Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор оперативного лечения послеоперационных грыж и грыж белой линии живота

На правах рукописи

4844127

АГАФОНОВ Олег Игоревич

ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ И ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 АПР 2011

Смоленск - 2011

4844127

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Плешков Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ковалев Александр Иванович доктор медицинских наук профессор Никуленков Сергей Юрьевич

Ведущая организация -

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Мин-здравсоцразвития РФ

Защита состоится » ✓¿¿¿Я/?_2011 года в /I часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « 2 » ОсО р£ А? 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопрос о послеоперационных вентральных грыжах (ПОВГ) возник на повестке дня относительно недавно - с 90-х годов XIX века, вместе с началом бурного развития абдоминальной хирургии. В настоящее время в России ежегодно выполняются более 1 млн. операций на органах брюшной полости. До 2-5% плановых операций и до 12-15% экстренных операций осложняются появлением грыжи. Причем у отдельных категорий больных (пожилые, пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями) смертность достигает 12,5% (В.И. Белоконев и соавт., 2005, В.Н. Егиев и соавт., 2002, В.П. Рехчаев, 1999). Послеоперационные грыжи значительно ухудшают качество жизни, отрицательно сказываясь на физическом, психологическом и социально-экономическом состояниях пациентов. Повторные хирургические вмешательства сложны и не исключают возможности рецидивов (A.A. Гостевской, 2007, Б.С. Суковатых и соавт., 2006, А.Д. Тимошин и соавт., 2003).

Послеоперационные вентральные грыжи являются распространенным заболеванием и составляют от 22 до 26% среди всех наружных грыж брюшной стенки. Больные с послеоперационными вентральными грыжами являются постоянным контингентом хирургических стационаров, причем за последние годы наблюдается тенденция к их увеличению в общей структуре хирургической патологии (В.В. Жебровский и соавт., 2005, В.В. Грубник и соавт., 2001). Так, за последние 25 лет, в связи с возрастающим числом хирургических вмешательств на органах брюшной полости, заболеваемость послеоперационными вентральными грыжами возросла в 9 раз и более (Г.И. Синенченко и соавт., 2008, Б.С. Суковатых и соавт., 2007).

Большинство пациентов - люди с выраженной сопутствующей патологией, ожирением, причем таких больных среди всех оперированных по поводу послеоперационных грыж более 70% (A.A. Гостевской, 2007, В.И. Белоконев и соавт., 2005., А.Д. Тимошин и соавт., 2003).

Серьёзной проблемой являются рецидивы грыж. Нередки случаи, когда пациентам выполняется по 5 и более операций по поводу послеоперационных грыж с применением разных методик,

однако такие пациенты поступают вновь и вновь (A.A. Гусейнов, 2008).

В настоящее время большинство авторов признают необходимость применения синтетических эндопротезных материалов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж (Т.А. Мошкова и соавт., 2007, И.В. Федоров и соавт., 2004, А.Д. Тимошин и соавт., 2003). Однако при значительном снижении частоты рецидивов грыж после герниопластики с применением аллопротезов существенно увеличилось количество послеоперационных раневых осложнений, которое варьирует от 20,9 до 67% (В.М. Седов и соавт., 2008). В связи с болевым синдромом после имплантации сетчатого протеза в отдаленном периоде до 70% пациентов вынуждены принимать обезболивающие, причем до 15% постоянно (Wassenaar E.B. et al., 2010, Измайлов С.Г., 2003).

Вместе с тем, существует известный и достаточно эффективный способ герниопластики с применением кожного лоскута. Несмотря на ряд преимуществ, обусловленных трансплантацией аутоткани, данная методика характеризуется большим количеством раневых осложнений. В.Н. Яновым (1973-1975 гг.) показана зависимость частоты осложнений от качества деэпителизации, однако предложенная им методика подготовки кожного лоскута далека от совершенства в связи с её трудоёмкостью и сложностью стандартизации.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и грыж белой линии живота с использованием для пластики кожного лоскута, деэпителизирован-ного плазменными потоками.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность использования плазменных потоков для деэпителизации кожного лоскута с целью последующего его применения в герниопластике при лечении послеоперационных грыж и грыж белой линии живота.

2. Провести сравнение морфологических изменений в зоне трансплантации кожных лоскутов, деэпителизированных плазменными потоками и по методике В.Н. Янова, а также полипропиленового имплантата.

3. Определить показания для герниопластики с применением кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения послеоперационных грыж после герниопластики с применением кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками, в сравнении с герниопластикой полипропиленовым импланта-том.

Научная новизна исследования:

- впервые научно обоснована и в клинико-эксперимен-тальных исследованиях доказана эффективность использования плазменных потоков для деэпителизации кожного лоскута;

- впервые установлено, что репаративные процессы в зоне размещения кожного лоскута, деэпителизированного с применением плазменных потоков, характеризуется менее выраженными и менее продолжительными явлениями воспаления, в отличие от случаев с применением деэпителизации по методу В.Н. Янова и использования полипропиленовой сетки;

- впервые показаны преимущества герниопластики кожным лоскутом, деэпителизированным плазменными потоками, в сравнении с существующими методиками;

- впервые исследовано качество жизни пациентов после герниопластики с применением кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками, в сравнении с пластикой полипропиленовым имплантатом.

Практическая значимость работы:

- апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ подготовки кожного лоскута для герниопластики послеоперационных грыж, что позволило улучшить результаты лечения;

- доказана эффективность пластики дефекта в апоневрозе деэпителизированным плазменными потоками кожным лоскутом в профилактике осложнений общего характера;

- установлено, что качество жизни больных после герниопластики кожным лоскутом, деэпителизированным плазменными потоками, выше в сравнении с наблюдениями после пластики полипропиленовым сетчатым эксплантатом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Деэпителизация аргоновыми плазменными потоками является эффективным способом подготовки кожного лоскута к

пластике послеоперационных вентральных грыж.

2. У пациентов пожилого возраста, лиц с выраженной сопутствующей патологией, ожирением с целью профилактики общих осложнений целесообразно применение герниопластики с замещением грыжевого дефекта деэпителизированным кожным лоскутом.

3. Применение деэпителизированного плазменными потоками кожного лоскута для герниопластики является альтернативой существующим методам оперативного лечения послеоперационных грыж, позволяя улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования

Герниопластика с использованием кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками, внедрена в клиническую практику Смоленской областной клинической больницы. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсом ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Смоленского хирургического общества (2009). Материалы диссертационного исследования доложены 4 декабря 2010 года на совместном заседании кафедр общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, хирургии педиатрического и стоматологического факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии, сотрудников хирургических отделений СОКБ г. Смоленска.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 127 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов экспериментальных исследований, результатов клинических исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками. Библиографический список содержит 238 литературных источников: 110 отечественных и 128 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В качестве источника плазменных потоков для деэпителиза-ции применялась установка СУПР-ЗМ, созданная инженером-изобретателем A.C. Бересневым и выпускавшаяся Смоленским авиационным заводом. В дальнейшем в качестве названия установки будет использоваться термин «плазменный скальпель» (ПС).

Работа установки осуществлялась в режиме коагуляции при силе тока ЗОА и давлении газа 0,015-0,030 кг/см2. Использовался общехирургический плазматрон. Эффективность обработки контролировалась визуально, по образованию слоя карбонизированного эпидермиса на поверхности кожи. Сопло плазматрона располагалось на расстоянии 1-1,5 см от обрабатываемой поверхности, что превышает длину плазменного конуса в указанном режиме. Обработка проводилась линейными движениями со скоростью 1 см/с.

Экспериментальная часть выполнялась на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Смоленской государственной медицинской академии. Проводилось изучение реакции окружающих тканей на различные трансплантаты. Исследование проводилось в трех группах по 15 крыс линии Вистар мужского пола массой 180-220 грамм с соблюдением этических норм и правил обращения с лабораторными животными. Под эфирным наркозом в асептических условиях после эпиляции шерсти из области операционного вмешательства в стороне от операционного разреза формировался «карман». Там размещались: а) в основной группе - иссчен-ный и деэпителизированный с применением плазменного скальпеля кожный лоскут площадью 1 кв. см; б) в 1 контрольной группе -кожный лоскут, деэпителизированный по В.Н. Янову (путем «ошпаривания» нагретым до 91-94 °С физиологическим раствором); в) во 2 контрольной группе - фрагмент полипропиленовой сетки «Эсфил» фирмы «Линекс» площадью 1 кв. см. Операционная рана ушивалась. Забор материала проводился под эфирным наркозом без выведения животных из опыта на 3,7,14,28 и 60 сутки с последующим ушиванием операционной раны. В биоптат входили трансплантат и окружающие ткани передней брюшной стенки.

Все макро- и микроскопические исследования проводились в отделении клинической патологии № 2 ОГУЗ «Смоленский областной институт патологии». Материал фиксировали 15% водным нейтральным раствором формалина и заливали в парафин. Во 2

контрольной группе предварительно удалялись фрагменты полипропиленовой сетки, включенные в биоптат. Исследовали гистологические срезы толщиной 5-8 мкм. Окраска осуществлялась гематоксилином и эозином, соединительную ткань выявляли по методу Ван Гизона. Сосудистое русло и его элементы изучали по Габу-Дыбану.

В клинической части работы проводился анализ историй болезни пациентов, которым с 1997 по 2007 годы в клинике общей хирургии СГМА на базе хирургического отделения Смоленской областной клинической больницы (СОКБ) проводилось плановое оперативное лечение по поводу послеоперационной грыжи либо грыжи белой линии живота. В основную группу были включены 74 пациента, которым выполнена герниопластика с использованием кожного лоскута, деэпителизированного с применением ПС. В контрольную группу были включены 50 пациентов, которым выполнялась аллопластика с использованием сетчатого имплантата. Сравнительная клиническая характеристика пациентов обеих групп представлена в таблице 1. Достоверных различий между группами не выявлено, что позволяет оценить достоверность полученных результатов.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. В основной группе после выполнения окаймляющих разрезов проводилась деэпителизация кожного лоскута плазменными потоками. Проведение деэпителизации до иссечения лоскута (в отличие от методики, описанной В.Н. Яновым) обеспечивает удобство манипуляций и равномерный характер воздействия, что способствует повышению качества подготовки лоскута. Карбонизированный эпидермис счищался скальпелем либо тупфером, после чего лоскут отделялся от подкожной клетчатки, скальпелем наносились линейные надрезы 5 мм с шагом 1 см во всех направлениях, и лоскут помещался в раствор фурацилина.

В дальнейшем ход операции соответствовал общепринятым принципам. В случае выполнения герниопластики по типу on-lay, дефект ушивался «край-в-край». Поверх шва укладывался деэпите-лизированный кожный лоскут, эпидермальной поверхностью вверх. Отступ от линии шва был 2-3 см.

В случае наличия большого грыжевого дефекта и возникновения большого натяжения после сведения краев грыжевых ворот, а также при наличии выраженной сопутствующей патологии выполнялась пластика по типу in-lay. При этом ушивание дефекта не

Таблица 1

Сравнительная клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп

Параметры Основная группа (п=74) Контрольная группа (п=50) Р

Средний возраст (лет) 52,0 ±13 50,9 ±1,7 0,605

Пациенты с избыточной массой тела 55 (74,3 %) 38 (78,0 %) 0,834

ИМГ (кг/м2) 30,5±0,66 31,4±0,85 0,383

Относительный размер грыж - средние - обширные {\¥3} -гигантские {\У4} 28 (37,8%) 33 (44,6%) 13 (17,6%) 17 (28,0%) 25 (50,0%) 7(14,0%) 0,766

Локализация - срединные {Бм} - боковые {Б, } 72 (97,3%) 2(2,7%) 47 (94,0%) 3 (6,0%) 0,626

Пациенты с рецидивными грыжами 32 (43,2 %) 24 (48,0 %) 0,605

Количество грыжевых выпячиваний 1,4±0,1 1,6±0,2 0,227

Время существования грыжи (мес.) 30,4±7Д 31,2±4,2 0,917

Площадь ворот (см2) 87,0±10,6 80,8+9,9 0,685

Сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия -ИБС -ХНЗЛ - сахарный диабет - другие 27 (36,5%) 30(40,5%) 2(2,7%) 10(13,5%) 8(10,8%) 23 (46,0%) 17 (34,0%) 3 (6,0%) 2(4,0%) 11 (22,0%) 0,148

Индекс А8А 2,8±0,5 2,8±0,9 0,687

Примечания: 1. В фигурных скобках указаны соответствующие значения по 8\\ТО.-классификации. 2. Статистически значимы различия при р<0,05.

проводилось, кожный лоскут подшивался к краям апоневроза по периметру дефекта.

В отлогих местах располагались 2 трубчатых дренажа, подключаемые после завершения операции к аспирационной системе. Операционная рана послойно ушивалась.

В контрольной группе использовались сетчатые имплантаты марки «Эсфил» фирмы «Линекс». Сетка располагалась в положениях on-lay или in-lay (аналогично кожному лоскуту) с отступом от

линии шва 4-5 см. В последнем случае отграничение эксплантата от брюшной полости выполнялось брюшиной грыжевого мешка.

Наличие в анамнезе лигатурных свищей расценивали как противопоказание к применению полипропиленовой сетки, поскольку при этом высока вероятность инфицирования эксплантата с образованием очагов хронического воспаления.

Послеоперационный период проводился по общепринятым правилам. Дренажи удаляли после того, как количество отделяемого становилось менее 10-20 мл в сутки. При подозрении на наличие серомы, гематомы выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) области операционной раны. При наличии сером выполнялась их пункция с последующим УЗИ - контролем. Из стационара пациенты выписывались после снятия швов.

В ближайшем послеоперационном периоде учитывалось время нахождения дренажа, время снятия швов, тип заживления, время выписки из стационара, наличие осложнений как местного (серома, гематома, нагноение, расхождение швов), так и общего (системного) характера. При оценке отдаленных результатов учитывались раневые осложнения, рецидивы, повторные операции. Качество жизни определялось с применением опросника EQ-5D.

Дополнительно проводилось сравнение частоты развития послеоперационных осложнений общего характера в зависимости от способа пластики. Все пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа включила в себя 25 пациентов, которым была выполнена пластика без натяжения по типу in-lay. Вторая группа включила 219 пациентов, прооперированных по обычным методикам (пластика местными тканями с формированием дупликатуры, с использованием деэпителизированнош кожного лоскута или полипропиленовой сетки с ушиванием дефекта в апоневрозе по типу on-lay).

По всем параметрам, кроме относительного размера грыжи, статистически достоверной разницы не выявлено. Анализ распределения по размерам грыжи между группами показывает, что в первой группе преобладали грыжи большего размера. Такое распределение соответствует тем показаниям, которые определили для пластики без ушивания дефекта в апоневрозе (табл. 2).

Статистическая обработка результатов исследования

Определение достоверности параметрических данных проводилось с расчетом t-критерия Стьюдента. Предварительно проводи-

Таблица 2

Сравнительная клиническая характеристика пациентов первой и второй групп

Параметры Первая группа (п=25) Вторая группа (п=219) Р

Возраст (лет) 51,2± 1,9 53,2+0,8 0,423

Пациенты с избыточной массой тела 15 (60%) 138 (63,0%) 0,735

ИМТ(кг/м2) 28,7+1,0 29,8+0,4 0,317

Относительный размер грыж - средние {W2} - обширные {W3} - гигантские {W4} 4(16,0%) 12(48,0%) 9(36,0%) 128 (58,4%) 76 (34,7%) 15(6,9%) 0,001

Сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия -ИБС -ХНЗЛ - сахарный диабет - другие 9(36,0%) 10(40,0%) 2 (8,0%) 3(12,0%) 6 (24,0%) 83 (37,9%) 107 (48,9%) 14(6,4%) 20(9,1%) 69 (31,5%) 0,898

Индекс ASA 3,1+0,1 2,9±0,3 0,073

Примечания: 1. В фигурных скобках указаны соответствующие значения по SWR-клaccификaции. 2. Статистически значимы различия при р<0,05.

лась проверка соответствия распределения нормальному. Для анализа непараметрических данных, а также параметрических, но не соответствующих нормальному распределению применялся критерий %-квадрат Пирсона. По указанным критериям проводился расчет показателя р. Достоверным считалось значение р<0,05.

Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение

Для проверки качества деэпителизации в основной и первой контрольной группах перед имплантацией брались биоптаты лоскутов. После деэпителизации с применением плазменного скальпеля на поверхности кожного лоскута лишь кое-где сохранены обрывки базальных слоев эпидермиса. Придатки кожи - волосы с фолликулами, выводные протоки потовых желез - сохранены. За слоем кожи следует тонкий слой жировой клетчатки и глубже попе-

речно полосатые мышечные пучки. После деэпителизации по В.Н. Янову в 1 контрольной группе у лоскута сохранены все элементы - выводные протоки желез, волосяные фолликулы и внутридер-мальная часть волоса. На поверхности лоскута, по всей его длине остатки базальных слоев эпидермиса, а кое-где всей его толщи.

У всех 15 лабораторных животных основной группы к 5-7 суткам после операции отмечено заживление первичным натяжением. В 1 контрольной группе заживление первичным натяжением к 67 суткам отмечено у 12 животных, вторичным натяжением у - 3. Кожный лоскут определялся визуально и пальпаторно в виде небольшого выбухания. Во 2 контрольной группе только у 6 животных рана зажила первичным натяжением. У остальных - отмечено нагноение и расхождение краев раны, связаное с «выгрызанием» швов животными, что не было отмечено в двух других группах. На 3 и 7 сутки во 2 контрольной группе имплантат практически не пальпируется в связи с выраженным отеком окружающих тканей, постепенно уменьшившимся к 14 суткам. При заборе биоптата во 2 контрольной группе отмечалась повышенная кровоточивость окружающих мягких тканей по сравнению с другими группами.

К 14-28 суткам послеоперационного периода в основной и контрольных группах имплантат четко контурировался под кожей. При биопсии вокруг имплантатов определялась соединительнотканная капсула, более выраженная во 2 контрольной группе. С этого же периода отмечается возобновление роста шерсти над местом расположения имплантата. В основной и 1 контрольной группе этот процесс начался на 4-7 дней раньше. Во 2 контрольной группе у одного животного на 14 и у одного на 28 сутки выявлены сформированные серомы вокруг полипропиленовой сетки, что является характерным осложнением после применения полипропиленовой сетки для пластики грыж.

К 60 суткам в основной и 1 контрольной группе кожный лоскут по плотности напоминал хрящ, был покрыт умеренно выраженной соединительнотканной капсулой. К этому сроку полипропиленовая сетка была «вмурованна» в рубец толщиной около 1 -2 мм.

При микроскопическом исследовании установлено, что в основной группе отмечается более раннее (уже к 7 суткам после операции) стихание экссудативной фазы воспаления и начало репаративных процессов. В контрольных же группах эти изменения выявляются позже - к 14 суткам. К 60 суткам исследования в основ-

ной группе инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами в области имплантации лоскута отсутствует. Данное явление обусловлено бактерицидным действием плазменного скальпеля и лучшим качеством деэпителизации по сравнению с методикой В.Н. Янова.

Во 2 контрольной группе отмечается более выраженная воспалительная реакция. В отдельных образцах обнаруживаются признаки гнойного воспаления, что является следствием нагноения операционной раны. Как результат, к 60 суткам после операции во 2 контрольной группе отмечаются более выраженные фиброзные изменения, в том числе выявляется прорастание соединительной ткани в подлежащую мышечную ткань.

Важно отметить, что в 1 контрольной группе уже к 14 суткам после операции есть четкие признаки регенерации эпителия. Данный процесс связан с тем, что при обработке лоскута по В.Н. Янову базальные слои, как источник регенерации, остаются, что подтверждается при микроскопическом исследовании контрольных образцов деэпителизированных лоскутов. В результате к 28 суткам наблюдения в 1 контрольной группе формируются эпидермальные кисты. В клинической практике это приводит к частыми нагноениям послеоперационных ран, образованию лигатурных свищей, что ухудшает как результаты оперативного лечения грыж, так и качество жизни пациентов. При применении для деэпителизации ПС регенерации эпителия с образованием кист не отмечается.

Таким образом, применение пламенных потоков позволяет выполнить более качественную деэпителизацию кожного лоскута, в результате чего уменьшаются воспалительные изменения в тканях вокруг место имплантации, и предотвращается регенерации эпедер-миса.

Клинические результаты и их обсуждение

Результаты, полученные при лечении ПОВГ в основной и контрольной группах, приведены в таблице 3. Хотя в основной группе отмечено преимущество, при статистической обработке данных достоверной разницы не выявлено (р>0,05).

Таким образом, герниопластика полипропиленовой сеткой по числу осложнений не имеет преимуществ перед пластикой кожным лоскутом, деэпителизированным плазменными потоками, ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периодах.

Таблица 3

Результаты лечения ПОВГ в основной и контрольной группах

Параметры Основная группа (п=74) Контрольная группа (п=50) Р

Время нахождения дренажа (сут.) 4,2±0,2 4,6±0,2 0,131

Время снятия швов (сут.) 10,7±0,1 10,6±0,2 0,778

Время выписки из стационара (сут.) 11,5+0,3 12,7±1,0 0,181

Заживление первичным натяжением 73 (98,7%) 48 (95,9%) 0,341

Раневые осложнения:

- серомы 3(4,1%) 4 (8,0%) 0,354

- нагноения 1(1,4%) 2 (4,0%) 0,350

Обследованы в отдаленном периоде 58 (78,4%) 38 (76,0%) -

Срок наблюдения (мес.) от 7 до 107 от 6 до 50 -

Рецидив 4 (6,9%) 3 (7,9%) 0,828

Время появления (мес.) от 2 до 36 от 1 до 20 -

Лигатурные свищи 3 (5,2%) 3 (7,9%) 0,626

Операции по поводу рецидивных свищей 1(1,7%) 2 (5,3%) 0,377

Примечания: статистически значимы различия прир<0,05.

Результаты исследования качества жизни приведены в таблице 4. Отмечено достоверно более высокое качество жизни (р=0,042) в основной группе, обусловленное достоверно более низким болевым синдромом в послеоперационном периоде (р=0,001).

При сравнении зависимости общих осложнений от степени редукции объема брюшной полости в первой и второй группах установлено, что разница в частоте венозных осложнений (1 пациент или 4,0% в первой группе, 5 пациентов или 2,3% - во второй), развития послеоперационного пареза (в первой группе случаев пареза не отмечено, во второй - 5 или 2,3%) статистически не достоверна (р>0,05). Осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем в первой группе не отмечено, во второй -32(14,6%), разница в частоте осложнений достоверна (р=0,04). Для иллюстрации в таблице 5 приведены показатели после проведения стандартизации из условного расчета численности групп по 122 человека (полусумма численности групп).

Таблица 4

Качество жизни пациентов после герниопластики

Показатель Основная группа (п=58) Контрольная группа (п=38) Р

Подвижность

Нет трудностей при ходьбе 32(53,6%) 21 (55,3%) 0,841

Некоторые трудности при ходьбе 26(46,4%) 17(44,7%)

Прикован к постели 0 (0%) 0(0%)

Самообслуживание

Нет трудностей при уходе за собой 48(82,1%) 27(71,1%) 0,269

Некоторые трудности при уходе за собой 10(17,9%) 11 (28,9%)

Не в состоянии самостоятельно мыться/одеваться 0 (0%) 0(0%)

Обычная активность

Привычная деятельность дается без труда 27144,6%) 21 (55,3%) 0,531

Привычная деятельность несколько затруднительна 31(55,4%) 17(44,7%)

Не в состоянии заниматься привычной деятельностью 0 (0%) 0(0%)

Боль

Не испытывает боли или дискомфорта 28 (48,2%) 2 (5,3%) 0,001

Умеренная боль или дискомфорт 30(51,8%) 35(92,1%)

Сильная боль 1ши дискомфорт 0 (0%) 1 (2,6%)

Тревога/депрессия

Не испытывает тревоги или депрессии 39(66,1%) 21(55,3%) 0,272

Умеренная тревога или депрессия 19(33,9%) 16(42,1%)

Сильная тревога или депрессия 0 (0%) 1 (2,6%)

Индекс качества жизни 0,76±0,03 0,66+0,04 0,042

Примечания: статистически значимы различия при р<0,05.

Таблица 5

Число осложнений общего характера (после проведения стандартизации)

Осложнение Пластика без натяжения Пластика с ушиванием дефекта

Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем 0 18

Венозные осложнения 5 3

Послеоперационный парез 0 3

выводы

1. Использование плазменных потоков для деэпителизации кожного лоскута, подготавливаемого к герниопластике, является эффективным и надежным методом, предотвращающим регенерацию эпидермиса и кожных дериватов в послеоперационном периоде и, соответственно, гнойные осложнения.

2. Применение кожного лоскута, деэпителизированного с применением плазменного скальпеля, вызывает наименьшие воспалительные изменения в окружающих тканях по сравнению с применением кожного лоскута, деэпителизированного по Янову, и полипропиленового имплантата.

3. Использование для герниопластики кожного лоскута, деэпителизированного плазменным скальпелем, является эффективной альтернативой применению полипропиленового имплантата, позволяя улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

4. Показаниями для реконструктивной герниопластики послеоперационных вентральных грыж (по типу on-lay) с применением кожного лоскута, деэпителизированного с применением плазменного скальпеля, явлются:

- средний размер грыжи (W2) при наличии одного из следующих факторов: а) рецидив в анамнезе, б) пожилой возраст, в) избыточная масса тела, г) средней тяжести или тяжелый характер труда,

- обширный размер грыжи (W3) при условии отсутствия выраженных сопутствующих заболеваний, связанных патогенетически с грыжевой болезнью;

- срок существования грыжи менее года;

- отсутствие нарушений со стороны дыхательной и сердечнососудистой системы при моделировании герниопластики (вправление грыжи с фиксацией бандажом);

- при операциях по экстренным показаниям;

- склонность к гнойничковым заболеваниям.

5. Показаниями к герниопластике с замещением дефекта в апоневрозе (по типу in-lay) кожным лоскутом, деэпителизирован-ным плазменным скальпелем, являются:

- гигантский размер послеоперационной грыжи (W4);

- средний или обширный размер грыжи (W2.3) при наличии выраженной сопутствующей патологии со стороны сердечно-

сосудистой, дыхательной систем, сахарного диабета;

- нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы при моделировании герниопластики (вправление грыжи с фиксацией бандажом);

- наличие рецидивов в анамнезе;

- склонность к гнойничковым заболеваниям;

- длительный (2 года и более) срок существования грыжи, когда контрактура наружной косой мышцы живота не позволяет свести края дефекта из-за выраженной редукции объема брюшной полости, а операция с разделением компонентов передней брюшной стенки по тем или иным причинам невозможна.

Практические рекомендации

1. Обработку кожного лоскута плазменными потоками проводить в режиме коагуляции при силе тока 30А и давлении газа 0,0150,030 кг/см2с расстояния 1-1,5 см линейными движениями со скоростью 1 см в секунду.

2. Деэпителизацию кожного лоскута необходимо проводить после выполнения окаймляющих кожных разрезов и до отсечения от подкожной клетчатки, что облегчает манипуляции с лоскутом и не ведёт к повреждению окружающих тканей;

3. С целью увеличения размеров кожного лоскута, профилактики отслоения лоскута в случае образования гематомы под ним, целесообразно проводить перфорирование кожного лоскута путем нанесения линейных надрезов длиной 5 мм с отступом 1 см во всех направлениях;

4. После герниопластики без ушивания грыжевого дефекта пациентам показано ношение эластического пояса пожизненно с целью снижения нагрузки на брюшную стенку и повышения самодисциплины больного в выполнении врачебных рекомендаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агафонов О.И. Ближайшие результаты пластики послеоперационных грыж с помощью аутодермального лоскута в сравнении с пластикой полипропиленовой сеткой // Вестник новых медицинских технологий.-2008.-Т. 15,№2.-С. 123-124.

2. Агафонов О.И. Общие осложнения при пластике послеоперационных вентральных грыж и грыж белой линии живота // Вес-

тник Смоленской медицинской академии. -2008. -№ 2. -С.3-5.

3. Агафонов О.И. Анализ качества жизни больных после грыжесечения по поводу послеоперационных грыж с использованием различных эксплантантов // Современное состояние и перспективы герниологии: Материалы международной конференции. - Калининград, 2008. - С. 4-5.

4. Плешков В.Г., Агафонов О.И. Послеоперационные вентральные грыжи - нерешенные проблемы // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2009. - Т. 2, № 3. - С. 248-255.

5. Плешков В.Г., Агафонов О.И. Отдаленные результаты герниопластик по поводу послеоперационных вентральных грыж с использованием различных трансплантатов // Современное состояние и перспективы герниологии: Материалы международной конференции. - Казань, 2009.-С. 36-37.

6. Плешков В.Г., Афанасьев В.Н., Агафонов О.И. Отдалённые результаты лечения и качество жизни пациентов после герниоплас-тики по поводу послеоперационных грыж живота // Новости хирургии. - 2009. - Т.17, № 2. - С. 38-43.

7. Агафонов О.И. Привольнее В.В. Зависимость частоты возникновения послеоперационных грыж живота от массы тела // Человек и лекарство: Тезисы докладов 17 Российского национального конгресса.-М., 2010.- С. 348.

8. Применение кожного лоскута для пластики послеоперационных грыж живота/ О.И. Агафонов, В.Г. Плешков, Д.В. Козлов, В.Н. Афанасьев, С.Д. Леонов// Вестник клинической и экспериментальной хирургии.-2010.-Т. 3,№4.-С.351-356.

Подписано в печать 03.04.2011 г. Формат 60x84 1/16. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № У_00252256

ООО "Документальный центр" 236040, г. Калининград, Ленинский пр-т, 11. тел. 536-000.

Вопрос о послеоперационных вентральных грыжах возник на повестке дня относительно недавно - с 90-х годов XIX века, вместе с началом бурного развития абдоминальной хирургии [21]. В настоящее время в России ежегодно выполняются более 1 млн. операций на органах брюшной полости. До 25% плановых операций и до 12-15% экстренных операций осложняются появлением грыжи. Причем у отдельных категорий больных (пожилые, пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями) смертность достигает 12,5% [9, 68]. Послеоперационные грыжи значительно ухудшают качество жизни, отрицательно сказываясь на физическом, психологическом и социально-экономическом состояниях пациентов. Повторные хирургические вмешательства сложны и не исключают возможности рецидивов [20, 83, 88].

Послеоперационные вентральные грыжи являются распространенным заболеванием и составляют от 22 до 26% среди всех наружных грыж брюшной стенки. Больные с послеоперационными вентральными грыжами являются постоянным контингентом хирургических стационаров, причем за последние годы наблюдается тенденция к их увеличению в общей структуре хирургической патологии [21, 90]. Так, за последние 25 лет, в связи с возрастающим числом хирургических вмешательств на органах брюшной полости, заболеваемость послеоперационными вентральными грыжами возросла в 9 раз и более [78, 81].

Большинство пациентов - люди с выраженной сопутствующей патологией, ожирением, причем таких больных среди всех оперированных по поводу послеоперационных грыж более 70% [9,20, 88].

Серьёзной проблемой являются рецидивы грыж. Так, нередки случаи, когда пациентам выполняется по 5 и более операций по поводу послеоперационных грыж с применением разных методик, однако такие пациенты поступают вновь и вновь [23].

В настоящее время большинство авторов признают необходимость применения синтетических эндопротезных материалов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж [57, 88, 94]. Однако при значительном снижении частоты рецидивов грыж после герниопластики с применением аллопротезов существенно увеличилось количество послеоперационных раневых осложнений, которое варьирует от 20,9 до 67% [23, 75, 88].

Вместе с тем, существует известный и достаточно эффективный способ герниопластики кожными лоскутами. Несмотря на ряд преимуществ, обусловленных трансплантацией аутоткани, данная методика отпугивает большим количеством раневых осложнений. В.Н. Яновым (1973-1975 гг.) показана зависимость частоты осложнений от качества деэпителизации, однако предложенная им методика подготовки кожного лоскута далека от совершенства в связи с трудоёмкостью и сложностью стандартизации.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных грыж и грыж белой линии живота с использованием для пластики кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) оценить возможность использования плазменных потоков для деэпителизации кожного лоскута с целью последующего его применения в герниопластике в лечении послеоперационных грыж и грыж белой линии живота;

2) провести сравнение морфологических изменений в зоне трансплантации кожных лоскутов, деэпителизированных плазменными потоками и по методике В.Н.Янова, а также полипропиленового имплантата;

-63) определить показания для герниопластики с применением кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками;

4) провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения послеоперационных грыж после герниопластики с применением кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками, в соавненик пластикой полипропиленовым имплантатом.

Научная новизна:

1) впервые научно обоснована и в клинтсо-экспериментальных исследованиях доказана эффективность использования плазменных потоков для деэпителизации кожного лоскута;

2) впервые установлено, что репаративные процессы в зоне размещения кожного лоскута, деэпителизированного с применением плазменного скальпеля, характеризуется менее выраженными и менее продолжительными явлениями воспаления, в отличие от случаев с применением деэпителизации по методу В.Н. Янова и использования полипропиленовой сетки;

3) впервые показаны преимущества герниопластики кожным лоскутом, деэпителизированным с применением плазменного скальпеля, в сравнении с существующими методиками;

4) впервые исследовано качество жизни пациентов после герниопластики с применением кожного лоскута, деэпителизированного с применением плазменного скальпеля, в сравнении с пластикой полипропиленовым эксплантатом.

Практическая значимость:

1) апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ подготовки кожного лоскута для герниопластики послеоперационных грыж, что позволило улучшить результаты лечения;

-72) доказана эффективность пластики дефекта в апоневрозе деэпителизи-рованным кожным лоскутом в профилактике осложнений общего характера;

3) установлено, что качество жизни больных после герниопластики кожным лоскутом, деэпителизированным плазменными потоками, выше в сравнении с наблюдениями после пластики полипропиленовым сетчатым эксплантатом;

Положения, выносимые на защиту:

1) деэпителизация плазменными потоками является эффективным способом подготовки кожного лоскута к пластике послеоперационных вентральных грыж;

2) у пациентов пожилого возраста, лиц с выраженной сопутствующей патологией, ожирением с целью профилактики общих осложнений целесообразно применение способов пластики с замещением дефекта в апоневрозе деэпителизированным кожным лоскутом;

3) применение деэпителизированного плазменными потоками кожного лоскута для герниопластики является альтернативой существующим методам оперативного лечения послеоперационных грыж, позволяя улучшить результаты лечения.

-99-ВЫВОДЫ

1. Использование плазменных потоков для деэпителизации кожного лоскута, подготавливаемого к герниопластике, является эффективным и наглым метолом, предотвращающим регенерацию эпидермиса и кожных дериватов в послеоперационном периоде, и соответственно, гнойных осложнений.

2. Применение кожного лоскута, деэпителизированного с применением плазменного скальпеля, вызывает наименьшие воспалительные изменения в окружающих тканях по сравнению применением кожного лоскута, деэпителизированного по Янову, и полипропиленового имплантата.

3. Использование для герниопластики кожного лоскута, деэпителизированного плазменным скальпелем, является эффективной альтернативой применению полипропиленового имплантата, позволяя улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

4. Показания для реконструктивной герниопластики послеоперационных вентральных грыж (по типу on-lay) с применением кожного лоскута, деэпителизированного с применением плазменного скальпеля:

- средний размер грыжи (W2) при наличии одного из следующих факторов: а) рецидив в анамнезе, б) пожилой возраст, в) избыточная масса тела, г) средней тяжести или тяжелый характер труда,

- обширный размер грыжи (W3) при условии отсутствия выраженных сопутствующих заболеваний, связанных патогенетически с грыжевой болезнью;

- срок существования грыжи менее года;

- отсутствие нарушений со стороны дыхательной и сердечнососудистой системы при моделировании герниопластики (вправление грыжи с фиксацией бандажом);

- при операциях по экстренным показаниям;

- 100- склонность к гнойничковым заболеваниям.

5. Показаниями к герниопластике с замещением дефекта в апоневрозе (по типу in-lay) кожным лоскутом, деэпителизированного плазменным скальпелем, являются:

- гигантский размер послеоперационной грыжи (W4);

- средний или обширный размер грыжи (W2-3) при наличии выраженной сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, сахарного диабета;

- нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы при моделировании герниопластики (вправление грыжи с фиксацией бандажом);

- наличие рецидивов в анамнезе;

- склонность к гнойничковым заболеваниям;

- длительный (2 года и более) срок существования грыжи, когда контрактура наружной косой мышцы живота не позволяет свести края дефекта из-за выраженной редукции объема брюшной полости, а операция с разделением компонентов передней брюшной стенки по тем или иным причинам невозможна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обработку кожного лоскута плазменными потоками проводить в режиме коагуляции при силе тока 30А и давлении газа 0,015-0,030 kt/cmz с расстояния 1-1,5 см линейными движениями со скоростью 1 см в секунду.

2. С целью увеличения размеров кожного лоскута, профилактики отслоения лоскута в случае образования гематомы под ним, целесообразно проводить перфорирование кожного лоскута путем нанесения линейных надрезов длиной 5 мм с отступом 1 см во всех направлениях.

3. При выполнении герниопластики с использованием различных трансплантатов у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, высоким риском тромботических осложнений, длительным сроком существования грыжи и, особенно, не занятых физическим трудом, целесообразно замещать дефект в апоневрозе трансплантатом (выполнять пластику по типу in-lay).

4. После герниопластики без ушивания грыжевого дефекта пациентам показано ношение эластического пояса пожизненно с целью снижения нагрузки на брюшную стенку и повышения самодисциплины больного в выполнении врачебных рекомендаций.