Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ненатяжной способ аутопластики при больших срединных вентральных грыжах

На правах рукописи

УДК616.381-089

Юсеф Раид Джамал

«Ненатяжной способ аутопластики при больших срединных вентральных грыжах» (клиническое исследование)

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Загиров У.З.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Г.Р. доктор медицинских наук Абдулжалилов М.К.

Ведущая организация:

Московский Государственный медико- стоматологический университет

Защита состоится 23 ноября 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 025.01. при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина,!).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (г. Махачкала, ул. Ш. Алиева,!)

Автореферат разослан 20 октября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема хирургического лечения вентральных грыж (ВГ) не теряет актуальности, несмотря на огромное количество работ, посвященных этой теме и объясняется большой распространенностью данной патологии, а также неудовлетворенностью результатами операций (Барков Б А, Мовчан К.Н ,1995; Антонов A.M., 1998; Israelsson L A, 1997)

Внедрение пластических материалов в хирургическую практику расширило возможности реконструктивной хирургии при больших ВГ. Многими хирургами эндопротезы признаны надежным пластическим материалом, способным закрыть любой дефект брюшной стенки (БС). В тоже время, общеизвестна высокая частота возникновения раневых осложнений при их использовании. При широкой мобилизации апоневроза от подкожной клетчатки при эндопротезировании, повреждаются многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, формируется обширная раневая поверхность с секвестрацией и дальнейшим инфицированием тканевой жидкости (Г.И.Лукомский, 1994; А.Г.Кирпичев, 2001).

Кроме того, известно, что высокая упругость мышечно- апоневротических структур передней брюшной стенки (ПБС) позволяет регулировать внутри-брюшное давление (ВБД) и оптимизировать условия функционирования внутрибрюшных органов (Г.И. Гиреев,1996; В П.Рехачев,1999). А замещение больших дефектов БС «пассивными» в функциональном отношении эндо-протезами не учитывает один из важных условий профилактики рецидива грыжи - уменьшение размеров безмышечного и безапоневротического участков брюшного пресса.

Наиболее оптимальным пластическим материалом для закрытия дефектов БС являются окружающие грыжу собственные ткани. Вместе с тем, вправление значительного объема грыжевого содержимого в брюшную полость (БГТ) с одновременным ушиванием большого дефекта БС местными тканями приводит к неизбежному натяжению мышечно-апоневротических образований ПБС и неадекватному повышению ВБД (А. X. Орфаниди, 1992; Г. И. Луком-скийссоавт.,1995).

Результаты оперативного лечения ВГ далеки от удовлетворительных. Наибольшие трудности возникают при лечении больных с большими и гигантскими ВГ. По данным О.В.Гаимова с соавт. (2000), Boike G. (1995) частота их рецидивов в 1,5 раза выше, чем при грыжах малого и среднего размеров.

Таким образом, в вопросах лечения больных ВГ по-прежнему остается ряд нерешенных проблем. Вероятностность осложнений, связанных с ликвидацией обширных и гигантских дефектов БС обуславливав! необходимое! ь имечь четкие критерии адаптации опеРаЦионно~

БИБЛИОТЕКА х

'¿"та?!

Г

го повышения ВБД, что позволит, во- первых, изумить пределы компенсаторных возможностей организма и определить оптимальные сроки предоперационной подготовки больных, во- вторых, выбрать адекватный вариант операции с уменьшением или без уменьшения объема БП.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами путем оптимизации предоперационной подготовки и выбора рационального способа пластики брюшной стенки.

Задачи исследования.

1. Разработать критерии адаптации респираторной системы больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами к условиям повышения внутрибрюшного давления.

2. Установить зависимость респираторных сдвигов в условиях смоделированной пневмокомпрессии от уровня внутрибрюшного давления.

3. Разработать дифференцированный подход к выбору оптимального способа пластики брюшной стенки с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости.

4. Оценить эффективность применения нового ненатяжного способа аутопластики при обширных и гигантских вентральных грыжах срединной локализации.

Научная новизна.

1. Разработаны основные критерии адаптации респираторной системы к условиям субоперационного повышения ВБД.

2. Предложены варианты пластики БС (с уменьшением или без уменьшения объема БП) в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и уровня ВБД.

3. Разработан патогенетически и функционально обоснованный новый способ аутопластики при обширных и гигантских ВГ срединной локализации.

Практическая значимость работы.

1. Определены оптимальные сроки предоперационной подготовки с целью максимальной адаптации респираторной системы к условиям повышения ВБД.

2. Установлено, что для выбора адекватного способа пластики БС (с уменьшением или без уменьшения объема БП) следует учитывать не только показатели функции внешнего дыхания, но и уровень ВБД.

2. Клинически доказана эффективность нового способа ненатяжной аутопластики больших и гигантских ВГ срединной локализации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение комплексной предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими ВГ с включением дозированной пневмокомпрессии, обеспечивает адаптацию респираторной системы к условиям операционного повышения ВБД.

2. Учет показателей функции внешнего дыхания и уровня ВБД позволяет выбрать оптимальный вариант пластики БС (с уменьшением или без уменьшения объема БП)

3. Новый «ненатяжной» способ аутопластики позволяет, за счет использования собственных апоневротических тканей и без значительного повышения ВБД, уменьшить натяжение по линии швов и максимально адаптировать края апоневротического дефекта и при определенных условиях он может быть использован для пластики при обширных и гигантских ВГ срединной локализации.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные критерии адаптации респираторной системы к условиям операционного повышения ВБД и выбора способа пластики (с уменьшением или без уменьшения объема БП), в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и уровня повышения ВБД, внедрены в практическую работу отделений хирургии Муниципальной больницы № 1 г. Махачкала и Республиканской клинической больницы Республики Дагестан. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс хирургии кафедр в ДГМА

. Апробация работы. •

По материалам диссертации сделаны сообщения на заседаниях Дагестанского хирургического общества имени Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2002, 2003), 15 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), 56-й научной практической конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2002), научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003), 2-й республиканской научно- практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2003), на межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии (1 июля 2004г., протокол №37).

Публикации.

По материалам диссертаций опубликовано в печати 6 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация представлена рукописью на 119 страницах машинописи, иллюстрированна 14 таблицами, 5 рисунками и 6 диаграммами. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 202 источника: 130 отечественных, 72 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал клиническихисследований.

В основу настоящей работы положен анализ результатов исследования и лечения 81 больного с обширными и гигантскими ВГ срединной локализации. Из них у 60 пациентов наблюдались обширные у 21* гигантские ВГ.

Больные разделены на 2 группы: в первую группу включены 53 больных с ВГ, которым были применены наиболее распространенные способы пластики, во вторую группу - 28 пациентов, оперированных с применением нами ненатяжного способа аутопластики.

В работе нами использована классификация К Д Тоскина с соавт. (1983), согласно которой выделяются:

1) малая грыжа, которая локализуется в какой-либо области ПБС, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно;

2) средняя грыжа, которая занимает часть какой-либо области, выпячивая

ее;

3) обширная грыжа, полностью занимающая какую-либо область ПБС, деформируя живот больного;

4) гигантская грыжа, занимающая 2-3 области и более, что часто мешает больному ходить.

Для объективности сравнительного анализа в группах клинических наблюдений были использованы критерии сопоставимости: равноценное общее состояние пациентов; сопоставимость возраста, сопутствующей патологии, объема и травматичности хирургического вмешательства.

По возрасту больные распределились следующим образом: до 30 лет - 7 (8,6%) больных, от 31 до 40 лет - 11 (13,6%), от 41 до 50 лет - 18 (22,2%), от 51 до 60 лет - 26 (32,1%), от 61 до 70лет - 14 (17,3%) и свыше 70 лет - 5 (6,2%) больных. Женщин было 59 (72,8%), мужчин- 22 (27,2%) (табл.1).

Табтца 1

Общие сведения о (больных с обширными и гигантскими

вентральными грыжами срединной локализации __

Группы больных Всего Пол Возраст в годах Размеры грыж

М Ж До 30 От 31 До 40 Старше 60 Обш. Гигант.

Контрольная 53 15 38 5 35 13 39* 14*

Основная 28 7 21 2 20 6 21* . 7*

Итого 81 22 59 7 55 19 60 21

* - соотношения в контрольной и основной группах достоверно не различаются (р>0,05)

По нашему материалу у подавляющего большинства больных (72- 88,9%) -были послеоперационные грыжи. Они появлялись после хирургических вме-

шательств, произведенных по поводу различных заботеваний органов живота (диагр 1)

1 ' Диаграмма! Зависимость возникновения послеоперационных обширных и гигантских вентральных грыж от предшествовавшегося патологического процесса

Из 72 больных оперированы в прошлом по поводу гинекологических заболеваний- 31 (43,1 %), повреждений органов брюшной полости- 15 (20,8%), кишечной непроходимости- 11 (15,3%), язвенной болезни желудка и 12 пер-стной кишки - 9 (12,5%), острого гнойного панкреатита- 6 (8,3%)

Среди причин возникновения обширных и гигантских ВГ большой удельный вес занимали неотложные оперативные вмешательства (57 больных-79,2%), производимые по поводу открытых и закрытых повреждений органов БП, диффузного и разлитого перитонита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, перфоративной язвы желудка и 12 перегной кишки Значительное число послеоперационных грыж отмечено у женщин после экстренных оперативных вмешательств на органах малого таза (диагр 2)

Диаграмма 2

Распределение больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, возникшими после неотложных и плановых операции

При ретроспективном анализе установлено, что у 56 (77,8%) больных ведущей причиной развития обширных и гигантских послеоперационных грыж было нагноение раны после первой операции. У 6(10,7 %) из них в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась подкожная эвентрация, а у 20 (27,8%) - лигатурные свищи. В остальных 16 (22,2%) наблюдениях причиной рецидива послужило расхождение краев раны вследствие неадекватного послеоперационного повышения ВБД. Именно эти дефекты, возникшие в ранние сроки после операции, быстро увеличиваются в размерах, достигая в течение нескольких месяцев весьма значительных размеров.

Выявлена определенная закономерность по срокам возникновения послеоперационной ВГ. 9 (12,5%) больных были выписаны из стационара уже с послеоперационными грыжами, возникшими в основном на почве подкожных эвентраций, чаще после экстренных лапаротомий и релапаротомий. Грыжевые выпячивания очень быстро достигали огромных размеров и всегда сопровождались образованием обширного спаечного процесса в брюшной полости. У 29 (40,3%) больных ВГ образовались в течение первых 3 месяцев после операции, у 23 (31,9%)- в течение первого года. 8 (11,1%) пациентов отметили появление грыжи в сроки от 1 года до 3 лет после операции и 3 (4,2%) - более 3 лет (диагр 3).

Диаграмма 3

Сроки возникновения послеоперационных обширных и гигантских вентральных грыж

80 —-------—------

60 --—_...... , ■.......^ ......1 ' -""

Всего 5-х До выл из До Змее До 1 года До 3 лег 3 года и более стац

|—~Контрол>ная ""-"Основная Итого

Длительность существования послеоперационной ВГ составила: до 5 лет -у 18 (22,2%) больных, до 10 лет - у 25 (30,9%), до 15 лет - у 21 (25,9%), до 20 лет - у 14 (17,3%), более 20 лет - у 3(3,7%) больных (табл.2).

Табпица2

Распределение больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами по давности грыженосительства (в годах)

Группы больных Всего До 5 От 5 От 10 От 15 Более 20

до 10 до 15 до 20

Кипролыш 53 13 16 13 8 3

Основная 28 5 9 8 6 0

Итого 81 18 25 21 14 3

(Различие в группах существенно. Х2= 10,9, Р<0,05)

У 43 пациентов грыжи были рецидивными, у 11 из них грыжи рецидивировали неоднократно

Большая часть наблюдаемых нами пациентов имела сопутствующие за болевания (диагр 4)

Лиц страдающих ожирением было 56 (69,11%), около половины из них (26 пациентов) имели кожно-жировой «фартук». У 15 (18,5%) больных наблюдался сахарный диабет различной степени тяжести.

Сердечно- сосудистые заболевания наблюдались у 42 (51,9) больных и были представлены в большинстве своем ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, атеросклерозом с окклюзией сосудов нижних конечностей, хроническими нарушениями мозгового кровообращения Больные с сердечной патологией страдали хронической недостаточностью кровообращения различной выраженности, чаще 1-11 степени.

Заболевания венозной системы встретились у 14 (17,2%) больных, в большинстве своем это были варикозная болезнь нижних конечностей или по-сттромбофлебитический синдром.

У 9 (11,1%) больных наблюдались болезни дыхательной системы, в виде пневмосклероза с эмфизематозными изменениями, хронического бронхита, бронхиальной астмы или бронхита с астматическим компонентом.

'Следует подчеркнуть, что у 43 (53,1%) пациентов нами диагностировано от 2 до 8 сопутствующих заболеваний. Эти больные с высоким операционным риском нуждались в тщательном обследовании, адекватной комплексной подготовке, индивидуальном подходе при выборе метода операции и обезболивания.

Диаграмма 4

Структура сопутствующих заболеваний у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами

Методы клинических исследований А. Общеклинические исследования

У всех обследованных больных использованы методы клинических, лабораторных и функциональных исследований

При опросе боаьных выявляли характер болевых ощущений, наличие желудочно-кишечного дискомфорта, влияние заболевания на трудоспособность

Изучали анамнестические данные, выясняли причинную связь заболевания с трудовой деятельностью, с перенесенными заболеваниями и операциями.

При описании местного статуса обращали внимание на форму живота (лежа, полулежа и стоя), тургор кожи, состояние подкожного жирового слоя, наличие дефекта апоневроза, размеры грыжевых ворот. Пальпаторно определяли состояние тонуса ПМЖ.

При изучении ближайших послеоперационных осложнений обращали внимание на наличие осложнений со стороны раны (гематома, серома, нагноение) и со стороны других органов (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

Отдаленные результаты изучали путем анкетного опроса, вызова пациентов для осмотра и обследования, а также осмотра больного по месту жительства. При этом мы ставили задачу выявить зависимость исхода операции от продолжительности грыженосительства, размеров грыжи, применявшихся методов операции, частоты послеоперационных осложнений.

Анкета для изучения отдаленных результатов лечения больных включала следующие вопросы:

1. Каким Вы считаете результат своей операции (хорошим, удовлетворительным, неудовлетворительным) и почему?

2. Какую физическую работу Вы выполняли до операции и в настоящее время? Как повлияла операция на Вашу трудоспособность (не повлияла вообще, положительно, отрицательно)?

3. Изменился ли характер болевых ощущений и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта после операции (остались те же, усилились, уменьшились, исчезли)?

4. Появилась ли у Вас после операции снова грыжа, если да, то когда? С чем Вы связываете появление рецидива и производилась ли по этому поводу повторная операция и где?

Б. Лабораторные исследования включали в себя: общий анализ крови, мочи, определение уровня общего белка и фракций, биллирубина, сахара сыворотки крови, трансаминаз, коагулограмму. При необходимости проводили рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта.

В. Функциональные исследования

С целью определения функционального состояния респираторной системы, степени операционного риска, эффективности применяемой предоперационной подготовки больных, оптимизации сроков выполнения операций проведены исследования показателей функции внешнего дыхания, газового состава крови и ВБД в динамике по ходу подготовки к операции, во время и после операции с использованием устройства для пневмокомпрессии брюшной полости.

Методика динамической пневмокомпрессии заключается в следующем. Больному накладывается специальный бандаж (рис.1) и создается начальная пневмокомпрессия (в среднем 100 мм рт. ст.). Показатель компрессии увеличивали постепенно до 200-250 мм рт. ст. в сроки от 1 до 2 нед. Степень адаптации респираторной системы к условиям операции определялась в динамике по показателям спирографии, газового состава крови и ВБД.

Рис. 1. Устройство для пневмокомпрессии брюшной полости.

Для определения функционального состояния системы дыхания использовали метод спирографии. При этом определялись следующие показатели: частота дыхания, жизненная емкость легких (в процентах к должной величине), пробы Штанге и Сообразе.

Определение газового состава и кислотно-щелочного состояния капиллярной крови осуществляли микрометром на анализаторе с расчетом следующих показателей: концентрация ионов водорода (рН), напряжение углекислоты (рСО), напряжение кислорода (рО) артериальной крови.

Для измерения ВБД использовался тонкий двухпросветный зонд (рис.2). Дистальный конец одного просвета открывается свободно, а второго- в виде тонкостенного резинового баллона. Зонд вводился через нос или рот пациента и располагался таким образом, чтобы его конец находился в желудке. После отсасывания содержимого из желудка через свободный просвет зонда через, другой просвет вводится 200 мл воздуха и зонд вытягивается до ощущения сопротивления При этом достигается плотное прилегание раздутого шара к кардиальной части желудка, что предотвращает забрасывание содержимого

желудка в пищевод. Затем, с помощью специально адаптированного на проксимальном конце зонда манометра, измерялся уровень давления внутри резинового баллона, который принимался за исходное В БД.

Рис. 2. Схема методики измерения внутрибрюшного давления.

При пневмокомпрессии в процессе предоперационной подготовки или ушивании грыжевого дефекта во время хирургического вмешательства, соразмерно степени уменьшения объема БП, повышался уровень ВБД. В дальнейшем сопоставлялись показатели ВБД, функции внешнего дыхания и газового состава крови.

Оценка динамики показателей функциональных исследований легла в основу разработки критериев адаптации респираторной системы к условиям операции и дифференцированного подхода к выбору способа операции (с уменьшением или без уменьшения объема БП).

Результаты собственных исследований.

1. Критерии оценки эффективности предоперационной подготовки больных с вентральными грыжами с риском неадекватного повышения внутрибрюшного давления и выбор способа пластики брюшной стенки.

Нами разработан комплекс мероприятий по предоперационной подготовке больных с обширными и гигантскими ВГ, критерии и оптимальные сроки подготовки больных с ВГ с высоким риском неадекватного повышения ВБД.

Прежде всего, применяемый нами комплекс мер включали традиционные мероприятия.

В течение 7-10 дней перед операцией пациенты получали бесшлаковую диету, слабительные средства. С момента поступления в стационар больным выполняли ежедневно очистительные клизмы «до чистой воды».

Практически всем больным проводили тщательную подготовку бронхоле-точной системы к предстоящей операции. По показаниям назначали бронхо -и муколитики, согласуясь с назначениями пульмонолога. Больным с сердечно-сосудистой патологией проводили предоперационную подготовку в соответствии с назначениями кардиолога, применяя нитраты, сердечные гликози-ды, гипотензивные препараты.

При наличии у пациентов заболеваний артериальной или венозной систем с угрозой возникновения тромбозов и тромбоэмболии в предоперационную подготовку включали гепарин, реополиглюкин. Кроме того, больным с ВГ проводилась инфузионная терапия с насыщением организма глюкозой и аскорбиновой кислотой, улучшающими микроциркуляцию в трансплантате.

Вышеперечисленные мероприятия сочетали с психопрофилактикой, которую проводил персонал хирургического стационара. В ряде случаев назначали транквилизаторы (элениум, седуксен, триоксазин и др.) в терапевтических дозировках.

Ведущую роль в предоперационной подготовке отводилось сочетанию традиционной подготовки со специальной (методом дозированной пневмо-компрессии) При этом мы проводили длительное, постепенно возрастающее по силе, затягивание живота бандажом в сочетании с дыхательной гимнастикой, раздуванием резиновых шаров, задержкой дыхания.

Диаграмма 5

Степень операционного риска у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами (%)

Комплексная предоперационная подготовка по разработанной нами схеме проведена 81 больным с обширными и гигантскими ВГ. В зависимости от степени компенсации респираторной системы этих пациентов мы распределили на 3 степени операционного риска (диагр.5 и табл.3,4).

Таблица 3

Изменения показателей функции внешнего дыхания у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами до и после предоперационной подготовки в условиях смоделированного повышения внутрибрюшного давления (п= 28)

Сте- ЧДД (в мин) Проба Проба ЖЕЛ

пень Штанге (сек) Сообраче (сек.) (% к должной)

риска

до после до после до после до после

1(п=34) 18Д±1,2 17,8±0,9 38±3 42±3 18±3 24±3 813 85,2±1,6

<ИШ) (И),00) (И),00) ±1,8 (р=0,00)

2(п=21) 20,1 ±1,4 18,6±1,5 29±4 35±9 13±2 16±2 72,4 78¿±1,6

(И),003) (И),002) (Р>=0,00) ±2,7 (р=0,00)

3(п=7) 24,3*1,7 21,4±1,8 20±3 31±9 10±3 13±2 64,6 69,1±2,5

(р=0,00) (р=0,00) (р=0,001) ±3,4 (р-0,00)

Таблица 4

Изменения показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами до и после предоперационной

подготовки в условиях смоделированного повышения внутрибрюшного давления (п= 28)_

Степень операцион- рн РаСОг РаОг Внутри-брюшное

ного риска давление

(мм пт. ГГ.)

до после до ДО после после до после

1 7,37± 7,39± 42,6± 84,2±1,2 86,3±1,1 42,5±0,4 3213 44±5

(п=34) 0,01 0,009 (Р=0,00) 0^ (И-00) (р=0,00) (р=0,00)

2 7,34± 736± 46,3± 80ДШ,9 84,2±1,1 44,1±0,4 29±4 49±6

(п=21) 0,014 0,015 (р=0,00) 0,6 (р=0,00) (р=0,00) (р=0,00)

3 7J1± 7¿4± 48,7± 783±1,2 82,Ш,9 46,4±0,7 27±6 56±7

(п=7) 0,008 0,007 (р=0,00) 0,7 (р=0,00) (р=0,00) (И-00) (р=0,00)

Норма 7,38 -7,44 39-40 86-98 0±4

Первая (малая) степень операционного риска выявлена у 34 (42,0%) больных. Это в основном пациенты молодого и среднего возраста: до 30 лет -6 больных, от 30 до 60 лет - 25, старше 60 лет - 3 больных.

При исследовании функции внешнего дыхания выявлено состояние неустойчивой компенсации: ЖЕЛ - 81,5± 1,8% к должной; ЧДД - 18,2± 1,2 в мин; проба Штанге - 38±3 сек.; проба Сообразе - 18±3сек.; РН арт. крови -7,37±0,01. Газовый состав крови: РаСО2 - 42,6±0,3 мм рт.ст.; РаО2 -84,2±1,2 мм. рт.ст.

У больных с первой степенью операционного риска тренировка организма искусственным повышением В БД позволила приблизить к норме показатели функции внешнего дыхания в среднем в течение 5-7 дней. Так, увеличилась жизненная емкость легких (85,2±1,6), уменьшилось ЧДЦ в мин. (17,8±0,9); соответственно улучшились пробы Штанге (42±3) и Сообразе (24±3). Приблизились к норме показатели РН (7,39±0,009), РаС02(42,5±О,4) и РаО2 (86,3±1,1); уровень субоперационного ВБД не превышали 50% от исходных данных.

Этим больным, не опасаясь серьезных осложнений после вмешательства, производилась пластика БС с уменьшением объема брюшной полости (по Шампионьеру, Сапежко, Купцу) (табл.5).

Таблица 5

Распределение больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, оперированных по разным способам пластики, в зависимости от

Степень риска Всего Шампионьеру Сапежко Купцу Эндо-протп. Новый способ

Малая 34 9 7 18 - -

Средняя 24 3 21

Высокая 23 16 7

Итого 81 9 7 18 19 28

Вторая (средняя) степень операционного риска отмечена у 24 (29,9 %) больных. Среди них 2 пациентов в возрасте до 30 лет, 16 - от 31 до 60 лет и 6 -свыше 60 лет.

Показатели функции внешнего дыхания снижены до стадии субкомпенсации: ЖЕЛ - 72,4±2,7% от должной; ЧДЦ - 20,1 ±1,4 в мин; проба Штанге-29±4 сек.; проба Сообразе -13 ±2 сек. РН арт.крови - 7,34±0,014. Газовый состав крови: РаСО2 - 46,3±0,6 мм.рт.ст.; РаО2 - 80,8±0,9 мм рт.ст.

У этих больных результаты динамических исследований в процессе предоперационной подготовки свидетельствуют о значительном улучшении функциональных возможностей дыхательной системы, как результат усилия дыхательных мышц. Так, увеличилась жизненная емкость легких (78,3±1,6), уменьшилось ЧДД в мин. (18,6±1,5). Соответственно улучшились пробы Штанге (35±9) и Сообразе (16±2). Приблизились к норме показатели РН (7,36±0,015), РаС02(44,1±О,4мм рт.ст.) и РаО2 (84,2±1,1 мм рт.ст.).

У 21 пациента из этой группы при контрольном сведении по срединной линии краев грыжевого дефекта во время оперативного вмешательства уровень ВБД составлял от 150 до 180% от исходных данных и им выполнялась пластика ПБС по предложенному нами способу.

Сущность этого способа заключается в следующем (рис.3). После грыжесечения при ушивании грыжевого дефекта под контролем ВБД проводится стягивание по срединной линии краев дефекта апоневроза. В случае повышения ВБД более чем в 1,5 раза производят в шахматном порядке продольные послабляющие разрезы (длиной по 4 см и на расстоянии 4 см друг от друга) передних стенок влагалищ ПМ с одной стороны и задних стенок - с противоположной стороны до снижения уровня ВБД до 150% от исходных данных (рис.3 а). Далее грыжевые ворота ушивают 8- образными швами, при этом нижним стежком прошивают медиальный край рассеченной задней стенки влагалища ПМ и край апоневротического отверстия с противоположной стороны. Верхним стежком прошивают, наоборот, медиальный край рассеченной передней стенки влагалища ПМ и край апоневротического отверстия с противоположной стороны (рис.3 б и в).

в

Рис. 3. Новый способ ненатяжной аутопластики при обширных и гигантских вентральных грыжах срединной локализации.

Преимуществами предложенного нами способа аутопластики являются: 1. Поверхность адаптации сшиваемых апоневротических лоскутов в области грыжевого дефекта увеличивается за счет площади соприкосновения

3—Уа Л

V

а

сшиваемых тканей, что обеспечивает широкое их соприкосновение и формирование прочного операционного рубца.

2. Плоскость операционной раны в области грыжевого дефекта проходит по отношению направления ВБД косо за счет послабляющих разрезов (с одной стороны передней а с другой - задней стенок влагалищ ПМЖ), следовательно, и неравномерного растяжения апоневротических стенок влагалищ. Таким образом, направление повреждающей силы ВБД не совпадает с плоскостью операционного рубца, и это обстоятельство позволяет усилить степень защиты наиболее слабой рубцовой ткани.

3. Продольные короткие (по 4 см каждый) в шахматном порядке послабляющие разрезы влагалищ ПМЖ гарантируют их относительную целостность, сохранение функциональных возможностей ПМЖ и предотвращает образование мышечных грыж.

4. Брюшной пресс вместе со сведенными по срединной линии ПМ обретают защитную функцию "эластической занавески", которая активно противостоит ВБД.

А у остальных 3 пациентов из группы средней степени операционного риска уровень ВБД превышала 180% от исходного, что явилось показанием для выполнения эндопротезирования полипропиленовой сеткой.

Третья, высокая степень операционного риска наблюдалась у 23 (28,4%) больных, преимущественно пожилого и старческого возраста.

Исходные данные показателей функции внешнего дыхания, газового состава и кислотно-щелочного состава крови подтверждают наличие у этих больных выраженного дыхательного ацидоза: ЖЕЛ - 64,б±3,4% к должному; ЧДД - 24,3±1,7 в мин; проба Штанге - 20±3 сек.; проба Сообразе -10±3 сек.; РН крови - 7,31±0,008. Данные газового состава крови: РаСО2 -48,7Ю,7 мм рт.ст.; РаО2 - 78,5±1,2 мм рт.ст.

У больных с высокой степенью операционного риска в процессе предоперационной подготовки адаптация дыхательной системы к условиям повышенного ВБД проходил по-разному и зависел от размеров дефекта БС, тяжести сопутствующей патологии и требовал индивидуального подхода в каждом случае.

У 7 больных проведение комплексных мероприятий в течение 12-15 дневной предоперационной подготовки позволило добиться значительного улучшения функции внешнего дыхания: ЖЕЛ возросла до 69,1 ±2,5%; ЧДД снизилась до 21,4± 1,8 в мин; проба Штанге составил - 31±9сек.; проба Сообразе -13±2сек. Увеличилось напряжение кислорода с одновременным уменьшением содержания углекислоты в крови. Так, если до предоперационной подготовки РаСО2 составлял 48,7±0,7 мм рт.ст., то после проведения подготовки РаСО2- 46,4±0,7мм рт.ст. Содержание кислорода повысилось с 78,5±1,2 мм.рт.ст. до 82,1±0,9 мм.рт.ст., что является следствием значительного улуч-

шения функции легких и легочного газообмена. Одновременно наблюдалось улучшение кислотно-щелочного состояния крови: РН крови до начала предоперационной подготовки составлял 7,31 ±0,008, после-7,34±0,007. Уровень субоперационного ВБД не превышал 180% от исходного. Этим пациентам так же выполнялась пластика ПБС по предложенному нами способу.

У 16 больных с третьей степенью операционного риска при тугом банда-жировании живота первоначально наступило резкое ухудшение респираторной деятельности (показатели функции внешнего дыхания ниже 40%). В этих случаях строго дозированная тренировка в течение 15-18 дней позволила улучшить показатели функции внешнего дыхания в среднем всего лишь на 15-25%. Явной тенденции улучшения показателей газового состава крови не выявлено.

У этой группы пациентов ВБД превышало 180% от исходного, что явилось показанием для выполнения эндопротезирования полипропиленовой сеткой.

2. Послеоперационное ведение и результаты лечения больных с вентральными грыжами.

А. Послеоперационное ведение и ближайшие результаты лечения больных вентральными грыжами.

Изучены результаты лечения 81 больного с обширными и гигантскими ВГ срединной локализации. Первую, контрольную группу составили 53 больных, которым выполнены наиболее распространенные способы пластики (по Сапежко- 7, СЬашрюптег- 9, Кунцу 18, эндопротезирование полипропиленовой сеткой-' 19); вторую (основную) группу составили 28 больных, оперированных по предложенному нами способу. Для объективности сравнительного анализа наблюдаемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, размерам грыжи, сопутствующей патологии и степени риска операции.

Основной задачей ведения больного в послеоперационном периоде является коррекция нарушений функций респираторной системы, предупреждение пареза кишечника и осложнений послеоперационной раны. Для объективной оценки результатов лечения нами изучались особенности течения послеоперационного периода, количество послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и трудовая реабилитация пациентов.

Мы придерживаемся тактики активного ведения больных в послеоперационном периоде, что в известной мере предупреждает осложнения со стороны легких, кишечника, атонию мочевого пузыря, тромбоэмболические осложнения.

В первые сутки после операции больным разрешаем поворачиваться в постели, а на следующие 1-2 сутки вставать с бандажом. Обязателен комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики, перкуссионный массаж грудной клетки, банки, горчичники, вдыхание увлажненного кислорода, щелочно-масляные ингаляции, с целью профилактики гнойных

лочно-масляные ингаляции, с целью профилактики гнойных осложнений раны - антибиотикотерапия.

В течение первых трех суток больным назначаем обезболивающие препараты, что позвляет им без боли выполнить дыхательные процедуры.

Комплексная предоперационная подготовка по разработанной нами схеме, дифференцированный подход к выбору способа пластики позволили уменьшить до минимума послеоперационные осложнения, обусловленные повышением ВБД (табл.6).

Таблица 6

Структура послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу обширных и гигантских вентральных грыж

т.

Группы Всего Респира- Бронхо-легоч- Парез Тром- Ране- Количество

больных баль- торная ные ослож- кишеч- бо- вые больных

ных недоста- нения ника фле- ослож- с осложне-

точность бит нения ниями

Когггр 53 4(7,5) 10(18,9) 5(9,4) 2(3,8) 8(15,1) 9(17,0%)

Основн 28 1(3,6) 2(7,1) 1 (3,6) 2(7,1) 3(10,7%)

Итого 81 5(6,2) 12 (14,8) 6 (ад 2(23) Ю(Ш) 12(14,8%)

(Различие в обеих группах значимо' Х2- 45,9, Р< 0,0001)

Если из 53 больных, оперированных по другим способам пластики у 4 (7,5%) в ближайшем послеоперационном периоде выявлена респираторная недостаточность, то из 28 больных, оперированных по предложенному нами способу, это осложнение наблюдалась всего лишь у одного (3,6%) больного.

В контрольной группе бронхолегочные осложнения чаще всего проявлялись в виде обострения хронического бронхита (7случая- 13,2%), острой бронхопневмонии (3'случая- 5,7%). Из пациентов основной группы в ближайшем послеоперационном периоде только у двух (7,2%) пациентов наблюдалось обострение хронического бронхита.

В патогенезе пневмонии большое значение имели операционная травма, угнетение перистальтики кишечника и дренажной функции легких, повышение ВБД вследствие перемещения содержимого грыжевого мешка в уменьшенную в объеме БП. При развившейся пневмонии назначаем антибиотики в комбинации с сульфаниламидными препаратами, муколитические ферменты, физиотерапевтические процедуры.

Не менее важным в комплексном лечении больных с ВГ в раннем послеоперационном периоде является профилактика пареза кишечника, развитие которого влечет за собой усугубление сердечно-легочных расстройств. Лучшей мерой предупреждения этого осложнения является ранняя стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника. Наряду с ранней активизацией больных через 48 часов после операции начинаем стимуляцию моторики кишечника индивидуально у каждого больного в зависимости от его со-

стояния По показаниям назначаем прозерин, церукал, внутривенно 10% раствор хлористого натрия, гипертонические клизмы.

Начиная со вторых суток, разрешаем принимать жидкую пишу. Как правило, у большинства пациентов на 3-й день появляется активная перистальтика, начинают отходить газы, у части больных и самостоятельный стул.

В контрольной группе больных послеоперационный период осложнился выраженным парезом кишечника у 5 (9,4%) пациентов. В основной группе у 1 (3,6%) пациентки операция сопровождалась рассечением многочисленных спаек, вследствие чего в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась картина неустойчивого пареза кишечника.

Помимо ранней активизации больных, первые 3-4 суток по показаниям с учетом состояния коагулирующих свойств крови, проводим профилактику тромбоэмболических осложнений Основываясь на клинических и лабораторных данных, проводим антикоагуляционную терапию (гепарин, салициловая кислота и др), а также улучшаем реологические свойства крови (трен-тал, компламин, троксевазин, реополиглюкин).

В контрольной группе больных у двух пациентов (3,8%) в ближайшем послеоперационном периоде развился тромбофлебит голени. У больных, оперированных по предложенному нами способу, в послеоперационном периоде подобных осложнений не наблюдалось.

Осложнения со стороны раны после пластики брюшной стенки являются одной из главных причин возникновения рецидива заболевания. Учитывая это, мы придаем большое значение их предупреждению. С целью эвакуации накапливающейся серозно-геморрагической жидкости рану дренируем через отдельный разрез кожи Начиная с третьих суток, назначаем УВЧ и эритем-ные дозы ультрафиолетового облучения на зону оперативного вмешательства. Применение комплекса мероприятий позволило нам добиться сравнительно лучших результатов заживления операционной раны.

Так, из 28 больных, оперированных по предложенному нами способу, только у 2 (7,1%) мы наблюдали осложненное заживление послеоперационной раны, в то время как, среди 53 больных, оперированных по другим способам пластики, оно наблюдалось у 8 (15,1%) Во всех случаях нагноение послеоперационной раны потребовало частичного снятия кожных швов, ее санации и дренирования.

Швы раны снимаем на 7-10 сутки после операции. При отсутствии осложнения больного выписываем из стационара на 8-12, а при рецидивных, гигантских грыжах - на 14- 16 сутки после операции Средний послеоперационный койко-день у больных первой клинической группы составил 14,1, а во второй клинической группе -12,6

Длительность временной нетрудоспособности и режим труда после вьи писки из стационара определяется объемом выполненной операции, общим

состоянием больного, его возрастом При решении этих вопросов необходимо помнить, что в возникновении рецидива грыжи огромное значение имеет ранняя значительная физическая нагрузка на еще не сформировавшийся рубец. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течение 3- 4 месяцев, а при рецидивных и гигантских грыжах - 8-10 месяцев. Пребывание больного на больничном листе составляет 4- 6 недель, а затем пациента переводят на легкую работу или на временную инвалидность.

Б. Отдаленные результаты лечения больных вентральными грыжами.

Оценить эффективность того или иного способа операции можно на основании изучения отдаленных результатов. Успех операции определяется клиническим выздоровлением больного, сохранением трудоспособности и отсутствием рецидива заболевания.

Результаты лечения больных, перенесших операцию, мы расценивали по трехбалльной системе.

Критерием хорошего состояния явилось полное клиническое выздоровление больного при отсутствии жалоб и признаков рецидива заболевания.

К удовлетворительным результатам относили обследованных пациентов с болями в животе во время физической нагрузки и проявлениями желудочно-кишечного дискомфорта.

Неудовлетворительно оценены случаи рецидива заболевания.

У 24 (45,3%) из контрольной группы и у 16(57,1%) основной группы выявлен хороший результат. У них полностью восстановлена трудоспособность, болей в животе пациенты не отмечают, исходом операции довольны.

Удовлетворительный результат наблюдался у 21 (39,6%) из контрольной и у 11 (39,3%) основной группы. Эти пациенты выполняют физическую работу обычно с бандажом.

У 8 (15,1%) пациентов, оперированных по разным способам пластики, и всего лишь у одного (3,6%) больного, оперированного по предложенному нами способу, отмечен рецидив заболевания (табл.7.

Таблица 7

Клиническая оценка эффективности лечения больных, оперированных по поводу обширных и гигантских вентральных грыж (%)

11ри оценке отдаленных результатов лечения мы ставили перед собой задачу выявить зависимость исходов операции от размеров грыжи, продолжительности грыженосительства, раневых осложнений в послеоперационном периоде и метода пластики брюшной стенки.

Наши исследования свидетельствуют о том, что, чем больше грыжевое выпячивание, тем чаще возникает рецидив. Из 9 больных с рецидивами забо-' левания 7 (77,8%) имели гигантские ВГ. Это обусловлено вправлением большого грыжевого содержимого в брюшную полость с одновременным повышением ВБД, что приводит не только к нарушению функции респираторной системы, но и парезу кишечника, а также к неизбежному натяжению местных тканей, использованных для пластики

Возникновение рецидива грыжи находится в прямой зависимости от частоты раневых осложнений в послеоперационном периоде. Этому способствует дремлющая инфекция в рубцовых тканях, гранулемы, сформировавшиеся после операции вокруг лигатур в зоне грыжевых ворот.

Среди 9 больных с рецидивами 7 (77,8%) в раннем послеоперационном периоде имели раневые гнойные осложнения.

Анализ нашей работы позволил установить, что рецидивы заболевания возникали в период до 2 лет после операции. В течение первого года после операции рецидив развился у 6 (66,7%) больных, на втором году после операции - у 3 (33,3%) больных (табл.8).

Таблица 8

Сроки появления рецидивов вентральных грыж _от момента операции (%) _______

Группы 1 Всего Количество „

больных больных рецидивов До 1 года До 2 лет

Контрольная 53 8(15,1) 7 3

Основная 2В 1 (3,6) 1 -

Итого 81 9(11,1) 8(66,7) 3(33,3)

Критерий Фишера Р= 0,15; Х2=1,43, р=0,23, т.е., различие в обеих группах не достоверно.

Нами выявлена прямая зависимость отдаленных результатов лечения больных от способа операции.

Из большого количества разнообразных способов пластики БС при обширных и гигантских ВГ срединной локализации в клиниках г. Махачкала наиболее часто применялись следующие: эндопротезирование полипропиленовой сеткой- 19, по способу Кунца- 18, Шампионьеру- 9, Сапежко- 7, по предложенному нами способу ненатяжной аутопластики - 28 больных (табл.9).

Определенных показаний к применению того или иного способа пластики мы не обнаружили. Каждая клиника отдавала предпочтение отдельным из

них. За исключением того, что при гигантских грыжах в основном хирурги предпочтение отдавали пластике брюшной стенки использованием полипро-

пиленовой сетки.

Таблица 9

Общие сведения о результатах лечения обширных и гигантских вентральных грыж в зависимости от способа пластики (%)

(Х2= 18,7 р< 0.0001)

Изучение отдаленных результатов свидетельствует о наименьшей эффективности способа Шампионьера Из 9 больных, оперированных по этому способу, у 3(33,3%) в отдаленном периоде выявлен рецидив заболевания. Способ Шампионьера, хотя является простым, но не анатомичен Позади прямых мышц живота образуется грубый вал, который давит на послеоперационный рубец Боковое натяжение мышц БС сосредотачивается только на одном поверхностном ряде швов.

По способу Сапежко оперировано 7 пациентов, у 2 (28,6%) выявлен рецидив заболевания. Сильное натяжение созданием мышечно-апоневротической дупликатуры по методу Сапежко приводит к дезорганизации работы ПМ со снижением их функциональных возможностей, чем объясняется неудовлетворительные результаты лечения больных.

Пластика БС ушиванием грыжевого дефекта швами в модификации Кунца проведена у 18 больных, из которых у 2 (11,1%) выявлен рецидив заболевания.

При выполнении вышеперечисленных способов операций (СИатрюптег, Сапежко, Куща) у больных с обширными и гигантскими ВГ происходит уменьшение объема БП, что сопровождается натяжением тканей БС, нарушением микроциркуляции и трофики в них, что усугубляет дистрофические процессы, вследствие этого - рецидив заболевания.

С этой точки зрения наиболее оптимальным является использование для пластики эндопротезов. Вместе с тем, отслойка подкожной клетчатки и широкая мобилизация передних стенок влагалищ ПМ для размещения трансплантата сопровождается пересечением множества лимфатических и кровеносных капилляров и чревато частым образованием сером, гематом, ин-

фильтратов и длительно незаживающих свищей Кроме того, при эндопроте-зировании высок риск отторжения инфицированного имплантата

Из 19 больных, у которых для пластики БС использована полипропиленовая сетка, у двух (10,5%) пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось нагноение и отторжение протеза, в связи с чем у них эндопротез был удален. В отдаленном периоде у этих пациентов развился рецидив грыжи. У абсолютного большинства (15 случаев-78,9%) больных, которым проводилась пластика БС с использованием полипропиленовой сетки, развивались серомы раны.

По предложенному нами способу оперировано всего 28 больных. У 16 (57,1%) обследованных выявлен хороший результат. Все они выполняют обычную физическую работу, болей в животе не отмечают, исходом операции довольны. У 11 (39,3%) человек выявлен удовлетворительный результат, у них трудоспособность полностью не восстановилась, отмечаются периодические боли в области операционного рубца, диспепсические явления. У одного (3,6%) больного с гигантской грыжей в течение первого года после операции возник рецидив заболевания, причиной которого явилось нагноение операционной раны

ВЫВОДЫ

1 Проведение комплексной предоперационной подготовки методом дозированной пневмокомпрессии у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами позволяет улучшить компенсаторные возможности респираторной системы и избежать послеоперационных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости. Об эффективности и продолжительности предоперационной подготовки необходимо судить по степени адаптации респираторной системы к условиям смоделированного повышения внутрибрюшного давления.

2. У больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами с целью прогнозирования развития ранних послеоперационных респираторных нарушений и выбора адекватного способа пластики брюшной стенки (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости) показано измерение ВБД

3. Предлагаемый нами «ненатяжной» способ аутопластики патогенетически и функционально обоснован, при определенных условиях может быть использован у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами. Этот способ позволяет без значительного повышения внутрибрюшного давления, уменьшить натяжение по линии швов и максимально адаптировать края апоневротического дефекта

4. При сравнительном анализе результатов лечения больных, оперированных по предложенному нами способу, получены лучшие результаты. Его ис-

пользование позволяет снизить количество рецидивов заболевания с 15% до 3,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами с целью определения степени адаптации кардиореспираторной системы к условиям повышения внутрибрюшного давления и прогнозирования послеоперационных осложнений, следует изучить функцию внешнего дыхания в состоянии смоделированной пневмокомпрессии.

2. Для выбора оптимального способа пластики брюшной стенки у больных с

обширными и гигантскими вентральными грыжами следует учитывать степень повышения интраабдоминального давления в условиях пластики брюшной стенки.

Если уровень интраабдоминального давления не превышает 150% от исходного, может быть проведена пластика брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости.

3. Если уровень интраабдоминального давления в условиях операции не превышает 180%, обосновано применение предложенного нами способа ненатяжной аутопластики.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый способ лечения больших боковых грыж живота (Загиров У.З.). Материалы трудов 15 съезда хирургов Дагестана. -Махачкала. -2002. -С. 241242.

2. Комплексный подход к хирургическому лечению больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж (Загиров У.З., Магомедов М.А.). Материалы трудов 15 съезда хирургов Дагестана. -Махачкала. -2002. -С.242-245.

3. Новый способ аутопластики при больших вентральных грыжах (Загиров У.З). Материалы 3 Республик, научно - пракъ конф. «Новое в хирургии Дагестана». -Махачкала. -2003. -С. 136-139.

4. Ненатяжной способ аутопластики при больших срединных вентральных грыжах (Загиров У.З.). Материалы конференции «Актуальные вопросы хирургии». Сб. научных трудов. -Махачкала. -2003. -С.161-164.

5. Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах (Загиров У.З., Ахмадудинов М.Г.). Материалы 2 Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». -Махачкала.-2003.-С.181-183.

6. Диагностическая оценка респираторной функции у больных с большими вентральными грыжами, как критерий выбора варианта пластики брюшной

стенки (Загиров У.З). Материалы региональной научно- практической конференции» Диагностика- специфическая форма познания патологических процессов"».- Махачкала.-2004.-С.244-249.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП- брюшная полость БС- брюшная стенка ВБД- внутрибрюшное давление ВГ- вентральная грыжа

ДГМА- Дагестанская государственная медицинская академия

ЖЕЛ- жизненная емкость легких

ПБС- передняя брюшная стенка

ПМ- прямые мышцы

ПМЖ- прямые мышцы живота

ЧДЦ- число дыхательных движений

РаСО2- напряжение углекислого газа капиллярной крови

РаО2- напряжение кислорода капиллярной крови

Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям зав. кафедрой хирургических болезней стомат. и пед. факультетов дмн., профессору Загирову Умарасхабу Загировичу, ученому секретарю диссертационного Совета д.м.н., профессору Абдуллаеву Мавлудину Раджабо-вичу, дмн. профессору Аскерханову Гамиду Рашидовичу, джн. Магомедо-ву Абдуле Ганаевичу, д.м.н. профессору Меджидову Расулу Тенчаевичу., д.м.н. профессору Гаджимирзаеву Гаджимирзе Абдусамадовичу, а также всем сотрудникам кафедр хирургии за содействие в проведении исследований.

Сдано в набор 8.10.04г. Подписано в печать 18.10.04г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,75. Тираж 150. Заказ 162.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш Алиева, 1.

г

»199 7 3

РНБ Русский фонд

2005-4 17196

Актуальность проблемы.

Проблема хирургического лечения вентральных грыж (ВГ) не теряет актуальности, несмотря на огромное количество работ, посвященных этой теме и объясняется большой распространенностью данной патологии, а также неудовлетворенностью результатами операций (7, 14, 167). Наибольшие трудности возникают при лечении больных с большими и гигантскими ВГ. По данным О.В.Гаимова с со-авт. (38), Boike G. (147) частота их рецидивов в 1,5 раза выше, чем при грыжах малого и среднего размеров.

Внедрение пластических материалов в хирургическую практику расширило горизонты реконструктивной хирургии и сделало возможным оперативное лечение больших ВГ. Многими хирургами эндопротезы признаны надежным пластическим материалом, способным закрыть любой дефект брюшной стенки (БС). В тоже время, общеизвестна высокая частота возникновения раневых осложнений при их использовании. При широкой мобилизации апоневроза от подкожной клетчатки при эндопротезировании, повреждаются многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, и формируется обширная раневая поверхность с секвестрацией и дальнейшим инфицированием тканевой жидкости (69, 86). Кроме того, известно, что высокая упругость мышечно- апоневротических структур передней брюшной стенки (ПБС) позволяет регулировать внутрибрюшное давление (ВБД) и оптимизировать условия функционирования внутрибрюшных органов (41,101). А замещение больших дефектов БС «пассивными» в функциональном отношении эндопро-тезами не учитывает один из важных условий профилактики рецидива грыжи уменьшение размеров безмышечного и безапоневротического участков брюшной стенки.

Наиболее оптимальным пластическим материалом для закрытия дефектов БС являются окружающие грыжу собственные ткани. Вместе с тем, вправление значительного объема грыжевого содержимого в брюшную полость (БП) с одновременным ушиванием большого дефекта БС местными тканями приводит к неизбежному натяжению мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки (ПБС) и значительному повышению ВБД (87, 98).

Таким образом, в вопросах лечения больных ВГ, по-прежнему, остается ряд нерешенных проблем. Вероятность осложнений, связанных с ликвидацией обширных и гигантских дефектов БС при аутопластике обуславливает необходимость иметь четкие критерии адаптации респираторной системы к условиям операционного повышения ВБД, что позволит, во- первых, изучить пределы компенсаторных возможностей организма и определить оптимальные сроки предоперационной подготовки больных, во- вторых, выбрать адекватный вариант герниопластики с уменьшением или без уменьшения объема БП.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами путем оптимизации предоперационной подготовки и выбора рационального способа пластики брюшной стенки.

Задачи исследования.

1. С целью профилактики послеоперационных осложнений разработать схему специфической предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами с риском повышения внутрибрюшного давления.

2. Разработать критерии адаптации респираторной системы к условиям субоперационного повышения внутрибрюшного давления и дифференцированный подход к выбору способа пластики брюшной стенки с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости.

3. Оценить эффективность применения разработанного нами «ненатяжного» способа аутопластики брюшной стенки при обширных и гигантских вентральных грыжах срединной локализации.

Научная новизна.

1. Разработаны основные критерии адаптации респираторной системы к условиям субоперационного повышения внутрибрюшного давления после пластики брюшной стенки у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами.

2. Предложены варианты пластики брюшной стенки (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости) в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и уровня внутрибрюшного давления.

3. Разработан патогенетически и функционально обоснованный способ аутопластики брюшной стенки при обширных и гигантских вентральных грыжах срединной локализации.

Практическая значимость результатов исследования

1. Определены оптимальные сроки предоперационной подготовки с целью максимальной адаптации респираторной системы к условиям повышения внутрибрюшного давления.

2. Установлено, что для выбора адекватного способа пластики брюшной стенки (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости) следует учитывать не только показатели функции внешнего дыхания, но и уровень внутри-брюшного давления.

2. Клинически доказана эффективность нового способа ненатяжной аутопластики больших и гигантских ВГ срединной локализации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение комплексной предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами с включением дозированной пневмокомпрессии обеспечивает адаптацию респираторной системы к условиям послеоперационного повышения внутрибрюшного давления.

2. Учет показателей функции внешнего дыхания и уровня внутрибрюшного давления позволяет выбрать оптимальный вариант пластики брюшной стенки (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости).

3. Новый способ «ненатяжной» аутопластики брюшной стенки позволяет за счет использования собственных апоневротических тканей без значительного повышения внутрибрюшного давления уменьшить натяжение по линии швов, максимально адаптировать края апоневротического дефекта и может быть использован для пластики при обширных и гигантских вентральных грыжах срединной локализации.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные критерии адаптации респираторной системы к условиям операционного повышения внутрибрюшного давления и выбора способа пластики (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости), в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и уровня повышения внутрибрюшного давления, внедрены в практическую работу отделений хирургии Муниципальной больницы №1 г. Махачкала и Республиканской клинической больницы Республики Дагестан. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс кафедр хирургии в ДГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано в печати 6 научных работ и подана 1 заявка на патент.

Апробация работы

По материалам диссертации сделаны сообщения на заседаниях Дагестанского хирургического общества имени Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2002, 2003), 15 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), 56-й научной практической конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2002), научно - практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003), 2-й Республиканской научно- практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2003). Апробация работы состоялась 1 июля 2004 года на межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии.

Выводы

1. Проведение комплексной предоперационной подготовки методом дозированной пневмокомпрессии у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами позволяет улучшить компенсаторные возможности респираторной системы и избежать послеоперационных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости. Об эффективности и продолжительности предоперационной подготовки необходимо судить по степени адаптации респираторной системы к условиям смоделированного повышения внутрибрюшного давления.

2. У больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами с целью прогнозирования развития ранних послеоперационных респираторных нарушений и выбора адекватного способа пластики брюшной стенки (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости) показано измерение внутрибрюшного давления.

3. Предлагаемый нами «ненатяжной» способ аутопластики патогенетически и функционально обоснован, при определенных условиях может быть использован у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами. Этот способ позволяет без значительного повышения внутрибрюшного давления уменьшить натяжение по линии швов и максимально адаптировать края апоневротического дефекта.

4. При сравнительном анализе результатов лечения больных, оперированных но предложенному нами способу, получены лучшие результаты. Его использование позволяет снизить количество рецидивов заболевания с 15% до 3,6%.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами с целью определения степени адаптации кардиореспираторной системы к условиям повышения внутрибрюшного давления и прогнозирования послеоперационных осложнений, следует изучить функцию внешнего дыхания в состоянии смоделированной пневмокомпрессии.

2. Для выбора оптимального способа пластики брюшной стенки у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами следует учитывать степень повышения интраабдоминального давления в условиях пластики брюшной стенки.

Если уровень интраабдоминального давления не превышает 150% от исходного, может быть проведена пластика брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости.

3. Если уровень интраабдоминального давления в услових операции не превышает 180%), обосновано применение предложенного нами способа ненатяжной аутопластики.