Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости

На правахрукописи

БУЦХРИКИДЗЕ ДАВИД АНЗОРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ПУПОЧНЫМИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ

ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чудных Сергей Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет

заседании диссертационного совета Д 208 071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО (125445, г. Москва, ул. Беломорская д. 19).

Автореферат разослан _2004 г.

Защита состоится «

2004 года в

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета

Шилин Д Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Грыжи передней брюшной стенки остаются одной из самых распространённых хирургических патологий. Вентральные грыжи встречаются у 3-7 % населения, что составляет 50 на 10000 человек (А. В. Протасов и соавт., 1999 г.). Количество больных с данным страданием имеет постоянную тенденцию к абсолютному и относительному росту, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное увеличение числа операций на органах брюшной полости (В А. Зотов, 2000).

Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место. Грыжесечения охватывают от 8 до 24 % всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии (Фёдоров В.Д. и соавт., 1991 г.; Жебровский В.В. и соавт., 1996; Ковалёва З.В., 1999). Послеоперационные вентральные грыжи довольно часто являются причиной инвалидности

В России производится ежегодно около 200000 грыжесечений, из них по поводу ущемления - более 29000. Таким образом, соотношение плановых и ургентных грыжесечений в России составляет 7:1, в то время как в развитых странах данное соотношение - не менее 15:1 в пользу плановых грыжесечений (Р.К. Amid и соавт., 1994; L.M. Nyhus и соавт., 1995). Эти данные указывают на неудовлетворительное состояние хирургической помощи пациентам с грыжами в нашей стране. Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива. Особенно неблагоприятная ситуация складывается у больных с послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% (А.А. Землянкин, 1991; М.П. Черенько, 1995; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996; М. Schnorrer и соавт., 1998).

Являясь, по существу, следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической тактики, послеоперационные вентральные грыжи составляют 6 - 10 % всех осложнений после лапаротомий (Тоскин К.Д. и соавт., 1990 г).

Проблема выбора способа операции при лечении послеоперационных вентральных

грыж остаётся актуальной. В литературе описано более 600 способов оперативных

вмешательств, которые под гны на б отдельный Dimoo{Брызарян В.Ф. и сооавт, 1986;

1 РОС. клиионлльнАя I

Жебровский В.В.и соавт., 1996), отсутствия

СПет.рбург j 03 1

унифицированного подхода к этой проблеме и неудовлетворённостью результатами хирургического лечения ПВГ.

При использовании классических методов пластики грыж рецидив заболевания наблюдается в 10-35% случаев (А.А. Скавиш, 1991; L.M. Nyhus и соавт., 1995). При пластике рецидивной грыжи данный показатель достигает 45,5-63,7% (АЛ. Землянкин, 1991; А.А. Скавиш, 1991; В.Д. Федоров и соавт., 2000). Особенно сложными в техническом решении проблемы являются грыжи, многократно рецидивирующие и грыжи с обширными дефектами брюшной стенки. Увеличившееся число сложных грыж среди лиц трудоспособного возраста, низкая эффективность обычных методов грыжесечения, большое число местных и общих послеоперационных осложнений, частая инвалидизация и ограничение работоспособности грыженосителей, снижение качества жизни позволюет рассматривать данную проблему, как одну из важнейших социально-экономических задач практического здравоохранения.

По данным отечественной и зарубежной литературы 15-20 % больных, перенесших грыжесечения, в ближайшие годы после операции подвергаются повторным оперативным вмешательствам по поводу других хирургических заболеваний. Это определяет актуальность проблемы симультанных операций.

Следует обратить внимание на нерациональность выполнения только грыжесечения при ПВГ, если у больного имеется сочетанное заболевание органов брюшной полости. В случае выполнения только грыжесечения, повторная операция по поводу абдоминальной патологии часто сводит на нет результаты герниопластики.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным разработка эффективных методов и принципов хирургического лечения, больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с другой патологией органов брюшной полости.

Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов и принципов хирургического лечения больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами, а также определение показаний к применению симультанных операций у данной категории больных.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести изучение больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами с анализом причин возникновения грыж и их рецидивов;

2. Изучить частоту возникновения ПВГ после различных операций на органах брюшной полости;

3. Разработать принципы и методы хирургического лечения больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными грыжами в зависимости от характера и величины грыжи;

4. На основании изученного материала определить частоту и причины послеоперационных осложнений, непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами.

5. Изучить частоту нуждаемости больных с вентральнными грыжами в симультанных операциях, установить показания и критерии операционного риска. Определить рациональные доступы, последовательность этапов и объём симультанных операций при ПВГ;

Научная новизна

В результате проведённых исследований выработаны показания к индивидуальному выбору методов герниопластики в зависимости от характера и величины грыжи.

В работе представлена современная усовершенствованная методика переднебрюшинной герниопластики, применимая для хирургического лечения ПВГ в зависимости от характера и величины грыжи.

Проанализированы непосредственные и отдалённые результаты грыжесечений с применением методов аутодермопластики, получены хорошие результаты значительно снизившие количество раневых осложнений и рецидивов.

Впервые выработана методика закрытия грыжевого дефекта в зависимости от величины истинных грыжевых ворот, сформированных нижележащими тканями.

Разработаны и внедрены показания, рациональные доступы, последовательность этапов и объём симультанных операций при ПВГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение диагностического алгоритма, позволяющего применять индивидуальный дифференциальный подход при выборе способа операции у больных с ПВГ,

2. Обоснование выбора метода герниопластики в зависимости от характера и величины «истинных» грыжевых ворот,

3. Определение показаний, рациональных доступов и объема симультанных операций при ПВГ

Практическая значимость полученных результатов.

Выработан диагностический алгоритм, который позволяет применять дифференцированный индивидуальный подход при выборе способа операции у больных с большими и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами, что позволило снизить процент рецедива заболевания.

Применение усовершенствованной методики аутодермальной пластики передней брюшинной стенки при больших и гигантских ПВГ позволило уменьшить количество рецидивов грыж и послеоперационных гнойных осложнений, снизить летальнось, а так же сократить послеоперационный период.

Доказано, что проведение симультанных операций у больных с ПВГ высокоэффектино, патогенетически обоснованно и может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике.

Связь с планом научной работы РМАПО МЗ РФ. Диссертация Д. А. Буцхрикидзе выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 гг.», выполняемой на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО МЗ РФ (Государственная регистрация №,01200216501). Тема диссертации утверждена на Совместном заседании Совета и Методического совета хирургического факультета РМАПО (протокол № 2 от 24 марта 1998г.).

Личный вклад соискателя в получение научных результатов

Автор лично участвовал в обследовании и лечении больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами

Автором выработан диагностический алгоритм, который позволяет применять дифференцированный индивидуальный подход при выборе способа операции у больных с большими и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами, что позволило снизить процент рецидива заболевания.

Автор сам выполнил работу по анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке данных, а так же оформление результатов исследования.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы могут быть использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. СП. Боткина, МСЧ № 60 и включены в программу лекций на практических занятиях для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова (Москва, 1996г); XXII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Петрозаводск, 1999г); III научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 1999г); научно-практической конференции, посвященной 90-летию Городской клинической больницы имени СП. Боткина (Москва, 2000г). Публичная апробация работы состоялась 17 июля 2003 на заседании кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающией клиническую характеристику контингента больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 155 отечественных и 74 иностранных источников.

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 312 больных с большими и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами, находившихся на стационарном лечении в ГКБ им. С.П.Боткина в период с 1985 по 2002 гг.

Среди 312 больных было 68 мужчин (21,8 %) и 244 женщины (78,2 %).

Возраст больных колебался от 23 до 77 лет, а средний возраст составил 58,5 ± 10 лет. Распределение больных по возрастным группам представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Как видно из таблицы среди больных с большими и гигантскими грыжами преобладали женщины в возрасте от 41 до 70 лет - 209 человек (70 %). Общее число пациентов трудоспособного возраста (до 60 лет) составило 213 человек (68,7 %).

Среди больных, включённых в исследование, 195 (62%) пациентов имели большие послеоперационные вентральные грыжи, 92 (30%) пациента - гигантские послеоперационные вентральные грыжи и у 25 (8%) пациентов были диагностированы большие и гигантские пупочные грыжи.

Распределение больных в зависимости от топографии послеоперационных вентральных грыж представлено в таблице 2

Распределение послеоперационных вентральных грыж по локализации и величине

Локализация ПВГ

' Величина ПВГ N верхне-срединна я средне-срединна я нижне-срединна я под-вздошна я подрёберная боковая параколос то-мическая

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Большие 195 33 16,9 45 23,1 78 40 7 3,6 22 п,з 3 1,5 7 3,6

Гигантские 92 6 6,4 32 34,8 42 45,7 - - 2 2,2 10 10,9 - -

Всего 287 39 13,6 77 26,8 120 41,8 7 2,4 24 8,5 13 4,5 7 2,4

В нашей серии наблюдений преобладали большие и гигантские грыжи нижнесрединной локализации (41,8%).

По клиническим признакам послеоперационные грыжи распределились следующим образом: вправимые - 165 (57,5 %), невправимые - 122 (42,5 %); многодефектные - 86 (30 %); многокамерные - 164 (57 %): ущемлённые - 6 (2 %), с явлениями кишечной непроходимости в грыжевом мешке - 5 (1,6 %).

Распределение больных в зависимости от характера грыжи представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по характеру грыж

N Послеоперационные Рецидивные Многократно рецидивные

абс. | % абс. % абс. %

Большие 195 144 73,8 36 18,5 15 7,7

Гигантские 92 68 73,9 8 8,7 16 17,4

Всего 287 212 73,9 44 15,3 31 10,8

Операции, повлекшие за собой возникновение грыжи, были различными. Распределение больных по ранее перенесённым оперативным вмешательствам в ургентном и плановом порядке представлено в таблице 4.

Распределение больных по ранее перенесённым операциям

Среди операций, после которых возникли грыжи, преобладали операции, выполненные в экстренном порядке при хирургической патологии (63,8%).

Практически у половины больных (52,3%) грыжи рубца образовались в первые месяцы (до полугода) с момента операции, а всего в течение первого года после операции возникло около 83% (238 больных) всех ПВГ. Сроки появления грыж представлены в таблице 5

Сроки появления грыжу больных с ПВГ

Время с момента операции до 6 мес. 6-12 мес. 1- 2 лет 2-3 года 3-4 лет более 4 лет Всего

Кол-во больных абс. 150 88 25 15 3 6 287

% 52,3 30,7 8,7 5,2 1,1 2,1 100

Методы исследования

При клиническом обследовании у большинства больных были выявлены различные сопутствующие заболевания нехирургического характера, нередко определяющие тяжесть состояния больных. Наиболее частыми были заболевания сердечно-сосудистой системы (у 100%), заболевания дыхательных путей (у 24,7%) и ожирение (у 33,3%). Сердечнососудистые заболевания чаще встречались в возрасте 50 лет истарше, ожирение - в среднем возрасте. Всего из 312 больных 287 (92,0%) имели сопутствующие заболевания нехирургического профиля, при этом у 248 (79,5%) отмечалось по три и более заболевания.

Рентгенологическое исследование, как правило, включало обзорную рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки, на основании которых 72 больным выставлен диагноз хронического бронхита, эмфиземы лёгких, пневмосклероза.

Всем больным выполняли контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. При нижнесрединных и нижнебоковых локализациях послеоперационных грыж больным выполняли ирригоскопию и ирригографию. Всем больным проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта -эзофагогастродуоденоскопия

Для исключения сочетанной патологии всем больным выполняли ультразвуковое исследование. Как дополнительные методы исследования при сомнительности диагноза проводили пероральную и внутривенную холецистографию, внутривенную урографию, цистоскопию. При необходимости диагностики не выявленных при других исследованиях сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли компьютерно-томографическое исследование (КТ). КТ проводили на фоне контрастирования желудочно-кишечного тракта.

В период предоперационной подготовки нами решались следующие задачи:

1. Профилактика резкого повышения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде.

2. Адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению.

3. Корригирующая терапия сопутствующих заболеваний.

4. Профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны.

Характеристика хирургических вмешательств Всем больным, анализируемым в работе, проводилось хирургическое лечение. Кожный разрез в каждом конкретном случае определялся размерами и локализацией грыжевого выпячивания. По нашему мнению, наиболее адекватным разрезом при грыжах срединной локализации является способ по типу «якорного разреза» с иссечением послеоперационного рубца и кожно-жирового фартука. Однако, в зависимости от локализации и размеров грыжи мы используем как вертикальные, так и горизонтальные эллипсовидные разрезы кожи.

С целью определения оптимального метода пластики передней брюшной стенки и выработки показаний к применению различных способов операций все больные в работе в зависимости от объема оперативного вмешательства были подразделены на 2 группы:

В первую (контрольную) группу вошли больные, прооперированные в клинике за период с 1985 г. по 2002г с применением методов традиционной герниопластики. Численность данной группы составила 193 (62 %) больных.

В данной группе пластика дефекта брюшной стенки проводилась по методикам Сапежко, Мейо и удвоением передней брюшной стенки П-образными швами.

Вторую группу составили 119 (38 %) больных с большими и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами, оперированными в клинике в период с 1985 по 2002 г. с применением методов аутодермальной пластики.

Пластика аутодермальной полоской методом шнурования выполнена у 82 (68,9 %) больных, пластика полоской в сочетании с лоскутом - у 17 (14,3%), только аутодермальным лоскутом - у 20 (16,8%).

Методика пластики аутодермальной полоской. После сшивания листков париетальной брюшины между собой, определяем направление ушивания грыжевых ворот и проводим первый стежок, закрепив дистальный конец кожной полоски к апоневрозу капроновыми швами. Продолжаем шнурование непрерывным методом, производя вколы иглы в шахматном порядке, отступая от предыдущего вкола на 0,5-1,0 см. Расстояние

между отдельными стежками аутодермальной полоски оставляем в среднем 0,5 см. Подтягивая аутодермальную полоску, постепенно стягиваем края грыжевых ворот до возможного уменьшения диаметра, после чего соседние аутодермальные стежки друг относительно друга фиксируем отдельными капроновыми швами.. Конец полоски фиксируем к апоневрозу капроновыми швами.

Необходимо отметить, что натяжение краёв грыжевых ворот, как правило приводит к рецидиву грыжи. Поэтому при невозможности сведения краёв «истинных» грыжевых ворот, стягиваем края до возможного уменьшения диаметра. Затем приготовленный аутодермальный имплантат диаметром большим на 2-3 см образовавшегося отверстия, укладываем поверх линии швов эпидермальной поверхностью вниз и прошиваем по периметру под умеренным натяжением.

Методика пластики свободным лоскутом аутокожи. После предварительного сшивания краёв брюшины до закрытия дефекта выполняется основной этап операции либо в виде простого способа пластики, либо по типу комбинированного (сочетанного) способа.

При простом способе пластики кожный лоскут вшивается в виде «заплатки». После выделения «истинных» грыжевых ворот последний фиксируется к краям дефекта отдельными капроновыми швами.

При выполнении комбинированного способа грыжевой дефект сначала закрывают местными мышечно-апоневротическими тканями, а затем укрепляют лоскутом кожи, фиксированным к апоневрозу. Лоскут всегда укладывается эпидермальной поверхностью к брюшине, сальнику или апоневрозу и фиксируется без натяжения. При слабости мышечно-апоневротических тканей поверх первого лоскута укладывается второй аутодермальный имплантат значительно больше первого по периметру и фиксируется без натяжения.

Характеристика использованных статистических методов и технических средств

Сведения о каждом пациенте вводились в память ЭВМ в виде файла данных, изготовленного в стандартной форме Excel. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc., (США) BIOSTAT версии 3,03 фирмы Мс Graw-Hill, Inc (США). Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (± sd).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной •

группы

Между контрольной и основной группами не было обнаружено статистически значимых различий по таким признакам как возраст, пол больных, количество перенесённых операций, сроки возникновения грыж и грыженосительства и т.д. (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика анализируемых групп

Показатели Группа Достоверность различий

контрольная основная•

Средний возраст 56,3 ±9,3 59,4 ±8,9 ЫБ

Количество рецидивных грыж 22,8 % 27,5 % ЫБ

Количество перенесённых операций • 2,1 ±1,1 2,8 ±0,9 N5

Гнойные раневые осложнения в анамнезе 74,6% 75,6% N5

' Сроки возникновения ПВГ, (годы) 2,3 ± 1,4 2,4 ± 1,8 N8

| Сроки грыженосительства, (годы) 3,5 ±1,2 3,1 ±1,6

Таким образом, больные обеих групп были сопоставимы по ряду признаков, влияющих на исход оперативного лечения.

Был проведён сравнительный анализ как ближайших, так и отдалённых результатов лечения. Данные о частоте ранних послеоперационных осложнений и осложнений со стороны операционной раны представлены в таблицах 7,8

Осложнения со стороны раны

• Характер осложнений Способ герниопластики

Традиционная -герниопластика Аутодермальная пластика

абс. % абс. %

серома 6 3,1 1 0,8

инфильтрат послеоперационной раны 1 0,5 - -

лигатурные свищи 4 2,1 1 0,8

нагноение 10 5,2 5 4,2

абсцесс 1 0,5 - -

Общее число осложнений 22 11,4 7 5,9

Таблица 8

Осложнения враннем послеоперационном периоде

Характер осложнений Способ герниопластики

Традиционная герниопластика Аутодермальная пластика

абс. % абс. %

Острая легочно-сердечная недостаточность 2 1,0 4 3,4

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 1,0 - -

Спаечная кишечная непроходимость 1 0,5 1 0,8

Инфаркт миокарда . 1 0,5 1 0,8

Пневмония - 2 1,6

Парез кишечника более 48 ч - 3 2,5

ТЭЛА мелких ветвей 1 1,0 - -

Летальный исход 3 1,6 2 1,6

Клиническая оценка отдаленных результатов хирургии сложных послеоперационных вентральных грыж, проведенная по трехбалльной системе позволила получить следующие результаты (рисунок 1)

хор. удовл. неудовл,

■ контрольная группа □ основная группа

Рис. I Отдалённые результаты лечения в исследуемых группах

На рис 2 представлены результаты сравнительного анализа частоты рецидива в изучаемых группах.

11,1%

□ основная группа □ контрольная группа

Рис. 2 Частотарецидивов в исследуемых группах

Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами показал, что наиболее высокая частота рецидивов и септических осложнений отмечается в группе пациентов, перенесших традиционную герниопластику. Достоверно лучшие результаты оперативного лечения при больших и гигантских грыжах достигаются при использовании для укрепления передней брюшной стенки аутодермальной полоски или свободного кожного лоскута. Применение усовершенствованной аутодермальной пластики в данном случае позволяет снизить вероятность рецидива заболевания и уровень раневых послеоперационных осложнений более чем в два раза.

Преимуществом аутодермопластики является малая опасность инфекционных осложнений в ране, отсутствие риска отторжения трансплантата и небольшое число рецидивов.

Обьём и характер симультанных операций В результате клинического обследования больных до операции и интраоперационной ревизии органов брюшной полости у 312 больных выявлено 202 хирургических заболевания, по поводу которых выполнены симультанные операции. Среди них 30 мужчин и 172 женщин. Всего у 202 человек было выполнено 503 операций.

Как и в большинстве клиник, выполняющих симультанные операции, мы больных с большими и гигантскими грыжами оперировали под общим обезболиванием, преимущественно под эндотрахеальным наркозом. Выполненные симультанные операции при вентральных грыжах распределились так, как показано в таблице 9.

Таблица 9

Структура симультанных операций при вентральных грыжах

Вид операции Количество больных

абс. %

Плановые 195 97,5

Экстренные 7 2,5

По абсолютным показаниям 10 5

По относительным показаниям 192 95

Планируемые заранее 259 89

Непредвиденные 42 И

Из одного доступа 294 97,6

Из двух и более доступов 7 2,3

Как видно из таблицы, заранее планируемый характер носило большинство (89%) операций.

Существенным моментом является выбор оперативного доступа. Данные наших наблюдений говорят о преимуществах и необходимости единого доступа для выполнения симультанной операции, который должен сочетать хорошую доступность и минимальную травматичность, а так же, на наш взгляд, при выполнении симультанной операции, одним из этапов которого является грыжесечение, хирургический доступ должен учитывать и интересы надёжной герниопластики.

Среди указанной выше группы больных 187 (93,5%) имели срединную локализацию, в том числе 25 - верхне-срединную, 79 - срединную и 83 - нижне-срединную локализацию. Это обстоятельство в значительной степени определяло выбор доступа и способствовало выполнению симультанных операций именно из срединного разреза как обеспечивающего максимальную доступность к большинству органов брюшной полости и минимально травмирующего анатомические структуры брюшной стенки.

В зависимости от локализации грыжи, от размера грыжевых ворот, от характера симультанной с грыжей патологии варианты выбора хирургического доступа были следующие:

1. грыжевые ворота являются достаточным доступом для выполнения всех этапов симультанной операции;

2. через широкий доступ для основного этапа симультанной операции небольшие ворота ушиваются со стороны брюшной полости;

3. грыжевые ворота необходимо расширить для выполнения симультанной операции;

4. необходимы отдельные доступы для каждого этапа симультанной операции.

Первые три варианта по существу являются единым доступом для всех этапов симультанной операции. Обобщенные варианты доступов приведены в таблице, причем в число доступов не включались дополнительные разрезы брюшной стенки для дренирования.

Доступы при симультанных операциях

' Номер варианта Характер доступа Число

абс. %

1+2 Единый доступ для всех этапов, 168 83,2

3 С расширением грыжевых ворот 27 13,4

4 Два и более отдельных доступа 7 3,4

Как видно, в большинстве случаев (96,5%) операции осуществлялись из одного доступа. Симультанные операции из двух и более доступов выполнялись преимущественно при сочетании грыж и симультанном этапе операции вне брюшной полости.

Структура выполненных симультанных операций представлена в таблице 11. Наиболее часто с послеоперационными грыжами сочетались заболевания желчных путей (6%) и заболевания гениталий у женщин (3,7%). Сочетание грыж различной локализации наблюдалось у 7,3% больных.

В соответствии с данным выше определением сочетанных заболеваний послеоперационная вентральная грыжа являлась основным заболеванием у 185 (61,5%) больных, у 10 (3,3%) - сочетанным, а в 7 (2,3%) случаях - конкурирующим заболеванием. Независимо от величины и сложности грыжи, основным заболеванием мы считали острые заболевания органов брюшной полости, злокачественные новообразования.

К конкурирующим заболеваниям мы относили случаи сочетания двух острых заболеваний, а также, случаи, когда трудно решить, какое из заболеваний опаснее и при каком из них операция сложнее.

Частота и структура симультанных операций

Сочетанные заболевания основная группа группа• контроля общая группа

абс. % абс. % абс. %

Желнокаменная болезнь, в том числе постхолецистэктомический синдром И 5,3 7 7,5 18 6,0

Язвенная болезнь 1 0,5 - - 1 0,3

Заболевания гениталий 9 4,3 2 2,2 11 3,7

Спаечная болезнь в том числе: - с резекцией кишки - с устранением кишечной непроходимости 29 13,9 13 14,0 42 14,0

5 2,4 1 1,1 6 2,0

6 2,9 1 1,1 7 2,3

Хронический аппендицит 3 1,4 2 2,2 5 1,7

Кожно-жировой фартук 83 39,9 36 38,7 119 39,5

Злокачественные заболевания 1 0,5 - 1 0,3

Кишечные свищи 1 0,5 1 1,1 2 0,7

Гнойные заболевания брюшной полости и брюшной стенки 5 2,4 1 1,1 6 2,0

Резекция большого сальника 44 21,2 20 21,5 64 21,3

Сочетание грыж передней брюшной стенки 16 7,7 6 6,5 22 7,3

Удаление дивертикула Меккеля 1 0,5 - - 1 0,3

Восстановление проходимости по толстой кишке после ранее выведенной стомы 1 0,5 1 1,1 2 0,7

Наложение энтеро-энтеро анастомоза по поводу демпинг-синдрома - - 1 1,1 1 0,3

Удаление жирового подвеска сигмовидной кишки - - 1 1,1 1 0,3

Резекция дистального ануса с формированием нового 1 0,5 - - 1 0,3

Комбинированная флебэктомия - - 1 1,1 1 0,3

Удаление липом 2 1,0 - 2 0,7

Струмэктомия - - 1 1,1 1 0,3

Всего 208 69,1 93 30,9 301 100

Принципы хирургического лечения больших и гигантских пупочных и послеоперационных

вентральных грыж.

При выборе способа пластики в каждом конкретном случае мы руководствовались следующими показателями:

1. Локализация грыжи на передней брюшной стенке;

2. Размеры и форма дефекта в апоневрозе;

3. Мобильность краев апоневротического дефекта.

В основу операции нами положены следующие требования:

1. Уменьшение размеров передней брюшной стенки и восстановление нормального внутрибрюшного давления;

2. Сближение прямых мышц живота и удержание их в таком положении;

3. Создание для прямых мышц живота оптимальных условий функционирования путем укрепления и укорочения ослабленных и растянутых апоневротических образований.

Исходя из вышеизложенного нами выработаны следующие основные принципы:

1. Чем раньше операция, тем меньше дефект в апоневрозе и тем лучше отдаленные

2. В зависимости от вида и формы деформации передней брюшной стенки в каждом отдельном случае выбор конкретного адекватного вида кожного разреза.

3. Операция должна выполняться только интраперитонеально с иссечением грыжевого мешка, рубцовых тканей и тщательным выделением истинных грыжевых ворот.

4. Пластика должна осуществляться только за счет качественного апоневроза, а при отсутствии такового - аутодермальными трансплантатами.

5. Швы на апоневроз должны накладываться без натяжения.

6. В п/о периоде обязательно активное дренирование зоны хирургического вмешательства.

Выбор метода при закрытии грыжевых ворот зависит от величины истинных грыжевых

ворот, сформированных неизмененными тканями.

Исходя из собственных наблюдений при размерах истинных грыжевых ворот в поперечнике до 15 см. методом выбора являлась пластика собственными тканями, при грыжевых воротах, размером в поперечнике свыше 15 см. производилась аутодермальная пластика.

Основываясь на опыте проделанных нами операций при больших и гигантских п/о грыжах мы рекомендуем метод «шнурования» или способ операции, где грыжевой дефект закрывается по типу положения двух или трехярусной «заплаты» из аутодермальных деэпителизированных лоскутов или полосок по методу Янова В. Н.

Последовательность этапов симультанной операции

Последовательность этапов симультанной операции при вентральных грыжах мы стремились определять в основном следующими моментами: важностью каждого этапа симультанной операции для жизни больного, степенью инфицированности каждого этапа операции, числом оперативных доступов, а также на выбор последовательности этапов влияло то обстоятельство, запланированной или непредвиденной являлась симультанная операция у больного.

Однако, все эти моменты носили относительный характер, особенно при непредвиденных симультанных операциях. В подавляющем большинстве случаев, симультанная операция начиналась с герниолапаратомии, затем выполнялся абдоминальный этап по поводу сочетанного заболевания и операция завершалась пластикой грыжевых ворот.

Практически, в большинстве случаев мы соблюдали следующую последовательность симультанной операции. Иссекали окаймляющими разрезами избыток кожи над грыжевым выпячиванием или послеоперационный рубец вместе с частью грыжевого мешка. Разделяли сращения внутренних органов и сальника в грыжевом мешке и в области грыжевых ворот. По возможности выполняли максимально адекватную ревизию брюшной полости. При небольших грыжевых воротах или обширном спаечном процессе и при наличии веских показаний к ревизии для ее выполнения расширяли грыжевые ворота и разделяли внутрибрюшные сращения. В случае, если симультанная операция планировалась заранее, доступ, чаще срединный, выполнялся таким образом, чтобы он включал в себя грыжевые ворота. У ряда больных и при запланированных, и при непредвиденных операциях срединный доступ заранее выполнялся или расширялся в ходе операции от мечевидного отростка до лона. Такая его величина никоим образом не сказывалась на течении послеоперационного периода, но создавала полную доступность хирургу для осуществления симультанного вмешательства.

В отдельных случаях, при интраоперационной диагностике сочетанных с грыжами заболеваний, абдоминальный этап операции выполнялся из нетипичного доступа, например: холецистэктомия из поперечного доступа в мезогастрии, удаление кист яичников из верхнесрединного. Но такое допускалось при полном отсутствии технических трудностей и при не осложненной сочетанной патологии. В противном случае грыжевые ворота расширялись вверх или вниз по срединной линии для создания максимально необходимой доступности оперируемого органа.

Таким образом, наши наблюдения показали, что у больных с грыжами брюшной стенки возможно выполнение симультанных вмешательств практически на всех органах брюшной полости как в плановой, так и в экстренной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. В генезе возникновения послеоперационных вентральных грыж ведущими факторами являются: расширение объёма и частоты оперативных вмешательств по поводу заболеваний и повреждений внутренних органов брюшной полости, особенно у лиц пожилого возраста, послеоперационный период у которых сопровождался функциональными и морфологическими нарушениями в области операции; дефекты хирургической техники и послеоперационные осложнения.

2. При выборе способа герниопластики следует учитывать размеры «истинных» грыжевых ворот, объём утраченных тканей брюшной стенки, локализацию грыжевого дефекта, патогенетические условия его формирования, морфо-функциональное состояние окружающих тканей, соотношение площади грыжевых ворот к площади передней брюшной стенки и, самое главное, степень натяжения сшиваемых тканей, их эластичность и подвижность.

3. На основании длительного срока наблюдений до 18 лет и большого клинического материала доказана универсальность и высокая эффективность применения усовершенствованной аутодермальной пластики у больных с большими и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами, которая позволяет снизить вероятность рецидива заболевания и уровень послеоперационных раневых осложнений более чем в два раза.

4. Аутодермальные трансплантаты обладают идеальной биологической совместимостью и эластичностью, что способствует формированию полноценной соединительной ткани и не нарушает биомеханической функции передней брюшной стенки, что в конечном итоге повышает эффективность хирургического лечения сложных ПВГ.

5. Симультанные операции у больных с большими и гантскими ветральными грыжами должны выполняться по строгим показанием. В определении степени риска симультанной операции имеют основное значение объём и характер каждого её этапа, выраженность нарушения функции жизненно важных органов и систем, срочность оперативного вмешательства.

6. Одновременная коррекция сочетанных хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных с вентральными грыжами не имеет специфических осложнений и не сопровождается ростом послеоперационных осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение из всей совокупности больных послеоперационными грыжами группы пациентов со сложными дефектами брюшной стенки, в которую следует отнести послеоперационные грыжи больших и гигантских размеров, рецидивные и многократно рецидивирующие, связано с необходимостью особого подхода к проведению предоперационной подготовки и выбору способа герниопластики у этой сложной категории больных.

2. Правильный выбор способа и метода пластики у больных ПВГ возможен при учёте физиологического состояния тканей, используемых в пластике, возраста больных, локализации грыжи, её величины.

3. Традиционные методы герниопластики (в том числе по методу Сапежко) не следует применять при сложных дефектах передней брюшной стенки любой локализации. Лучшие результаты оперативного лечения в этих случаях могут быть достигнуты при использовании для укрепления передней брюшной стенки аутодермальной полоски или свободного кожного лоскута.

4. При определении показаний и противопоказаний к сочетанным оперативным вмешательствам у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами должно учитываться общее состояние больного, степень нарушения функции жизненно важных органов — в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также вероятность развития обострений или осложнений сочетанного заболевания в ближайшем послеоперационном периоде или в отдалённые сроки.

5. Сочетанные операции на органах брюшной полости при больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыжах следует выполнять через грыжевые ворота, расширяя их лишь при необходимости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Буцхрикидзе Д.А., Янюшин Н.М. Принципы лечения больших послеоперационных вентральных грыж // Актуальные вопросы хирургии. Труды юбилейной конференции посвящённой 100 летаю со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.СРозанова.- М., 1996. - С. 68-70.

2. Мумладзе Р.Б., Шевяков В.В., Буцхрикидзе Д.А. Опыт симультанных операций при грыжесечениях у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. // Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы III научной сессии РМАПО. - М., Выпуск 3, -1999. - С. 257-258.

3. Мумладзе Р.Б., Буцхрикидзе Д.А., Долидзе Д.Д. Анализ лечения больных с грыжами передней брюшной стенки различной локализации за период с 1993 по 1998 гг. // Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы III научной сессии РМАПО.- М., Выпуск 3, -1999. - С. 256-257.

4. Мумладзе Р.Б., Шевяков В.В., Буцхрикидзе Д.А. Принципы хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. // Избранные вопросы клинической хирургии. Материалы XXII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе. Петрозаводск 1999.-С. 119-121.

5. Мумладзе Р.Б., Буцхрикидзе Д.А., Долидзе Д.Д., Шевяков В.В. Пластика сложных дефектов передней брюшной стенки с применением аутодермальных трансплантатов. // Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 90-летию Городской клинической больницы имени СП. Боткина. -М., -2000. - С. 19-20.

6. Буцхрикидзе Д.А., Мумладзе Р.Б., Шевяков В.В. Принципы хирургического лечения параколостомических грыж. // Актуальные вопросы организации

лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 90-летию Городской клинической больницы имени СП. Боткина. -М., -2000, - С. 23-24.

7. Буцхрикидзе Д.А.. Анализ и отдаленные результаты хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж методом аутодермальной пластики по материалам больницы им. С.П.Боткина. // Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Санкт-Петербург. -2001.-Том 2.-С. 24-25.

8. Буцхрикидзе Д.А.. Хирургия больших и гигантских грыж передней брюшной стенки. // Современная хирургия в медицине. Первый Всеармянский международный конгресс хирургов по актуальным вопросам хирургии. Ереван, Республика Армения. -2003. - С. 45-46.

9. Р.Б.Мумладзе, В.В.Шевяков, Д.А.Буцхрикидзе. Симультанные операции при больших и гигантских вентральных грыжах. // Современная хирургия в медицине. Первый Всеармянский международный конгресс хирургов по актуальным вопросам хирургии. Ереван, Республика Армения; 2003. - С. 78-80.

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им. Н Н. Блохнна РАМН Подписано к печати14 .01.04Г.Заказ № 12 Тираж 100 зга.

.--2 071

РНБ Русский фонд

2004-4 27399

Грыжи передней брюшной стенки остаются одной из самых распространённых хирургических патологий. Вентральные грыжи встречаются у 3-7 % населения, что составляет 50 на 10000 человек (А. В. Протасов и соавт., 1999 г.). Количество больных с данным страданием имеет постоянную тенденцию к абсолютному и относительному росту, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное увеличение числа операций на органах брюшной полости (В.А. Зотов, 2000).

Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место. Грыжесечения охватывают от 8 до 24 % всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии (Фёдоров В.Д. и соавт., 1991 г.; Жебровский В.В. и соавт., 1996; Ковалёва З.В., 1999). Послеоперационные вентральные грыжи довольно часто являются причиной инвалидности

В США ежегодно выполняется более 700000 грыжесечений, во Франции - 110000, в Великобритании - 80000 (В.Д. Федоров и соавт., 2000; I.M. Rutkow, 1992; G. Champault и соавт., 1994; J.M. Hay, 1995).

В России производится ежегодно около 200000 грыжесечений, из них по поводу ущемления - более 29000. Таким образом, соотношение плановых и ургентных грыжесечений в России составляет 7:1, в то время как в развитых странах данное соотношение - не менее 15:1 в пользу плановых грыжесечений (Р.К. Amid и соавт., 1994; L.M. Nyhus и соавт., 1995). Эти данные указывают на неудовлетворительное состояние хирургической помощи пациентам с грыжами в нашей стране. Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива. Особенно неблагоприятная ситуация складывается у больных с послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% (А.А. Землянкин, 1991; М.П. Черенько, 1995; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996; М. Schnorrer и соавт., 1998).

Летальность после плановых грыжесечений невелика, она не превышает 0,06% (данные медицинской статистики по России за 1999 г.). В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных грыж достигает 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар - 10%. Особенно высокая летальность, при ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж - до 21% (О.С. Кочнев и соавт., 1990).

Являясь, по существу, следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической тактики, послеоперационные вентральные грыжи составляют 6 - 10 % всех осложнений после лапаротомий (Тоскин К.Д. и соавт., 1990 г).

Проблема выбора способа операции при лечении послеоперационных вентральных грыж остаётся актуальной. В литературе описано более 600 способов оперативных вмешательств, которые подразделены на 6 отдельных видов (Егизарян В.Ф. и сооавт, 1986; Жебровский В.В.и соавт., 1996), что является бесспорным доказательством отсутствия унифицированного подхода к этой проблеме и неудовлетворённостью результатами хирургического лечения ПВГ.

При использовании классических методов пластики грыж рецидив заболевания наблюдается в 10-35% случаев (А.А. Скавиш, 1991; L.M. Nyhus и соавт., 1995). При пластике рецидивной грыжи данный показатель достигает 45,5-63,7% (А.А. Землянкин, 1991; А.А. Скавиш, 1991; В.Д. Федоров и соавт., 2000). Особенно сложными в техническом решении проблемы являются грыжи, многократно рецидивирующие и грыжи с обширными дефектами брюшной стенки. Увеличившееся число сложных грыж среди лиц трудоспособного возраста, низкая эффективность обычных методов грыжесечения, большое число местных и общих послеоперационных осложнений, частая инвалидизация и ограничение работоспособности грыженосителей, снижение качества жизни позволяет рассматривать данную проблему, как одну из важнейших социально-экономических задач практического здравоохранения.

Информированность населения о высокой частоте рецидивов после стандартных видов грыжесечений заставляет многих больных с грыжами воздерживаться от операции, а это приводит к увеличению числа пациентов, оперированных по поводу ущемленных грыж. Частота рецидивов после операций, выполненных по поводу ущемленных грыж, оказывается еще выше, чем после плановых грыжесечений (М.П. Черенько, 1995). Это объясняется тем, что пластика передней брюшной стенки проводится в условиях повышенного внутрибрюшного давления за счет явлений кишечной непроходимости. Больные, оперированные по поводу рецидива грыж, боятся повторных операций, так как не уверенны в их благополучном исходе. Все эти обстоятельства создают большую проблему при лечении брюшных грыж.

В последние годы разработаны новые способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических материалов, которые позволяют восстановить в большем проценте целостность брюшной стенки, надежно ее укрепить и значительно уменьшить количество рецидивов. Но, используя имплантаты, хирурги столкнулись с другой проблемой - проблемой биосовместимости тканей и как следствие этого возникновение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде нагноений, свищей, лизиса пластического материала, кист, сером, келлоидных рубцов и других осложнений.

По данным отечественной и зарубежной литературы 15-20 % больных, перенесших грыжесечения, в ближайшие годы после операции подвергаются повторным оперативным вмешательствам по поводу других хирургических заболеваний. Это определяет актуальность проблемы симультанных операций. По данным ВОЗ (1999г) у 20-30 % больных, поступивших в хирургические отделения, имеется по 2-3 заболевания.

Доказаны существенные преимущества симультанных операций перед делением оперативного лечения на несколько этапов. Эти операции избавляют больного сразу от двух и более заболеваний, от опасности возникновения в послеоперационном периоде заболеваний, грозящих жизненно опасными осложнениями, а также и от высокого риска срочной операции (Тоскин К.Д. и соавт, 1991).

Немаловажным преимуществом симультанных операций является то, что они избавляют больного от тяжёлых психологических переживаний, связанных с необходимостью повторного хирургического вмешательства, облегчают и удешевляют процесс лечения, укорачивают его сроки. (Тоскин К.В., Жебровский В.В., 1991).

Следует обратить внимание на нерациональность выполнения только грыжесечения при ПВГ, если у больного имеется сочетанное заболевание-органов брюшной полости. В случае выполнения только грыжесечения, повторная операция по поводу абдоминальной патологии часто сводит на нет результаты герниопластики.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным разработка эффективных методов и принципов хирургического лечения, больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с другой патологией органов брюшной полости.

Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов и принципов хирургического лечения больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами, а также определение показаний к применению симультанных операций у данной категории больных.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести изучение больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами с анализом причин возникновения грыж и их рецидивов;

2. Изучить частоту возникновения ПВГ после различных операций на органах брюшной полости;

3. Разработать принципы и методы хирургического лечения больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными грыжами в зависимости от характера и величины грыжи;

4. На основании изученного материала определить частоту и причины послеоперационных осложнений, непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами;

5. Изучить частоту нуждаемости больных с вентральнными грыжами в симультанных операциях, установить показания и критерии операционного риска. Определить рациональные доступы, последовательность этапов и объём симультанных операций при ПВГ.

Научная новизна В результате проведённых исследований выработаны показания к индивидуальному выбору методов герниопластики в зависимости от характера и величины грыжи.

В работе представлена современная усовершенствованная методика переднебрюшинной герниопластики, применимая для хирургического лечения ПВГ в зависимости от характера и величины грыжи.

Проанализированы непосредственные и отдалённые результаты грыжесечений с применением методов аутодермопластики, получены хорошие результаты значительно снизившие количество раневых осложнений и рецидивов.

Впервые выработана методика закрытия грыжевого дефекта в зависимости от величины «истинных» грыжевых ворот, сформированных нижележащими тканями.

Разработаны и внедрены показания, рациональные доступы, последовательность этапов и объём симультанных операций при ПВГ.

Практическая значимость исследования Выработан диагностический алгоритм, который позволяет применять дифференцированный индивидуальный подход при выборе способа операции у больных с большими и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами, что позволило снизить процент рецидива заболевания.

Применение усовершенствованной методики аутодермальной пластики передней брюшинной стенки при больших и гигантских ПВГ позволило уменьшить количество рецидивов грыж и послеоперационных гнойных осложнений, снизить летальнось, а также сократить послеоперационный период.

Доказано, что проведение симультанных операций у больных с ПВГ высокоэффективно, патогенетически обосновано и может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы могут быть использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. С.П.Боткина и МСЧ № 60.

Апробация работы Основные положения работы доложены на юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова (Москва, 1996г); XXII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Петрозаводск, 1999г); III научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 1999г); научно-практической конференции, посвященной 90-летию Городской клинической больницы имени С.П. Боткина (Москва, 2000г) Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающией клиническую характеристику контингента больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 155 отечественных и 74 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. В генезе возникновения послеоперационных вентральных грыж ведущими факторами являются: расширение объёма и частоты оперативных вмешательств по поводу заболеваний и повреждений органов брюшной полости, особенно у лиц пожилого возраста, послеоперационный период у которых сопровождался функциональными и морфологическими нарушениями в области операции; дефекты хирургической техники и послеоперационные осложнения.

2. При выборе способа герниопластики следует учитывать объём утраченных тканей брюшной стенки, локализацию грыжевого дефекта, патогенетические условия его формирования, морфо-функциональное состояние окружающих тканей, соотношение площади грыжевых ворот к площади передней брюшной стенки и, самое главное, степень натяжения сшиваемых тканей, их эластичность и подвижность.

3. Применение усовершенствованной аутодермальной пластики у больных с большими и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами позволяет снизить вероятность рецидива заболевания и уровень послеоперационных раневых осложнений более чем в два раза.

4. Аутодермальные трансплантаты обладают идеальной биологической совместимостью и эластичностью, что способствует формированию полноценной соединительной ткани и не нарушает биомеханической функции передней брюшной стенки, что в конечном итоге повышает эффективность хирургического лечения сложных ПВГ.

5. Симультанные операции у больных с большими и гантскими ветральными грыжами должны выполняться по строгим показанием. В определении степени риска симультанной операции имеют основное значение объём и характер каждого её этапа, выраженность нарушения функции жизненно важных органов и систем, срочность оперативного вмешательства.

6. Одновременная коррекция сочетанных хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных с вентральными грыжами не имеет специфических осложнений и не сопровождается ростом послеоперационных осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение из всей совокупности больных послеоперационными грыжами группы пациентов со сложными дефектами брюшной стенки, в которую следует отнести послеоперационные грыжи больших и гигантских размеров, рецидивные и многократно рецидивирующие, связано с необходимостью особого подхода к проведению предоперационной подготовки и выбору способа герниопластики у этой сложной категории больных.

2. Правильный выбор способа и метода пластики у больных ПВГ возможен при учёте физиологического состояния тканей, используемых в пластике, возраста больных, локализации грыжи, её величины.

3. Традиционные методы герниопластики (в том числе по методу Сапежко) не следует применять при при сложных дефектах передней брюшной стенки любой локализации. Лучшие результаты оперативного лечения в этих случаях могут быть достигнуты при использовании для укрепления передней брюшной стенки аутодермальной полоски или свободного кожного лоскута.

4. При определении показаний и противопоказаний к сочетанным оперативным вмешательствам у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами должно учитываться общее состояние больного, степень нарушения функции жизненно важных органов — в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также вероятность развития обострений или осложнений сочетанного заболевания в ближайшем послеоперационном периоде или в отдалённые сроки.

5. Сочетанные операции на органах брюшной полости при больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыжах следует выполнять через грыжевые ворота, расширяя их лишь при необходимости.