Клинико-анатомическое обоснование комбинированной пластики послеоперационных вентральных грыж

Назарьянц, Юлия Андреевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-анатомическое обоснование комбинированной пластики послеоперационных вентральных грыж

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Назарьянц, Юлия Андреевна Красноярск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-анатомическое обоснование комбинированной пластики послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

НАЗАРЬЯНЦ Юлия Андреевна

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

КОМБИНИРОВАННОЙ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.01.17 - хирургия 14.03.01 - анатомия человека

4847924

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Красноярск 2011

4847924

Работа выполнена на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и топографиче ской анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессиональ ного образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Россий ской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович доктор медицинских наук, профессор Горбунов Николай Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович доктор медицинских наук, профессор Касимцев Альберт Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 2011 г. в "¿-Р часов на засе-

дании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8 (391)228-08-60).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан « » 2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент

Л. В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, эта проблема современной хирургии остается актуальной и недостаточно решенной. В структуре общей заболеваемости на грыжи живота приходится 21-30,7 %, что объясняется ростом количества лапаротомий, из которых 11 % осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж (В. И. Белоконев с соавт., 2004). Среди причин их образования выделяют: 1) ранние послеоперационные осложнения; 2) атрофические изменения брюшной стенки; 3) факторы, влияющие на регенерацию и формирование послеоперационного рубца; 4) технические ошибки (выбор нерационального доступа, травматичность вмешательства и т.д.) (П. Г. Корнилаев, 1999; Е. П. Рудин с соавт., 1990, А. Д. Тимошин с соавт., 2002).

Послеоперационные грыжи встречаются у 46-59,1 % пациентов трудоспособного возраста, 3,8-4,0 % больных с большими рецидивными послеоперационными грыжами отказывают в оперативном лечении (С. Ю. Пушкин, 1999; В. Д. Федоров с соавт., 2000).

Неудовлетворительные результаты грыжесечения при значительных дефектах апоневроза передней брюшной стенки побуждают хирургов к поиску новых вариантов оперативных вмешательств. Предложено много методов, однако число рецидивов не имеет тенденции к снижению. По данным отечественных авторов, рецидивы после грыжесечения встречаются в 14-45 % случаев (И. Г. Лещенко с соавт., 1999; Н. М. Скутельский с соавт., 2002).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивно-пластической хирургии, лечение грыж при диастазах прямых мышц живота (ДПМЖ) до сих пор принадлежит к числу нерешенных проблем. При ДПМЖ III—IV степени почти всегда сохраняется риск рецидива в зоне белой линии живота после срединных лапаротомий (П. К. Воскресенский, 2002; В. В. Жебровский с соавт., 2004).

Многочисленные исследования показали, что частота срединных послеоперационных вентральных грыж увеличивается и составляет 57-83 % от всех вентральных грыж передней брюшной стенки (А. В. Юрасов, 2002).

Противоречивость оценок предложенных методов хирургического лечения по-леоперационных грыж, недостаточный количественный анализ отдаленных результатов атрудняют выбор наиболее рационального способа пластического закрытия грыжевого ефекта (В. Н. Егиев с соавт., 2000).

За последние годы в отечественной литературе появилось много сообщений об ис-ользовании синтетических материалов для пластики послеоперационных и рецидивных ентральных грыж (В. И. Белоконев с соавт., 2000; Д. Н. Белослудцев с соавт., 2000; В. Н. тиев, 2002).

Необходимость применения синтетической заплаты возникает в связи с уве-тичением частоты повторных оперативных вмешательств на органах брюшной по-ости и соответствующим ростом количества послеоперационных грыж. Особенно стра проблема устранения послеоперационных грыж у лиц пожилого и преклон-ого возраста с сопутствующими и фоновыми заболеваниями, так как пластика соб-твенными тканями приводит к повышению внутрибрюшного давления и развитию омпартмент-синдрома, осложнений со стороны сердца и легких, а избыточное на-яжение собственных неполноценных тканей брюшной сетки чревато расхождением раев раны с образованием рецидивной грыжи (М. С Дерюгина, 2002; А. Д. Тимошин соавт., 2003).

При использовании натяжных способов пластики местными тканями возврат за-олевания наблюдается у 10-30 % оперированных больных. Особенно неблагоприятны езультаты герниопластики у пациентов с гигантскими послеоперационными вентраль-ыми грыжами. Приходится констатировать, что совершенствование натяжных методов

устранения грыж не привело к сколько-нибудь существенному улучшению результатов хирургического лечения. Применение рядом авторов каких-либо только им присущих оригинальных приемов в широкой хирургической практике невоспроизводимо и не оказывает существенного влияния на результаты хирургического лечения грыж (Г. И. Луком-ский с соавт., 1999; А. И. Мариев с соавт., 2003).

Разнообразие используемых традиционных способов грыжесечения, а также появление новых методов с применением различных сетчатых протезов вызывает необходимость разработки алгоритма оптимального лечения этого контингента больных.

Цель исследования

Повысить эффективность аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж.

Задачи исследования

1. Исследовать анатомо-функциональные особенности строения передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от формы живота.

2. Изучить макро- и микроскопическое эхостроение передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

3. Определить показания к применению оригинальных методов аллопластики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации.

4. Оценить качество жизни больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу послеоперационных вентральных грыж.

Научная новизна работы

1. Получены новые данные об особенностях строения соединительнотканного и мышечного остова передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от формы живота.

2. Впервые изучено макро- и микроскопическое эхостроение соединительнотканного и мышечного остовов передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.

3. На основании учета степени анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки предложены оригинальные методики пластики послеоперационных вентральных грыж живота (патент РФ № 2391052 «Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж» от 10.06.2010 г. и патент РФ № 2391924 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота» от 20.06.2010 г.).

4. Использование разработанных методик пластики, направленных на ликвидацию диастаза прямых мышц живота (пликация и восстановление «мышечной занавески» передней брюшной стенки), улучшает функцию мышц передней брюшной стенки, предупреждает риск развития компартмент-синдрома, снижает количество ранних послеоперационных осложнений, рецидивов грыж и повышает качество жизни больных.

Практическая значимость работы

1. На основании изучения анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки и форм живота разработаны и внедрены в клиническую практику оригинальные способы хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

2. Эндопротезирование передней брюшной стенки позволяет предупредить про-грессирование анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки и улучшает качество жизни пациентов.

3. Предложенные методики пластики послеоперационных вентральных грыж обеспечивают восстановление удовлетворительных топографо-анатомических взаимоотношений слоев передней брюшной стенки. Благодаря ликвидации диастаза прямых мышц живота восстанавливается «мышечная занавеска» передней брюшной стенки, снижается количество послеоперационных осложнений и рецидивов грыж, а также сокращается время пребывания больных в стационаре. Это позволяет рекомендовать использование предлагаемых методик в клинике.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Клиническая апробация оригинальных методик пластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами проведена в хирургических отделениях Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 7 г. Красноярска» и Дорожной больницы на станции Красноярск. Результаты исследования внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Изданы методические рекомендации «Применение комбинированной аутоаллопластики в оперативном лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами». Получены патенты РФ на изобретения: № 2391052 «Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж» от 10.06.2010 г.; № 2391924 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота» от 20.06.2010 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие у больных послеоперационной вентральной грыжи больших и гигантских размеров (W3M, W4M по Р. Chevrel et А. М. Rath) и формы живота, расширяющейся вверх, приводит к выраженной необратимой анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки, требующей своевременной хирургической коррекции.

2. При предоперационном обследовании больных с послеоперационными вентральными грыжами необходимо определять анатомо-функциональное состояние передней брюшной стенки с помощью упьтрасонографического исследования.

3. Применение оригинальных методик пластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяет сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов, снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений.

4. Предложенные методики аутоаллопластики послеоперационных вентральных грыж способствуют снижению количества рецидивов и улучшению качества жизни больных.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на: 68-й Всероссийской итоговой студенческой конференции, посвященной 105-летию проф. В. Ф. Гливенко (Красноярск, 2004); 70-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. И. И. Гительзона (Красноярск, 2006); конференции им. академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007» (Красноярск, 2007); Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2007); научю-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии» (Красноярск, ¿008); 75-й итоговой научной конференции студенческого научного общества имени Я. И. Мечникова (Иркутск, 2008); международной конференции

«Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008); 1-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008); 82-й конференции студенческого научного общества СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2009); V Всероссийской Бурденков-ской студенческой научной конференции (Воронеж, 2009); конкурсе лучших хирургических студенческих работ имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2009); Красноярском краевом хирургическом обществе (Красноярск, 2009,2010); 2-й Международной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов (Нижний Новгород, 2009); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, посвященной 200-летию со дня рождения великого русского хирурга Николая Ивановича Пирогова (Тверь, 2010); II научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2010); XIV съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК. Издана монография «Послеоперационные вентральные грыжи белой линии живота», методические рекомендации «Применение комбинированной ау-тоаллопластики в оперативном лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами». Получено 3 патента РФ на изобретения № 2391052 «Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж» от 10.06.2010 г., № 2391924 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота» от 20.06.2010 г; № 2405494 «Способ комбинированной пластики гигантских послеоперационных вентральных грыж» от 10.12.2010 г.

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором разработан дизайн исследования, осуществлены реализация основных его этапов, проведение операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами, организация и проведение клинических исследований, систематизация материала, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Структура и объем работы

Материалы диссертации изложены на 165 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 226 источников, из них 175 источников отечественных и 51 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе хирургических отделений МУЗ ГКБ № 7 г. Красноярска, на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор Ю. С. Винник), оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий доктор мед. наук, профессор П. А. Самотесов) Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, в лаборатории этно-генетических проблем НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Набор клинического материала

проводился в период с 2007 по 2011 год. Всего обследовано 167 пациентов обоего пола со срединными послеоперационными вентральными грыжами, оперированных с использованием методик аллопластической герниопластики.

Больные с ПОВГ были распределены на 3 группы, и одна группа состояла из трупного материала без патологии передней брюшной стенки (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с послеоперационными вентральными грыжами

по группам

№ п/п Группы Характеристика групп Количество больных (п=182)

1 Исследуемая группа 1 Больные с ПОВГ, оперированные по общепринятым методикам с применением сетчатых эндопротезов, которым были выполнены лапарометрические исследования: ультрасо-нография соединительнотканного и мышечного остова передней брюшной стенки и гистологическое исследование строения передней брюшной стенки в области грыжевых ворот п=25

2 Исследуемая группа 2 Больные с ПОВГ, оперированные по оригинальным методикам пластики грыж с применением сетчатых эндопротезов п=45

3 Группа сравнения 1 Ретроспективный анализ историй болезни больных с ПОВГ, оперированных по общепринятым методикам с применением сетчатых эндопротезов п=97

4 Группа сравнения 2 Морфологическое исследование передней брюшной стенки без патологии (трупный материал) п=15

Из 167 с ПОВГ больных мужчин было 37 (22 %), женщин - 130 (78 %). Средний возраст составил 56±0,7 лет. Время от появления первых клинических признаков заболевания до поступления в стационар - от нескольких месяцев до 10 и более лет.

Из общего числа больных с ПОВГ 23 поступили в хирургическое отделение с ущемлением для оперативного лечения по экстренным показаниям, 144 (86,2 %) обратились за медицинской помощью в плановом порядке.

Исследуемую группу 1 составили 25 больных, у которых проводилось изучение соединительнотканного и мышечного остова передней брюшной стенки: лапарометрические, морфологические методы и ультразвуковое обследование.

По величине формы живота больные распределялись следующим образом: овоид-ная - 97,5-102,5; расширенная вниз - 97,4 и меньше; расширенная вверх - 102,6 и больше.

Исследование соединительнотканного и мышечного остова передней брюшной стенки проводилось комплексно путем сочетания лапарометрического и морфологического методов (табл. 2).

Таблица 2

Распределение материала по методам исследования

Методы исследования Больные | Блоки Срезы

1. Лапарометрия 25

2. Эхолокация 25

3. Гистология 25 25 75

4. Морфометрия 25 25 75

Для более детального изучения строения передней брюшной стенки у больных с ПОВГ использовались гистологические методы исследования. С этой целью во время операции у больных с ПОВГ забирали биоптаты прямых мышц живота размером 3x3 см.

В качестве контроля служили биоптаты мышц передней брюшной стенки, взятые от трупов людей мужского и женского пола I и II периода зрелого возраста, у которых отсутствовали послеоперационные вентральные грыжи (Н. С. Горбунов, 1999). Общее количество наблюдений - 15 (группа сравнения 2).

Исследуемую группу 2 составили 45 больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж по оригинальным ненатяжным методикам: антемускулярной аутоаллопластике и реконструктивной аллопластике с имплантацией эндопротеза ретро-мускулярно.

У этих больных для изучения вентиляционной способности легких выполнялась спирография, где учитывались: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха. Это исследование проводилось в 2 этапа. На первый этап больные доставлялись с бандажом, поддерживающим живот, с помощью которого грыжевое выпячивание вправлялось в брюшную полость. На втором этапе вентиляционная способность легких определялась без бандажа с последующим анализом данных.

Больным старше 45 лет выполнялась электрокардиография. Все больные осматривались терапевтом, кардиологом, анестезиологом, а при необходимости и другими узкими специалистами. Измерение внутрибрюшного давления проводилось путем его измерения в мочевом пузыре по методу Krön I. L. et al. (1989 г.) до операции, во время операции и в послеоперационном периоде. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ): 1-й степени - ВБД - 5-10 мм рт. ст., 2-й степени - ВБД - 11-15 мм рт. ст., 3-й степени - ВБД - 16-20 мм рт. ст., 4-й степени - выше 20 мм рт. ст.

В предоперационном и в послеоперационном периоде проводилась электромиография мышц передней брюшной стенки.

Больные исследуемой группы 2 были распределены согласно классификации грыж по J. Chevrel et R. М. Rath (1999 г.) в зависимости от величины дефекта апоневроза в поперечнике: W1 - до 5 см; \У2-до 10 см; W3 - до 15 см; W4- свыше 20 см; по их локализации: CL - боковая, М - срединная; R - рецидивная.

Больные с ПОВГ исследуемой группы 2 были разделены на две подгруппы, А и Б, в зависимости от вида оперативного вмешательства и позиционирования сетчатого эндопротеза. Больные исследуемой группы 2, подгруппы А со срединными послеоперационными вентральными грыжами (по классификации J. Chevrel et R. М. Rath W1 и W2) оперированы по предложенной нами методике антемускулярной аутоаллопластики.

Сущность предлагаемого способа пластики заключается в следующем: двумя полуовальными разрезами иссекаются излишки кожи и подкожно-жировой клетчатки над грыжевым мешком, отступив на 4-5 см от края грыжевых ворот. Рассекается передняя стенка влагалища прямых мышц живота (рис. I А), грыжевой мешок без вскрытия погружается в брюшную полость, отделяется передний листок апоневроза от прямых мышц живота до места прикрепления сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота.

Рис 1. Методика антемускулярной аутоаллопластики (схема)

Отсекается сухожильная часть наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота (рис. 1Б). Имплантат в виде сетчатого эндопротеза пришивается к сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцам живота. Сшиваются между собой по срединной линии над прямыми мышцами медиальные лоскуты переднего листка апоневроза прямых мышц живота (рис. I В) без натяжения. Перед ушиванием переднего листка апоневроза устанавливается вакуумный дренаж по Редону в подапоневротическое пространство. Кожная рана ушивается наглухо.

Больные исследуемой группы 2, подгруппы Б со срединными послеоперационными вентральными грыжами (по классификации J. Chevrel et R. М. Rath W3 и W4) оперированы по второму варианту предложенного нами способа пластики.

Сущность этого метода пластики заключается в следующем: двумя полуовальными разрезами иссекаются излишки кожи, подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием и грыжевой мешок. Освежаются края дефекта апоневроза, восстанавливается целостность брюшины. Продольно рассекаются задние стенки влагалищ прямой мышцы живота (рис. 2А), отделяется задний листок апоневроза от прямых мышц живота до места прикрепления сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц.

Рис. 2. Реконструктивная аллопластика с имплантацией эндопротеза ретромускулярно (схема)

Отсекаются сухожильные части внутренней косой и поперечной мышц живота. Медиальные апоневротические лоскуты влагалищ сшиваются между собой по срединной пинии (рис. 2Б). Выкраивается имплантат в виде сетчатого эндопротеза и пришивается < сухожильной части наружной косой мышцы живота. Сшиваются между собой по срединной линии над прямыми мышцами медиальные лоскуты влагалищ (рис. 2В). Перед ушиванием переднего листка апоневроза устанавливается вакуумный дренаж по Редону в подапоневротическом пространстве. Кожная рана ушивается наглухо.

Противопоказанием к выполнению оригинальных методик пластик считали:

1) ущемленные ПОВГ с давностью ущемления более 6 часов и наличием признаков геритонита, требующего повторных санационных релапаротомий;

2) флегмона грыжевого мешка;

3) грыжи других локализаций передней брюшной стенки (боковые, грыжи спиге-шевой линии и др.).

Для ретроспективного анализа было отобрано 97 историй болезни больных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных по методикам Rives, Stoppa, Ramirez, Девлина, Белоконева с применением сетчатых эндопротезов в период с 2000 по 2007 г. Эти больные составили группу сравнения 1.

Все больные, перенесшие операцию по поводу послеоперационной вентральной рыжи, поступали как в плановом, так и в экстренном порядке. В экстренном порядке жерирован 21 человек, в плановом - 76.

Симультанные операции по абсолютным показаниям произведены 4 больным: у 3 пациентов-резекция некротизированного сальника, у 1 больного-резекция некроти-зированного участка тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец» .

Оценка результатов оперативного лечения у больных ГС 1 и ИГ 2 проводилась на основании данных клинической картины, локального статуса и ультразвукового исследования в послеоперационном периоде, от года и до трех лет.

Результаты оценивались как хорошие: при отсутствии жалоб и признаков рецидива послеоперационной вентральной грыжи.

Результаты лечения считали неудовлетворительными: при наличии признаков рецидива ПОВГ.

Для сравнения качества жизни больных группы сравнения 1 и исследуемой группы 2 проводилось анкетирование с использованием стандартизированного русифицированного опросника SF-36, разработанного на базе MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36), созданного в The Health Institute, New England Medical Center (Бостон, США), состоящего из 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкап. Эти шкалы отражают два основных компонента здоровья - физический и психический.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003). При проведении статистической обработки вычислялись средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (s), средняя ошибка средней арифметической (m). Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса, асимметрии и тест Шапиро - Уилкса. В случаях нормального распределения, а тйкже равенства выборочных дисперсий для множественного сравнения средних использовали дисперсионный анализ и для сравнения двух групп - критерий Стьюдента. В иных случаях, при сравнении более двух групп, использовали непараметрический критерий Крускала - Уоллиса и при парном сравнении - критерий Манна - Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерий Х2. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равный 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ использования сетчатых эндопротезов

у больных с послеоперационными вентральными грыжами

Обобщены результаты лечения 97 больных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных по методикам Rives, Stoppa, Ramirez, Девлина, Белоконева в Городской клинической больнице № 7 в период с 2000 по 2007 г.

Большинство больных группы сравнения 1 были в возрасте старше 50 лет. Из 97 больных с грыжами передней брюшной стенки женщин было 76 (78 %), мужчин - 21 (22 %).

Из общего числа указанных больных 21 (21,7 %) госпитализирован в хирургическо отделение по экстренным показаниям с ущемленными послеоперационными вентраль ными грыжами, 76 (78,3 %) обратились за медицинской помощью в плановом порядке.

По срокам формирования послеоперационных вентральных грыж после предыду щих операций больные распределились следующим образом: у 7 (7,2 %) грыжи возникл] в период от 1 месяца до 1 года после лапаротомии, у 10 (10,3 %) — в период от 1 года до : лет, у 65 (67 %) больных - от 2 до 7 лет, у 15 (15,5 %) - свыше 7 лет. Средняя продолжи тельность грыженосительства составила 3,3±0,6 года.

По локализации послеоперационных грыж больные распределились следующш образом: у 52 (53 %) грыжи обнаружены в области рубца после верхней срединно! лапаротомии, у 18 (19 %) - после средней срединной лапаротомии, у 18 (19 %) - по еле нижней срединной, после доступа по Волковичу - Дьяконову у 9 (9 %) больных

У 58 (60 %) пациентов первичная операция была выполнена в плановом порядке, у 39 (40 %) - по экстренным показаниям.

Чаще больные жаловались на наличие грыжевого выпячивания в области передней брюшной стенки, запоры, боли в области грыжи, ограничение движений туловища и одышку. У 18(19%)- послеоперационные грыжи периодически ущемлялись. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы и ожирение. Сахарный диабет диагностирован у 8 (8,3 %), хронические обструктивные заболевания легких - у 5 (5,2 %) больных.

При определении размеров послеоперационных вентральных грыж пользовались классификацией J. Р. Chevrel et А. М. Rath (SWR-classification, 1999). В зависимости от величины дефекта апоневроза в поперечнике больные были распределены следующим образом (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных с ПОВГ в соответствии с классификацией SWR

S W R

ML 1 CL M W1 W2 W3 W4 RI R2 R3

1 8 88 10 36 34 17 19 8 3

1 % 8,3 % 90,7% 1 10,3% 37,1 % 35,1 % 17,5% 19,6% 8,2 % 3%

Как видно из таблицы 3, преобладали грыжи срединной локализации - у 88 больных. У 30 пациентов были рецидивные (R1-R3) ПОВГ.

Всем больным группы сравнения 1 была выполнена аллопластика брюшной стенки с использованием сетчатого полипропиленового имплантата по различным методикам. Большинство больных оперировано с расположением сетчатого эндопротеза в позиции «sublay» по методикам Rives и Stoppa. По методике Девлина, с расположением сетчатого эндопротеза в позицию «inlay», оперировано 15,5 % больных. Сетчатый эндопротез в позиции «onlay» расположен у 13 (13,3 %) больных. Операция по Ramirez выполнена у 12 больных с ПОВГ, при дефекте апоневроза более 25 см в поперечнике. Распределение больных в зависимости от размеров грыжевого выпячивания и способа пластики представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от размеров грыжевого выпячивания и способа пластики

Способ фиксации протеза Грыжа Всего

W1 W2 W3 W4

Методика «onlay» 3 (23,1 %) 4 (30,7 %) 5 (38,4 %) 1 (7,8 %) 13

Методика «sublay» 4 (8,9 %) 20 (44,4 %) 17(37,8%) 4 (8,9 %) 45

Методика «inlay» 3 (7,6 %) 12 (30,8 %) 12 (30,8 %) 12 (30,8 %) 39

Итого 10(10,3%) 36 (37,1 %) 34 (35,1 %) 17(17,5%) 97

Местные раневые осложнения в группе сравнения 1 развились у 29 (29,9 %) больных. Среди больных этой группы экссудация из раны наблюдалась у 12 в течение 5-7 дней. Образование серомы отмечено у 8 с длительной экссудацией из раны в течение 14-16 дней. У четырех больных (4,2 %) наблюдали поверхностное нагноение и гематому в области послеоперационной раны, которые были ликвидированы консервативными мероприятиями.

Анализ распределения местных раневых осложнений при различных способах размещения синтетического эндопротеза представлен в таблице 5.

Таблица 5

Частота развития местных послеоперационных осложнений при различных

вариантах аллопластики

Вид осложнения Способ размещения п ротеза Всего

Методика «onlav» Методика «inlav» Методика «sub lav»

Длительная экссудация 8 (8,3 %) 3 (3,1 %) 1 (1 %) 12(12,4%)

Серома 5(5,1 %) 3(3,1 %) 0 8 (8,2 %)

Инфильтрат 3(3,1 %) 2 (2 %) 0 5(5,1 %)

Гематома в ране 1 (1.03%) 1 (1,03%) 0 2(2,1 %)

Нагноение 2(2,1 %) 0 0 2(2.1 %)

Итого 19(19.6%) 9 (9,3 %) 1 (1 %) 29 (29,9 %)

Таким образом, наибольшее количество осложнений наблюдалось после аллопластики по методике «onlay» (19,6 %), наименьшее - при размещении сетчатого эндопротеза по методике «sublay».

Осложнения общего характера возникли у 2 (2,06 %) после надапоневротической пластики. У одного больного развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония, у 1 (1,03 %) больной - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом.

Длительность пребывания в стационаре больных группы сравнения составила 15,2

дня.

Результаты лапарометрического обследования больных

с послеоперационными вентральными грыжами

При лапарометрическом исследовании получены следующие данные: высота передней брюшной стенки по прямой у женщин с ПОВГ - 39,02±1,1 см, расстояние между нижними краями реберных дуг (bicostarum) - 38,9±1,02 см, расстояние между передними верхними остями подвздошных остей (bispinarum) - 36,4±1,8 см. Общая площадь передней брюшной стенки составила 784,9±47,8 см2, площадь эпигастральной области - 214,5±15,8 см2, площадь мезогастральной области - 411,1±32,8 см2, площадь гипога-стральной области - 159,4±12,7 см2.

Лапарометрическое обследование показало, что у женщин с ПОВГ индекс и формы живота были различными (рис. 3).

/--N

Форма живота

Расширенная вниз . (26,3%) . Овоидная (10,5%) -7 -\ Расширен ная вверх . (63,2%) ,

/ \ умеренно (15,8%) значительно (10,5%) (10,5%) ^ J умеренно (36,9%) значительно „ (15,8%) , Предельно (10,5%) V у

Рис. 3. Частота встречаемости форм живота у женщин с ПОВГ

Как представлено на рисунке 3, у женщин с послеоперационными вентральными грыжами преобладает форма живота, расширенная вверх умеренно - 36,9 % больных.

При лапарометрическом обследовании мужчин с послеоперационными вентральными грыжами установлено, что высота передней брюшной стенки по прямой составляет 43,9±9,9 см, расстояние между нижними краями реберных дуг (сМ. Ыа^агшп) - 40,9±1,8 см, а расстояние между передними верхними остями подвздошных остей (сПб!. Ызртагит) - 40±2,7 см. В группе мужчин с ПОВГ форма живота, расширенная вниз умеренно, встретилась в 16,7 % случаев, овоидная форма - в 16,7 % и у 66,7 % больных форма живота, расширенная вверх, из них умеренно - у 50 %, значительно - у 16,7 %.

Таким образом, установлено, что преимущественно послеоперационные вентральные грыжи встречаются у мужчин и женщин с формой живота, расширенной вверх (у женщин в 63,2 %, у мужчин в 66,7 % случаев).

Результаты морфологических исследований биоптатов передней

брюшной стенки у больных с ПОВГ

Для изучения изменений передней брюшной стенки у больных ПОВГ проведены морфологические исследования соединительнотканного и мышечного остова.

При микроскопическом исследовании прямых мышц передней брюшной стенки людей с длительно существующими ПОВГ отмечено, что удельный вес мышечной ткани уменьшался. Сохранившиеся пучки мышечных волокон тонкие, с соединительнотканными прослойками перимизия, от которого внутрь пучка отходят утолщенные перемычки и целые поля соединительной ткани, замещающие собой эндомизий и мышечные волокна (рис. 4).

Рис. 4. Биоптат передней брюшной стенки при ПВГ: соединительнотканные прослойки вокруг мышечного волокна. Окраска гематоксилином и эозином,

увеличение 280

В некоторых биоптатах мышечная ткань была представлена отдельными фрагмен-_ тами мышечных волокон, лежащими среди крупных полей соединительнотканных волокон и жировых клеток.

В составе соединительнотканных волокон преобладают коллагеновые волокна над аморфным межклеточным веществом и фибробластами, волокна зернистые и грубые. Сосуды эндомизия, входящие в состав полей соединительной ткани, резко полнокровны, при этом стенки венозных кровеносных сосудов обычной толщины, артериальные сосуды имеют очаговые утолщения и равномерно толстую стенку, особенно в зонах рубцовой грубоволокнистой соединительной ткани.

Сохранившиеся мышечные волокна в пучках значительно различаются по толщине с преобладанием атрофированных волокон, однако в нескольких наблюдениях большинство мышечных волокон в пучках было гипертрофировано, что может свидетельствовать

о развитии компенсаторных процессов со стороны мышц в ответ на склероз и липоматоз тканей передней брюшной стенки.

Правильная пучковая ориентация нарушается. Во многих, особенно атрофированных мышечных волокнах присутствуют липофусциновые включения, а также гиалиново-капельные белковые гранулы с исчезновением поперечной исчерченности.

Из представленных результатов гистологического и морфометрического исследования биоптатов мышц передней брюшной стенки следует, что уменьшившаяся часть мышечных волокон, потерявших пучковое строение и атрофированных на фоне соединительной и жировой ткани, занимающих более половины объема биоптата, не может обеспечить эластичность мышц живота у больных с длительно существующими вентральными грыжами. Обнаруженное запустевание артериальных сосудов и утолщение их стенки наряду с развитием грубой соединительной ткани, объясняет замедление регенераторного процесса при ликвидации грыж хирургическим путем.

Таким образом, состояние передней брюшной стенки у пациентов с длительно существующими вентральными грыжами существенно отличается от группы сравнения. Мышечная ткань в основном замещается грубоволокнистой соединительной и жировой тканью, наблюдается редукция кровотока, а сами мышечные волокна находятся в процессе глубокой альтерации. Обнаруженные разные стадии созревания соединительной ткани вплоть до грубоволокнистой, полное замещение в некоторых участках мышечной ткани липоматозом и фиброзом говорят о развитии атрофических и склеротических процессов в мышцах передней брюшной стенки.

Особенности послойного макроскопического эхостроения передней брюшной

стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами

В процессе ультразвукового исследования при отсутствии патологии отчетливо определяется слоистое строение передней брюшной стенки. При УЗИ трансректальных областей отчетливо определяются кожа, подкожная клетчатка, передняя и задняя пластинки влагалища прямой мышцы живота, брюшина, органы брюшной полости.

Ультрасонографическое исследование брюшной стенки у больных с грыжами показало, что ширина прямых мышц незначительно уменьшается, а толщина увеличивается. Уменьшается также расстояние между сегментами (межмышечные перегородки) прямых мышц. Ширина боковых мышц при этом уменьшается, а толщина увеличивается.

Грубые изменения эхоструктуры эпигастральной области передней брюшной стенки при ПОВГ наиболее ярко проявляются у людей с формой живота, расширенной вверх (рис. 5). К макроскопическим особенностям относятся: неравномерность толщины кожи в послеоперационном рубце и околорубцовой области, нарушение целостности листков, слоистость поверхностной и поперечной фасций, брюшины.

Рис. 5. Ультразвуковой срез эпигастральной области передней брюшной стенки,

виден грыжевой дефект (1)

К микроскопическим особенностям относится: отсутствие четкой целостной эхо-структуры поверхностной фасции и передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. На их месте отмечается беспорядочное скопление преимущественно гипоэхоген-ных микроструктур, меньше гиперэхогенных и анэхогенных.

В прямых мышцах, прилежащих к послеоперационному рубцу, выявлены атрофия мышечных волокон и разрастание соединительной ткани. Эхоструктура прямых мышц в этих участках характеризуется значительным, до 60 %, скоплением гипоэхогенных структур. Последние располагаются беспорядочно, разделены редкими, неправильной формы, анэхогенными микрообластями.

Таким образом, проведенное ультразвуковое исследование позволило выявить особенности макроскопического эхостроения образований передней брюшной стенки у больных с ПОВГ.

При учете особенностей строения передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами (ширина прямых мышц живота, размеры передней пластинки влагалища прямых мышц живота) появляется возможность выбора вида пластики грыжи в предоперационном периоде.

Результаты применения оригинальных методик комбинированной пластики

у больных с малыми, большими и гигантскими послеоперационными

вентральными грыжами

В Городской клинической больнице № 7 г. Красноярска с 2007 по 2009 г. по оригинальным ненатяжным методикам пластики с использованием сетчатых эндопротезов было оперировано 45 больных со срединными послеоперационными вентральными грыжами.

Средний возраст составил 57,1±11,9 года.

Основной причиной развития послеоперационных грыж явились операции, выполненные по поводу заболеваний органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

Чаще грыжи локализовались в эпигастральной области у 10 (22,2 %) больных, у 22,2 % грыжа занимала все три этажа брюшной стенки. У 25 (55,6 %) больных грыжа была невправимой, у 18 - грыжевое выпячивание свободно вправлялось в брюшную полость. У 2 (4,4 %) пациентов при поступлении отмечались явления ущемления грыжи с длительностью ущемления до шести часов.

Всем больным в предоперационном периоде проводилась спирография. Данные обследования представлены в таблице 6.

Таблица б

Вентиляционная способность легких у больных исследуемой группы с послеоперационными грыжами (п=45)

ЖЕЛ п %

1. В пределах нормы 31 68.9

2. Легкая степень снижения по ооструктивному типу 5 11.1

4. Умеренная степень снижения по смешанному типу 5 11.1

5. Выраженное снижение 4 8.9

Итого 45 100

Вентиляционная способность легких в пределах нормы была у 68,9 %, снижение вентиляционной способности легких обнаружено у 14 больных (31,1 %).

Для выявления функциональных изменений нами проведено электромиографическое исследование мышц передней брюшной стенки в предоперационном периоде.

У больных с ПОВГ при электромиографии (ЭМГ) выявлено резкое снижение амплитуды потенциалов по сравнению со здоровыми мышцами, потенциал которых колеблется в пределах 52-340 мкВ, что свидетельствует о функциональной слабости мышц, вовлеченных в процесс, и низкой сократительной активности. Причем отмечена прямая зависимость между снижением амплитуды ЭМГ и величиной грыжевого дефекта, а так-

же большая выраженность ее на стороне локализации дефекта. Таким образом, проведенное исследование показало: наличие изменения биомеханики мышц передней брюшной стенки приводит к нарушению функции, что выражается в снижении электрической активности и сократительной способности. Это, в свою очередь, способствует увеличению размеров грыжи и усугублению развивающихся расстройств в органах брюшной полости и мышцах передней брюшной стенки.

Больные второй исследуемой группы были распределены по классификации J. Chevrel и R. М. Rath (SWR-Classification, 1999) (таблица 7).

Таблица 7

Распределение больных исследуемой группы 2 по классификации J. Chevrel и R. М. Rath

Параметр грыжи Ii %

1. По локализации

М (срединная) 45 100

CL (боковая) 0 0

ML (сочетанная) 0 0

2. По ширине грыжевых ворот

W1 (до 5 см) 2 4,4

W2 (5-10 см) 21 46,7

W3 (10-15 см) 12 26,7

W4 (более 15 см) 10 22,2

3. По частоте рецидива

R1 2 4,4

R2 1 2,2

R0 42 93,4

Как представленно в таблице 7, у всех больных имелись грыжи срединной локализации. По размерам грыжевых ворот больные распределились следующим образом: XVI - у 2 (4,4 %), Ш-у2\ (46,7 %), \УЗ -у 12 (26,7 %), - у 10 (22,2 %).

По числу перенесенных рецидивов: без рецидива R0 - 42 (93,4), Я1 - 2 (4,4 %), Я2 - 1 (2,2 %). При грыжесечении у 15 (33,3 %) больных потребовалось выполнение симультанных операций.

Больные с ПОВГ исследуемой группы были разделены на две подгруппы, А и Б, в зависимости от ширины грыжевых ворот и вида оперативного вмешательства (таблица 8).

Таблица 8

Распределение больных по подгруппам в зависимости от способа пластики

Характеристика подгрупп по ширине грыжевого дефекта и способу пластики Подгруппа А (п=23) Подгруппа Б (п=22)

1. Размер грыжевых ворот Wl, W2 W3,W4

2. Способ пластики «Комбинированная аутоал-лопластика с расположением сетчатого эндопротеза анте-мускупярно» «Реконструктивная аллопластика с имплантацией эндопротеза ретромускулярно»

У больных исследуемой группы 2 проводилось измерение внутрибрюшного давления в предоперационном, во время операции и послеоперационном периодах (таблица 9).

Таблица 9

Показатели ВБД у больных исследуемой группы 2

Сроки исследования Показатели ВБД в мм рт. ст.

Подгруппа А Подгруппа Б

Предоперационный период 4,7 мм рт. ст. 4,7 мм рт. ст.

И нтраоперационно 6 мм рт. ст. 7 мм рт. ст.

Первые сутки после операции 4,8 мм рт. ст. 4,9 мм рт. ст.

В предоперационном периоде у больных обеих подгрупп внутрибрюшное давление оставалось в пределах нормы, в интраоперационном периоде в обеих подгруппах отмечена внутрибрюшная гипертензия 1-й степени, к исходу первых суток после операции ВБД нормализовалось.

Местные раневые осложнения развились у 5 (11,1 %) больных. Серозная экссудация из раны наблюдалась у 2 (4,4 %) больных в течение 5-7 дней, образование серомы отмечалось у 2 (4,4 %) больных, инфильтрат в области послеоперационной раны - у 1 больного. Все раневые осложнения были ликвидированы консервативными мероприятиями.

Таким образом, предлагаемый нами метод комбинированной аутоаллопластики, с расположением сетчатого эндопротеза антемускулярно, послеоперационных вентральных грыж подгруппы А позволил выполнить пликацию прямых мышц живота, восстановить и укрепить белую линию живота; осуществить пластику без натяжения; снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Способ пластики «Реконструктивная аллопластика с имплантацией эндопротеза ретромускулярно» больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных подгруппы Б позволил ликвидировать диастаз прямых мышц живота, восстановить апоневротические влагалища прямых мышц живота, исключить прорезывание швов и миграцию сетчатого эндопротеза во внутрибрюшную позицию за счет его расположения на заднем листке апоневроза прямой мышцы живота и тем самым обеспечить оптимизацию функций брюшного пресса.

Ближайшие результаты лечения больных с ПОВГ

Ближайшие результаты оперативного лечения больных с ПОВГ оценивали по следующим критериям: послеоперационные местные осложнения (длительная экссудация, серома, гематома, инфильтрат в области раны, нагноение), общие осложнения (пневмония, ТЭЛА), послеоперационная летальность.

Послеоперационные местные раневые осложнения выявлены у 29 (29,9 %) больных группы сравнения 1, что в 2,5 раза больше, чем в исследуемой группе 2. Среди больных ГС длительная экссудация из раны наблюдалась у 12 (12,4 %), образование серомы - у 8, инфильтрат - у 5 (2,1 %), гематома - у 2 (2,1 %). Все раневые осложнения были ликвидированы консервативными мероприятиями (пункционные методы под контролем УЗИ, антибиотикотерапия, физиолечение).

Общие осложнения также преобладали в группе сравнения 1 - 3 (3,09 %).

Летальных исходов в исследуемой группе 2 не было. В группе сравнения 1 умер один больной, у которого в стационаре развилась массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Послеоперационная летальность составила 1,03 %.

Предложенные оригинальные методики пластики «Комбинированная аутоаллопла-стика с расположением сетчатого эндопротеза антемускулярно» и «Реконструктивная аллопластика с имплантацией эндопротеза ретромускулярно» позволили повысить эффективность лечения.

Отдаленные результаты лечения больных с ПОВГ

Из 142 оперированных больных ГС 1 и ИГ 2 с ПОВГ отдаленные результаты были изучены по анкетным данным у 136 (96 %). В группе больных, оперированных по обще-

принятым методикам, отдаленные результаты прослежены у 93, из них 1 больной умер в стационаре вследствие массивной ТЭЛ А. В исследуемой группе отдаленные результаты прослежены у 43 больных.

Из числа оперированных больных, вследствие перемены места жительства и других причин, выпали из наблюдения 5 человек (3 больных ГС 1 и 2 больных ИГ 2) - результаты лечения остались неизвестными.

Исходы операции, включающие оценку до одного года, расцениваются как ближайшие результаты лечения, по которым нельзя делать окончательных выводов. Достоверными следует считать результаты двухлетней давности и более (А. И. Барышников; 1960; А. А. Барков, 1972; А. И. Коршунов, 1978).

Нами отдаленные результаты прослежены и анализированы у 136 больных, оперированных по поводу ПОВГ по общепринятым и оригинальным методикам, в сроки от двух до пяти лет.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИГ 2 и ГС 1 представлены в таблице 10.

Таблица 10

Отдаленные результаты хирургического лечения у больных ГС 1 и ИГ 2

Группы больных

Результат лечения ГС 1 ИГ 2

Абс. % Абс. %

Хороший (п=68) 28 30,1 40 93

Удовлетворительный (п=59) 56 60.2 3 7

Неудовлетворительный (п=9) 9 9.7 - -

Всего (п=136) 93 100 43 100

У 59 больных были установлены удовлетворительные и у 9 неудовлетворительные результаты. Эти больные были дополнительно обследованы в клинике с рекомендациями по дальнейшему лечению.

Отсутствие рецидива ПОВГ, сохранение работоспособности и отсутствие жалоб отметили 68 больных (28 - из ГС 1, 40 - из ИГ 2). Эти больные при самооценке в анкете отметили признаки выздоровления. Поэтому все 68 (50±1 %) клинических наблюдения были отнесены в группу хороших результатов.

Послеоперационные раневые осложнения (нагноение, лигатурный свищ), признаки спаечной кишечной непроходимости, неудовлетворительный косметический эффект отметили 59 из 136 больных, перенесших оперативное лечение по поводу ПОВГ. Из них 56 больных были из ГС 1,3 больных - из ИГ 2. У 16 из 59 больных установлено наличие 2-3 описанных признаков одновременно. Эти больные отмечали отсутствие перемен или улучшения после проведенного лечения, но сохранили трудоспособность. Всех 59 (43,4±1 %) больных мы отнесли в группу с удовлетворительными результатами лечения.

Рецидив заболевания выявлен у 9 больных из ГС 1. Снижение трудоспособности отметили все больные, а 2 больных стали инвалидами. У этих больных мы сочли отдаленные результаты лечения неудовлетворительными.

Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с ПОВГ позволила признать хорошими в 68±1 %, удовлетворительными - в 59±1 % и неудовлетворительными - в 9± 1 % случаев.

Качество жизни оценивали у 93 больных ГС 1 и у 43 больных ИГ 2 через 1-2 года после операции. Полученные данные сравнивали между собой, что позволило провести анализ КЖ, а также определить, какой из методов хирургического вмешательства является более благоприятным для пациентов с ПОВГ.

В отдаленном послеоперационном периоде при сравнении качества жизни выявлено, что показатели качества жизни в исследуемой группе 2 в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения 1. В ИГ 2 у больных с ПОВГ, оперированных по оригинальным

методикам, компонент здоровья в 1,3 раза выше, а психический компонент здоровья в 1,2 раза выше по сравнению с больными ГС 1.

Состояние больных ИГ 2 позволило более эффективно справляться с такими физическими нагрузками, как ходьба, перенос тяжестей, подъем по лестнице, и некоторыми другими. Оно также дает возможность повысить ролевую деятельность и успешно выполнять повседневные бытовые и профессиональные обязанности по сравнению с больными, оперированными по общепринятым методикам. Высокие показатели социального и ролевого эмоционального функционирования свидетельствуют о том, что степень социальной активности выше у больных ИГ 2.

Таким образом, предложенные нами оригинальные методики пластики «Комбинированная аутоаллопластика с расположением сетчатого эндопротеза антемускулярно» и «Реконструктивная аллопластика с имплантацией эндопротеза ретромускулярно» имеют определенные преимущества в сравнении с общепринятыми способами: повышают качество жизни больных в сроки более 1 года после операции, могут быть использованы для лечения больных с малыми, большими и гигантскими ПОВГ, а также с диастазом прямых мышц живота.

ВЫВОДЫ

1. У больных с послеоперационными вентральными грыжами чаще встречается форма живота, расширенная вверх (у женщин в 63,2 %, у мужчин в 66,7 %), атрофия мышц передней брюшной стенки, замещение их грубоволокнистой соединительной тканью и жировой клетчаткой.

2. У больных с послеоперационными вентральными грыжами эхоструктура передней брюшной стенки характеризуется неравномерностью толщины дермы кожи в рубце и околорубцовой области, нарушением целостности листков, слоистости поверхностной и поперечной фасций, отсутствием четкой эхоструктуры поверхностной фасции и передней пластинки влагалища прямой мышцы живота, а в прямых мышцах - повышенная эхогенность.

3. У больных с послеоперационными вентральными грыжами при дефекте апоневроза от 5 до 15 см с диастазом прямых мышц целесообразно выполнять комбинированную аутоаллопластику с расположением сетчатого эндопротеза антемускулярно, при дефекте апоневроза свыше 20 см следует использовать реконструктивную аллопластику с имплантацией эндопротеза ретромускулярно.

4. Предложенные методики пластики послеоперационных вентральных грыж позволяют осуществить пликацию прямых мышц, ликвидировать диастаз и выполнить пластику без натяжения, а также исключить риск развития компартмент-синдрома.

5. Использование оригинальных методик пластики послеоперационных вентральных грыж позволило снизить количество ранних послеоперационных осложнений (сером, гематом, инфильтратов и нагноений) в 2,5 раза, а также предупредить возникновение рецидивов грыж.

6. В отдаленном послеоперационном периоде выявлено, что показатели качества жизни в исследуемой группе в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения. После операции с применением пластики по общепринятым методикам синдром хронической боли выявлен в большей степени, чем в группе больных, оперированных по оригинальным методикам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчин и женщин с формой живота, расширенной вверх, следует относить к группе риска по возникновению послеоперационных вентральных грыж.

2. С учетом выявленных особенностей послойного макро- и микроэхостроения передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами на дооперационном этапе (прямые мышцы, их передней и задней пластинки влагалища) появляется возможность выбора вида сетчатого эндопротеза, расположения и способа фиксации.

3. Внедрение в хирургическую практику пластики послеоперационных вентральных грыж предложенными нами способами позволит предупредить повышение внутри-брюшного давления и развитие компартмент-синдрома интраоперационно и в послеоперационном периоде.

4. Выполнение ультразвукового исследования области рубца в раннем послеоперационном периоде дает возможность своевременно выявить осложнения (серомы, инфильтраты, нагноения).

5. Применение пункционных методов лечения ранних послеоперационных осложнений под контролем ультразвукового исследования обеспечивает их ликвидацию мини-инвазивными методами.

6. При комбинированных аутоаллопластических методиках пластики ПОВГ следует использовать «легкие» сетчатые эндопротезы (Vipro I, Vipro II, Ultrapro), которые частично рассасываются и оказывают меньшую тканевую нагрузку как инородное тело.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Назарьянц, Ю. А. Особенности размеров передней брюшной стенки и форм живота детей 8-12 лет / Ю. А. Назарьянц, М. А. Хорольская // 68-я Всероссийская итоговая студенческая конференция, посвященная 105-летию проф. В. Ф. Гливенко : сб. тр. конф. - Красноярск, 2004. - С. 51-54.

2. Назарьянц, Ю. А. Применение герниопластики по Лихтенштейну в оперативном лечении паховых грыж / Ю. А. Назарьянц // 70-я открытая итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 110-летию со дня рождения проф. И. И. Гительзона : сб. тр. конф. - Красноярск, 2006. -С. 382-383.

3. Назарьянц, Ю. А. Ультразвуковая картина зоны аллопластики послеоперационных вентральных грыж / Ю. А. Назарьянц // Всероссийская научная конференция «Молодежь и наука - третье тысячелетие» : сб. тр. конф. - Красноярск, 2007. -С. 356-358.

4. Сравнительная характеристика вживаемости сетчатых эпдопротезов в лечении послеоперационных вентральных грыж/Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, С. В. Миллер, Ю. А. Назарьянц, А. В. Яковлев // Сибирское медицинское обозрение. - 2007. -М 4. -С. 32-35.

5. Назарьянц, Ю. А. Лапарометрическая и ультразвуковая характеристика послеоперационных вентральных грыж после аллопластики с использованием различных видов сетчатых эндопротезов / Ю. А. Назарьянц //71-я Международная итоговая студенческая научно-практическая конференция, посвященная 130-летию со дня рождения профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию КрасГМА : сб. тр. конф. - Красноярск, 2007. -С. 420^123.

6. Назарьянц, Ю. А. Характеристика современных аллопластических материалов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки / Ю. А. Назарьянц // Научно-практическая конференция, посвященная 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии»: сб. тр. конф. - Москва ; Красноярск, 2008. - С. 335-338.

7. Назарьянц, Ю. А. Ультразвуковая характеристика зоны аллопластики послеоперационных вентральных грыж после вшивания сетчатых эндопротезов «ЭСФИЛ» и «ETHICON» / Ю. А. Назарьянц // 75-я итоговая научная конференция научного общества имени И. И. Мечникова : матер, конф. - Иркутск, 2008. - С. 26.

8. Применение различных видов пластики паховых грыж в зависимости от анатомо-топографического строения пахового канала / С. И. Петрушко, Ю. С. Вин-ник, С. В. Миллер, Ю. А. Назарьянц, А. В. Яковлев // Материалы I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»: альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. - Москва, 2008. - Т. 3, № 2(1).- С. 89-90.

9. Результаты применения сетчатых эндопротезов в оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж / С. И. Петрушко, Ю. С. Винник, С. В. Миллер, Ю. А. Назарьянц, А. В. Яковлев // Материалы I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»: альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. - Москва, 2008. - Т. 3, № 2 (1).-С. 102-103.

10. Конституциональные особенности течения и лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / С. И. Петрушко, Ю. С. Винник, С. В. Миллер, Ю. А. Назарьянц, Н. М. Маркелова, О. А. Байкова // Вестник герниологии : сб. науч. статей. -Вып. III. - Москва, 2008. - С. 35-41.

11. Этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Н. С. Горбунов, С. В. Миллер, Ю. Я. Войтив, Ю. А. Назарьянц // Хирургия грыж передней брюшной стенки. - Красноярск: Версо, 2009. - Гл. 3. - С. 42-50.

12. Вентральные грыжи / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Н. С. Горбунов, С. В. Миллер, Ю. Я. Войтив, Ю. А. Назарьянц // Хирургия грыж передней брюшной стенки. -Красноярск : Версо, 2009. - Гл. 4. - С. 50-63.

13. Характеристика современных аллопластических материалов / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Н. С. Горбунов, С. В. Миллер, Ю. Я. Войтив, Ю. А. Назарьянц // Хирургия грыж передней брюшной стенки. - Красноярск : Версо, 2009. - Гл. 5. -С. 63-82.

14. Бедренные грыжи / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Н. С. Горбунов, С. В. Миллер, Ю. Я. Войтив, Ю. А. Назарьянц // Хирургия грыж передней брюшной стенки. - Красноярск : Версо, 2009. - Гл. 8. - С. 282-289.

15. Современные методы абдоминопластики / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Н. С. Горбунов, С. В. Миллер, Ю. Я. Войтив, Ю. А. Назарьянц // Хирургия грыж передней брюшной стенки. - Красноярск : Версо, 2009. - Гл. 10. - С. 323-356.

16. Назарьянц, Ю. А. Современные методы пластики паховых грыж / Ю. А. Назарьянц, А. С. Орлов // Всероссийская научная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Интеллект 2008» : сб. тр. конф. - Красноярск, 2008. - Ч. 2. -С. 68-72.

17. Новый способ оперативного лечения паховых грыж / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, С. В. Миллер, Ю. А. Назарьянц, А. С. Орлов // Успехи современного естествознания. - 2009. - № 2. - С. 31-32; Материалы IV Общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования».

18. Назарьянц, Ю. А. Современный метод оперативного лечения грыж паховой области / Ю. А. Назарьянц // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. - № 3. - С. 100.

19. Назарьянц, Ю. А. Современные способы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки / Ю. А. Назарьянц // 73-я итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого, посвященная 100-летию со дня рождения академика Л. В. Киренского : сб. тр. конф. -Красноярск, 2009. - С. 438-440.

20. Назарьянц, Ю. А. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки / Ю. А. Назарьянц // 82-я конференция студенческого научного общества СПбГМА им. И. И. Мечникова : матер, конф. - СПб., 2009. - С. 56-57.

21. Назарьянц, Ю. А. Современное хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки / Ю. А. Назарьянц // V Всероссийская Бурденовская студенческая научная конференция : матер, конф. - Воронеж, 2009. - С. 62-69.

22. Профилактика раневых осложнений при алпогерниопластике больших послеоперационных вентральных грыж с использованием различных способов дренирования/Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, А. В. Шульмин, Ю. А. Назарьянц // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. -№ 3,-С. 60-63.

23. Назарьянц, Ю. А. Различные виды дренирования у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. А. Назарьянц // Конференция молодых ученых и специалистов, посвящ. им. акад. Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2009» : сб. тр. конф. - Красноярск, 2009. - С. 162-163.

24. Способ хирургического лечения грыж паховой области / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Ю.А. Назарьянц // Герниология. - 2009. - № 3. - С. 13.

25. Применение ненатяжной герниопластики в оперативном лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж / Ю. С. Винник, С. В. Миллер, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц // Всероссийский пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийская конференция хирургов : матер, конф. - Нижний Новгород, 2009. - С. 8-9.

26. Применение герниопластики по Лихтенштейну в оперативном лечении ущемленных грыж / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц // Всероссийский пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведом, науч. совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийская конференция хирургов : матер, конф. - Нижний Новгород, 2009. - С. 9.

27. Новый способ хирургического лечения грыж паховой области / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц // III Международная конференция «Современное состояние и перспективы герниологии» : сб. тез. - Казань, 2009. - С. 13.

28. Лапароскопическое лечение грыж передней брюшной стенки/Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц, А. Н. Чайкин //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2010. -№ 5 (75). - С. 99-102.

29. Применение ненатяжной герниопластики в оперативном лечении грыж передней брюшной стенки / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц // VI Всероссийская конференция общих хирургов, объединенная с VI Успенскими чтениями : матер, конф. - Тверь, 2010. - С. 30.

30. Современные методы лечения послеоперационных вентральных грыж / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Н. С. Горбунов, Ю. А. Назарьянц // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. -М 5.- С. 10-14.

31. Prevention of wound complications in patients with postoperative ventral hernias / Yu. S. Vinnik, S. I. Petrushko, N. S. Gorbunov, Yu. A. Nazaryantc // European Journal Of Natural History. - 2010. - Vol. 3. - C. 87-88.

32. Способ пластики больших и гигантских послеоперационных срединных вентральных грыж / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» : матер, конф. - СПб., 2010. - С. 123.

33. Комбинированный способ пластики грыж паховой области / Ю.С. Винник, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц // XIV съезд хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» : матер, съезда. - Витебск, ноябрь 2010. - С. 339-340.

34. Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц // XIV съезд хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» : матер, съезда. - Витебск, ноябрь 2010.-С. 340-341.

35. Анатомо-клиническая характеристика больных с грыжами передней брюшной стенки/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горбунов, Ю.А. Назарьянц//Московский хирургический журнал. - 2011. -М 2 (18). - С. 25-27.

Патенты, рационализаторские предложения и изобретения

1. Патент РФ на изобретение № 2391924 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота» от 20.06.2010 г.

2. Патент РФ № 2391052 «Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж» от 10.06.2010 г.

3. Патент РФ № 2405494 «Способ комбинированной пластики гигантских послеоперационных вентральных грыж» от 10.12.2010 г.

Монографии, методические рекомендации

1. Послеоперационные вентральные грыжи белой линии живота / Н. С. Горбунов, Э. В. Каспаров, М. И. Гульман, С. И. Петрушко, Л. Ю. Крутикова, Л. В. Купер, Ю. А. Назарьянц. - Красноярск : КрасГМУ, 2010. - 75 с.

2. Применение комбинированной аутоаллопластики в оперативном лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Ю. А. Назарьянц, М. И. Гульман, Л. В. Кочетова, Н. С. Горбунов, А. Н. Коноваленко. -Красноярск : Версо, 2011.-30 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АКС - абдоминальный компартмент-синдром

БПОВГ - большие послеоперационные вентральные грыжи

ВБД - внутрибрюшное давление

ГПОВГ - гигантские послеоперационные вентральные грыжи

ГС - группа сравнения

ДПМЖ - диастаз прямых мышц живота

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИС - исследуемая группа

КЖ - качество жизни

КМЖ - косая мышца живота

МПОВГ - малые послеоперационные вентральные грыжи

ОФЖ - овоидная форма живота

ПБС - передняя брюшная стенка

ПИЖ - поперечный индекс живота

ПМЖ - прямая мышца живота

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - форсированный выдох

ФЖРВ - форма живота, расширяющаяся вниз

ФЖРК - форма живота, расширяющаяся кверху

ЭМГ - электромиография

Подписано в печать 22.04.2011 Бумага офс. Гарнитура Times New Roman Заказ № 1487. Тираж 100 экз. Отпечатано: ООО «Знак», 660028, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Телевизорная, 1, стр. 21. Тел./факс: (391) 246-09-42,290-00-90.

Оглавление диссертации Назарьянц, Юлия Андреевна :: 2011 :: Красноярск

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.14

1.1. Современные подходы к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж.14

1.2. Анатомо-морфологическая характеристика передней брюшной стенки.28

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.37

Глава 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ

ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.55

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО И МЫШЕЧНОГО ОСТОВА ПЕРЕДЕНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.64

4.1. Результаты лапарометрического обследования больных с послеоперационными вентральными грыжами.64

4.2. Результаты морфологических исследований биоптатов передней брюшной стенки у больных с ПОВГ. 69

4.3. Особенности послойного макроскопического эхостроения передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами.84

Глава 5. ПРИМЕНЕНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫХ МЕТОДИК КОМБИНИРОВАННОЙ ПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С МАЛЫМИ, БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.89

Глава 6. ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ОБЩЕПРИНЯТЫМ И

ОРИГИНАЛЬНЫМ МЕТОДИКАМ.105

6.1. Ближайшие результаты лечения больных с ПОВГ.105

6.2. Отдаленные результаты лечения больных с ПОВГ.110

Введение диссертации по теме "Хирургия", Назарьянц, Юлия Андреевна, автореферат

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, эта проблема современной хирургии остается актуальной и недостаточно решенной. В структуре общей заболеваемости на грыжи живота приходится 21-30,7%, что объясняется ростом количества лапаротомий, из которых 11% осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж [111]. Среди причин их образования выделяют: 1) ранние послеоперационные осложнения; 2) атрофические изменения брюшной стенки; 3) факторы, влияющие на регенерацию и формирование послеоперационного рубца; 4) технические ошибки (выбор нерационального доступа, травматичность вмешательства и т.д.) [72, 126].

Послеоперационные грыжи встречаются у 46-59,1% пациентов трудоспособного возраста, 3,8-4,0% больных с большими рецидивными послеоперационными грыжами отказывают в оперативном лечении [124, 152].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивно-пластической хирургии, лечение грыж при диастазах прямых мышц живота (ДПМЖ) до сих пор принадлежит к числу нерешенных проблем. При ДПМЖ Ш-1У степени почти всегда сохраняется риск рецидива в зоне белой линии живота после срединных лапаротомий [69].

Многочисленные исследования показали, что частота срединных послеоперационных вентральных грыж увеличивается и составляет 57-83 % всех вентральных грыж передней брюшной стенки [73, 99], после восстановительных операций наблюдается в 44-69% случаев [170, 201].

Противоречивость оценок предложенных методов хирургического лечения послеоперационных грыж, недостаточный количественный анализ отдаленных результатов затрудняют выбор наиболее рационального способа пластического закрытия грыжевого дефекта [86, 158].

Неудовлетворительные результаты, получаемые при простом ушивании грыжевого дефекта, вынуждают прибегать к таким сложным и малофизиологичным вмешательствам, как удвоение брюшной стенки, в области грыжевых ворот, перекраивание и перемещение мышечно-апоневротических лоскутов и т.д. [7, 11, 56].

За последние годы в отечественной литературе появилось много сообщений об использовании синтетических материалов для пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж [13, 14, 45, 152].

Необходимость применения синтетической заплаты возникает в связи с увеличением частоты повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и соответствующим ростом количества послеоперационных грыж. Особенно остра проблема устранения послеоперационных грыж у лиц пожилого и преклонного возраста с сопутствующими и фоновыми заболеваниями, так как пластика собственными тканями приводит к повышению внутрибрюшного давления и развитию компартмент-синдрома, осложнений со стороны сердца и легких, а избыточное натяжение собственных неполноценных тканей брюшной стенки чревато расхождением краев раны с образованием рецидивной грыжи [40].

Таким образом, к настоящему времени предложено большое число вариантов операций, направленных на устранение вентральных грыж, детально разработана техника герниопластики, однако число рецидивов остается высоким [89, 144]. При использовании натяжных способов пластики местными тканями возврат заболевания наблюдается у 10-30% оперированных больных

87, 90, 91]. Особенно неблагоприятны результаты герниопластики у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами [38]. Приходится констатировать, что совершенствование натяжных методов устранения грыж не привело к сколько-нибудь существенному улучшению результатов хирургического лечения. Применение рядом авторов каких-либо, только им присущих оригинальных приемов, в широкой хирургической практике не воспроизводимо, и не оказывает существенного влияния на результаты хирургического лечения грыж.

Цель исследования

Повысить эффективность аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж.

Задачи исследования

4., Оценить качество жизни больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу послеоперационных вентральных грыж.

Научная новизна работы

4. Использование разработанных методик пластики, направленных на ликвидацию диастаза прямых мышц живота (пликация и восстановление «мышечной занавески» передней брюшной стенки) улучшает функцию мышц передней брюшной стенки, предупреждает риск развития компартмент-синдрома, снижает количество ранних послеоперационных осложнений, рецидивов грыж и повышает качество жизни больных.

Практическая значимость работы

2. Эндопротезирование передней брюшной стенки позволяет предупредить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки и улучшает качество жизни пациентов.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация оригинальных методик пластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами проведена в хирургических отделениях Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 7 г. Красноярска и Дорожной больницы на станции Красноярск. Результаты исследования внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Изданы методические рекомендации «Применение комбинированной аутоаллопластики в оперативном лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами ». Получены патенты РФ на изобретения: № 2391052 «Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж» от 10.06.2010 г.; № 2391924 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота» от 20.06.2010 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие у больных послеоперационной вентральной грыжи больших и гигантских размеров (W3M, W4M по Р. Chevrel et A.M. Rath) и формы живота, расширяющейся вверх, приводит к выраженной необратимой анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки, требующей своевременной хирургической коррекции.

2. При предоперационном обследовании больных с послеоперационными вентральными грыжами необходимо определять анатомо-функциональное состояние передней брюшной стенки с помощью ультрасонографического исследования.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: 68-й Всероссийской итоговой студенческой конференции, посвященной 105-летию проф. Гливенко В.Ф. (Красноярск, 2004); 70-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. И.И. Гительзона (Красноярск, 2006); 71-й международной итоговой студенческой научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию КрасГМА (Красноярск, 2007); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии — 2007» (Красноярск, 2007 г.); всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых

Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2007 г.); научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии» (Красноярск, 2008); 75-й итоговой научной конференцияи студенческого научного общества имени И.И. Мечникова (Иркутск, 2008), Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Интеллект 2008» (Красноярск, 2008), международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008); 1-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008); 73-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвященной 100-летию со дня рождения академика Л.В. Киренского (Красноярск, 2009 г.); 82-ой конференции студенческого научного общества СПбГМА им. И:И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2009); V Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2009); конкурсе лучших хирургических студенческих работ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2009); научной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2009» (Красноярск, 2009 г.); Красноярском Краевом хирургическом обществе (Красноярск, 2009, 2010 гг.); 2-й Международной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009 г.); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов (Нижний Новгород, 2009); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, посвященной 200-летию со дня рождения великого русского хирурга Николая Ивановича Пирогова (Тверь, 2010); II научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и

Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2010); XIV съезде хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Издана монография «Послеоперационные вентральные грыжи белой линии живота», методические рекомендации «Применение комбинированной аутоаллопластики в оперативном лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами». Получено 3 патента РФ на изобретения № 2391052 «Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж» от 10.06.2010 г., № 2391924 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота» от 20.06.2010 г; № 2405494 «Способ комбинированной пластики гигантских послеоперационных вентральных грыж» от 10.12.2010 г.

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором разработан дизайн исследования, осуществлена реализация основных его этапов, выполнение операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами, организация и проведение клинических исследований, систематизация материала, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-анатомическое обоснование комбинированной пластики послеоперационных вентральных грыж"

ВЫВОДЫ

1. У больных с послеоперационными вентральными грыжами чаще встречается форма живота, расширенная вверх (у женщин в 63,2%, у мужчин в 66,7%), атрофия мышц передней брюшной стенки, замещение их грубоволокнистой соединительной тканью и жировой клетчаткой.

3. У больных с послеоперационными вентральными грыжами, при дефекте апоневроза от 5 до 15 см с диастазом прямых мышц целесообразно выполнять комбинированную аутоаллопластику с расположением сетчатого эндопротеза антемускулярно, при дефекте апоневроза свыше 20 см следует использовать реконструктивную аллопластику с имплантацией эндопротеза ретромускулярно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Внедрение в хирургическую практику пластики послеоперационных вентральных грыж предложенными нами способами позволит предупредить повышение внутрибрюшного давления и развитие компартмент-синдрома интраоперационно и в послеоперационном периоде.

6. При комбинированных аутоаллопластических методиках пластики ПОВГ, следует использовать «легкие» сетчатые эндопротезы («У1рго I», «Уфго И», «икгарго»), которые частично рассасываются и оказывают меньшую тканевую нагрузку, как инородное тело.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Назарьянц, Юлия Андреевна

1. Адамян, А.Г. Профилактика и лечение послеоперационных рецидивирующих вентральных грыж с применением ультразвука и иммуномодуляторов: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Г. Адамян. — Ереван, 1995.-20 с.

2. Акопян, В.Г. Оперативные доступы / В.Г. Акопян // Хирургическая гепатология детского возраста — М., 1992. № 3. — С. 111-114.

3. Амбулаторная герниопластика / А.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, A.B. Юрасов и др. // Актуальные вопросы герниологии: материалы конференции. М., 2002. - С. 65-66.

4. Андреев, С.Д. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / С.Д. Андреев, A.A. Адамян A.A. // Хирургия 1991. — № 10. -С. 114-120.

5. Андреев, С.Д. Хирургическое лечение послеоперационных грыж в условиях инфицирования / С. Д. Андреев, A.A. Адамян, С. Д. У сенов // Хирургия 1991. - № 5. - С. 82-86.

6. Артемьев, В.Н. Развитие и морфохимические особенности соединительнотканных образований передней брюшной стенки: дис. . канд. мед. наук / В.Н. Артемьев. Омск, 1975. - 148 с.

7. Аскерханов, Р.П. О патогенезе и лечении диастаза прямых мышц живота / Р.П. Аскерханов // Сов. мед. 1962. - № 9. - С. 136-140.

8. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский и др. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 228 с.

9. Аутопластика брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах у лиц пожилого и старческого возраста модифицированным способом Н. И. Напалкова / Ф.Г. Углов, В.В. Грищенко, С.М. Лазарев, A.C. Лапшин // Вестн. хир. 1998. - Т. 157, № 5. - С. 146-147.

10. Барков, A.A. Хирургическое лечение послеоперационных грыж / A.A. Барков, К.Н. Мовчан М., 1998. - 40 с.

11. Барков, Б.А. Клиника, классификация и оперативное лечение диастазов прямых мышц живота / Б.А. Барков // Сов.мед. 1959. - № 11. — С.71-75.

12. Бахшалиев, Б.Р. Послеоперационные грыжи при операциях на желчных путях: автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.Р. Бахшалиев. Баку, 1970. -24 с.

13. Белоконев, В.И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, З.В. Ковалева // Хирургия 2000. - № 8. - С. 24-26.

14. Белослудцев, Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении больных с послеоперационными и рецидивными грыжами / Д-Н-Белослудцев // Вестн. хир. 2000. - № 5. - С. 90-91.

15. Биохимическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Т.А. Федорина, C.B. Нагапетян // Вестн. хир. 2000. - № 5. - С.23-27.

16. Богородский, Ю.П. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж больших размеров / Ю.П. Богородский // Вестн- хир- — 1983.- №8.- С. 116-118.

17. Большаков, И.Н. К вопросу о строении мягкого остова переДнеи брюшной стенки у плодов человека / И.Н. Большаков // Диафрапу1альная пластика и органопексия в брюшной хирургии — Красноярск, 1977. С. 113-119.

18. Борисов, A.B. Внутриорганные лимфатические капилляры и сосуды брюшины человека: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Борисов- ~~ 1967.-20 с.

19. Боровков, С.А. Хирургическое лечение большой и гигантской: грыж живота / С.А. Боровков // Хирургия 1989. - № 4. - С. 101-105.

20. Бородин, И.Ф. Хирургия послеоперационных грыж живота У И.Ф. Бородин, Е.В. Скобей, В.П. Аклик Минск, 1986. - 156 с.

21. Брежнев, В .П. Пневмобандаж / В.П. Брежнев, А.В Урюпин // Вестн. хир. -1991.-№2.-С. 112-114.

22. Булынин, В.И. Лечение ран / В.И. Булынин, A.A. Глухов, И.П. Мошуров- Воронеж: Изд-во ВГУ, 1998. 248 с.

23. Бухтев, В.В. Пластика дефектов брюшной стенки капроновой тканью: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Бухтев. Донецк, 1964. - 24 с.

24. Вагапова, В.Ш. Строение и иннервация широких мышц живота человека: дис. канд. мед. наук / В.Ш. Вагапова. Уфа, 1970. - 260 с.

25. Веронский, Г.И. Глубокая герниопластика из предбрюшинного доступа / Г.Н. Веронский, К.Ф. Комаровский // Хирургия 1997. - № 5. - С. 79-81.

26. Веронский, Г.И. Применение никелид-титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки / Г.И. Веронский, В.А. Зотов // Вестник хирургии 2000. - Т. 159, № 5. - С. 92-97.

27. Воскресенский, П.К. Ненатяжная герниопластика / П.К. Воскресенский, С.И. Емельянов М.: Медицина, 2002. - 275 с.

28. Выбор способа пластики и объем операции у больных с грыжами передней брюшной стенки и сопутствующими хирургическими заболеваниями / В.И. Белоконев, O.A. Пономарев, К.Ю. Чухров и др. // Вестн. герниологии 2004,- №5.- С. 19-22.

29. Герниопластика аутодермальным лоскутом при рецидивных и послеоперационных грыжах / В.Ю. Ким, В.В. Волков; Е.С. Карашутов и др. // Хирургия 2001. - № 8. - С. 37-40.

30. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж / Н.П. Майстренко, М.Ю. Бахтин, А.Н. Ткаченко и др. // Вестник хирургии им. Грекова. 2000. Т. 159, № 1. - С. 68.

31. Гиреев, Г.И. Лечение грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота / Г.И. Гереев, У.З. Загипров, A.M. Шахназаров // Хирургия.- 1997.-№7. с. 58-61.

32. Гисак, С.Н. Особенности телосложения, хирургическая анатомия и оперативное лечение паховых грыж у детей: дис. . канд. мед. наук / С.Н. Гисак. Воронеж, 1973. - 168 с.

33. Горбунов, Н.С. Морфофункциональные закономерности взаимоотношений передней брюшной стенки и внутренних органов: дис. д-ра мед. наук / Н.С. Горбунов Красноярск, 1999. - 289 с.

34. Гранкин, В.Е. Лечение послеоперационных грыж аутопластическим методом создания дубликатуры / В.Е. Гранкин // Хирургия — 1976. № 12.-С. 45-48.

35. Графская, Н.Д. Сравнительная оценка некоторых сетчатых полимерных материалов как аллопротезов брюшной стенки при грыжах: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Д. Графская. М, 1967. - 23 с.

36. Гроза, Б.А. Нервный аппарат влагалища прямых мышц живота человека: дис. канд. мед. наук / Б.А. Гроза. М., 1965. - 115 с.

37. Дарвин, В.В. Ненатяжная герниопластика при лечении паовых и пупочных грыж в амбулаторных условиях / В.В. Дарвин, В.В. Ждановский // Вестн. герниологии — М., 2004. № 6. - С. 36-41.

38. Даурова, Т.Т. Особенности лечения грыж передней брюшной стенки у больных пожилого и старческого возраста / Т.Т. Даурова // Сов. мед. — 1985.- №2.- С.71-73.

39. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж / В.В. Жебровский, К.Д. Тоскин, Ф.Н. Ильченко и др. // Вестн. хир. 1996. — № 2. — С. 105-108.

40. Дерюгина, М.С. Способ оперативного лечения при диастазах прямых мышц живота / М.С. Дерюгина // Вестн. хир. — 2001. — № 3. — С. 77-78.

41. Джафаров, Ч.М. Факторы риска рецидивов грыж передней брюшной стенки / Ч.М. Джафаров, Э.М. Гасымов // Анналы хирургии 2004. - № 6.- С. 69-71.

42. Егиев, В.Н. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.Д. Светковский // Хирургия 2000. - № 6. - С. 18-22.

43. Егиев, В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев М.: Медпрактика-М, 2002. - 146 с.

44. Егиев, В.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах / В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, М.Н. Рудакова // Хирургия 2000. - № 1. - С. 19-21.

45. Еремеев, В.П., Рехачев В.П., Киверина З.И. Лечение послеоперационных вентральных грыж / В.П. Еремеев, В.П. Рехачев, З.И. Киверина // Вестн. хир. 1984. — № 6. - С. 17-21.

46. Жданов, Д.А. Старение и конституция / Д.А. Жданов // Вестник АМН СССР 1969.- № 12.- С. 33-42.

47. Жебровский, В.В. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж / В.В. Жебровский // Вестн. хир. — 1996. — № 2. — С. 105-108.

48. Жебровский, В.В. Опыт реконструктивных операций при послеоперационных вентральных грыжах с применением аутопластических и протезирующих методов / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко, М.С. Салах Ахмед // Вестн. герниологии 2004. — № 3. — С. 46-51.

49. Жебровский, В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнение в хирургии органов брюшной полости /В.В. Жебровский Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. - 688 с.

50. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота и эвентераций / В.В. Жебровский, М.Т. Эльбашар Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. — 440 с.

51. Жуков, В.М. Возрастные и половые особенности топографии передней брюшной стенки: дис. . канд. мед. наук / В.М. Жуков. Воронеж, 1972. -275 с.

52. Жуков, В.М. Топография безмышечных участков передней брюшной стенки у людей разного возраста / В.М. Жуков // Материалы П Всесоюзного симпозиума. — Горький, 1973.— С. 86-88.

53. Загиров, У.З. Результаты хирургического лечения диастаза прямых мышц живота / У.З. Загиров, Г.И. Гиреев, A.M. Шахназаров // Хирургия. 1994.-№3.-С. 24-27.

54. Замаева, В.В. Возрастные изменения в мышцах, соединительной ткани и рецепторном аппарате фасций мышц передней стенки живота человека / В.В. Замаева, В.А. Ткачук // Физиология и биохимия функциональных систем организма 1968.- Т.1., №2.- С. 123-124.

55. Заривчацкий, М.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи / М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин Пермь:.Изд-во Пермск ГМА, 1996. - 142 с.

56. Заривчацкий, М.Ф. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения больших и гигантски послеоперационных вентральных грыж / М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин // Вестн. хир. 2005. - № 6. — С. 33-37.

57. Иванов, Ю.В. Результаты герниопластнки с использованием полипропиленовой сетки / Ю.В. Иванов // 4-й Российский научный форум «Хирургия»: сб. науч. тр. М., 2002 - С. 86-87.

58. Иоффе, И.Л. Оперативное лечение паховых грыж / И.Л. Иоффе М.: Медицина, 1968. - 172 с.

59. Использование аутодермальных имплантатов в хирургии / H.H. Каншин, A.B. Воленко, М.К. Магометов и др. // Хирургия 1989. - № 10. - С. 8285.

60. К проблеме хирургического лечения большой послеоперационной вентральной грыжи у больных старше 60 лет / A.M. Антонов, K.M. Чернов, H.A. Яицкий // Вестн. хир. 1998. - № 5. - С. 144 -145.

61. Казанцев, О.И. Строение срединного фасциального узла вентральной стенки живота и его врожденные пороки: дис. . канд. мед. наук / О.И. Казанцев. Астрахань, 1981. — 209 с.

62. Катина, Г.С. Роль функции в формировании структуры скелетных мышц: дис. докт. мед. наук /Г.С. Катина Л., 1966. — 417 с.

63. Кирик, В.М. О взаимоотношении внутримышечных нервов и артерий мышц передней брюшной стенки / В.М. Кирик // Материалы к макро-микроскопической анатомии. — Харьков, 1968. — Т. 5. — С. 203-208.

64. Кирпичев, А.Г. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки / А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков // Хирургия — 2001. — № 6.- С. 18-22.

65. Киселев, А.И. Пластика белой линии живота при больших вентральных грыжах с диастазом прямых мышц живота / А.И. Киселев, A.M. Агопян, В.М. Щпичинецкий // Вестн. хир. 1984. -№ 8. - С. 69-70.

66. Кованов, В.В. Фасции и клетчаточные пространства человека и их прикладное значение / В.В. Кованов // Тезисы докладов П Всероссийского съезда АГЭ. М. 1968. - С. 37-58.

67. Козлов, В.А. Капроновое сито в хирургии послеоперационных и паховых грыж: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Козлов. — Свердловск, 1961. 22 с.

68. Корнилаев, П.Г. Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами: дис. д-ра мед. наук / П.Г. Корнилаев. Уфа,1999.-275 с.

69. Коршунов, А.И. Послеоперационные грыжи брюшной стенки: автореф -дис. . канд. мед. наук / А.И. Коршунов. М, 1978: - 24 с.

70. Костин, B.C. Аллопластика вязаной капроновой сеткой: автореф. дис. . д-ра мед. наук / B.C. Костин. Душанбе, 1971. - 34 с.

71. Краснов, O.A. Лечение гигантских и рецидивных послеоперационных грыж передней брюшной стенки с использованием полипропиленового эксплантата: автореф. дис. . канд. мед. наук / O.A. Краснов. Кемерово,2000.- 16 с.

72. Кузин, A.A. Пластика аллосухожилием при вентральных грыжах / А.А-Кузин, В.М. Тимербулатов // Вестн. хир. 1992. - № 5. - С. 213-215.

73. Кузьмина, А.П. Лечение послеоперационных и других вентральных: грыж с применением синтетических материалов: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П. Кузьмина Смоленск, 1967. - 25 с.

74. Куклина, О.И. К вопросу о возрастных изменениях прямой мышцы живота у человека / О.И. Куклина // Отчетная научная конференция: аспирантов и клинических ординаторов: тезисы докладов — Л., 1970. — С. 75-76.

75. Кукуджанов, Н.И. Паховые грыжи / Н.И. Кукуджанов М.: Медицина, 1969.-440 с.

76. Курбанов, Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеопрационных вентральных грыж / Г.Б. Курбанов // Казан, мед. журн.- 1991.-№2.-С. 111-113.

77. Куркина, Е.А. Взаимодействие мышечных и соединительнотканных элементов скелетных мышц в онто- и филогенезе / Е.А. Куркина, З.Л. Томилова, В.А. Щепеткин // Морфология и морфогенез тканей и органов мезенхимного происхождения Иркутск, 1975.-С. 12-14.

78. Кутявин, Л.И. Пластика грыжевых ворот местными тканями при послеоперационных вентральных грыжах: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.И. Кутявин. Ижевск, 1970. - 28 с.

79. Лаврова, Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки / Т.Ф. Лаврова М.: Медицина, 1979. - 104 с.

80. Лечение послеоперационных вентральных грыж / В.В. Грубник, A.A. Лосев, Н.Р. Баязитов, З.И. Киверина // Вестн. хир. — 1984. — № 6. — С. 1721.

81. Лещенко, И.Г. Послеоперационная эвентрация при повреждениях живота / И.Г. Лещенко, И.Ф. Панов // Клин. хир. 1990. - № 4. - С. 4-5.

82. Лорхипанидзе, В.Б. Анатомические основы хирургического лечения диастаза прямых мышц живота / В.Б. Лорхипанидзе — М: Ганатлеба, 1986. -115 с.

83. Лукомский, Г.И. Частные аспекты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Г.И. Лукомский, A.M. Шулутко, Н.В. Антропова // Хирургия 1995. - № 1. - С. 51 -53.

84. Мазурик, М.Ф. Послеоперационные вентральные грыжи / М.Ф. Мазурик, Д.Г. Делинюк, С.М. Мазурик // Хирургия 1985. - № 2. - С. 113-116.

85. Майстренко, H.A. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и путипрофилактики / H.A. Майстренко, А.Н. Ткаченко // Вести, хир. — 1998. Т. 157.-№4.-С. 130-135.

86. Мариев А.И. Послеоперационные вентральные грыжи / А.И- Мариев, Н.Д. Ушаков, В.А. Шорников -Петрозаводск, 2003. 124 с.

87. Мариев, А.И. Наружные грыжи живота / А.И. Мариев, Н.Д. УшаКОВ ~~ Петрозаводск, 1998. 196 с.

88. Москаленко, В.В. Конституциональное предрасположение к паховым грыжам / В.В. Москаленко // Новости хирургии. 1927. - Т. 4, J^ * 159-186.

89. Мясников, А.Д. Герниология. Для врачейобщехирурГ^еСКИХстационаров / А.Д. Мясников, С.А. Колесников Белгород- Изд-во Белгородского государственного университета, 2004. — 345 с.

90. Мясников, А.Д. Хирургические разрезы передней брюшной стенки в свете иннервации ее межреберными нервами / А.Д. МясЫ^ков ^ Материалы 31-й научной сессии Курскогогосударственногомедицинского института. 1965.- С. 169-172.

91. Нарциссов, Т.В. Послеоперационная вентральная грыжа / Т.В. НарзДиссов' В.П. Брежнев // Сов. Мед. 1991. -№ 1. - С. 35-37.

92. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский, С.И. Емельянов и др. М.: Медпрактика-М, 2002. - 147 с.

93. Нефедов, В.И. Пластика передней брюшной стенки при лечении послеоперационных грыж аллогенной фасцией, сатурированной углекислым газом: дис. . д-ра мед. наук / В.И. Нефедов. Ростов-на-Дону, 1985.-296 с.

94. Нигматуллин, П.Г. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотранспалнтатов: автореф. дис. . д-ра мед. наук / П.Г. Нигматуллин. — Новосибирск, 1996. — 40 с.

95. Никифоров, А.Н. Сравнительные данные применения лавсановой и капроновой сеток для аллопластик грыж: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Никифоров. Минск, 1962. - 24 с.

96. Новик, A.A. Исследование качества жизни в клинической медицине / A.A. Новик, Т.А. Ионова // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 2006. - Т. 1, № 1. - С. 91-94.

97. Новик, A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине / А А. Новик, Т.А. Ионова, П. Кайнд СПб: Элби, 1999. - 140 с.

98. Ороховский, В.И. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Ороховский, Ф.К. Папазов, A.C. Дудниченко // Хирургия 1992. - № 2. - С. 85-89.

99. Особенности диагностики и лечебной тактики при ущемленных грыжах живота / Т.П. Макаренко, А .Я. Яремчюк, А.И. Пойда // Клин. хир. 1979.-№4.- С. 1-6.ованных

100. Особенности послеоперационного ведения больных, oii&Pvенениемпо поводу послеоперационных вентральных грыж с xtp^1. ГЦестаков,различных синтетических эксплантатов / А.Д. Тимошин, А.Лс 44-47.

101. Е.А. Голота, П.С. Нелюбин // Анналы хирургии 2007. - № 1стенки В

102. Особенности репаративных процессов передней брюшной1. S&JCOB, с.А.зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте / H.A. Су*ческой,

103. Заринская, В. А. Виссарионов и др " А"" тт^^С'

104. Анн. Пл^ реконструктивной и эстетической хирургии 2002.— №1.— 109. Островский, В.М. Применение аллопластик в хирУ^Р лечении и профилактике рецидивирования грыж брюшно^* автореф. дис. . канд. мед. наук / В.М. Островский. -М, 1965.52.61. Г0ЧЄСКОМстенки:

105. Патогенез и профилактика венозных тромбоэм^4^-7осложнений при больших вентральных грыжах / В.Г. Лубян<сjjiiHe ских 0, О.И.111

106. Колобова, В.В. Оношкин и др. // Хирургия. 2008. - № 1. - С. ЪОззование

107. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и1. Д.Ь.