Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация методов реконструкции пищеварительного тракта при гастрэктомии (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

0^-/0135^181 тт ---------На правах рукописи

МАГОМЕДОВ Сапарчамагомед Магомедович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алиев Сайгид Алиевич

Махачкала - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................. 3

ВВЕДЕНИЕ................................................................................. 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Достижения и онкохирургические проблемы гастрэктомии при

раке проксимального отдела желудка................................................. 10

1.2. Многовариантный анализ гастрэктомий с точки зрения возможностей улучшения результатов операции

1.2.1. Прогнозирование результатов методов реконструкции пищеварительного тракта при гастрэктомии................................. 11

1.2.2. Выбор эффективного способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза............................................................................ 17

1.2.3. Решение проблемы несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза...................................................................................... 22

1.2.4. Профилактика постгастрэктомических синдромов........................... 25

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАЗРАБОТКА НОВОГО ВАРИАНТА

РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ С СОХРАНЕНИЕМ ПИЛОРИЧЕСКОГО ЖОМА.... 32 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ........................................................... 47

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЭТАПА ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ

4.1. Пилоруссохраняющая гастрэктомия.............................................62

4.2. Формирование пищеводно-кишечного соустья с петлей тонкой кишки (омега-вариант)....................................................................... 71

4.3. Эзофагоэнтеростомия на выключенной петле по Ру.......................... 74

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

МЕТОДОВ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ.......................................................80

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................102

ВЫВОДЫ.................................................................................. 114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................115

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................116

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ГБОУ ВПО - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования.

ГБУ РД НКО - Государственное бюджетное учреждение Республики Дагестан Научно-клиническое объединение.

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия.

ДНК - двенадцатиперстная кишка.

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.

D2 - dissection 2 (лимфодиссекция 2 уровня).

GSRS - Gastrointestinal Simptom Rating Scale (специальный опросник оценки качества жизни).

JGCA - Japanese Gastric Cancer Association (Японская ассоциация по раку желудка).

МН - Mental Health (психический компонент здоровья).

MOS SF-36 - Medical Outcomes Study-Short Form (общий опросник оценки качества жизни).

РН - Physical Health (физический компонент здоровья).

TNM - Tumor, nodus, metastasis (опухоль, узлы, метастазы).

UICC - International Union against Cancer (Международный противораковый союз).

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Высокотехнологичные, органосохраняющие операции в функциональной хирургической гастроэнтерологии при предраковых и онкозаболеваниях все шире распространяются в мировой практике и считаются перспективными [2].

В настоящее время рак желудка в структуре онкозаболеваемости занимает 2-е место, ежегодно унося жизни более 600 тыс. людей. На фоне систематического снижения заболеваемости во многих развитых странах, отмечается неуклонный рост доли проксимальной локализации опухоли [86, 88, 124, 195, 216]. По данным J. Powell, С.С. McConkey удельный вес проксимального рака и рака кардии составляет 47% [198]. С учетом локализации, гистоморфологиче-ской структуры, возможности внутриорганного метастазирования гастрэктомия показана более чем в 80% случаев хирургического лечения рака желудка [79]. Несмотря на некоторые успехи химиолучевого методов воздействия, хирургический метод является основным и считается «золотым стандартом» в лечении рака желудка [10, 14, 30, 80, 111, 112]. Ежегодно в мире выполняются тысячи гастрэктомий, показанием к которой служат и неопухолевые заболевания желудка (полипоз, синдром Золлингера-Эллисона, язвенная болезнь, эрозивный гастрит и др.) [40, 106, 179].

Вопросы реконструктивного этапа при гастрэктомии остаются дискута-бельными и нерешенными. Применение несовершенных методов приводит к развитию тяжелых функциональных и органических нарушений в пищеварительной системе [17]. Развитие постгастрэктомических расстройств наблюдаются у 65-75% оперированных, что ухудшает качество жизни и социальную реабилитацию больных [126]. Развитие многих послеоперационных патологических синдромов связано с ликвидацией дуоденального транзита и изоляцией пейсмеккера тонкой кишки, находящегося в луковице двенадцатиперстной кишки [41, 169]. Так при непосредственном выключении двенадцатиперстной кишки, возможно развитие несостоятельности швов культи двенадцатиперст-

ной кишки, дуоденостаза, нарушения эвакуации желчи, холелитиаза, хронического панкреатита, диффузного остеопороза [41].

Большинство авторов рекомендуют на реконструктивном этапе восстанавливать по возможности естественные анатомические взаимоотношения, что позволяет получить лучшие функциональные результаты [28, 116, 180].

Экспериментальными исследованиями доказана роль двенадцатиперстной кишки в процессах пищеварения, слизистой оболочкой, которой вырабатывается свыше 30 различных гормонов пищеварительного тракта, таких как секретин, панкреозимин, холецистокинин, дуокринин, вилликинин и т.д., причем по обилию гормонов с ней могут конкурировать только гипофиз и надпочечники [58].

Роль пилорического жома в регуляции процесса пищеварения не вызывает сомнения [50, 116, 120]. Сфинктер привратника представляет собой сложную морфофункциональную структуру. При электромиографическом исследовании отмечена несинхронность работы надпривратниковой части желудка, сфинктера привратника и начальной части 12-ти перстной кишки, что свидетельствует о функциональной автономности пилорического жома [55].

Выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения, отсутствие порционного поступления и быстрое продвижение пищи по начальным отделам тощей кишки создают предпосылки для развития выраженных нарушений во всей физиологически взаимообусловленной, регуляторной системе [58].

Совершенствование методов реконструкции с сохранением естественных клапанных структур и дуоденального транзита позволяет обеспечить в послеоперационном периоде оптимальное функционирование органов желудочно-кишечного тракта и улучшение качества жизни оперированных больных, непосредственных и отдаленных результатов гастрэктомии, в связи с чем и было предпринято наше исследование.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201271016.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов гастрэктомии путем разработки, морфофункцио-нального обоснования и внедрения в клиническую практику нового метода реконструкции пищеварительного тракта с сохранением дуоденального транзита и пилорического жома.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать экспериментально и подтвердить эффективность гастрэктомии с сохранением привратника при опухолевых поражениях проксимальных отделов желудка.

2. Анатомически обосновать возможность сохранения кровоснабжения привратника при лимфодиссекции Т>2.

3. Определить показания к новому варианту реконструкции с сохранением привратника.

4. Оценить клинико-функциональные результаты пилоруссохраняющей гастрэктомии.

5. Провести сравнительную оценку существующих методов реконструкции при гастрэктомии с предложенным вариантом пилоруссохраняющей гастрэктомии и определить дифференцированный подход к реконструктивно-восстановительной эзофагодуодено- (еюно-) пластике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ пилоруссохраняющей гастрэктомии с определением показаний и противопоказаний (патент на изобретение №2417771 от 10.05.2011г.).

2. Обоснована возможность сохранения васкуляризации привратника при лимфодиссекции Б2.

3. Расширены показания и определены дифференцированные подходы к реконструктивно-восстановительной эзофагодуодено- (еюно-) пластики с внесением новых технических приемов (рационализаторское предложение №101432 от 6 декабря 2011г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснованы и внедрены в практику (акт внедрения №11-398) критерии отбора больных на пилоруссохраняющую гастрэктомию. Дифференцированный подход к реконструктивно-восстановительной пластике позволил снизить количество послеоперационных хирургических осложнений и улучшить отдаленные функциональные результаты за счет снижения проявлений постгастрэкто-мического синдрома.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Органосохраняющий подход в реконструктивной хирургии позволяет определить принципиальные аспекты для профилактики ряда постгастрэкто-мических синдромов, в частности рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома.

2. Пилоруссохраняющая гастрэктомия является эффективным методом онкохирургического лечения, как с точки зрения снижения частоты ранних послеоперационных осложнений, так и по благоприятным функциональным результатам в отдаленные сроки.

3. Пилоруссохраняющая гастрэктомия позволяет сохранить клапанную функцию пилорического жома, дуоденальный транзит и достоверно снизить проявления постгастрэктомических синдромов, улучшить питательный статус, качество жизни и социально-трудовую реабилитацию оперированных больных.

4. Дифференцированный подход к выбору варианта реконструкции в зависимости от локализации и протяженности патологического процесса в желудке позволяет улучшить результаты гастрэктомий.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Все экспериментальные исследования (на 30 собаках) проведены лично автором, включая оперативные вмешательства, определение интрамурального крово-

тока ангиотензометрическим способом, рентгеноконтрастные исследования. Автор принимал непосредственное участие в оперативном и послеоперационном лечении 51 пациента, а также осуществлял динамическое наблюдение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с оценкой рентгеноэндоско-пических данных, питательного статуса и качества жизни. Автор обобщил полученные результаты, провел их статистическую обработку, сформулировал выводы и практические рекомендации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Новый способ пилоруссохраняющей гастрэктомии при опухолевых и неопухолевых поражениях желудка внедрен в клиническую практику на базе ГБУ РД «НКО «Дагестанский центр грудной хирургии» МЗ РД, ГБУ РД Республиканский онкологический диспансер, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Махачкала». Результаты применения нового варианта реконструкции при гастрэктомии используются в учебном процессе на кафедре онкологии с усовершенствованием врачей ДГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и выводы исследования доложены:

1. IV Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 19 марта 2009 г.).

2. Международный онкологический научно-образовательный форум ОНКОХИРУРГИЯ - 2010 (Москва, 31 мая - 2 июня 2010 г.).

3. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 90-летию Р.П. Аскерханова и XVII съезд хирургов Дагестана (Махачкала, 11-13 ноября 2010г.).

4. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-30 ноября 2010 г.).

5. 6th International Pirogov Scientific Medical Conference of Students and Young Scientists (Moscow, 24th March 2011).

6. 60-я юбилейная научная конференция студентов и молодых ученых. Разработка награждена Дипломом 1ст. (Махачкала, 2 декабря 2011г.).

7. 7th International Pirogov Scientific Medical Conference of Students and Young Scientists (Moscow, 15th March 2012).

8. Аспирантские чтения. Разработка награждена Дипломом 1ст. (Махачкала, 14 мая 2012г.).

9. XV Юбилейный международный Салон изобретений и инновационных технологий «АРХИМЕД-2012». Разработка награждена Дипломом и серебряной медалью (Москва, 2012).

10. XVI Российский онкологический конгресс (Москва, 2012).

11. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» (Санкт-Петербург, 14 сентября 2012г.).

12. Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ (протокол №9 от 13 апреля 2013г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Получен патент на изобретение №2417771 от 10.05.2011г. и удостоверение на рационализаторское предложение №10-1432 от 06.12.2011г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 232 литературных источника, из которых 112 отечественных и 120 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 20 таблицами.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Достижения н онкохирургические проблемы гастрэктомин при раке проксимального отдела желудка

История развития экстирпации желудка длится более 110 лет и все это время вызывает неуклонный интерес со стороны хирургов всего мира. Первые попытки выполнения гастрэктомии в клинической практике были осуществлены Connor в 1884 году, больной умер на операционном столе от шока [115]. Спустя 13 лет швейцарским хирургом С. Shlatter выполнена первая успешная гастрэктомия пациентке Анне Ландис, 56 лет по поводу тотального опухолевого поражения желудка. Операция была закончена соединением пищевода с тощей кишкой по типу конец в бок. Больная прожила после операции 17 месяцев и умерла от рецидива рака [192]. Американский хирург С.В. Brigham в 1898 году впервые произвел гастрэктомию с прямым пищеводно-двенадцатиперстным анастомозом. Больная Лора Мадзини, 66 лет прожила после операции 18 лет, смерть которой не была связана с рецидивом рака [81].

В России первую успешную гастрэктомию выполнил В.М. Зыков в 1911 г., сформировав эзофагодуоденоанастомоз. Больная прожила более 10 лет [76, 81].

Систематический анализ непосредственных результатов 165 гастрэкто-мий представлен Е.Л. Березовым (1933). Обобщен опыт 60 хирургов мира за 35 лет с послеоперационной летальностью 63% [10]. G. Pack и J. McNeer обобщая результаты мирового опыта к 1943 году сообщают о 303 гастрэктомиях с летальностью 37,4% [192].

Разработке и совершенствованию техники полного удаления желудка посвящены работы многих известных отечественных хирургов [12, 58, 64, 74, 79, 81,91, 109].

Гастрэктомия остается в настоящее время одной из самых технически сложных операций в абдоминальной хирургии. Предложено более 70 методов

реконструкции пищеварительного тракта и более 100 способов наложения пи-щеводно-кишечных анастомозов, что свидетельствует о нерешенности многих проблем при экстирпации желудка [232].

1.2. Многовариантный анализ гастрэктомий с точки зрения возможности улучшения результатов операций

1.2.1. Прогнозирование результатов методов реконструкции пищеварительного тракта при гастрэктомии.

Все многообразие способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта при гастрэктомии к настоящему времени можно свести к двум основным группам:

I. С сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке:

1) эзофагодуоденостомия

2) эзофагоеюнодуоденопластика (гастропластика)

а) без резервуара

б) с резервуаром

II. Без сохранения пассажа по двенадцатиперстной кишке:

1) эзофагоентеростомия на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну

а) без резервуара

б) с резервуаром

2) эзофагоэнтеростомия на выключенной петле по Ру

а) без резервуара

б) с резервуаром

Прямая эзофагодуоденостомия является наиболее простым и физиологичным методом реконструкции (рис. 1.1) [43]. Удельный вес применения данного вида соустья до 1920 года составлял 41,3% с последующей тенденцией к снижению до 3,7% к 1942 году. Данное обстоятельство связано с высокой частотой развития несостоятельности анастомоза и соответственно летальности, которая достигала 40,7% [192]. При анализе причин столь высокого процента

несостоятельности пищеводно-двенадцатиперстного анастомоза, авторами отмечено натяжение сопоставляемых органов.

Рис. 1.1. Прямой пищеводно-двенадцатиперстный анастомоз.

Дальнейшая разработка и внедрение в клиническую практику прямого эзофагодуоденоанастомоза связано с работами К. Nakayama [181], H.H. Блохи-на [12]. Наилучшие непосредственные результаты получены японским хирургом К. Nakayama, который на 154 эзофагодуоденостомий наблюдал 5 летальны