Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор оптимальных и безопасных методов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций при бесплодии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ООЗ168667

На правах рукописи

БИЧУРИН РАМАЗАН АМИРОВНЧ

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНЫХ II БЕЗОПАСНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ БЕСПЛОДИИ

14 00 37 - анестезиоло! ия и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008 г

003168867

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии №2 ИПО в Красноярской государствешюй медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель-доктор медицинских наук

Грицаи Алексей Иванович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук

Шмаков Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация ГОУ ДГЮ «Новокузнецкии гос> дарственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2008 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 062 03 1гри Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федератьного агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52

Автореферат разослан «__»

2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чеканов М Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуатьность темы В последние десятилетие малоинвазивные, лапароскопические хирургические вмешательства получили широкое распространение в повседневной хирургической практике Преимущества данной хирургической технологии сегодня обще известны и не вызывает сомнения (уменьшение травматичности, а равно и послеоперационной бота сокращение сроков стациопарного лечения, быстрое восстановление трудоспособности, несравнимо лучшие косметические результаты)

Однако, несмотря на ботыпое количество исследований, посвященных выбору различных вариантов анестезиологическою обеспечения лапароскопических операций, в том числе в гинекологической практике, многие стороны этой проблемы остаются не раскрытыми и в определенной степени дискутабельными (Щепатов В В, с соавт, 1999, Камаев И А , Пегрушкова О Н , 2003, Кохно В Н с соавт, 2006, Кармастин М М с соавт 2006)

Это связано с тем, что анестезия проводится в условиях повышенного внутрибрюшного давления и использования положешш Тренделенбурга, сопровождающимися нарушениями ¡емодинамикн, дыхания и постуральными реакциями увеличением центрального венозного давления, снижением сердечного выброса повышением артериального давления, снижением дыхательного объема Выраженность этих изменений зависит от величины создаваемого дополнительного внутрибрюпшого давления и наличия сопутствующей патологии (Шестопалов С С с соавт, 1995, Ковальчук ЛЯ с соавт, 1997, Kathouda et al, 1994, Taylor et al, 1994, Junghans T, 1997) Поэтому многие исследоватети считают эндотрахеальный наркоз единственно приемлемым методом анестезии при проведешш лапароскопических операциях

Обшей анестезия с применением искусственной вентиляцией легких и миорелаксантов на фоне карбоксииеритонеума в связи с созданием высоких давлений в дыхательных путях также может приводить к неблагоприятным изменениям гемодинамики, газообмена и другим общеизвестным осложнениям (Азбаров А А с соавт, 2001, Bloomfield G , et al, 1997, Watson R, et al 1998, Sugerman H, et al, 1999)

Вцдеоэндохирургические операции при лечении бесплодия являются достаточно кратковременными, применяются у молодых женщин практически не имеющих сопутствующей патологии и проводятся при невысоком внутрибрюшном давлении (8-12 мм рт ст) Имеющиеся сообщения о возможности использования при таких условиях для анестезиологического обеспечения внутривенной, эпидуралыюй анестезии свидетельствуют об отсутствии существенных изменений со стороны гемодинамики (Сокотогорский С В с соавт, 2001, Bruhat MA, GoJdchmit R 1998, Spivak H, et al, 1999, Kruschmski D, Homburg S , 2005, Barwyuk A J , Bonarek-Sztaba J , 2006 )

Однако до настоящего времени в лотературе практ тески не встречаются сведения об изменениях функции внешнего дыхания, мехапггческих свойств легких, газообмена при применении внутривенной анестезии и стшального обезболивания на фоне самостоятельного дыхания при лапароскопическом лечешш бесплодия

До конца не определена адекватность и преимущества различных вариантов анестезии (внутривенная, регионарная анестезия, тотальная внутривенная в сочетании с ИВЛ) с позиции минимальною влияния на показатели газообмена, центральной гемодинамики и обеспечения защиты от хирургической агрессии

В этой связи отдельный интерес представляет частота и характер развития послеоперационных побочных реакций, возникающих при использовании различных вариантов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций, а также удовлетворенность пациента анестезиологическим пособием

Нам не удалось обнаружить расширенных исследований по всем перечисленным проблемам при анестезии во время лапароскопических операций при бесплодии Все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы

Цель исследования.

Оптимизировать методы анестезиологического обеспечения

видеолапароскопических операций по поводу тр>бяых форм бесплодия

Задачи исследования1

1 Изучить в динамике параметры внешнего дыхания при применении внутривенной анестезии и сшшальной анестезии при лапароскопических операциях по поводу трубпых форм бесплодия

2 Оценить изменения параметров газообмена и показателей гемодинамики при различных методах анестезии (внутривенная, спинальная, готатьная внутривенная с ИВЛ) во время лапароскопических оперативных вмешатеггьств по поводу трубных форм бесплодия

3 Исследовагь выраженность стресс-реакций на этапах различных методов анестезии при видеоэндохирургических операциях в условиях карбоксиперитонеума

4 Выявить особенности течения ранпею послеоперационного периода и удовлетворенность пациентов анестезией в зависимости от варианта оказанного анестезиологического пособия

5 На основашш результатов исследования обосновать наиболее эффективные и безопасные варианты анестезиологического обеспечения лапароскопических операций при бесплодии и разработать оптимшированньш протокол анестезиочогического обеспечения для испотъзования в клинической практике

Наущая новизна Впервые выявлены отличня изменений параметров внешнего дыхания и газообмена в процессе различных вариантов анестезии (внутривенная, сшшальная, тотальная внутривенная с искусственной вентиляцией легких) при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия Показано что наибольшие однонаправченные изменения параметров внешнего дыхания и газообмена, как при внутривенной, так и сшшальной анестезии с сохранением споитапиого дыхания, имеют место после наложения карбоксиперитонеума ц на 20 минуте его течения Наименьшие сдвиги биомеханики дыхшшя и газообмена наблюдаются при сшшальной анестезии на основе бупивакаина Определены наиболее значимые критерии для регистрации изменений биомеханики дыхания и газообмена при разтичных методиках анестезии с сохранением спонтанного дыхания Показало, что изменения гемодинамики при лапароскопических оперативных вмешательств на фоне карбоксиперитонеума по поводу трубных форм бесплодия зависят от методики анестсзиолопгаескою пособга Установтено, что виугривенная и сигнальная анестезия с сохранением спонтанного дыхания могут применяться для снижения хирургической агрессии при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия у пациенток без акстрагенигальной патологии Доказано что спинальная анестезия на основе бупивакаина при видеоассистированных операциях обеспечивает (в сравнен™ с внутривенной и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ) более стабильную гемодинамику при сохранении оксигенации на достаточном уровне, наиболее адекватную защиту от операционного стресса, сопровождаясь наименьшей частотой послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенностью пациенток анестезией Оптимизирован протокол анестезиологического пособия для проведения лапароскопических операций по поводу трубных форм бесплодия

Практическая значимость Полученные результаты исследования оптимизируют протокол анестезиологического обеспечения при лапароскопических оперативных вмешатечьствах по повод) трубных форм бесплодия Разработаны информативные критерии, позволяющие своевременно регистрировать в наиболее опасные периоды, выраженные нарушения внешнего дыхания в процессе внутривенной и сшшальной анестезии с сохранением спонтанного дыхания При сравнительном анализе установлено, что напботыпие однонаправленные изменения параметров внешнего дыхания и газообмена имеют место после наложения карбоксиперитонеума и на 20 минуте его

течения, как при внутривенной, так и спинальной анестезии с сохранением спош-апною дыхания Наименьшие сдвиги биомеханики дыхания н газообмена набтюдаются при спинальной анестезга! на основе бупнвакаина Доказано, спиналъная анестезия на основе бупивакаина при видеоассистировашшх операциях обеспечивает (в сравнении с внутривенной и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ) более стабильную гемодинамику при сохранении оксигенации на достаточном уровне, наиболее адекватную защиту от операниошюто стресса, сопровождаясь наименьшей частотой послеоперационных побочных 'эффектов и удовлетворенностью пациенток анестезией

Для повседневной клшшческой практики предложена оценка качества оказанного анестезиологического пособия на основе анализа выраженности послеоперациошп.1\ побочных эффектов и удовлетворенности пациеитки анестезией через 4 и 24 часа после окончания операции ц анестезш!

Основные поло/Кения, выносимые на защиту

1 В процессе внутривишой анестезии и сгашального обезболивашш с сохранением спонтанного дыхания при лапароскопических операциях по поводу бесплодия наибольшие изменения параметров внешнего дыхания развиваются после создания карбоксиперитонеума и на 20-и минуте его течения при сохранении минутной альвеотярной вентиляции на достаточном уровне

2 Наиболее значимыми критериями для раннего выявления изменений внешнею дыхания явтяются вдыхаемый дыхательный объем, минутный альвеолярный дыхатетьный объем, отношение скорость инспнраторного потока, динамический легочно-торакальныи комплайнс, продукция угчекистого газа и парциальное напряжение углекислого газа в конце выдоха Определение этих показателен после наложения карбоксиперигонеума и через 20 минут после его создания позволяет своевременно регистрировать развитие расстройств газообмена

3 Внутривенная и сшшальная анестезия с сохранением спонтанного дыхания могут применяться для защиты от хирургической агрессии при видеоассистированных опершшях по поводу трубных форм бесплодия у пациенток без экстрагенитальнои патологии

4 Оппшизировашшй протокол анестезии при лапароскопических операциях по поводу бесплодия позволяет улучшить безопасность и качество анестезиологического обеспечения в гинекологической практике

Апробация Основные почожения диссертации доложены на научно-практических конференциях МУЗ «Городская бочьница №4» (Красноярск 2004-20061, III Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы анестезиолоиш и реаниматологии» (28-30 июня 2006 года, Иркутск) Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (19-21 сентября 2006 года, Санкт-Петербург) IV Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 20-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Новосибирского государственного медицинского университета (22-23 февраля 2007 года Новосибирск)

Публикации. По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 1 в ведущем рецензируемом издании, рекомендованных ВАК Разработаны и опубликованы методические рекомендации «Оптимизация методов анестезиолмического обеспечения видеоэндохируртчеекпх операций при бесплодии» для последипломного образования врачей

Внедрение Результаты диссертационных исследований используются в практической работе отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская бочьница №4» г Красноярска

Объем п структура диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописи, состоит го введения, 5 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций н списка литературы Библиографический указатель содержит 218 источников отечественных и зарубежных авторов Работа иллюстрирована таблицами (22) и рисунками (17)

Личный вклад автора. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы в сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных Все 90 анестезиологических пособия выполнены лично автором

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было проведено неконтролируемое рандомизированное исследование и обследовано 90 пациенток в возрасте от 21 до 36 лет, которым в плановом порядке были проведены лапароскопические операции по поводу трубных форм бесплодия в период с 13 01 2004 года по 17 10 2006 года

Критерии включения в исследование возраст от 18 до 40 лет включительно, отсутствие экстрагенитальной патологии (соматических заболеваний), наличие бесплодия, рпск анестезии по ASA I Критерии исключения возраст старше 40 лет, наличие экстрагенитальной патологии, ожирение II и более степени, длительность анестезии более 40 минут, риск анестезии по ASA II и более

Распределение больных по возрастной структуре представлено в таблице 1, а по характеру заболевания - в таблице 2, характеру оперативных вмешательств - в таблице 3

У всех женщин, включенных в исследование, проводился практически один и тот же объем обследования, в котором оценивались соматический статус и степень анестезиологического риска Соматический статус оценивался в ходе предоперационного осмотра с учетом данных объективно! о обследования, анамнеза и лабораторных данных Степень анестезиологического риска оценивалась по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и равнялась I

Таблица 1

Возрастная структура исследуемых больных_

Возраст Число больных, абс Доля больных, %

20-24 года 15 16 6

25-30 лет 41 45,5

31-36 года 34 37,7

Всего 90 100,0

Таблица 2

Распределение больных по характеру заболевания__________

Диагноз Количество, абс Доля, %

Бесплодие I, хронический сальпингит 18 20

Бесплодие 11, хронический сальпингит 19 21,1

Бесплодие I, хронический сальпингит, с образованием сакгосальпингсов 16 17,8

Бесплодие 11, хронический сальпингит с образованием сакгосальпингсов 29 32,2

Бесплодие I, хронический сальпингит, нарушение менструального цикла 5 5 6

Бесплодие I, хронический сальпингит, наружный эндометриоз 3 3,3

Всего 90 100,0

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств____

Наименование операции Количество, абс Доля, %

Сальгашгоовариолизис 26 28,9

Сальшшгоовариолизис, салыпшгостомия 31 34,4

Сальпингоовариолизис, Фимбриолизис, коагуляция эндочетриоидных гетеротопий 3 3,3

Сальпипгоовариолизис, биопсия яичника 5 5.6

Диагностическая лапароскопия (при непроходимости в интрамуралыгам, истмичеекоч отделах) 11 12,2

Удаление труб (подготовка к ЭКО, удаление гидросальпшпсов) 14 15 6

Всего 90 100

В зависимости от методики анестезии с помощью метода «конвертов» все больные были разделены на три хруппы (таблица 4) Как представлено в таблице группы достоверно не разниались между собой по возрасту, росту и массе гела В I группу вошло 30 пациенток которым проводилась внутривенная анестезия на основе мидазолама («Оопшош», производитель Р-Но1Ттапп-1.а ЛоБЬе Швейцария), кетамипа (производите1» Московский эндокринный завод Россия) и фентанила (Московский эндокринный завод Россия)

Таблица 4

Распределение пациеток по виду анестезии, М±ш___

Г руппы исследования Р

1 группа (nl=30) 2 гр\пла (п2=30) 3 группа (п3=30)

Вид анестезии Внутривенная с сохранением спонтанного дыхания Сгпшальная с сохранением спонтанного дыхания Тотальная внутривенная с искусственной вентиляцией легких

Возраст, лет 29,4±0,8 29,8±0 8 29,8±0,8 >0,05

Рост, см 163,7±0,7 162,9±0 8 164 5±0,9 >0,05

Масса тела, кг | 68,6±1 1 66 3±1,0 66,1±1,1 >0,05

Во II ipyimy вошло 30 пациенток, у которой дая сшшальной анестезии в качестве местного анестетика использовался изобарический 0 5% раствор бупивакашт («Маркаин сшшал изобарический, производитель Astra-Zeneca, Швеция)

У пациенток III группы (п=30) применялась тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ на основе мидазолама («Donnicum», производитель F-Hoffmann-La Roshe, Швейцария) кетамина (Московский эндокршшый завод Россия) и фешашша (Московский эпдокршшьш завод, Россия) Дчя миорелаксации использовался суксаметония гидрохлорцд («Дигалин», производитель Дальхимфарм, Россия) и атракуриума бесилат («Тракриум», производитель GSK, Великобритания)

Методы анестезиологического обеспечения

До поступления женщины в операционную премедикация не проводилась В операционной всем женщинам проводилась венепункция с постановкой периферического катетераG 16-18

Прсмедикация проводилась на операщюнном столе внутривештым введением следующих препаратов атропин 0,01 мг/кг (Московский эпдокршшый завод, Россия), мидазолам 0,05-0,15 мг/кг, до достижения уровня седации R2-R3 по шкале Рамсей

Методика внутривенной анестезии

Индукция осуществлялось внутривенным введением кетамина в дозе 1,5 мг/кг и фецтанила в доîe 0 0008 мг/кг, подцержшше анестезии - ^шдазолам в дозе 0,04 мг/кг/час, кетамин 1,5-2,0 мг/кг/час и фентанил 0,0005 мг/кг/час

Инфузиогшая терапия осутдествлялась капельным введением физиологического раствора хлорида натрия в объеме 600-800 мл

Методика спииалыюй анестезии

После пункции и катетеризации периферической вены катетером G 16-18, проводилась инфузия 6% раствора гидроксютилкрахмала (0,5/200) в объеме 250 мл Кожа поясшпшой обчасти и руки анестезиолога обрабатывались двукратно 70% зтиловым спиртом Место пункции тщательно досуха вытирался сухим тампоном Пункция спинального пространства выполнялась сидя, через интродюссер G 20, иглой Qinke-Bebcopa диаметром G 26 на уровне L2-L3 или L3-L4 После выполнения аспирационной пробы начиналось введение анестетика бупивакаина в дозе 12-15 мг У всех исследуемых пациенток уровень сенсорной блокады определялся шариком со спиртом Уровень моторной блокады определялся по шкале Бромэджа (Светлов В А с соавт, 1999, Морган Дж Э Михаил M С, 2004) Инфузионная терапия во время операции проводилась в обычном темпе, не отличаясь от темпа инфузии при общем обезболивании (не более 900 мл) Вазопрессоры не вводились Если в процессе проведении анестезии возникала необходимость в дополнительном ведении холинолитиков вследствие брадикардии, данные результаты были исключены из группы исследования

Методика тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких

Перед индукцией проводилась прскураршация атракуриумом в дозе 0,15 мг/кг Индукция осуществлялась комбинацией кетамина и фентаилла (1,5-2 мг/кг и 0,00) 5 мг/кг соответственно), оротрахеальная ингубация после введения суксаметания гидрохлорида в дозе 1,5 мг/кг Подцержшше анестезии проводилось с помощью следующих препаратов мидазолама в дозе 0 05 мт/кг/час, кетамин 1 5 мг/кг/час и фентанил 0 0003 мг/кг/час, а релаксация обеспечивалась болюсным введением атракуриума из расчета 0,50,6 мг/кг Параметры вентиляции выставлялись на основании капнометрии ( PetCC>2= 3235 мм ртст) Инфу «тонная герапия осуществлялась капельным введением физиологического раствора хлорида натрия в объеме 600-800 мл

Методика исследования функции внешнего дыхания и газообмена

Динамическая оценка функции внешнего дыхания и газообмена проводилась у 60 пациенток (в первой и второй группах) с помощью монитора механики дыхания (COSMO Plus 8100 Novometrix USA Medicltechnologies) на основании следующих, регистрируемых в карте наблюдения (табл 5) параметров вдыхаемый дыхательный объем (Vt,i), выдыхаемый дыхательный объем (Vt,e), альвеолярный дыхательный объем (Vt,alv), мертвое пространство дыхательных путей (Vd,aw), пиковый поток на вдохе (PIF), пиковый поток на выдохе (PEF), соотношение времени вдоха к выдоху (I Е), время вдоха (Ti), время выдоха (Те) продукция (выделение) С02, частота дыхания (F), минутньш объем дыхания (MV), альвеолярный минутный объем (MV.alv), парциальное давление С02 на выдохе (PetC02), насыщение гемоглобина кислородом (Sa02) и вычисления производных - соотношение мертвого дыхательного пространства к дыхательному объему (Vd/Vt), индекс сатуращш (SaOi/FiOî), динамическии чегочно-торакальный комплайнс (Cltjd) Исследования проводились на четырех aianax 1 этап - до анестезии

(на операционном столе), 2-й этап - после наложения карбоксипершгонеума (10-12 мм рт ст), 3-й этап - через 20 минут после наложения карбоксиперитонеума, 4-й этап -окончании операции и анестезии (выход из наркоза) Монитор механики дыхания работал в режиме спокгашюго дыхания через герметичную лицевую маску

Таблица 5

Карта оценки параметров функции внешнего дыхания и газообмена (пациентка П, 30 лет)

Параметры Этапы исследования

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап

Vt,i, мл 450 00 360,00 313,00 355,00

Vt е, мл 365,00 280,00 265,00 315,00

Vt,alv, мл 347 262 218 255

V,daw, мл 103 98 95 100

PIF, л/мин 25 29 26 25

PEF, л/мин 22 27 22 18

I/E 1 1,3 1 1,2 1 1 1 2

Ti, с 1,4 1,3 1 1 1,2

VCCb мл в мин 77 79 146 97

MV л/мин 7,30 7 40 7 40 7,3

MV,alv, л/мип 6,1 6,88 7 11 6 15

F, дых/мпн 18 19 23 20

PetCCh, мм рт ст 32 36 48 41

Sa02, % 99 89 94 98

На всех этапах исследования, при измерении показателей функции внешнею дыхания, маска была плотно фиксирована на лице, дыхательные пути проходимы, носовое дыхание свободно

Методика оценки гемодинамики

Все пациентки (90 паблюдений) от момента поступления в операциопную и в течение 2-х часов после операции находились под постоянным мониторингом с помощью многофункционального монитора «Serecust» (Siemens Elema, Sweden) Непрерывно контролировались следующие показатели число сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиография во И-м отведении (ЭКГ), Sa02, число дыхательных движений (ЧДД, F), непнвазивное АД (систолическое, диастолическое, среднее) в первые 10 минут анестезии контролировалось в непрерывном режиме, далее каждые 5 минут В последующем производится расчет потребления миокардом кислорода (ПМ02)

Методика оценки стресс-реакций

Состояние стресс-лимитирующих систем оценивалось во всех исследуемых группах по концентрации пролактина и кортнзола в крови иммуноферментным методом на аппарате AIA-21 «TOSOH BIOSCIENCE» (Япония) на вышеописанных этапах операции

Методика оценки качества различных вариантов анестезии Анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода осуществлялся в исследуемых группах через 4 и 24 часа после анестезии и оперативного вмешательства Уровень боли оценивали по десятибалльной визуальной аналоговой шкале в состоянии покоя (ВАШ), выраженность синдрома тошноты и рвоты (СПОТР) по 4-х бальной шкале (0 - тошноты н рвоты нет, 1 - легкая тошнота и рвота, 2 - выраженная тошнота, 3 -рвота), седацию по шкале Ramsey (0 - полное бодрствование, 1 - легкая сонливость, 2 -выраженная сонливость, 3 - состояние сна)

Оценка удовлетворенности пациенток анестезией проводилась через 4 часа после окончания анестезиологического пособия по следующим критериям 1) плохая - анестезия вызвала неприятные ощущения и в дальнейшем ее применение нежелательно, 2) приемлемая - есть отдельные жалобы, но считает проведенную анестезию вполне допустимой, 3) хорошая - жалоб нет, в дальнейшем хотела бы получить аналогичное анестезиологическое пособие

Методы статистической обработки материала

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялись средняя арифметическая (М) стандартное отклонение (SD) и средняя квадратичная ошибка (т) Степень достоверности находили по таблице Стьюдента с поправкой Бонферрони (Стентон Гланц, 1998) При анализе качества анестезии использовался критерий х -квадрат Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р<0,05 (Роющкий П Ф , 1973) Математические расчеты производили на PC-IBM с помощью пакета программ «Microsoft Office»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ XI ПХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Состояние и изменении параметров внешнего дыхания при применении внутривенной анестезии и спиналыюй анестезии при лапароскопических операциях но поводу трубных форм бесплодия

В ходе изучения динамики параметров внешнего дыхания в процессе сшшалыюй анестезии установлено следующее

В процессе внутривенной анестезии (на основе мидазолама, кетамина и фентанила с сохранением спонтанного дыхания) максимальные изменения показателей дыхательных объемов наблюдались после наложения карбоксиперитонеума и на 20 минуте от начала его создания и характеризовались снижением Vt,i в среднем 25,9-14,9% (р<0 002-0 05), Vt,e - па 26,5-15,5% (р<0,02), Vt,alv - на 31,2-18,9% (р<0,01), а также Vd,aw - на 10,2% (на 20-й минуте карбоксиперитонеума, р<0 05) в сравнении с исходным уровнем Отношение Vd/Vt сразу после наложения карбоксипершонеума достоверно увеличивалось (р<0,05) до верхней границы нормы (0,3-0,31) и сохранялось на таком уровне в процессе всего карбокепперитонеума, и лишь после окончания операции и анестезии в среднем «искалось до 0,29

Минутный объем дыхания (MV) к 20-й минуте от момента создания карбоксиперитонеума возрастал до 8,0 л/мин, что на 9,6% выше исходного уровня (р<0,05), а после окончания анестезии - среднем практически не отличался MV перед оперативным вмешательством Однако величина альвеолярного минутного объема (MV,alv) в среднем практически не менялась (5,5-5,2 л/мин) и не снижалась ниже средне нормативных показателей

Изменения биомеханики дыхания характеризовались возрастанием от исходного уровня частоты спонтанного дыхания (на 30,7-47,5% р<0,01), скоростей ишлшраторного (на 13,3%, р<0,02) и экспираторного потоков (на 18,6%, р<0,02), а также снижением (от исходных величин) времени вдоха (на 20,8-22,2%, р<0,01) и податливости легких и грудной клетки (па 18,5-26,6%, р<0 02-0 002), которые были максимальными после наложения карбоксиперитонеума и на 20 минуте от начала его создания

В процессе СА на основе 0,5 % изобарического бупивакаина с сохранением спонтанного дыхания после создания карбоксиперитонеума и на 20-й минуте его течения уменьшение Vt,i в сравнении с исходными показателями составляло 11,3-11,4% (р<0,02), Vt,e - на 12,4-14,9% (р<0,02), Vt,alv - на 14,9% (р<0,01) При этом не наблюдалось существенною изменения объема мертвого дыхательного пространства, но после окончания операции и анестезии значение Vd aw было меньше исходного уровня на 15,6% (р<0,02) Отношение Vd/Vt после создания карбоксиперитонеума, несмотря на некоторое его увеличение по отношению к исходному уровню, достоверно не изменялось и варьировало в течение всего периода наложения карбоксиперитонеума в пределах 0,29

Однако его величина после окончания операции и анестезии уменьшалась до 0,23±0,01, что достоверно (р<0,05) ниже, чем в процессе оперативного вмешательства. Динамика некоторых показателей функции внешнего дыхания показана на рпсунке (рисунок 1).

«ООО ---- ^ .V•

= * п 1

- I в -и I

Не

- —

шк №

Этапы исследования

Ш

и 1

1г

•1 . » 1

шшшшш

1Ш

* - достоверные различия р <0,05

Рисунок 1 . Динамика показателей функции внешнего дыхания при внутривенной (1 гругша) и спинальной анестезии (2 группа)

Минутный объем дыхания, несмотря на наложение карбоксиперитонеума сутцестаенно не изменялся и в среднем составлял 7,4±0,1 л/мян, а в послеоперационном периоде уровень МУ возрастал в среднем до 8,1 л/мин (на 10,9% в сравнении с исходной величиной, р<0,05). На этом фоне альвеолярный минутный объем в процессе оперативного вмешательства и С'А также изменялся, пропорционально изменениям минутного объема дыхания и Ус^ато, но его величина, гак же как и у пациенток первой группы, не была менее 5 л/мнн, то есть не снижалась ниже средне нормативных показателей. После окончания операции МУ.а1у возрастал до 6,2±0,1 л/мин, что на 14,8% -19,3% высшее (р<0,02), как исходного уровня, так и его величины в период карбоксиперитонеума.

Изменения биомеханики дыхания характеризовались: возрастанием от исходного уровня частоты спонтанного дыхания (на 15,1%, р<0.05), скоростей инспираторного (на 7,0%, р<0,05) и экспираторного потоков (на 18,3% - 8,5%, р<0,05); а также снижением (от исходных величин) отношения 1/Е (на 17,6-14,7%, р<0,05) при отсутствии достоверных различий в величинах времени вдоха, и податливости легких и грудной клетки (на 11.3%. р<0,02), которые были максимальными после наложения карбоксиперитонеума и на 20 минуте от начала его создания.

При сравнительном анализе изменений параметров внешнего дыхания при использовании выше указанных методик анестезии выявлено, что при использовании СА (на основе 0,5 % изобарического бупивакаина) наблюдались достоверно (р<0.05-0,002) меньшие уровни снижения УЦ Уъа1у, СИД возрастания частоты дыхательных движений и РЕР, на 20 минуте от начала создания карбоксиперитонеума и в раннем послеоперационном периоде; а также более низкий уровень Ус1/У1 после окончания анестезии.

В то же время, при внутривенной анестезии (на основе мидазолама, кетамииа и фентанила) после окончания оперативного вмешательства имело место достоверно (р<0,05) менее выраженное возрастание МУ и МУ,а1у.

Таим образом, наименьшие сдвиги изменений биомеханики дыхания имели место при использовании спинальной анестезии на основе 0,5 % изобарического бупивакаина. Однако в среднем, независимо от методики анестезии, основные параметры внепшего

дыхания не превышали пороговых уровней, а величина МУ,а1у, в процессе оперативного вмешательства и по его окончании не снижалась ниже средне нормативных значений. Это свидетельствует о возможности применения обеих методик анестезии при данном виде оперативного вмешательства у пациенток без экстрагенитальной патологии.

2. Оценка изменений параметров газообмена и показателей гемодинамики при различных методах анестезии во время лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия

При оценке состояния газообмена обнаружено, что в процессе как при внутривенной анестезии, так и спиначьной анестезии, наблюдалось однонаправленное повышение продукции углекислого газа с максимумом на 20 минуте от начала наложения карбоксиперитонеума - на 92,5% (р<0,001) и 36,5% (р<0,002) соответственно, парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха - на 41,1% (РеЮОз =45,3±0,7 мм.рт.сг., р<0,001) и 22,4% (РеСОг =39,3±0,4 мм.рт.сг., р<0,01) соответственно в сравнении с исходным уровнем, на фоне достаточной оксигенации (Эа02>95%) при спонтанном дыхании атмосферным воздухом. Наоборот, при тотальной внутривенной анестезии в сочетании с ИВЛ наблюдалось медленное возрастание продукции углекислого газа с максимумом на этапе окончания оперативного вмешательства и анестезии (УСО:=90,2=Ы,2 мл/мин) при достаточно стабильном уровне Ре&ХЬ (33,4±0,1 -37,0±0,4 мм.рт.сг.) и достаточной оксигенации (8а02>95%) в процессе карбоксиперитонеума, так и после его устранения.

То есть, в ходе лапароскопических операций по поводу трубных форм бесплодия на фоне внутривенной анестезии и СА (с сохранением спонтанного дыхания) наблюдалось достоверно большее (р<0,05-0,001) повышение УСОг и РеСОг на 20-й минуте от начала наложения карбоксиперитонеума в сравнении с тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ (контрольная груши), при сохранении оксигенации на достаточном уровне. При этом наиболее выраженные изменения имели место у больных, которым проводилась внутривенная анестезия на основе мидазолама, кетамина и фентанила. Наоборот, в раннем послеоперационном периоде, наименьшие уровни УСОт и РеСОг выявлялись у пациенток, которым для обезболивания проводилась спинальная анестезия.

Некоторые показатели газообмена представлены на рисунке (рисунок 2).

* - достоверное различие между 1 и 2 группами, ** - достоверное различие между 1 и 3 группами, *** - достоверное различие между 2 и 3 группами (р<0,01)

Рисунок 2. Сравнительная динамика показателей газообмена при различных вариантах анестезии

Исходя го выше изложенного, мы считаем, что наиболее значимыми критериями для раннего выявления изменений внешнего дыхания и газообмена независимо от методики анестезии являются: вдыхаемый дыхательный объем, минутный адьвеолярный дыхательный объем, отношение скорость инспираторного потока, динамический

легочно-торакальный комплайнс, продукция углекислого газа и РеСО:, а их опенка после создания карбоксиперитонеума, на 20-й минуте от начала его создания, а также в раннем послеоперационном периоде, позволяет своевременно регистрировать развитие расстройств газообмена.

В ходе исследования было установлено, что как при внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания, гак и при тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ, изменения показателей гемодинамики характеризовались умеренным повышением АДс (на 13,8%, р<0,02 и 10,6%, р<0,05 соответственно), АДср сразу после наложения карбоксиперитонеума (на 13,9%, р<0,02 и 10,8%, р<0,05 соответственно), числа сердечных сокращений (на 25,7%, р<0,002 и 18,9%, р<0,02 соответственно), ПМ02 (на 41,5%, р<0,002 и 31,4%, р<0,002 соответственно) и постепенной их нормализацией к моменту окончания анестезиологического пособия и пробуждения больных. Однако нормализация потребления миокардом кислорода(<10000 уел.ед) при тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ происходила в среднем к 20 минуте от момента наложения карбоксиперитонеума, тогда как при применении внутривенной анестезии - лишь после окончания анестезии и оперативного вмешательства.

Наоборот, при спинальной анестезии (на основе 0,5 % изобарического бупивакаияа, 15 мг) к 20-й минуте от момента создания карбоксиперитонеума были выявлены умеренное снижение АДс (на 13,5% от исходного уровня, р<0,02). АДср (на 13,3%, р<0,05); достаточно стабильное число сердечных сокращений (74,7-70,8 уд/мин) и нормализация величины потребления миокардом кислорода уже с периода наложения карбоксиперитонеума.

При сравнительном анализе измепений параметров гемодинамики в зависимости от методики анестезии, было установлено, что при СА на этапах проведения карбоксиперитонеума, наблюдались достоверно (р<0.02-0.01) меньшие колебания АДср и ЧСС, в сравнении с внутривенной анестезией с сохранением спонтанного дыхания и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ; а потребление миокардом кислорода, в отличие от выше казанных методик обезболивания не превышало средне нормативных значений. При этом достоверное различие достоверное различие (р<0,02-0,01) в величинах ЧСС и ПМОг между внутривенной анестезией и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ было обнаружено лишь на 20 минуте от момента наложения карбоксиперитонеума.

Показатели гемодинамики представлены на рисунке (рисунок 3).

* - достоверное различие между 1 и 2 группами, ** - достоверное различие между 1 и 3 группами, *** - достоверное различие между 2 и 3 группами (р<0,01).

Рисунок 3. Показатели гемодинамики при различных вариантах анестезии

Следовательно, СА при лапароскоштческих оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия позволяет обеспечить более стабильную гемодинамику при сохранении оксигенащш на достаточном уровне и, с этой точки зрения, является более безопасной для пациенток.

3. Сравнительная оценка выраженности стресс-реакций на этапах различных видов анестезиологического пособия

При сравнительной оценке выраженности стресс-реакций на этапах различных видов анестезиологического пособия установлено, что максимальное повышение уровней гормонов стресса независимо от методики анестезии наблюдалось на 20-й минуге от момента создания карбоксиперитонеума. Однако при СА наблюдались достоверно меньшие изменения концентрации кортизола и пролактина, начиная с момента создания карбоксиперитонеума, в сравнении с внутривенной анестезией с сохранением спонтанного дыхания и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ. Это свидетельствует о том, что спинальная анестезия на основе 0,5 % изобарического бупивакаина обеспечивала наиболее адекватную защиту от операционного стресса при данном виде оперативного вмешательства.

При использовании, как внутривенной анестезии, так и тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ, в процессе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, наблюдались сопоставимые реакции по активации коры надпочечников и гипофиза, что подтверждалось концентрацией кортизола и пролактина в крови.

Динамика показателей концентрации кортизола и пролактина в крови показана на рисунке (рисунок 4).

* - достоверное различие между 1 и 2 группами, ** - достоверное различие между 1 и 3 группами, *** - достоверное различие между 2 и 3 группами (р<0,05).

Рисунок 4. Динамика показателей концентрации кортизола и пролактина в крови в исследуемых группах

4. Анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода в зависимости от варианта анестезиологического пособия

При анализе особенностей течения раннего послеоперационного периода в зависимости от варианта обезболивания, выявлена тенденция к меньшей частоте возникновения послеоперационных побочных эффектов через четыре часа после окончания анестезии у пациенток, которым проводилась СА (в сравнении с внутривенной анестезией и ТВ А + ИВЛ) по следующим критериям: синдром послеоперационной тошноты и рвоты (16,7% против 33,3% и 33,3% соответственно), послеоперационный болевой синдром умеренной степени выраженности (6,7% против 16,7% и 20,0% соответственно), головокружение (10,0% против 20,0% и 23,3% соответственно), галлюцинации (0% против 26,7% и 23,3% соответственно), сновидения (10,0% против 36,7% и 33,3% соответственно).

Однако при внутривенной анестезии и внутривенная анестезия с ИВЛ воспоминания о ходе операции отмечались достоверно (р<0,05) меньшем числе случаев (10,0% и 13,3% соответственно) в сравнении со СА (26,7%) (таблица 6).

Таким образом, метод анестезии влияет на удовлетворенность пациента анестезией, а низкая УПА в большинстве случаев оказывалась связанной с различными побочными

эффектами анестетиков Поэтому на основе критерия «удовлетворенность пациента анестезией» наиболее высокую опенку» получила спинальная анестезия (таблица 7)

Таблица 6

Сравнительная оценка послеоперационных побочных эффектов у пациенток исследуемых групп через 4 часа после окончания анестезии

Показатели Группы нсследовашгя х2

1 группа (п-30) 2 группа (п=30) 3 группа (п-30)

СПОГР1(1 балл), абс(%) 10(33,3%) 5(16,7%) 10(33,3%) р>0,05

СПОТР2 (2-3 балл), абс (%) 3(10,0%) 2(6,7%) 4(13,3%) р>0 05

Боль (ВАШ >5 балл), абс (%) 5(16,7%) 2(6,7%) 6(20,0%) р>0 05

Воспоминания о ходе операции, абс (%) 3(10,0%) 8(26,7%) 4(13,3%) р<0,05

Головокружение, абс (%) 6(20,0%) 3(10,0%) 7(23,3%) р>0,05

Галлюцинации, абс (%) 8(26,7%) - 7(23,3%) -

Сновидения, абс (%) 11(36,7%) 3(10,0%) 10(33,3%) р<0 05

Уровень седашш (0-1 балл), абс (%) 22(73,3%) 26(86,7%) 12(40 0%) р<0,01

Уровень седащга (2 балл), абс (%) 8(26,7%) 4(13,3%) 18(60,0%) р<0 01

1аблипа 7 (к стр 15)

Удовлетворенность пациента анестезией в исследу емых труппах _

Показатели Группы исследования 1 т

1 группа, ТВА (п=30) 2 группа, СА (п=30) 3 1 руппа, О А (п=30)

Плохая, абс (%) 4(13,3%) 2(6,7%) 3(10,0%) р<0,05

Приемтемая, абс (%) 8(26 Т/о) 8(26,7%) 11(36,7%) р<0,01

Хорошая, абс (%) 18(60,0%) 20(66 6%) 16(53 3%) р<0,01

В целом, оптимшированный протокол анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия, с учетом выявленных в ходе исследования изменений параметров внешнего дыхания, 1 азообмена, гемодинамики, стресс-реакции и удовлетворенности пациента анестезией представлен на рис 8

Рисунок 8 (к стр 16) Оптимизированный протокол анестезии при лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесплодия

ВЫВОДЫ

1 При лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесплодия на фоне внутривенной и спинальной анестезии параметры внешнего дыхания имеют однонагфавленные изменения, максимальный уровень которых регистрируется после создания карбоксиперитонеума и на 20-й минуте его течения Они характеризуются с одной стороны снижением (на 10-30% от исходного уровня) вдыхаемого дыхательного объема (Vt,i), выдыхаемого дыхательного объема (Vt,e), альвеолярного дыхательного объема (Vt,alv), времени вдоха (Ti), отношения I/E, динамического легочно-торакальною комплайнса (Cltd), а с другой стороны - повышением (на 10-47%) минутного объема дыхания (MV) (при внутривенной анестезии), частоты спонтанных дыхательных движений (F), скоростей инспираторного (P1F) и экспираторного (PEF) потоков,

отношения (до 0,29-0,31) Наименьшие изменения параметров внешнего дыхания возникают при использовании сшшальной анестезии на основе 0,5 % изобарического бупивакаина Однако независимо от методики анестезии, основные параметры внешнего дыхания не превышают пороговых уровней, а величина минутой альвеолярной вентиляции (МУ а]у), в процессе оперативного вмешательства и по его окончании сохраняется на достаточном уровне (более 5 л/мин)

2 В ходе ввдеоассистировашщх операций по поводу бесплодия как при внутривенной анестезии, так и при спипалыгом обезболивании, наблюдается (в сравнении с исходным уровнем) повышение продукции углекислого газа (на 92,5%-36,5% соответственно) и парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха (на 41,1%-22,4% соответственно) с максимумом на 20 минуте от начала наложения карбоксиперитонеума на фоне достаточной оксигснащш (8аОг>95%) при спонтанном дыхании атмосферным воздухом, что связано с ретенцией углекислого газа из брюшной полости Наоборот, при тотальной внутривенной апестезш! в сочетании с ИВЛ происходит медленное возрастание продукции углекислого газа с максимумом на этапе окончшшя оперативного вмешательства и анестезин, что обусловлено проведением респираторной поддержки в процессе операции

2 1 Изменения гемодинамики в процессе лапароскопических оперативных вмешательств по поводу трубных форм бесплодия зависят от методики анестезии Установлено что сшшальная анестезия позволяет обеспечить ботее стабильную гемодипамику (и является с этой точки зрения безопасной для пациенток), так как при данном виде обезболивания на этапах проведения карбоксиперитонеума наблюдаются достоверно меньшие колебания среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений в сравнении с внутривенной анестезиеи с сохранением спонтанного дых а га и и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ, а потребление миокардом кислорода, в отличие от выше указаштых методик обезболивания не превышает средне нормативных значений

3 При сравнительной оценке выраженности стресс-реакций на этапах различных видов анестезиологического пособия определено что максимальное повышение уровней гормонов стресса независимо от методики анестезии имеет место на 20-й минуте от момента создания карбоксиперитонеума При использовашш, как внутривенной анестезии, так и тотальной внутривенной анестезин с ИВЛ в процессе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде наблюдаются сопоставимые реакции по активации симпатоадрепаловой системы и гипофиза Однако при СА имеют место достоверно меньшие изменения концентрации кортизола и пролактина начиная с момента создания карбоксиперигонеума, в сравнении с внутривенной анестезией с сохранением спонтанного дыхаштя и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ Это свидетельствует о том, что сшшальная анестезия на основе 0,5 % изобарического бупивакаина обеспечивает наиболее адекватную защиту от операционного стресса при данном виде оперативного вмешательства

4 При анализе особенностей течения раннего послеоперационного периода в зависимости от варианта обезболивания, имеет место тенденция к меньшей частоте возникновения послеоперационных побочных эффектов мере; четыре часа после окончания анестезии у пациенток, которым проводилась сшшальная анестезия, по следующим критериям синдром послеоперационной тошноты и рвоты, послеоперационный болевой синдром умеренной степени выраженности, головокружение, галлюцинации, сновидения, что подтверждается оценкой по критерию «удовлетворенность пациента анестезией»

5 Использование оптимизированного протокола анестезии при лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесплодия позволяет улучшить безопасность и качество анестезиологического пособия в гинекологической практике

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выбор метода анестезиочогического обеспечения лапароскопических оперативных вмешательств по поводу трубных форм бесплодия целесообразно осуществлять следующим образом При степени анестезиологического риска по ASA I возможно использование, как внутривенной, так и спинальной анестезии с сохранением спонтанного дыхания При отсутствии противопоказаний, наиболее оптимальным является применение спинальной анестезии При наличии экстрагенитальной патологии и/или степени анестезиологического риска по ASA II-III и более необходимо использовать тотальную внутривенную анестезию с искусственной вешшшшей легких

2 В гинекочогической практике для зашиты от хирургической агрессии при кратковременных малоинвазивных оперативных вмешательствах для внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких оправдано использование в качестве средств для наркоза мидазолама, кетамина и фентанила, для миоретаксации - атракуриума, а при сигнальной анестезии в качестве местного анестетика - изобарического 0,5% бупивакаииа

3 Наибочее оптимальным мониторингом во время анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах является динамическая оценка следующих показателей вдыхаемого дыхательною объема, минутного альвеолярного дыхательного объема, скорости инепираторного потока, динамического легочно-торакального комплайнса, продукции утлекислою газа с помощью монитора механики дыхания (COSMO Plus 8 J 00, Novometrix USA Medictechnologies), а также АД, ЭКГ во II отведении, Sa02 и PetC02 Наиботее значимыми этапами являются создание карбоксиперитопеума и 20 минута от его начата

4 Оценку качества анестезиологического пособия целесообразно осуществлять на основе аналша выраженности послеоперационных побочных эффектов (синдром послеоперационной тошноты и рвоты, послеоперационный бочевой синдром, головокружение, галлюцинации, сновидения, воспоминания о ходе операции) и удовлетворенности пациентки анестезией (плохая, приемлемая, хорошая) через 4 и 24 часа после окончания операции и анестезии

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1 Колесннченко А П , Евдоченко И И , Голышев П А , Бичурин Р А Опыт применения продленной эпидуральиой анестезии в хирургической эндоуролопш // В сборнике тезисов докладов краевой конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты обезболивания», Красноярск, 2001 - С 91-95

2 Колесннченко А П, Голышев П А, Бичурин Р А, Сидорова С М Предупреждающая анальгезия кетоналом в эндоурологии // В сборнике тезисов докладов краевой конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты обезболивания», Красноярск, 2002 - С 153-155

3 Бичурин Р А, Грицан А И, Сорокин А Г, Голышев П А, Сидорова С М Динамика некоторых параметров внешнего дыхания в процессе тотальной внутривенной анестезии при видеоскопически ассистированных операциях по поводу бесплодия // Сибирский Консилиум 2006 -№1(48) -С 13-14

4 Бичурин Р А, Грицан А И , Сорокин А Г Оценка внешнего дыхания в процессе тотальной внутривенной анестезии при лапароскопических операциях по поводу бесплодия // Материалы III Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», Иркутск 28-30 июня 2006 года / Актуальные вопросы интенсивной терапии, 2006 - Выпуск I (№№18-19) -С 6

5 Бичурин Р Л, Грицан А И , Сорокин А Г, Сидорова С М Опыт использования шаццйгеат-апа^ц при спонтанной вентиляции в процессе тотальной внутривешюи анестезии нри лапароскопических операциях по поводу бесплодия //В сборнике докладов Десятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, 19-21 сентября 2006 года Тезисы докладов / Под ред Ю С Полупиша - СПб 2006 - С 48

6 Бпчурин Р А, Грицан А И , Сорокин А Г Оцецка сгресс-рсакцин в процессе тотальной внутривенной анестезин при видеоассистированных операциях по поводу бесалодня // В сборнике докладов Десятого Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, 19-21 сентября 2006 года Тезисы докладов/ Под ред ЮС Полушина -СПб 2006 -С47

7 Бичурин Р А, Грицан А И Сравнительный анализ удовлетворенности пациентов анестезией при лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесалодня /// Сибирский Консилиум, 2008 - №2 (65) - С 16-17

Соискатель Бичурин Р А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДц - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

ПГБ - постпункционная головная боль

ПМ02 - потребление миокардом кислорода

СА - спинальная анестезия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭА - эпидуральная анестезия

УПА - удовлетворенность пациента анестезией

Clt - легочно-торакальный комплайнс

F - частота дыхательных движений

Fi02 - содержание кислорода в вдыхаемой смеси

MV - минутная вентиляция

MV, alv - альвеолярная минутная вентиляция

РаС02 - парциальное давление С02 в артериальной крови

PEF - пиковый поток на выдохе

PetC02 - парциальное давление С02 на выдохе

P1F - пиковый поток на вдохе

Sa02 - сатурация

Sa02/ Fi02 - индекс сатурации

УС02 - продукция С02

Vd, aw - мертвое пространство дыхатечьных путей

Vt - дыхательный объем

Vt.alv - альвеолярный дыхательный объем

Vt,e - выдыхаемый дыхательный объем

Vt,i - вдыхаемый дыхательный объем

Подписано в печать 30 04 08 Тираж 110 эк!

Отпечатано в типография КрасГМА 660022, г Красноярск, ул II Железняка, 1

Актуальность темы

В последние десятилетие малоинвазивные, лапароскопические хирургические вмешательства получили широкое распространение в повседневной хирургической практике. Преимущества данной хирургической технологии сегодня общеизвестны и не вызывают сомнения (уменьшение травматичности, а равно и послеоперационной боли, сокращение сроков стационарного лечения, быстрое восстановление трудоспособности, несравнимо лучшие косметические результаты).

Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных выбору различных вариантов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций, в том числе в гинекологической практике, многие стороны этой проблемы остаются не раскрытыми и в определенной степени дискутабельными [Щепатов В.В., с соавт., 1999; Камаев И.А., Петрушкова О.Н., 2003, Кохно В.Н. с соавт., 2006; .Кармастин М.М с соавт 2006]

Это связано с тем, что анестезию приходится осуществлять в условиях повышенного внутрибрюшного давления и использования положения Тренделенбурга, которые сопровождаются нарушениями гемодинамики, дыхания и постуральными реакциями: увеличение центрального венозного давления, снижение сердечного выброса, повышение артериального давления, снижение дыхательного объема. Выраженность этих изменений зависит от величины создаваемого дополнительного внутрибрюшного давления и наличия сопутствующей патологии [Шестопалов С.С. с соавт., 1995; Ковальчук Л.Я. с соавт., 1997; Kathouda et al., 1994; Taylor et al., 1994; Junghans Т., 1997]. Поэтому большинство исследователей считают эндотрахеальный наркоз единственно приемлемым методом анестезии.

Проведение общей анестезии с применением искусственной вентиляцией легких и миорелаксантов на фоне карбоксиперитонеума в связи с созданием высоких давлений в дыхательных путях также может приводить к неблагоприятным изменениям гемодинамики, газообмена и другим общеизвестным осложнениям [Азбаров A.A. с соавт., 2001; Bloomfield G., et al., 1997; Watson R., et al., 1998; Sugerman H., et al., 1999].

Видеоэндохирургические операции при лечении бесплодия являются достаточно кратковременными, применяются у молодых женщин практически не имеющих сопутствующей патологии и проводятся при невысоких внутрибрюшных давлениях (8-12 мм.рт.ст.). Имеющиеся единичные сообщения о возможности использования при таких условиях для анестезиологического обеспечения внутривенной, эпидуральной анестезии свидетельствуют об отсутствии существенных изменений со стороны гемодинамики [Сокологорский C.B. с соавт., 2001; BruhatM.A., GoldchmitR., 1998; Spivak H., et al., 1999; Kruschinski D., Homburg S., 2005; Barwijuk A.J., Bonarek-Sztaba J., 2006 ].

Однако до настоящего времени практически не встречаются сведения об изменениях функции внешнего дыхания, механических свойств легких, газообмена при применении внутривенной анестезии и спинального обезболивания на фоне самостоятельного дыхания при лапароскопическом лечении бесплодия.

До конца не определена адекватность различных вариантов анестезии (внутривенная, регионарная анестезия, тотальная внутривенная в сочетании с ИВЛ) и не оценены их преимущества с позиции минимального влияния па показатели газообмена, центральной гемодинамики и обеспечения защиты от хирургической агрессии.

Отдельный интерес представляет частота и характер послеоперационных побочных реакций, возникающих при проведении различных вариантов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций и удовлетворенность пациента анестезиологическим пособием.

Расширенных исследований по всем перечисленным проблемам при анестезии во время лапароскопических операций при бесплодии не проводилось.

Цель исследования

Оптимизировать методы анестезиологического обеспечения видеолапароскопических операций по поводу трубных форм бесплодия

Задачи исследования:

1.Изучить в динамике параметры внешнего дыхания при применении внутривенной анестезии и спинальной анестезии при лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесплодия.

2,Оценить изменения параметров газообмена и показателей гемодинамики при различных методах анестезии (внутривенная, спинальная, тотальная внутривенная с ИВЛ) во время лапароскопических оперативных вмешательств по поводу трубных форм бесплодия.

3.Исследовать выраженность стресс-реакций на этапах различных методов анестезии при видеоэндохирургических операциях в условиях карбоксиперитонеума.

4. Выявить особенности течения раннего послеоперационного периода и удовлетворенность пациентов анестезией в зависимости от варианта оказанного анестезиологического пособия.

5.На основании результатов исследования обосновать наиболее эффективные и безопасные варианты анестезиологического обеспечения лапароскопических операций при бесплодии и разработать оптимизированный протокол анестезиологического обеспечения для использования в клинической практике.

Научная новизна:

Впервые выявлены отличия изменений параметров внешнего дыхания и газообмена в процессе различных вариантов анестезии (внутривенная, спинальная, тотальная внутривенная с искусственной вентиляцией легких) при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия. Показано, что наибольшие однонаправленные изменения параметров внешнего дыхания и газообмена, как при внутривенной, так и спинальной анестезии с сохранением спонтанного дыхания, имеют место после наложения карбоксиперитонеума и на 20 минуте его течения. Наименьшие сдвиги биомеханики дыхания и газообмена наблюдаются при спинальной анестезии на основе бупивакаина. Определены наиболее значимые критерии для регистрации изменений биомеханики дыхания и газообмена при различных методиках анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Показано, что изменения гемодинамики при лапароскопических оперативных вмешательств на фоне карбоксиперитонеума по поводу трубных форм бесплодия зависят от методики анестезиологического пособия. Установлено, что внутривенная и спинальная анестезия с сохранением спонтанного дыхания могут применяться для снижения хирургической агрессии при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия у пациенток без экстрагенитальной патологии. Доказано, что спинальная анестезия на основе бупивакаина при видеоассистированных операциях обеспечивает (в сравнении с внутривенной и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ) более стабильную гемодинамику при сохранении оксигенации на достаточном уровне, наиболее адекватную защиту от операционного стресса, сопровождаясь наименьшей частотой послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенностью пациенток анестезией. Оптимизирован протокол анестезиологического пособия для проведения лапароскопических операций по поводу трубных форм бесплодия.

Практическая значимость работы:

Полученные результаты исследования оптимизируют протокол анестезиологического обеспечения при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия. Разработаны информативные критерии, позволяющие своевременно регистрировать в наиболее опасные периоды, выраженные нарушения внешнего дыхания в процессе внутривенной и спинальной анестезии с сохранением спонтанного дыхания. При сравнительном анализе установлено, что наибольшие однонаправленные изменения параметров внешнего дыхания и газообмена имеют место после наложения карбоксиперитонеума и на 20 минуте его течения, как при внутривенной, так и спинальной анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Наименьшие сдвиги биомеханики дыхания и газообмена наблюдаются при спинальной анестезии на основе бупивакаина. Доказано, спинальная анестезия на основе бупивакаина при видеоассистированных операциях обеспечивает (в сравнении с внутривенной и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ) более стабильную гемодинамику при сохранении оксигенации на достаточном уровне, наиболее адекватную защиту от операционного стресса, сопровождаясь наименьшей частотой послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенностью пациенток анестезией

Для повседневной клинической практики предложена оценка качества оказанного анестезиологического пособия на основе анализа выраженности послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенности пациентки анестезией через 4 и 24 часа после окончания операции и анестезии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В процессе внутривенной анестезии и спинального обезболивания с сохранением спонтанного дыхания при лапароскопических операциях по поводу бесплодия наибольшие изменения параметров внешнего дыхания развиваются после создания карбоксиперитонеума и на 20-й минуте его течения при сохранении минутной альвеолярной вентиляции на достаточном уровне.

2. Наиболее значимыми критериями для раннего выявления изменений внешнего дыхания являются: вдыхаемый дыхательный объем, минутный альвеолярный дыхательный объем, отношение Ус1/\Ч, скорость инспираторного потока, динамический легочно-торакальный комплайнс, продукция углекислого газа и парциальное напряжение углекислого газа в конце выдоха. Определение этих показателей после наложения карбоксиперитонеума и через 20 минут после его создания позволяет своевременно регистрировать развитие расстройств газообмена.

3. Внутривенная и спинальная анестезия с сохранением спонтанного дыхания могут применяться для защиты от хирургической агрессии при видеоассистированных операциях по поводу трубных форм бесплодия у пациенток без экстрагенитальной патологии.

4. Оптимизированный протокол анестезии при лапароскопических операциях по поводу бесплодия позволяет улучшить безопасность и качество анестезиологического обеспечения в гинекологической практике.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях МУЗ «Городская больница №4» (Красноярск, 2004-2006), III Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (28-30 июня 2006 года, Иркутск), Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (19-21 сентября 2006 года, Санкт-Петербург), IV Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 20-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Новосибирского государственного медицинского университета (22-23 февраля 2007 года, Новосибирск).

Публикации:

По результатам исследования опубликовано 7 работ, из них 1 - в центральной печати. Разработаны и опубликованы методические рекомендации «Оптимизация методов анестезиологического обеспечения видеоэндохирургических операций при бесплодии» для последипломного образования врачей.

Внедрение результатов в практику:

Результаты диссертационных исследований используются в практической работе МУЗ «Городская больница №4» г. Красноярска (главный врач - Ю.А. Фокин).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 139 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 218 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 17 рисунками.

выводы

1. При лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесплодия на фоне внутривенной и спинальной анестезии параметры внешнего дыхания имеют однонаправленные изменения, максимальный уровень которых регистрируется после создания карбоксиперитонеума и на 20-й минуте его течения. Они характеризуются с одной стороны снижением (на 10-30% от исходного уровня) вдыхаемого дыхательного объема (Vt,i), выдыхаемого дыхательного объема (Vt,e), альвеолярного дыхательного объема (Vt,alv), времени вдоха (Ti), отношения I/E, динамического легочно-торакального комплайнса (Clt,d); а с другой стороны - повышением (на 10-47%) минутного объема дыхания (MV) (при внутривенной анестезии), частоты спонтанных дыхательных движений (F), скоростей инспираторного (PIF) и экспираторного (PEF) потоков, отношения Vd/Vt (до 0,29-0,31). Наименьшие изменения параметров внешнего дыхания возникают при использовании спинальной анестезии на основе 0,5 % изобарического бупивакаина. Однако, независимо от методики анестезии, основные параметры внешнего дыхания не превышают пороговых уровней, а величина минутной альвеолярной вентиляции (MV,alv), в процессе оперативного вмешательства и по его окончании сохраняется на достаточном уровне (более 5 л/мин).

2. В ходе видеоассистированных операций по поводу бесплодия, как при внутривенной анестезии, так и при спинальном обезболивании, наблюдается (в сравнении с исходным уровнем) повышение продукции углекислого газа (на 92,5%-36,5% соответственно) и парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха (на 41,1%-22,4% соответственно) с максимумом на 20 минуте от начала наложения карбоксиперитонеума на фоне достаточной оксигенации (Sa02>95%) при спонтанном дыхании атмосферным воздухом, что связано с ретенцией углекислого газа из брюшной полости. Наоборот, при тотальной внутривенной анестезии в сочетании с ИВЛ происходит медленное возрастание продукции углекислого газа с максимумом на этапе окончания оперативного вмешательства и анестезии, что обусловлено проведением респираторной поддержки в процессе операции. 2.1 Изменения гемодинамики в процессе лапароскопических оперативных вмешательств по поводу трубных форм бесплодия зависят от методики анестезии. Установлено, что спинальная анестезия позволяет обеспечить более стабильную гемодинамику (и является с этой точки зрения безопасной для пациенток), так как при данном виде обезболивания на этапах проведения карбоксиперитонеума наблюдаются достоверно меньшие колебания среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений в сравнении с внутривенной анестезией с сохранением спонтанного дыхания и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ, а потребление миокардом кислорода, в отличие от выше указанных методик обезболивания, не превышает средне нормативных значений.

3. При сравнительной оценке выраженности стресс-реакций на этапах различных видов анестезиологического пособия определено, что максимальное повышение уровней гормонов стресса независимо от методики анестезии имеет место на 20-й минуте от момента создания карбоксиперитонеума. При использовании, как внутривенной анестезии, так и тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ в процессе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде наблюдаются сопоставимые реакции по активации симпатоадреналовой системы и гипофиза. Однако при СА имеют место достоверно меньшие изменения концентрации кортизола и пролактина, начиная с момента создания карбоксиперитонеума, в сравнении с внутривенной анестезией с сохранением спонтанного дыхания и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ. Это свидетельствует о том, что спинальная анестезия на основе 0,5 % изобарического бупивакаина обеспечивает наиболее адекватную защиту от операционного стресса при данном виде оперативного вмешательства.

4. При анализе особенностей течения раннего послеоперационного периода в зависимости от варианта обезболивания, имеет место тенденция к меньшей частоте возникновения послеоперационных побочных эффектов через четыре часа после окончания анестезии у пациенток, которым проводилась спинальная анестезия, по следующим критериям: синдром послеоперационной тошноты и рвоты, послеоперационный болевой синдром умеренной степени выраженности, головокружение, галлюцинации, сновидения, что подтверждается оценкой по критерию «удовлетворенность пациента анестезией».

5. Использование оптимизированного протокола анестезии при лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесплодия позволяет улучшить безопасность и качество анестезиологического пособия в гинекологической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода анестезиологического обеспечения лапароскопических оперативных вмешательств по поводу трубных форм бесплодия целесообразно осуществлять следующим образом. При степени анестезиологического риска по ASA I возможно использование как внутривенной, так и спинальной анестезии с сохранением спонтанного дыхания. При отсутствии противопоказаний наиболее оптимальным является применение спинальной анестезии. При наличии экстрагенитальной патологии и/или степени анестезиологического риска по ASA II-III и более необходимо использовать тотальную внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких.

2. В гинекологической практике для защиты от хирургической агрессии при кратковременных малоинвазивных оперативных вмешательствах для внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких оправдано использование в качестве средств для наркоза мидазолама, кетамина и фентанила, для миорелаксации - атракурйума; а при спинальной анестезии в качестве местного анестетика — изобарического 0,5 % бупивакаина.

3. Наиболее оптимальным мониторингом во время анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах является динамическая оценка следующих показателей: вдыхаемого дыхательного объема, минутного альвеолярного дыхательного объема, скорости инспираторного потока, динамического легочно-торакального комплайнса, продукции углекислого газа с помощью монитора механики дыхания (COSMO Plus 8100, Novometrix USA Medictechnologies), а также АД, ЭКГ во II отведении, Sa02 и PetC02. Наиболее значимыми этапами являются: создание карбоксиперитонеума и 20-я минута от его начала.

4. Оценку качества анестезиологического пособия целесообразно осуществлять' на основе анализа выраженности послеоперационных побочных эффектов (синдром послеоперационной тошноты и рвоты, послеоперационный болевой синдром, головокружение, галлюцинации, сновидения, воспоминания о ходе операции) и удовлетворенности пациентки анестезией (плохая, приемлемая, хорошая) через 4 и 24 часа после окончания операции и анестезии.