Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Расширенная лимфаденэктомия при операциях по поводу распространенного рака желудка

|-9 и 3 9'И •

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616.33-006.6 :616.428-089.87

ЛАЛЕТИН Владимир Григорьевич

РАСШИРЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАСПРОСТРАНЕННОГО

РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14— Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — ¡992

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском институте МЗ РСФСР (ректор — профессор А. А. Майборода)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук М. И. Давыдов,

доктор медицинских наук, профессор А. С. Мамонтов,

доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский.

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра АМН СССР.

Защита диссертации состоится « 9 » ¡V 1992 г. на

заседании специализированного совета (Д.001.17.01) Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВОНЦ АМН СССР.

Автореферат разослан « Ю » Ц 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Ю. В. Шишкин

. г

Отдел | нссгртдций |

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Рак желудка занимает первое место по частоте среди опухолей пищеварительного тракта (Н. П. Напалков, 1980; В. В. Двойрин и соавт., 1988). О низкой эффективности его лечения свидетельствуют обобщенные материалы Д. П. Берез-кина и соавт., 1989, согласно которым 5-летняя выживаемость от всех госпитализированных составила в СССР 11% (1974—1980 г.г.). В европейских странах и США, по данным национальных канцер-регистров, результаты оказались тождественны: в Норвегии—10% (1966—1975 г.г.), в Финляндии —7% (1954—1974 г.г.), в США — 9% (1950—1959 г.г., 1967—1973 г.г.).

Заметное снижение смертности от рака желудка достигнуто в Японии: с 60 в 1965 году до 40 в 1981 году на 100000 населения (F. Tanaca и соавт., 1987). При этом снижение смертности в 53,9% произошло ввиду снижения заболеваемости, в 30,1% в связи с успехами в диагностике и лечении ранних форм, в 16% —благодаря достижениям в лечении распространенного рака желудка.

В нашей стране, несмотря на внедрение фнброгастроскопии, не удалось добиться повсеместного улучшения ранней диагностики. Большинство пациентов (92—97%) госпитализируются в III—IV стадии (А. А. Климентов и соавт., 1979; В. П. Летягин и соавт., 1980; В. Л. Ганул, 1982; А. В. Власов, 1990). Низкая операбель-ность, наряду с мерами, направленными на своевременную диагностику, потребовала разработки и внедрения комбинированных операций в случае перехода опухоли на соседние органы (Е. Л. Бе-резов, 1957; П. Н. Напалков и соавт., 1979; М. И. Давыдов, 1980; В. И. Чиссов и соавт., 1981; Р. М. Тазиев, 1982). В практическом отношении является важным повышение эффективности подобных вмешательств.

Принцип необходимости удаления лимфатических коллекторов I и II этапа метастазирования по А. В. Мельникову при радикальных операциях rio поводу рака желудка сыграл положительную роль в стандартизации оперативных вмешательств. В отдельных клиниках радикальные операции дополнялись удалением различных групп париетальных лимфатических узлов (А. С. Лурье, 1968;

П. А. Знмненко, 1973; S. Majima и соавт., 1969; М. Mine и соавт.. 1970).

Позднее при радикальном лечении рака желудка была осуществлена чревно-брыжеечная лпмфадепэктомия (S. Tagliocosso, 1971). Ее целесообразность обосновывалась наличием многочисленных связей левых желудочных, селезеночных и печеночных лимфатических узлов с брыжеечными и тем, что обе эти группы дренируются парааортальнымн лимфатическими узлами. Радикальной операцией стала считаться резекция желудка с гистологически доказанным отсутствием поражения опухолью краев удаленного органа и с полной лимфаденэктомпей (J. Soga и соавт., 1979).

Пересмотру рутинных методик оперативного лечения способствуют результаты анатомических исследований, расширяющие представление о лимфообращении желудка (М. Р. Сапин и соавт., 1980, 1982; О. Г. Цой, 1980, 1984). В 1980 году R. Sarrazin и соавт., установили, что имеются лимфатические связи между чревными и парааортальнымн лимфатическими узлами, с одной стороны, и левыми надпочечными лимфатическими узлами, лежащими у ворот левой почки, — с другой. Эти новые анатомические факты требуют клинического осмысления.

Внедрение расширенных операций сдерживается отчасти тем, что техника их остается мало разработанной. Выделение забрю-шинных лимфатических узлов, особенно пораженных метастазами, сопровождается реальной опасностью повреждения желчных протоков, воротной вены, чревного ствола и его ветвей. Вместе с тем данные о синтопип указанных анатомических образований, несмотря на актуальность вопроса, освещены в литературе недостаточно. Не исследовано, в пределах каких фасцналыю-клетчаточных пространств, имеющих отношение к метастазировашпо рака желудка, придется действовать хирургу, вставшему перед необходимостью выполнения расширенной лнмфаденэктомии.

При комбинированных и расширенных гастрэктомнях возшь кают предпосылки для более частого развития послеоперационных осложнений, в частности таких, как несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза (К. М. Лнспцин и соавт., 1978; В. В. Мар-тышок и соавт., 1985). Поэтому оправдан поиск мер, направленных на уменьшение этой опасности.

Далек от разрешения вопрос о показаниях к удалению париетальных групп лимфатических узлов при раке желудка.

Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения распространенного рака желудка путем: разработки методологических основ расширенных и комбинированных операций; их топографо-анатомического обоснования; выработки мер, направленных на профилактику и лечение послеоперационных осложнений.

Задачи исследования.

1. Дать клшшко-морфологнческое обоснование понятия «распространенный рак желудка».

2. Исследовать фасцпально-клетчаточные пространства, имеющие отношение к регионарному метастазированшо рака желудка.

3. Разработать технику расширенной лимфаденэктомии с учетом выявленных особенностей лимфогеиного метастазирования рака желудка.

4. Разработать технику комбинированной резекции соседних с желудком органов, предложить меры по профилактике ¡1 лечению послеоперационных осложнений.

5. Разработать способ, повышающий надежность пшцеводно-кишечного анастомоза.

6. Изучить эффективность предлагаемых методик оперативного лечения распространенного рака желудка, выработать показания и противопоказания к ним.

Научная новизна. Впервые в отечественной а мировой литературе выделены и описаны 5 фасциально-клетчаточных пространств, в пределах которых осуществляется регионарное метастазирование рака желудка: печеночно-крючковндиое, селезеночно-крючковид-ное, селезеночное, парааортальное и левое почечно-аортальное. Проведенное исследование позволило сформулировать концепцию хирургического лечения распространенного рака желудка. Разработаны новые варианты расширенных и комбинированных операций, позволяющие при необходимости удалять лимфатические узлы из всех фасциально-клетчаточных пространств, имеющих отношение к регионарному метастазированшо рака желудка. Изучены ближайшие и отдаленные результаты предлагаемых оперативных вмешательств, а так же осложнения, что впервые позволило определить показания и противопоказания к выполнению расширенной лимфаденэктомии при раке желудка.

Практическая ценность работы. Разработана техника расширенной лимфаденэктомии с указанием четких топографо-анатомичес-ких ориентиров, позволяющая выполнять радикальные операции больным распространенным раком желудка, в том числе, имеющим метастазы в париетальных группах лимфатических узлов. Предлагаемая методика лимфаденэктомии не повышает существенно риск операции, при этом результаты лечения улучшаются.

Разработаны рациональные способы комбинированной резекции соседних с желудком органов, в том числе метод расширенной гастрэктомии с резекцией панкреато-дуоденального комплекса. Рас" ширение радикализма сочеталось с применением мероприятий по профилактике осложнений. Предложена методика формирования тонкокишечной муфты, которая позволяет укрыть линию пнщевод-но-кншечного анастомоза и тем самым повысить его надежность.

В результате работы установлены показания к применению оперативных вмешательств различного объема при распространенном раке желудка в зависимости от его клинико-морфологических особенностей.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Термин «распространенный рак желудка» не совпадает с термином «местнораспространенный рак», к которому часто прибегают в литературе, а значительно шире последнего и включает в себя следующие элементы схемы ВОЗ: местное распространение новообразования, опухоль с вовлечением регионарных лимфатических узлов, местное распространение опухоли с вовлечением регионарных лимфатических узлов.

2. Регионарное метастазирование рака желудка осуществляется в пределах 5 фасциально-клетчаточных пространств: печеночно-крючковидного, селезеночно-крючковидного, парааортального, селезеночного и левого почечно-аортального. Разработанные варианты расширенных операций позволяют при необходимости удалять лимфатические узлы из всех указанных фасциально-клетчаточных пространств.

3. Распространенный рак желудка часто осложняется анемией, стенозированием, интоксикацией и кахексией, что является противопоказанием к проведению химио- и лучевой терапии. К тому же опухоли желудка нередко распространяются на соседние органы. Поэтому основным методом лечения в операбельных случаях является комбинированная и расширенная резекция либо гастрэкто-мия. Проводимая при этом реконструкция пищеварительного тракта обеспечивает восстановление естественного пассажа пищи.

4. При комбинированных и расширенных гастрэктомиях классический метод наложения пищеводно-кишечного анастомоза по Са-пожкову-Юдину, с целью повышения надежности, целесообразно дополнять формированием серо-серозной муфты из стенки приводящего и отводящего колена тонкой кишки.

5. Распространение рака желудка на парааортальные, печеночные, верхнебрыжеечные и другие группы париетальных лимфатических узлов не должно служить причиной отказа от радикальной операции. Предлагаемая методика расширенных и комбинированных операций позволяет стандартизировать технику лимфа-денэктомни и не повышает существенно риск операции.

6. У больных раком желудка с гистологически доказанными метастазами в забрюшинные лимфатические узлы после операций с расширенной лимфаденэктомией возможны благоприятные отдаленные результаты.

Реализация работы и апробация. Разработанные методики операций внедрены в практику Иркутского областного онкологическо-

о диспансера, Иркутской ордена «Знак Почета» областной кли-шческой больницы, Братского городского онкологического днспан-ера.

При выполнении работы сделано 5 рационализаторских предло-кений. Результаты исследований использованы при подготовке (в :оавторстве с Э. Г. Цейликманом) методических рекомендаций сформирование пищеводпо-кишечного анастомоза при гастрэкто-/1ии» (1989), утвержденных МЗ РСФСР и методических рекомен-1,аций «Расширенные операции при распространенном раке же-тудка» (1990), утвержденных МЗ СССР.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании <урса онкологии и проблемной комиссии Иркутского медицинского шститута «Разработка и совершенствование хирургических мето-;ов лечения заболеваний внутренних органов» (13 марта 1991 го-ia).

Основные положения диссертации доложены на заседаниях хирургического п онкологического научных обществ (Иркутск, 1986, 1991); на заседаниях проблемной комиссии ТНЦ АМН СССР (Ке-черово, 1986; Томск, 1988); па конференции Иркутского .мединститута (1987); на III Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Цоиу, 1986); на IV Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1986); па Всесоюзном симпозиуме (Иркутск, 1990); на Всероссийских конференциях (Томск, 1989; Казань, 1991); на Всесоюзных конференциях (Челябинск, 1988; Томск, 1991).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 33 работы, из них 25 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 202 стр. машинописного текста, содержит 20 таблиц, 10 рисунков.

В списке литературы 203 отечественных и 120 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ

Тепографо-анатомические ориентиры забрюшинной -лимфаденэктомии при раке желудка

С целью отработки хирургического подхода к забрюшинной области проведены топографо-анатомнческие исследования на 62 анатомических препаратах с использованием методики препаровки и контрастных налнвок. Исследование показало, что расширенная лимфаденэктомия при раке желудка выполняется в границах 5 фасциально-клетчаточных пространств (ФКП): печеночно-крючко-

видном, селезеночно-крючковидном, парааортальном, селезеночном и левом почечно-аортальном.

Печеночно-крючковидное ФКП объединяет лимфатические пути между головкой поджелудочной железы и воротами печени. В пе-ченочно-крючковидном ФКП наиболее важным образованием является печеночно-двенадцатиперстная связка. Подкова двенадцатиперстной кишки формирует правую, нижнюю и частично верхнюю границу этого ФКП.

При расширенной лимфаденэктомии выделяют клетчатку вдоль передней сосудистой дуги головки поджелудочной железы, верхнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки. Верхняя часть ФКП, представленная печеночно-двенадцатиперстной связкой, мобилизуется в области ворот печени, препарируется и смещается вниз. Особую осторожность необходимо проявлять при выделении постоянного лимфатического узла, лежащего на воротной вене в зоне гепатодуодеиалыюй связки и уходящего на ее дорсальную поверхность. Удаляемая клетчатка и лимфатические узлы присоединяются к препарату после пересечения правой желудочной артерии и вены. Собственная связка крючковидного отростка служит ориентиром деления ФК.П.

Селезеночно-крючковидное ФКП включает лимфатический аппарат в области селезеночной артерии и вены, а так же в области воротной вены — сосудов, составляющих воротно-селезеночный треугольник. Передняя и нижняя стенка селезоночно-крючковидного ФКП ограничена париетальной брюшиной, начинающейся от диафрагмы, ниже передняя стенка представлена капсулой поджелудочной железы. Заднюю стенку образуют фасцнальные элементы ретропанкреатического пространства. Верхняя стенка состоит из фасциально-мышечных элементов диафрагмы. Селезеночно-крючковидное пространство имеет вид треугольника, острие которого направлено к селезенке, а его основание составляет собственная брыжейка крючковидного отростка. Толщина клетчаточного слоя в области основания составляет от 1 до 1,7 см. Наиболее полно мобилизовать клетчетку и лимфатические узлы селезеночно-крючковид-ного пространства можно лишь после резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Парааорталыюе ФКП расположено начиная от чревного ствола до уровня ножек диафрагмы. Передняя его стенка представлена брюшиной, верхняя — диафрагмой, нижняя — поджелудочной железой, задняя — ножкой диафрагмы, брюшной аортой, позвоночником. Парааортальное пространство переходит в селезеночно-крючковидное, являясь, по сути дела, его проксимальным отрогом. В этой зоне расположены предаортальные и чревные лимфатические узлы. Для обнажения чревного ствола обычно считается достаточным смещения брюшины с поперечной фасцией и пищеводом

М 3. Сигал и соавт., 1980). При выполнении этого этапа мы в олышшстве случаев дополнительно прибегаем к рассечению пра-ой ножки диафрагмы в поперечном направлении.

Селезеночное ФКП образовано заворотами большого сальника включением фасциальных элементов. Удаление расположенных нем лимфатических узлов и жировой клетчатки осуществимо при ыполнении спленэктомии.

Левое почечно-аортальное ФКП имеет форму прямоугольного-реугольннка. Его медиальную сторону составляет брюшной отел аорты, нижняя граница образована левой почечной веной, а аружная представляет собой незамкнутый контур, который проеден по условной линии, начинающейся от верхней части брюш-ой аорты к наружной поверхности левой почки. Доступ к левому очечпо-аортальному ФКП открывается после гастропанкреато-пленэктомии, либо в случае мобилизации вышеуказанных органов отведения их вверх и вправо. Несмотря на глубокое залегание, то ФКП оказывается в зоне оперативного вмешательства при рас-ространенном раке желудка.

При расширенных операциях необходимо учитывать возмож-ость имплаптацни злокачественных клеток; эта опасность резко озрастает в случае поражения серозного покрова. Выявление воз-икающих в результате этого имплантационных метастазов по тенкам сальниковой сумки имеет важное значение при выборе шана лечения, в связи с чем некоторые авторы перед операцией тали проводить эндоскопию сальниковой сумки, а в случае ее про-»астания отказывались от оперативного вмешательства (С. А. Ча-)ухчян, 1987). Мы считаем, что в такой ситуации необходимо стремиться к моноблочному выполнению гастрэктомии с забрюшинной шмфаденэктомией и полным иссечением сальниковой сумки с окружающей ее жировой клетчаткой.

Техника расширенной операции

Операцию выполняют из абдоминального, либо торако-абдоми-нального доступа. При гастрэктомии мобилизуют большой сальник, выделяют и присоединяют к препарату передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки вместе с брюшиной, клетчаткой сальниковой сумки и лигируют правые желудочно-сальниковые сосуды. При этом субпилорические и инфрапилорические лимфатические узлы, а также верхнебрыжеечные, смещают к препарату. Брюшину у самых ворот печени на печеночно-двенадцатнперстной связке рассекают и смещают вниз вместе с жировой клетчаткой 11 лимфатическими узлами. Правые желудочные сосуды перевязывают и пересекают у места их отхождения, малый сальник пересекают у нижней поверхности печени. После перевязки коротких и

левых желудочно-сальниковых сосудов мобилизуют и с помощью марлевой тесемки перемещают пищевод.

У основания диафрагмы пересекают брюшину вместе с поперечной фасцией и смещают вниз, обнажая ножки диафрагмы, брюшную аорту. После пересечения правой ножки диафрагмы выделяют чревный ствол, скелетизируют его ветви. Лимфатические узлы целесообразно удалять, используя электронож: после рассечения брюшины над лимфатическим узлом последний захватывается зажимом или анатомическим пинцетом, после чего, используя коагуля-ционный пинцет, работающий в режиме электроножа, лимфатический узел постепенно «отжигается» от адвентиции сосудов, с которой он был связан рыхлой клетчаткой.

Соответственно верхнему краю поджелудочной железы рассекают брюшину. В пределах селезеночно-крючковидного и печеноч-но-крючковидного ФКП освобождают от лимфатических узлов и жировой ткани селезеночную, общую и собственную печеночную артерию. Перевязывают и пересекают левую желудочную артерию у места отхождения от чревного ствола. Раздельно перевязывают и пересекают левую желудочную вену.

Удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки из левого почечно-аортального ФКП может быть выполнено при условии гастропанкреатоспленэктомии. В этих случаях блок от ворот левой почки сначала смещается медиально, затем вверх, при этом нередко ввиду прорастания опухоли выполняют атипичную резекцию левого надпочечника. Операцию заканчивают ушиванием культи двенадцатиперстной кишки и восстановлением проходимости пищеварительного тракта.

Дренирование брюшной полости проводят, как правило, двумя дренажными трубками: одна укладывается в ложе селезенки, другая— в подпеченочное пространство.

Кроме гастрэктомии, расширенная лимфаденэктомия может быть применена в случае дистальной и проксимальной резекции желудка, а также при комбинированных операциях. Резекция соседних органов и структур вносит дополнительные особенности в технику расширенной лимфаденэктомии.

Общая характеристика клинических наблюдений

Радикальные операции с забрюшинной лимфаденэктомией выполнены у 226 больных распространенным раком желудка. Преобладали больные старше 40 лет — 202 (89,4%).

Схема лечения была следующей: после всестороннего клинического обследования и предоперационной подготовки проводили лапаротомию с ревизией зон метастазирования, сопровождающейся срочным гистологическим, либо цитологическим исследования: ми.

При раке дистальиой трети желудка проводили субтотальнуЮ резекцию желудка или гастрэктомию с удалением лимфоузлов по ходу левой желудочной артерии, вокруг чревного ствола и его ветвей, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и по ходу верхней брыжееч^ ной артерии.

При раке верхней и средней трети желудка, а также в случае тотального поражения выполняли гастрэктомию с широким удалением лимфоузлов, включая кардиальные и параэзофагеальные, à также лимфоузлы вокруг чревного ствола и его ветвей, в том числе лимфоузлы ворот селезенки и левые надпочечные, нередко в сочетании со силенэктомией и резекцией дистальиой части поджелудочной железы. Подобный же объем лимфаденэктомии выполнялся при проксимальной резекции желудка, которая проводилась по ограниченным показаниям у больных экзофнтным раком верхней трети желудка.

Все операции проходили под интубационным эфирно-кислородным наркозом.

Для выполнения расширенных операций использовали преимущественно верхне-срединную лапаротомию от мечевидного отростг ка по белой линии живота, обходя пупок слева и спускаясь дис: тальнее его на 3—5 см; этот доступ применен у 188 (83,2%) больных. Поперечная лапаротомия с левосторонней торакотомией и диафрагмотомией применена у 20 (8,8%) пациентов, верхне-сре-динная лапаротомия с левосторонней торакотомией и диафрагмотомией ■—у 14 (6,2%), верхне-срединная лапаротомия и торакото-мия справа — у 4 (1,7%). Комбинированный доступ использовали в связи с переходом опухоли на пищевод.

Опухоль локализовалась в верхней трети желудка у 82 (36,4%) больных, в средней трети — у 48 (21,3%), в нижней трети — у 71 (31,5%), тотальное поражение отмечено в 25 (11,1%) случаях.

В 191 (84%) случае опухоль превышала 5 см. Экзофитная форма роста опухоли найдена у 80 (35,5%) больных, эндофитная — у 78 (34,5%) и смешанная — у 68 (30,2%). Наличие эндофитной формы рака являлось показанием к гастрэктомии.

Среди всех форм рака преобладали адепкарцнномы различной степени днфференцировки — они встретились у 165 (73%) больных.

Согласно отечественной классификации (1985 г.) Па стадия рака желудка установлена у 7 больных, 116 — у 12, 111а — у 33, Шб — у 143, IVa — у 5, IV6 — у 26. В соответствии с международной классификацией ВОЗ анализируемые нами 226 случаев распределены следующим образом:

Т2 Л'з 0 МО — 7; Т1Л°1МО —2; Т2 № 2 МО — 4; Т2№ЗМО — 4; ТЗ Л"» 0 МО —33; Т2 Хя 1 МО — 2; ТЗ № 2 МО- 67; ТЗ № 3 МО - 61; Т4 Хя 0 МО —5; ТЗ Хя 1 МО — 15; Т4 Хя 2 МО —5; Т4 № 3 МО —20.

Т4 Л» 1 МО — 1 ;

Гастрэктомия была выполнена у 157; субтотальная дистаЛьна резекция — у 53, проксимальная резекция — у 16 больных. Из ни комбинированными были 127 гастрэктомий, 9 субтотальных резеь цнй и 13 проксимальных резекций.

Детальные сведения о характере резекционных сочетаний пр гастрэктомии представлены в таблице 1.

Таблица

Сведения о характере расширенных гастрэктомий

Операция

Число больных

оперировано умерли

Гастрэктомия • 30 1

Гастрэктомия, спленэктомия 43 3

Гастропанкреатоспленэктомия 18 3

Гастрэктомия, резекция пищевода 15

Гастрэктомия, резекция пищевода и селезенки 12 2

Гастрэктомия, резекция пищевода и диафрагмы 9 1

Гастропанкреатоспленэктомия, резекция пищевода 8

Гастропанкреатоспленэктомия, резекция левого 7 1

надпочечника

Гастрэктомия, резекция поджелудочной железы 3 1

Гастрэктомия, резекция печени, спленэктомия 3 1

Гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция 2

Гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция, 1

спленэктомия

Гастропанкреатоспленэктомия, резекция пищевода,

поперечной ободочной кишки, овариэктомия 1 1

Гастропанкреатоспленэктомия с резекцией поперечной

ободочной кишки 1

Гастрэктомия, спленэктомия, резекция поперечной

ободочной кишки 1

Гастрэктомия, резекция печени 1

Гастрэктомия, двусторонняя овариэктомия 1

Гастрэктомия, резекция поперечной ободочной 1

кишки, резекция печени

Всего: 157 14 (8,9%)

Данные о характере расширенных субтотальных к проксимальных резекций желудка приведены в таблицах 2, 3.

Как следует из вышеуказанных таблиц, наиболее постоянным компонентом резекционных сочетаний была селезенка — она удалена в 101 (44,7%) случае. Далее Ь ранговом порядке следовала резекция пищевода, которая Выполнена у 55 (24,3%) больных; в 45 (19,8%) случаях выполнена резекция поджелудочной желе-

зы. Резекция ободочной кишки произведена при комбинированных операциях у 7 (3,1%) больных, резекция левого надпочечника так же у 7, краевая резекция печени — у 6 (2,6%), резекция яичников У 2 (0,9%).

Таблица 2

Сведения о характере расширенных субтотальных резекций желудка

Операция Число больных

оперировано умерли

Субтотальная резекция желудка 44 2

Субтотальная резекция желудка с резекцией поперечной ободочной кишки 3

Субтотальная резекция желудка, резекция поджелудочной железы 2

Субтотальная резекция желудка, резекция поджелудочной железы, спленэктомия 2

Субтотальная резекция желудка, спленэктомия 1

Субтотальная резекция желудка, резекция печени 1 1

Всего: 53 3 (5,7%)

Таблица 3

Сведения о характере расширенных проксимальных резекций желудка

Операция Число больных

оперировано умерли

Проксимальная резекция Желудка 3

Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода 10 1

Проксимальная резекция желудка, спленэктомия 3

Всего: 16 1 (6,2%)

С учетом результатов гистологического исследования распространение опухоли на пищевод до 2 см отмечено у 24 (10,6%) больных, от 2 до 5 см —у 13 (5,7%), более 5 см —у 3 (1,3%). Из 16 больных раком желудка, у которые? опухоль переходила на пищевод более 2 см, имелось распространение процесса на другие соседние органы. Так опухоль желудка прорастала пищевод и поджелудочную железу у 8 (3,6%); пищевод и диафрагму у 7 (3,1%) больных; пищевод, поджелудочную железу и ободочную кишку — у 1 (0,4%) больной.

Кроме вышеуказанного, вне связи с поражением пищевода, опухоль прорастала селезенку у 13 (5,8%) больных, печень — у 5

(2,2%), поджелудочную железу — у 19 (8,4%), несколько бргано и левый надпочечник — у 7 (3,1%), поперечную ободочную кнш ку у 5 (2,2%), яичники —у 1 (0,4%).

Прорастание раковой опухоли желудка ограничивалось брю шиной сальниковой сумки — у 27 (12%) больных, забрюшннно] клетчаткой — у 16 (7,1%), брыжейкой поперечной ободочной кнш ни-у 11 (4,9%).

Следовательно, переход опухоли желудка на соседние с ню структуры отмечен у 54 (23,8%) больных. Всего же прорасташк соседних органов и структур отмечено у 144 (63,6%) больных.

Большое значение в прогностическом отношении имеют биоло гические параметры опухоли, одним из которых является часто та метастазирования. По результатам патологогистологическоп исследования метастазы в регионарные лимфатические узлы был! установлены у 181 (80,1%) больного. Причем у 20 (8,8%) пациен тов поражение ограничивалось только перигастральными лимфа тическими узлами. У 161 (71,3%) больного метастатические лим фатические узлы располагались вдоль левой желудочной артерии либо достигали чревной артерии, общей печеночной артерии, се лезеночной артерии, верхнебрыжеечной артерии и печеночнодве-надцатиперстной связки. Из них метастатическое поражение былс ограничено регионарными лимфатическими узлами № 7 — расположенными в корне левой желудочной артерии только в 12 (5,3%) случаях. У остальных 149 (66,2%) больных оказались поражены метастазами париетальные пли забрюшинные группы лимфатических узлов. Регионарные лимфатические узлы не были поражены метастазами в 45 (19,9%) случаях. Поводом к расширенной операции в этих случаях явилось прорастание опухолью соседних органов, либо брюшины сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Сведения об удаленных регионарных лимфоузлах даны в таблице 4.

Таблица 4

Сведения об удаленных регионарных лимфатических узлах

, с

¡5 ц Название лимфоузлов Удалены %

ё -е-

1 2 3 4

1. Правые паракардиальные 209 92,5

2. ЛевЫе паракардиальные 178 78,8

3,4. Вдоль малой и большой кривизны желудка 226 100,0

5,6. Субпнлорнческие, ннфрапилорические 210 92,9

7,8. В корне левой желудочной артерии по ходу

общей печеночной артерии 226 100,0

9. Вокруг чревного ствола 224 99,1

1 2 3 4

10. В воротах селезенки 200 88,5

11. По ходу селезеночной артерии 201 88,9

12. В гепатодуоденальпой связке 189 83,6

13. Ретропанкреатические 70 31

14. По ходу верхней брыжеечной артерии 144 63,7

15. В корне брыжейки поперечной ободочной кишки 120 53,1

16. Парзаортэльные 193 85,4

17. Нижние грудные параэзофагеальные 141 62,2

18. Левые надпочечные 94 41,3

Частота удаления различных групп лимфатических узлов варьировала от 31% (ретропанкреатические) до 100% (перигастраль-ные, в корне левой желудочной артерии и по ходу общей печеночной артерии).

Расширенная лимфаденэктомия III степени радикальности выполнена у 201 (89,3%) больного, II степени — у 9 (4%). Срединная лимфаденэктомия произведена у 6 (2,7%) больных, правосторонняя— у 6 (2,7%), левосторонняя — у 4 (1,8%). Сведения о регионарных лимфоузлах, о которых при гистологическом исследовании установлены метастазы опухоли, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сведения о метастазах в регионарные лимфатические узлы

, а

г с; Название лимфоузлов Обнаружены метастазы %

'2, -8-

1. Правые паракардиальиые 71 31,4

2. Левые паракардиальиые 60 26,5

3. Вдоль малой кривизны желудка 124 54,9

4. Вдоль большой кривизны желудка 81 35,8

5. Субпилорическпе 66 29,2

6. Инфрагшлорические 65 28,8

7. В корне левой желудочной артерии 128 56,6

8. По ходу общей печеночной артерии 85 37,6

9. Вокруг чревного ствола 66 29,2

10. В воротах селезенки 49 21,7

11. По ходу селезеночной артерии 66 29,2

12. В гепатодуоденальной связке 57 25,2

13. Ретропанкреатические 23 10,2

14. По ходу верхней брыжеечной артерии 21 9,3

15. В корне брыжейки поперечной ободочной кишки 22 9,7

16. Парааортальные 56 24,8

17. Нижние грудные параэзофагеальные 37 16,4

18. Левые надпочечные 29 12,9

Как следует из вышеприведенной таблицы, метастазы в различ ные группы регионарных лимфатических узлов встречались у боль ных от 9,3% (по ходу верхней брыжеечной артерии) до 56,6% (ь корне левой желудочной артерии). Следует также отметить срав нительно частое поражение лимфатических узлов по ходу обще£ печеночной артерии (37,6%), вокруг чревного ствола (29,2%), е гепатодуоденальной связке (25,2%), то есть в тех группах, которые при рутинных операциях не подвергаются иссечению.

Непосредственные результаты

По сравнению с типовыми операциями при расширенных увеличиваются продолжительность и травматичность. Это ведет к более тяжелому течению послеоперационного периода. Особенно тяжело первые 5—6 суток протекают у больных после расширенной гастрэктомии с панкреатодуоденальной резекцией. Инфузионно-коррегирующая терапия этим больным проводилась под контролем кардиомониторинга, общих и биохимических анализов крови.

Операции с расширенной лимфаденэктомией сопровождаются повреждением множества лимфатических сосудов, что нарушает лимфоток. В более поздние сроки восстанавливается функция кишечника, длительно (до 4—5 дней) отмечается истечение серозной жидкости из брюшной полости. Влияние этих неблагоприятных факторов удается свести к минимуму благодаря адекватному обезболиванию, инфузионной терапии и парентеральному питанию.

После 226 расширенных операций умерло 18 (7,9%) больных. Летальность была связана с объемом вмешательства на желудке. После 157 расширенных гастрэктомии умерло 14 (8,9%) больных, после 53 субтотальных резекций — 3 (5,5%), после 16 проксимальных резекций — 1 (6,2%). Полученные цифры послеоперационной летальности близки опубликованным в литературе (Ф. Ш. Ахмет-зянов, 1983; А. СауаПаго и соавт., 1989).

Причины смерти после расширенной гастрэктомии: несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза— 4; острая сердечнососудистая недостаточность — 2; перитонит (при состоятельности швов)—2; поддиафрагмальный абсцесс—1; ишемический некроз поперечной ободочной кишки—1; некроз тонкой кишки—1; пан-креонекроз—1; двусторонняя пневмония—1; тромбоэмболия легочной артерии — 1.

После расширенной субтотальной резекции желудка смерть наступила вследствие послеоперационного панкреонекроза в 1 случае, 1 больная умерла из-за несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, 1 — от сердечно-сосудистой недостаточности.

Причиной смерти 1 больного после расширенной проксимальной резекции желудка явилась несостоятельность пищеводно-желудоч-ного анастомоза.

Наиболее частой причиной смерти после гастрэктомии была несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза (28,5% от всех других причин). По литературным данным это осложнение занимает среди причин смерти после гастрэктомии так же первое место, составляя среди них 10—32% (Э. Н. Ванцян, 1978; К. М. Лисп-цин и соавт., 1978). При комбинированных и расширенных операциях методом выбора служил способ Сапожкова-Юдина, дополненный формированием серо-серозной муфты из стенок приводящего и отводящего колена тонкой кишки по разработанной методике. Этот тип анастомоза использован у 97 больных. Несостоятельность анастомоза при этом отмечена у 3 (3%) пациентов с летальным исходом в 1 (1%) случае. Среди остальных 60 пациентов, которым пищеводно-кишечное соустье было сформировано другими методами, несостоятельность соустья отмечена в 7 (11,7%) наблюдениях с летальным исходом в 3 (5%) случаях.

Наиболее частыми несмертельными осложнениями послеоперационного периода являлись: несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза (у 6 больных), пневмония (у 6), сердечно-сосудистая недостаточность (у 5). Нередко, особенно после вмешательства на поджелудочной железе, отмечались послеоперационный панкреатит (у 4) и свищ поджелудочной железы (у 4 пациентов).

Встречались разнообразные осложнения гнойного характера (нагноение раны — у 3, поддиафрагмальный абсцесс — у 3, кишечный свищ — у 3, воспалительный инфильтрат — у 2) и другие. Всего несмертельные осложнения послеоперационного периода, которые носили самостоятельный характер, встретились у 45 пациентов, что составило 21,6% по отношению к 208 больным, выписавшимся из стационара (таблица 6).

Таблица 0

Послеоперационные осложнения в зависимости от объема оперативного вмешательства на желудке у выписавшихся больных

Объем оперативного вмешательства

Итого

Гастрэктомия

Проксимальная резекция желудка

143

39 (27,3% ±3,7%) 15

2 (13,3% ±8,8%)

Дистальная субтотальная резекция -—н-;з§п. ^

Всего:

208

45 (21,6% ±2,8%)

Чаще всего послеоперационные осложнения встречались после расширенной гастрэктомии (в 27,3%±3,7%), значительно реже — после расширенной проксимальной резекции (в 13,3+8,8%) и еще реже — после расширенной субтоталыюй резекции (в 8% ±3,8%). Разница в частоте осложнений после расширенной гастрэктомии по сравнению с частотой осложнений после расширенной дистальной субтотальной резекции статистически достоверна (1 = 5,6), так же как и разница в частоте осложнений после расширенных гастрэктомии и проксимальной резекции желудка (1 = 4,0).

Отдаленные результаты

Важное значение для оценки эффективности расширенных операций имеет изучение отдаленных результатов. Всего 122 пациента перенесли расширенные операции 3 и более лет назад. Сведения о них представлены в таблице 7.

Таблица 7

Трехлетние результаты расширенных операций при распространенном

раке желудка

Объем оперативного вмешательства на желудке Оперированы 3 года назад Живы 3 года и более %

Гастрзктомия 72 35 48,6±5,9

Субтотальная резекция 38 21 55,3±8,0

Проксимальная резекция 12 5 41,7 ± 14.2

Всего: 122 61 50 ±4,7

Статистически достоверно, что больные после расширенной субтотальной резекции желудка переживают трехлетний период чаще, чем после расширенной проксимальной резекции (t=3,0). Разница выживаемости при сравнении остальных типов оперативного вмешательства статистически недостоверна (t<2).

5 и более лет назад лечение получили 90 пациентов. Среди анализируемых 57 перенесли гастрэктомию, из них 47 — комбинированную. Расширенная субтотальная резекция желудка выполнена у 26 больных, из них в 3 случаях — с резекцией соседних органов. Расширенная проксимальная резекция желудка выполнена у 7 больных, из них 6 операций были комбинированными.

Больные раком желудка по стадиям распределялись следующим образом: Ша— 11, Шб —68, IVa —3, IV6 —8. У 22 больных опухоль была диффузпо-инфильтративной. Аденокарцинома зрелая н умеренно дифференцированная отмечена у 40 больных, низ-кодифференцированная — у 18, слизистый или коллоидный рак — у 4, недифференцированный и солидный рак — у 28.

Из 90 обсуждаемых больных метастазов в регионарные лимфатические узлы не было выявлено у 14 (15,5%); метастазы ограничивались внутрисвязочными лимфоузлами у 11 (12,2%); отмечалось метастатическое поражение париетальных групп лимфатических узлов у 65 (72,2%). Следовательно, в подавляющем большинстве случаев — у 76 (84,5%) больных выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы различного порядка. Сведения об отдаленных результатах приведены в таблице 8.

Таблица 8

Отдаленные результаты расширенных операций при распространенном

раке желудка

Объем оперативного вмешательства па желудке Оперированы 5 лет назад, и более Живи 5 лет н более о/ /0

Гастрзктомня 57 20 35 ± 6,3

Субтотальиая резекция 20 9 34,6± 9,3

Проксимальная резекция 7 2 28,6± 17,0

Всего: 90 31 34,4 ±5.0

Таким образом, 5-летняя выживаемость после расширенной гастрэктомни и субтотальной днсталыюй резекции желудка оказалась несколько выше (соответственно 35% и 34,6%) чем после проксимальной резекции желудка (28,6%), хотя статистически эти различия недостоверны (1<2).

В то же время отмечено, что 19 (21,1 %±4,3%) больных жили после расширенной операции менее 1 года. Из 9 больных с гистологически доказанными метастазами во все группы париетальных лимфатических узлов, ни один не жил после расширенной гастрэктомни 5 лет, что свидетельствует об ограниченных возможностях оперативного лечения у данной категории больных. Не было получено благоприятных отдаленных результатов у больных с диф-фузно-инфильтративной формой рака, а так же со слизистым или коллоидным раком.

Особый интерес представляют сведения о результатах гистологического исследования регионарных лимфатических узлов у тех больных раком желудка, которые прожили после операций с расширенной лимфаденэктомией 5-летний период. Этп данные приведены в таблице 9.

Как следует из таблицы 9, у 18 больных раком желудка с метастазами в париетальные лимфатические узлы после радикальной операции с расширенной лимфаденэктомией получен благоприятный отдаленный результат. Всего же па момент операции метастазы в париетальных лимфатических узлах были выявлены у 65

больных, следовательно, 5-лётнйя выживаемость ё ЗтОЙ группе составила 27,6% Для сравнения отметим, что по материалам японских авторов (Т. 1<а]иап(, 1976; 5. Койа И соайт., 1981; К. Окаута, 1977) 5-летняя выживаемость в подобной группе больных колебалась от 10,3% до 34,9%; по данным М. 3. Сигала и Ф. Ш. Ахмет-зЯнова Она составила 12,1%.

Таблица 9

Состояние регионарных лимфатических узлов (на момент операций) у больных распространенным раком желудка, переживших б-летний период

Объем оперативного вмешательства на желудке

Живы 5 лет ii более

Метастазов не было

бЫли метастазы б лимфоузлах

I порядка II порядка]!!! порядка|

Гастрэктомня СубтоталЬная резекция желудка Проксимальная резекция желудка

Итого:

1

12

5+

1

18

20

2 31

В 4 случаях из 5 метастазы локализовались в печеночно-двенадцатиперстной связке (у больных, перенесших расширенную с^бтотальную резекцию желудка).

В момент операции у 14 больных метастазов в регионарные лимфатические узлы не было выявлено, из них после расширенной операции жили 5 лет и более 9 (64,3%). У 11 больных метастазы ограничивались внутрисвязочными лимфатическими узлами, из них прожили 5 лет после радикальной операции с расширенной лим-фаденэктомией 4 (36,3%) больных.

Всего пятилетняя выживаемость больных раком желудка после расширенных операций составила: при Illa стадии — 72,7%, при Шб —30,9%, при IVa —33,3%, при IV6— 12,5%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ и выводы

1. Больные раком желудка выявляются преимущественно в III ■—IV стадиях. При этом нередко обнаруживаются метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, что является причиной нерадикальности оперативного лечения в случае применения рутинных методик. Это обстоятельство требует внедрения расширенных и комбинированных операций, при соблюдении принципов радикализма и применении мероприятий, направленных на снижение числа послеоперационных осложнений.

2. Топографо-анатомические исследования показывают, что регионарное метастазирование рака желудка осуществляется в пре-

1S

целах 5 фасциалыю-клетчаточиых пространств: печеночно-крюч-ковидном, селезеночно-крючковидном, парааорталыюм, селезеночном и левом почечно-аортальном,

3. Разработанные варианты расширенных н комбинированных операций позволяют при необходимости удалять лимфатические узлы из всех фасцнально-клетчаточных пространств, имеющих отношение к регионарному метастазированию рака желудка. Проводимая при этом реконструкция пищеварительного тракта обеспечивает восстановление естественного пассажа пищи.

4. Надежным топографо-анатомическим ориентиром при удалении париетальных лимфатических узлов во время расширенных резекций и гастрэктомий является сосудистый воротно-селезе-ночный треугольник.

5. Проведенные исследования позволяют сформулировать следующую концепцию хирургического лечения распространенного рака желудка. Радикальной операцией считается резекция желудка либо гастрэктомия при гистологически доказанном отсутствии поражения опухолью краев органа, удаленного вместе с большим и малым сальниками, связочным аппаратом, с моноблочным иссечением сальниковой сумки и забрюшинной лимфаденэктомпей.

6. Операции с расширенной лимфаденэктомпей показали, что при распространенном раке желудка сравнительно часто поражаются лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии (37,6%), вокруг чревного ствола (29,2%) ¡1 в гепатодуоденальной связке (25,2%), то есть в тех группах, которые при рутинных операциях не подвергаются иссечению.

7. При расширенных гастрэктомнях к надежности пищеводного соустья предъявляются повышенные требования. Поэтому классический метод наложения пищеводно-кишечного анастомоза по Са-пожкову-Юдину целесообразно дополнять формированием серо-серозной муфты из стенок приводящего и отводящего колена тонкой кишки с целью герметизации линии соустья.

8. В условиях адекватной послеоперационной терапии расширенные операции не сопровождаются повышением послеоперационной летальности. После 226 расширенных операций, из которых 149 были комбинированными, умерли 18 (7,9%) больных. Послеоперационная летальность составила для гастрэктомий 8,9%, для проксимальной резекции желудка — 6,2%, для субтотальной резекции — 5,6%.

9. У больных с метастазами рака желудка в забрюшшшые лимфатические узлы, благодаря операциям с расширенной лимфаденэктомпей, стали возможны благоприятные отдаленные результаты. '{<ук из 65 подобных больных жили 5 лет после операции 18 (27,6% ±5,6%). ~

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раковая опухоль желудка по возможности должна быть удалена, так как несет с собой опасность метастазирования, кровотечения, перфорации, интоксикации и кахексии.

2. Переход опухоли желудка на соседние органы и структуры, а так же наличие метастазов в париетальных лимфатических узлах, не должны служить противопоказанием в проведению радикального оперативного лечения.

3. Расширенные и комбинированные операции являются основным методом лечения распространенного рака желудка.

4. При выполнении забрюшинной лимфаденэктомии для предотвращения повреждения чревного ствола и его ветвей, воротной вены, а так же желчных протоков, необходимо иметь четкие топо-графо-анатомические ориентиры. Такими ориентирами служат сосудистый воротно-селезеночный треугольник и границы описанных 5 фасциально-клетчаточных пространств: печеночно-крючковидно-го, селезеночно-крючковидного, селезеночного, парааортального и левого почечно-аортального.

5. Предложенная методика формирования серо-серозной муфты для укрытия анастомоза, наложенного способом Сапожкова-Юднна, заметно снижает частоту несостоятельности соустья после комбинированных и расширенных гастрэктомий.

6. При распространении опухоли желудка в сторону фатерова сосочка, днстальнее пилорического жома на 5 см, а так же при прорастании в головку поджелудочной железы, возможна радикальная операция с резекцией панкреато-дуоденального комплекса.

7. Операции по поводу рака желудка с резекцией панкреато-дуоденального комплекса отличаются исключительной сложностью и травматичностыо. Эти вмешательства должны проводиться в клиниках, где есть современные реанимационные отделения, позволяющие под контролем лабораторного мониторинга проводить адекватную интенсивную послеоперационную терапию.

8. Несмотря на то, что основные достижения в улучшении результатов лечения рака желудка лежат на путях совершенствования ранней диагностики, внедрение расширенных и комбинированных операций для лечения распространенного рака имеет перспективу и может вести к стойкому выздоровлению ряда больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ СТАТЕЙ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ

1. Оперативное лечение рака проксимального отдела желудка//Тезисы док-

адов IV областной конференции онкологов.—Оренбург--С. 27—38-

Иркутск. — 1980. — С. 85—87 (с соавторами).

2. Лечение ретикулосаркомы желудка//Хирургия. — 1980. — № 10. — С. 102— 03 (с соавторами).

3. Онкологическая ситуация в Иркутской области // Вопросы организации :ротивораковой борьбы на Дальнем Востоке и Восточной Сибири. — Благове-пенек. — 1980.— С. 121—124 (с соавтором).

4. Гастростомия при раке пищевода и желудка // Рак желудка. — Крас-юярск. — 1982, — С. 121—124 (с соавтором).

5. Рак желудка у оперированных по поводу язвенной болезни // Язвенная юлезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. — Иркутск.— 1982. — С. 49— il (с соавтором).

6. Об организации кооперативного научного исследования по теме «Комби-шрованное лечение рака желудка» // Тезисы к областной научной конференции ю абдоминальной онкологии. — Челябинск.— 1982.— С. 53—56 (с соавторами).

7. Способ предупреждения механической кишечной непроходимости после астрэктомии//Тезисы к конференции рационализаторов и изобретателей. — Ир-:утск. — 1983. — С. 127—128.

8. Синхронно-метахронный рак органов желудочно-кишечного тракта //Хирур-ия. 1983. — № 9, —С. 117—118 (с соавторами).

9. Некоторые итоги комбинированного лечения рака желудка // Тезисы док-1адов IV областной конференции онкологов. — Оренбург. — 1984. — С. 27—28 [с соавторами).

10. Репаративная регенерация печени у больных раком кардиального отдела келудка//Механизм гомеостаза в изолированных системах и организме.— Красноярск.— 1984. — С .86—88 (с соавтором).

11. О хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка//Вопро-:ы онкологии. — 1985. — № 6. — С. 103—106.

12. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака кардиального от-1ела желудка (кооперированное рандомизированное исследование // III Всероссийский съезд онкологов. Тезисы докладов. — Ростов-на-Дону.— 1986. — С. 423— 125 (с соавторами).

13. Невриномы желудка//Хирургия.— 1986. — № 9. — С. 122 (с соавтором).

14. Комбинированное лечение рака кардиального отдела желудка с использо-заннем телегамматерапнн крупными фракциями (кооперированное, рандомизированное исследование) // IV Всесоюзный съезд онкологов. Тезисы докладов. — Ленинград.— 1986. — С. 234 (с соавторами).

15. Ближайшие результаты комбинированного лечения рака желудка//Там же. — С. 366 (с соавторами).

16. Гемангиоэндотелиома желуда//Хирургия. — 1987. — № 4. — С. 132 (с соавтором).

17. Результаты комбинированного лечения рака кардиального отдела желудка (кооперированное, рандомизированное исследование // Вопросы онкологии. — 1987. — № 3, —С. 70—74 (с соавторами).

18. Предварительные результаты комбинированного лечения рака желудка// Диагностика а лечение злокачественных опухолей пищеварительного тракта. — И. — 1987. — С. 89—91 (с соавторами).

19. О формировании пшцеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии // Гам же. — С. 112—115. (с соавторами).

20. Топографо-анатомические ориентиры »абрюшинной лимфаденэктомии при расширенных операциях по поводу рака желудка. Рукопись депонирована в ВНИИМИ. — 1987. —Д 13391.-С. 1-6 (с соавторами).

21. К вопросу о клинической классификации рака пищевода//Актуальные проблемы современной онкологии.— Томск. — 1987.— С. 180—182.

22. О диагностике злокачественных новообразований в регионе Восточной & бири на догоспитальном этапе // Тезисы докладов Всесоюзной онкологическо конференции. — Челябинск.— 1988. — С. 67 (с соавтором).

23. О резекции поджелудочной железы как элементе комбинированной опере ции при раке желудка // Актуальные проблемы современной онкологии. — Тома — 1988.— С. 87—90.

24. Опыт применения анкетного скриннинг-мб.ода для выявления опухолевы заболеваний во время проведения профосмотров // Тезисы докладов Республъ канской конференции. «Актуальные вопросы клинической онкологии». — Томск. -

1989, —Част. 1, — С. 112—114 (с соавтором).

25. О показаниях к расширенной лимфаденэктомии при операциях по повод рака желудка//Там же. — Часть II. — С. 58—60.

26. Топографо-анатомические аспекты расширенной лийфаденэктомии при ра ке желудка//Актуальные проблемы современной онкологии. — Томск.— 1989.-С. 153—159 (с соавторами).

27. Об организации скриннинга опухолевых заболеваний в Иркутской облас ти // Тезисы докладов Всесоюзной конференции. «Актуальные вопросы совершен ствования онкологического компонента диспансеризации». — Томск.— 1990. С 76-78.

28. Топографо-анатомические аспекты расширенной лимфаденэктомии при ра ке желудка II Вопросы онкологии, 1990. — № 4. — С. 460—464 (с соавторами)

29. Опухоли и кисты яичников у больных раком желудка // Всесоюзный сим позиум по проблеме опухолей яичннков: тезисы докладов, Иркутск, Издатёльст во Иркутского университета, 1990. — С. 168—170.

30. Результаты комбинированного лечения рака антрального отдела и тела же лудка // Вопросы онкологии, 1990. — № 12. — С. 1485—1488 (с соавторами).

31. Об отдаленных результатах операций с расширенной лимфаденэктомие] при раке желудка // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Актуальны проблемы лечения рака пищевода и желудка». — Казань.— 1991. — С. 170—171

32. О непосредственных результатах расширенных операций при распростра ценном раке желудка//Там же. — С. 171—173 (с соавторами).

33. Варианты реконструкции пищеварительного тракта после комбинирован ных операций при раке желудка // Тезисы докладов Всесоюзной конференци) «Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии».—Томск.-1991. — С. 95—97 (с соавторами).

ЛУЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. О формировании пнщеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии. -Иркутск.— 1989.— 17 с. (с соавтором). Утверждена МЗ РСФСР.

2. Расширенные операции при распространенном раке желудка. — Иркутск. -

1990. — 17 с. Утверждена МЗ СССР.