Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Влияние внутрибрюшного давления на показатели кардиореспираторной системы у детей при лапароскопических операциях

На правах рукописи

Мареева

Анастасия Александровна

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.12 - онкология 14.01.20 - анестезиология-реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 АВГ 2013

Москва-2013

005532128

Работа выполнена в научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН)

Директор академик РАН и РАМН Давыдов Михаил Иванович

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Матинян Нуне Вануниевна

Официальные оппоненты:

Острейков Иван Федорович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации, токсикологии детского возраста Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российской Медицинской Академии Последипломного Образования» Минздрава России

Губин Александр Николаевич

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН

Ведущая научная организация: ГБУЗ МО МОНИКИ Московский областной

научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится _2013 года в часов на заседании Диссерта-

ционного совета Д 001.017.02 при ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, г.Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан « $_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор /\

Юрий Андреевич Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическая эндоскопия в настоящее время стала неотъемлемой частью клинической педиатрии. В последние годы она получила признание и в детской онкологии, где существенно дополняет применявшиеся ранее диагностические лапаротомии и торакотомии. Современные достижения научно-технического прогресса позволили сконструировать различные типы детских эндоскопов и инструментария, которые отвечают требованиям, предъявляемым при хирургии у детей, в том числе и у новорожденных. Все это позволяет проводить не только диагностические, но и лечебные видеохирургические вмешательства у детей с опухолевой патологией различного возраста. В последние годы окончательно доказано, что преимущества лапароскопических операций перед лапаротомными определяются уменьшением травматичности вмешательств, ускоренной послеоперационной реабилитацией, сокращением длительности стационарного лечения и лучшими косметическими результатами. В детской хирургии эти положения доказаны преимущественно на основе опыта проведения лапароскопических вмешательств по поводу хронического холецистита, аппендицита, спаечной кишечной непроходимости, кист почек и яичников, крипторхизма, варикоце-ле. Сведения о накоплении опыта в области детской онкохирургии до сих пор крайне скудны и вопрос о малотравматичности остается открытым. Вместе с тем, в НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохи-на» РАМН лапароскопические вмешательства приобретают все большую значимость, прежде всего, в связи с современной доктриной так называемой «щадящей», органосохраняющей онкохирургии. Если до 2008 года они носили, как правило, диагностический характер, то в последние годы разрабатываются хирургические подходы к удалению солидных новообразований с помощью видеолапароскопической техники.

Среди анестезиологических проблем, связанных с лапароскопией у детей, выделяют главным образом, влияние на организм ребенка внутрибрюш-

ной гипертензии. При лапароскопических вмешательствах существенное повышение внутрибрюшного давления вызывает разнообразные патологические эффекты на органы и системы, в особенности, на гемодинамику и дыхание, а также на функцию печени, почек и кровоснабжение органов брюшной полости. Повышение ВБД приводит и к росту внутригрудного давления за счет смещения диафрагмы вверх, что уменьшает объём грудной клетки и дыхательный объём. При этом повышается пиковое давление в дыхательных путях, растет сопротивление легочных сосудов с нарушением соотношения вентиляция-кровоток.

Таким образом, наиболее актуальными задачами настоящего исследования можно считать оценку современного стандарта анестезиологического обеспечения применительно к лапароскопическим вмешательствам в детской онкологии, а также исследование влияния инсуффляции углекислого газа у детей разных возрастных групп на динамику ВБД и показатели кислотно-основного состояния.

Цель исследования. Повышение безопасности больных и улучшение эффективности анестезиологической защиты при лапароскопических оперативных вмешательствах в детской онкологии.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность предложенного метода общей сбалансированной анестезии при лапароскопических операциях по поводу опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.

2. Проанализировать данные о респираторной функции у детей до 1 года в зависимости от уровня внутрибрюшного давления.

3. Изучить сравнительные данные респираторной функции в зависимости от возраста детей при разных показателях внутрибрюшного давления.

4. Уточнить характер нарушений кислотно-основного состояния в зависимости от продолжительности лапароскопического оперативного вмешательства.

5. Определить оптимальную методику искусственной вентиляции легких в условиях карбоксиперитонеума.

Научная новизна. Впервые при лапароскопических операциях у детей с онкологическими заболеваниями брюшной полости и забрюшинного пространства проведено комплексное исследование показателей гемодинамики и функции дыхания.

Изучено влияние повышения внутрибрюшного давления при инсуффляции газа в брюшную полость на показатели гемодинамики, респираторной функции и кислотно-основного состояния крови в зависимости от возраста ребенка.

Научно обоснована техника и разработан алгоритм эффективного и безопасного метода сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах с повышенным внутрибрюшным давлением.

Доказана высокая эффективность и безопасность разработанного метода сочетанной анестезии при продолжительных лапароскопических операциях.

Научно-практическая значимость. Результаты исследования позволили повысить безопасность и улучшить качество интраоперационного обезболивания у детей с онкологическими заболеваниями при оперативных вмешательствах в условиях искусственного повышения внутрибрюшного давления.

Детальное исследование параметров гемодинамики, респираторной функции и кислотно-основного состояния позволило разработать и внедрить в практику детской онкоанестезиологии методику сбалансированной сочетанной анестезии при лапароскопических оперативных вмешательств любой продолжительности и сложности.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы, касающиеся проведения общей анестезии при лапароскопических операциях с целью повышения безопасности пациентов, успешно внедрены и используются в работе отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ РОНЦ «им. Н.Н.Блохина» РАМН НИИ ДОГ.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научной конференции с участием отделения анестезиологии-реанимации, отдела общей онкологии, отдела экспресс-лаборатории НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им.

H.Н.Блохина» РАМН, отделения анестезиологии, отделения реанимации, эндоскопического отделения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 13 ноября 2012. Результаты исследования были доложены и обсуждены 28 июня 2012 года на X Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии».

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 95 страницах и состоит из введения, 3 глав, в которых представлены данные литературы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 18 диаграммами и 6 рисунками. Список литературы содержит 137 источников, из них 45 отечественных.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и послеоперационном наблюдении представленных пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2008 по 2012 год в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН выполнено 150 лапароскопических оперативных вмешательства. Для анализа отобраны сведения о больных, оперированных в 2009-2012 гг. (сплошная выборка) и получавших в ходе оперативного вмешательства однотипное анестезиологическое пособие. Возраст детей от

I,5 месяцев до 19 лет. Мальчики — 68, девочки — 82. Пациенты были разделены на четыре возрастные группы: дети до года - 43 ребенка, от 1 до Зх лет включительно - 29 детей, от 4 до 10 лет - 47 и старше 10 лет -31 пациент, соответственно.

Таблица 1

Распределение детей в зависимости от их функционального состояния по

шкале АБА

Класс Дети до 1 1-3 лет 4-10 лет Старше Всего

АБА года 10 лет (%)

II 29 16 30 21 96 (64)

III 13 12 14 9 48(32)

IV 1 1 3 1 6(4)

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и типу оперативного вмешательства

Оперативное вмешательство Дети до 1 года 1-3 лет 4-10 лет Старше 10 лет Всего

Нефрэктомия 11 3 12 1 27

Резекция почки 1 1

Нефруретерадрена-лэктомия 1 1

Адреналэктомия 17 5 4 6 32

Адренапэктомия, резекция почки 1 1

Удаление опухоли забрюшинного пространства 1 4 6 2 13

Гемигепатэктомия 2 2 4

Резекция печени 3 1 2 6

Резекция печени, нефруретерэктомия 1 1

Спленэктомия 1 1 2

Резекция селезенки 1 1

Удаление опухоли желудка 1 2 3

Удаление опухоли сигмовидной кишки 1 1

Аппендэктомия 1 1

Тубовариоэктомия 2 2

Биопсия опухоли 10 14 16 14 54

Всего 43 29 47 31 150

Продолжительность операций: до 3 часов - 84 (56%); более 3 часов -66 (44%). У 8 больных оперативные вмешательства по поводу опухолей печени и новообразований забрюшинного пространства длились более 4-5 часов (в двух наблюдениях - около 9 часов).

Клинические методы включали: сбор жалоб, анамнеза, осмотр, измерение показателей гемодинамики (частота сердечных сокращений, измерение артериального давления), аускультация дыхания, пальпация живота. Лабораторные методы включали исследование: общего анализа крови, биохимического анализа, коагулограммы. Из инструментальных и аппаратных методов использовали: ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенографию или компьтерную томографию грудной клетки, функцию внешнего дыхания (дети старше 7 лет), электрокардиографию, реносцинтиграфия почек (обязательна при планируемой нефрэктомии и патологии мочевыделитель-ной системы). Консультации специалистов: консультация кардиолога (у детей до 1 года обязательна).

Всем пациентам общую анестезию проводили по стандартам, принятым в отделении анестезиологии-реанимации НИИ ДОГ. Мониторинг осуществляли в следующем объеме:

На мониторе NIHON KOHDEN контролировали показатели: ЧСС, ЧД, Sp02, АД, АДср., t°C. На дисплее наркозного аппарата DRAGER PRIMUS регистрировали показатели: EtC02, InC02, InOî, Д02, концентрации анестетика во вдыхаемом газе, концентрация анестетика в выдыхаемом газе, МАК, Vt, MV, УТвд., ÄVt, разность между минутным объемом на вдохе и выдохе, Cpat, PEAK, давление плато, PEEP, 1:Е.

При длительных оперативных вмешательствах проводили систему мо-ниторного наблюдения за сердечной функцией и гемодинамикой с помощью транспищеводной допплерографии монитором фирмы DELTEX MEDICAL марки Cardio QP. Регистрировались следующие данные: СО, SV, CI, PV, SVi, FTc, Hr. Также всем пациентам проводили мониторинг нейромышечной проводимости акселеромиографом TOF-Watch® SX (version 1.6; Organon Ireland 8

Ltd) со стимуляцией локтевого нерва и измерением ускорения приводящей мышцы большого пальца кисти с выведением графиков с помощью Watch Link на персональный компьютер в реальном времени.

Для проведения лапароскопических операций использовали эндоскопическую стойку фирмы Karl STORZ, в состав которой входил стандартный набор видеоэндоскопической техники. Уровень внутрибрюшного давления регистрировали на экране инссуфлятора С02. Перед началом операции проводили инсуффляцию С02 с помощью иглы Вереша до уровня ВБД в зависимости от возраста пациента.

Определение скорости мочеотделения проводили после катетеризации мочевого пузыря и пересчета величины почасового диуреза на кг массы тела пациента.

В динамике анализировали данные кислотно-основного состояния из капиллярной крови на аппарате фирмы Medica Easy Blood Gas: pH, pC02, p02, HCO3, BE, SBC.

Регистрировали клинические показатели крови на аппарате фирмы Cell-DYN Emerald соответственно: HGB, HCT, RBC, MCV, MCH, MCHC, PLT, WBC.

Мониторирование всех параметров (кроме КЩС и общего анализа крови) осуществляли постоянно в течение всего наркоза и оперативного вмешательства. Для обработки материала выделяли следующие этапы: 1 этап Поддержание (после интубации трахеи), 2 этап Начальный (через несколько минут после инсуффляции С02 в брюшную полость), 3 этап Основной (во время выделения опухоли), 4 этап Пробуждение (после экстубации трахеи).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа: «Excel» и «Statistica6.0»Mepofl центральной тенденции данных было среднее арифметическое М, мерой рассеяния - стандартное отклонение т. Достоверность

изменений признавалась при вероятности ошибки р<0,05. Степень колебания показателя в течение периода наблюдения оценивали, рассчитывая коэффициент вариативности (V=a/M%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние уровня внутрибрюшного давления на пиковое давление в дыхательных путях Проанализировав динамику показателей пикового давления в дыхательных путях до и во время карбоксиперитонеума, можно сказать, что повышение PEAK отмечалось сразу после инсуффляции газа и на основном этапе цифры имели максимальный характер. Особого внимания заслуживают дети до 1 года, у которых пиковое давление составило в среднем 25,8 см вод.ст., что, скорее всего, связано с анатомо-физиологическими особенностями детей раннего возраста. Также это свидетельствует о том, что у детей до 1 года нельзя допускать повышение ВБД больше 5 см вод. ст. (табл.3).

Таблица 3

Средние значения (М±ш) и коэффициент вариации(У%)

пикового давления (PEAK) на этапах исследования

Возрастные группы ЭТАПЫ исследования

1 2* 3

общая группа 15,7±0,9 10 20,8±2 16,7 22±1,6 12,8

до 1 года 17,5±1.3 18,7 25,9±2,3 25,1 25,6±2,3 25,7

1-3 лет 1б,7±0,85 16,4 21,7±0,87 12,7 23,6±0,83 9,9

4-10 лет 15,2±0,36 8,8 19,1±0,78 14,9 20,6±0,98 17,1

старше 10 лет 13,4±0,4 8,2 16,4±1,1 17,2 18,2±0,9 13,6

♦после нагнетания С02 в брюшную полость

30 25 20 2 15

о.

10 5 0

Диаграмма 1. Динамика PEAK у детей разных возрастных групп

на этапах операции

Таблица 4

Средние значения (М±ш) и коэффициент вариации (V%) максимального

Указанный уровень ВБД сохранялся на протяжении всего оперативного вмешательства.

□ ВБД И PEAK

Диаграмма 2. Средние значения ВБД и PEAK в зависимости от возраста пациентов

уровня ВБД у детей разных возрастных групп

ВБД мм рт CT До 1 года 1-3 легг 4-10 лет Старше 10 лет

5,88±0,32 21,7 6,93±0,42 22,6 8,94 ±0,35 16,0 11,54 ±0,57 17,2

Также мы провели сравнительную оценку уровня ВБД и PEAK у детей разных возрастных групп. В представленной ниже таблице можно отметить, что у детей до 1 года, несмотря на физиологический уровень ВБД, цифры PEAK нередко достигали высоких значений, что может быть связано не столько с объемом инсуффлируемого С02, но дополнительным давлением на диафрагму при манипуляциях хирурга (диаграмма 2).

Оценка изменений Et С02 и дыхательного компонента кислотно-основного состояния у детей при создании карбоксиперитонеума

Значения С02 в конце выдоха от этапа к этапу нарастали. На последующих этапах отмечался дальнейший рост С02 в конце выдоха, также не зависимо от возраста. После снятия карбоксиперитонеума, на этапе пробуждения, EtC02 превышал исходные значения на 15 %(табл.5).

Таблица 5

Средние значения (М±т) и коэффициент вариации (У%) величины Et

С02 на этапах оперативного вмешательства

Е1С02 ЭТАПЫ исследования

1 2* 3 4

Общая группа 29,7±0,3 1,9 29,3±0,5 3,2 32,1±0,5 3 34,1±0,4 1,9

Дети до 1 года 30,2±1,5 19,2 30,8±1,9 23,7 33,2±1,9 23,7 33,4±2,3 27,9

1-3 лет 30,2±1,1 15,6 29,2± 1,04 14,7 32,8±1,5 17,8 35,1±2,3 27,2

4-10 лет 29,6±0,7 10,3 28,6±0,97 14,4 31,2±1,8 23,4 34,2±1,9 23,0

Старше 10 лет 28,8±1,0 11,1 28,5±1,3 14,8 31±1,6 16,9 33,6±1,9 19,3

*после нагнетания С02 в брюшную полость

Учитывая высокую растворимость С02, находящегося в брюшной полости под давлением, при исследовании КОС на разных этапах, особое внимание уделялось показателям парциального давления С02 в крови (табл.6).

Таблица б

Средние значения (М +ш) и коэффициент вариации (У%) показателей КОС на этапах исследования

Этапы исследования РН рС02, мм рт.ст р02 мм рт.ст.

1 7,40 ± 0,032 32,7 ± 1,61 347 ± 59,2

1,2% 13,0% 45%

2* 7,36 ±0,017 1,1% 38,8 ± 1, 18 23,9% 294 ±31,1 50,4%

7,32 ±0,013 41,5 ±1,08 307 ±21,1

л 0,99% 14,7% 38,8%

7,31 ±0,03 41,9 ± 1,75 288 ± 52,4

ч 1,1% 11,8% 51,8%

* после инсуффляции С02

После интубации трахеи рС02 приближается к нижней границе нормы, что связано с искусственной гипервентиляцией, с целью гипероксигенации. В дальнейшем значения парциального давления СОг последовательно нарастали и на этапе пробуждения достигали в среднем 42 мм рт ст.

На первом этапе, после интубации трахеи, показатели рН составили в среднем 7,40, по окончании анестезии — 7,31. Последовательное снижение рН свидетельствовало о накоплении ионов водорода. Величина рН зависит от соотношения основание/кислота (НСО3/Н2СО3), а у всех детей данной группы отмечалось повышение рС02, то есть отмечалось появление тенденции к развитию компенсированного респираторного ацидоза. Возникновение которого обусловлено постоянным поступлением в кровь С02 из брюшной полости. Величина ВЕ на всех этапах оставалась в границах нормы. Значения р02 у всех пациентов во время операции находились в пределах 91-305 мм рт ст., 8р02=97-100%.

Роль фактора времени в развитии метаболических нарушений при лапароскопических вмешательствах

Для оценки важного фактора лапароскопических операций, такого как время оперативного вмешательства, мы решили изучить кислотно-основное

состояние у детей разных возрастных групп во время лапароскопических операции разной продолжительности. Пациенты в данном исследовании были разделены на 4 возрастные группы. Для анализа регистрировались показатели КОС — рН, рС02, ВЕ (табл.7)

Таблица 7

Показатели КОС у детей разных возрастных групп в зависимости

от длительности оперативного вмешательства

Возраст Операции до 3 часов Более 3 часов

рН Рсо2 ВЕ рН рсо2 ВЕ

До 1 года 7,33±0,03 1,2 42±3,3 27,5 -3,1±0,6 64,9 7,29±0,02 0,82 45±2,5 16,4 -3,9±0,8 60,2

1-3 лет 7,33±0,02 1,25 40,7±1,5 17,3 -4,4±0,8 86,3 7,25±0,02 1,1 48±2,4 18,2 -6,7±0,8 41,5

4-10 лет 7,35±0,02 0,9 39,2±1,4 15,2 -3,5±0,6 60,8 7,34±0,02 1,05 41,8±1,6 14,6 -4,7±0,6 56,1

Старше 10 лет 7,40±0,02 1,09 38,9±2,8 24,6 -1,8±0,5 102 7,35±0,02 0,7 39±2,0 17,1 -4,2±0,6 46,8

РН

до 1 года 1-3 лет 4-10 лет старше 10-ти

лет

Диаграмма 3. Показатели рН крови у детей разных возрастных групп в зависимости от длительности операции

□до Зх часов □ более Зх часов

Диаграмма 4. Показатели рС02 у детей разных возрастных групп в зависимости от длительности операции

И до Зх часов □ более Зх часов

Диаграмма 5. Показатели ВЕ у детей разных возрастных групп в зависимости от длительности операции

На представленной диаграмме 3 видно, что у детей до 1 года средние значения рН во время операций длительностью до 3 часов оставались на нижней границе нормы, а во время длительных операций отмечается снижение рН в кислую сторону. У детей в возрасте от 4 до 10 лет и детей старше 10 лет рН не зависело от времени оперативного вмешательства. Особого внимания заслужили дети в возрасте от 1 до 3 лет у которых было зарегистрировано значительное изменение рН в кислую сторону, связанное с длительностью операции.

На представленной диаграмме 4 можно отметить, что у детей более старшего возраста рС02 во время оперативных вмешательств, длительностью до и более 3 часов оставалось в пределах нормы. Средние значения составили 41,8 — 39 мм рт ст. У детей младшего возраста, особенно от 1 до 3 лет, показатель рС02 имел тенденцию к повышению. Средние значения у детей младшей возрастной группы при длительных операциях составили 45-48 мм рт ст.

Показатели ВЕ также изменялись в зависимости от возраста пациентов и длительности операции. У детей до 1 года, от 4 до 10 лет и детей старше 10 лет показатели ВЕ при длительных операциях снижались в отрицательную сторону, но не превышали нормативные границы. А у детей от 1 до 3 лет ВЕ снижалось в среднем до - 6,7 (диаграмма 5). Вероятнее всего снижение этого показателя носило компенсаторный характер.

Анализ показателей кислотно-основного состояния показал прямую зависимость от длительности оперативного вмешательства и возраста пациентов.

Оценка изменений гемодинамики и иерфузионного давления при лапароскопических операциях

Эффективность интраоперационной анальгезии оценивали на основании показателей гемодинамики. Диагностические лапароскопии не входили в это исследование. Результаты наблюдений представлены в таблице 9 и рисунках 1, 2, 3,4.

Таблица 8

Сравнительные данные о гемодинамике в различных возрастных

группах на этапах оперативного вмешательства

Возрастные подгруппы ЭТАПЫ исследования

1 2 3 4

АДс, мм рт. ст (М ± ш, У%)

До 1 года 80,5±3,7 (13,7) 75,2±4,5(18,2) 78,2±4,7(17,9) 83,1±4,2(15,3)

1-3 года 82,2±2,2 (7,6) 79,1±2,8(10,5) 81,3±2,4 (8,8) 87±3,4 (11,5)

4-10 лет 89,1±2,3 (7,9) 83,5±2,1 (7,6) 82,6±2,9 (10,5) 87,2±2,6 (9,0)

Старше 10 106±4,8 (13,5) 92±3 (9,8) 94±2,7 (8,5) 102±3,3 (9,6)

САД, мм рт.ст. (М ± т, У%)

До 1 года 49,1±4,0(23,3) 46,2±2,9(17,3) 51,7±2,7 (15,8) 53±5,0 (28,2)

1-3 года 50,4±3,3(18,5) 49,957,4±2,6 57,1±1,7 (9,2) 61,7±3,6(17,5)

4-10 лет 60,4±3,5 (16,4) 13,6±2,1 (2,8) 58,2±3,4 (16,4) 56,7±3,1(16,6)

СтаршеЮ 62,9±2,6 (10,9) 60,7±2,6(12,2) 68,5±3,1 (13,7) 75±3,9 (15,9)

ЧСС, уд.мин (М ± т, У%)

До 1 года 129±2,3 (5,4) 124±3,7 (9,0) 124±3,4 (8,2) 134±4,2 (9,0)

1-3 года 125±3,7 (8,9) 113±3,0 (8,0) 120±3,7 (9,3) 121±3,1 (7,8)

4-10 лет 111,1±б,1(15,6) 97,8±3,7(10,8) 100,5±4,3(12,0) 103±5,2 (14,3)

Старше 10 97,5±2,7 (8,4) 88,5±2,9(10,1) 95±1,7 (5,2) 98,5±3,1 (9,4)

АФПГ, усл. ед. (М ± ш, У%)

До 1 года 9,5±0,5(9,1) 9,8±0,25 (4,4) 9,2±0,50 (8,9) 9,2±0,50 (8,9)

1-3 года 8,3±0,5 (11,8) 8,6±0,4 (9,3) 8,5±0,9 (26,0) 8,0±1,1 (29,1)

4-10 лет 9,2±0,3 (7,5) 9,8±0,2 (4,4) 9,5±0,3 (7,4) 9,3±0,2 (8,8)

Старше 10 9,5±0,5 (5,3) 9,3±0,2 (6,7) 9,4±0,2 (7,9) 9,2±0,4 (10,8)

■до 1 года в 1-3 лет а 4-10 лег О старше 10-тнлет

Рисунок 1. Динамика АДс у детей разных возрастных групп на этапах лапароскопических

операций

80 70

н

60

н

50

2

40

с. 30

20

10

0

»до 1 года »1-3 лет »4-10лет »старше 10-ти лет

Рисунок 2. Динамика САД у детей разных возрастных групп на этапах лапароскопических

операций

-»-»до 1 года

лет ■"•'"-1-10 лет

»старше Ю-тплет

2 1 ЭТАПЫ анесгмпн

Рисунок 3. Динамика ЧСС у детей разных возрастных групп на этапах лапароскопических

операций

12 10

I'

'ДО 1 года »1-3 лет

•10 лет старше 10- г

Рисунок 4. Динамика АФПГ у детей разных возрастных групп на этапах лапароскопических

операций

Поскольку важным показателем адекватности кровоснабжения кишечника и других органов и тканей спланхнического бассейна является перфузи-онное давление, рассчитываемое по разнице между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением, нами ниже приведена динамика перфузионного давления на двух этапах исследования — в начале лапароскопического вмешательства (после инсуффляции С02 и на основном этапе операции)

Таблица 9

Средние значения перфузионного давления в зависимости от среднего артериального давления и внутрибрюшного давления на этапах иссле-

дования

АДср. Этапы исследования

2 3

АДср. ВБД ПД АДср. ВБД ПД

Менее 50мм рт.сг. 47,4±1,4 14,0 6,7±0,4 29,3 40,7±1,3 15,4 53,8±2,0 17,5 6,6±0,38 26,8 48,8±2,2 21,4

Более 50мм рт.ст. 64,0±2,5 14,6 6,8±0,5 28,0 57,8±2,7 15,6 77,5±3,9 20,3 7,0±0,54 28,1 69,2±3,8 19,9

Видно, что средние значения ПД в подгруппе с более высоким САД соответственно были выше, чем в подгруппе с относительно низкими значениями среднего артериального давления, что указывает на необходимость соблюдать осторожность при выборе режима управляемой гипотонии в условиях повышения ВБД, сопряженного с риском нарушения спланхнического кровообращения, и может представлять потенциальную угрозу для кровообращения печени и почек.

Адекватное количество выделенной мочи во время операции является объективным признаком обезболивания и инфузионно-трансфузионной терапии. В нашем исследовании полученные данные представлены в табл.10.

Таблица 10

Величина почасового диуреза у оперированных больных

Диурез,мл/кг/час До1 1-3 3-4 Более 4

Число пациентов % 4 32 61 3

Клинические методы оценки гемодинамики несомненно являются информативными для оценки адекватности анестезии, но не всегда дают возможность своевременно диагносцировать особенности сердечнососудистых нарушений, тем более при операциях на фоне карбоксиперитонеумома. В связи с этим особую ценность приобретают специальные методы исследования кровобращения, такие как транспищеводная допплерография.

Таблица 11

Средние значения (М±т) и коэффициент вариативности (V%) показателей центральной гемодинамики на этапах исследования

Показатели Этапы исследования

1 2 3

СО 3,1±0,7 43,2 3,0±0,5 35,8 3,2±0,6 37,6

CI 2,1±0,2 13,8 2,25±0,2 11,6 2,4±0,2 20,2

SV 28,8±6,5 45,4 32,1±6,8 42,5 33,5±7,4 44,3

PV 88±3,7 8,3 92,3±5 10,9 98,7±2,5 5,0

Изучение показателей гемодинамики у пациентов данной группы показало, что некоторое изменение параметров кровообращения не было связано с возрастом пациента и продолжительностью оперативного вмешательства.

Все статистически значимые изменения параметров гемодинамики фиксировались на аналогичных этапах наблюдения. Динамика этих показателей сохранялась у всех пациентов независимо от возраста и уровня ВБД. Это дало основание предполагать, что в основе патогенеза незначительных нарушений кровообращения лежат факторы, в большей степени связанные с инсуффляцией С02 в брюшную полость, то есть тесно связаны с повышением ВБД, обусловленным самим лапароскопическим вмешательством.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная сбалансированная анестезия, включающая ингаляционный анестетик севофлуран и эпидуральную анальгезию ропивакаином, обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту ребенка при лапароскопических вмешательствах любой сложности.

2. При инсуффляции газа в брюшную полость повышение величины внутрибрюшного давления более 5 мм рт.ст. у детей в возрасте до 1 года способно привести к существенному увеличению пикового давления в дыхательных путях.

3. Уровень внутрибрюшного давления не более 7 мм рт.ст. в возрасте 1-3 лет, 9 мм — 4-10 лет и 12 мм рт.ст — старше 10 лет не приводит к значительному увеличению пикового давления в дыхательных путях. .

4. При лапароскопических операциях продолжительностью более 3 часов у детей до 3 лет повышается риск значимых нарушений кислотно-основного состояния крови, требующих коррекции.

5. Искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции является надежной мерой профилактики гиперкапнии в условиях карбоксипериотеума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении анестезиологического пособия, особенно у больных после кардиотоксических курсов ПХТ, вызывающих повышенный риск снижения сердечного выброса, особенно в условиях пневмоперитонеума, целесообразно расширять стандартный мониторинг за счет оценки гемодинамики, в частности, с помощью чрезпищеводной допплерографии. Это позволяет предупреждать и быстро корригировать возникающие нарушения кровообращения.

С целью профилактики нарушения респираторного компонента КОС, особенно у детей грудного возраста, необходимо проведение ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции за счет увеличения частоты дыхания на 10-15% от возрастной нормы при соотношении вдох: выдох= 1:2 и РЮ2=100%.

Для проведения адекватной анальгезии во время видеохирургических операций в детской онкологии следует рекомендовать эпидуральное введением местных анестетиков. Если во время лапароскопической биопсии объем оперативного вмешательства увеличивается, что нередко в детской онкохирургии, то эпидуральный катетер устанавливается в конце оперативного вмешательства для послеоперационного обезболивания.

При выполнении нефрэктомии и адреналэктомии больные находятся на операционном столе в положении «на боку», что может нарушать венти-ляционно-перфузионные соотношения в легких, и возникающий шунт повышает риск развития гипоксемии. В этих условиях ИВЛ следует проводить в режиме умеренной гипервентиляции с поддержкой давлением и ПДКВ в пределах 2-4 см вод.ст. Такой режим вентиляции обеспечивает улучшение механических свойств легких и оптимизирует газообменную функцию и способствует своевременному восстановлению самостоятельного дыхания после выполнения операции.

Список работ, опубликованных в журналах рекомендованных ВАК РФ

1. Цинцадзе, A.A. Оценка анестезиологического обеспечения лапароскопических вмешательств в детской онкохирургии / А.И. Салтанов, Н.В. Матинян, А.Б. Рябов, A.B. Волобуев , A.A. Цинцадзе // Анестезиология и реаниматология.— 2012. — №1. — С. 3-6.

2. Мареева, A.A. Опыт применения суггамадекса для реверсии нейро-мышечного блока при операциях в детской онкологии / Н.В. Матинян, А.И. Салтанов, A.A. Мареева //Анестезиология и реаниматология.— 2013. — — №1. — с.34-36.

Другие публикации по теме диссертации

1. Мареева, A.A. Значение уровня внутрибрюшного давления при лапароскопических вмешательствах в детской онкохирургической практике / Н.В. Матинян, А.И. Салтанов // Вестник интенсивной терапии.— 2012.— №6, —с. 76-78.

2. Мареева, A.A. Коррекция кислотно-щелочного состояния крови при травматичных операциях в детской онкохирургии / Н.В. Матинян, А.И. Салтанов, И.А. Летягин и др.// Вестник интенсивной терапии.—2012 .— №5. — с.129-131.

3. Мареева, A.A. Применение суггамадекса при торакоабдоминальных операциях в детской онкохирургии / Н.В. Матинян , А.И. Салтанов, A.A. Мареева// Вестник интенсивной терапии Приложение. Сборник трудов «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии»,— 2012 . — с. 33-34.

4. Цинцадзе, A.A. Клиническая оценка лекарственного средства троме-тамол при операциях в детской онкологии / А.И. Салтанов, Н.В. Матинян, A.A. Цинцадзе и др. // Вестник интенсивной терапии.— 2011.— №2.— С.48-55.

Список использованных сокращений

CI - сердечный индекс

Cpat- комплайнс легких пациента

EtC02 — концентрация С02 в конце выдоха

Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

FTc - корригированное время потока

PEAK- пиковое давление в дыхательных путях

PV -пиковая скорость

SV -ударный объем

SVi - индекс ударного объема

VT вд. - дыхательный объем на вдохе

Vt —дыхательный объем

Д Vt -разность между дыхательным объемом на вдохе и выдохе

Д02 - разница концентраций во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе

АД — системное артериальное давление

АД диаст. - диастолическое артериальное давление

АД с — систолическое артериальное давление

АД ср. - среднее артериальное давление

АФПГ— амплитуда фотоплетизмограммы

ВБД - внутрибрюшное давление

ВГД - внутригрудное давление

ДО - дыхательный объем

МОД - минутный объем дыхания

ПД - перфузионное давление

PEEP - положительное давление в конце выдоха

САД— среднее артериальное давление

СО — сердечный выброс

Подписано в печать 31.05.13. Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уеЬСору». Тираж 100 экз. Заказ № 359. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24