. 248.
70. Чичеватов Д.А., Кавайкин А.Г., Горщенев А.Н., с соавт. Пластика пищевода с применением модифицированного внутригрудного муфтообразного анастомоза // Вопросы онкологии. 2005, Т51, №6. С. 667-672.
71. Шалимов A.A., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. Киев: Наукова думка. 2003. С. 340.
72. Щепотин И.Б., Коробко В.Б., Бараси А.Я. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений при раке желудка // Клиническая онкология. Республиканский межведомственный сборник. 1989. С. 65-69.
73. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев: Книга плюс. 2000. С. 279.
74. Adachi S., Inagawa S., Enomoto Т., Shinozaki E., Oda Т., Kawamoto T. Subjective and functional results after total gastrectomy: prospective study for longterm comparison of reconstruction procedures // Gastric Cancer. 2003, №6(1). P. 24-9.
75. Akiyama H., Trsurumary M. Stapling in esophageal resections. Current Practice of Surgery Stapling. Philadelphia-London. 1991. Ch.29. P. 173176.
76. Arii K., Tanimura H., Iwahashi M., et al. Neutrophil functions and cytokine production in patients with gastric cancer // Hepatogastroenterology. 200, Vol.31. P. 291-297.
77. Armbrecht U., Lundell L., Lindstedt G., Stockbruegger R.W. Causes of malabsorption after total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction // Acta Chir Scand. 1988, Jan, №154(1). P. 37-41.
78. Bae J.M., Park J.W., Yang H.K., Kim J.P. Nutricional status of gastric cancer patients after total gastrectomy // World J. Surg. 1998, № 22:3. P. 254-60.
79. Barbour A.P., Lagergren P., Hughes R., et al. Health-related quality of life among patients with adenocarcinoma of the gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or oesophagectomy // Br J Surg. 2008, Jan. №95(1). P. 80-84.
80. Basotti G., Gulla P., Betti C., Whitehead W.E., Morelli A. Manometric evaluation of jejunal limb after total gastrectomy and Roux-Orr anastomosis for gastric cancer//Br. J. Surg. 1990, №77(9). P. 1025-9.
81. Bossola M, Pacelli F, Tortorelli A Cancer cachexia: it's time for more clinical trials // Ann Surg Oncol. 2007, Feb. №14(2) P. 276-85.
82. Becker H.D., Herfarth Ch., Lierse W., et al. Surgery of the stomach. Berlin. 1986. P. 374.
83. Berner J, Tenderenda M, Pasz S Surgical and combined treatment of gastric cancer—own experience 11 Przegl Lek. 2000, №57 Suppl 5. P. 1415.
84. Bottcher K., Siewert J.R., Roder J.D. et al. Risko der chirurgischen Therapie des Magencarcinoms in Deutschland // Chirurg. 1994, 65. P. 298306.
85. Brigham C.B. Case of removal of the entire stomach for carcinoma -successful esophagus-duodenostomy recovery // Boston. Med. Surg. J. 138(1898), P. 415.
86. Buhl K., Lehnert T., Schlad P., et al. Reconstruction after Gasterectomy and Quality of Life // World Journal of Surgery. 1995, №19. P. 558-564.
87. Brennan M. Current status of surgery of gastric cancer: a review // Gastric cancer. 2005. Vol.8. P. 64-70.
88. Butte J.N., Dyarte I., Crovari F., et al. Gastric cancer in patients older than 75 years. Surgical treatment and long-term survival // Cir Esp. 2007, Dec, №82(6) :341-5
89. Cherveniakov A., Cherveniakov P. Colon substitution for radical treatment of cardia and lower third esophagus cancer // European J. of Cardiothoracic Surg. 1993, №7. P. 601-604.
90. Csikos M., Baradnay G. Different techniques for creating oesophageal anastomoses. A historical review and personal experience // Acta. Chir. Hung. 1997, №36(1-4). P. 57-58.
91. Cushieri A. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer: experience in 29 patients // Br. J. Surg. 1990. 77 N 4, P. 421-424.
92. Danielson H, Kokkola A, Kiviluoto T. et al. Clinical outcome after D1 vs D2-3 gastrectomy for treatment of gastric cancer // Scand. J. Surg. 2007, №96(1). P. 35-40.
93. Degiuli M, Sasako M, Ponti A, et al. Morbidity and mortality after D2 gastrectomy for gastric cancer: results of the Italian Gastric Cancer Study Group prospective multicenter surgical study // J. Clin. Oncol. 1998, Apr; 16(4). P. 1490-3.
94. Descottes B., Thognon P., Valleix D., et al. Total gastrectomy and viscerosynthesis //J. Chir. 1995, №132:8-9. P. 336-41.
95. Di Martino N., Izzo G., Cosenza A., et al. Total gastrectomy for gastric cancer: can the type of lymphadenectomy condition the long-term results? // Suppl Tumori. 2005, May-Jun; №4(3). S. 84-5.
96. Diaz de Liano A., Yarnoz C., Aguilar R.,et al. Morbidity and mortality in gastrectomy with D2 lymphadenectomy in a specialised unit // Cir Esp. 2008, Jan; №83(1). P. 18-23.
97. Doglietto G.B. Pacelli F., Papa V., Tortorelli A.P. et al. Italian Total Gastrectomy Study Group Members. Use of a nasojejunal tube after total gastrectomy: a multicentre prospective randomised trial // Chir. Ital. 2004, Nov-Dec; №56(6). P. 761-8.
98. Feussner H., Weiser H.F., Liebermann-Meffert D., Siewert J.R. Intestino-esophageal reflux following gastrectomy. Mechanism of action and effectiveness of esophago-jejunoplications // Chirurg. 1988, №59(10). P. 665-9.
99. Fein M, Peters JH, DeMeester TR. Carcinogenesis in reflux disease—in search for bile-specific effects // Microsurgery. 2007, №27(8). P.647-50.
100. Friess H., Bohm J., Muller M.W., et al. Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency // Am. J. Gastroenterology. 1996, №91(2). P. 698-705.
101. Fukushima R., Koide T., Yamada H., Iwasaki K., Iinuma H., et al. Is jejunal pouch reconstruction useful after total gastrectomy? // 6lh International gastric cancer Congress. 2005. P. 119-122.
102. Funariu G., Pop C., Suteu M., Grecea D., Scurtu R. Total gastrectomy with mechanical sutures // Chirurgia (Bucur). 1998, № 93(3). P. 159-64.
103. Furukawa H., Hiratsuka M., Iwanaga T., et al. Extended surgery left upper abdominal exenteration plus Appleby's method - for type 4 gastric carcinoma//Ann. Surg. Oncol. 1997, №4:3. P. 209-214.
104. Goldschwend F. Operations- und Dauererfoldge bei bosartiger maligner Geschwulstbidung des Magens // Arch. Klin. Chir. 1908, 88. P. 218.
105. Graham R. A technique for total gastrectomy // Surgery. 1940, №8. P. 257.
106. Gretschel S., Estevez-Schwarz L., Hiinerbein M., et al. Gastric cancer surgery in elderly patients // World. J. Surg. 2006, Aug; №30(8). P. 146874.
107. Griffin S.M., Chung S.C., Woods S.D., Li A.K. Adenocarcinoma Of the cardia: treatment by the thoracoabdominal R3 radical gastrectomy // Br. J. Surg. 1990. №77(8). P. 937-939.
108. Griffith J.R., Sue-Ling H.M., Martin I., et al. Observation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer // Gut. 1995, №36. P. 684-90.
109. Gustavsson S., Ilstrup D.M., Morrison P., Kelly K.A. Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy // Am. J. Surg. 1988; 155(3). P. 490-4.
110. Hallissey M., Jemkes A., Donn J., et al. Resection line involvement for gastric cancer. A continuing problem // Brit. J. Surg. 1993, Vol.8. P. 14181420.
111. Hant C.J. Construction of food reservoir from segment of jejunum as substitute for stomach in total gastrectomy // Arch. Surg. 1952, № 64, P. 601-8.
112. Harder F., Flue M., Hamel C.H., Degen L., Metzger J. Ileo-cecal segment as stomach substitute // Langenbecks. Arch. Chir. Suppl. Kongressed. 1998, №115. P. 66-71.
113. Henley F.A. Gastrectomy with replacement a preliminary communication // Brit. J. Surg. 1952, №40. P. 160.
114. Hilarowitz H. Zum technik der totalen magenextirpation // Zdl. Chir. 1931. Bd 58. S. 2613-2617.
115. Hoksch B., Muller J.M. Complication rate after gastrectomy and pouch reconstruction with Longmire interposition // Zentralbl. Chir. 2000, №125(11). P. 875-879.
116. Horvath OP , Kalmar K, Cseke L, et al. Nutritional and life-quality consequences of aboral pouch construction after total gastrectomy: a randomized, controlled study // Eur. J. Surg. Oncol. 2001 Sep;27(6). P. 558-63.
117. Isozaki H.,Okajima K., Ichinona T., et al. Risk factors of esophagojejunal anastomotic leakage after total gastrectomy for gastric cancer // Hepatogastroenterology. 1997, Sep, 44:17, P. 1509-12.
118. Izbicki J.R., Gawad K.A., Quirrenbach S., et al. Is the stapled suture in visceral surgery still justified? A prospective controlled, randomized study of cost effectiveness of manual and stapler suture // Chirurg. 1998 Jul; 69(7), P. 725-34.
119. Jatzko G., Lisborg P.H., Klimpfinger M., Denk H. Exstended radical surgery 142 against gastric cancer: low complication and high survival rates // Jpn. J. Clin. Oncol. 1992, 22, N2. P. 102-106.
120. Karlstrom L., Kelly K.A. Ectopic jejunal pacemakers and gastric emptying after gastrectomy: effect of intestinal pacing // Surgery. 1989, № 106(5). P. 867-71.
121. Ke Y., Wang Y., Cai D. Esophagogastrstomy coucred by sero-muscular flap of gastric wall in the treatment of gastric cardia cancer in 100 cases // Chung. Hua. Chung Gici. Tsa. Chin. 1995, Sept. 17. №5, P. 391-393.
122. Kobayashi I., Ohwada S., Ohya T., et al.Jejunal pouch with nervepreservation and interposition after total gastrectomy // Hepatogatroenterology. 1998. Vol. 45, №20. P. 556-562.
123. Kodera Y., Schwartz R.E., Nakao A. Extended lymph node dissection in gastric carcinoma: wher do we stand after the Dutch and British randomized trials? // J. Am. Surg. 2002. № 6. P. 195.
124. Kostic Z, Cuk V, Ignjatovic M, et al. Early complications following radical surgical treatment of patients with gastric adenocarcinoma // Vojnosanit Pregl. 2006, Mar;63(3). P. 249-56.
125. Kulig J, Popiela T, Kolodziejczyk P, et al. Standard D2 versus extended D2 (D2+) lymphadenectomy for gastric cancer: an interim safety analysis of a multicenter, randomized, clinical trial // Am. J. Surg. 2007 Jan; 193(1). P. 10-5.
126. Kuwano H., Matsuda H., Nagamatsu M., et al. Occurrence of esophageal carcinoma after gastrectomy // J. Surg. Oncol. 1989, № 41 (2). P. 77-80.
127. Lantone G., Lorusso D., Pezzolla F., Lacatena M., Guerra V., Giorgio I. Reconstruction of the digestive tract after total gastrectomy. A comparisonof Roux anastomosis with Nakayama's beta-anastomosis // Minerva Chir. 1991, Sep. 15; 46(17). P. 885-8.
128. Lygidakis N.J. Long term resalts of a new method of reconstruction for continuity of the alimentary tract after total gastrectomy // Serg. Gyn. Obstetr. 1984, №158. P. 335-338.
129. Martin R.C.G., Jaques D.P., Brennan M.F., Karpeh M. Achieving RO resection for locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of multiorgan resection? // J. Am. Coll. Surg. 2002. P. 194 5.
130. Maruyama K., Kaminishi M., Hayashi K., et al. Abstract № 308 // 4-th int. Gastr. Cancer Cong. NY. 2001. P. 354.
131. Matsui H., Uyama I., Sugioka A., et al. Linear stapling forms improved anastomosis during esophagojejunostomy after a total gastrectomy // Am. J. Surg. 2002, Jul; 184(1). P. 58-60
132. Matsumoto K., Ushida Y., Noguchi T., et al. A device in reconstruction method of distal subtotal gstrectomy: special reference of double tract method with jejunal pouch // Nippon Geka Gakki Zasshi. 1997. Jun, 98, №6, P. 565-570.
133. Matikainen M., Laaticainen T., Kalima T., Kivilaakso E. Bile acid composition and esophagitis after total gastrectomy // Am. J. Surg, 1982, №143(2). P. 196-8.
134. McCulloch P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and resalts, 1980-1985 // Br. J. Surg. 1994. № 81(3) P. 417-420.
135. McCulloch P. The role of surgery in patients with advanced gastric cancer. // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006, №20(4). P. 767-87.
136. Mendes de Almeida A.C., Dos Santos N.M., Aldeia F.J. Total gasrectomy for cancer: is reconstructin or gastric replacement reservoir essential // World J. Surg. 1994. № 18. P. 883-888.
137. Metzger J., Degen L., Harder F., Von Flue M. Subjective and functional resalts after replacement of the stomach with an ileocecal segment:prospective study of 20 patients // Int. J. Colorectal Dis. 2002, №17(4). P. 268-74.
138. Miyashita T., Ohta T., Fujimura T., et al. Duodenal juice stimulates oesophageal stem cells to induce Barrett's oesophagus and oesophageal adenocarcinoma in rats // Oncol. Rep. 2006, Jun; 15(6). P. 1469-75.
139. Miyoshi K, Fuchimoto S, Ohsaki T., et al. Long-term effects of jejunal pouch added to Roux-en-Y reconstruction after total gastrectomy // Gastric Cancer. 2001, 4(3). P. 156-61.
140. Morgagni P, Garcea D, Marrelli D, et al. Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? An Italian multicentric study // World J Surg. 2006, Apr; 30(4). P. 585-9.
141. Morii Y., Arita T., Shimoda K. et al. Jejunal interposition to prevent postgasrectomy syndromes // Br. J.Surg. 2000. Vol. 87, № 11. P. 15761579.
142. Mouchet A., Camey M. New procedure for the reestablishment of continuity after total gastrectomy by the interposition of segment of the small intestine between the esophagus and the duodenum; 5 case reports // Arch. Mai. Appar. Dig. 1953. №42, P. 5.
143. Moutardier V., Turrini O., Lelong B., et al., High incidence of colic anastomotic leakage complicating upper abdominal en bloc evisceration for cancer: a 47-patient series. // Hepatogastroenterology. 2003. Mar-Apr; 50(50). P. 357-61.
144. Nadrowski L. Is a distal jejunojejunal pouch nutritionally ideal in total gastrectomy? // Am. J. Surg. 2003, 185. P. 4.
145. Nakayama K. Radical operation for carcinoma of the esophagus and cardial of the stomach // J. intern Coll. Surg. 1954, №21. P. 51-56.
146. Nakayama K. Evaluation of various operative methods for total gastrectomy // Surgery. 1956, №40. P. 488-503.
147. Nakayima M. Strategies for gastric cancer treatment in the twenty-first: minimally invasive and tailored approaches integrating basic science and clinical // Gastric cancer. 2005, Vol.8. P. 55-61.
148. Nishijima K, Miwa K, Miyashita T, et al. Impact of the biliary diversion procedure on carcinogenesis in Barrett's esophagus surgically induced by duodenoesophageal reflux in rats // Ann. Surg. 2004, Jul; 240(1). P. 57-67.
149. Nomura S., Sasako M, Katai H., et al. Decreasing complication rates with stapled esophagojejunostomy following a learning curve // Gastric Cancer. 2000, Sep 29;3(2). P. 97-101.
150. Nozoe T, Anai H, Sugimachi K. Usefulness of reconstruction with jejunal pouch in total gastrectomy for gastric cancer in early improvement of nutritional condition // Am. J. Surg. 2001, Mar; 181(3). P. 274-8
151. Otani Y., Igarashi N., Fujita K., Ishikawa H., Kubota T., Kumai K., Kitajima M. Jejunal pouch interposition after total gastrectomy // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1997, №98(6). P. 537-41.
152. Pack G.T., McNeer G. Principals govering total gastrectomy // Archives Surg. 1947. P. 457-485.
153. Pack G.T., McNeer G. Treatment of gastric cancer // Archives Surg. Chicago. 1957, Vol. 75. P. 868-870.
154. Parker J., Sell H. Jr., Stahlfeld K. A new technique for esophagojejunostomy after total gastrectomy for gastric cancer // Am J Surg. 2001, Aug, 182(2). P. 174-6.
155. Peifer K.J., Shiels A.J., Azar R., et al. Successful endoscopic management of gastrojejunal anastomotic strictures after Roux-en-Y gastric bypass // Gastrointest Endosc. 2007, Aug; 66(2). P. 248-52.
156. Pisanu A, Montisci A, Piu S, Uccheddu A. Curative surgery for gastric cancer in the elderly: treatment decisions, surgical morbidity, mortality, prognosis and quality of life // Tumori. 2007, Sep-Oct;93(5). P. 478-84.
157. Potrc S., Kavalar R., Hajdinjak T., et al. What have we learned from surgical treatment of gastric adenocarcinoma? A comparison of two periods // Wien Klin Wochenschr. 2004, 116 Suppl 2. P. 56-9.
158. Portanova M., Vargas F., Lombardi E., et al. Surgical treatment for gastric cancer in a specialized service: the Rebagliati Hospital experience // Rev Gastroenterol. Peru. 2005, Jul-Sep, 25(3). P. 239-47.
159. Portanova M, Vargas F, Lombardi E., et al. Results of specialization in the surgical treatment of gastric cancer in Peru // Gastric Cancer. 2007, 10(2). P. 92-7.
160. Pugliese R., Maggioni D., Sansonna F. et al. The role of superextended lymphadenectomy (D4) in gastric cancer // Minerva Chir. 2004, Aug;59(4). P. 325-35.
161. Rea T., Bartolacci M., Leombruni E., et al. Study of the antireflux action of the Roux-en-Y jejunal loop in reconstruction after gastrectomy and nutritional status in the follow-up // Ann Ital Chir. 2005, Jul-Aug;76(4). P. 343-51.
162. Rifatbegovic Z, Mesic D. Total gastrectomy and systematic lymphadenectomy complications // Med Arh. 2006, 60(6 Suppl 1). P. 2933.
163. Rivera I., Ochoa-Martinez C.I., Hermosillo-Sandoval J.M., et al. Dumping syndrome in patients submitted to gastric resection // Cir Cir. 2007, November-December; 75(6). P. 429-434.
164. Rodino D. Technique de l'anastomose (Esophago-jejunale après gastrectomy totale) // Rev. Chir. (Paris). 68. P. 716-721.
165. Roukos D., Lorenz M., Hottenrott C. Surgical Treatment and prognosis of stomach carcinoma with special reference to gastrectomy as a standart operation // Schwiz Med. Wochenshr. 1988, №118(20). P. 783-6.
166. Sacharow A.E. Dunndarmplastikbei Magenresektion // Zhl. Chir. №83 (1958). P. 1221.
167. Sakamoto T., Fujimaki M., Tazawa K. Ileo-colon interposition as a substitute stomach after total or proximal gastrectomy // Ann. Surg. 1997, №226(2). P. 139-45.
168. Santini L., Conzo G., Caraco C. Mechanical rconstruction after total gastrectomy. Analysis of results //Minerva Chir. 1999, 54(6). P.389-394.
169. Sasako M., McCulloch P., Kinoshita T., et al. New method to evaluate the therapeutic value of lymph node dissection for gastric cancer // Br. J. Surg. 1995, 82. P. 346-51.
170. Sasako M., Sano T., Katai H., Maruyama K. Radical surgery. In: gastric cancer. Edited by T. Sugimura and Sasaco // Oxford University Press 1997, P. 223-248.
171. Sasako M. Risk Factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial // Br. J. Surg., 1997, Nv, 84:11. P. 1567-71.
172. Sasako M., Aiko T. Reply to Professor Hermanek's comments on the new Japanese classification of gastric carcinoma // Gastric cancer 1999, Vol 2. P. 83-85.
173. Schardey H.M., Joosten U., Finke U., et al. The prevention of anastomotic leakage after total gastrectomy with local decontamination. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled miticenter trial // Ann. Surg.1997, 225,2. P. 172-180.
174. Schardey H.M., Kramling H.J., Cramer C., et al. Risk factors and pathogenic microorganisms in patients with insufficient esophagojejunostomy after gastrectomy // Zentralbl. Chir. 1998, 123:1. P. 46-52.
175. Schippers E., Schumpelick V. Motility disorders in the blind loop after Roux-en-y reconstruction. Electromyography studies in the animal experiment // Langenbecks Arch. Chir. 1994, № 379(2). P. 99-104.
176. Schlatter C.A. A unique case of complete removal of the stomach with successful oesophagoenterostomy // Med. Resalts. 1897. Vol. 52. P. 909912.
177. Schloffer. Resection des ganzen Magens // Dutsch. Med. Wschr. 1917, 43. P. 1216.
178. Schoenberg M.H., Schwarz A., Berger H.G. Stage-adapted reconstruction of the stomach after gastrectomy // MMW Fortschr Med. 2000, Vol. 20, №142. P. 195-8.
179. Schuhmacher C., Bottcher K., Siewert J.R. Intestinal pouches: gastric reconstructions // Chirurg. 1999, №70(5). P. 60-6.
180. Schwarz A., Berger H.G. Gastric substitute after total gastrectomy — clinical relevance for reconstruction techniques // Lagenbecks Arch. Surg.1998. №383960. P. 485-91.
181. Seo S. Stomach resection transplanting jejunum // J. Japan. Clin. Surg. Soc. 1941, 42, P. 1004.
182. Seva-Pereira G., Lopes L.R., Brandalise N.A., Andreollo N.A Fat absorption after total gastrectomy in rats submitted to Roux-en-Y or Rosanov-like double-transit technique // Acta Cir. Bras. 2006 Nov-Dec; 21(6). P. 380-4.
183. Siewert J.R., Peiper HJ., Jennewein H.M., et al. Die Oesophago-Jejunoplicatio // Chirurg., 1973, №44. P. 115-120.
184. Siewert J.R., Böttcher K., Stein H.J., Roder J.D. Relevant Prognostic Factors in Gastric cancer: Ten-year resalts of the German Gastric Cancer Stady // Ann. Surg., 1998, Vol. 228. № 4. P. 449-461.
185. Smith DL, Elting LS, Learn PA, Factors influencing the volume-outcome relationship in gastrectomies: a population-based study // Ann Surg Oncol. 2007, Jun; 14(6). P. 1846-52.
186. Suggs W.J., Kouli W., Lupovici M., et al. Complications at gastrojejunostomy after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: comparison between 21- and 25-mm circular staplers // Surg Obes Relat Dis. 2007, Sep-Oct;3(5), P. 508-14.
187. Svedlund J, Sullivan M, Liedman B, Lundell L.Long term consequences of gastrectomy for patient's quality of life: the impact of reconstructive techniques // Am J Gastroenterol. 1999, Feb;94(2). P. 438-45.
188. Takeshita K, Sekita Y, Tani M. Medium- and long-term results of jejunal pouch reconstruction after a total and proximal gastrectomy // Surg Today. 2007;37(9). P. 754-61.
189. Tanaka T.,Fujiwara Y., Nakagama K., et al. Reflux esophagitis afer total gastrectomy with jejunal pouch reconstruction: comparison of long and short pouches // Am. J. Gastroenterol. 1997, Vol. 92, №5. P. 821-824.
190. Theisen J, Peters JH, Fein M, The mutagenic potential of duodenoesophageal reflux// Ann Surg. 2005, Jan;241(l). P. 63-8.
191. Tomita R., Fujisaki S., Tanjoh K., et al. Studies on gastrointestinal hormone and jejunal interdigestive migrating motor complex in patients with or without early dumping syndrome after total gastrectomy with
192. Roux-en-Y reconstruction for early gastric cancer 11 Am. J. Surg. 2003, Apr; 185(4). P. 354-9.
193. Tonouchi H, Ohmori Y, Tanaka K, et al. Fatal and non-fatal complications after surgical resection for gastric cancer // Hepatogastroenterology. 2006, Jan-Feb;53(67). P. 145-9.
194. Tyrváinen T., Sand J., Sintonen H., et al. Quality of life in the long-term survivors after total gastrectomy for gastric carcinoma // J Surg Oncol. 2008, Feb 1;97(2). P. 121-4.
195. Von Flue M., Metzger J., Hamel C., Curti G., Harder F. Cecum reservoir // Chirurg. 1999, №70(5). P. 552-61.
196. Wainess R.M., Dimick J.B., Upchurch G.R. Jr., et al. Epidemiology of surgically treated gastric cancer in the United States, 1988-2000 // J Gastrointest Surg. 2003 Nov;7(7). P. 879-83.
197. Walther B., Oscarson J., Craffner H., et al. Esophagojejunostomy with the EEA stapler// Surgery. 1986. Vol. 99. P. 598-603.
198. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection // Medical Care. 1992, Vol. 30, P. 473-483.
199. Wei H.B., Wei B., Zheng Z.H., et al. Comparative study on three types of digestive reconstruction after total gastrectomy // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2006 Jul;9(4). P. 301-4.
200. Westhoff B.C., Weston A., Cherian R., et al. Development of Barrett's esophagus six months after total gastrectomy // Am J Gastroenterol. 2004 Nov;99(l 1).P. 2271-7
201. Winkler R., Pfeiffer M., Schreiber H.W. Jejunal interposition with placation Gastric cancer. Berlin., 1979. P. 266-271.
202. Woodward A., Sillin L.F., Bortoff A. Migrating myoelektric complex and jejunal slow-weve propagation after Roux gastrectomy in dogs // Dig Dis Sci. 1993, 38(6). P. 1073-8.
203. Wu C.W., Chiou J.M., Ko F.S., et al. Quality of life after curative gastrectomy for gastric cancer in a randomised controlled trial // Br J Cancer. 2008, Jan 15;98(1). P 54-9.
204. Yamamoto H., Mori T., Tsuchihashi H., et al. A possible role of GLP-1 in the pathophysiology of early dumping syndrome // Dig Dis Sci. 2005, Dec;50(12). P. 2263-7.
205. Yang PM. Comparison of two reconstruction methods of alimentary canal after total gastrectomy // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2006, Jan;9(l). P. 23-5.
206. Yoo CH, Sohn BH, Han WK, Pae WK. Proximal gastrectomy reconstructed by jejunal pouch interposition for upper third gastric cancer: prospective randomized study // World J Surg. 2005, Dec;29(12). P. 15929.
207. Zherlov G., Koshel A., Orlova Y., et al. New type of jejunal interposition method after gastrectomy // World J Surg. 2006, Aug;30(8). P. 1475-80
208. Zhang Y.M., Liu X.L., Xue D.B., ey al. Myoelectric activity and motility of the Roux limb after cut or uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy // World J Gastroenterol. 2006, Dec 21; 12(47). P. 7699-704.
209. Zonca S., Rizzo P. Alteration of the Roux Stasis syndrome by an isolated Roux limb: correlation of slow waves and clinical course // Am Surg. 1999 Jul;65(7). P. 666-72.