Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение непродожительных лапароскопических операций в гинекологии: спинальная анестезия и методы поддержания проходимости дыхательных путей

0Э4614745

па правах рукописи

ПЕТРОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НЕПРОДОЖИТЕЛЬНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В гаНЁКОЛОГИИ: СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И МЕТОДЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Москва-2010

004614745

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Алексей Викторович Пырегов академик РАМН, профессор Геннадий Тихонович Сухих

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Валерьевич Бутров доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Гурьянов

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится ХН _ 2010 г. в_часов на заседании диссертаци-

онного совета Д.208.040.11 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117997, Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан «3(2 К_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д.208.040.11,

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным статистики каждая пятая супружеская пара страдает бесплодием (Кулаков В.И., 2005). Важное место в лечении бесплодия занимают хирургические методы, 80-90% женщин с бесплодием перенесли операции на репродуктивных органах малого таза (Canis M., 2001, D'Hooghe T. M., 2006).

На любом этапе фолликулогенеза возможно влияние повреждающих факторов как эндогенного, так и экзогенного характера, которые, нарушая физиологию этого процесса, приводят к бесплодию, потерям беременности или рождению больных детей (Баранов B.C., 2007). Среди экзогенных факторов точно установлены химио-лучевая терапия, различные лекарственные препараты, физическое излучение, курение (Назаренко Т.А., 2006).

По данным ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» около 80% операций на репродуктивных органах малого таза выполняются лапароскопическим доступом. Оперативные вмешательства, даже выполненные эндоскопическим, малоинвазивным доступом, могут сами по себе снизить репродуктивный потенциал пациенток. Нельзя полностью исключить и влияние средств, используемых во время общей анестезии (OA). Появились сообщения о нарушении гаметогенеза у женщин, перенесших большое количество операций (Назаренко Т.А., 2008). Точным параметром, отражающим состояние овариально-го резерва (ОР), является антимюллеров гормон (АМГ) (Мишиева Н.Г., 2005, Wouter J.K., 2007). Нет данных о влиянии вида анестезии на состояние ОР.

На сегодняшний день общепринято проводить эндоскопические гинекологические операции в условиях OA с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Использование OA с ИВЛ имеет свои недостатки: депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС); нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (Шифман Е.М., 2007). OA, включающая в себя применение мощных наркотических анальгетиков, не создает полноценной защиты организма от операционной травмы, оксидативного стресса (ОС) и может опосредованно снижать ОР. Показателями ОС могут служить увеличение продуктов перекисного окисления липидов, окислительной модификации белков и скорость расходования или степень потери антиоксидантных ресурсов (Пасечник И.Н., 2004). Чувствительным методом определения интенсивности ОС является выявление в крови или моче 8-изопростагландина F2a, продукта метаболизма арахидоновой кислоты, принадлежащего к семейству эйкозаноидов. В литературе представлены данные о повышении уровня 8-изопростагландина F2a, как маркера уровня ОС, при нейродегене-ративных заболеваниях, ишемической болезни сердца, артериальной гипер-тензии (Поливода С.Н., 2005, Заика М.В., 2006, Greco А., 20С0). Концентрация 8-изопростагландина F2a значительно повышается и при создании кар-бодиоксиперитонеума, что сопровождается снижением перфузии органов брюшной полости и приводит к достоверному биохимическому и гистологическому повреждению ткани яичников (Angela M. et al., 2003, Guven S. et al., 2008, Sammour T. et al, 2009).

Нейроаксиальные блокады часто являются методом выбора у гинекологических пациенток, так как их применение сопровождается полноденной блокадой ноцицептивных импульсов, надежной анальгезией и миорелаксаци-ей, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений (Щепатов В.В., 1999, Шифман Е.М., 2007), в то же время работ о применении спинальной анестезии (CA) в условиях карбодиоксиперитонеума и положения Тренделенбурга немного (Шмерлинг Г.Д., 2002, Stewart A.V.G., 2001). Появились данные о собственном антиоксидантном действии местных анестетиков (Boulamery А., 2006).

Сохранение самостоятельного дыхания во время лапароскопии способствует вентиляции участков легких, прилегающих к движущейся диафрагме и грудной клетке, которые в условиях ИВЛ подвергались бы коллабирова-нию в большей степени (Kuramochi К., 2004). Седация, используемая во время CA для снижения позиционного дискомфорта, может сопровождаться депрессией дыхания, требующей как поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП), так и проведения вентиляции легких (Вабищевич A.B., 2008). Двухканальная ларингеальная маска (LMA) может применяться при любых хирургических вмешательствах, обеспечивая надежную проходимость дыхательных путей, стабильно поддерживая герметизм соединения «ларингеальная маска - дыхательные пути» при проведении ИВЛ в условиях повышенного внутрибрюшного давления и увеличения минутного объема дыхания (МОД) (Василевская H.A., 2006, Долбнева Е.Л. с соавт., 2008, Maltby J.R., 2003). Благодаря двухполостной манжете LMA обеспечивается герметизм при давлении до 30-35 см вод. ст., предотвращаются регургитация и аспирация, что делает возможным её применение при лапароскопическом доступе, и создаются условия, при необходимости, проводить вспомогательную или принудительную вентиляцию легких (Долбнева ЕЛ. с соавт., 2008, Galvin Е.М, 2007, Eschertzhuber S., 2009, Abdi W., 2010). Такие преимущества LMA по сравнению с лицевой маской, как лучшая проходимость дыхательных путей, по сравнению с эндотрахеальной трубкой - незначительная гипердинамическая реакция кровообращения, меньшая стимуляция ответных рефлексов на установку, обеспечивают, с одной стороны, безопасность её использования у пациенток при непродолжительных лапароскопических операциях, а, с другой, минимизируют фармакологическое влияние анестезии на пациенток с бесплодием (Lim Y., 2007, Xu J, Zhong TD., 2010). В литературе есть многочисленные подтверждения безопасности применения двухканальной LMA при эндоскопических гинекологических операциях в условиях OA (Maltby J.R. et al., 2003, Miller D.M. et al. 2006, Lim Y. et al., 2007, Lee A.K., 2009, Abdi W. et al. 2010, Xu J. et al. 2010).

Таким образом, сохраняется актуальность выбора метода анестезии при лапароскопических вмешательствах в гинекологии, отвечающего следующим задачам: адекватная защита от хирургической травмы, оксидативно-го стресса; надежная проходимость дыхательных путей вне зависимости от вынужденного операционного положения пациенток, условий оперативного вмешательства, и обеспечение адекватной и управляемой респираторной

поддержки; сохранение оптимальных условий для работы хирурга, включая уменьшение фармакологической нагрузки на пациенток с бесплодием.

Цель исследования Совершенствование анестезиологического обеспечения непродолжительных лапароскопических операций у пациенток с бесплодием для повышения эффективности и безопасности обезболивания путем применения спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.

Основные задачи исследования:

1. Оценить динамику состояния центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода у пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии.

2. Оценить динамику параметров механики дыхания, эластических свойств дыхательной системы и газообмена у пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии.

3. Изучить течение раннего послеоперационного периода и удовлетворенности анестезией пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом.

4. Сравнить уровень маркера оксидативного стресса 8-изопростагландина Р2а в сыворотке крови пациенток с бесплодием при лапароскопических оперативных вмешательствах в зависимости от вида анестезии.

5. Изучить уровень маркера оварйального резерва антимюллерова гормона в сыворотке крови пациенток с бесплодием в зависимости от количества перенесенных операций/анестезий, в зависимости от вида анестезии (через 3-6-12 месяцев после операции).

6. На основании проведенных исследований разработать способ анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у пациенток с бесплодием с применением спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.

Научная новизна исследования

Впервые было изучено влияние различных видов анестезии при непродолжительных лапароскопических гинекологических операциях на степень выраженности оксидативного стресса, состояние оварйального резерва у пациенток с бесплодием.

Было изучено влияние метода поддержания проходимости дыхательных путей (двухканальная ЬМА) на параметры механики дыхания, эластические свойства дыхательной системы и газообмен при непродолжительных лапароскопических гинекологических операциях как в условиях ОА с ИВЛ, так и при СА.

Проведен сравнительный анализ состояния центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода, параметров механики дыхания, эластических свойств дыхательной системы и газообмена, течения раннего послеоперационного периода и удовлетворенности анестезией пациенток с

бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии.

Практическая значимость исследования

На основании данных изучения центральной и периферической гемодинамики, механики дыхания, газов крови и транспорта кислорода, течения раннего послеоперационного периода и удовлетворенности пациенток анестезией обоснована возможность и доказано преимущество сочетанного применения спинальной анестезии и двухканальной ларингеальной маски при непродолжительных лапароскопических операциях у пациенток с бесплодием. На основании полученных результатов разработан способ анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у пациенток с бесплодием с применением спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей при общей анестезии во время непродолжительных лапароскопических операций в гинекологии сопровождается менее выраженной гипердинамической реакцией системы кровообращения при применении ларингеальной маски, по сравнению с интубационной трубкой. Применение спинальной анестезии способствует снижению системного сосудистого сопротивления, повышению ударного объёма на фоне снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений.

2. При использовании спинальной анестезии в сочетании с ларингеальной маской при непродолжительных лапароскопических операциях в гинекологии происходит повышение давления в дыхательных путях и снижение эластических свойств дыхательной системы, но в меньшей степени, чем при общей анестезии и поддержании проходимости дыхательных путей через интубационную трубку.

3. Предоперационный период и проведение лапароскопических операций у пациенток с бесплодием сопровождается повышением концентрации 8-изопростагландина F2a сыворотки крови, которое достоверно ниже при применении спинальной анестезии, чем при общей анестезии. Уровень маркера овариального резерва антимюллерова гормона ниже у женщин перенесших три и более оперативных вмешательств, но при этом не зависит от примененных методов анестезии.

4. Применение спинальной анестезии по сравнению с общей снижает частоту возникновения побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде и повышает удовлетворенность анестезией у пациенток с бесплодием при непродолжительных лапароскопических операциях.

Апробация работы Материалы диссертации доложены: на IX, X, XI выездных сессиях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицыно, 2008, 2009, 2010), I Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2008), IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2009), XXII Международном конгрессе с курсом эндо-

скопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009), заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010), IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), Всероссийском Конгрессе «Амбу-латорно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе, одна в издании, рекомендованном ВАК Российской Федерации. По способу анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у женщин репродуктивного возраста получен патент на изобретение № 2371139 от 27.10.2009г.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздрав-соцразвития РФ и 15 ГКБ г. Москвы.

Личный вклад автора Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в личном отборе пациентов для исследования, разработке основных принципов способа анестезиологического обеспечения, осуществлении всех анестезиологических обеспечений согласно выбранной методике, планировании, обобщении и статистическом анализе полученных результатов.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах текста, состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 198 источников, из них 96 отечественных и 102 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач на базе Федерального государственного учреждения «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития Российской Федерации были проведены ретроспективное и проспективное рандоминизиро-ванное исследования.

Ретроспективное исследование было проведено для оценки количества оперативных вмешательств и, следовательно, анестезий, и их возможного влияния на овариальный резерв, последующую репродуктивную функцию, и включало в себя анализ 110 историй болезни пациенток с бесплодием, перенесших лапароскопические операции с применением ОА в период с 2006 по 2008 годы.

В рамках проспективного исследования после одобрения этическим комитетом Центра и получения добровольного информированного письменного согласия исследованы 1200 пациенток с бесплодием, которые перенесли гинекологические операции в период с декабря 2008 по декабрь 2009 года в плановом порядке, из них 950 пациенток (79,2%) оперированы лапароскопическим доступом, 380 (28,3%) перенесли непродолжительные оперативные

вмешательства (в течение не более 1 часа), в свою очередь, из них 100 (8,3%) соответствовали остальным критериям включения и исключения (рис.1).

Критерии включения: бесплодие, возраст до 35 лет, плановое лапароскопическое оперативное вмешательство длительностью не более 1 часа. Критерии исключения: оперативные вмешательства на яичниках, синдром поли-кистозных яичников, индекс массы тела более 35, противопоказания к спи-налыюй анестезии,, в том числе, парасимпатикотония по данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), курение, алкогольная и наркотическая зависимость, тяжелая экстрагенитальная патология.

ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулаков» Минздравсоцразвития РФ 1200 гинекологических операций в год

1

950 операций лапароскопическим доступом (79,2%)

3

340 непродолжительных лапароскопических операций (28,3%)

> г ф > f

Не соответствие критериям включения 186 пациенток (15,5%)

Парасимпатикотония

по данным ВРС 54 пациентки (4,5%)

Соответствие критериям включения 100 пациенток (8,3%)

Рисунок 1. Материал исследования.

Средний возраст больных составил 30,8±0,2 лет, 67% пациенток имели от одного до трех нозологий не тяжелой экстрагениталыюй патологии и были отнесены к I и II группам анестезиологического риска по классификации ASA, разработанной Американским обществом анестезиологов в 1963 году (New classification of physical status. Anesthesiology 1963;24:111). Всем пациенткам производились лапароскопическая верификация и оперативное лечение следующих факторов бесплодия: трубноперитонеального, генитального эндометриоза, поликистозных яичников, опухолей и опухолевидных образований придатков матки и сочетанной патологии. Обязательными условиями проведения J10 были: положение Тренделенбурга не более 15°, используемый газ для пневмоперитонеума - СОг, давление С02 в брюшной полости не более 12-13 мм рт. ст., поддержание концентрации углекислого газа в конечной порции выдыхаемой дыхательной смеси на уровне 36-43 мм рт. ст. Распределение пациенток по видам органосберегающих операций в группах исследования выявило, что коагуляция и иссечение очагов эндометриоза выполнены в условиях СА и OA в 63 и 65% случаев соответственно, рассечение спаек -38 и 40%, фимбриолизис - 28 и 30%, сальпингоовароилизис - 23 и 22%, ре-

зекция и удаление кист яичника - 13 и 12%, тубэктомия - 12 и 10%, фимбрио-пластика- 10 и 8%, диагностическая лапароскопия - 8 и 5%, консервативная миомэктомия - 7 и 5%, сочетанные операции - 82 и 73%. Основную группу (по разработанному алгоритму СА) составили 60 пациенток (средний возраст 29,7±0,4 лет), группу сравнения (по стандартной методике ОА) - 40 пациенток (средний возраст 30,2±0,3 лет). Основную и группу сравнения составили пациентки, сопоставимые по возрасту, индексу массы тела, амнестическим данным, характеру и длительности оперативного вмешательства, другим факторам влияния на овариальный резерв. По способу ППДП основная и группа сравнения были поделены на подгруппы. Кроме того, для измерения концентрации маркера ОС в качестве контрольной группы были использованы образцы крови 20 практически здоровых женщин вне оперативного вме-

с Ретроспективная группа (Р-группа) \

V п=110

А группа (1-2 операции) п=74

В группа (3 и более операций) п=36

Проспективная группа (П-группа) п=100

II подгруппа СА с лицевой маской

(САсЛМ)

п=21

V_;

Ь подгруппа

(САсША)

п=39

П1 подгруппа

ОА с интубационнон трубкой

(ОА с ИТ)

п-7.7. ,

Нг подгруппа

(ОАсША) п=18

г Контрольная группа (К-группа) \

(здоровые женщины вне операции)

п=20 J

Рисунок 2. Объект исследования.

Методики предоперационной подготовки и анестезии

Предоперационная подготовка. Рутинная, назначаемая врачами гинекологом и терапевтом: клинико-лабораторное обследование, психологическая подготовка, ограничение приема пищи накануне операции с 17 часов вечера, подготовка желудочно-кишечного тракта (очистительная клизма или прием "per os" фортранса (макрогол) - средства для очищения кишечника). Преме-дикация в отделении. Всем пациенткам вечером накануне операции - рела-ниум 10 мг в/м или феназепам 0,5-1 мг "per os", омепразол - 40 мг "per os" на ночь и утром в день операции. Премедикация в операционной - димедрол -0,15-0,25 мг/кг внутривенно, атропин - 0,01 мг/кг внутривенно.

Методы анестезии представлены на рисунках 3,4.__

I группа (СА)

Предварительная инфузия: кристаллоидов и коллоидов (ГЭК) в соотношении 1:1 и объёме 800-1000 мл. Изобарический раствор бупивакаина гидрохлорида 0,5% - 2,83,0 мл.

Фентанил - 10-20мкг

Спинальная игла с остриём карандашного типа (Pencil Point) Размер иглы 27GX90mm

Пункция на уровне L2-L3 или L3-L4 (сенсорный блок на уровне Th4-Th6)

Перевод в положение Тренделенбурга через 10 минут после сенсорного блока

II подгруппа (СА с ЛМ)

Обеспечение проходимости дыхательных путей -тройной приём Сафара Подача воздушно-кислородной смеси 1:1 через ЛМ или носовые катетеры.

Седация - мидазолам: индукция 0,02-0,025 мг/кг и поддержание 0,05 мг/кгхчас

12 подгруппа (СА с 1.МА)

ППДП - двухканальная 1.МА, после индукции ми-дазоламом 0,03-0,035 мг/кг, пропофолом 1,5-2 мг/кг и фентанилом 0,71,4 мкг/кг.

При самостоятельном дыхании через 1-М А подается воздушно-кислородная смесь в соотношении 1:1. ИВЛ во время индукции -вручную с Р вдоха до 10 см.водн.ст.

Седация: мидазолам 0,05 мг/кгхчас и пропофол 2-4мг/кг/час

Рисунок 3. Методика анестезии на основе спинальной.

IJ группа (ОА)

Преоксигенация 100% 02 - 5 минут Наркотический анальгетик фентанил - 1,4 мкг/кг Бензодиазепин мидазолам - 0,03-0,035 мкг/кг Индукция - пропофол - 1,5-2 мг/кг

Iii подгруппа (ОА с ИТ)

Прекурарезация - рокурония бромид - 0,07мг/кг.

Интубация трахеи после введения сукцинилхолина - 1,6-1,9 мг/кг. ИВЛ газонаркотической смесью 1\120:02 - 2:1 по полузакрытому контуру наркозно-дыхательным аппаратом в режиме CMV, под контролем КОС и газов крови Поддержание анальгезии: фентанил в дозе 0,7-1,4 мкг/кг (0,05-0,1 мг) каждые 15-20 минут. Поддержание седации: пропофол 4-6мг/кг/час.

Поддержание миорелаксации: рокурония бромид, первая доза - 0,6 мг/кг, (далее 0,15 мг/кг)

П2 подгруппа (ОА с ЬМА)

ИВЛ во время индукции вручную с Р вдоха

до 10 см.водн.сг. Далее устанавливается двухканальная 1.МА. ИВЛ газонаркотической смесью N20:02 - 2:1 по полузакрытому контуру наркозно-дыхательным аппаратом в режиме СМ\/, под контролем КОС и газов крови Поддержание анальгезии: фентанил в дозе 0,7-1,4 мкг/кг (0,05-0,1 мг) каждые 15-20 минут. Поддержание седации: пропофол 2-4мг/кг/час. Поддержание миорелаксации: рокурония бромид, первая доза - 0,6 мг/кг, (далее 0,15 мг/кг)

Рисунок 4. Методика анестезии на основе общей.

Методы исследования

1) анамнез жизни, акушерско-гинекологический анамнез, предварительный осмотр, оценка состояния пациенток по шкале ASA, анкетирование пациенток по специально разработанной таблице-опроснику, характеризующей течение послеоперационного периода: уровень боли по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), послеоперационные побочные эффекты (послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) по 4-х балльной шкале (0- тошноты и рвоты нет, 1- легкая тошнота и рвота, 2- выраженная тошнота, 3- выраженная рвота), головокружение, озноб, френикус-синдром, постпункцион-ная головная боль, ухудшение настроения, улучшение настроения); шкала удовлетворенности пациенток анестезией (УПА) («плохая» - анестезия вызвала неприятные ощущения и в дальнейшем её применение нежелательно, «приемлемая» - есть отдельные жалобы, но считаете проведённую анестезию вполне приемлемой, «хорошая» - жалоб нет, в дальнейшем хотела бы получить аналогичное анестезиологическое обеспечение) и пробуждения по шкале Aldrete; 2) спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) с целью определения баланса автономной нервной системы; 3) показатели цен-

тральной и периферической гемодинамики оценивались и фиксировались в режиме on-line с помощью биоимпедансного монитора: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое давление (АДсист), диастолическое давление (АДдиаст), среднее артериальное давление (АДср), ударный объем крови (УО), ударный индекс (УИ), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС), индекс доставки кислорода (DO2I); 4) исследование измеряемых непосредственно и расчетных показателей механики дыхания, эластических свойств дыхательной системы, газообмена: Рреак - пиковое давление в дыхательных путях; Ршеап - среднее давление в дыхательных путях; Cpat - комплайнс, растяжимость; PetC02 - парциальное давление С02 в конце выдоха. Определение параметров кислотно-основного состояния выполнялось на газовом анализаторе i-statl analizer; 5) количественное определение содержания фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) проводилось на автоматическом хемшпо-минесцентном анализаторе, определение антимюллерового гормона (АМГ) в сыворотке крови человека проводилось методом одностадийного твердофазного иммуноферментного анализа на стрипованных полистироловых планшетах; 6) АСЕ - конкурентный иммуноферментный метод исследования 8-изопростагландина F2a в сыворотке кроЕИ.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа программ «Word», «Excell-5», реализуемых на PC Intel(R) Core(TM)2 Windows Vista.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование центральной и периферической гемодинамики проводилось на шести этапах:

I - после поступления в операционную, лежа на спине, на операционном столе в горизонтальном положении.

II - через 5 минут после обеспечения проходимости дыхательных путей при выполнении OA или достижения сенсорного блока при СА.

III - через 5 минут после создания КДП.

IV - через 5 минут после перевода в положение Тренделенбурга.

V-через 5 минут после возвращения в горизонтальное положение.

VI - через 2 часа после операции.

После достижения сенсорного блока у пациенток I группы было выявлено снижение АДср от исходного уровня на 16% (с 89,87±4,92 до 75,38±4,78) в подгруппе Ii и на 13% (с 88,34±5,25 до 77,81±5,11 мм рт.ст.) в подгруппе Ь-Полученные данные подтверждают, что блокада пре- и постганглионарных симпатических эфферентов, приводит к вазодилатации со снижением АДср (Wang Q., 2008). Однонаправлено динамике АДср происходило и изменение ЧСС: уменьшение на 21 (с 93,63±1,41 до 74,15±4,84) и 18% (с 90,18±2,49 до 73,76±4,53 1/мин) в подгруппах Ii и 12 соответственно. На последующих этапах исследования отмечался стабильный уровень показателей АДср и ЧСС, ниже по сравнению с исходными данными, но, при этом, в пределах нормальных значений. Следует отметить, что существенных различий показателей гемодинамики между пациентками I группы не обнаружено.

В свою очередь, у пациенток II группы после обеспечения проходимости дыхательных путей наблюдалась гипердинамическая реакция кровообращения, связанная с интубацией трахеи или установкой LMA, что согласуется с данными Хеисли Ф. (2008), Xu J. (2010). При этом были выявлены достоверные различия. У пациенток И2 подгруппы, у которых ППДП проводилось через LMA, показатели АДср и ЧСС повышались и были на 13% (с 90,35±4,98 до 103,24±4,75 мм рт.ст.) и 5% (с 92,14±3,86 до 97,32±4,36 1/мин) выше исходного уровня. Но повышение было не столь выражено, как у пациенток И5 подгруппы, у которых для поддержания проходимости дыхательных путей использовалась ИТ, и показатели АДср и ЧСС повысились на 19% (с 94,2±4,21 до 116,7±5,32 мм рт.ст.) и 20% (с 88,62±4,36 до 110,7±4,73 1/мин) соответственно от исходного уровня.

На следующих этапах исследования у пациенток II группы происходила нормализация показателей АДср и ЧСС по сравнению с этапом обеспечения проходимости дыхательных путей, что может быть объяснено компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы у молодых, не отягощенных экстрагенитальной патологией пациенток. Но при этом АДср было выше по сравнению с исходными данными на III, IV, и V этапах исследования на 7,4 (101,7±3,12), 3 (97,4±7,57) и 5% (99,37±2,67 мм рт.ст.) у пациенток II, подгруппы и 3 (93,04±4,38), 10 (99,3±5,9) и 2% (92,46±3,28 мм рт.ст.) П2 подгруппы. И только на VI этапе АДср было ниже исходного уровня: на 1 (93,42±4,78) и 2% (88,49±3,21 мм рт.ст.) в подгруппах IIдо И2 соответственно. В свою очередь, ЧСС у пациенток Iii подгруппы была выше на III и IV этапах исследования на 2 (90,7±4,41) и 6% (93,8±5,72 1/мин) и ниже на V и VI этапах на 6 (83,64±3,46) и 8% (81,36±3,78 1/мин) соответственно, по сравнению с исходными значениями. У пациенток П2 подгруппы показатели ЧСС снижались по сравнению с исходным уровнем уже с III этапа исследования. Так, ЧСС уменьшалась по сравнению с исходными значениями на III, IV, V и VI этапах исследования на 7 (85,29±3,39); 2 (89,9±4,3); 11 (81,45±3,57) и 10% (82,37±4,38 1/мин) соответственно. Таким образом, при проведении OA на II этапе исследования отмечалась достоверно меньшая гипердинамическая реакция кровообращения и тенденция к стабилизации показателей АДср и ЧСС по сравнению с исходным уровнем на III и IV этапах исследования у пациенток с применением LMA, по сравнению с ИТ, что согласуется с данными литературы (Долбневой Е.Л. с соавт., 2008, Miller D.M., Comporota L., 2006, Lim Y. et al., 2007).

В исходном состоянии у всех женщин показатели центральной гемодинамики соответствовали эукинетическому типу кровообращения. Так, УИ составил 43,8±3,63; 40,4±2,37; 41,2±2,29 и 42,9±2,84 мл/м2 в подгруппах 1ь 12, Iii и Н2 соответственно. После достижения сенсорного блока регистрировалось достоверное снижение ИССС на 21 (с 2158,75±168,92 до 1703,5±63,48) и 19% (с 2264,56±98,36 до 1834,36±45,97 динхсекхсм"5*м2) по сравнению с I этапом в подгруппах Ii и 12 соответственно, что согласуется с данными литературы (Collins L.M., Vaghadia Н., 2001). На этом же этапе отмечалось не достоверное (р>0,05) увеличение УИ на 9 и 14% по сравнению с исходным

этапом в подгруппах I) и 12 соответственно как следствие снижения ИССС за счет симпатолитического эффекта, свойственного СА. Значение УИ составило 48,1±4,37 и 47,24±4,73 мл/м2 в подгруппах Ь и Ь соответственно, и было достоверно выше па этом этапе, чем у пациенток, которым проводилась ОА -35,6±1,44 и 36,5±1,36 мл/м2 в подгруппах II] и Н2 соответственно (р<0,05). ПЮ21 оставался стабильным по сравнению с исходным уровнем, составляя 596,6±79 и 604,3±87 мл/мин/м2 в подгруппах I] и 12 соответственно, и находился в пределах средних нормативных значений. Таким образом, прирост минутного объёма кровообращения при использовании СА осуществлялся за счет увеличения УИ, а не ЧСС, что говорит об экономной работе сердца.

У пациенток в группе ОА на этапе обеспечения проходимости дыхательных путей отмечалось повышение ИССС на 13 и 89% и снижение УИ на 14 и 15% по сравнению с исходным этапом в подгруппах II] и П2 соответственно. Снижение УИ обусловлено отрицательным влиянием ИВЛ, которая, повышая внутриплевральное давление, уменьшает приток крови к правому предсердию и ведет к снижению СВ (Кассиль В.Л., 2004). Б021 не менялся достоверно по сравнению с исходным уровнем, составляя 582,5±69,34 и 602,5±21,21 мл/мин/м2 в подгруппах III и И2 соответственно.

ИССС на III этапе у пациенток со СА повышался на 17 и 13% по сравнению с предыдущим этапом, но при этом оставался ниже исходного уровня только на 5 и 7% в подгруппах I] и 12 соответственно. УИ на этом этапе снижался на 18 и 13% по сравнению с предыдущим этапом и всего на 10 и 2% по сравнению с исходными данными в подгруппах I] и 12 соответственно. Значение УИ составило 39,6±2,04 и 41,02±3,35 мл/м2 в подгруппах 1[ и 12 соответственно, и было достоверно выше на этом этапе, чем у пациенток, которым проводилась ОА - 25,5±3,81 и 32,5±2,23 мл/м2 в подгруппах II] и Н2 соответственно (р<0,05).

У пациенток, группы ОА, на III этапе происходило выраженное снижение УИ на 29 (25,5±3,81) и 11% (32,5±2,23 мл/м2) в подгруппах II,, П2, вследствие резкого повышения ИССС на 38 (3483,6±75,67) и 36% (3295,64±86,43 динхсекхсм"5хм2) в подгруппах Нь П2 соответственно, по сравнению с первым этапом. Полученные нами результаты совпадают с данными литературы (гискегшап Я-Б. с1 а1., 2002).

На III этапе исследования происходило снижение В021 до 542,7±69,66 и 568,7±75,37 мл/мин/м2 в подгруппах I] и 12 соответственно. Но эти изменения не носили столь выраженного характера, как у пациенток II группы, где происходило снижение 0021 до нижних границ нормы (479,7±20,63 и 502,3±53,76 мл/мин/м2 в подгруппах II] и П2 соответственно).

На IV этапе показатели центральной гемодинамики у всех пациенток имели однонаправленные изменения: повышение УИ по сравнению с предыдущим этапом на 5; 2; 25 и 11% и снижение ИССС на 7; 6; 13 и 15% в подгруппах I], 12 _ II! и П2 соответственно. Значения УИ были также достоверно выше у пациенток первой группы (41,6±2,08 и 40,4±2,37 мл/м2 в подгруппах I) и 12 соответственно), по сравнению со второй группой (34,1±2,89 и 36,2±2,49 мл/м2 в подгруппах III и П2 соответственно) (р<0,05). При этом

0021 был сопоставим - 555,4±58,78; 573,1±65,71; 652,3±58,42; 649,4±75,34 мл/мип/м2 в подгруппах 1ь Ь, П|: Ц2 соответственно, но несколько выше у пациенток II группы, возможно, за счет гипердинамической реакции кровообращения (А.С. Саидов, 2005).

Таким образом, на этапах создания КДП и ПТ нами, также как и другими исследователями (Омаров А.Л., Даниялова Н.Д., Некрасова В.С., 2004), при применении СА отмечалось некоторое снижение УИ, но не такое выраженное как при ОА.

На V этапе ИССС снижался по сравнению с предыдущим этапом на 7; 6; 13 и 15%, что вызывало повышение УИ на 10; 16; 19 и 20% в подгруппах 1ь 12, Н] и П2 соответственно. Более выраженные изменения показателей УИ и ИССС происходили у пациенток, которым проводилась ОА. Но, по сравнению с исходным этапом, УИ был достоверно выше в I группе - на 8 и 15% (45,4±5,83 и 49,4±4,37 мл/м2) в подгруппах I,, 12 соответственно, чем у пациенток II группы - 38,8±2,36 и 39,3±1,83 мл/м2 в подгруппах II] и И2 соответственно (р<0,05). Показатель транспорта кислорода, также как и на предыдущем этапе, был сопоставим во всех подгруппах, но теперь уже выше у пациенток, которым проводилась СА по сравнению с пациентками, которым проводилась ОА. Так, 0021 составил 596,8±61,81 и 604,4±107,36 мл/мин/м2 в подгруппах I] и 12 и 554,4±48,38 и 538,3±73,27 мл/мин/м2 подгруппах II] и П2 соответственно.

На VI этапе исследования УИ был недостоверно выше у пациенток I группы - 37,9±5,97 и 39,3±4,38 мл/м2 в подгруппах II и 12 соответственно. П021 в первой группе составил 546,8±61,81 и 563,3±48,93 мл/мин/м2 в подгруппах I] и ^соответственно, достоверных отличий по сравнению с исходным этапом и пациентками второй группы не отмечено.

В целом, СА на основе изобарического раствора 0,5% бупивакаина гидрохлорида при лапароскопических оперативных вмешательствах позволяет обеспечить более стабильную гемодинамику при экономной работе сердца, поддерживая транспорт кислорода на достаточном уровне на всех этапах оперативного вмешательства.

Исследования показателей механики дыхания, эластических свойств дыхательной системы, газообмена в легких проводились на пяти этапах. I этап -после установки либо ИТ, либо ЬМА. II - через 5 минут после создания КДП. III - через 5 минут после перевода в ПТ. IV - через 5 минут после перевода в горизонтальное положение. V - через 5 минут после снятия КДП. Максимальные изменения происходили на этапах создания КДП и перевода в ПТ. При этом, увеличение пикового и среднего давлений в дыхательных путях и снижение комплайнса дыхательной системы зависели от вида анестезии и способа поддержания проходимости дыхательных путей.

После установки ИТ или ЬМА на фоне индукции пропофолом (I этап) Рреак в дыхательных путях у пациенток в подгруппах с использованием ЬМА регистрировалось достоверно на более низком уровне, в сравнении с пациентками с ИТ. Так Рреа1; в подгруппах 12 и П2 было на 23 и 22% (11,3±0,26 и 11,5±0,77 см вод. ст.) ниже, чем в подгруппе II, (14,7±0,35 см вод.ст.). В свою

очередь, значение Сра1 было достоверно выше у пациенток, которым проводилась CA с респираторной поддержкой через LMA (51,7±1,43 мл/см вод.ст.), по сравнению с пациентками, которым проводилась ОА, независимо от устройства ППДП (47,1±1,47 и 48,6±1,29 мл/см вод.ст. соответственно в подгруппах Iii и П2). Так, Сра, в подгруппе 12 был выше на 21 и 16%, чем в подгруппах Iii и П2. Эти результаты совпадают с данными других исследователей (Бичурин P.A., 2007, Roth Н„ 2005, Xu J., Zhong T.D., 2010) и происходят на фоне нормальных и сопоставимых показателей газообмена PetC02 и Sp02.

Инсуфляция С02 в брюшную полость (II этап) сопровождалась достоверным повышением Ppeaic и Pmean в дыхательных путях, что согласуется с данными литературы (Мальчиков А.Я. с соавт., 2006; Долбнева Е.Л. с соавт., 2008, Natalini G. et al., 2003). Ppcat повышалось на этапе создания КДП на 19; 18 и 24% соответственно в подгруппах I2, Iii и 112, по сравнению с I этапом. Самое выраженное повышение наблюдалось у пациенток, которым проводилась О А с ИТ - до 17,9±0,14 см вод. ст.; далее по степени уменьшения - до 15,2±0,37 см вод. ст. при использовании LMA на фоне ОА; меньше всего изменилось Ppeak у пациенток с CA - повышение до 13,9±0,18 см вод. ст. На II этапе Cpat дыхательной системы снизился у пациенток во всех подгруппах, что согласуется с результатами, полученными другими исследователями (Бичурин P.A., 2007, Roth Н., 2005). Cpat достоверно снижался на этапе создания КДП на 22; 14 и 23% соответственно в подгруппах I2, Iii и П2, по сравнению с I этапом. В подгруппах О А понижение Cpat в абсолютных значениях носило более выраженный характер, чем у пациенток с использованием CA. Так, CPat в подгруппах Пь Н2 снизился до 35,4±1,37 и 37,8±1,46 соответственно, а в подгруппе CA до 40,4±1,46 мл/см вод. ст. Параметры Sp02 и Рс1С02 оставались практически неизменными по сравнению с предыдущим этапом исследования.

После перевода пациенток в ПТ (III этап) регистрировались максимальные значения Ррса1; и Pmcan и минимальное значение Cplt среди всех этапов исследования. Соответственно, распределение подгрупп в порядке возрастания значений Ppeat и Pmean в дыхательных путях было следующее -12 - И2 - Iii и составило соответственно: Рреак - 14,8±0,33; 15,7±0,52 и 19,6±0,75 см вод. ст.; Pmean - 4,4±0,49; 4,5±0,44 и 5,4±0,2 см вод. ст., а значение Cpat в порядке убывания - 37,4±1,43; 32,2±1,39 и 31,7±1,51 мл/см вод. ст. Таким образом, максимальные значения Рреаь Ртеа„ и минимальное значение Cpat нами было отмечено у пациенток, которым проводили ОА с ИВЛ через ИТ, что не противоречит данным литературы (Саидов A.C. с соавт., 2005, Долбнева Е.Л. с соавт., 2008, Natalini G., 2003, Roth Н., 2005). Показатели Sp02 и Ре,С02 на данном этапе у всех пациенток были в пределах нормы и достоверно не различались как между подгруппами, так и с предыдущими этапами исследования.

После перевода в горизонтальное положение (IV этап) у всех пациенток отмечалась нормализация показателей механики дыхания. При этом у пациенток 12 подгруппы показатели Рреак и Р„ были наиболее низкие - 13,1±0,67 и 4,1±0,32 см вод. ст. соответственно, а значение Cpat наиболее высокое -43,5±1,32 мл/см вод. ст. И, наоборот, у пациенток II] подгруппы показатели

Рреак и Рте^ были наиболее высокие - 17,2±0,76 и 5,1±0,14 см вод. ст. соответственно, а значение Сра, наиболее низкое - 37,1±1,42 мл/см вод. ст. У пациенток Н2 подгруппы показатели Ppeak, Ртеап и Cpat имели промежуточные значения между значениями этих показателей в рассмотренных ранее подгруппах. Как и на всех предыдущих этапах Sp02 и PetC02 были в пределах нормы.

На этапе окончания операции и прекращения инсуфляции С02 в брюшную полость (V этап) регистрировалась окончательная нормализация значений РреаЬ Ргае1„ и Cpat на исходном уровне. Рреак и Pmean понижалось на 12; 14; 145% и 15; 12; 8% соответственно, a Cpat повышался на 18; 18; 8% в подгруппах I2i II2; II] соответственно по сравнению с предыдущим этапом. И, как следствие, наиболее благоприятные показатели механики дыхания регистрировались у пациенток 12 подгруппы. Ррик составило 11,5±0,31 см вод. ст.; Pmean - 3,5±0,29 см вод. ст. и Cpat - 52,9±1,33 мл/см вод. ст.

Таким образом, на этапах исследования отмечено благоприятное влияние СА на показатели механики дыхания при стабильных показателях газообмена. У пациенток с СА и респираторной поддержкой через LMA колебание Рреак составило от 11,3 до 14,8 см вод.ст., и, следовательно, не превышало 15 см вод.ст. В то время как у пациенток с ОА при респираторной поддержке через ИТ разброс значений Рреак составил от 14,7 до 19,6 см вод. ст. и был близким к верхним границам допустимых значений (20 см вод.ст.). В свою очередь, у пациенток этой же группы, но при респираторной поддержке через LMA значения Ppeaic (от 11,5 до 15,7 см вод.ст.) были ближе к наиболее благоприятным результатам, полученным в подгруппе 12. Вероятно, это можно объяснить тем, что LMA является воздуховодом низкого, в то время как ин-тубационная трубка - высокого давления, что подтверждается данными других исследователей (Долбнева Е.Л. с соавт., 2008, Miller D.M., Camporota L., 2006).

СА благоприятно воздействует на эластические свойства дыхательной системы, что подтвердило изучение Cpat дыхательной системы. Так, было установлено, что у тех, кому применялась спинальная анестезия Cpat снижался менее значимо - с 51,7 до 37,4 мл/см вод.ст. У пациенток подгруппы, где использовалась общая анестезия Cpat достоверно снижался до 31,7 и 32,2 мл/см вод. ст. в подгруппах П( и И2 соответственно. Тем самым СА в большей степени защищает органы брюшной полости от повышенного внутригрудного и внутрибрюшного давлений, возникающих при лапароскопических операциях.

Изучение изменений концентрации маркера оксидативного стресса 8-изопростагландин F2a в зависимости от вида анестезии при непродолжительных лапароскопических операциях проводилось на этапе при поступлении в операционную и на этапе через два часа после завершения оперативного вмешательства, перед переводом из послеоперационного отделения.

На этапе до операции концентрация 8-изопростана в сыворотке крови у всех пациенток (1ь I2, IIi, Н2) увеличивалась соответственно до 63,2±1,93; 68,5±3,67; 61,6±1,98; 64,7±3,78 pg/ml и была приблизительно в три раза выше по сравнению с пациентками контрольной группы - 19,6±1,04 pg/ml. Такое

повышение концентрации маркера ОС у пациенток с предстоящим оперативным вмешательством можно объяснить повышенным эмоциональным фоном и вынужденным голоданием накануне операции.

Ранний послеоперационный период сопровождался достоверным повышением концентрации 8-изопростана. Это подтверждает данные Suleyman M.D. et al. (2008), что даже при не очень травматичных операциях, производимых лапароскопическим доступом, наблюдается усиление процессов ПОЛ. При сравнении значений концентрации 8-изопростана между подгруппами наибольшее повышение наблюдалось у пациенток, которым проводилась ОА с ИТ (II] - подгруппа) - до 169,5±7,73 pg/ml и у пациенток с использованием LMA на фоне ОА (I, - подгруппа) - до 158,3±б,02 pg/ml. При этом достоверного различия у пациенток второй группы выявлено не было. Меньше всего уровень 8-изопростана изменился у пациенток, которым проводилась СА с LMA (12- подгруппа) - повышение до 101,8±4,83 pg/ml (р<0,05). У пациенток Ir подгруппы повышение концентрации 8-изопростана было достоверно выше по сравнению с пациентками 12- подгруппы - 115,2±5,36 pg/ml, но при этом и достоверно ниже по сравнению с пациентками обеих подгрупп, которым проводилась ОА.

Таким образом, по изменениям концентрации 8-изопростана в сыворотке крови определяется снижение степени ОС у пациенток, которым проводилась СА с LMA. Возможно, СА, обеспечивая стабильную сегментарную анестезию, регионарную миорелаксацию и повышая комплайнс брюшной стенки, создает оптимальную защиту от хирургической травмы и ишемически-реперфузионных нарушений, характерных для повышенного внутрибрюшно-го давления во время КДП и ПТ. В свою очередь, Khazin V.et al (2008), Lee A.K. (2009), Roth H. (2010) свидетельствуют, что использование двухканаль-ной LMA для поддержания проходимости дыхательных путей во время проведения СА создает достаточный герметизм дыхательного контура и обеспечивает адекватный газообмен как при самостоятельном дыхании пациенток, так и обеспечении респираторной поддержки.

У пациенток ретроспективной группы были выявлены значимые отличия концентрации АМГ (2,7±0,3 и 1,6±0,2 нг/мл) в сыворотке крови пациенток групп А и В соответственно. Концентрация АМГ была ниже в группе женщин, перенесших 3 и более операций. Сывороточные концентрации ФСГ между группами достоверно не отличались. Таким образом, более низкие значения концентрации АМГ у пациенток группы В могут свидетельствовать о снижении параметров овариального резерва в зависимости от количества оперативных вмешательств у одной женщины. Это подтверждает и количество наступивших беременностей у пациенток в ретроспективной группе. В группе В, пациентки которой перенесли 3 и более операций, беременность наступила только в 9% случаев, в то время как, в группе А (не более 2 операций) - в 32% (р<0,05).

На этапе до операции уровень концентрации АМГ в сыворотке крови у проспективно обследованных пациенток всех подгрупп (1ь 12, Нь П2) достоверно не различался и был соответственно 4,2±0,24; 3,9±0,19; 4,1±0,21;

4,1±0,17 нг/мл. Через 3-6 месяцев после операции у всех пациенток было отмечено достоверное снижение уровня концентрации АМГ по сравнению с дооперационным этапом - 2,9±0,15; 3,2±0,18; 2,8±0Д9; 2,8±0,18 нг/мл (I,, 12, Iii, Н2). Достоверных различий значений АМГ между группами и подгруппами выявлено не было. На этом основании можно сделать предварительный вывод об отсутствии влияния вида анестезии на снижение концентрации АМГ после оперативных вмешательств.

Оценка пациентом анестезии зависит не только от качества и вида проведенной анестезии, но и от частоты возникновения послеоперационных побочных эффектов. К ним относятся послеоперационная боль (Катц Н., 1998) послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) (White P.F., 2004), послеоперационная головная боль (постпункционная) и головокружение, интраопераци-онное восстановление сознания, длительное пробуждение, нарушение мочеиспускания, различные нарушения со стороны ЦНС (неприятные сновидения, галлюцинации, эйфория, депрессия) и т.п. Анализ течения раннего послеоперационного периода и частоты возникновения послеоперационных побочных эффектов в зависимости от вида анестезии осуществлялся через 2 и 24 часа после оперативного вмешательства. Оценка удовлетворенности пациентки анестезией проводилась через 24 часа после окончания операции.

Синдром ПОТР возникал почти в 5 раз чаще у пациенток II группы, которым проводилась OA, что не противоречит данным литературы (White Р.F., 2004, Hohlrieder M. et al., 2007). В обеих группах наиболее часто наблюдался синдром легкой степени (0-1балл) - ПОТР]. При изучении возникновения синдрома ПОТР по подгруппам выявлено, что в I группе распределение было равномерное как по частоте возникновения, так и по степени выраженности. В подгруппе Ii синдром ПОТР развился у 3 (14%) пациенток, а в подгруппе 12 у 4 (10%) пациенток. Распределение по частоте возникновения синдрома ПОТР по подгруппам во II группе было не таким равномерным. Так, синдром ПОТР в подгруппе IIj развился у 13 пациенток (72%), а в подгруппе II2 у 7 пациенток (32%). Таким образом, частота развития синдрома ПОТР была в два раза ниже у пациенток в подгруппе П2, которым ИВЛ проводилась с использованием двухканалыюй LMA, в сравнении с пациентками в подгруппе Iii с использованием ИТ.

Послеоперационная боль (оценка по шкале ВАШ < 5) встречалась у 7 (12%) пациенток I группы и у 23 (58%) пациенток II группы. Таким образом, для послеоперационного периода пациенток обеих групп характерна послеоперационная боль умеренной выраженности (ВАШ < 5), а частота ее встречаемости реже в группе пациенток, которым проводилась CA, что подтверждает исследования Бичурина P.A. (2007), Lennox Р.Н. et al. (2002), Korhonen A.M. (2006).

Головокружение в послеоперационном периоде чаще встречалось у пациенток II группы - в 20% наблюдений (Hi - 22 и Н2 - 18%), в I группе - 7% наблюдений (I) - 5 и 12 - 8%). Наибольшая частота возникновения озноба и мышечной дрожи отмечалась у пациенток в обеих подгруппах II группы: Ii -24,12 - 18, Hi - 78, И2 - 59%.

По результатам исследования посленаркозного пробуждения по шкале Aldrete нами выявлено, что сумму 9-10 баллов пациентки I группы набирали в течение 30 минут в 95% случаев, оставшиеся 5% пациенток добирали необходимую сумму в течение последующих 30 минут, что соответствует данным других исследователей (Бичурин P.A., 2007, Lennox Р.Н. et al., 2002). При этом у пациенток I группы только наличие моторного блока после CA способствовало нахождению пациентки в послеоперационной палате в течение 120-150 минут, в то время как их пробуждение (9-10 баллов) в большинстве случаев (95%) наступало в течение первых 30 минут. Во II группе такую же сумму баллов только в 8% наблюдений набирали в течение 30 минут и в 62% - в течение 60 минут. В тридцати процентах случаев потребовалось 90-120 минут до полного пробуждения. Это время (60-120 минут) и сумма баллов (910 баллов) являлись критериями перевода из послеоперационного отделения.

Таким образом, при сравнительном исследовании раннего послеоперационного периода выявлена меньшая частота послеоперационных побочных эффектов и более адекватное послеоперационное обезболивание у пациенток, которым проводили CA. Также следует отметить, что частота возникновения синдрома ПОТР и его выраженность были меньше в подгруппе пациенток П2, которым проводили ОА, при использовании двухканальной LMA по сравнению с пациентками, у которых ИВЛ проводили через ИТ, что согласуется с данными других авторов (Brimacombe J. 1994, Burgard G., 1996, Hohlriedcr M. et al., 2007).

Через 24 часа после окончания операции и анестезии сохранялась, хоть и менее выраженная, тенденция к снижению возникновения синдрома ПОТР1, головокружения, болевого синдрома (ВАШ < 5) у пациенток I группы. Частота возникновения синдрома ПОТР! в I группе составила 5, а во II группе -10%. Послеоперационная боль (ВАШ < 5) также встречалась реже у пациенток I группы и возникала в 8% наблюдений. У пациенток во II группе подобная боль отмечалась в 18% случаев. Головокружение наблюдалось через 24 часа после операции только у пациенток II группы и его частота была незначительной (в 5% случаев). В течение первых суток после операции у пациенток всех групп в достаточно значимом проценте наблюдений (I группа - 38 и II группа - 48%) нами, также как и другими исследователями (Sakorafas G., 2005, Minai H., 2005), выявлялся френикус-синдром.

Оценка УПА показала, что анестезию как «приемлемую» оценили в 27% случаев в I группе (I, и 12 - 33 и 23% соответственно) и в 45% случаев во II группе (II] и Н2 - 56 и 36%). Анестезию как «хорошую» оценили в 73% случаев в I группе (Ii и 12 - 67 и 79% соответственно) и в 55% случаев во II группе (Iii и Н2 - 44 и 64%). Таким образом, наиболее высокую оценку получила CA (73%) вне зависимости от методов проведения респираторной поддержки, что подтверждается данными литературы (Бичурин P.A., 2007, Lennox Р.Н. et al., 2002, Wang Q. et al. 2008). Следует отметить, что пациентки II группы, у которых респираторная поддержка осуществлялась с использованием двухканальной LMA, дали также достаточно высокий процент оценки «хорошая» анестезия (64%).

Из анализа гемодинамических показателей, механики дыхания, оксида-тивного стресса, зарегистрированных нами на этапах исследования, следует, что использование СА на основе изобарического 0,5% бупивакаина гидрохлорида при оперативном вмешательстве лапароскопическим доступом у пациенток с бесплодием обеспечивает стабильную гемодинамику, наиболее адекватную защиту от операционной травмы и оксидативного стресса. Это подтверждено меньшей частотой послеоперационных побочных эффектов и большей удовлетворенностью пациенток, которым была выполнена спиналь-ная анестезия.

Использование предложенного нами способа анестезии позволяет повысить качество и безопасность анестезии при проведении лапароскопических операций у пациенток с бесплодием.

Выводы

1. Спинальная анестезия по сравнению с общей снижает периферическое сопротивление сосудов (ИССС до 1768,93±56,23 против 2560,83±73,58 динхсекхсм"5*м2), повышает производительность работы сердца (УИ до 47,7±4,55 против 36,1±1,41 мл/м2), что приводит к снижению показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений (АДср до 76,04±5,87 против 98,51±3,12 мм рт.ст.; ЧСС 71,28±4,78 против 89,65±5,32 в 1 мин).

2. Применение двухканалыюй ларингеалыюй маски для обеспечения проходимости дыхательных путей при общей анестезии, по сравнению с инту-бационной трубкой, позволяет предупредить негативную гипердинамическую реакцию системы кровообращения (АДср - 103,24±4,75 против 116,7±5,32 мм рт.ст.; ЧСС - 97,32±4,36 против 110,7±4,73 в 1 мин; ИССС -2295,64±86,43 против 2483,6±75,67 динхсекхсм"5хм2).

3. Изменение пикового давления в дыхательных путях при использовании воздуховода низкого давления (двухканальная ларингеальная маска) не зависело от вида анестезии. При проведении общей анестезии пиковое давление в дыхательных путях повышается наиболее выраженно при использовании интубационной трубки (с 14,7 до 19,6 см вод.ст.) по сравнению с двухканальной ларингеальной маской (с 11,5 до 15,7 см вод.ст.). Комплайнс дыхательной системы снижается наименее выраженно при проведении спинальной анестезии по сравнению с общей независимо от вида респираторной поддержки: двухканальная ларингеальная маска или интубационная трубка.

4. В раннем послеоперационном периоде у пациенток со спинальной анестезией по сравнению с общей снижается частота развития болевого синдрома (12 против 58%), ПОТР (12 против 52%), головокружения (7 против 20%), озноба и мышечной дрожи (27 против 45%), повышается «удовлетворенность» анестезией (45 против 27%). Спинальная анестезия позволяет редуцировать дозы наркотических анальгетиков, миорелаксантов при сохранении самостоятельного дыхания в 35%. Использование при общей анестезии для поддержания проходимости дыхательных путей двухка-

нальной ларингеальной маски по сравнению с интубационной трубкой уменьшает ПОТР с 72 до 32%.

5. Уровень маркера оксидативного стресса 8-изопростагландина F2a в сыворотке крови пациенток перед операцией повышается в 3 раза по сравнению с контролем (64,5±2,84 против 19,6±1,04 pg/ml); во время проведения общей анестезии - в 2,7 раза вне зависимости от способа поддержания проходимости дыхательных путей; при использовании спинальной анестезии и лицевой маски - в 1,8 раза, спинальной анестезии и ларингеальной маски в -1,6 раза.

6. Концентрация антимюллерова гормона, одного из маркеров овариального резерва, снижается у женщин с тремя и более оперативными вмешательствами/анестезиями в анамнезе по сравнению с женщинами, перенесшими одно или два оперативных вмешательства (1,6±0,2 против 2,7±0,3 нг/мл). Ни один из исследованных методов анестезии достоверно не влияет на уровень снижения концентрации антимюллерова гормона через 3-6 месяцев после операции.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности анестезии во время лапароскопических гинекологических операций у пациенток с бесплодием разработана методика анестезиологического обеспечения с применением спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.

2. Безопасность применения спинальной анестезии при лапароскопических гинекологических операциях у пациенток с бесплодием обеспечивается использованием изобарического раствора бупивакаина гидрохлорида 0,5%, что обусловливает отсутствие распространения местного анестетика в краниальном направлении при положении Тренделенбурга; и применением спинальных игл с остриём карандашного типа - Pencil Point - отсутствие постпункционной головной боли. Для снижения вероятности развития артериальной гипотонии целесообразно проведение предварительной инфузии в объеме не менее 500 мл кристаллоидов и 500 мл раствора коллоидов (ГЭК).

3. Показаниями для проведения спинальной анестезии в качестве анестезиологического обеспечения гинекологических лапароскопических операций у пациенток репродуктивного возраста и использования двухка-нальной ларингеальной маски для поддержания проходимости дыхательных путей являются: бесплодие, возраст пациенток до 35 лет, плановое лапароскопическое оперативное вмешательство длительностью не более 1 часа. Противопоказаниями являются индекс массы тела пациенток более 35, противопоказания к спинальной анестезии, парасимпатикотония, тяжелая экст-рагенитальная патология.

4. Обязательные условия для проведения спинальной анестезии во время анестезиологического обеспечения гинекологических лапароскопических операций:

а) Карбодиоксиперитонеум - не более 12-13 мм.рт.ст.

б) Положение Тренделенбурга - не более 15°

в) Поддержка Pet С02 - на уровне 36-43 мм рт.ст.

г) Пункция спинального пространства на уровне L2-L3 или L3-L4 сгш-нальной иглой с остриём карандашного типа (Pencil Point) размером 27Gx90mm.

д) Изобарический раствор бупивакаина гидрохлорида 0,5% - 2,8-3,0 мл и фентанил - 10-20мкг.

е) Перевод в положение Тренделенбурга через 10 минут после достижения сенсорного блока.

5. Для предотвращения позиционного дискомфорта, связанного с вынужденным положением Тренделенбурга, и, ввиду отсутствия необходимости нахождения пациентки в сознании на операции, рекомендуем после развития сенсорного блока использовать седацию путем сочстанного использования гипнотиков из группы бензодиазепинов - мидазолама (0,035 - 0,05 мг/кг/час) и наркозных неингаляционных средств - пропофола (4 -бмг/кг/час).

6. С целью поддержания проходимости дыхательных путей, что обеспечивает возможность проведения анестезии как при самостоятельном дыхании, так и в условиях вспомогательной или принудительной вентиляции легких, рекомендуем применять двухканальную ларингеальную маску, которая устанавливается после индукции мидазоламом 0,03-0,035 мг/кг, пропо-фолом 1,5-2 мг/кг и фентанилом 0,7-1,4 мкг/кг.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Петров C.B., Пырегов A.B. Опыт применения спинальной анестезии при лапароскопических операциях в программе ЭКО. Материалы IX (выездной) сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, 2008, с. 32.

2. Петров C.B., Пырегов A.B., Назаренко Т.А. Особенности и некоторый опыт применения спинальной анестезии в сочетании с LMA ProSeal при лапароскопических гинекологических операциях у женщин репродуктивного возраста. Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии - Красноярск, 2008, стр. 290-296.

3. Петров C.B., Пырегов A.B. Оценка влияния тонуса автономной нервной системы на гемодинамическую стабильность при лапароскопических операциях в гинекологии. Материалы II регионарного научного форума «Мать и Дитя» - Сочи, 2008, стр. 190-191.

4. Петров C.B., Пырегов A.B. Опыт применения LMA ProSeal при разных видах анестезиологического обеспечения хирургического лечения бесплодия Материалы XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Всероссийский конгресс анестезиологов - Санкт-Петербург, 2008, стр. 262-263.

5. Петров C.B., Пырегов A.B. Спинальная анестезия в сочетании с LMA ProSeal при лапароскопических гинекологических операциях. Материалы I Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неона-тологии» - Москва, 2008, стр. 28.

6. Петров C.B., Пырегов A.B. Спинальная анестезия при непродолжительных лапароскопических операциях в гинекологии. Материалы X (выезд-

ной) сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, 2009, с. 41.

7. Пырегов A.B., Сокологорский C.B., Петров C.B., Ильина JI.B. Опыт применения ларингеальной маски в гинекологии. Материалы X (выездной) сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, 2009, с 43-44.

8. Петров C.B., Пырегов A.B., Назаренко Т.А., Сухих Г.Т. Анестезия при непродолжительных лапароскопических операциях в гинекологии. Материалы IV съезда анестезиологов-реаниматолгов Центрального Федерального округа, 2009, с. 55-58.

9. Петров C.B., Пырегов A.B. Анестезия при непродолжительных лапароскопических операциях в гинекологии. Материалы IV съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа 2009, стр. 127.

10. Пырегов A.B., Петров C.B., Куземин A.A., Прилепская В.Н. Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций в условиях стационара «одного дня»: «старые» проблемы - современные решения. Вестник Российского университета дружбы народов, серия Медицина: акушерство и гинекология, 2009, с. 326-333.

11. Петров C.B., Пырегов A.B. Анестезиологическое обеспечение непродолжительных лапароскопических операций:спинальная анестезия и альтернативные методы поддержания проходимости дыхательных путей. XXII международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 2009, с 10-11.

12. Петров C.B., Пырегов A.B., Куземин A.A., Прилепская В.Н. Анестезия в условиях стационара одного дня. Материалы II Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» - Москва, 2009, стр. 77-80.

13. Петров C.B., Пырегов A.B. Поддержание проходимости дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии. Материалы II Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» - Москва, 2009, стр. 80-83

14. Петров C.B., Пырегов A.B. Опыт применения ларингеальной маски в гинекологии. Материалы II Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» - Москва, 2009, стр. 95-96.

15. Петров C.B., Пырегов A.B., Назаренко Т.А. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций у пациенток с бесплодием (обзор литературы). Вестник анестезиологии и реаниматологии. Том 6, №6,2009, стр. 412.

16. Петров C.B., Пырегов A.B., Назаренко Т.А., Подрез Л.А. Возможности моделирования оксидативного стресса при лапароскопических операциях в гинекологии. Материалы XI (выездной) сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. 2010, стр. 34.

17. Петров C.B., Пырегов A.B., Назаренко Т.А., Подрез Л.А. Количественное определение оксидативного стресса при лапароскопических операциях в

гинекологии // Научные тезисы XII-го съезда федерации анестезиологов и реаниматологов России, Москва, 2010, с.356-357.

Патенты и изобретения 1. Сухих Г.Т., Пырегов A.B., Петров C.B., Назаренко Т.А. Патент № 2371139 Российской Федерации «Способ анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у женщин репродуктивного возраста» Приоритет изобретения от 18.06.2008., Бюл. № 30, 27.10.2009, стр. 9.

Список использованных сокращений

АДциаст - диастолическое артериальное давление

АДсист - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

АФК - активные формы кислорода

АМГ - антимюллеров гормон

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВРС - вариабельность ритма сердца

жкт - желудочно-кишечный тракт

ивл - искусственная вентиляция легких

ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления

ИТ - интубационная трубка

кдп - карбодиоксиперитонеум

кос - кислотно-основое состояние

лг - лютеинизирующий гормон

ло - лапароскопическая операция

MOB - минутный объём вентиляции

мод - минутный объём дыхания

мок - минутный объём кровообращения

нгм - неинвазивный гемодинамический мониторинг

OA - общая анестезия

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

OP - овариальный резерв

ос - оксидативный стресс

пдкв - положительное давление конца выдоха

пол - перекисное окисление липидов

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

ппдп - поддержание проходимости дыхательных путей

пт - положение Тренделенбурга

РА - регионарная анестезия

CA - спинальная анестезия

св - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УО - ударный объём

УПА - удовлетворенность пациента анестезией

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦНС - центральная нервная система

чсс - частота сердечных сокращений

ЭКО и пэ - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона

А8А - Американская ассоциация анестезиологов

со2 - углекислый газ

Сря -комплайнс

Б021 - индекс доставки кислорода

еКЮ2 - парциальное давление углекислого газа в конце выдоха

ЬМА - ларингеальная маска

02 - кислород

ЯрО, - насыщение крови кислородом

р 1 шеал - среднее давление в дыхательных путях

Рреак - пиковое давление в дыхательных путях

р«со2 - парциальное давление С02 в конце выдоха

Подписано в печать:

29.10.2010

Заказ № 4410 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru