Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированный подход к оперативному лечению малых и средних послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

КРАСНОЛОБОВ Роман Анатольевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ МАЛЫХ И СРЕДНИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003164980

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки Российской Федерации Заслуженный врач России доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор

СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор ТАРАСОВ Виктор Алексеевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 24 марта 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан 21 февраля 2008г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема послеоперационных вентральных грыж возникла одновременно с рождением хирургии брюшной полости и остается нерешенной до сих пор По данным НЗ Монакова (1959) до 1900 г в русской литературе имелись сведения лишь о 45 послеоперационных грыжах, опубликованных 12 авторами На сегодняшний день отсутствует общепринятая классификация, существует терминологическая разноголосица, нет сформировавшихся единых подходов к подготовке больного и выбору способа хирургического лечения Количество послеоперационных осложнений и рецидивов заставляет хирургов искать практические ответы на ежедневно возникающие вопросы выбора способа пластики

Значительное распространение послеоперационных вентральных грыж также придает значимость этой проблеме По сводным статистическим данным от 3 до 11 % лапаротомий осложняется развитием вентральных грыж, встречаются они у 3-7 % населения (Белоконев В И , 2002, Тимошин АД с соавт, 2003; Чистяков А А с соавт, 2005, Leber GE et al, 1998, Stubbe A et al, 1998) В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место, вентральные грыжи составляют 22-26% среди наружных брюшных грыж, операция грыжесечения по частоте выполнения занимает второе место после аппендэктомии (Зотов В А , 2000, Будхрикидзе Д А., 2004, Косовский Ю А , 2004) Количество рецидивов после устранения вентральной грыжи, по разным источникам, находится в пределах 1,3-40 %, и по некоторым данным может достигать 63 % (Поляков ПИ с соавт, 1998, Супильников А А , 2003, Купер JI В , 2004, Lammers В J et al, 1998, Porrero J L et al, 1998) Летальность при неосложненных вентральных грыжах составляет 0,3-7,0 %, а после операций, выполненных по экстренным показаниям достигает 40% (Ороховский В И с соавт, 1992, Лунин ОГ, 2003, Чакрян С А, 2003, Косовский ЮА, 2004) Частота гнойных осложнений после плановых грыжесечений, выполненных с использованием для пластики грыжевого дефекта местных тканей, колеблется в пределах 7,847,0 % (Шевченко П В , 1989, Мариев А И с соавт , 2003)

Свершившийся, казалось бы, прорыв в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, коим является укрепление брюшной стенки синтетическими материалами, все равно не решает полностью проблемы рецидивов и послеоперационных осложнений, хотя на самом деле представляет собой важный шаг к решению этих вопросов (Lichtenstein Т L et al, 1990, Gillion J F et al, 1997, Majeski J, 1998, Korencov M et al, 2001) Биологические материалы (деэпителизированная аутокожа, консервированная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра) помимо вышеперечисленных недостатков предъявляют высокие требования

к правилам их забора, обработки и хранения (Тоскин К Д, Жебровский В В , 1982, Янов В Н , 2000, Иванова А М , 2002, Сайее Н Н , 1983)

Наибольшие трудности возникают при лечении больших послеоперационных вентральных грыж, однако малые и средние грыжи, встречаясь при срединной локализации в 70 % случаев (Мариев А И соавт , 2003), представляют не меньшую проблему Очевидно, что залогом успеха их хирургического лечения является верный выбор нужного способа операции из всего арсенала

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с малыми и средними послеоперационными вентральными грыжами путем выбора оптимального способа пластики брюшной стенки

Задачи исследования

1 Изучить патоморфологические изменения в тканях области грыжевых ворот, выявить показания и противопоказания к разным способам пластики в зависимости от морфологических изменений апоневроза

2 Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения и изучить отдаленные результаты пластики брюшной стенки при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах, выполненной апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации, с применением сетчатого эксплантата и путем простого ушивания дефекта апоневроза

3 Исследовать качество жизни пациентов, перенесших операцию устранения малой или средней послеоперационной вентральной грыжи с использованием различных методик

4 Оценить эффективность интраоперационной тензометрии, как одного из критериев выбора способа пластики брюшной стенки

5 Разработать рекомендации по дифференцированному подходу к пластике брюшной стенки в зависимости от результатов интраоперационной тензометрии краев грыжевых ворот, морфологических изменений тканей этой области

Научная новизна

В ходе исследования впервые сведены в единый алгоритм выбора способа пластики брюшной стенки три критерия величина грыжи, наличие очагов хронической инфекции в области грыжевых ворот и натяжение краев апоневроза Доказана эффективность использования любого из методов пластики брюшной стенки (ушивание краев грыжевых ворот, апоневротическая пластика по Шампионьеру, применение сетчатого эксплантата и комбинация этих способов) у больных малыми и средними послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации

Выявлен морфологический симптомокомплекс, характ ерный для хронического инфекционного воспаления в области грыжевых ворот, характеризующийся преобладанием пролиферативной фазы воспаления на фоне недостаточного формирования соединительной ткани Интраоперационная тензометрия краев грыжевых ворот пружинными динамометрами является простым и доступным способом обоснования выбора пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах На основании интегрального критерия здоровья - качества жизни -доказано отсутствие преимуществ пластики сетчатым эксплантатом перед другими способами

Практическая значимость

Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального способа пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации Показано, что апоневротическая пластика по Шампионьеру является эффективным, технически простым и физиоло! ичным методом оперирования Установлено, что отдаленные результаты пластики брюшной стенки при дифференцированном подходе идентичны

Основные положения, выносимые на защиту

1 Решать вопрос выбора способа пластики брюшной стенки при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах необходимо дифференцированно.

2 Для определения показаний к выполнению того или иного способа пластики достаточно оценить три критерия величину послеоперационной вентральной грыжи, наличие очагов хронического воспаления в области грыжевых ворот и стенень натяжения краев апоневроза

3 Пластика местными тканями, выполненная по показаниям, не менее эффективна, чем укрепление стенки живота сетчатым эксплантатом

4 Качество жизни пациентов после операции с применением проленовой сетки не имеет преимуществ перед больными, перенесшими пластику местными тканями

Апробация и реализация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов ВМедА (Санкт-Петербург, 2005), IV международной научно-практической конференции общества морских врачей (Севастополь, 2006); итоговом совещании кафедры Военно-морской госпитальной хирургии (Санкт-Петербург, 2007)

Предложенный алгоритм нашел применение в практической работе хирургов клиники кафедры военно-морской госпитальной хирургии ВМедА и на клинических базах кафедры в 1 Военно-морском клиническом госпитале, Научно-исследовательском институте скорой помощи им ИИ Джанелидзе

Материалы диссертации используются при чтении лекций курсантам факультета подготовки врачей для ВМФ, слушателям 1 и 6 факультетов ВМедА

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 11 таблицами и 35 рисунками Библиографический указатель содержит 202 источника, из них отечественных авторов - 139, иностранных - 63

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Выборка для исследования сформирована путем изучения историй болезни и оценки отдаленных результатов лечения пациентов, оперированных по поводу малой и средней вентральной грыжи срединной локализации в клинике военно-морской госпитальной хирургии и в 1 Военно-морском клиническом госпитале за период 1991 - 2005 гг Из всего количества больных (637 человек) нам удалось выполнить контрольный осмотр 145 пациентов (22,8 % от общего числа), составивших репрезентативную выборку

У большинства больных вентральные грыжи возникли после холецистэктомии - 38 случаев (26,2%) Кроме того, причинами грыж были гинекологические операции - 24 (16,6%), лапаротомии по поводу перитонита - 17 (11,7%), операции на толстой кишке - 16 (11,0%), операции на тонкой кишке - 12 (8,3%), 9 резекций желудка (6,2%), прочие операции - 29 (20,0%)

Характеристики больных всей выборки по возрасту, полу и характеру грыжи представлены в таблицах 1 и 2

Таблица 1

Распределение больных по возрастным группам___

Возрастные группы Число больных (%)

24 - 44 года 20 (13,8 %)

45 - 59 лет 62 (42,8 %)

60-74 года 41 (28,3 %)

75 - 90 лет 22 (15,2 %)

ВСЕГО 145(100%)

Таблица 2

Характеристика больных и тип грыжи____

Характеристика исследуемой выборки Показатель

Количество 145

Средний возраст, лет минимальный — максимальный возраст, лет 58,9 ± 1,1 26-88

Соотношение мужчины женщины 59 86

Размер грыжи . • Малые, абс (%) • Средние, абс (%) 98 (67,6 %) 47 (32,4 %)

Локализация • Эпигастрий, абс (%) • Мезогастрий, абс (%) • Гипогастрий, абс (%) 51 (35,2%) 62 (42,8 %) 32 (22,1 %)

Невправимые, абс (%) 21 (14,5 %)

Рецидивные, абс. (%) 24 (16,6 %)

Многокамерные, абс (%) 39 (26,9 %)

Наибольшее количество грыженосителей, как видно из таблицы 1, наблюдалось в возрастной группе от 45 до 59 лет - 62 человека (42,8 %), т е в трудоспособном возрасте Почти такое же количество наших пациентов (63 больных - 43,5 %) оперировалось в возрасте 60 лет и старше Срок грыженосительства, отражающий выраженность дегенеративно-атрофических изменений тканей брюшной стенки, составил от 6 месяцев до 17 лет, среднее значение 3,5±0,3 года Из 145 больных у 128 (88,3 %) выявлены сопутствующие хронические заболевания в стадии ремиссии гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, хронический бронхит, пиелонефрит 86 пациентов (59,3 %) страдали тремя и более соматическими заболеваниями У 27 (18,6 %) пациентов отмечено ожирение 2-3 степени, 8 человек (5,5 %) страдали сахарным диабетом

Для сравнительного анализа эффективности различных методов укрепления брюшной стенки больные были разделены на три группы Первую группу составили 97 больных (66,9 %), прооперированных

апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации Во вторую группу вошли 14 больных (9,7 %) с выполненным ушиванием грыжевых ворот край в край Третью группу образовали 34 пациента (23,4 %), во время операции которым использовался проленовый сетчатый эксплантат Распределение больных в исследуемых группах по полу, возрасту и характеристикам грыжи приведено в таблице 3

Таблица 3

Характеристика больных и тип грыжи в сравниваемых группах

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3

Количество больных 97 14 34

Соотношение мужчин и женщин 32 65 7 7 26 8

Средний возраст, лет 60,0 ±1,4 56,2 ±3,9 56,8 ± 1,5

Малые грыжи, абс (%) 75 (77,3 %) 9 (64,3 %) 14(41,2%)

Средние грыжи, абс (%) 22 (22,7 %) 5 (35,7 %) 20 (58,8 %)

Вправимьге грыжи, абс (%) 86 (88,7 %) 11 (78,6%) 27 (79,4 %)

Невправимые грыжи, абс (%) 11 (11,3%) 3 (21,4%) 7 (20,6 %)

Рецидивные грыжи, абс (%) 8 (8,2 %) 4 (28,6 %) 12 (35,3 %)

Многокамерные грыжи, абс (%) 17(17,5%) 2 (14,3 %) 20 (58,8 %)

Приведенные в таблице 3 данные свидетельствуют о сравнимости групп по полу, возрасту и характеру грыжи С целью изучения отдаленных результатов использования того или иного способа пластики брюшной стенки нами были заполнены «карты обследования больного вентральной грыжей», в которых указывались паспортные данные, результаты сбора анамнеза, объективного и инструментального обследования, отражались основные интраоперационные показатели, ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения Данные для заполнения карт брались из историй болезни, информация о наличии рецидива получена путем непосредственного осмотра пациентов Кроме того, для изучения качества жизни, во время осмотра пациенты заполняли анкету-опросник ББ-Зб На вопросы БР-Зб пациенты отвечали письменно, выбирая наиболее подходящий ответ из списка предложенных. Каждому варианту ответа соответствовало определенное цифровое значение Показатели, полученные после математической обработки результатов тестирования, также вносились в карту обследования В результате расчетов получали значения, выраженные в процентах, по следующим шкалам ФФ — физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, ФБ -физическая боль, ОЗ - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ -социальное функционирование, ЭС - эмоциональное состояние, ПЗ -психическое здоровье Полученные расчетные значения использовались для сравнения со средними показателями качества жизни у населения Санкт-Петербурга

Методика интраоперационной тензометрии

Для оценки степени натяжения краев апоневроза при выполнении пластики нами применялась интраоперационная тензометрия пружинными динамометрами (бытовой безмен), позволяющими измерить силу натяжения до 100 Ньютон Динамометры стерилизовались в растворе первомур, хранились в 96° этиловом спирте В условиях общей анестезии с миорелаксацией, после иссечения грыжевого мешка, лигатурных гранулем (при их наличии), освежения краев апоневроза в случае необходимости, измерялись продольные и поперечные размеры грыжевых ворот металлической линейкой с ценой деления 1 мм, стерилизовавшейся и хранившейся в тех же условиях Непосредственно перед пластикой края грыжевых ворот в месте их наибольшего диасгаза прошивались капроновыми лигатурами Оба конца каждой лигатуры завязывались таким образом, чтобы получилась петля, позволяющая зацепить ее крючком динамометра Кроме того, вместо лигатур нами использовались бельевые цапки, которыми фиксировались края апоневроза Крючки динамометров в этом случае продевались в кольца цапок Различий в показаниях динамометров при использовании лигатур или цапок нами не отмечено Значения показаний динамометров фиксировалось нами при сведении краев грыжевых ворот до их сопоставления с точностью до 1 Н Для упрощения процедуры измерения силы натяжения мы начинали выполнять замеры в месте наибольшего диастаза краев грыжевых ворот Целью измерений было определение уровня, где натяжение составляет 10 Н Данное значение, по литературным данным, втрое меньше предельного (30 Н), при котором в тканях не развиваются расстройства микроциркуляции

Морфологическое исследование апоневроза области грыжевых ворот

Дчя морфологических исследований во время операции иссекались определяемые визуально и пальпаторно очаги хронического воспаления (лигатурные свищи и гранулемы, инфильтраты, абсцессы) Из резецированной ткани вырезали 2 кусочка на всю толщину Материал для дальнейшего исследования фиксировали и хранили в 10% нейтральном растворе формалина Все образцы для гистологического исследования обрабатывались по общепринятой методике обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации и заключались в парафин Для гистологического исследования парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали квасцовым гематоксилином Эрлиха и эозином Обзорное гистологическое исследование проводили в проходящем свете, и микрофотографирование проводили на универсальном микроскопе "ШЫАМЕБ-2" (ГДР) Во время исследования оценивали наличие и характер альтеративных, воспалительных и компенсаторно-приспособительных

изменений, учитывая их выраженность по отношению к срокам грыженосительства

Микробиологические исследования лигатурных гранулем нами не проводилось тк факт, что они являются очагами хронической инфекции, доказан в работах многих авторов

Статистические методы обработки результатов исследования

При исследовании количественных показателей применялось вычисление средней арифметической и ее ошибки, оценка достоверности различий между параметрическими показателями проводилась по t-критерию Стьюдента При исследовании качественных показателей определялась мода (для признаков, распределенных по номинальной шкале) и медиана (для признаков, распределенных по порядковой шкале) Для оценки значимости различия непараметрических показателей применялись метод Краскела-Уоллиса и медианный тест Статистическая обработка результатов исследования производилась на ЭВМ с использованием пакета прикладных программ StatSoft, Inc (2001). STATISTICA (data analysis software system), version 6 www statsoft com

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфология тканей области грыжевых ворот, её роль в выборе способа пластики

Из 56 препаратов иссеченные лигатурные свищи были в 17 случаях (30,4%), воспалительные инфильтраты и гранулемы в 39 случаях (69,6 %) Морфологические препараты разделены на 2 группы по характеру воспаления - острое и хроническое Преобладали препараты тканей с хроническими воспалительными изменениями, они составили — 91,1 % Острый воспалительный процесс с образованием гноя и соответствующей микроскопической картиной нам встретился в пяти наблюдениях (8,9 %) Проявления гнойного воспаления у больных существовали в течение 1 года и более Ткани области грыжевых ворот характеризовались преобладанием экссудативной фазы воспаления с инфильтратами из сегментоядерных лейкоцитов В то же время в препаратах выявлялись признаки предшествовавшего хронического воспаления Лимфоцитарные инфильтраты были небольшими, в виде групп клеток, периваскулярными, единичными в препаратах Более выраженная лейкоцитарная инфильтрация определялась в некротических массах и краях свищевого хода В глубине тканей в области свищевых ходов и в толще послеоперационного рубца определялись лигатуры, вокруг которых были сформированы «цветущие» гранулемы инородных тел с участками слабо выраженного фиброза вокруг, инфильтрированных лимфоцитами, макрофагами, лейкоцитами с небольшим количеством плазматических клеток

Имели место 7 случаев (12,5 %) умеренного обострения (активного) хронического воспаления мягких тканей без экссудативного гнойного воспаления.

В исследованном операционном материале преобладающей морфологической картиной (44 препарата - 78,5 % наблюдений) было хроническое пролиферативное воспаление без признаков активности процесса. Выраженность воспалительной инфильтрации очень варьировала от небольших периваскулярных муфт на отдельных участках до диффузно-очаговой инфильтрации зоны рубца, при этом в равном количестве наблюдений отмечался слабо и умеренно выраженный фиброз. Грануляционная ткань в большинстве таких наблюдений была слабо выражена, представлена тонкостенными кровеносными сосудами, неравномерно выраженной воспалительной инфильтрацией и небольшим количеством фибробластов, фиброцитов и волокнистых структур. Вокруг очагов грануляционной ткани, воспалительной инфильтрации и гранулем инородных тел определялись узкие неравномерно выраженные зоны фиброза.

Типичным было распределение клеток воспалительной инфильтрации в тканях, формирующих грыжевые ворота. В условиях хронического инфекционного воспаления преобладали лимфоциты и макрофаги (рис. 1). Умеренной была доля плазматических клеток, минимальным удельным весом характеризовались сегментоядерные лейкоциты.

45 40 35 30 а! 25 20 15 10 5 0

Рис. 1. Распределение клеток иммунной системы в тканях области грыжевых ворот при хроническом воспалительном процессе.

Следует подчеркнуть, что в такую характерную морфологическую картину укладывались все клинические случаи в возрастной группе свыше 60

лет (гистологические препараты которой у нас преобладали — 49 препаратов, 87,5%) Более молодые возрастные группы (24-44, 45-59 лет) имели «полярные» варианты воспалительной реакции В единичных случаях отмечалась как более выраженная пролиферативная реакция с развитой грануляционной тканью и гигантоклеточной реакцией при умеренном фиброзе, так и более слабая, с плохо развитой грануляционной и фиброзной тканью

Характерным для большинства случаев (49 препаратов - 87,5 %) является продуктивное воспаление с формированием гранулем инородных тел в ответ на лигатуры, и преобладание тканевой реакции клеточного типа При этом наблюдается недоразвитие грануляционной ткани и задержка созревания ее в соединительную. Данный морфологический симтомокомплекс, вероятно, является типичным для мягких тканей в области грыжевых ворог, и может расцениваться как неблагоприятный фактор для прогноза оперативного лечения грыж живота Самый малый стаж грыженосительсгва у пациентов, чьи препараты мы исследовали, составлял 1 год Для такого срока существование соединительной ткани в виде тонких полосок не может не влиять на хирургическую тактику Пластика местными тканями в условиях недостаточной регенерации, недоразвития грануляционной и задержки созревания соединительной ткани не имеет смысла Кроме того, лигатуры, количество которых при выполнении утолщения или дупликатуры апоневроза возрастает на порядок, провоцируют возникновение новых гранулем, инфильтратов и свищей Пластика с применением сетчатого эксплантата также не выполнима инфекционное воспаление является противопоказанием к применению проленовых сеток, что указывается даже их производителями Таким образом, закономерным выбором способа укрепления брюшной стенки при наличии очагов хронической инфекции в зоне грыжевых ворот является ушивание апоневроза «край в край» При этом натяжение тканей и количество оставленных в них лигатур минимально

Клиническое применение различных методик пластики

Оперировались пациенты с малыми и средними послеоперационными вентральными грыжами под комбинированным наркозом с миорелаксацией Начиналась операция с иссечения старого послеоперационного кожного рубца, выделения грыжевого мешка общепринятыми способами Подлежал ли грыжевой мешок иссечению, или он погружался в брюшную полость без вскрытия, решалось оператором индивидуально, в зависимости о г размеров грыжевого мешка и степени фиксированное™ к нему грыжевого содержимого На практике алгоритм выбора способа пластики применялся следующим образом Первым его этапом было выявление в области грыжевых ворот признаков хронического инфекционного воспаления лигатурных гранулем, воспалительных инфильтратов, хронических

абсцессов При их наличии воспалительные очаги санировались, грыжевые ворота без выполнения пластики ушивались «край в край» Если очаги хронической инфекции отсутствовали, то для выбора между пластикой местными тканями и применением сетчатого эксплантата выполнялась тензометрия краев апоневроза При силе натяжения 10 Н и менее мы использовали апоневротическую пластику по Шампионьеру в собственной модификации Выполнялся двухрядный шов апоневроза, особенностью которого является создание апоневротических валиков перед наложением второго ряда швов посредством двух полукисетных швов Если натяжение грыжевых ворот превышало 10 Н, то применялся проленовый сетчатый эксплантат по методике «inlay» или «onlay» Дальнейший ход операции был традиционен подкожная клетчатка дренировалась по Редону, рана послойно ушивалась

Результаты дифференцированного подхода к выбору способа операции

Группа пациентов с апоневротической пластикой по Шампионьеру

В группе 1 результаты хирургического лечения были проанализированы у 97 пациентов (66,9 % от всей выборки) Среднее значение интраоперационной тензометрии, выполненной у больных с малыми вентральными грыжами, составило 9,8±1,6 Н Малые грыжи диагностированы у 82 пациентов (84,5%), средние у 15 (15,5%). Вправимые грыжи отмечены у 86 больных, прооперированных по Шампионьеру (88,7%), невправимые у 11 (11,3%), однокамерные у 80 человек (82,5%), многокамерные у 17 (17,5%) В 8 случаях (8,2%) грыжи были рецидивными Для пациентов с вентральной грыжей средних размеров средние значения тензометрии и стандартной ошибки составили 13,4±2,8 Н

У многих больных, а в старшей возрастной подгруппе практически у каждого, имелось как минимум одно сопутствующее заболевание Наиболее часто встречались атеросклеротические изменения сердца и сосудов (72,4 %), ишемическая болезнь сердца (57,3 %), гипертоническая болезнь (43,8 %), хронический бронхит (27,5 %), пиелонефрит (18,2 %) 48 больных (49,5 %) страдали тремя и более общесоматическими заболеваниями У 22 пациентов (22,7 %) отмечено ожирение И - III степени. 5 больных (5,2 %) имели ту или иную форму сахарного диабета, на момент операции в стадии компенсации

После операции больные находились в стационаре в среднем 8 дней Общие осложнения в группе больных после апоневротической пластики но Шампионьеру не возникли Из местных послеоперационных осложнений отмечено образование серомы в 3 наблюдениях (3,0%) и нагноение послеоперационной раны в 3 случаях (3,0 %). Из 6 больных с осложнениями в области послеоперационной раны у 5 пациентов (5,2 %) во время операции отмечались выраженные рубцовые изменения апоневроза и наличие лигатурных гранулем Указанные осложнения привели к увеличению

среднего койко-дня до 12 Из числа больных, имеющих осложнения, рецидив в отдаленном периоде развился у одного пациента

Возникновение рецидива вентральной грыжи из 97 пациентов первой группы зафиксировано в 7 случаях (7,2%), причем у 1 пациентки (1,0%) рецидив развился дважды после выполнения двух пластик апоневротическим методом Шампионьера Из 6 больных рецидивами вентральной грыжи женщин было 4 (66,7 %), мужчин 2 (33,3 %) 2 пациентки были трудоспособного возраста (44 и 51 года), остальные больные с рецидивами были в возрасте от 67 до 79 лет, средний возраст составил 65,9±5,0 года Срок грыженосительства данных пациентов находится в пределах от 6 месяцев до 17 лет, в среднем 4±2,3 года Из 6 пациентов с рецидивами у 2 больных (33,3 %) послеоперационные вентральные грыжи были рецидивирующими У всех пациентов с рецидивами, грыжи были вправимыми, однокамерными 5 больных (71,4%) имели недостаточность кровообращения II — 1П степени, кроме того, у одной из пациенток отмечена дыхательная недостаточность I степени Все больные страдали 2-3 хроническими сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пиелонефрит, хронический бронхит), 3 пациента (42,9 %) имели ожирение II - III степени, 1 больной страдал сахарным диабетом 1 типа средней тяжести, в фазе компенсации По размерам грыжи классифицированы как средние во всех 6 случаях, и в одном случае повторного рецидивирования вентральная грыжа была малой Устранение вентральной грыжи с апоневротической пластикой по Шампионьеру выполнялось в одном случае под эпидуральной анестезией, в остальных случаях под общим обезболиванием Во время операции изменение краев апоневроза в виде лигатурных гранулем отмечено у 2 пациентов (28,6 %), среднее значение интраоперационной тензометрии 13,7±1,2 Н В послеоперационном периоде осложнения со стороны раны в виде нагноения отмечено у одного больного, средний койко-день составил 9±1,3

С целью выявления причин возникновения рецидивов исследованы статистические связи между всеми показателями, которые мы учитывали в картах обследования больных В группе прооперированных апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации достоверных корреляционных связей, позволяющих отнести какой-либо признак к факторам риска, не выявлено Однако выявлена достоверная (р<0,05) слабой силы корреляционная связь (11=0,2) между наличием и степенью ожирения и тем, что у наших пациентов вентральная грыжа рецидивировала ранее Кроме того, такой же силы (11=0,1) достоверная прямая корреляционная связь (р<0,01) выявлена между размерами грыжевых ворот и данными интраоперационной тензометрии Влияния локализации грыжи (эпи-, мезо или гипогастрий), объема грыжевого мешка на силу натяжения тканей не отмечено

Группа пациентов с ушиванием грыжевых ворот «край в край»

В группе с ушиванием апоневроза по данным замерев грыжевых ворот и оценки объема грыжевого мешка вентральная грыжа классифицирована как малая у 5 больных (35,7 %), средняя - у 9 больных (64,3 %), что подтверждено результатами интраоперационной тензометрии Для больных с малыми грыжами в рассматриваемой группе среднее натяжение тканей составляет 7,6±2,3 Н, а для средних грыж - 14,1±1,6 Н УЗ больных (21,4 %) грыжа была рецидивирующей, 2 пациента (14,3 %) имели невправимую и 7 пациентов (50,0 %) многокамерную грыжу 10 человек (71,4 %) страдали 2 -3 сопутствующими заболеваниями ишемической болезнью сердца (69,7 %), гипертонической болезнью (57,2 %), ожирением II степени (14,3 %), сахарным диабетом II типа (7,1 %), хроническим бронхитом (7,1 %) Из этих 10 пациентов недостаточность кровообращения и дыхания зарегистрирована у 4 (28,6 %)

Рецидив вентральной грыжи возник у 2 пациенток (14,3 %) из группы Обе женщины нетрудоспособного возраста (63 и 71 года), оперированы по поводу нерецидивных грыж малого и среднего размеров, течение послеоперационного периода гладкое, выписаны на десятые сутки после снятия швов Развитие рецидива больные отметили через 9 и 13 месяцев без видимых причин Из особенностей этих пациенток следует отметить наличие у обеих ишемической болезни сердца, гипертонической болезни с недостаточностью кровообращения II и П1 степени на фоне ожирения II степени у одной и сахарного диабета 2 типа у другой больной Срок наблюдения за пациентками составил 4 и 6 лет, обе не решались на повторную операцию Помимо наличия грыжевого выпячивания больных ничего не беспокоит, пользуются бандажом

Статистический анализ данных не выявил достоверных корреляционных связей (р>0,5) между учитываемыми нами признаками и возникновением рецидива послеоперационной вентральной грыжи Выявлена слабой силы (11=0,1) достоверная прямая корреляционная связь (р<0,05) между показателями интраоперационной тензометрии и размерами грыжевых ворот

Группа, где применялся сетчатый эксплантат

К малым отнесены вентральные грыжи 11 больных (32,4 %) исследуемой группы, к средним - грыжи 23 больных (67,6 %) В обеих указанных подгруппах выполнялась интраоперационная тензометрия Для малых грыж среднее значение и стандартная ошибка тензометрии составили 12,3±2,8 Н, для вентральных грыж средних размеров тот же показатель равнялся 14,4±3,4 Н Вправимыми грыжи были у 26 больных (76,5 %), многокамерными — у 15 больных (44,1 %), рецидивными у 13 пациентов (38,2 %)

Рецидивов в группе больных, у которых использовался сетчатый эксплантат, не выявлено.

Используя различные методы статистического анализа (^-критерий Стыодента, метод Краскела-Уоллиса, медианный тест) корреляционных связей между параметрическими и непараметрическими признаками во всем массиве данных, достоверных сильных и средней силы связей не выявлено. В том числе нет таких связей между размерами вентральной грыжи и данными интраоперационной тензометрии.

Качество жизни пациентов после пластики брюшной стенки Эффективность использованных методов пластики при вентральных грыжах оценивалась нами путем сравнения средних значений показателей качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде с соответствующими значениями для населения Санкт-Петербурга. Поскольку такие показатели различаются в разных возрастных и половых категориях, результаты нашего исследования были проанализированы с учетом деления на соответствующие подгруппы по полу и возрасту. Сравнение средних величин в группах осуществлялось методами непараметрической статистики, различие считалось достоверным при р<0,05.

Результат сравнения средних значений качества жизни представлен на рис. 2.

фф РФФ ФБ ОЗ Ж ОФ ЭС ПЗ

! □ Санкт-Петербург □ Группа 1 В Группа 2 [Ш Группа 3

рис. 2. Средние значения показателей качества жизни. ФФ -физическое функционирование; РФФ — ролевое физическое функционирование; ФБ — физическая боль; ОЗ - общее здоровье; Ж -жизнеспособность; СФ - социальное функционирование; ЭС -эмоциональное состояние; ПЗ - психическое здоровье.

• Санкт-Петербург - популяционная норма для Санкт-Петербурга

• Группа 1 - пациенты с пластикой по Шампионьеру

• Группа 2 - пациенты с ушиванием апоневроза «край в край»

• Группа 3 — пациенты с пластикой проленовой сеткой

Как видно из рисунка 2, имеются статистически достоверные различия (р<0,01) между отдельными исследуемыми группами по шкалам ролевого физического функционирования (группы с пластикой по Шампионьеру и сетчатым эксплантатом), социального функционирования (между первой и остальными группами), психического здоровья (группы 1 и 3) Однако показатели всех групп по всем шкалам находятся в пределах статистической погрешности по отношению к нормам качества жизни для Санкт-Петербурга Проанализированы показатели качества жизни в исследуемых группах, разбитых на подгруппы мужчин и женщин. В группе прооперированных по Шампионьеру достоверных различий нет лишь по шкале общего здоровья и социального функционирования, в показателях остальных шкал имеются достоверные отличия (р<0,05) между мужчинами и женщинами, что соответствует средним значениям для населения Санкт-Петербурга В группе, где пациентам выполнено простое ушивание апоневроза, различия достоверны (р<0,05) по шкалам физического функционирования, физической боли и эмоционального состояния По остальным показателям различия находятся в пределах статистической погрешности (р>0,05) Объяснить такое отличие от репрезентативной выборки населения Санкт-Петербурга можно немногочисленностью группы Достоверных различий в показателях качества жизни в группе с применением проленовой сетки не выявлено, для всех шкал р>0,05. Данный результат является следствием разнородности группы по половому составу 76,5 % составляют мужчины (26 пациентов) и, соответственно, 23,5 % - женщины (8 человек) По отношению к популяционной норме для Санкт-Петербурга показатели по всем шкалам во всех исследуемых группах достоверных отличий не имеют (р>0,05)

Известно, что в популяции в различных возрастных группах показатели качества жизни различны С учетом этой особенности исследуемые нами группы были разбиты на возрастные подгруппы с интервалом 24-44, 45-59, 60-74 и 75-90 лет При анализе качества жизни в указанных подгруппах отмечена та же тенденция, что и в популяции — снижение с возрастом показателей по всем шкалам Достоверных отличий в наших подгруппах от соответствующих возрастных групп популяции Санкт-Петербурга не выявлено (р>0,05)

Итоги исследования качества жизни следующие

• Средние значения всех показателей качества жизни, имея ряд достоверных различий между исследуемыми группами, находятся в пределах статистической погрешности по отношению к популяционный норме для Санкт-Петербурга

• У мужчин показатели качества жизни достоверно выше, чем у женщин, что характерно для населения Санкт-Петербурга

• С возрастом показатели всех шкал качества жизни во всех исследуемых группах снижаются, что соответствует динамике этих параметров для населения Санкт-Петербурга

• По восприятию пациентами результатов лечения применение сетчатого эксплантата не имеет преимуществ перед пластикой собственными тканями

Обсуждение резулыатов исследования

Для решения актуального вопроса выбора способа пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах в нашем исследовании были оценены «количественные» и «качественные» результаты лечения таких больных Считаем, что основным моментом, определяющим возможность выполнить тот или иной вид пластики, являются очаги хронического воспаления Они служат, по данным литературы, источником инфекции, и само существование воспаления в течение длительного времени говорит об особенностях иммунного ответа данного пациента на инородный шовный материал В ходе морфологических исследований получены доказательства неполноценности репаративных процессов в зоне рубца при наличии очагов хронического воспаления Несостоятельность регенерации заключается в преобладании пролиферативного воспаления с формированием гранулем инородных тел в ответ на лигатуры, превалировании тканевой реакции клеточного типа, недоразвитии грануляционной ткани и задержке созревания ее в полноценную соединительную ткань Отсюда следует, что выполнять пластику местными тканями у пациента с подобной реакцией на шовный материал или применять сетчатый эксплантат чревато несостоятельностью швов или отторжением протеза брюшной стенки, нагноением Считаем оправданным таким больным очаги хронического воспаления иссекать, после чего грыжевые ворота ушивать без выполнения пластики, сводя, таким образом, к минимуму количество применяемого шовного материала и степень натяжения сшиваемых тканей

При отсутствии инфильтратов, лигатурных гранулем и свищей необходимо выполнять интраоперационную тензометрию Этот простейший метод оценки степени натяжения сшиваемых тканей позволяет быстро оценить вероятность расстройств кровообращения в зоне пластики в послеоперационном периоде, и, как следствие, угрозу рецидива вентральной грыжи В ходе нашего исследования выявлена достоверная корреляционная связь слабой силы между размерами грыжевых ворот и показателями интраоперационной тензометрии В связи с этим мы считаем необходимым в выборе метода пластики руководствоваться не только абсолютными размерами грыжевых ворот, но и результатами замеров силы натяжения их краев Очевидно, на показания динамометров оказывают влияние помимо

диастаза краев локализация грыжи, эластичность тканей, степень выраженности их атрофии или рубцового перерождения и т п

Статистическая обработка исследовательской магрицы не выявила достоверных различий в итогах разных методов операций На первый взгляд может показаться, что результаты нашей работы противоречат результатам исследований многих авторов, доказавших преимущества пластики с применением сетчатых эксплантатов перед использованием местных тканей Однако мы зафиксировали у 6,2 % пациентов, которым была выполнена апоневротическая пластика по Шампионьеру, осложнения в области послеоперационной раны, и у 7,2 % - рецидивы послеоперационной вентральной грыжи, чего не отмечалось в группе прооперированных с использованием проленовой сетки Малый процент осложнений и рецидивов не позволил в имеющейся выборке достоверно выявить факторы, приведшие к неблагоприятным результатам не отмечено корреляционных связей возникновения рецидивов и послеоперационных осложнений с недостаточностью кровообращения, ожирением, сахарным диабетом Проведенный анализ таких случаев заставляет нас думать либо о том, что противопоказанием для пластики местными тканями является сочетание возраста старше 60 лет, наличия недостаточности кровообращения П-Ш степени и нарушения обмена веществ, либо о необходимости определения у таких пациентов иных границ натяжения тканей, в пределах которой возможна пластика собственными тканями

Итогом исследования качества жизни в отдаленном периоде после оперативного лечения малых и средних вентральных грыж срединной локализации стал факт отсутствия влияния какого-либо из способов пластики на самочувствие пациентов, чувство удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах Отношение к состоянию своего здоровья и связанного с ним качества жизни не зависит от метода операции С точки зрения пациентов пластика сетчатым эксплантатом не имеет преимуществ перед прочими способами

Таким образом доказано, что «количественные» характеристики лечения послеоперационных вентральных грыж (послеоперационные осложнения, уровень рецидивов) и «качественные» показатели (параметры качества жизни) равнозначны во всех исследуемых нами группах Использование для пластики брюшной стенки собственных тканей наряду с применением сетчатых эксплантатов оправдано и не потеряло актуальности на сегодняшний день Задачу оптимального использования всего арсенала способов пластики призван решагь предложенный нами дифференцированный подход к выбору метода оперирования малых и средних послеоперационных вентральных грыж срединной локализации

ВЫВОДЫ

1 При наличии хронического инфекционного воспаления в области грыжевых ворот в виде лигатурных гранулем, свищей, воспалительных инфильтратов, морфологически выявляется недоразвитие соединительной ткани, что требует коррекции общепринятой хирургической тактики

2 Отдаленные результаты пластики брюшной стенки, выполненной при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах, свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к применению разных методов Критериями для такого подхода являются размер грыжи, наличие очагов хронической инфекции в зоне грыжевых ворот и степень натяжения сшиваемых тканей, оцениваемая в ходе интраоперационной тензометрии

3 Апоневротическая пластика по методу Шампионьера в собственной модификации является надежным, простым и доступным для большинства хирургов способом пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах Это операция выбора для малых и средних вентральных грыж при отсутствии очагов хронической инфекции в зоне грыжевых ворот и натяжении тканей менее ЮН.

4 Применение сетчатого эксплантата для пластики брюшной стенки показано при послеоперацирнных вентральных грыжах с натяжением краев грыжевых ворот свыше ЮН, так как увеличение усилия сведения опасно расхождением краев апоневротической раны и нарушением формирования полноценного рубца

5 Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после устранения вентральной грыжи не отличается от средних популяционных показателей и не зависит от выбранного метода пластики Применение сетчатого эксплантата не имеет преимуществ перед другими способами пластики с точки зрения качества жизни

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 После мобилизации грыжевых ворот необходимо исследовать зону операции на наличие очагов хронического инфекционного воспаления При наличии как видимых, так и определяемых пальпаторно лигатурных гранулем, абсцессов, воспалительных инфильтратов, последние необходимо иссечь, грыжевые ворота ушить «край в край» Выполнение пластики не целесообразно

2 Для определения возможности выполнения пластики местными тканями необходимо выполнить тензометрию краев апоневроза С этой целью грыжевые ворота в самом широком месте прошиваются толстыми лигатурами по одной с каждой стороны или захватываются бельевыми цапками Крючки динамометра фиксируются в петлях лигатур или кольцах цапок, и, потягивая за динамометры, сводят края грыжевых ворот Показания шкалы динамометров отмечают в момент соприкосновения краев апоневроза

3 При силе натяжения краев грыжевых ворот до 10 Н необходимо выполнять пластику местными тканями, наиболее рациональной из которых является методика Шампионьера Создавая утолщение апоневроза способом Шампионьера достаточно накладывать два ряда швов, при этом наложение второго ряда целесообразно начинать с двух полукисетных швов, окаймляющих края первого ряда Таким образом создаются два апоневротических валика, позволяющих удобно захватывать ткани в погружные швы

4 Если натяжение краев грыжевых ворот более ЮН, для пластики необходимо применять сетчатый проленовый эксплантат Грыжевые ворота при этом необходимо ушить до уровня, где натяжение составляет ЮН, что так же определяется методом тензометрии Линию швов апоневроза и закрытую брюшиной полость живота укрепляют проленовой сеткой, которая фиксируется узловьми швами к апоневрозу

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Краснолобов Р А Пластика брюшной стенки при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах местными тканями по методике Шампионьера в собственной модификации /РА Краснолобов, И А Хомчук //Вестн Рос Воен-мед акад -2005 -№ 1 -С 259

2 Рухляда НВ Апоневротическая пластика по Шампионьеру при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах / Н В Рухляда, Р А Краснолобов // Современные технологии в хирургии — СПб, Издательский дом СПб МАПО, 2006 - С. 259-262

3 Краснолобов Р А Дифференцированный подход к лечению малых и средних послеоперационных вентральных грыж /РА Краснолобов, И А Хомчук // Материалы итоговой конф воен -науч о-ва слушателей и ординаторов I факультета — СПб , 2006 — С 107—108

4 Краснолобов Р А Дифференцированная хирургическая тактика при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах и качество жизни пациентов /РА Краснолобов, Н В Рухляда // Герниология - М , 2006 - № 3 -С 26

5 Краснолобов Р А Хирургия малых и средних послеоперационных вентральных грыж выбор метода операции /РА Краснолобов, Н В Рухляда //Вестн Мор врача - Севастополь, 2006 -№2 - С 141

6 Краснолобов Р А Дифференцированный подход к оперативному лечению малых и средних послеоперационных вентральных грыж /РА Краснолобов, Н В Рухляда II Вестн Рос Воен -мед акад - 2007 - № 1 - С 697

7 Краснолобов Р А Качество жизни больных послеоперационными вентральными грыжами /РА Краснолобов, Н В Рухляда // Вестн Рос Воен-мед акад -2007 -№ 1 -С 698

Подписано в печать 19.02 08 Формат 60x84 '/14

Объем ] пл Тираж 100 экз_Заказ № 16^_

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

Проблема послеоперационных вентральных грыж возникла одновременно с рождением хирургии брюшной полости и остается нерешенной до сих пор. По данным Н.З. Монакова (1959) до 1900 г. в русской литературе имелись сведения лишь о 45 послеоперационных грыжах, опубликованных 12 авторами. На сегодняшний день отсутствует общепринятая классификация, существует терминологическая разноголосица, нет сформировавшихся единых подходов к подготовке больного и выбору способа хирургического лечения. Количество послеоперационных осложнений и рецидивов заставляет хирургов искать практические ответы на ежедневно возникающие вопросы выбора способа пластики.

Значительное распространение послеоперационных вентральных грыж также придает значимость этой проблеме. По сводным статистическим данным от 3 до 11 % лапаротомий осложняется развитием вентральных грыж, встречаются они у 3-7 % населения- (БелоконеВ) В.И1, 2002; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Чистяков А.А. с соавт., 2005; Leber G.E. et al., 1998; Stubbe А-.et ah, 1998): В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место, вентральные грыжи составляют 22-26 % среди наружных брюшных грыж, операция грыжесечения по частоте выполнения занимает второе место после аппендэктомии (Зотов В.А., 2000; Буцхрикидзе Д.А., 2004; Косовский Ю.А., 2004). Количество рецидивов после устранения вентральной грыжи, по^разным источникам, находится в пределах 1,3-40 %, и по некоторым данным может достигать 63 % (Поляков П.И. с соавт., 1998; Супильников А.А., 2003; Купер JI.B., 2004; Lammers B.J. et al., 1998; Porrero J.L. et al., 1998). Летальность при неосложненных вентральных грыжах составляет 0,3-7 %, а после операций, выполненных по экстренным показаниям достигает 40 % (Ороховский В.И. с соавт., 1992; Лунин О.Г., 2003; Чакрян С.А., 2003; Косовский Ю.А., 2004;).

Частота гнойных осложнений после плановых грыжесечений, выполненных с использованием для пластики грыжевого дефекта местных тканей, колеблется в пределах 7,8-47 % (Шевченко П.В., 1989; Мариев А.И. с соавт., 2003).

Свершившийся, казалось бы, прорыв в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, коим является укрепление брюшной стенки синтетическими материалами, все равно не решает полностью проблемы рецидивов и послеоперационных осложнений, хотя на самом деле представляет собой важный шаг к решению этих вопросов (Lichtenstein I.L. et al., 1990; Gillion J.F. et al., 1997; Majeski J., 1998; Korencov M. et al., 2001;). Биологические материалы (деэпителизированная аутокожа, консервированная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра) кроме вышеперечисленных недостатков предъявляют высокие требования к правилам их забора, обработки и хранения (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982; Янов В.Н., 2000; Иванова A.M., 2002; Caffee Н.Н., 1983).

Наибольшие трудности возникают при лечении больших послеоперационных вентральных грыж, однако малые и средние грыжи, встречаясь при срединной локализации в 70 % случаев (Мариев А.И. соавт., 2003), представляют не меньшую проблему. Очевидно, что залогом успеха их хирургического лечения является верный выбор нужного способа операции из всего арсенала.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с малыми и средними послеоперационными вентральными грыжами путем выбора оптимального способа пластики брюшной стенки.

Задачи исследования.

1. Изучить патоморфологические изменения в тканях области грыжевых ворот, выявить показания и противопоказания к разным способам пластики в зависимости от морфологических изменений апоневроза.

2. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения и изучить отдаленные результаты пластики брюшной стенки при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах, выполненной апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации, с применением сетчатого эксплантата и путем простого ушивания дефекта апоневроза.

3. Исследовать качество жизни пациентов, перенесших операцию устранения малой или средней послеоперационной вентральной грыжи с использованием различных методик.

4. Оценить эффективность интраоперационной тензометрии, как одного из критериев выбора способа пластики брюшной стенки.

5. Разработать рекомендации по дифференцированному подходу к пластике брюшной- стенки в зависимости от результатов интраоперационной тензометрии краев грыжевых ворот, морфологических изменений тканей этой области.

Научная новизна.

В ходе исследования впервые сведены в единый алгоритм выбора способа пластики брюшной стенки три критерия: величина грыжи, наличие очагов хронической инфекции в области грыжевых ворот и натяжение краев апоневроза. Доказана эффективность использования любого из методов пластики брюшной стенки (ушивание краев грыжевых ворот, апоневротическая пластика по Шампионьеру, применение сетчатого эксплантата и комбинация этих способов) у больных малыми и средними послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации. Выявлен морфологический симптомокомплекс, характерный для хронического инфекционного воспаления в области грыжевых ворот, характеризующийся преобладанием пролиферативной фазы воспаления на фоне недостаточного формирования соединительной ткани. Интраоперационная тензометрия краев грыжевых ворот пружинными динамометрами является простым и доступным способом обоснования выбора пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах. На« основании интегрального критерия здоровья — качества жизни - доказано отсутствие преимуществ пластики сетчатым эксплантатом перед другими способами.

Практическая значимость.

Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального способа пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации. Показано, что апоневротическая пластика по Шампионьеру является эффективным, технически простым и физиологичным методом оперирования. Установлено, что отдаленные результаты пластики брюшной стенки при дифференцированном подходе идентичны.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Решать вопрос выбора способа пластики брюшной стенки при малых- и средних послеоперационных вентральных грыжах необходимо дифференцированно.

2. Для определения показаний к выполнению того или иного способа пластики достаточно оценить три критерия: величину послеоперационной вентральной грыжи, наличие очагов хронического воспаления в области грыжевых ворот и степень натяжения краев апоневроза.

3. Пластика местными тканями, выполненная по показаниям, не менее эффективна, чем укрепление стенки живота сетчатым эксплантатом.

4. Качество жизни пациентов после операции с применением проленовой сетки не имеет преимуществ перед больными, перенесшими пластику местными тканями.

Апробация работы и реализация результатов работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов ВМедА (Санкт-Петербург, 2005); IV международной научно-практической конференции общества морских врачей (Севастополь, 2006); итоговом совещании кафедры Военно-морской госпитальной хирургии (Санкт-Петербург, 2007).

Предложенный алгоритм нашел применение в практической работе хирургов клиники кафедры военно-морской госпитальной хирургии ВМедА и на клинических базах кафедры: в 1 Военно-морском клиническом госпитале, Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Материалы диссертации используются при чтении лекций курсантам факультета подготовки врачей для ВМФ, слушателям 1 и 6 факультетов ВМедА.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель содержит 202 источника, из них отечественных

116 выводы

1. При наличии хронического инфекционного воспаления в области грыжевых ворот в виде лигатурных гранулем, свищей, воспалительных инфильтратов морфологически выявляется недоразвитие соединительной ткани, что требует коррекции общепринятой хирургической тактики.

2. Отдаленные результаты пластики брюшной стенки, выполненной при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах, свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к применению разных методов. Критериями для такого подхода являются размер грыжи, наличие очагов хронической инфекции в зоне грыжевых ворот и степень натяжения сшиваемых тканей, оцениваемая в ходе интраоперационной тензометрии.

3. Апоневротическая пластика по методу Шампионьера в собственной модификации является надежным, простым и доступным для большинства хирургов способом пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах. Это операция выбора для малых и средних вентральных грыж при отсутствии очагов хронической инфекции в зоне грыжевых ворот и натяжении тканей менее ЮН.

4. Применение сетчатого эксплантата для пластики брюшной стенки показано при послеоперационных вентральных грыжах с натяжением краев грыжевых ворот свыше ЮН, так как увеличение усилия сведения опасно расхождением краев апоневротической раны и нарушением формирования полноценного рубца.

5. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после устранения вентральной грыжи не отличается от средних популяционных показателей и не зависит от выбранного метода пластики. Применение сетчатого эксплантата не имеет преимуществ перед другими способами пластики с точки зрения качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После мобилизации грыжевых ворот необходимо исследовать зону операции на наличие очагов хронического инфекционного воспаления. При наличии как видимых, так и определяемых пальпаторно лигатурных гранулем, абсцессов, воспалительных инфильтратов, последние необходимо иссечь, грыжевые ворота ушить «край в край». Выполнение пластики не целесообразно.

2. Для определения возможности выполнения пластики местными тканями необходимо выполнить тензометрию краев апоневроза. С этой целью грыжевые ворота в самом широком месте прошиваются толстыми лигатурами по одной с каждой стороны или захватываются бельевыми цапками. Крючки динамометра фиксируются в петлях лигатур или кольцах цапок, и, потягивая за динамометры, сводят края грыжевых ворот. Показания шкалы динамометров отмечают в момент соприкосновения краев апоневроза.

3. При силе натяжения краев грыжевых ворот до 10 Н необходимо выполнять пластику местными тканями, наиболее рациональной из которых является методика Шампионьера. Создавая утолщение апоневроза способом Шампионьера достаточно накладывать два ряда швов, при этом наложение второго ряда целесообразно начинать с двух полукисетных швов, окаймляющих края первого ряда. Таким образом создаются два апоневротических валика, позволяющих удобно захватывать ткани в погружные швы.

4. Если натяжение краев грыжевых ворот более ЮН, для пластики необходимо применять сетчатый проленовый эксплантат. Грыжевые ворота при этом необходимо ушить до уровня, где натяжение составляет ЮН, что так же определяется методом тензометрии. Линию швов апоневроза и закрытую брюшиной полость живота укрепляют проленовой сеткой, которая фиксируется узловыми швами к апоневрозу.

118