Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Симультанные лапароскопические холецистэктомии и гинекологические операции при сочетанной патологии желчного пузыря и органов малого таза

На правах рукописи

Лебедева Екатерина Андреевна

СИМУЛЬТАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ОРГАНОВ

МАЛОГО ТАЗА

14.01.17- Хирургия Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОКТ ?010

Москва - 2010

004610364

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно-научный Медицинский Центр» Управления Делами Президента РФ

Научный Руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.Н.Кононенко

Доктор медицинских наук, профессор А.Г.Кригер

Ведущая организация:

ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится <<22 » ¿^¿у^2010г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.022.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ JIM ФМБА России».

Автореферат разослан « РУ» 10г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

В.А.Дербенев

АДср

ВАШ

ГБ

ИБС

ИОПСС

КТ

ЛГО

ЛНАМ

ЛСО

лхэ лэм мое ого оцк св

СИ

хэ

УИ

чсс эгде

ЭРХПГ

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

Среднее артериальное давление Визуальная аналоговая шкала боли Гипертоническая болезнь Ишемическая болезнь сердца

Индекс общего периферического сопротивления сосудов

Компьютерная томография

Лапароскопическая гинекологическая операция

Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки

Лапароскопическая симультанная операция

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая экстирпация матки

Минутный объем сердца

Открытая гинекологическая операция

Объем циркулирующей крови

Сердечный выброс

Сердечный индекс

Холецистэктомия

Ударный индекс

Частота сердечных сокращений

Эзофагогастродуоденоскопия

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Симультанная операция - операция, одновременно производимая на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний [Л.И. Хнох, И.Х. Фельтшинер 1976]. Слово «симультанная» происходит от латинского слова simul, от французского слова simultane -«одновременный, одномоментный».

В связи с повсеместным распространением лапароскопической хирургии, открываются новые возможности в проведении симультанных операций. Малотравматичность, быстрый реабилитационный период, хороший косметический эффект при большем объеме оперативного вмешательства делает малоинвазивные методы предпочтительными при симультанных операциях на органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости.

Частота выявляемых совместных хирургических и гинекологических заболеваний составляет от 2,8 до 63 % [Адамян Л. В. 1999, Баков B.C.

2000]. Сочетание хронического холецистита и гинекологической патологии встречается крайне часто. Однако, вследствии неполного догоспитального обследования больных, дискоординации взаимодействия хирургов и гинекологов и боязни расширения объема операции, таким пациентам зачастую приходится переносить двухэтапное хирургическое лечение.

Лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопические гинекологические операции наиболее активно внедрены и применяются в повседневной практике. Их одномоментная комбинация может являться приоритетной при хирургической коррекции соответствующей сочетанной патологии.

Однако, не во всех случаях показано проведение симультанной малоинвазивной операции на разных этажах брюшной полости, в ряде ситуаций после лапароскопического этапа на втором этапе производится лапаротомный доступ [Буянов В.М., Маховский В.З. 1990, Галимов О.В., 1992, Sarli L, Villa F

2001]. В современных исследованиях уделено мало внимания анализу результатов подобных операций.

Не окончательно определено оптимальное количество доступов для троакаров при проведении малоинвазивных симультанных операций на разных этажах брюшной полости, с учетом характера заболевания, необходимости визуальной ревизии, анатомических параметров пациентки и достижения при этом хорошего косметического эффекта. Количество необходимых троакарных доступов и места введения троакаров при подобных операциях, по разным источникам, варьирует от 4 до 8.

Лапароскопические вмешательства имеют ряд особенностей и специфически воздействуют на организм больного. Необходимость нагнетания в брюшную полость углекислого газа (С02) ведет к повышению внутрибрюшного давления [Мизиков В.М., Батыров У.В. 1995, Старков Ю.Г. 2003]. Напряженный карбоксиперитонеум, приводит к очевидным гемодинамическим сдвигам, нарушениям механики дыхания, вентило-перфузионному дисбалансу и перераспределению жидкости в организме.

Необходимо отметить отрицательное воздействие ацидоза, возникающего в крови у больного в результате резорбции углекислого газа, на коронарное кровообращение.

Негативное влияние карбоксиперитонеума при проведении лапароскопических симультанных операций усиливается, т.к. время его наложения увеличивается, что необходимо учитывать у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной патологией. Этой проблеме и не уделено должного внимания.

Большинство авторов предлагает оценивать объективный статус больного по классификации ASA (Американское общество анестезиологов 1961г.). В нашем исследовании проводилась комплексная оценка степени операционно-анестезиологического риска по классификации московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 1989г. (МНОАР), предусматривающей количественную (в баллах) оценку риска по трем основным критериям: 1 -общее состояние больного; 2 - объем и характер хирургической операции; 3 -вид анестезии.

Таким образом, при растущих возможностях выявления и хирургического лечения сочетанных желчнокаменной болезни и гинекологических заболеваний, многие аспекты этой проблемы изучены не до конца.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основании изучения методологии выполнения лапароскопической холецистэктомии в сочетании с лапароскопическими и традиционными гинекологическими операциями, обосновать более широкое применение в практике миниинвазивных симультанных вмешательств на разных этажах брюшной полости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии, выполненной симультанно с лапароскопическими или лапаротомными гинекологическими вмешательствами;

2. Определить рациональный хирургический доступ, обеспечивающий выполнение оперативного приема в подпеченочном пространстве и малом тазу с учетом характера корригируемой патологии, конституциональных особенностей пациентки;

3. Изучить влияние длительного карбоксиперитонеума на гемодинамику пациенток в интра- и раннем послеоперационном периоде при проведении симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций;

4. Изучить результаты оперативных вмешательств, количество осложнений, интенсивность болевого синдрома и время активизации пациенток, перенесших симультанно с лапароскопической холецистэктомией лапароскопические и традиционные гинекологические вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены показания и противопоказания к проведению симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций и доказано, что при сочетании хронического холецистита и доброкачественной гинекологической патологии подобные вмешательства являются приоритетными у больных со скомпенсированной сопутствующей патологией.

Разработаны рациональные варианты хирургического доступа при проведении миниинвазивных симультанных операций в подпеченочном пространстве и малом тазу с возможным снижением числа проколов для троакаров в зависимости от анатомических параметров и планируемого объема операции.

Произведено изучение влияния длительного карбоксиперитонеума на гемодинамические показатели при проведении лапароскопической холецистэктомии, дополненной гинекологической операцией и выявлено, что, не смотря на некоторые отрицательные сдвиги во время вмешательства, в раннем послеоперационном периоде отмечается стабильность

гемодинамического профиля.

Установлено, что степень интенсивности болевого синдрома, время активизации пациентов, характер и число послеоперационных осложнений, частота обострения хронических терапевтических заболеваний после выполнения подобных вмешательств не превышают показатели при традиционных изолированных методах хирургического лечения подобной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе определены конкретные критерии возможности проведения симультанных лапароскопических вмешательств с учетом состояния больного, характера сочетанной патологии и риска анестезиологического пособия. Предложены рациональные варианты хирургического доступа при проведении ЛХЭ и лапароскопической гинекологической операции с возможным уменьшением количества доступов для троакаров в зависимости от анатомических параметров пациентки и объема операции. Оценена скорость восстановления параметров гемодинамики, интенсивности болевого синдрома, время активизации больных и характер послеоперационных осложнений после ЛХЭ, проведенной совместно как с лапароскопической, так и с лапаротомической гинекологической операцией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При сочетании хронического холецистита и патологии органов малого таза, требующих оперативного лечения, при отсутствии противопоказаний, приоритетной является симультанная лапароскопическая операция.

2. В ряде случаев, при проведении лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической гинекологической операции, возможно сокращение

количества стандартных доступов для троакаров, что ведет к уменьшению времени операции и травматизации тканей.

3. Длительный карбоксиперитонеум во время симультанной лапароскопической холецистэктомии и гинекологической операции, не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики в послеоперационном периоде, что расширяет возможности проведения малоинвазивных симультанных вмешательств у больных с хронической терапевтической патологией.

4. Количество послеоперационных осложнений и степень операционной травмы при проведении симультанно с лапароскопической холецистэктомией гинекологической операции не превышают данные показатели при выполнении традиционных методик хирургической коррекции подобной патологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования были доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь, 2002г.); на научно-практической конференции, посвященной 35-летию ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ (Москва 2003г.); на научно-практической конференции врачей ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (Москва 2007г.); на совместной научно-практической конференции научных сотрудников ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» УД Президента РФ, ФГУ ГНЦ Лазерной Медицины ФМБА России, ГКБ №51 Департамента Здравоохранения г. Москвы (03 июня 2010г).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика проведения симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций внедрена в практику работы 1-го и 2-го хирургических, гинекологического отделений ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, 2-го и 3-го хирургических отделений ГКБ № 51 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 136 листах машинописного текста, включает введение, 6 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты исследования, обсуждение полученных данных, заключение) выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий ссылки на 130 работ отечественных и 58 - иностранных авторов. В диссертации представлены 17 таблиц и 13 рисунков и графиков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика и методы обследования больных

В основу работы положены результаты хирургического лечения 175 пациенток, из которых 130 больных с сочетанной патологией желчного пузыря и гинекологическими заболеваниями, перенесли симультанную операцию. Исследования проводились на базе ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ (130 больных), Городской Клинической Больницы №51 Департамента Здравоохранения г. Москвы (45 больных) в период с 2002 по 2008 годы.

Больные по виду оперативного вмешательства и по характеру операционного доступа разделены на 3 группы:

1 группа (основная) - пациентки, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию в сочетании с лапароскопическим гинекологическим вмешательством (64 больных);

2 группа (основная) - пациентки, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию в сочетании с лапаротомным гинекологическим вмешательством (66 больных);

3 группа (контрольная) - пациентки, перенесшие традиционную холецистэктомию доступом по Кохеру (45 больных).

Все больные в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, нозологическим параметрам, характеру сопутствующих заболеваний.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Группы Возраст 1 группа 2 г руппа Зг руппа Всего

п % п % п % п %

До 39 9 14,0 7 10,6 3 6,7 19 10,8

40-49 19 29,7 16 24,2 11 24,4 46 26,3

50-59 19 29,7 20 30,3 15 33,3 54 30,9

60-69 14 21,9 17 25,8 13 28,9 44 25,1

От 70 3 4,7 6 9,1 3 6,7 12 6,9

Всего 64 100% 66 100% 45 100% 175 100%

Ср.возраст 52,4±2,9 53,1±2,8 54,2±3,1

В таблице 1 представлено возрастное распределение оперированных пациенток. Наибольшую группу больных составили женщины от 50 до 59 лет (30,9 %) и в возрасте от 40 до 49 лет (26,3 %).

Доля больных, имевших сопутствующие заболевания, была достаточно высока - 51-54% (табл.2). В структуре сопутствующей патологии первое место занимали хронические заболевания сердечно-сосудистой системы - 36 %.

Таблица 2

Число пациенток с сопутствующей патологией в группах

Группы 1 группа 2 группа 3 группа

Число больных 33 36 24

% 51,6% 54,5 % 53,3 %

В большинстве случаев холецистэктомия проводилась в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита - у 164 больных (93,7%). У 8 пациенток (4,6 %) диагностирован полипоз желчного пузыря, а у 3 (1,7 %) - холестероз желчного пузыря (табл.3).

Таблица 3

Билиарная патология у прооперированных больных

Группы Билиарная патология 1 группа 2 группа 3 группа Всего

п % п % п % п %

Хр. кальк. холецистит 59 92,2 62 94,0 43 95,6 164 93,7

Полипоз желчного пузыря 3 4,7 3 4,5 2 4,4 8 4,6

Холестероз желчного пузыря 2 3,1 1 1,5 - - 3 1,7

Всего 64 100 66 100 45 100 175 100

Симультанные гинекологические операции проводились вторым этапом в 1-ой и 2-ой группах (130 пациенток). Структура и характер гинекологической патологии весьма разнообразны (табл.4).

Таблица 4

Гинекологическая патология у пациенток 1-ой и 2-ой групп

ГРУППЫ Гинекологическая патология 1 группа 2 группа Всего

п % п % п %

Доброкач. образования придатков:

Цистаденома 19 29,7 10 15,2 29 22,3

Зрелая тератома 6 9,4 4 6,1 10 7,7

Параовариальная киста 4 6,2 2 3,0 6 4,6

С-м поликистозных яичников 2 3,1 3 4,5 5 3,8

Гидросальпингс 2 3,1 1 1,5 3 2,3

Бесплодие 5 7,8 6 9,1 11 8,5

Медицинская стерилизация 3 4,7 - - 3 2,3

Фибромиома матки 17 26,6 23 34.8 40 30,8

Эндометриоз, аденомиоз 5 7,8 11 16,7 16 12,3

Рецидив.гиперпласт.процесс эндометрия 1 1,6 6 9,1 7 5,4

Всего 64 100 66 100 130 100

Наибольшее количество пациенток - 40 чел. (30,8 %) - было прооперировано по поводу фибромиомы матки. 29 (22,3%) больных было прооперировано по поводу доброкачественных кист яичников, в основном лапароскопическим методом.

Всем пациенткам проводилось стандартное предоперационное клинико-инструментальное обследование.

Из лабораторных исследований проводились: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, группа крови, биохимический анализ крови, реакция Вассермана, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, на вирусный гепатит. При наличии кист яичников определяли онкомаркер CA 125.

Из инструментальных методов обследования проводились электрокардиография, рентгенография грудной клетки, ЭГДС, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, колоноскопия или ирригоскопия по показаниям.

Лапароскопические операции выполнялись с помощью инструментов фирм: Karl Starz (Германия), ETHICON (США), OLIMPUS (Япония). Операции проводились под интубационным наркозом с применением миорелаксации.

130 больных, оперированных нами симультанно, можно разделить на три категории: 1 - больные, у которых сочетанные заболевания, требующие оперативного лечения, выявлены на поликлиническом этапе - 69 человека (53%); 2 - больные, у которых сочетанные заболевания, выявлены при обследовании в стационаре - 57 человек (44 %); 3 - больные, у которых сочетанные заболевания выявлены интраоперационно - 4 человека (3 %).

По нашему мнению, всем пациенткам при подготовке к ЛХЭ необходимо выполнять УЗИ органов брюшной полости и малого таза и осмотр гинеколога. Так же при проведении лапароскопической операции необходима тщательная ревизия брюшной полости. Используя стандартный алгоритм обследования, нам удалось в 97% случаев выявить сопутствующую патологию, требующую хирургического лечения и избежать ошибок в тактике ведения больных.

Статистическая обработка данных проведена на ПЭВМ с помощью приложения Microsoft Excel 2006 к программному пакету Microsoft Office 2006, пакета прикладных программ STATISTICA.

Показания и противопоказания к проведению симультанных

лапарокопической холецистэстомии и гинекологических операций

Клинические показания к проведению лапароскопических симультанных операций (ЛСО) соответствовали таковым при обычных вмешательствах. Однако особо приходилось оценивать общесоматическое состояние пациентки, степень компенсации сопутствующей терапевтической патологии.

Для комплексной оценки возможности проведения симультанной операции у пациенток 1-ой и 2-ой групп была использована классификация операционно-анестезиологического риска московского научного общества

анестезиологов и реаниматологов (МНОАР, 1989г), предусматривающая количественную (в баллах) оценку риска по трем основным критериям:

1) общее состояние больного;

2) объем и характер хирургической операции;

3) вид анестезии.

Операционно-анестезиологический риск у больных в исследуемых группах при суммации составлял, в зависимости от сопутствующей патологии и объема выполненных операций, 3,5-5 баллов, что соответствует III (значительной) степени риска. Если перед операцией риск превышал 5 баллов, симультанная операция не проводилась.

При лечении пациентов мы руководствовались следующими противопоказаниями для проведения JICO:

Абсолютные: 1) терминальные состояния; 2) острые нарушения дыхательной или сердечной деятельности; 3) разлитой перитонит;

4)беременность; 5) диссеминированный злокачественный процесс; 6) тяжелое интраоперационное осложнение во время первого этапа операции; 7) гнойное воспаление передней брюшной стенки; 8) декомпенсированная терапевтическая патология;

Относительные: 1) коагулопатии; 2) ожирение 3-4 степени; 3)перенесенные лапаротомии, спаечная болезнь.

Противопоказания для проведения лапароскопической холецистэктомии:

Абсолютные: 1) рак желчного пузыря; 2) перипузырный инфильтрат хрящевидной плотности; 3) билиодигистивные свищи;

Относительные: 1)острый панкреатит; 2) сморщенный желчный пузырь; 3) отключенный желчный пузырь; 4) патология желчевыводящих путей: холедохолитиаз, стеноз БДС, острый холангит, механическая желтуха;

5)внутрипеченочное расположение желчного пузыря.

Противопоказаниями для проведения лапароскопических

гинекологических операций явились:

Абсолютные: 1) размеры матки более 12 недель беременности при ЛНАМ, ЛЭМ; 2) шеечное расположение миоматозных узлов при ЛНАМ; 3) онкогинекологическое заболевание;

Относительные: 1) гнойно-воспалительные заболевания малого таза; 2) подозрение на онкогинекологическое заболевание; 3) массивный спаечный процесс в малом тазу; 4) доброкачественные кисты яичников более 10 см.

По мере накопления опыта проведения лапароскопических операций и совершенствования хирургической техники, некоторые противопоказания перестали препятствовать проведению лапароскопической операции.

При проведении ЛСО, надо учитывать целесообразность лапароскопического или лапаротомного доступа с точки зрения адекватности ревизии и объема оперативного пособия. У 66 пациенток (2-ая группа) нам пришлось отказаться от лапароскопического доступа на гинекологическом этапе, после проведенной ЛХЭ, в связи с характером патологии и для минимизации операционного риска.

Оперативные доступы при проведении симультанной лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций

В 1-ой группе, при проведении ЛХЭ симультанно с лапароскопической гинекологической операцией, мы старались минимизировать количество троакарных доступов, с учетом интраоперационной ревизии и анатомических особенностей пациентки, без ущерба удобству хирургических манипуляций. Три первых троакарных порта вводились в стандартных точках.

В ряде случаев, после ревизии, при небольших по объему гинекологических вмешательствах, 4-ый троакарный доступ по передней подмышечной линии смещали на 3-4 см книзу (5-7 см ниже реберной дуги) и 1-2 см медиальнее, что позволяло на гинекологическом этапе избежать дополнительных проколов. Подобный прием эффективен у пациенток, у которых расстояние между мечевидным отростком и лонным сочленением менее 35 см, между передневерхними подвздошными остями менее 33 см.

ЛХЭ проводилась по общепринятой методике. У большинства пациенток (93) при проведении ЛХЭ не отмечалось технических сложностей. В 5 случаях в подпеченочном пространстве был обнаружен перипузырный инфильтрат. У 22 больных (при водянке желчного пузыря) понадобилась пункция и аспирация содержимого желчного пузыря. У 9 больных мы столкнулись с трудностями в идентификации структур гепатодуоденальной связки, что потребовало более тщательной мобилизации.

Интраоперационная холангиография была проведена 5 больным. Показания к ней были следующие: расширение холедоха более 12 мм и наличие в анамнезе механической желтухи у 3 больных, трудности в идентификации структур гепатодуоденальной связки - у 1 больной, подозрение на травму холедоха - у 1 больной, при данном исследовании патологии не было выявлено.

У 1 пациентки возникло обильное кровотечение из пузырной артерии, которое было выявлено на гинекологическом этапе, гемостаз был восстановлен лапароскопически, интраоперационно.

В 29 случаях возникла перфорация желчного пузыря с истечением желчи и выпадением конкрементов в брюшную полость, произведена санация.

Отсеченный желчный пузырь помещался в контейнер и извлекался из брюшной полости в 1-ой группе из эпигастрального или параумбиликального доступа, во 2-ой группе на гинекологическом лапаротомном этапе.

Дренирование подпеченочного пространства выполнено у 78 больных при наличии инфильтрата; сомнениях в надежности гемостаза; перфорации желчного пузыря с истечением желчи и выпадением конкрементов; после проведения холангиографии. Дренаж выводили через 4-ый доступ для троакара.

В 1-ой группе на гинекологическом этапе у 33 больных (51,6 %) были произведены стандартные доступы в правой и левой подвздошных областях. При проведении объемных операций, с позиций технического удобства, на втором этапе выполняли проколы в стандартных точках (рис.1).

Рисунок I. Вариант стандартного введения троакаров при сочетании ЛХЭ и ЛГО - 2 дополнительных доступа на 2 этапе

У 27 больных (42,2 %) 1-ой группы на втором этапе потребовался лишь 1 дополнительный доступ - в левой подвздошной области. У 4 пациенток (6,2%) дополнительных доступов не потребовалось (рис.2). Таким образом, смещение 4-го доступа при ЛХЭ позволило в 48,4% случаев уменьшить количество проколов на гинекологическом этапе и сократить время операции на 5-10 минут.

1

■

Р а

Рисунок 2. Варианты введения троакаров при сочетании ЛХЭ и ЛГО с сокращенным количеством доступов на 2 этапе.

Дренирование малого таза в 1 группе осуществлено 48 (75%) больным для контроля гемостаза, так же при ЛНАМ и ЛЭМ, через контрапертуру в левой подвздошной области.

Во 2-ой группе гинекологический этап проводился лапаротомно (рис.3). Доступ по Пфанненштилю выполнен у 58 больных (87,9%) при наличии массивного спаечного процесса в малом тазу, при доброкачественных кистах яичников более 10 см, при аденомиозе, рецидивирующем гиперпластическим процессе эндометрия, при множественной миоме матки размером более 12 недель беременности, в случаях конверсии при возникновении трудностей при лапароскопическом доступе.

Конверсия была обусловлена массивным спаечным процессом малого таза и невозможностью идентифицировать структуры у 3-х больных, у 1-ой -кровотечением из нижней надчревной артерии справа.

I ■ 'ЭДШ

Рисунок 3. Варианты доступов при сочетании ЛХЭ и лапаротомической гинекологической операции

Нижне-срединную лапаротомию выполнили у 8 больных (12,1%) при крупных солидных образованиях придатков, подозрительных на злокачественную опухоль, при больших (более 17 недель) размерах миомы матки.

Таблица 5

Гинекологические операции, проведенные симультанно с ЛХЭ

Группы 1Группа 2 Группа

Вид Операции ЛХЭ+ЛГО ЛХЭ+ОГО

п % п %

Цистэктомия 20 26,5% 7 10,6%

Сальпингэктомия 2 3,1% - -

Аднексэктомия 10 15,6% 11 16,7%

Сальпингоовариолизис, хромотубация 5 7,8% 6 9,1%

Коагуляция очагов эндометриоза, 3 4,7% 5 7,6%

Медицинская стерилизация 3 4,7% - -

Консервативая миомэктомия 4 6,3% 4 6,0%

Надвлагалищная ампутация матки без пр. 8 12,4% 9 13,6%

Надвлагалищная ампутация матки с пр. 5 7,8% 11 16,7%

Экстирпация матки без придатков 3 4,7% 7 10,6%

Экстирпация матки с придатками 4 6,3% 6 9,1%

Всего 64 100% 66 100%

Варианты гинекологических операций представлены в таблице 5. У большинства - 20 пациенток симультанным этапом выполнены лапароскопические цистэктомии, у 20 больных такие объемные и технически сложные операции как ЛНАМ и ЛЭМ.

Третью (контрольную) группу составило 45 пациенток, у которых холецистэктомия выполнена отрытым доступом по Кохеру в правом подреберье. Техника проведения подобных операций была стандартной. Дренирование подпеченочного пространства проводилось всем больным.

Время операций в трех группах достоверно различалось, среднем составляло в 1-ой группе 117±6мин, во 2-ой группе 131±5мин, в 3-ей группе 98±8 мин (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка изменений показателей центральной гемодинамики.

Во время лапароскопической операции при наложении карбоксиперитонеума в организме развивается ряд патофизиологических сдвигов: изменение механики дыхания вследствие поджатия диафрагмы, изменение гемодинамики в связи с компрессией брюшной аорты и нижней полой вены (уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение сердечного выброса), абсорбция углекислого газа через брюшину (один из факторов развитая гиперкапнии и ацидоза), вентило-перфузионный дисбаланс, перераспределение жидкости в организме.

Для оценки влияния длительного карбоксиперитонеума на системную гемодинамику в интра- и раннем послеоперационном периоде, мы сравнивали показатели среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) и сердечного индекса (СИ) у пациенток основных 1-ой и 2-ой групп и контрольной группы 3, где карбоксиперитонеум не накладывался. Показатели регистрировали с помощью полифункционального монитора Hewlett Packard, реомонитора «Диамант», по методу Тищенко на 8 этапах: начало операции, холецистэктомия, гинекологический этап (дренирование брюшной полости в 3-ей группе), конец операции, 1 час после операции, 5 часов после операции, 24 часа после операции, 48 часов после операции.

В таблице 6 и рисунках 4-7 представлены колебания гемодинамических показателей на различных этапах исследования. Фоновое состояние в трех группах характеризовалось нормодинамическим режимом кровообращения.

АДср.

этапы

-#»1 группа ~~группа -Аг-3 группа

Рисунок 4. Динамика изменений среднего артериального давления

У пациенток 1-ой и 2-ой групп показатели АДср нарастали на фоне длительного напряженного карбоксиперитонеума на травматичных этапах операции, а через 5-6 часов быстро снижались до исходных величин. Так, на гинекологическом этапе операции отмечалось достоверное повышение АДср в 1-ой группе (р<0,05) до 105±4,7 мм рт.ст., а через 5 часов после операции отмечалось снижение до 90±3,8 мм рт.ст. Во 2-ой группе через 5 часов после операции уровень АДср составил 96±3,6 мм рт.ст (рис.4).

Данные, зарегистрированные у пациенток 3-ей группы, демонстрируют то, что интраоперационно отмечались стабильные значения АДср, а в раннем послеоперационном периоде оно изменялось в сторону повышения до высоких значений - 103±4,1 мм рт.ст. (р<0,05). На 1 - 2 сутки после операции наблюдалась некоторая тенденция к понижению данного параметра.

При регистрации ЧСС наблюдалась схожая картина: отмечено достоверное повышение ЧСС на лапароскопических этапах симультанных операций до 95-97 уд/мин (р<0,05), и быстрая нормализация данных показателей через 5-6 часов после операции в 1-ой и 2-ой группах (рис.5).

В группе сравнения интраоперационно показатель ЧСС оставался относительно стабильным, однако в ближайшем послеоперационном периоде мы фиксировали достоверное увеличение ЧСС - через 5 часов после окончания операции до 95±3,3 уд/мин (р<0,05).

ЧСС

»1 группа —♦~2 группа —*—3 группа

Рисунок 5. Динамика изменений частоты сердечных сокращений

Во время наложения карбоксиперитонеума отмечен рост показателей ИОПСС: на этапе ЛХЭ в 1-ой группе до 2298±384,2 дин.с.см"5.м2; во 2-ой группе до 2305±342,1 Дин.с.см"5.м2. К концу операции отмечалось повышение ИОПСС в 1-ой группе до 2295±318,7 Дин.с.см"5.м2 (р<0,05). В послеоперационном периоде в основных группах ИОПСС быстро нормализовался и оставался стабильным.

В группе №3 в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали достоверное (р<0,05) увеличение ИОПСС до 2279±239,3 Дин.с.см"5.м2 (5 часов после операции), с последующим постепенным снижением данного показателя (рис.6).

ИОПСС

^ 2350 и? 2300 | 2250 5 2200 I 2150 | 2100

1 2 3 4 5 6 7 8

этапы

-¿—1 группа —♦—2 группа ~3 группа

Рисунок 6. Динамика изменений индекса общего периферического сопротивления сосудов

СИ во всех группах не имел тенденции к критическим сдвигам(рис.7). В 1-ой группе было отмечено достоверное снижение СИ на гинекологическом этапе до 3,18±0,41 л/м2 мин, и к концу операции до 3,23±0,29 л/м2 мин, во 2-ой группе отмечалось снижение СИ на этапе ЛХЭ до 3,22±0,28 л/м2 мин (р<0,05). В послеоперационном периоде показатели СИ во всех группах сохранялись стабильными и статистически достоверных отличий не наблюдалось (рХ),05).

СИ

5 5 сч I с

этапы

• -1 группа —группа группа

Рисунок 7. Динамика изменений сердечного индекса

Таблица 6

Изменения параметров гемодинамики в интра- и раннем послеоперационном периодах

Параметры № Гр. Начало операции Этап ХЭК Гинекол. этап3 Конец операции 1ч.после операции 5ч.после операции 24ч.после операции 48ч.после операции

АДср мм рт.ст. 1 88±3,3 104±6,1 105±4.71 99±5,4 95±4,3 90±3,8' 88±2,4 87±3,5

2 90±2,6 103±2,9 99±6,4 98±4,7 98±3,9 96±3,6 92±5,4 89±4,8

3 89±4,7 96±5,6 97±2,7' 97±6,4 102±3,2 103±4,1' 95±3,2 92±2,5

чсс уд/мин 1 73±3,8 95±4,7 97±4,5' 94±2,3 75±4,4 76±2,9' 72±3,8 73 ±3,2

2 74±2,8 96±4,1 89±5,3 82±3,7 84±2,8 86±3,4 80±4,5 78±2,8

3 72±4,0 85±2,6 82±3,9' 84±5,4 93±4,2 95±3,3' 85±5,4 81±4,7

ИОПСС Дин с см 5 м2 1 2167±312 2298±384 2286±287 2295±319' 2181±257 2182±3121 2193±279 2183±298

2 2173±254 2305±3422 2268±258 2248±302 2221±267 2218±328 2181±394 2178±318

3 2182±292 2240±2142 2234±310 2215±3311 2212±343 2279±239' 2265±416 2238±330

СИ л/м2 мин 1 3,62±0,31 3,29±0,36 3,18±0,41' 3,23±0,29' 3,36±0,27 3,45±0,35 3,47±0,23 3,52±0,31

2 3,58±0,25 3,22±0,282 3,39±0,34 3,37±0,35 3,48±0,41 3,51±0,32 3,52±0,26 3,55±0,37

3 3,61±0,27 3,82±0,442 3,80±0,27' 3,78±0,38* 3,63±0,23 3,43±0,31 3,32±0,17 3,46±0,20

Примечание: 1 - разница статистически значима при сравнении 1 и 3 групп, р<0,05

2 - разница статистически значима при сравнении 2 и 3 групп, р<0,05

3 - этап дренирование подпеченочного пространства в 3 группе

Таким образом, во всех группах тенденций к критическим сдвигам не отмечалось. Более высокие показатели ЧСС, АДср, ИОПСС, низкие показатели СИ в группах №1 и №2 на лапароскопических этапах операции, при сопоставлении с группой сравнения, свидетельствуют об отрицательном кардиотропном действии карбоксиперитонеума.

Однако, анализ раннего послеоперационного периода показал, что исследуемые гемодинамические параметры за счет меньшего операционного стресса и травматизации тканей, в 1-ой группе стабилизировались и приближались к исходному уровню фактически в первые несколько часов после операции, во 2-ой группе на 1-2 сутки после операции. В 3-ей группе, при меньшем объеме, сразу после вмешательства показатели возрастали и их нормализация происходила на только 2-3-и сутки после операции.

Оценка степени интенсивности болевого сицдрома

Для объективизации интенсивности болевого синдрома мы использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ) по Scott J., Huskisson Е.С. (1976), которая представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см, на одном конце написано «отсутствие боли», на другом - «самая сильная боль». Интенсивность боли по ВАШ оценивали через 5-6 часов и через 24 часа после операции (до инъекции анальгетика) у 43-х пациенток 1-ой группы, 53-х пациенток 2-ой группы и 36-ти пациенток 3-ей группы.

Таблица 7

Средний балл степени интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале через 5-6 часов и 24 часа после операции

Группы Время 1 группа (п=43) 2 группа (п=53) 3 группа (п=36)

5-6ч. п/операции 3,12±0,29* 4,00±0,30 4,50±0,37*

24ч.п/операции 1,88±0,33* 2,60±0,22 2,58±0,27*

Примечание: * - разница статистически значима при сравнении 1 и 3 групп

р<0,05

Через 5-6 часов после операции степень болевого синдрома в 1-ой группе была наименьшей, средний балл составил 3,12±0,29 (р<0,05), 44,2 % больных оценили интенсивность боли в 3 балла, 18,6 % - в 2 балла. При сравнении среднего балла интенсивности болевого синдрома во 2-ой и 3-ей группах статистически значимых различий не было выявлено (р>0,05) (табл.7).

Через 24 часа после операции наименьший показатель отмечен в 1-ой группе - 1,88±0,33 балла (р<0,05); большинство больных (48,8%) поставили 2 балла, а 32,6 % больных - 1 балл. Во 2-ой и 3-ей группах степень интенсивности болевого синдрома была схожей: средний балл составил 2,60±0,22 и 2,58±0,27 соответственного,05)(табл.7).

По количеству необходимых в послеоперационном периоде анальгетиков, в 1-ой группе, где симультанно проводились две лапароскопические операции, наркотическое обезболивание (8о1.РготеёоИ 2%-1,0 в/м) в первые сутки понадобилось только 24-м больным (37,5 % в группе), во 2-ой и 3-ей группах -всем пациенткам. На вторые сутки оно понадобилось во 2-ой 58 больным (87 %) и в контрольной группе 41-ой больной (91,1%).

Судя по частоте наркотического обезболивания, в 1-ой группе, интенсивность болевого синдрома была самой низкой. Во 2-ой и 3-ей группах данные были схожи (р>0,05).

Таким образом, интенсивность болевого синдрома у больных группы №1 была ниже, а в группе №2 такой же, как и в группе сравнения, при большем объеме операции в разных областях брюшной полости.

Оценка времени активизации больных

Время активизации больных в послеоперационном периоде является важным показателем для оценки тяжести перенесенного вмешательства и определяет степень адаптации пациента.

Наиболее ранняя активизация наблюдалась у больных 1-ой группы: в среднем, через 3,1 часа после операции они садились в постели, а через 13,9ч уже могли самостоятельно вставать (р<0,05).

Рисунок 8. Среднее время активизации больных в послеоперационном периоде в

трех группах

Параметры активизации: 1-больная садится в постели, 2-встает с поддержкой, 3-ходит по палате с поддержкой, 4-ходит по коридору самостоятельно

Между показателями в группах №2 и №3 статистически значимых отличий не выявлено (р>0,05). Пациентки 2-ой группы садились в постели в среднем через 5,4 часа, а начинали ходить через 23,2 часа после операции. В контрольной группе, после проведенной изолированной ХЭ, больные начинали

садиться в постели, в среднем, через 8,3 ч после операции, ходить начинали через 22,9 ч. Разница в показателях по сравнению с 1 группой значительна (рис.8).

Это свидетельствует о том, что при большем объеме вмешательства, в 1-ой группе послеоперационная реабилитация больных проходила быстрее, а во 2-ой приблизительно одинаково с контрольной группой.

Анализ послеоперационных осложнений

Ведение больных после выполнения симультанных операций на разных анатомических областях брюшной полости требует повышенного внимания.

Всем пациенткам проводилась антибактериальная терапия. В ряде случаев, при проведении симультанных ЛХЭ и объемных гинекологических операций, проводилась интраоперационная антибиотикопрофилактика. После симультанных вмешательств пациенткам назначался антибиотик цефалоспоринового ряда на 3-4 суток. В ряде случаев, если имелись технические сложности, желчеистечение, выпадение конкрементов в брюшную полость во время операции, массивный спаечный процесс, при сочетании ЛХЭ и экстирпации матки, надвлагалищной ампутации матки, дополнительно назначался метрогил на 3-4 дня. Обезболивание проводилось наркотическими (промедол 2%-1,0 в/м) или ненаркотическими анальгетиками (кеторал, анальгин, баралгин), а так же, для профилактики тромбообразования, назначались гепарин или фраксипарин по схеме на 3-5 дней.

Если было выполнено дренирование подпеченочного пространства или малого таза, осуществлялся динамический контроль характера и количества отделяемого по дренажам. При отсутствии патологических признаков, страховочные дренажи удалялись из брюшной полости на 2-3 сутки.

При анализе количества послеоперационных осложнений (табл.8) статистических различий между показателями основных и контрольной группы не выявлено (р>0,05).

Таблица 8

Число послеоперационных осложнений в трех группах

1 Группа 2 Группа 3 Группа

Число осложнений 4 5 3

% 6,3 % 7,5 % 6,7 %

В 1-ой группе, где ЛХЭ проводилась симультанно с ЛГО, отмечено 4 осложнения (6,3 %). У 1-ой пациентки (1,6 %) отмечалась эмфизема подкожно-жировой клетчатки. У 2-х больных (3,1 %) отмечался инфильтрат в области параумбиликальной раны, проведено местное лечение. У 1-ой больной (1,6 %) на 4 сутки после операции, был выявлен абсцесс печени в области ложа желчного пузыря. Пациентке под контролем УЗИ была выполнена пункция и санация абсцесса, курс дополнительной антибиотикотерапии с положительным

эффектом, больная была выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции.

По данным литературы, послеоперационные осложнения JICO достигают 9,1% и аналогичны таковым при изолированных вмешательствах.

Во 2-ой группе, где первым этапом проводилась ЛХЭ, а вторым -лапаротомная гинекологическая операция, отмечено 5 осложнений (7,5 %): у 1-ой пациентки (1,5 %) отмечалась эмфизема подкожно-жировой клетчатки, у 2-х (3 %) отмечался инфильтрат послеоперационной раны, проведено местное лечение. У 1-ой больной (1,5 %) в послеоперационном периоде отмечалось поступление желчи по страховочному дренажу до 200 мл в сутки, в экстренном порядке было выполнено ЭРХПГ, при котором патологии желчевыводящих путей выявлено не было. Поступление желчи по дренажу самостоятельно прекратилось на 4-е сутки и было расценено как желчеистечение из хода Люшко. У 1-ой больной (1,5 %) после проведения симультанных ЛХЭ и надвлагалищной ампутации матки, на 1 сутки после операции возникло внутрибрюшное кровотечение из a.Uterina, что потребовало экстренной релапаротомии, восстановления гемостаза, санации и дренирования брюшной полости. Пациентка была выписана на И сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

В 3-ей группе, где проводилась изолированная ХЭ доступом по Кохеру, отмечено 3 осложнения (6,7 %): у 2-х пациенток (4,5 %) отмечен инфильтрат послеоперационной раны; у 1-ой (2,2 %) - гематома послеоперационной раны, проведено местное лечение.

Таким образом, в исследуемых группах количество послеоперационных осложнений было фактически идентичным при разном объеме оперативного вмешательства. В большинстве случаев наблюдались «раневые» осложнения. Возникшие абдоминальные осложнения были выявлены в ранние сроки и вовремя купированы.

Летальных исходов не отмечено.

При анализе частоты обострений хронических терапевтических заболеваний (табл.9), в частности сердечно-сосудистой патологии, в раннем послеоперационном периоде, статистических различий между показателями основных и контрольной группы не выявлено (р>0,05).

Таблица 9

Число обострений хронической терапевтической патологии

Группы Патология 1 Группа 2 Группа 3 Группа

п % п % п %

Сердечно-сосудистые заболевания 2 3,15 4 6,0 3 6,7

Другие терапевтические заболевания 2 3,15 2 3,0 1 2,2

ВСЕГО 4 6,3 6 9,0 4 8,9

В 1-ой группе обострения наблюдались у 4-х пациенток (6,3%): у 2-х (3,15%) развился гипертонический криз, у 1-ой больной обострение хронического бронхита, у 1-ой больной наблюдалось обострение хронического пиелонефрита.

Во 2-ой группе отмечено 6 случаев обострения хронических терапевтических заболеваний (9,0 %): у 3-х пациенток (4,5 %) обострение ишемической болезни сердца, у 1-ой больной (1,5 %) развился гипертонический криз, в 2-х случаях (3 %) - обострение хронического бронхита.

В 3-ей группе возникло 4 случая обострения терапевтической патологии (8,9 %): у 3-х пациенток (6,7 %) - обострение ИБС, гипертонической болезни, у 1-ой больной (2,2 %) обострилась язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Пациентки были консультированы соответствующими специалистами, проводилась дополнительная консервативная терапия с положительным эффектом.

Выявлено, что количество обострений сердечно-сосудистых заболеваний в послеоперационном периоде не связано с влиянием карбоксиперитонеума на системную гемодинамику при JICO.

При анализе средней длительности послеоперационного койко-дня статистически значимых отличий между группами не выявлено (р>0,05). В 1-ой группе он составил в среднем - 7,9±1,2; во 2-ой и 3-ей группах фактически одинаков - 9,2±1,9 и 9,1±2,0 соответственно, при разном объеме оперативного вмешательства.

Таким образом, при проведении симультанных операций, отпадает необходимость в повторной госпитализации, снижается риск повторной анестезии, риск обострения нескорригировапной вовремя хирургической патологии, развития спаечной болезни брюшной полости, необходимость в дополнительной антибиотикотерапии, по сравнению с двумя последовательными изолированными операциями. Нужно учитывать этический аспект, ведь повторная госпитализация и оперативное вмешательство являются неблагоприятным стрессорным фактором для пациентов.

Симультанные операции с использованием лапароскопической техники, в частности, такие широко внедренные в хирургическую практику как холецистэктомии и гинекологические операции, обладают рядом неоспоримых преимуществ: избавление больного от нескольких хирургических заболеваний, возможностью проведения операций на разных этажах брюшной полости при минимальной травматичности, низким операционным стрессом, ранней активизацией больных, хорошим косметическим эффектом, экономической рентабельностью.

ВЫВОДЫ

1. При наличии хронического холецистита в сочетании с доброкачественной гинекологической патологией, требующих оперативного лечения, лапароскопическая симультанная операция, при отсутствии противопоказаний, является операцией выбора.

2. Использование рациональных хирургических доступов и постановка троакаров по разработанным нами стандартам создает оптимальные условия для выполнения лапароскопических симультанных операций на органах подпеченочного пространства и малого таза.

3. При проведении лапароскопических симультанных вмешательств, в интраоперационном периоде под влиянием длительного напряженного карбоксиперитонеума возникают некоторые контролируемые отрицательные сдвиги основных показателей системной гемодинамики, однако в раннем послеоперационном периоде отмечается их быстрая нормализация и стабильность гемодинамического профиля, по сравнению с показателями при традиционных операциях.

4. Изучение результатов симультанных операций, выполняемых по поводу хронического холецистита и гинекологической патологии с использованием лапароскопических методик, указывает на их значительные преимущества: при большем объеме вмешательства не отмечается увеличения частоты послеоперационных осложнений, обострений хронической терапевтической патологии, наблюдается ранняя активизация больных, низкая интенсивность болевого синдрома по сравнению с традиционными способами хирургического лечения подобной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование пациенток на догоспитальном этапе позволяет увеличить частоту выявления хронического калькулезного холецистита в сочетании с патологией органов малого таза, требующей хирургического лечения.

2. При отсутствии противопоказаний, в случае сочетания хронического холецистита и доброкачественной гинекологической патологии, лапароскопическая симультанная операция является приоритетной.

3. Если один их этапов при проведении симультанной операции на разных этажах брюшной полости по определенным показаниям невозможно выполнить лапароскопически, показан смешанный доступ: первый этап выполняется лапароскопически, а второй - лапаротомно.

4. При оценке операционно-анестезиологического риска при проведении симультанных операций с использованием лапароскопической техники предпочтительнее использовать классификацию московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), которая позволяет наиболее полно охарактеризовать степень тяжести операции с учетом сопутствующей патологии, сложности анестезии, объема 2-х вмешательств и дать объективную оценку риска в баллах.

5. При проведении симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций, можно сократить количество стандартных доступов для троакаров, что снижает травматизацию ткани, не усложняет ход операции, обеспечивая при этом лучший косметический результат.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брехов Е.И., Савинова Е.Б., Савинова Е.А.* Опыт проведения малоинвазивных симультанных операций. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -М.2005.-№2.-с.49-51.

2. Брехов Е.И., Башилов В.П., Брыков В.И., Савинова Е.А.* Малоинвазивные симультанные хирургические и гинекологические операции. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской обл. - Тверь 2002.-№2.-с.46-48.

3. Савинова Е.Б., Брыков В.И., Репин И.Г., Савинова Е.А.* Симультанные лапароскопические операции в хирургии и гинекологии. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию УНМЦ УДП РФ. - М.2003.-С. 194-196.

4. Брехов Е.И., Брыков В.И., Савинова Е.А.* Лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с симультанными малоинвазивными операциями. // Избранные вопросы клинической медицины, сб. научных трудов МЦ УДП РФ. -M.2004.-c. 104-105.

Примечание* - соискатель сменила фамилию Савинова на Лебедева в 2005 г.

Подписано в печать:

23.09.2010

Заказ № 4157 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Симультанная операция — операция, одновременно производимая на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний (Л.И. Хнох, И.Х. Фельтшинер 1976). Слово «симультанная» происходит от латинского слова simul, от французского слова simultane - «одновременный, одномоментный».

В настоящее время не вызывает сомнения перспективность применения симультанных операций у больных с сочетанной хирургической патологией. В связи с повсеместным распространением лапароскопической хирургии, открываются новые возможности в проведении симультанных' операций. Малотравматичность, быстрый реабилитационный период больных, хороший косметический эффект при большем объеме оперативного вмешательства делает малоинвазивные методы предпочтительными. Усовершенствование эндовидеохирургических методик, качества анестезиологического пособия способствует высокой эффективности применения лапароскопической хирургии при симультанных операциях на органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости.

Частота выявляемых совместных хирургических и гинекологических заболеваний составляет от 2,8 до 63 % (Адамян Л. В. 1999, Баков B.C. 2000). Сочетание хронического холецистита и гинекологической патологии встречается крайне часто. Однако, вследствии неполного догоспитального обследования больных, дискоординации взаимодействия хирургов и гинекологов и боязни расширения объема операции, таким пациентам зачастую приходится переносить двухэтапное хирургическое лечение. Это приводит к повторному операционно-анестезиологическому риску, морально-психологическому стрессу, ухудшению качества жизни, экономическим потерям.

Лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопические гинекологические операции наиболее активно внедрены и применяются в повседневной практике, являются хорошо отработанной методикой в большинстве крупных стационаров. Их одномоментная комбинация может являться приоритетной при хирургической коррекции сочетанной патологии с минимальным отрицательным эффектом для больного.

Одновременно, не во всех случаях показано или технически возможно проведение симультанной малоинвазивной операции, в некоторых ситуациях после первого лапароскопического этапа на втором этапе производится лапаротомный доступ (Буянов В.М., Маховский В.З. 1990, Галимов О.В., Праздников Э.Н. 1992, Sarli L, Villa F 2001). Такая последовательность обусловлена необходимостью сохранения пневмоперитонеума и выполнением более тяжелого технически лапароскопического этапа первым (Полуэктов Л.В. 1999, Сахаутдинов Г.В. 1998). В современных исследованиях уделено мало внимания анализу результатов подобных операций.

Не окончательно определены варианты доступа при проведении малоинвазивных симультанных операций на разных этажах брюшной полости, с учетом характера заболевания, необходимости визуальной ревизии органов брюшной полости, анатомических параметров пациента и достижения при этом хорошего косметического эффекта. Количество необходимых доступов для троакаров и точки их введения при подобных операциях, по разным источникам, варьирует от 4 до 8.

Лапароскопические вмешательства имеют ряд особенностей и специфически воздействуют на организм больных. Необходимость нагнетания в брюшную полость углекислого газа (СО2) ведет к повышению внутрибрюшного давления (Мизиков В.М., Батыров У.В. 1995, Старков Ю.Г.

2003). К настоящему времени известно, что карбоксиперитонеум, оказывая равномерное давление во всех направлениях брюшной полости, приводит к очевидным гемодинамическим сдвигам, нарушениям механики дыхания, вентило-перфузионному дисбалансу и перераспределению жидкости в организме. Так, в ряде работ (Левитэ Е.М. 1995, Cozza C.et al. 1994), было показано увеличение на 50% системного сосудистого сопротивления, повышение как систолического (на 30%), так и диастолического артериального давления (на 25%), снижение ударного индекса (на 15%) и сердечного выброса (на 18%) при увеличении внутрибрюшного давления до 10 мм рт.ст. Необходимо отметить отрицательное воздействие ацидоза, возникающего в крови у больного в результате резорбции углекислого газа, на коронарное кровообращение.

Отрицательное влияние карбоксиперитонеума при проведении лапароскопических симультанных операций усиливается, т.к. время его наложения увеличивается зачастую в два раза. Этот факт необходимо особо учитывать у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Этой проблеме и ее коррекции не уделено должного внимания.

В нашем исследовании мы оценили степень колебания параметров гемодинамики в интра- и раннем послеоперационном периодах при выполнении лапароскопической холецистэктомии, дополненной симультанной гинекологической операцией, проводимой из лапароскопического или традиционного доступов.

В современной литературе недостаточно определены конкретные параметры возможности проведения симультанных операций у больных с сопутствующей терапевтической патологией. Большинство авторов предлагает оценивать объективный статус больного по классификации ASA (Американское общество анестезиологов 1961г.). В нашем исследовании учитывалась так же степень операционно-анестезиологического риска по классификации МНОАР - классификация московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 1989г., предусматривающую количественную (в баллах) оценку риска по трем основным критериям: 1 -общее состояние больного; 2 - объем и характер хирургической операции; 3 -вид анестезии.

Таким образом, при растущих возможностях выявления и хирургического лечения сочетанных желчнокаменной болезни и гинекологических заболеваний, многие аспекты этой проблемы изучены не до конца.

В настоящей работе планируется проанализировать накопленный опыт по проведению подобных операций, уточнение показаний, противопоказаний, оптимальных доступов, изучение течения послеоперационного периода, времени стабилизации гемодинамических параметров, интенсивности болевого синдрома, скорости активизации пациентов при различных вариантах проведения малоинвазивных симультанных операций на разных этажах брюшной полости.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основании изучения методологии выполнения лапароскопической холецистэктомии в сочетании с лапароскопическими и традиционными гинекологическими операциями, обосновать более широкое применение в практике миниинвазивных симультанных вмешательств на разных этажах брюшной полости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии, выполненной симультанно с лапароскопическими или лапаротомными гинекологическими вмешательствами;

2. Определить рациональный хирургический доступ, обеспечивающий выполнение оперативного приема в подпеченочном пространстве и малом тазу с учетом характера корригируемой патологии, конституциональных особенностей пациентки;

3. Изучить влияние длительного карбоксиперитонеума на гемодинамику пациенток в интра- и раннем послеоперационном периоде при проведении симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций;

4. Изучить результаты оперативных вмешательств, количество осложнений, интенсивность болевого синдрома и время активизации пациенток, перенесших симультанно с лапароскопической холецистэктомией лапароскопические и традиционные гинекологические вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены показания и противопоказания к проведению симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций и доказано, что при сочетании хронического холецистита и доброкачественной гинекологической патологии подобные вмешательства являются приоритетными у больных со скомпенсированной сопутствующей патологией.

Разработаны рациональные варианты хирургического доступа при проведении миниинвазивных симультанных операций в подпеченочном пространстве и малом тазу с возможным снижением числа проколов для троакаров в зависимости от анатомических параметров и планируемого объема операции.

Произведено изучение влияния длительного карбоксиперитонеума на гемодинамические показатели при проведении лапароскопической холецистэктомии, дополненной гинекологической операцией и выявлено, что, не смотря на некоторые отрицательные сдвиги во время вмешательства, в раннем послеоперационном периоде отмечается стабильность гемодинамического профиля.

Установлено, что степень интенсивности болевого синдрома, время активизации пациентов, характер и число послеоперационных осложнений, частота обострения хронических терапевтических заболеваний после выполнения подобных вмешательств не превышают показатели при традиционных изолированных методах хирургического лечения подобной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе определены конкретные критерии возможности проведения симультанных лапароскопических вмешательств с учетом состояния больного, характера сочетанной патологии и риска анестезиологического пособия. Предложены рациональные варианты хирургического доступа при проведении ЛХЭ и лапароскопической гинекологической операции с возможным уменьшением количества доступов для троакаров в зависимости от анатомических параметров пациентки и объема операции. Оценена-скорость восстановления параметров гемодинамики, интенсивности болевого синдрома, время активизации больных и характер послеоперационных осложнений после ЛХЭ, проведенной совместно как с лапароскопической, так и с традиционной гинекологической операцией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При сочетании хронического холецистита и патологии органов малого таза, требующих оперативного лечения, при отсутствии противопоказаний, приоритетной является симультанная лапароскопическая операция.

2. В ряде случаев, при проведении лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической гинекологической операции, возможно сокращение количества стандартных доступов для троакаров, что ведет к уменьшению времени операции и травматизации тканей.

3. Длительный карбоксиперитонеум во время симультанной лапароскопической холецистэктомии и гинекологической операции, не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики в послеоперационном периоде, что расширяет возможности проведения малоинвазивных симультанных вмешательств у больных с хронической терапевтической патологией.

4. Количество послеоперационных осложнений и степень операционной травмы при проведении симультанно с лапароскопической холецистэктомией гинекологической операции не превышают данные показатели при выполнении традиционных методик хирургической коррекции подобной патологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования были доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь, 2002г.); на научно-практической конференции, посвященной 35-летию ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ (Москва 2003г.); на научно-практической конференции врачей ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (Москва 2007г.); на совместной научно-практической конференции научных сотрудников ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» УД Президента РФ, ФГУ ГНЦ Лазерной Медицины ФМБА России, ГКБ №51 Департамента Здравоохранения г. Москвы (03 июня 20 Юг).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика проведения симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций внедрена в практику работы 1 -го и 2-го хирургических, гинекологического отделений ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, 2-го и 3-го хирургических отделений ГКБ № 51 Департамента Здравоохранения г.Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

выводы

1. При наличии хронического холецистита в сочетании с доброкачественной гинекологической патологией, требующих оперативного лечения, лапароскопическая симультанная операция, при отсутствии противопоказаний, является операцией выбора.

2. Использование рациональных хирургических доступов и постановка троакаров по разработанным нами стандартам создает оптимальные условия для выполнения лапароскопических симультанных операций на органах подпеченочного пространства и малого таза.

3. При проведении лапароскопических симультанных вмешательств, в интраоперационном периоде под влиянием длительного напряженного карбоксиперитонеума возникают некоторые контролируемые отрицательные сдвиги основных показателей системной гемодинамики, однако в раннем послеоперационном периоде отмечается их быстрая нормализация и стабильность гемодинамического профиля, по сравнению с показателями при традиционных операциях.

4. Изучение результатов симультанных операций, выполняемых по поводу хронического холецистита и гинекологической патологии с использованием лапароскопических методик, указывает на их значительные преимущества: при большем объеме вмешательства не отмечается увеличения частоты послеоперационных осложнений, обострений хронической терапевтической патологии, наблюдается ранняя активизация больных, низкая интенсивность болевого синдрома по сравнению с традиционными способами хирургического лечения подобной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование пациенток на догоспитальном этапе позволяет увеличить частоту выявления хронического калькулезного холецистита в сочетании с патологией органов малого таза, требующей хирургического лечения.

2. При отсутствии противопоказаний, в случае сочетания хронического холецистита и доброкачественной гинекологической патологии, лапароскопическая симультанная операция является приоритетной.

3. Если один их этапов при проведении симультанной операции на разных этажах брюшной полости по определенным показаниям невозможно выполнить лапароскопически, показан смешанный доступ: первый этап выполняется лапароскопически, а второй - лапаротомно.

4. При оценке операционно-анестезиологического риска при проведении симультанных операций с использованием лапароскопической техники предпочтительнее использовать классификацию московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), которая позволяет наиболее полно охарактеризовать степень тяжести операции с учетом сопутствующей патологии, сложности анестезии, объема 2-х вмешательств и дать объективную оценку риска в баллах.

5. При проведении симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций, можно сократить количество стандартных доступов для троакаров, что снижает травматизацию ткани, не усложняет ход операции, обеспечивая при этом лучший косметический результат.