Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Гастрэктомия и ее последствия: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения постгастрэктомических синдромов и их сочетанных форм

На правах рукописи

ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ГАСТРЭКТОМИЯ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТГАСТРЭКТОМИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ИХ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Саранск, 2013

005540514

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Научный консультант: академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Малиновский Николай Никодимович

Официальные оппоненты: Романов Михаил Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск

Мидленко Владимир Ильич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, г. Ульяновск

Анисимов Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Казань

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная меди-

цинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Нижний Новгород

Защита диссертации состоится «20» декабря 2013 г. в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарева» по адресу: 430005 г. Саранск, ул. Большевистская, 68.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке имени М.М. Бахтина ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» (430005 г. Саранск, ул. Большевистская, 68). Автореферат размещен на сайте www.mrsu.ru

Автореферат разослан «/("Г» Л^-^с/Л^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Гастрэктомия, особенно комбинированная, до настоящего времени остается одной из наиболее тяжелых и травматичных операций в абдоминальной хирургии. Почти каждая стандартная или комбинированная гастрэктомия таит опасность развития различных по тяжести послеоперационных осложнений. Из-за высокой смертности больных на ранних сроках после гастрэктомии большинство авторов на протяжении почти всего XX столетия и даже первого десятилетия XXI века уделяли внимание в основном техническому совершенствованию данного оперативного вмешательства (Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Давыдов М.И. с соавт., 2005, 2008, 2011; Tomita R. с соавт., 2004; Fukushima R. с соавт. 2005; Brennan M.F., 2007; Andreollo N.A., 2011; Yang Y.S., 2013). До настоящего времени предложено более 70 методов реконструкции при выполнении гастрэктомии (Sharma D., 2004). К сожалению, клиницистам до сих пор не удалось предложить идеальный способ реконструкции при выполнении гастрэктомии.

Актуальность проблемы изучения ближайших и отдаленных последствий гастрэктомии заключается прежде всего в том, что с каждым годом увеличивается количество выполняемых по поводу рака желудка и других заболеваний этого органа гастрэктомий, нередко в сочетании с резекцией абдоминального отдела пищевода и другими сочетанными оперативными вмешательствами, и одновременно увеличивается 5-летняя выживаемость больных.

В связи с увеличением количества выполняемых гастрэктомий исследователи некоторых зарубежных стран (Япония, Германия, Франция, США) в последние два десятилетия большое внимание начали уделять многоплановому изучению последствий гастрэктомии на отдаленных сроках, рассматривая их не только как хирургическую, но и как патофизиологическую проблему (Muto К., 1989; Eagon J., 1992; Tomita R., 1998, 2003; Le Blanc-LouvTy J., 2000; Yoo H„ 2002; Yumiba Т., 2002; Yamamoto M„ 2004; Schölmerich J„ 2004; Endo S„ 2006).

Исходы гастрэктомии до настоящего времени остаются в большинстве случаев непредсказуемыми из-за возможности развития тяжелых и опасных послеоперационных осложнений. Так, по данным Р.Т, Demsey (2006), частота послеоперационных осложнений после гастрэктомии у больных раком желудка составляет 46%, а летальность - 13%. Поданным ФГБУ «Российский Научный центр хирургии им. акад. Б.В. ,Петровского РАМН», частота послеоперационных осложнений после гастрэктомии составляет 34%, а летальность - 6% (Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В., 2004). По данным некоторых авторов (Budisin N., 2001; Kotan С., 2005;

Andreollo N.A., 2011; и др.), различные по тяжести осложнения после гаст-рэктомии встречаются с частотой от 33 до 86,7%.

После каждой выполненной гастрэктомии, особенно комбинированной гастрэктомии, возникает угроза развития таких опасных осложнений, как несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, послеоперационный панкреонекроз, послеоперационный перитонит и др. Летальность при несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза колеблется в пределах 10-100%, составляя в среднем 45% (Давыдов М.И. с соавт., 1998; 2004; Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Поликарпов С.А. с со-авт., 2008; и др.). Что касается послеоперационного панкреонекроза (в том числе некроза культи поджелудочной железы после выполнения сплено-панкреатогастрэктомии), то летальность при этом осложнении находится также на довольно высоком уровне - от 25 до 45% и более (Тимошин А.Д., Скипенко О.Г., 1990; Гостишев В.К., 1996; Катанов Е.С., 2000; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Савельев B.C., 2008; Красил ьни-ков Д.М., 2008; Волков В.Е. с соавт., 2009; 2012). Приведенные данные подтверждают необходимость дальнейшей разработки ряда вопросов, касающихся улучшения непосредственных результатов гастрэктомии, прежде всего, расширенно-комбинированных оперативных вмешательств (эзофагогастрэктомии, спленопанкреатогастрэктомии и др.)

Что же касается отдаленных последствий гастрэктомии, то они изучены до сих пор крайне недостаточно, что подтверждается отсутствием единой классификации постгастрэктомических синдромов, частой подменой в клинической практике различных ведущих синдромов после гастрэктомии такими собирательными терминами, как «болезни оперированного желудка и пищевода», «синдромы агастрии» и др. Нередко симптомы постгаст-рэктомической патологии (дисфагия, нарушения аппетита, расстройство стула и др.) принимаются ошибочно за синдромы. О сложности проблемы постгастрэктомических синдромов и ее актуальности можно судить хотя бы по отсутствию объективных данных о частоте того или иного патологического синдрома при различных вариантах формирования пищеводно-кишечного соустья, отсутствию информативных методов ранней диагностики ведущих патологических синдромов, не разработаны эффективные методы лечения тяжелых, особенно сочетанных форм синдромов, и отсутствуют надежные критерии оценки качества жизни больных, перенесших гастрэктомию.

Касаясь оценки отдаленных результатов гастрэктомии, М.И. Давыдов с соавт. (2011) пришли к выводу, что «проблема постгастрэктомических синдромов, обусловленных полным удалением желудка и изменением анатомо-физиологических соотношений в пищеварительном тракте, по-прежнему, является актуальной в хирургии рака желудка».

Большое число нетрудоспособных в связи с полным удалением желудка, нередко с удалением или резекцией соседних органов, развитием различных по тяжести постгастрэктомических синдромов (демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, анемия и др.) придает данной патологии не только медицинское, но и важное социальное значение.

В связи с возникновением различных по тяжести осложнений на ранних сроках после гастрэктомии и многообразием патологических проявлений на отдаленных сроках после операции имеется настоятельная необходимость в систематизации и клинической оценке этих нарушений, а также разработке патогенетически обоснованной их классификации, разработке и усовершенствовании методов ранней диагностики, что позволило бы значительно улучшить результаты лечения этой категории больных.

Цель работы - снижение риска и повышение безопасности стандартных и комбинированных гастрэктомий и улучшение отдаленных результатов на основе использования информативных методов ранней диагностики, профилактики и лечения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и ее сочетанных форм.

Задачи исследования:

1. Исследовать ближайшие результаты стандартных и комбинированных гастрэктомий, изучить характер и частоту наиболее тяжелых и опасных послеоперационных осложнений.

2. Провести анализ частоты развития несостоятельности швов пище-водно-кишечного анастомоза в зависимости от варианта формирования пищеводно-кишечного соустья.

3. Изучить надежность комбинированного метода герметизации культи поджелудочной железы при спленопанкреатогастрэктомии.

4. Разработать алгоритм профилактики послеоперационного панкреатита.

5. Дать патогенетическое обоснование еюноэзофагеальной рефлюксной болезни как ведущей постгастрэктомической патологии.

6. Разработать классификацию еюноэзофагеальной рефлюксной болезни в единстве с другими патологическими синдромами.

7. Изучить частоту сочетанных форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и дать оценку эффективности комплексной консервативной терапии при этой патологии.

Научная новизна. На большом клиническом материале (846 больных, перенесших гастрэктомию) и в широком плане изучены последствия гастрэктомий как на ранних, так и отдаленных сроках после операции. При этом был выявлен весь спектр возникающих в раннем послеоперационном периоде осложнений, часто сочетающихся между собой и нередко протекающих на фоне сопутствующих заболеваний, особенно у лиц пожилого возраста.

Дана сравнительная оценка частоты развития несостоятельности швов пгацеводно-кишечного анастомоза в зависимости от варианта формирования пищеводно-кишечного соустья (применение сшивающих аппаратов, ручной и электрохирургический способы).

Дано научное обоснование значимости еюноэзофагеального комплекса как единой анатомо-физиологической структуры, выполняющей не только резервуарную функцию желудка, утраченную полностью в связи с гастрэктомией, но и играющей важную роль в патогенезе ряда постгаст-рэктомических синдромов, которые в целом можно условно назвать собирательным понятием — «болезни еюноэзофагеального комплекса». При этом были выявлены практически все основные патологические синдромы, зависящие от варианта формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

Установлено, что от выбора варианта сформированного еюноэзофагеального комплекса в той или иной степени зависят клинические проявления ряда агастральных синдромов. Полученные данные обосновывают целесообразность формирования дополнительных тонкокишечных резервуаров с целью восстановления резервуарной функции желудка, утраченной после полного удаления этого органа.

Обоснована и усовершенствована методика дистальной резекции поджелудочной железы при комбинированных гастрэктомиях по поводу рака желудка.

Доказана необходимость выполнения при комбинированной гастрэк-томии с резекцией поджелудочной железы тщательной герметизации культи железы комбинированным методом, включая метод пластического ее укрытия (создание «муфты» из брыжейки приводящей петли или пред-почечной фасции), что является решением проблемы снижения частоты развития таких тяжелых осложнений, как образование панкреатического свища, культевого панкреонекроза и околокультевого абсцесса.

Разработана комплексная программа ранней профилактики острого послеоперационного панкреатита, панкреонекроза и некроза культи поджелудочной железы у больных, перенесших гастрэктомию.

Сформулирована рациональная диагностическая и лечебная программа при развитии у больных анастомозита в области пищеводно-кишечного анастомоза.

В ходе исследований больных, перенесших гастрэктомию, выявлена высокая частота плевро-легочных и гнойно-септических осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде.

Разработана и предложена для клинического применения новая классификация патологических синдромов, возникающих на различных сроках после гастрэктомии. Разработана и предложена новая клиническая классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. В работе проведено

сравнительное изучение частоты развития еюноэзофагеальной рефлюкс-ной болезни при различных вариантах формирования пищеводно-кишечного соустья: ручного (эзофагоеюностомия, прямая эзофагодуоде-ностомия) и механического способа с помощью сшивающих аппаратов.

Выявлены особенности клинического течения еюноэзофагеальной рефлкжсной болезни после гастрэктомии, дана оценка информативности современных методов диагностики этого осложнения, включая эзофагое-юноскопию и др. Было доказано, что ведущими клиническими синдромами у больных после гастрэктомии являются еюноэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь и демпинг-синдром. Дано патогенетическое обоснование роли еюноэзофагеальных рефлюксов в механизме развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

Выявлено, что тяжесть состояния больных с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью нередко обусловлена сочетанием этой патологии у одного и того же больного с демпинг-синдромом и агастральной анемией.

Установлена связь между клиническими проявлениями постгастрэк-томического демпинг-синдрома и внутрисекреторной функцией поджелудочной железы. Установлено, что стойкие и тяжелые проявления постга-стрэктомического демпинг-синдрома могут поддерживаться за счет недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы.

Выявлена важная роль метаболических нарушений (гипокальциемия, гипокалиемия, снижение количества общего белка в плазме крови и др.) в патогенезе еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дано патогенетическое обоснование необходимости проведения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию моторно-эвакуаторной функции петель тонкой кишки, что способствует снижению частоты и интенсивности воздействия билио-панкреатических рефлюксов на макро- и микроструктуры еюноэзофагеального комплекса и минимизации клинических проявлений еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и демпинг-синдрома. Доказана целесообразность учета у каждого больного с постгастрэктомическим демпинг-синдромом системных и абдоминальных симптомов в баллах по шкале Sigstad. Доказана необходимость применения в комплексной терапии у больных с демпинг-синдромом, особенно при тяжелых и сочетанных формах данной патологии, октреотида.

Изучено функциональное состояние иммунной системы у больных с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью. При этом у данной категории больных удалось выявить дисфункцию как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы.

Работа развивает новое направление в клинической хирургии по проблеме сочетанной постгастрэктомической патологии, позволяющее раскрыть патогенез ведущих синдромов и их сочетанных форм, выявить новые формы патологии, улучшить отдаленные результаты хирургического

лечения, прежде всего, у больных раком желудка, а также улучшить их качество жизни и их социальную реабилитацию.

Практическая ценность работы. Исследованиями подтверждена целесообразность применения в клинике таких методов формирования пи-щеводно-кишечных анастомозов, которые реже осложняются на ранних сроках после операции развитием несостоятельности швов пищеводного соустья. Наиболее удовлетворяют этим требованиям ручные способы формирования еюноэзофагеального соустья. К тому же использование ручного способа позволяет одновременно снизить частоту анастомозита в области пищеводно-кишечного анастомоза. Что касается сшивающих аппаратов (СПТУ и др.), то применение их при гастрэктомиях должно быть предельно ограничено из-за технического несовершенства их конструкции (позволяют наложить лишь однорядный шов, сложность извлечения головки аппарата через сформированное пищеводно-кишечное соустье и др.), частого развития несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья, а также формирования ригидного, зияющего анастомоза, что обусловливает частое развитие (74,1%) эзофагита и к тому же тяжелых форм этой патологии.

Предложенный комбинированный способ герметизации культи поджелудочной железы с использованием пластических материалов (создание "муфты" из брыжейки приводящей петли или предпочечной фасции) при комбинированной гастрэктомии у больных раком желудка позволяет снизить частоту отечно-некротических форм культевого панкреатита, панкреатических свищей и околокультевых абсцессов. Эти осложнения являются одной из важных причин в формировании поддиафрагмальных абсцессов после комбинированных гастрэктомий с дистальной резекцией поджелудочной железы.

Разработана и предложена для использования в клинике программа комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита у больных, перенесших гастрэктомию.

Разработана и может быть использована в практическом здравоохранении новая классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с другими постгастрэктомическими расстройствами, позволяющая определять тактику лечения. Исследования подтвердили необходимость применения в практической деятельности таких методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза, как в целом формирования и всего еюноэзофагеального комплекса, которые реже осложняются на отдаленных сроках после операции развитием тяжелых форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. Наиболее удовлетворяют этим требованиям пищеводно-кишечные анастомозы, наложенные ручным способом (эзофа-гоеюностомия по методу Ру в модификации по М.И. Давыдову).

Выявлено, что в большинстве случаев еюноэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь сочетается с другими постгастрэктомическими синдромами (демпинг-синдромом, агастральной анемией, истощением и др.) и возникает при различных вариантах формирования пищеводно-кишечного анастомоза. В основе этих нарушений лежит сам факт полного удаления желудка как органа с некомпенсированной утратой его функций.

Сделано заключение, что еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь -это в большинстве случаев сочетанная патология, включающая в себя нарушения как функциональной, так и органической природы, что требует, безусловно, широкого использования различных диагностических методов для идентификации как ее, так и других патологических синдромов. При еюноэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать информативность методов эзофагоеюноскопии, рентгеноскопии и рентгенографии пищеводно-еюнального комплекса, пробы Бернштейна-Бакера, проб с нагрузкой глюкозой, в том числе по методу Штаубе-Трауготта, индекса Брока, показателей иммунного статуса и др. Для ранней диагностики клинических и субклинических форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни может использоваться метод эзофагоеюноскопии с прицельной биопсией.

Эндоскопический метод исследования следует использовать наряду с рентгенологическим методом для диагностики рубцового стеноза и рецидива рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза. Разработана и внедрена в практику диагностика раннего демпинг-синдрома на основе учета системных и абдоминальных симптомов с последующей оценкой количества баллов по шкале Н. В клинической практике у больных демпинг-синдромом, особенно при тяжелых формах этой патологии, является целесообразным использование в комплексной консервативной терапии октреотида.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Снижение высокой летальности и частоты наиболее тяжелых и опасных послеоперационных осложнений у больных, перенесших типовые и комбинированные гастрэктомии, может достигаться за счет выбора соответствующего варианта наложения пищеводно-кишечного анастомоза и способа его формирования, а также выбора оптимального варианта обработки культи поджелудочной железы при дистальной ее резекции, профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза и послеоперационного панкреонекроза, своевременного оперативного лечения интраабдоминальных абсцессов (поддиафрагмального, подпеченочного, парапанкреатического и др.).

2. Возможность идентификации у пациентов одной из частых и ведущих постгастрэктомических патологий - еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, а также сочетанкых форм этой патологии.

3. Классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни в единстве с другими часто встречающимися постгастрэктомическими расстройствами.

4. Наиболее информативным методом ранней диагностики еюноэзофагеальной рефлюксной болезни является эзофагоеюноскопия.

5. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь приводит к различным по тяжести метаболическим и иммунным нарушениям.

6. Возможность использования для лечения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно в сочетании с демпинг-синдромом, комплексной консервативной терапии.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 монографии, 42 печатные работы, в том числе 15 в рекомендованных ВАК РФ журналах. Опубликованы 1 учебное пособие и 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 229 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 107 отечественных и 147 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 13 рисунками.

Реализация результатов исследования. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы хирургического отделения БУ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары, Республиканского клинического онкологического диспансера Чувашской Республики, хирургического отделения БУ «2-ая городская больница» г. Чебоксары, хирургического отделения Республиканского клинического госпиталя для ветеранов войн (г. Чебоксары), включены в программу обучения студентов медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», программу постдипломного обучения врачей ГОУ «Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики».

Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции врачей Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 1999); Научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2001); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского гос. университета имени Н.П. Огарёва «Эффективные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002); Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004); Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии»

(Саранск, 2010); а также на 9 межрегиональных и региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической медицины и др. (Чебоксары, 2001-2012).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 01.01.1972 г. по 31.12.2012 г. на кафедре госпитальной хирургии №1 (зав. кафедрой засл. деятель науки РФ и Чувашской Республики, доктор медицинских наук профессор Волков В.Е.) ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет» и клинических базах кафедры был проведен ретроспективный анализ непосредственных результатов гастрэктомий у 846 больных, а также были изучены отдаленные последствия этого оперативного вмешательства за период с 1991 по 2012 г.г. у 283 больных на сроках до 10 лет, а у отдельных больных свыше этого срока. Анализ непосредственных результатов гастрэктомий дан в целом у всех 846 больных и раздельно в двух условно разделенных нами периодах: 1972-1995 г.г. и 1996-2010 г.г. Первый период из них включает 407 больных (контрольная группа) и второй период - 439 больных.

Среди оперированных мужчин было 518 (61,23%), женщин — 328 (38,77%). Возраст больных находился в пределах от 21 года до 84 лет, а средний возраст составлял 59,7 лет.

Основную группу больных (815 человек, 96,34%) составляли пациенты, страдающие раком желудка 1-1П стадий.

Показаниями к гастрэктомии были: 1) распространенная опухоль средней и верхней трети желудка, а также переход опухоли на угол желудка (нижняя треть желудка). 2) субтотальное и тотальное поражение органа; 3) мультифокальное поражение органа; 4) наличие пальпаторно определяемых при интраоперационной ревизии метастатических узлов в связочном аппарате желудка, особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела.

Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являлись следующие критерии:

• возможность полного удаления первичной опухоли;

• отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;

• индивидуальные функциональные возможности пациента, сопоставимые с переносимостью оперативного вмешательства.

У остальных 31 больного гастрэктомии были выполнены по поводу других заболеваний (диффузный полипоз желудка, осложненный злокачественным превращением или кровотечением; некроз желудка и др.).

Гастрэктомия всем больным выполнялась под комбинированным эн-дотрахеальным наркозом и преимущественно из чресбрюшинного доступа (верхне-срединная лапаротомия). При соответствующих показаниях выполнялась сагиттальная диафрагмотомия и круротомия. Чресбрюшин-ный доступ был использован у 837 (98,94%) больных и у 9 (1,06%) пациентов гастрэктомия была произведена торако-лапаротомным доступом (лапаротомия в сочетании с торакотомией в VII межреберье слева). С целью улучшения операционного доступа к поддиафрагмальному пространству использовали ранорасширители конструкции М.З. Сигала.

Послеоперационное ведение больных включало стандартное поддержание водно-электролитного баланса, внутривенное переливание компонентов крови, введение антибиотиков широкого спектра действия, сердечных средств и др. Назоеюнальный зонд, который вводился всем больным во время операции, удаляли на 6-7 день после операции. После удаления зонда разрешали питание через рот (прием жидкости, питательные смеси и др.).

Из 846 больных у 245 (29%) пациентов гастрэктомия была завершена формированием эзофагоеюнального анастомоза с помощью сшивающих аппаратов ПКС-25 (47 чел.) и СПТУ (198 чел), у 292 (34,5%) пищеводно-кишечный анастомоз сформирован ручным методом (по Гиляровичу, Бондарю Г.В., Ру, Блохину H.H., методу РОНЦ имени H.H. Блохина РАМН в модификации Давыдова М.И.), у 248 (29,3%) эзофагоеюнальный анастомоз наложен электрохирургическим методом по М.З. Сигалу и у 61 (7,2%) гастрэктомия завершена формированием прямого пищеводно-дуоденального анастомоза ручным методом.

Из 815 гастрэктомий, выполненных по поводу рака желудка, 292 (35,8%) были комбинированными. У 86 (10,6%) пациентов гастрэктомии были признаны паллиативными (стадия IV).

В группе больных раком желудка, объединяющей 439 чел. и перенесших гастрэктомию, изучена частота выполнения лимфодиссекции в объеме D2. У 222 (65,3%) больных с лимфодиссекцией в объеме D2 проведен анализ послеоперационных осложнений, предположительно связанных с этим дополнительным вмешательством. В связи с этим были изучены также послеоперационные осложнения в контрольной группе у 407 больных, у которых лимфодиссекция в объеме D2 в указанный период не производилась.

У всех оперированных больных (846 чел.), перенесших гастрэктомию, были изучены непосредственные результаты данной операции. Проведен детальный анализ частоты развития таких тяжелых и опасных

осложнений, как несостоятельность швов пшцеводно-кишечного анастомоза, острый послеоперационный панкреатит и некроз культи поджелудочной железы, образование поддиафрагмального абсцесса и абсцессов другой локализации, острая кишечная непроходимость, послеоперационный перитонит, перфорация стресс-язв тонкой кишки и др.

Из 846 больных у 283 изучены за период с 1991 г. по 2012 г. последствия гастрэктомии на сроках после операции до 10 лет, а у отдельных больных свыше этого срока. У 176 больных изучены особенности клинического течения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. При данной патологии изучены показатели иммунной системы, электролитного, белкового и углеводного обмена, показатели индекса массы тела ИМТ по Броку, средние значения уровней гликемии после нагрузки глюкозой, в том числе по методу Штаубе-Трауготта, у 24 больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью изучена динамика изменений частоты рефлюксов кишечного содержимого в пищевод в различные временные периоды суток, а также время транзита контрастной взвеси из пшцеводно-еюнального комплекса до слепой кишки (время ороцекального транзита). Оценку качества жизни больных, перенесших гастрэктомию, проводили по методике SF-36 Health Status Survey.

У 97 больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью были проанализированы результаты использования лазерных методов лечения, разработанных на кафедре госпитальной хирургии №1 ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (Волков В.Е. с соавт., 1986; патент на изобретение № 1797490 от 08.10.1992 г.).

У 31 больного с постгастрэктомическим демпинг-синдромом изучена эффективность октреотида.

У 44 больных еюноэзофагеальной болезнью проведены (совм. с доц. Игониным Ю.А.) гистологические и гистохимические исследования. Для определения содержания тканевого гистамина использовали флюоресцентно-гистохимический метод (Cross, 1971), при этом в качестве флюо-рогенного вещества применяли ортофталевый альдегид. Определение количества гистамина в биоптатах из слизистой пищевода и тонкой кишки проводили с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ-ИЗ с мик-роспектрофлюорометрической насадкой ФМЭЛ-1А при возбуждении свечения лампой ДРШ-250-2 и длиной волны 410-436 нм. Максимум свечения гистаминоортофталево-альдегидного флуорофора (515 нм) регистрировали на 8 фильтре насадки и выражали в условных единицах шкалы значений цифрового вольтметра Щ 4300.

У 12 больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью и у 20 практически здоровых лиц (контрольная группа) были изучены иммунологические показатели. Иммунологическое обследование включало определение общего количества Т-лимфоцитов методом розеткообразования (Е-РОК)

и B-лимфоцитов — методом непрямого розеткообразования с эритроцитами барана (ЕАС-РОК) с подсчетом процентного содержания и абсолютного числа клеток. Определяли число нулевых клеток. Субпопуляции Т-лимфоцитов СД4 и СВ8 (хелперы и супрессоры) определяли с помощью моноклональных антител ОКТ4 и ОКТ8.

Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали по реакции бластной трансформации с фитогемагглютинином (РБТЛ с ФГА) и конка-наваллином A (Con А). Содержание Ig А, М, G исследовали методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1965). Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по методу В.М. Бергман и Е.М. Славской (1958) с оценкой фагоцитарной активности и фагоцитарного числа. Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили методом осаждения 3,5% раствором полиэтиленгликоля. Изменение плотности раствора регистрировали на спектрофотометре при длине волны 280 нм (Меньшиков В.В., 1987).

Данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (а ±), средней ошибки (ш ±). Математическая обработка полученных данных выполнена также с применением методов параметрической и непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни и Вилкоксона, критерий X )• Для оценки критической достоверности различий сравниваемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента. Критерий согласия X (Chi Sqr или «хи-квадрат») рассчитывали с учетом поправки Йейтса по таблицам сопряженности. Различия признавались статистически достоверными при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен ретроспективный анализ непосредственных результатов 846 тотальных гастрэктомий. Распределение больных по возрасту и полу приведено в табл. 1. У 121 больного возраст превышал 70 лет, в том числе у 33 он был свыше 75 лет.

Среди выполняемых гастрэктомий особое место по своей сложности и травматичности занимают комбинированные оперативные вмешательства. Частота комбинированных гастрэктомий за период с 1972 г. по 1995 г. составляла, по нашим данным, в среднем 29,2%. Из 119 больных, перенесших комбинированную гастрэктомию, умерли 27 (22,7%). За десятилетний период (с 1996-2005 г.г.) на 340 гастрэктомий частота комбинированных гастрэктомий возросла до 40,6% (138 чел) при одновременном снижении послеоперационной летальности при этих операциях до 7,97%

(умерли 11 чел). За период с 2006 г по 2010 г на 99 гастрэктомий частота комбинированных гастрэктомий составила в среднем 35,4% (35 чел) при одновременном снижении общей летальности при этих операциях до 4%.

Таблипа 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст в годах

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-75 76-84 Всего

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Мужчины 2 28 117 169 133 47 22 513 (61,23%)

Женщины 12 21 60 83 100 41 11 328 (38,77%)

Всего % 14 1,66 49 5,79 177 20,92 252 29,79 233 27,54 88 10,40 33 3,90 846 (100%)

До настоящего времени остается неизвестным - какие факторы оказывают влияние на частоту развития различных по тяжести послеоперационных осложнений при простых, стандартных и расширенно-комбинированных гастрэктомиях. Учитывая актуальность данной проблемы, мы попытались проанализировать результаты простых, типовых (стандартных) и комбинированных гастрэктомий (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от объема _оперативного вмешательства_

Операция Количество больных В % Умерли

1 2 3 4

Гасгрэктомия 554 (65,5) 27 (4,9%)

Комбинированные гастрэктомии: из них 292 (34,5) 40 (13,7%)

со спленэктомией 165 (56,5)

резекцией поджелудочной железы 53 (18,2)

резекцией абдоминального отдела пищевода (н/з пищевода) 72 (24,7)

резекцией поперечной ободочной кишки 33 (113)

резекцией участка диафрагмы 6 (2,1)

резекцией левой доли печени 3 (1,0)

резекцией тонкой кишки 2 (0,7)

удалением левого надпочечника 2 (0,7)

удалением желчного пузыря 1 (0,3)

удалением придатков матки 3 (1,0)

ВСЕГО: 846 (100) 67(7,92%)

Примечание: в скобках указан процент больных.

Простые и стандартные гастрэктомии (Б1) были выполнены у 554 (65,5%) и комбинированные у 292 (34,5%) больных. В группе простых и

стандартных гастрэктомий (DI) летальность составила 4,9%, в группе комбинированных гастрэктомий - 13,7% (Р <0,001).

Наиболее часто при комбинированной гастрэктомии производилась спленэктомия — в 56,5% случаев. Спленэктомию производили в основном по онкологическим показаниям в связи с опухолевым поражением лимфатических узлов у ворот селезенки (10 группа регионарных узлов), а также лимфоузлов по ходу селезеночной артерии (11 группа). Вынужденная спленэктомия вследствие повреждения ткани селезенки и возникшего кровотечения го этого органа была выполнена у 10 (6,1%) больных.

Из 72 больных, перенесших комбинированную эзофагогастрэктомию, у 63 чел наряду с гастрэктомией была произведена резекция абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода из абдоминального доступа. Этим больным была выполнена сагиттальная диафрагмотомия по А.Т. Савиных. У остальных 9 пациентов наряду с гастрэктомией была произведена резекция нижней трети грудного отдела пищевода из абдоминального доступа в сочетании с торакотомией в VII межреберье слева.

Гастрэктомия с резекцией поджелудочной железы была выполнена у 53 (18,2%) больных. У всех больных этой группы была удалена одновременно и селезенка. Из 53 больных, перенесших спленопанкреатогастрэк-томию, у 47 были выполнены дистальные и субтотальные резекции поджелудочной железы, а у 6 больных — плоскостные резекции этой железы. Однако следует учитывать, что комбинированные гастрэктомии с дис-тальной и субтотальной панкреатэктомией приводят к увеличению количества послеоперационных осложнений и возрастанию процента летальности в среднем в 2 раза (Cushieri А., 1996; Mulholland М., Doherty G., 2006). В частности, частота развития панкреатического свгаца после дис-тальной панкреатэктомии колеблется от 5 до 25%, составляя в среднем 20% (Lillemoe К., 1999; Balcom J., 2001; Fahey В., 2002). М. Bilimoria (2003) наблюдал развитие панкреатического свища после дистальной резекции железы в 34% случаев. Другим наиболее опасным послеоперационным осложнением дистальной и субтотальной панкреатэктомии является некроз культи поджелудочной железы, частота которого достигает более 24%, а летальность - свыше 32% (Тазиев P.M., 1983; Сигал М.З., Ах-метзянов Ф.Ш., 1987; Катанов Е.С., 2000 и др.).

С учетом этих данных нами был разработан комбинированный метод герметизации культи железы при выполнении спленопанкреатогастрэкто-мии, который был использован у 45 больных (табл. 3).

Суть комбинированного метода сводится к использованию при герметизации культи поджелудочной железы танталового шва с помощью сшивающего аппарата У0-60 + наложение гемостатического «петлевого» шва + обработку раневой поверхности культи цианакрилатным клеем (МК-2, МК-6, МК-7) + пластическое укрытие культи брыжейкой ободочной киш-

ки по методу П.В. Кравченко (35 чел) и при невозможности использования этого метода пластика осуществлялась путем формирования «муфты» из брыжейки приводящей петли (7 чел) или предпочечной фасции (3 чел). Применение «петлевого» 8-образного шва позволяет выполнить не только надежный гемостаз в области культи, но и осуществить дополнительную герметизацию вирзунгова протока и мелких периферических панкреатических протоков проксимальнее танталового шва. Из 45 больных, у которых был использован комбинированный метод герметизации культи поджелудочной железы, осложнения со стороны культи отмечены у 4 (8,9%) пациентов (панкреатит, некроз культи, панкреатический свищ, парапанкреати-ческий инфильтрат), го них 2 умерли. При использовании комбинированного метода несостоятельность швов культи железы отмечена у 1 (2,2%) больного. Из 47 больных со спленопанкреатогастрэктомией некроз культи железы отмечен у 6 (12,8%), из которых 4 (8,5%) пациента умерли. Разница средних значений частоты развития некроза культи поджелудочной железы в двух сопряженных группах больных статистически не значима

(Х2=0,03; р>0,05).

Таблица 3

Частота применения различных методов обработки культи поджелудочной железы после ее дистальной и субтоталыюй резекции при выполнении

Метод герметизации культи железы Число наблюдений

Танталовый шов: УКЛ-60 7

Танталовый шов (У0-60, УО -40) 38

Циркулярная лигатура 1

Узловые швы 1

Петлевой шов 45

Цианакрилатный клей 7

Пластика культи 45

железы. Танталовый шов являлся составной частью комбинированного метода.

Как показали наши исследования, раневая поверхность поджелудочной железы после плоскостной ее резекции требует, так же как и раневая поверхность культи железы, укрытия пластическим материалом. Было установлено, что комбинированный метод обеспечивает у большинства больных, по нашим данным в 97,8% случаев, надежную герметизацию культи поджелудочной железы. Кроме того, комбинированный метод позволяет снизить частоту развития некроза культи поджелудочной железы до 9% и летальность — до 4,4%.

Непосредственные результаты гастрэктомий в значительной степени зависят от выбора метода формирования пищеводно-кишечного анастомо-

за. При выполнении гастрэктомии у анализируемой нами группы больных пшцеводно-кишечное соустье формировалась различными методами (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по способу формирования пищеводно-кишечного соустья и частоте развития _несостоятельности швов этого соустья

Способ наложения пищеводно- Количество Кол-во несостоя-

кишечного анастомоза больных тельное™ швов Р

(в%) пищеводного ана-

стомоза

1 2 3 4

Механический шов

ПКС-25 47 (5,56) 5 (10,64) <0,001

СПТУ 198 (23,40) 8 (4,0) <0,05

Ручные способы

Прямой эзофагодуоденоана-

стомоз 61 (7,21) 5 (8,2) <0,05

Эзофагоеюноанастомоз 292 (34,52) 5(1,71)

Электтюхируогический 248(29,31) 9 (3,63) >0,05

метод

Всего: 846 (100) 32 (3,78)

Примечание: В скобках указаны процент больных и процент несостоятельности швов пищеводных соустий. Вероятность различия рассчитана по сравнению ручного способа формирования еюноэзофагеального анастомоза с другими методами и с учетом критерия %2.

От выбора ручного или механического способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза зависит, прежде всего, частота развития несостоятельности этого анастомоза. Согласно данным современной литературы, частота развития этого осложнения колеблется от 10 до 22% (Ап-с1гео11о КА. с соавт., 2011).

Как видно из табл. 4, ручной метод формирования соустья характеризуется меньшей частотой развития несостоятельности швов пищеводного соустья по сравнению с использованием сшивающих аппаратов (ПКС-25 (р<0,001) и СПТУ (р<0,05) и формированием прямого эзофагодуоденаль-ного анастомоза ручным методом (%2=5,52; р<0,05). Разница средних значений частоты несостоятельности швов после формирования еюноэзофа-гоанастомоза ручным и электрохирургическим методом оказалась статистически не значима (х2=0,054; р>0,05).

Несостоятельность швов пшцеводно-кишечных соустий нами наблюдалась у 32 из 846 больных, составляя в среднем 3,78%. Меньшая частота развития этого тяжелого осложнения нами отмечена при формировании вручную эзофагоеюноанастомоза в модификации академика РАН и РАМН М.И. Давыдова (2005, 2011) — в 1,71% случаев. Согласно нашим данным,

несостоятельность пшцеводно-кишечных анастомозов встречается с различной частотой при всех вариантах формирования соустья.

У больных, перенесших гастрэктомию, несостоятельность швов пи-щеводно-кишечного анастомоза может проявляться в первые 3-5 дней, чаще на 7-9 дни после операции (ранняя несостоятельность швов анастомоза) либо в сроки после 10-11 дня послеоперационного периода (поз дняя несостоятельность швов анастомоза (табл. 5).

Таблица 5

Сроки развития несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза

Вариант формирования Сроки развития несостоятельности ПКА (в Всего

ПКА сутках) больных.

4-5 7-9 10-11 12-14 15-25 в%

1 2 3 4 5 6 7

Инструментальный

(п = 245):

ПКС-25 (п = 47) 2 3 - - - 5 (10,64)

СПТУ (п = 198) 1 5 1 1 - 8 (4,0)

Ручные методы

(п = 353):

Прямой ПДА (п= 61) 4 1 - - - 5 (8,03)

ПКА (п = 292) - 3 1 - 1 5(1,71)

Электрохирургический

метод (п = 248) - 7 2 — - 9 (3,63)

Всего: 7 19 4 1 1 32 (3,78),

Примечание: в скобках указан процент больных. ПКА - пищеводно-кишечный анастомоз, ПДА — пищеводно-дуоденальный анастомоз.

Как видно из табл. 5, у 26 (81,2%) несостоятельность швов пищеводного соустья наблюдалась на сроках до 10 дня и у 6 (18,8%) пациентов спустя 10 и более дней после операции. Разница средних значений статистически значима (р<0,001).

Из 32 больных с несостоятельностью швов эзофагоеюнального и эзо-фагодуоденального анастомозов выздоровление наступило у 9 (28,1%) и умерли 23 пациента (2,84% от общего количества больных и 71,9% ог общего количества больных с данным осложнением). Непосредственной причиной летального исхода явился распространенный гнойный перитонит и его осложнения (сепсис, полиорганная недостаточность и др.).

Согласно нашим данным, предрасполагающими факторами в развитии несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза являются запущенность ракового процесса, возраст больных свыше 60-70 лет, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ИБС, гипертоническая: болезнь и др.) и осложнения рака желудка (анемия, перфорация раковой опухоли и др.). В связи с раковой интоксикацией, анемией, гипопротеине-

мией у этих больных резко снижаются пластические свойства тканей. К тому же при запущенных формах рака желудка приходится выполнять нередко расширенно-комбинированные гастрэктомии, которые отличаются большой травматичностью и тяжестью, а также и возможностью развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза. Так, из 292 больных, перенесших комбинированную гастрэктомию, у 21 (7,2%) развилась несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, при 554 простых и типовых гастрэктомиях это осложнение отмечено у 11 (2%) пациентов, то есть в 3,6 раза реже, чем при комбинированных гастрэктомиях. Разница средних значений статистически достоверна (р<0,001).

Как показали наши исследования, развитие несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза в 46,9% случаев связано с техническими погрешностями при формировании пищеводного соустья с помощью сшивающего аппарата или ручным способом (неправильное извлечение головки сшивающего аппарата через сформированное соустье, технические трудности наложения второго ряда швов в области задней полуокружности анастомоза, натяжение тканей в зоне соустья, особенно при наложении эзофагодуоденального анастомоза и др.). Развития этого тяжелого осложнения, по-видимому, у некоторых больных потенциально можно было избежать.

Исходя из представленных выше данных, предпочтение при формировании пшцеводно-кишечных анастомозов при выполнении гастрэктомии следует отдавать не механическому шву, а ручному способу. Применение сшивающих аппаратов должно являться лишь альтернативой ручному способу формирования соустья, а не наоборот.

При чресбрюшинном доступе несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза у больных после гастрэктомии в большинстве случаев (по нашим данным, в 84,4% случаев) приводит к развитию распространенного гнойного перитонита, а при торакоабдоминальном доступе -развитию гнойного плеврита и медиастинита, а нередко — и гнойному перитониту.

Любые попытки ушивания дефекта в области расхождения швов пищеводно-кишечного анастомоза в условиях воспаленных тканей, как правило, бесперспективны и к тому же нередко способствуют увеличению дефекта. При развитии данного осложнения, особенно при наличии клинических признаков перитонита, показана срочная релапаратомия. Лишь при отсутствии признаков перитонита и при развитии поздней несостоятельности швов пищеводного соустья показано комплексное консервативное лечение.

Тяжесть данного осложнения гастрэктомии выдвигает на первый план проблему профилактики несостоятельности швов пищеводных соустий. Однако современная клиническая практика не располагает эффективными

методами профилактики этого опасного послеоперационного осложнения. Как показали наши исследования, профилактика несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза должна заключаться в следующем:

- с целью повышения физической и биологической герметичности пищеводно-кишечного соустья является целесообразным пластическое укрытие всего периметра соустья ножками диафрагмы;

- пластическое укрытие периметра пищеводно-дуоденального анастомоза при короткой длине абдоминального отдела пищевода может производится ножками диафрагмы, а при достаточной длине абдоминального отдела пищевода — верхним листком брыжейки поперечной ободочной кишки;

- введение во время операции тонкого назоеюнального зонда до уровня браунского анастомоза или за линию этого анастомоза в дисталь-ный отдел двенадцатиперстной кишки с целью декомпрессии не только зоны пищеводно-кишечного соустья, но и всего пшцеводно-еюнального комплекса в течение 5-7 дней;

- более широкое использование при формировании пищеводно-кишечного анастомоза ручного способа;

- с целью стимуляции заживления тканей в области пищеводно-кишечного соустья является целесообразным использование локального внутриполостного (внутрипищеводного) низкоинтенсивного лазерного воздействия на зону соустья с помощью специального зонда, по которому направляется луч гелий-неонового лазера ЛГ-75 или другой лазерной установки с длиной волны 0,6328 мкм и плотностью мощности на выходе зонда-световода 2 мВт/см2 с экспозицией 10 с ежедневно в течение 5-6 дней послеоперационного периода по методике, разработанной на кафедре (Арсютов В.П., Волков В.Е., Волков C.B., 1995).

Метод пластического укрытия ножками диафрагмы пшцеводно-еюнального анастомоза был применен у 245 больных, у которых пищеводное соустье было сформировано с помощью сшивающих аппаратов. Пластическое укрытие пищеводно-дуоденального анастомоза было произведено у 61 больного, перенесших гастрэктомию. Метод лазерного воздействия на зону пгацеводно-кишечного анастомоза с успехом был применен у 10 больных. Декомпрессия пшцеводно-еюнального комплекса и зоны пищеводно-дуоденального анастомоза была проведена у всех 846 больных, перенесших гастрэктомию.

Кроме несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза не менее опасным осложнением гастрэктомии является острый послеоперационный панкреатит, частота которого колеблется от 3,7% до 15,4% (Давыдов М.И. с соавт., 2000, 2005; Катанов Е.С., 2000; Поликарпов С.А. с соавт., 2008; Kotan С., 2005; Andreollo N.A., 2011; и др.). Из 846 больных,

перенесших гастрэктомию, острый послеоперационный панкреатит нами наблюдался у 22 (2,6%) пациентов.

Консервативное лечение оказалась эффективным у 3 из 22 больных острым послеоперационным панкреатитом. Остальным 19 больным были произведены по поводу данного осложнения релапаротомии. Из 19 оперированных больных умерли 7 (36,8%). Причиной летального исхода в анализируемой группе больных явился распространенный перитонит, тромбоэмболия легочной артерии, полиорганная недостаточность и др.

По-существу, над каждой гастрэктомией, особенно комбинированной, зависает «зловещая тень» острого послеоперационного панкреатита. Предсказать возможность развития послеоперационного панкреатита у того или иного больного, перенесшего гастрэктомию, практически невозможно. Исходя из этого, на первый план выступает проблема профилактики послеоперационного панкреатита у каждого больного, перенесшего гастрэктомию. К сожалению, до настоящего времени данная проблема остается нерешенной. Нами была разработана программа (схема) профилактики острого послеоперационного панкреатита у больных после гастрэктомии (табл. 6).

Таблица 6

Схема профилактики острого послеоперационного панкреатита

у больных, перенесших гастрэктомию

Профилактические мероприятия Механизм действия

1 2

Тотальное парентеральное питание в течение 5-7 сут. Снижение панкреатической секреции

Декомпрессия пшцеводно-еюнального комплекса и двенадцатиперстной кишки с постоянной аспирацией содержимого в течение 5-7 сут. с помощью назоеюналь-ного зонда, введенного в конце операции Снижение панкреатической секреции, снижение внутриполостного давления в пищеводноеюнальном комплексе, минимизация возможности возникновения реф-люкса дуоденального содержимого в вир-зунгов проток

5-фторурацил в дозе 250 мг внутривенно 3-5 дней Снижение панкреатической секреции

Октреотид в дозе 50-100 мкг (0,05-0,10 мг) подкожно 1-2 раза в день в течение 3-5 сут. Снижение панкреатической секреции

Блокаторы Н2-рецепторов гисгамина или ингибиторы протонной помпы в течение 3-5 сут. Снижение панкреатической секреции

Антаферментные препараты (контрикал или гордокс в дозе 10000-20000 ЕД и более) 2 раза в день внутривенно в течение 7 сут. Профилактика активизации трипсина и химотрипсина

Преднизолон 30 мг 1-2 раза в день внутривенно в течение 2-3 дней Улучшение микроциркуляции в ткани поджелудочной железы, угнетение выработки энзим-протеинов

Профилактические мероприятия Механизм действия

1 2

Трентал в дозе 100 мг внутривенно в течение 5-7 дней Улучшение микроциркуляции в ткани поджелудочной железы и улучшение реологических свойств циркулирующей крови

Введение коллоидных и кристаллоидных растворов внутривенно 2-3 л и более в те-чение 5-7 сут. Нормализация объема циркулирующей крови

Свежезамороженная плазма Торможение активности протеаз, повышение уровня альбумина в сыворотке кропи

Церукал в дозе 10 мг 1-2 раза в день в течение 3-5 сут. Нормализация функции кишечника

Антибиотики: Ампициллин Имипенем-циластахин Цефуроксим Цефтазидим+ Амикацин+ Метронидазол Предупреждение бактериальной инфекции в поджелудочной железе и других органах

Среди комплекса профилактических мероприятий особую значимость имеет, несомненно, декомпрессия пшцеводно-еюнального комплекса и двенадцатиперстной кишки с постоянной аспирацией содержимого с помощью назоеюнального зонда, введение которого должно быть осуществлено в конце операции на срок не менее 5-7 суток. Другие, указанные в табл. 6, профилактические мероприятия должны начинаться непосредственно после завершения операции и выхода больного из наркоза и проводиться в течение 5-7 суток после операции.

Разработанная нами программа профилактики послеоперационного панкреатита у больных после стандартных и расширенно-комбинированных гастрэктомий была применена у 99 больных, из них развитие панкреатита в легкой форме отмечено у 2 (2%) пациентов.

Разработанная программа намечает принципиально новый подход в достижении важнейшей цели — уменьшить частоту развития острого послеоперационного панкреатита, как одного из наиболее тяжелых и опасных осложнений гастрэктомии.

Подробный ретроспективный анализ непосредственных результатов гастрэктомии в течение двух условно выделенных периодов (1972-1995 г.г.)и (1996-2010 г.г.) показал, что структура послеоперационных осложнений за указанные периоды остается в какой-то степени сходной, отличаясь лишь частотой развития того гаи иного осложнения, сходством причин послеоперационной летальности и в то же время большим процентом летальности в первый из этих периодов. Так, послеоперацион-

ная летальность после гастрэктомии за период с 1972 г. по 1995 г. составила 11,3%, а за период с 1996 г. по 2010 г. она оказалось равной 4,78% (р<0,001).

Наряду с анализом показателей летальности оказалось необходимым привести обобщенные данные по характеру и частоте различных по тяжести послеоперационных осложнений у всех 846 больных, перенесших гастрэктомию. Полученные результаты исследований представлены в табл. 7.

Таблица 7

Характер послеоперационных осложнений у больных _после гастрэктомии (1972-2010 г.г.)_

Осложнения ПКАинст-рум.метод ом (ПКС-25, СПТУ) п = 245 Ручной метод ПКА электро- Кол-во больных, в% п = 846 (100%)

ПДА п = 61 ПКА п =292 хирургическим методом п = 248

1 2 3 4 5 6

Пневмония 12 4 19 22 57 (6,74%)

Плеврит экссудативный 7 1 10 12 30 (3,55%)

Несостоятельность швов ПКА 13 5 5 9 32 (3,78%)

Послеоперационный панкреатит 5 1 8 8 22 (2,60%)

Абсцессы брюшной полости, включая поддиаф-рагмальный 14 2 7 19 42 (4,96%)

Острая кишечная непроходимость 2 2 2 5 11(1,31%)

Перитонит 15 5 11 20 51 (6,03%)

Перфорация стресс-язв кишечника 1 2 3 (0,35%)

Нагноение раны брюшной стенки 18 2 9 8 37 (4,37%)

Эвентрация 1 - - 1 2 (0,27%)

Анастомозит в области ПКА 11 14 25 (2,96%)

Тромбоэмболия легочной артерии 1 1 3 2 7 (0,83%)

Инфаркт миокарда 2 - 1 - 3 (0,35%)

Нарушение мозгового кровообращения 2 1 3 (0,35%)

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки 1 1 2 (0,24%)

Несостоятельность швов коло-коло-анастомоза 1 — I 2 (0,24%)

ДВС.-синдром - - 2 - 2 (0,24%)

ПКА инст- Ручной метод ПКА Кол-во

рум.метод электро- больных,

Осложнения ом (ПКС- ПДА ПКА хирурги- в %

25, СПТУ) п = п =292 ческим п = 846

п = 245 61 методом (100%)

п = 248

1 2 3 4 5 6

Тромбофлебит глубоких - - 1 - 1 (0,12%)

вен нижних конечностей

Прочие осложнения 2 1 14 9 26 (3,07%)

Примечание. Больной может иметь более одного осложнения. В скобках указана частота осложнений в процентах. В отличие от других осложнений частота анастомозита в области ПКА рассчитана на группу больных, объединяющей 439 чел. и перенесших гастрэкгомию. Сокращения: ПКА - пищеводно-кишечный анастомоз; ПДА - пищеводно-дуоденальный анастомоз.

Как явствует из табл. 7 и приведенных выше данных, из 846 больных различные по тяжести послеоперационные осложнения отмечены у 181 (21,4%) пациента. У 45% больных осложнения были сочетанными. Наиболее тяжелым и опасным осложнением у больных после гастрэктомии являлся распространенный послеоперационный перитонит, возникший на почве несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов, панкреонек-роза, острой кишечной непроходимости, перфорации острых стресс-язв тонкой кишки и др.

Среди причин летальности гнойный перитонит занимает одно из первых мест, составляя в среднем 62,7% (р<0,001). Согласно нашим данным, на долю гнойно-воспалительных осложнений приходилось 30,24% случаев. Не имеет пока тенденции к уменьшению количество случаев плевро-легочных осложнений. Так, частота пневмонии составляла в среднем 6,74%, а частота экссудативного плеврита - 3,55% случаев. Среди причин летальности у больных после гастрэктомии плевро-легочные осложнения занимают после гнойного перитонита второе место, составляя в среднем 11,9%.

Частота инфильтратов и абсцессов брюшной полости составляла в среднем 4,96%. Согласно нашим данным, расширенная лимфодиссекция в объеме Я2 (Э2) не увеличивает количество послеоперационных осложнений, в том числе и интраабдоминальных абсцессов. Частота гнойно-септических осложнений после комбинированных гастрэктомий у лиц пожилого возраста достигает 41,6 %. В группе умерших больных после гастрэктомии частота гнойно-септических осложнений составляет 88,2%. Наиболее опасными осложнениями у больных после гастрэктомии продолжают оставаться такие, как тромбоэмболия легочной артерии (0,83%), инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Общая летальность у больных, перенесших гастрэктомию, составила 7,92% (из 846 больных умерли 67). За десятилетний период (1996-2005 гг.) летальность достигла 5%, то есть удалось ее снизить, по сравнению с предыдущими двумя десятилетиями, более чем в 2 раза. За период с 2006 г по 2010 г летальность снизилась до 4% (из 99 оперированных больных умерли 4).

Наряду с непосредственными результатами нами были изучены последствия гастрэктомии у больных на сроках до 10 лет после операции, а у отдельных больных свыше этого срока.

Классификация патологических синдромов, возникающих после гастрэктомии приведена в табл. 8.

Таблица 8

Классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и других патологических синдромов после гастрэктомии

Болезни (синдромы)

Еюноэзофагеальнаярефлюксная болезнь

Степень тяжести:

степень I

;степень II

степень III

степень IV

Формы тяжести эзофагита:

катаральная

эрозивная

язвенно-некротическая

стенозирующая

Формы дискинезии анастомозируемых петель тонкой кишки:

гиперперистальтическая

гипоперистальтическая (атоническая)

Формы сегментарного еюнита:

острая

хроническая

Демпинг-синдром

ранний (вазомоторный)

поздний (реактивная гипогликемия)

Степени тяжести:

легкой степени

средней степени

тяжелой степени

Рубцовый стеноз эзофагоеюноанастомоза

степень I

степень II

степень III

Рецидив рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза

Гематологические расстройства (гипохромная анемия, пернициозная ане-

_Болезни (синдромы)__

мия и др.).

Истощение (потеря массы тела)

Агастральная (постгастрэктомическая) астения__

Синдромы, связанные с нарушением функциональной деятельности органов пищеварения (синдром мальабсорбции, нарушение функциональной

деятельности поджелудочной железы, печени и желчного пузыря)__

Метаболические расстройства и патология костной ткани (остеопороз, остеомаляция и др.).

Данная классификация позволяет, на наш взгляд, рассматривать все основные патологические синдромы в их общей патогенетической связи, проводить дифференциальную диагностику и определять способы рационального лечения.

Гастрэктомия, особенно эзофагогастрэктомия, сопровождающиеся удалением нижнего кардиоэзофагеального сфинктера, создают условия для беспрепятственного заброса билио-панкреатического рефлюксата, содержащего агрессивные компоненты (конъюгированные и неконъюги-рованные желчные кислоты, трипсин и др.), выше зоны пищеводного соустья, вызывая функциональные и макро- и микроструктурные изменения практически во всем еюноэзофагеальном комплексе. Следствием этого является развитие патогенетически сложной патологии, названной нами «еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью» (ЕЭРБ), отличающейся патогенетически от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Развитие ГЭРБ обусловлено гастроэзофагеальным рефлюксом, а развитие ЕЭРБ - еюноэзофагеальным или билио-панкреатическим рефлюксом.

На основе клинических и специальных исследований мы предлагаем выделять 4 степени тяжести еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

• Степень I - наблюдаются слабо выраженные воспалительные изменения в слизистой пищевода, зоне пищеводно-кишечного соустья и анастомозируемых петлях тонкой кишки.

• Степень II - отмечаются очаговые воспалительные изменения в пищеводе (очаговый, «штриховой» эзофагит), зоне соустья или анастомозируемых петлях тонкой кишки.

• Степень III - характеризуется развитием сливного (диффузного) эзофагита с наличием эрозий в сочетании с воспалительными изменениями в зоне соустья и прилежащих к пищеводно-кишечному анастомозу петлях тонкой кишки.

• Степень IV ЕЭРБ — отмечается тяжелый сливной эзофагит с изъявлением и некрозом слизистой пищевода, изъязвлением в зоне соустья и выраженными воспалительными изменениями в слизи-

стой анастомозируемых петель тонкой кишки. Эта форма может завершаться образованием стриктуры пищевода (чаще в области пищеводно-кишечного соустья). Частота развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и других патологических синдромов приведена в табл. 9.

Таблица 9

Частота развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни _и других патологических синдромов__

Патологические синдромы (болезни) Кол-во В%

больных

1 2 3

Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь 176 62,2

Степень тяжести:

степень I 33 18,7

степень II 54 30,7

степень III 47 26,7

степень IV 42 23,9

Формы тяжести эзофагита: 90 51,1

катаральная

эрозивная 64 36,4

язвенно-некротическая 15 8,5

стенозирукмцая 7 4,0

Формы дискинезии анастомозируемых петель тонкой

кишки (п=50): 38 76

гиперперистальтическая

гипоперисгальтическая (атоническая) 12 24

Сегментарный еюнит 75 42,6

Демпинг-синдром 109 38,5

легкой степени 57 52,3

средней степени 41 37,6

тяжелой степени 11 10,1

Рубцоеый стеноз пищеводно-кишечного анастомоза 9 3,2

Агастральная анемия 97 34,3

Дефицит массы тела 205 72,4

Метаболические нарушения 92 52,3

Рецидив рака в зоне пищеводно-кишечного 4 1,4

анастомоза

Примечание. У больного может наблюдаться больше одного синдрома.

Наиболее частыми и тяжелыми патологическими синдромами, возникающими на различных сроках после гастрэктомии, являются еюноэзофа-геальная рефлюксная болезнь, демпинг-синдром, агастральная анемия и синдром дефицита массы тела (истощение).

Наиболее информативным методом в ранней диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни является эзофагоеюноскопия с биопсией. Этот метод позволяет дать эндоскопическую оценку не только дистально-го отдела пищевода, но и всего еюноэзофагеального комплекса.

Полученные нами результаты эзофагоеюноскопических и рентгенологических исследований позволяют рассматривать как единую патологию всего пищеводно-еюнального комплекса - еюноэзофагеальную реф-люксную болезнь, включающую в себя нарушения функциональной деятельности пищевода, макро- и микроструктурные изменения в пищеводе, зоне пищеводно-кишечного соустья, приводящей и отводящей петлях тонкой кишки в форме острого или хронического еюнита, дискинезию ана-стомозируемых петель тонкой кишки, проявляющуюся в гиперперистальтической или гипоперистальтической (атонической) формах. После полного удаления желудка еюноэзофагеальный комплекс берет на себя функцию этого безвозвратно утраченного важнейшего органа пищеварительной системы. С учетом этих данных еюноэзофагеальную рефлкжсную болезнь, по праву, следует рассматривать как ведущую патологию, возникающую у больных на различных сроках после гастрэктомии.

Из 176 больных еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь сочеталась у 109 (61,9%) с демпинг-синдромом, в 55,1% случаев с агастральной анемией и в 72,4% с дефицитом массы тела (из них в 10,8% случаев с синдромом истощения).

Нами был проведен анализ клинических симптомов постгастрэктоми-ческого демпинг-синдрома с учетом количества баллов по шкале Sigstad у каждого больного с данной патологией. Это позволило систематизировать указанные симптомы раннего постгастрэктомического демпинг-синдрома в виде двух основных групп: системные и абдоминальные. Разработанные диагностические критерии могут использоваться в практической работе для идентификации истинного и ложного демпинг-синдрома у больных, перенесших гастрэктомию.

Было установлено, что больные еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с демпинг-синдромом после гастрэктомии переносят прием раствора глюкозы (50 г в стакане теплой воды) плохо: почти у всех больных развивается клиническая реакция синдрома, чаще выраженная или тяжелая (рис. 1). Согласно нашим данным, тест с нагрузкой глюкозой имеет 100% чувствительность в диагностике раннего демпинг-синдрома.

Динамику изменений средних значений уровней гликемии у больных можно в определенной степени трактовать как показатели «диабетоидного типа». У больных с данной сочетанной патологией имеет место выраженная интолерантность к моносахаридам. Эти данные свидетельствуют о глубоком нарушении углеводного обмена у этой категории больных. Роль нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы была подтверждена результатами исследований по Штаубе-Трауготту у 20 больных ЕЭРБ в сочетании с демпинг-синдромом. Было доказано, что стойкие и тяжелые проявления демпинговой реакции у больных ЕЭРБ

могут поддерживаться за счет нарушения инкреторной функции поджелудочной железы, что следует учитывать при проведении соответствующей коррегирующей терапии.

минуты

Рис. 1. Динамика изменений гликемических показателей у практически здоровых людей и у больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с демпинг-синдромом.

а - содержание сахара в крови у 42 больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с-демпинг-синдромом; б - содержание сахара в крови у 10 практически здоровых людей.

Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее сочетанные формы (синдром истощения, демпинг-синдром) приводят к метаболическим нарушениям, в частности, к развитию гипокальцемии (2,1±0,04 ммоль/л, р<0,001), гипокалиемии (4,06±0,03 ммоль/л, р<0,05), снижению общего белка в плазме (61,5±1,7 г/л, р<0,05) и др. Широкий спектр метаболических нарушений у больных ЕЭРБ позволяет предполагать возможность развития у этой категории пациентов нарушений иммунной системы. Анализ полученных нами результатов исследований подтвердил тот факт, что на фоне выраженных метаболических нарушений у больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью создаются условия для развития дисфункции иммунной системы, особенно фагоцитарного и гуморального звена.

Проблема лечения ЕЭРБ является до настоящего времени нерешенной. Наши исследования, проведенные у 97 больных ЕЭРБ, позволили доказать возможность использования с лечебной целью комбинированного метода лазерного воздействия на еюноэзофагеальный комплекс, выявить положительные стороны лазерной терапии и установить показания и противопоказания к ее применению. У больных ЕЭРБ в сочетании с демпинг-синдромом доказана целесообразность проведения курса лечения октреотидом.

ЕЭРБ, демпинг-синдром и другие патологические синдромы, возникающие после полного удаления желудка, создают у каждого больного сложный клинический симптомокомплекс, который формирует, в конечном итоге, клинический «облик» этой категории больных с низким качеством их жизни (87,3±1,8 баллов по методике «БР-Зб»).

В заключение следует указать, что разработка новых методов диагностики, профилактики и лечения различных по тяжести осложнений, особенно сочетанных форм патологии, в раннем послеоперационном периоде после типовых и комбинированных гастрэктомий (несостоятельность швов пищеводно-кишечного соустья, панкреонекроз, послеоперационный перитонит и др.), а на отдаленных сроках - еюноэзофагеальной рефлюкс-ной болезни и ее сочетанных форм должны являться одним из приоритетных направлений в современной хирургической гастроэнтерологии. Дальнейшие исследования в этом направлении оправданы и перспективны.

ВЫВОДЫ

1. Гастрэктомия, выполняемая в 96,3% случаев по поводу рака желудка, в 34,5% случаев сопровождается удалением или резекцией смежных органов и тканей, увеличивая при этом не только объем оперативного вмешательства, но и его риск, повышая частоту послеоперационных осложнений до 43,5% и летальность до 13,7%.

2. При выполнении гастрэктомии, эзофагогастрэктомии, спленспан-креатогастрэктомии наиболее тяжелыми и опасными осложнениями являются несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза (3,78%), послеоперационный панкреонекроз (11,3%) и панкреатический свищ. У 45% больных послеоперационные осложнения носят сочетанный характер, обусловливая почти у половины из них (48,7%) летальный исход. В 62,7% случаев причиной смерти больных является послеоперационный гнойный перитонит и в 11,9% случаев - плевро-легочные осложнения (пневмония, гнойный плеврит и др.).

3. Несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза при комбинированных гастрэктомиях возникает в 3,6 раза чаще, чем при простых и стандартных гастрэктомиях (7,2 % и 2% соответственно, Р<0,()01). Частота гнойно-септических осложнений после гастрэктомии составляет в среднем 30,2%, а в группе комбинированных гастрэктомий - 41,6%, в группе умерших больных после гастрэктомий частота гнойно-септических осложнений составляет в среднем 88,2%. Использование сшивающего аппарата конструкции СПТУ приводит к несостоятельности швов пищевод-но-кишечного анастомоза в 4% случаев. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза ручным способом позволяет снизить частоту несостоятельности швов этого анастомоза до 1,7%. Перспективным методом

профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза является локальное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на область соустья.

4. При комбинированной гастрэктомии с дистальной и субтотальной резекцией поджелудочной железы раневая поверхность культи железы требует тщательной герметизации и дополнительного использования пластических материалов. Недостаточная герметизация культи железы или невыполнение пластического укрытия раневой поверхности поджелудочной железы при плоскостной ее резекции в большинстве случаев приводит к тяжелым осложнениям (панкреатический свищ, перипанкреатический абсцесс). Комбинированный метод обработки культи поджелудочной железы при спленопанкреатогастрэктомии позволяет уменьшить частоту де-герметизации культи железы с формированием панкреатического свища до 2,2%. Каждая гастрэктомия должна завершаться началом проведения профилактики послеоперационного панкреатита по разработанному алгоритму.

5. Техническое совершенствование реконструктивного этапа гастрэктомии, внедрение новых методов ранней диагностики, профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений позволяет снизить летальность после данной операции с 11,4% до 4%.

6. Оценка отдаленных последствий и идентификация патологических синдромов после гастрэктомии должна проводиться на основании клинических и специальных методов исследования с учетом разработанной классификации постгастрэктомических синдромов.

7. Тяжесть состояния больных после гастрэктомии обусловлена не только патологией удаленного желудка, но и ничем невосполнимой утратой важнейших функций этого органа, удалением кардиоэзофагеального сфинктера, антропилорического эвакуаторного механизма и полным выключением в 92,8% случаев дуоденального пассажа пищи. При этом происходит лишь частичная, неполноценная компенсация резервуарной функции х<елудка за счет создания еюноэзофагеального комплекса.

8. У больных после гастрэктомии макро- и микроструктурные и функциональные нарушения не ограничиваются лишь пищеводом, а затрагивают весь еюноэзофагеальный комплекс в целом, проявляясь диски-незией отводящей и приводящей петель тонкой кишки в виде атонической либо гиперперистальтической формы и развитием сегментарного еюнита. Это позволяет рассматривать постгастрэктомический эзофагит не как изолированную патологию пищевода, а как одну из составляющих патологии единой еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

9. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь является ведущей постга-стрэктомической патологией, частота развития которой зависит от варианта формирования пищеводно-кишечного анастомоза. В сочетании с дру-

гими патологическими синдромами данная патология во многом определяет тяжесть состояния больных, перенесших гастрэктомию.

10. Информативным методом диагностики еюноэзофагеальной реф-люксной болезни является эзофагоеюноскопия с биопсией. Еюноэзофаге-альная рефлюксная болезнь в 38,5% случаев сочетается с демпинг-синдромом, в 34,3% — с агастральной анемией, в 72,4% - с дефицитом массы тела (из них в 10,8% - с синдромом истощения). Возникающий после гастрэктомии по методу Ру синдром стаза является одним из вариантов проявлений еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

11. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь, особенно сочетанные формы патологии, приводят к развитию различных по тяжести метаболических расстройств и иммунологических нарушений, которые требуют своевременной коррекции при проведении комплексной консервативной терапии.

12. В комплексной терапии еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, а также при сочетании ее с демпинг-синдромом целесообразно использовать комбинированный метод лазерного воздействия на зону еюноэзофа-геального комплекса по разработанной методике, а при рефрактерных формах демпинг-синдрома показано проведение курса лечения октреотидом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, перенесших гастрэктомию, комплексные лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику послеоперационного перитонита.

2. При формировании эзофагоеюноанастомоза следует отдавать предпочтение ручным методам. Применение сшивающего аппарата СПТУ для формирования пищеводно-кишечного анастомоза необходимо предельно ограничивать из-за возможности развития различных осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках после операции.

3. На этапе формирования пищеводно-кишечного анастомоза должна проводится установка назоеюнального зонда на уровне браунского соустья, либо нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки с целью постоянной декомпрессии эзофагоеюнального комплекса в течение первых 5-7 дней.

4. При комбинированной гастрэктомии с дистальной резекцией поджелудочной железы является необходимой тщательная герметизация раневой поверхности культи железы за счет пластического ее укрытия, включая создание своеобразной «муфты» из брыжейки приводящей петли

тонкой кишки или предпочечной фасции. При плоскостной резекции поджелудочной железы также рекомендуем пластическое укрытие раневого дефекта с дренированием этой зоны.

5. При постановке клинического диагноза послеоперационного пан-креонекроза у больных, перенесших гастрэктомию, следует учитывать возможность разнообразия клинических проявлений, часто протекающих под маской других внутрибрюшных или внебрюшных осложнений.

6. С целью диагностики расстройств, возникающих после гастрэкто-мии в отдаленном послеоперационном периоде, целесообразно использовать патогенетически обоснованную классификацию еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и других агастрических синдромов.

7. Для ранней диагностики еюноэзофагеальной рефлюксной болезни следует использовать метод эзофагоеюноскопического исследования не только дистального отдела пищевода, но и всего пищеводно-кишечного комплекса.

8. У пациентов, перенесших гастрэктомию, следует учитывать возможность сочетания еюноэзофагеальной рефлюксной болезни с другими патологическими синдромами. Для лечения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно в сочетании с демпинг-синдромом, предпочтительно использование метода комбинированной лазерной терапии. В комплексной консервативной терапии рефрактерных форм демпинг-синдрома является целесообразным проведение курса лечения октреотидом.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

Монографии

1. Волков C.B. Гастрэктомия и ее последствия / Под ред. академика РАМН, проф. H.H. Малиновского и проф. В.Е. Волкова // Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та. - 2007. - 474 с.

2. Волков C.B. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь / Под ред. академика РАМН, проф. H.H. Малиновского и проф. В.Е. Волкова // Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та. - 2007. - 256 с.

3. Волков C.B. Гастрэктомия и постгастрэктомические синдромы / Под ред. академика РАМН проф. H.H. Малиновского и проф.

B.Е. Волкова // Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та. - 2008. - 286 с.

Журнальные статьи и материалы конференций

1. Волков C.B. К вопросу о постгастрэктомических синдромах /

C.B. Волков, В.Е. Волков, В.Е. Цыльков, Ю.А. Игонин // Сб. научно-

практических работ Республики Марий Эл, Йошкар-Ола, 1999. -Вып. 3.-С. 81-87.

2. Волков В.Е. Новые возможности использования лазеров в лечении послеоперационных эзофагитов и еюноэзофагитов / В.Е. Волков, В.Е. Цыльков, Ю.А. Игонин, C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. - 2000. - №3-4. - С. 3-7.

3. Волков В.Е. Современные методы лечения рефлюкс-эзофагита / В.Е. Волков, C.B. Волков П Известия Национальной Академии наук и искусств Чувашской Республики. - Чебоксары, 2000. - №2. - С. 63-67.

4. Волков В.Е. Лазерная терапия при еюноэзофагеальной рефлюкс-ной болезни / В.Е. Волков, Ю.А. Игонин, C.B. Волков, Л.В. Цыльков // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы межрегионарной научно-практической конференции. - Чебоксары, 2001. - С. 29-30.

5. Волков В.Е. Динамика изменений частоты энтероэзофагеальных рефлюксов после лазерной терапии у больных еюноэзофагитом /

B.Е. Волков, Ю.А. Игонин, C.B. Волков // Научно-практическая конференция молодых ученых. - Казань: Изд-во ФОРТ-ДИАЛОГ, 2001. -

C. 89-90.

6. Волков В.Е. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь /

B.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та.- Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2001. - №4. - С. 55-65.

7. Волков В.Е. К вопросу о классификации постгастрорезекци-онных и постгастрэктомических синдромов / В.Е. Волков, C.B. Волков, Л.В. Цыльков // Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2001. - №4. - С. 65-69.

8. Волков В.Е. Проблемы диагностики и лечения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни у больных после гастрэктомии / В.Е. Волков,

C.B. Волков // Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине: Материалы Всеросс. конф. хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского гос. ун-та им. Н.П. Огарева. - Саранск, 2002.-С. 122-124.

9. Волков C.B. Результаты комбинированной гастрэктомии / C.B. Волков // Научно-практическая конференция молодых ученых: Материалы конференции. — Казань, 2002. - С. 127-128.

10. Волков C.B. Микроструктурные изменения в биотканях пище-водно-еюнального комплекса у больных с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью / C.B. Волков, Ю.А. Игонин // Научно-практическая конференция молодых ученых: Материалы конференции. - Казань, 2002. -С. 129.

11. Волков C.B. Особенности клинического течения эзофагита после гастрэктомии / C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2003. - №2. - С. 72-78.

12. Волков В.Е. Демпинг-синдром после гастрэктомин /

B.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2003. - №2. - С. 78-83.

13. Волков C.B. Опыт применения низкоинтенсивной лазерной терапии при некоторых сочетанных постгастрэктомических синдромах / C.B. Волков, В.Е. Волков // Лазерная медицина, 2004. - т. 8. -№3. - с. 9.

14. Волков В.Е. Профилактика рефлюкс-эзофагита после гаст-рэктомии / В.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. -Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2004. - №2. - С. 27-30.

15. Волков C.B. Опыт применения низкоинтенсивной лазерной терапии при некоторых сочетанных постгастрэктомических синдромах /

C.B. Волков // Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении: Материалы Международной научно-практической конференции. - Москва, 2004. - 1 с.

16. Волков В.Е. Анатомо-физнологнческие особенности нижнего пищеводного сфинктера и его роль в развитии эзофагита / В.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чуваш. Ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2005. - №2. - С. 40-42.

17. Волков В.Е. Состояние гемопоэза при сочетанных постгастрэктомических синдромах / В.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2006. - №2. -С. 61-66.

18. Волков В.Е. Клиническое значение современных лазерных технологии в лечении рефлюксной болезни пищевода у больных после гастрэктомин / В.Е. Волков, Ю.А. Игонин, C.B. Волков // Вестник Чуваш. ун-та, 2006. - №2. - С. 66-70.

19. Волков В.Е. Актуальные вопросы диагностики и лечения демпинг-синдрома у больных после гастрэктомин / В.Е. Волков, Ю.А. Игонин, C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2006. - №2. - С. 70-75.

20. Волков C.B. Гастрэктомия и ее последствия: современные представления о структуре и частоте некоторых опасных осложнений в раннем послеоперационном периоде / C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2006. - №2. - С. 75-77.

21. Волков C.B. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь: актуальные вопросы классификации, патогенеза, диагностики и лечения / C.B. Волков H Вестник Чуваш. Ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, унта, 2006. - №2. - С. 77-84.

22. Игонин Ю.А. Перспективы применения метода внутрнки-шечной лазерной терапии в лечении демпинг-синдрома у больных раком желудка после гастрэктомнн / Ю.А. Игонин, В.Е. Волков,

C.B. Волков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва. 16-18 марта 2009. - С. 355.

23. Игонин. Ю.А. Результаты гистохимических исследований при демпинг-синдроме у больных после гастрэктомии / Ю.А. Игонин,

B.Е. Волков, C.B. Волков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва. 16-18 марта 2009. - С. 356.

24. Игонин Ю.А. Суточный фиброэндоскопический мониторинг в ранней диагностике рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии / Ю.А. Игонин, В.Е. Волков, C.B. Волков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической Недели. 11-13 октября 2010 г. - Москва, 2010. - Т.ХХ. - №5. - С. 9.

25. Игонин Ю.А. Значение модифицированного рентгенологического и эндоскопического методов исследования в контроле за эффективностью лечения демпинг-синдрома у больных после гастрэктомии / Ю.А. Игонин, В.Е. Волков, C.B. Волков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической Недели. 11-13 октября 2010 г., Москва, 2010. - Т.ХХ. - №5. - С. 155.

26. Волков C.B. Некроз и несостоятельность культи поджелудочной железы после комбинированной гастрэктомии / C.B. Волков // Вестник Чуваш. Ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2010. - №3. -С. 74-80.

27. Волков C.B. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза у больных после типовых и комбинированных гастрэктомий: клинические и хирургические аспекты / C.B. Волков // Вестник Чуваш. Ун-та.-Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2010. -№3. - С. 80-88.

28. Волков В.Е. Патогенез метаболических нарушений у больных после тотальной гастрэктомии / В.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чуваш. Ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2011. - №3. -

C. 297-304.

29. Волков В.Е. Комплексная консервативная терапия при еюно-эзофагеальной рефлюксной болезни н демпннг-синдроме у больных, перенесших гастрэктомию / В.Е. Волков, C.B. Волков, Ю.А. Игонин // Вестник Чуваш. Ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2011. -№3. - С. 304-310.

30. Волков C.B. Сравнительная оценка частоты развития еюно-эзофагеальной рефлюксной болезни н демпинг-синдрома у больных после гастрэктомии в зависимости от метода формирования пище-

водно-кишечного анастомоза / C.B. Волков // Вестник Чуваш. Ун-та. -Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2011. -№3. - С. 311-318.

31. Волков C.B. Результаты комбинированных гастрэктомий / C.B. Волков // Вестник Чуваш. Ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2011. -№3.- С. 318-323.

32. Волков В.Е. Клиническое значение современных методов диагностики и лазерных технологий в лечении демпинг-синдрома у больных после гастрэктомии / В.Е. Волков, C.B. Волков, Ю.А. Игонин // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Саранск: Типография «Прогресс». -2010. - С. 63-66.

33. Волков В.Е. Поздние осложнения гастрэктомии: современные тенденции в диагностике и лечении / В.Е. Волков, C.B. Волков, Ю.А. Игонин // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Саранск: Типография «Прогресс». - 2010. - С. 60-63.

34. Волков В.Е. Диагностика и лечение рубцового стеноза пищевод-но-кишечного соустья у больных, перенесших тотальную гастрэктомию / В.Е. Волков, C.B. Волков // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения проф. Н.И. Атясова. - Саранск: Типография «Прогресс», 2011. - С. 3.

35. Волков В.Е. Диагностика и общие принципы лечения острого послеоперационного панкреатита у больных после гастрэктомии /

B.Е. Волков, Е.С. Катанов, C.B. Волков, Д.Г. Жамков // Вестник Чуваш, ун-та.- Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2012. - №3. -

C. 360-363.

36. Волков В.Е. Гнойно-септические осложнения после стандартных и расширенно-комбинированных гастрэктомии / В.Е. Волков, C.B. Волков, Ю.А. Игонин // Вестник Чуваш, ун-та.- Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2012. - №3. - С. 356-360.

37. Волков В.Е. Диагностика и лечение анастомозита и рубцовой стриктуры в области пищеводно-кишечного анастомоза у больных после тотальной гастрэктомии / В.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2012. - №3. -С. 352-355.

38. Волков В.Е. Острый послеоперационный панкреатит после гастрэктомии и спленопанкреатогастрэкгомин / В.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, унта, 2012. - №3. - С. 347-352.

39. Волков C.B. Еюноэзофагеальный комплекс и его роль в патогенезе постгастрэктомнческой патологии / C.B. Волков И Вестник

Чуваш, ун-та.- Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2012. - №3. -С. 364-370.

40. Волков C.B. Выбор метода формирования пищеводно-кишечного анастомоза / C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. -Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2012. - №3. - С. 370-374.

41. Волков В.Е. Современные представления о роли нижнего эзофагеального сфинктера в патогенезе еюноэзофагеальной рефлюкс-ной болезни / В.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2013. - №3. - С. 379-386.

42. Волков C.B. Клиническая оценка последствий полного удаления желудка: актуальные вопросы классификации и ранней диагностики болезней еюноэзофагеального комплекса / C.B. Волков II Вестник Чуваш, ун-та. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2013. - №3. -С. 386-392.

Подписано в печать 13.11.2013. Формат 60x84/16. Объем 2,5 п.л.. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 120 экз. Заказ №794.

Отпечатано в типографии Чувашского госуниверситета 428015 Чебоксары, Московский проспект, 15